Tổng quan luận án

Tắc động mạch mạn tính chi dưới là bệnh lý mạch máu ngoại biên phổ biến, diễn tiến âm thầm và thường được chẩn đoán ở giai đoạn muộn. Theo thống kê tại Châu Âu và Bắc Mỹ, có khoảng 27 triệu người mắc bệnh lý này. Tại Hoa Kỳ, số lượng bệnh nhân mắc bệnh động mạch chi dưới hàng năm vượt quá 10 triệu người, trong đó nhóm trên 70 tuổi chiếm 14,5%, với tỷ lệ cắt cụt chi dao động từ 1% đến 7% tổng số trường hợp. Tần suất mắc bệnh trên toàn thế giới chiếm từ 3% đến 10% và tăng lên 15% đến 20% ở quần thể trên 70 tuổi. Tại Việt Nam, tỷ lệ bệnh động mạch chi dưới ghi nhận sự gia tăng từ 1,7% năm 2003 lên 3,4% năm 2007. Trong cơ cấu tổn thương tầng chủ - chậu, các thương tổn mức độ TASC II A và B chiếm tỷ lệ ưu thế trong nhiều nghiên cứu lâm sàng (từ 57% đến 96%).

Mặc dù kỹ thuật can thiệp nội mạch (nong tạo hình lòng mạch qua da và đặt giá đỡ nội mạch) ngày càng được áp dụng phổ biến nhờ tính chất ít xâm lấn, thời gian thực hiện ngắn, chỉ cần gây tê tại chỗ và phục hồi nhanh, các công trình nghiên cứu theo dõi có hệ thống về kết quả cũng như các yếu tố tiên lượng liên quan đến lưu thông mạch máu và tử vong tại Việt Nam đối với nhóm TASC II A, B còn rất hạn chế. Luận án tiến sĩ y học của tác giả Lê Đức Tín, chuyên ngành Ngoại khoa (Ngoại lồng ngực), mã số 62720124, thực hiện tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh dưới sự hướng dẫn khoa học của TS. Phạm Minh Ánh (năm 2022), được tiến hành nhằm giải quyết câu hỏi nghiên cứu: "Nong bóng, đặt giá đỡ nội mạch điều trị tắc động mạch chậu TASC II A, B có kết quả như thế nào?".

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định cụ thể:

  1. Đánh giá kết quả của nong bóng, đặt giá đỡ nội mạch điều trị tắc động mạch chậu TASC II A, B.
  2. Xác định các yếu tố liên quan đến kết quả của nong bóng, đặt giá đỡ nội mạch điều trị tắc động mạch chậu TASC II A, B tại Bệnh viện Chợ Rẫy.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

  • Đối tượng: Các bệnh nhân được chẩn đoán tắc động mạch chậu mạn tính phân loại theo TASC II nhóm A và B, được chỉ định và thực hiện can thiệp nong bóng, đặt giá đỡ nội mạch.
  • Không gian: Khoa Phẫu thuật Mạch máu, Bệnh viện Chợ Rẫy, Thành phố Hồ Chí Minh.
  • Phạm vi theo dõi: Đánh giá kết quả ngay sau can thiệp, giai đoạn sớm (<1 tháng), ngắn hạn (1 - 12 tháng) và trung - dài hạn (>12 tháng) theo các tiêu chuẩn chuyên ngành.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án tổng hợp hệ thống các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế về giải phẫu ứng dụng, sinh lý bệnh học xơ vữa, chẩn đoán hình ảnh và các phương pháp điều trị tái tưới máu tầng động mạch chủ - chậu:

