Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu ứng dụng động mạch chi dưới Động mạch chậu chung Động mạch chủ bụng dưới thận chia thành hai nhánh tận là ĐM chậu chung bên trái và bên phải ngang mức đốt sống thắt lưng 4, nằm lệch bên trái đường giữa. Vì vậy, ĐM chậu chung bên phải chạy ngang qua tĩnh mạch chậu chung bên trái. Động mạch chậu chung mỗi bên chạy dọc bờ trong cơ thắt lưng chậu chia ra ĐM chậu trong và chậu ngoài.
Động mạch chậu chung không có nhánh. Động mạch chậu trong Đi vào vùng tiểu khung, hướng ra sau vào trong chia thành phân nhánh trước và sau. Các nhánh của ĐM chậu trong: Động mạch bịt: từ trong chậu hông, chui qua đường dưới mu, vào khu trong của đùi, cung cấp máu bởi 2 nhánh tận nối với nhau thành một vòng quanh lỗ bịt cho các cơ ở khu đùi trong và một số cơ ở khu mông các cơ khép đùi và các cơ bịt. Động mạch mông: từ trong chậu hông, chui qua khuyết hông to, trên cơ tháp để chạy vào mông.
Động mạch mông đi sát vào vành xương. Động mạch sau khi qua vành xương thì chia ngay ra 2 nhánh tận. Cung cấp máu cho các cơ ở mông. Mốc quan trọng để tìm động mạch là cơ hình lê.
Cơ này được xác nhận trên mông bởi đường gai mấu (đường vạch từ gai chậu sau trên tới đỉnh mấu chuyển to), động mạch ở trên cơ này. Động mạch ngồi hay động mạch mông dưới: cũng từ trong chậu hông chui qua khuyết hông to vào mông, ở dưới cơ hình lê, phía trong động mạch 5 thẹn trong. Động mạch ngồi cung cấp máu cho cơ mông to, cho dây thần kinh ngồi, và cũng là mạch của phần trên vùng đùi sau. Động mạch ngồi tiếp nối với các nhánh của động mạch đùi sâu và lập lại tuần hoàn nếu động mạch đùi bị thắt.
Động mạch thẹn trong: là ĐM chính của đáy chậu và các cơ quan sinh dục. Động mạch thẹn trong chỉ đi qua mông và cung cấp máu cho vài cơ sâu ở mông. Động mạch chậu ngoài: Động mạch chậu ngoài khi đi qua mặt sau điểm giữa dây chằng bẹn xuống chi dưới thì mang tên theo các vùng chi dưới mà nó đi qua. Theo tác giả Lê Văn Cường [2], đường kính trung bình ĐM của người Việt Nam như sau: Bảng 1.
Đường kính trung bình ĐM chi dưới Đường kính (mm) Động mạch Chiều dài (mm) Nam Nữ Chậu chung 39 7,7 Chậu ngoài 92 6,76 63,8 Chậu trong 34,5 5,13 Động mạch đùi chung: xuất phát từ ĐM chậu ngoài đổi tên sau khi qua dây chằng bẹn, chia làm 2 nhánh tận là động mạch đùi sâu và động mạch đùi nông [2],[30]. Động mạch đùi sâu: là 1 nhánh lớn cấp máu cho các cơ ở đùi, cả mặt đùi trước và sau đùi. Động mạch đùi sâu phân ra các nhánh gồm nhánh nuôi cơ tứ đầu đùi, ĐM mũ trước, ĐM mũ sau và tận hết ở khu đùi sau bởi các nhánh xiên. Động mạch đùi nông: là nhánh của ĐM đùi chung, trên đường đi thường không có nhánh lớn cung cấp cho vùng đùi, đi theo đường vạch từ 6 giữa cung đùi đến bờ sau trên lồi cầu trong xương đùi.
Lúc đầu đi ở mặt trước đùi rồi đi chếch dần vào trong để qua lỗ vòng gân cơ khép ra sau, vào vùng khoeo và đổi tên là ĐM khoeo. Động mạch đùi lúc đầu chạy theo phân giác của rãnh tam giác đùi (tam giác Scarpa) mà bờ ngoài là cơ may và cơ thắt lưng chậu, bờ trong là cơ khép dài và cơ lược, có cân sàng đậy nắp rãnh. Thọc qua cân sàng có tĩnh mạch hiển lớn, và nằm trên cân sàng có 4 đám hạch bạch huyết bẹn nông. Giải phẫu học ĐM chủ bụng - chậu “Nguồn: Reddy DJ, 2010” [119] Ở đùi, ĐM chạy trong ống cơ khép (ống hunter), cùng với 1 tĩnh mạch và 2 dây thần kinh (thần kinh hiển và thần kinh cơ rộng trong).