Hướng nghiên cứu / Tác giả Quy mô mẫu / Thiết kế Phát hiện và số liệu chính được trích dẫn
Nghiên cứu dịch tễ học
- John W. York & Spence M. Taylor
- Framingham Study
- Viện Tim Mạch Việt Nam		 - Quần thể dân số Hoa Kỳ
- Nghiên cứu dịch tễ học
- Khảo sát dịch tễ Việt Nam		 - Hơn 10 triệu người mắc/năm; >70 tuổi chiếm 14,5%; cắt cụt chi 1 - 7%.
- Tỷ lệ mắc 3,5/1000 ở nữ và 7,1/1000 ở nam.
- Tỷ lệ bệnh tăng từ 1,7% (2003) lên 3,4% (2007).
Phân bố tổn thương TASC II A, B
- Sixt và cộng sự
- Ichihashi và cộng sự
- Deloose và cộng sự		 - n = 1712
- n = 413
- n = 413		 - TASC II A, B chiếm 57% mẫu nghiên cứu.
- TASC II A, B chiếm 70% mẫu nghiên cứu.
- TASC II A, B chiếm 96% mẫu nghiên cứu.
Kết quả lưu thông mạch máu
- Soga và cộng sự (2012)
- Yang M. và cộng sự (2021)
- Ichihashi và cộng sự (2011)		 - n = 2147 can thiệp ĐM chậu
- n = 156 tổn thương TASC II A, B
- n = 413		 - Tỷ lệ lưu thông mạch máu trung hạn đạt 82,6%.
- Lưu thông ngắn hạn đạt 98,6%, trung hạn đạt 90,1%.
- Tỷ lệ lưu thông mạch máu trung hạn đạt 91,0%.
Yếu tố liên quan tử vong & biến cố
- Galaria và cộng sự (2005)
- Nghiên cứu BASIL (Bradbury, 2010)		 - n = 394 can thiệp TASC II A, B
- n = 452 (mô hình tiên đoán sống còn)		 - Rối loạn lipid máu là yếu tố độc lập ảnh hưởng tử vong ($RR = 0,5$; $p < 0,01$; KTC 95%: 0,29 - 0,85).
- Yếu tố ảnh hưởng tử vong sau 2 năm: mất mô ($HR = 2,56$; $p = 0,01$; KTC 95%: 1,3 - 5,04), Creatinine > 4,72 mmol/L ($HR = 2,01$; $p = 0,02$; KTC 95%: 1,25 - 3,25).
Nghiên cứu tại Việt Nam
- Đào Danh Vĩnh
- Phan Quốc Hùng		 - Can thiệp tái thông ĐM chậu
- n = 28 can thiệp nội mạch chủ - chậu		 - Báo cáo kết quả bước đầu với cỡ mẫu nhỏ.
- Nhóm tổn thương TASC II A, B chiếm 71,4%.

Khoảng trống nghiên cứu: Tại Việt Nam, can thiệp nội mạch điều trị bệnh lý động mạch chậu bắt đầu phát triển mạnh từ năm 2012 tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Tuy nhiên, các báo cáo trước đó đa số chỉ đánh giá bước đầu với cỡ mẫu hạn chế. Thiếu hụt dữ liệu theo dõi trung hạn, đánh giá biến thiên chỉ số cổ chân - cánh tay (ABI), tỷ lệ lưu thông mạch máu tích lũy và xây dựng mô hình phân tích đa biến nhằm xác định các yếu tố tiên lượng không lưu thông và tử vong trên nhóm bệnh nhân TASC II A, B. Luận án được thực hiện nhằm lấp đầy khoảng trống dữ liệu thực chứng này.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và hệ thống phân loại

Luận án vận dụng các khung lý thuyết kinh điển và hệ thống phân loại chuyên ngành mạch máu quốc tế:

  • Giải phẫu và mô học mạch máu: Cấu trúc động mạch ba lớp (nội mạc với tế bào nội mô tiết collagen II, IV, V, lamin, endothelin, nitric oxide, vWF; trung mạc gồm cơ trơn xoắn ốc và sợi đàn hồi; ngoại mạc chứa mạch màng huyết quản vasa vasorum và thần kinh giao cảm vận mạch). Kích thước mạch máu người Việt Nam theo nghiên cứu của Lê Văn Cường.
  • Sinh bệnh học xơ vữa: Tiến trình xơ vữa qua ba giai đoạn (rối loạn huyết động lắng đọng lipid $\rightarrow$ mảng vữa hoại tử xơ hóa $\rightarrow$ loét nứt vỡ hình thành huyết khối) và 8 mức độ mô bệnh học theo Markus CS (2003).
  • Phân loại giai đoạn lâm sàng: Hệ thống phân độ Fontaine (I đến IV) và Rutherford (Độ 0 đến III, Mức 0 đến 6).
  • Tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh và phân tầng tổn thương:
    • Tiêu chuẩn chỉ số ABI theo Hiệp hội Điện quang Can thiệp Canada.
    • Phân độ mức độ hẹp động mạch theo Hội Tim mạch Can thiệp Hoa Kỳ (SCAI): Hẹp nhẹ (<50%), trung bình (50 - <70%), nặng (70 - 99%), tắc hoàn toàn (100%).
    • Phân loại mức độ vôi hóa mạch máu trên cắt lớp vi tính theo Stoner MC (2016): Bình thường (0%), nhẹ (<25%), trung bình (25 - 50%), nặng (>50% chu vi lòng mạch).
    • Phân loại tổn thương tầng chủ - chậu theo Đồng thuận Xuyên Đại Tây Dương (TASC II) năm 2007 thành 4 nhóm A, B, C, D.
    • Phân loại tái hẹp trong giá đỡ (In-Stent Restenosis - ISR) từ loại 1 đến loại 4.
    • Khung thời gian theo dõi can thiệp theo Hội Điện quang Can thiệp và Tim mạch Châu Âu (CIRSE): Giai đoạn sớm (<1 tháng), ngắn hạn (1 - 12 tháng), dài hạn (>12 tháng).

Phương pháp nghiên cứu thực tế

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu quan sát lâm sàng, mô tả cắt dọc có theo dõi tiến cứu.
  • Kỹ thuật thu thập dữ liệu:
    • Đánh giá lâm sàng (triệu chứng cơ năng, thực thể, nghiệm pháp Collins - Velenski, Oppel - Buerger, đo khoảng cách đi bộ, phân độ Rutherford).
    • Thăm dò chức năng và huyết động: Đo ABI bằng đầu dò Doppler mạch máu liên tục kết hợp băng quấn huyết áp tại cổ chân và cánh tay; đo TBI, $\text{TcPO}_2$.
    • Chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm Doppler mạch máu (2D, xung, màu, đo vận tốc đỉnh tâm thu PSV, tỷ lệ vận tốc Vr); Chụp cắt lớp vi tính đa dãy mạch máu (MDCTA); Chụp mạch máu số hóa xóa nền (DSA) sử dụng chất cản quang Iốt hoặc khí $\text{CO}_2$ (liều chụp hệ chậu 30 - 40 ml, tốc độ 40 ml/s).
  • Kỹ thuật can thiệp nội mạch:
    • Lựa chọn đường tiếp cận mạch máu (cùng bên, đối bên qua ngã ba chủ chậu, hoặc từ động mạch cánh tay/ngực đi xuống) với hệ thống dây dẫn ($0,035; 0,018; 0,014\text{ inch}$) và ống thông chuyên dụng.
    • Nong tạo hình lòng mạch qua da (PTA): Bơm bóng áp lực theo định luật LaPlace từ từ trong 30 - 60 giây, duy trì áp lực mở bóng (thường 6 bar, có thể tăng 8 - 14 bar), giữ bóng từ 1 - 3 phút (hoặc kéo dài đến 5 phút), kỹ thuật kissing balloon đồng thời tại ngã ba chủ chậu.
    • Đặt giá đỡ nội mạch (Stent): Sử dụng giá đỡ tự bung (SE), giá đỡ bung bằng bóng (BE), hoặc giá đỡ có màng phủ (CS); đường kính giá đỡ lớn hơn đường kính mạch máu thực tế 1 - 2 mm.
    • Điều trị nội khoa phối hợp: Plavix 75 mg/ngày, Aspirin, điều chỉnh Statin theo đích LDL-C (<100 mg/dL hoặc <70 mg/dL), kiểm soát huyết áp (<140/90 mmHg hoặc <130/80 mmHg), HbA1c (6 - 7%), Cilostazol 100 mg $\times$ 2 lần/ngày (khi không có suy tim).
  • Phân tích thống kê:
    • Xử lý các biến số nền, biến số độc lập và biến số phụ thuộc.
    • Phân tích đơn biến và hồi quy đa biến nhằm xác định các yếu tố liên quan đến biến cố không lưu thông mạch máu và tử vong.
    • Ước tính xác suất lưu thông mạch máu tích lũy và xác suất sống còn tích lũy theo phương pháp Kaplan-Meier.
    • Thiết lập mô hình tiên lượng và đánh giá độ phân định của mô hình theo thời gian.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này cung cấp hệ thống kiến thức toàn diện về cơ sở giải phẫu học ứng dụng của động mạch chủ bụng, động mạch chậu chung (không phân nhánh, nằm bắt chéo tĩnh mạch chậu chung trái), chậu trong (chia các nhánh ĐM mông trên cơ hình lê, ĐM ngồi/mông dưới dưới cơ hình lê, ĐM bịt, ĐM thẹn trong), chậu ngoài và hệ thống mạch máu hạ lưu chi dưới.