Ống cơ khép do cơ tứ đầu đùi uốn vặn từ trước ra sau để tạo nên 1 rãnh cho động mạch đi. Động mạch khoeo: Tiếp theo động mạch đùi từ vòng gân cơ khép đi chếch xuống dưới ra ngoài, tới giữa khoeo chạy thẳng xuống theo trục trám khoeo tới bờ dưới cơ khoeo chia hai nhánh tận và có 7 nhánh bên quanh khớp gối. 7 Liên quan: trong trám khoeo động mạch, tĩnh mạch khoeo và thần kinh chày xếp thành 3 lớp theo hình bậc thang (bậc thang Hiersfield) từ sâu ra nông, từ trong ra ngoài: động mạch nằm trong nhất và sâu nhất, thần kinh nằm nông nhất và ngoài nhất, tĩnh mạch nằm ở giữa. Động mạch chày trước: Đi ra trước qua bờ trên màng gian cốt giữa xương chày và xương mác chạy xuống vùng cẳng chân trước, rồi đổi tên thành động mạch mu chân ở khớp cổ chân.
Thân động mạch chày mác: là nhánh của động mạch khoeo, chia làm 2 nhánh động mạch chày sau và động mạch mác. Động mạch chày sau: Là nhánh lớn hơn đi xuống dưới cơ dép (ở giữa bắp chân) rồi trở nên nông ở 1/3 dưới cẳng chân và tận cùng ở mắt cá trong. Động mạch chia các nhánh ĐM cung, cùng với nhánh của ĐM mu chân tạo thành vòng nối cung ĐM gan chân. Động mạch mác: Chạy xuống mặt sau xương mác, sát với bờ gian cốt.
Cấu trúc mô học thành động mạch ĐM gồm 3 lớp: lớp ngoại mạc (còn gọi là áo ngoài), lớp trung mạc (áo giữa) và lớp nội mạc (lớp áo trong). Cấu trúc mô học thành động mạch “Nguồn: Markus CS, 2003” [93] 8 Lớp nội mạc: bao gồm: ⬧ Lớp nội mô: lót mặt trong ống mạch máu, tựa trên màng đáy. Các tế bào nội mô không chỉ tạo nên một bề mặt trơn phẳng mà còn tiết collagen type II, IV và V; lamin, endothelin, nitric oxide và yếu tố von Willebrand. ⬧ Lớp dưới nội mô: nằm ngay dưới lớp nội mô, bao gồm những mô liên kết lỏng lẻo và rải rác các tế bào cơ trơn.
Phía dưới lớp nội mô là màng ngăn chun trong, ngăn cách lớp áo trong với lớp áo giữa. Lớp trung mạc: lớp dày nhất, bao gồm nhiều lớp cơ trơn hình xoắn ốc. Rải rác trong lớp cơ trơn là các sợi đàn hồi, collagen type III và proteoglycan. Lớp ngoại mạc: lớp ngoài cùng, nhiều nguyên bào sợi, collagen type I.
Mạch màng huyết quản: cung cấp máu cho lớp áo ngoài và áo giữa. Thần kinh vận mạch: mạng lưới thần kinh vận mạch của hệ thần kinh giao cảm chi phối các tế bào cơ trơn của động mạch chi dưới. Các yếu tố nguy cơ và bệnh phối hợp 1. Tuổi Bệnh ĐM chi dưới thường xảy ra ở người trên 50 tuổi, chiếm tỷ lệ khoảng 12% dân số.
Tỷ lệ này gia tăng đến 20% ở người trên 70 tuổi [104]. Tỷ lệ mắc bệnh ĐM ngoại biên tăng đáng kể ở người trên 65 tuổi theo nghiên cứu Framingham [100], và ở người trên 70 tuổi theo NHANES [105]. Hút thuốc lá Là một trong những yếu tố nguy cơ mạnh nhất liên quan đến bệnh lý xơ vữa động mạch chi dưới, bệnh ĐM ngoại biên trên người hút thuốc lá cao gấp 4 lần so với người không hút thuốc lá. Các yếu tố nguy cơ của bệnh ĐM ngoại biên tăng tỷ lệ thuận với số gói – năm [105].