Động mạch chậu chung (Dài 39 mm, Nam/Nữ: Ø 7,7 mm)

Tác giả trình bày chi tiết cấu trúc mô học thành mạch và cơ chế sinh bệnh học xơ vữa động mạch gồm 3 giai đoạn và 8 mức độ mô bệnh học theo Markus CS (2003):

Mức độ mô bệnh học Đặc điểm vi thể mảng xơ vữa
Độ 1 Tế bào có bọt.
Độ 2 Dải mỡ và tế bào có bọt.
Độ 3 Dải mỡ nằm ngoài tế bào số lượng ít.
Độ 4 Dải mỡ nằm ngoài tế bào số lượng nhiều.
Độ 5 Tổn thương sợi, tạo màng lớp vỏ bọc nhân lipid.
Độ 6 Mảng xơ vữa có huyết khối hoặc xuất huyết.
Độ 7 Vôi hóa do lắng đọng canxi.
Độ 8 Lipid của mảng xơ vữa được thay thế bằng chất tạo keo.

Chương 1 cũng tổng quan các yếu tố nguy cơ (tuổi >50, hút thuốc lá, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, đái tháo đường) và bệnh phối hợp (bệnh mạch vành, bệnh động mạch cảnh, suy tim, suy thận mạn, COPD). Tác giả so sánh các phương pháp chẩn đoán: nghiệm pháp lâm sàng, phân độ Fontaine/Rutherford, đo chỉ số ABI (độ nhạy 79%, đặc hiệu 96%), siêu âm Doppler (độ nhạy 92%, đặc hiệu 99%), chụp DSA (tiêu chuẩn vàng, phân độ SCAI), chụp MDCTA (độ nhạy 96%, đặc hiệu 97% theo Heijenbrok-Kal, phân độ vôi hóa Stoner MC), chụp MRA (độ nhạy 97,5%, đặc hiệu 96,2% theo Visser). Phân loại tổn thương tầng chủ - chậu theo TASC II được phân tích làm cơ sở lựa chọn phương pháp can thiệp nội mạch cho nhóm A và B thay vì phẫu thuật mổ mở (cầu nối chủ - đùi, đùi - đùi, nách - đùi). Tác giả phân tích cơ chế sinh học 3 giai đoạn của tái hẹp trong lòng giá đỡ (đáp ứng tổn thương ban đầu $\rightarrow$ tạo thành mới $\rightarrow$ tái cấu trúc thành mạch) và các biến chứng can thiệp (thủng mạch, tắc mạch cấp, chảy máu tụ máu, giả phình, suy thận cấp).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình nghiên cứu tại Bệnh viện Chợ Rẫy:

  • Tiêu chuẩn chọn mẫu: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định tắc động mạch chậu mạn tính có triệu chứng lâm sàng (Rutherford 1 - 6, ABI < 0,9), hình ảnh học xác định tổn thương TASC II nhóm A hoặc B, được thực hiện can thiệp nội mạch nong bóng và đặt giá đỡ.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Tổn thương tầng chậu TASC II nhóm C hoặc D; bệnh nhân có chống chỉ định can thiệp nội mạch hoặc từ chối tham gia nghiên cứu.
  • Quy trình can thiệp và phương tiện: Thực hiện tại phòng thông tim can thiệp với hệ thống chụp mạch C-arm kỹ thuật số (Ziehm Vision R). Tiếp cận qua đường động mạch đùi cùng bên, đối bên hoặc qua đường tay. Lựa chọn bóng nong đường kính phù hợp, tăng áp lực bóng từ từ (6 - 14 bar), giữ bóng theo thời gian quy định; hạ đặt giá đỡ nội mạch (SE hoặc BE) đường kính lớn hơn lòng mạch 1 - 2 mm.
  • Định nghĩa biến số nghiên cứu:
    • Biến số nền: Tuổi, giới tính, chỉ số khối cơ thể (BMI), tiền sử hút thuốc lá, tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, suy thận mạn, bệnh mạch vành, đột quỵ não, COPD.
    • Biến số lâm sàng và hình ảnh: Vị trí đau, phân độ Rutherford trước và sau can thiệp, chỉ số ABI trước và sau can thiệp, vị trí tổn thương (chậu chung, chậu ngoài, ngã ba chủ chậu), mức độ vôi hóa mạch máu theo Stoner MC, phân nhóm TASC II (A và B).
    • Biến số kỹ thuật: Phương pháp vô cảm, đường vào mạch máu, loại bóng, loại giá đỡ (SE, BE, CS), áp lực nong bóng, thời gian can thiệp, lượng thuốc cản quang sử dụng, thời gian nằm viện.
    • Biến số kết quả: Thành công kỹ thuật (tái thông dòng chảy, hẹp tồn lưu <30%), tai biến trong can thiệp (thủng mạch, tắc mạch cấp, bóc tách, tụ máu vị trí chọc mạch), biến chứng sớm và muộn, tỷ lệ lưu thông mạch máu tích lũy (nguyên phát và thứ phát), tỷ lệ tử vong tích lũy.
  • Quy trình theo dõi và xử lý số liệu: Bệnh nhân được theo dõi hậu phẫu dùng Plavix 75 mg/ngày, băng ép 24 giờ, tái khám định kỳ tại thời điểm 1, 3, 6, 12 tháng và sau 12 tháng. Số liệu được phân tích đơn biến và đa biến (hồi quy logistic / mô hình hồi quy Cox) để xác định các yếu tố nguy cơ độc lập và xây dựng mô hình tiên lượng không lưu thông mạch máu và tử vong; kiểm định độ phân định theo thời gian (C-index/AUC). Nghiên cứu tuân thủ các quy chuẩn đạo đức y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày toàn bộ số liệu thống kê thu thập được:

  • Đặc điểm dịch tễ và bệnh lý nền: Phân bố nhóm tuổi, tỷ lệ nam/nữ, tỷ lệ các yếu tố nguy cơ kinh điển (hút thuốc lá, tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu) và các bệnh phối hợp (bệnh mạch vành, đột quỵ não, suy thận mạn, COPD) ở nhóm bệnh nhân can thiệp động mạch chậu TASC II A và B.
  • Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh trước can thiệp: Tỷ lệ phân bố các triệu chứng đau cách hồi theo vị trí tổn thương (đau vùng mông/đùi ở tổn thương tầng chậu so với đau bắp chân, bàn chân), phân độ lâm sàng Rutherford trước can thiệp và phân bố giá trị ABI trước can thiệp giữa hai phân nhóm TASC II A và TASC II B; đặc điểm siêu âm Doppler và MDCTA về vị trí tắc, chiều dài tổn thương và mức độ vôi hóa thành mạch theo Stoner MC.
  • Đặc điểm kỹ thuật và kết quả ngay sau can thiệp: Tỷ lệ phương pháp vô cảm (chủ yếu gây tê tại chỗ), thời gian thủ thuật, thời gian nằm viện, liều thuốc cản quang tiêu thụ; tỷ lệ thành công kỹ thuật mở thông lòng mạch; các tai biến kỹ thuật ghi nhận trong can thiệp (tụ máu tại chỗ chọc kim, bóc tách thành mạch, thuyên tắc hạ lưu, thủng mạch); sự cải thiện lâm sàng tức thì (chuyển độ Rutherford) và sự gia tăng có ý nghĩa của chỉ số ABI ngay sau can thiệp so với trước can thiệp.
  • Kết quả theo dõi dọc và phân tích yếu tố liên quan: Tỷ lệ lưu thông mạch máu ở các mốc thời gian ngắn hạn và trung hạn; tỷ lệ xuất hiện tái hẹp trong giá đỡ (ISR) và các biến chứng muộn; đường cong xác suất tích lũy duy trì lưu thông mạch máu (Kaplan-Meier); tỷ lệ tử vong và xác suất sống còn tích lũy theo thời gian. Kết quả phân tích đơn biến và đa biến xác định các biến số độc lập dự báo nguy cơ mất lưu thông mạch máu và tử vong; các biểu đồ kiểm tra độ phân định của mô hình tiên lượng theo thời gian.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 đối chiếu, biện giải các kết quả nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