Rối loạn chuyển hóa mỡ Nồng độ cholesterol lớn hơn 270 ml/dL làm tăng gấp 2 lần tỷ lệ bị đau cách hồi. Tỷ lệ RLCHM chiếm hơn 60% mẫu nghiên cứu theo NHANES [105], 77% mẫu nghiên cứu theo Hirsch AT và cộng sự [60]. Tăng huyết áp Bệnh ĐM ngoại biên có thể kèm THA, mặc dù sự phối hợp này không rõ nét như với bệnh ĐM vành hay ĐM não [105]. Trong nghiên cứu Framingham, THA tăng nguy cơ bị đau cách hồi lên 2,5 lần đối với nam, và 4 lần đối với nữ, mức độ tăng tỷ lệ thuận với độ trầm trọng của THA [100].
Đái tháo đường Người ĐTĐ, cứ mỗi 1% tăng HBA1C sẽ làm tăng nguy cơ mắc bệnh ĐM ngoại biên lên 26%. Kháng insulin làm tăng nguy cơ mắc bệnh ĐM ngoại biên lên 40 – 50%. Bệnh ĐM ngoại biên ở người ĐTĐ diễn tiến nhanh hơn, ảnh hưởng sớm đến các mạch máu lớn, đi kèm với các bệnh lý thần kinh ngoại biên [105]. Bệnh lý phối hợp Xơ vữa ĐM xảy ra trên ĐM ngoại biên đồng thời cũng là nguyên nhân của bệnh ĐM vành và bệnh ĐM cảnh.
Tác giả Hirsch AT và cộng sự (n= 6979), bệnh ĐM ngoại biên có bệnh tim mạch chiếm 16% mẫu nghiên cứu [60]. và cộng sự (n= 13885), tỷ lệ mắc bệnh ĐM ngoại biên dưới kèm ĐM vành và ĐM cảnh chiếm 10% [59]. Suy tim: Nghiên cứu MAGGIC cho thấy có mối liên quan giữa suy tim bảo tồn phân suất tống máu và bệnh mạch máu ngoại biên, đặc biệt trên những bệnh nhân lớn tuổi [97]. Theo tác giả Khaira và cộng sự (n= 381), suy tim chiếm 31% mẫu nghiên cứu.
Trong đó, suy tim bảo tồn phân suất tống 10 máu chiếm 62% và xảy ra trên bệnh nhân có bệnh ĐM ngoại biên giai đoạn nặng [77]. Suy thận mạn: Nghiên cứu CRIC cho thấy bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn 3 đến giai đoạn 5 tăng nguy cơ bệnh ĐM ngoại biên [90]. Theo tác giả Wattanakit và cộng sự [165], tỷ lệ mắc bệnh ĐM ngoại biên chiếm 12-15% trên những bệnh nhân suy thận mạn. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD): là yếu tố nguy cơ cao của bệnh lý tim mạch.
Tỷ lệ mắc bệnh ĐM ngoại biên trên nhóm COPD so với nhóm không COPD là 8,8% so với 1,8% [91]. Nghiên cứu Crisafulli E và cộng sự, bệnh COPD kèm bệnh ĐM ngoại biên làm giảm khả năng tập luyện, tăng cao hơn tỷ lệ các biến cố tim mạch và tử vong [29]. Nguyên nhân tắc động mạch chi dưới Xơ vữa ĐM là nguyên nhân hànhg đầu. được xác định trong các bệnh lý về tim mạch (thiếu máu cơ tim cục bộ, THA, phình bóc tách ĐM chủ), ĐQN, nhồi máu phổi và ĐM ngoại biên [32], [38].
Xơ vữa động mạch Định nghĩa Xơ vữa ĐM là một bệnh của thành ĐM, trong đó thành ĐM trở nên dày và xơ cứng bởi các mảng xơ vữa, gây mất tính đàn hồi của những ĐM vừa và lớn. Các mảng xơ vữa hay mảng bám, được tạo nên từ cholesterol và các lipid khác, các tế bào viêm và lắng đọng canxi. Các mảng vữa xơ có thể làm chậm dòng chảy trong lòng ĐM, mảng vữa xơ bị gây tắc ĐM. Cơ chế hình thành Mảng xơ vữa ĐM được tạo thành do sự dày lên của các thành ĐM gồm mạng lưới mô sợi bao bọc chung quanh bởi lớp mỡ phát xuất từ khoảng dưới nội mạc của bao trong.