  • Bàn luận đặc điểm bệnh nhân và hình ảnh học: So sánh độ tuổi, giới tính, tỷ lệ mắc các bệnh đồng mắc (đái tháo đường, rối loạn lipid máu, suy thận) với các nghiên cứu của Hirsch AT, NHANES, Framingham. Bàn luận mức độ tương đồng về phân loại TASC II A, B và tỷ lệ vôi hóa nặng thành mạch so với nghiên cứu của Sixt, Ichihashi, Deloose và Stoner MC.
  • Bàn luận về kỹ thuật can thiệp: Phân tích tính hiệu quả của các đường tiếp cận mạch máu (ngược dòng từ đùi cùng bên, xuôi dòng đối bên, hoặc từ tay xuống), kỹ thuật nong bóng áp lực có kiểm soát, ứng dụng kissing balloon bảo vệ ngã ba chủ chậu; tiêu chí lựa chọn loại giá đỡ tự bung (SE) cho đoạn mạch uốn lượn như động mạch chậu ngoài và giá đỡ bung bằng bóng (BE) cho các vị trí cần định vị chính xác cao tại gốc động mạch chậu chung.
  • Bàn luận về kết quả lưu thông mạch máu và biến chứng: Đối chiếu tỷ lệ thành công kỹ thuật và tỷ lệ lưu thông mạch máu ngắn hạn, trung hạn với kết quả của Soga (82,6%), Yang M (98,6% ngắn hạn, 90,1% trung hạn), Ichihashi (91,0%). Phân tích các yếu tố liên quan đến biến cố tái hẹp và mất lưu thông (như vôi hóa nặng, đái tháo đường, tổn thương TASC II B so với TASC II A).
  • Bàn luận về tỷ lệ tử vong và các yếu tố tiên lượng: So sánh các yếu tố nguy cơ độc lập tác động đến sống còn với nghiên cứu của Galaria (rối loạn lipid máu) và nghiên cứu BASIL của Bradbury (mất mô, nồng độ creatinine huyết thanh tăng).
  • Hạn chế của luận án: Tác giả phân tích các điểm hạn chế nội tại của nghiên cứu về cỡ mẫu, thời gian theo dõi dài hạn và các yếu tố kỹ thuật đặc thù tại một trung tâm phẫu thuật mạch máu.

Kết quả và những đóng góp mới

Kết quả chính

  • Xác lập tỷ lệ thành công kỹ thuật và độ an toàn cao của can thiệp nội mạch nong bóng, đặt giá đỡ trong điều trị tắc động mạch chậu TASC II A và B tại Bệnh viện Chợ Rẫy.
  • Ghi nhận sự cải thiện rõ rệt về mặt huyết động và lâm sàng sau can thiệp: Gia tăng có ý nghĩa chỉ số ABI và giảm độ nặng theo thang phân độ Rutherford.
  • Xác định tỷ lệ lưu thông mạch máu tích lũy ở các giai đoạn ngắn hạn và trung hạn tương đương với các báo cáo của các trung tâm can thiệp mạch máu quốc tế lớn (như Soga, Yang M, Ichihashi).
  • Nhận diện các yếu tố nguy cơ độc lập liên quan đến tình trạng mất lưu thông mạch máu sau can thiệp (tổn thương vôi hóa nặng thành mạch, đái tháo đường, đặc điểm tổn thương giải phẫu TASC II B).
  • Đánh giá tỷ lệ sống còn tích lũy và xác định các yếu tố tiên lượng tử vong trong quá trình theo dõi trung hạn.

Đóng góp mới về thực tiễn lâm sàng

  • Cung cấp dữ liệu thực chứng có hệ thống về hiệu quả và tính an toàn của can thiệp nội mạch điều trị tắc động mạch chậu TASC II A, B trên quần thể bệnh nhân Việt Nam.
  • Chuẩn hóa quy trình chẩn đoán đa phương tiện (phối hợp lâm sàng, chỉ số ABI, siêu âm Doppler và MDCTA) giúp đánh giá chính xác mức độ tổn thương và vôi hóa trước can thiệp.
  • Xây dựng hướng dẫn kỹ thuật lựa chọn đường vào, áp lực nong bóng theo định luật LaPlace và lựa chọn loại giá đỡ nội mạch (SE, BE, CS) phù hợp với từng vị trí giải phẫu cụ thể ở tầng chậu.
  • Thiết lập mô hình tiên lượng nguy cơ mất lưu thông và tử vong dựa trên phân tích đa biến, giúp bác sĩ lâm sàng phân tầng nguy cơ và lập kế hoạch theo dõi sát các đối tượng nguy cơ cao sau can thiệp.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

  • Nghiên cứu được thực hiện đơn trung tâm tại Khoa Phẫu thuật Mạch máu Bệnh viện Chợ Rẫy, do đó mang tính chất đặc thù của một trung tâm tuyến cuối, có thể có sự tập trung cao hơn của các trường hợp bệnh lý phức tạp và nhiều bệnh phối hợp.
  • Thời gian theo dõi tập trung chủ yếu vào giai đoạn ngắn hạn và trung hạn; dữ liệu theo dõi dài hạn (>3 - 5 năm) cần tiếp tục tích lũy.
  • Chưa tiến hành so sánh đối đầu ngẫu nhiên có đối chứng giữa các phân nhóm dụng cụ can thiệp chuyên biệt thế hệ mới (như bóng phủ thuốc DCB, giá đỡ phủ thuốc DES hoặc giá đỡ có màng phủ CS) trên từng phân nhóm tổn thương cụ thể.

Hướng nghiên cứu tiếp theo

  • Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn và kéo dài thời gian theo dõi dài hạn (>5 năm) để đánh giá tỷ lệ lưu thông thứ phát bền vững.
  • Triển khai các nghiên cứu chuyên sâu đánh giá hiệu quả kinh tế y tế và kết quả lâm sàng của các thiết bị can thiệp phủ thuốc (DCB, DES) trong việc dự phòng tái hẹp trong lòng giá đỡ (ISR) ở bệnh nhân tắc động mạch chậu vôi hóa nặng.
  • Ứng dụng siêu âm trong lòng mạch (IVUS) thường quy trong can thiệp để tối ưu hóa việc lựa chọn kích thước bóng, giá đỡ và đánh giá tổn thương bóc tách sau can thiệp.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo giá trị cho các đối tượng:

  • Phẫu thuật viên mạch máu và bác sĩ can thiệp tim mạch / điện quang can thiệp: Tham khảo chi tiết về quy trình kỹ thuật tiếp cận mạch máu, thao tác nong bóng áp lực kiểm soát, kỹ thuật kissing balloon ngã ba chủ chậu và nguyên tắc lựa chọn stent tự bung (SE) hoặc stent bung bằng bóng (BE) phù hợp với giải phẫu tầng chậu.
  • Học viên sau đại học, nghiên cứu sinh chuyên ngành Ngoại khoa, Tim mạch và Điện quang can thiệp: Cung cấp khung phương pháp luận nghiên cứu can thiệp mạch máu chuẩn mực, phương pháp đo đạc ABI, đánh giá MDCTA, phân loại TASC II, phân tích sống còn Kaplan-Meier và xây dựng mô hình hồi quy đa biến.
  • Bác sĩ nội khoa tim mạch và lão khoa: Nắm bắt các tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng, kiểm soát các yếu tố nguy cơ nền (thuốc lá, lipid máu, đái tháo đường, tăng huyết áp), phác đồ phối hợp kháng kết tập tiểu cầu và quản lý theo dõi định kỳ sau tái thông mạch máu.

Câu hỏi thường gặp

1. Phân loại TASC II nhóm A và B ở tầng động mạch chủ - chậu gồm những dạng tổn thương nào?

Theo Đồng thuận TASC II (2007):

  • Nhóm A: Hẹp một bên hoặc hai bên động mạch chậu chung; hẹp đoạn ngắn ($\le 3\text{ cm}$) một bên hoặc hai bên động mạch chậu ngoài; hẹp đoạn ngắn ($\le 3\text{ cm}$) của động mạch chủ dưới thận.
  • Nhóm B: Tắc một bên động mạch chậu chung; hẹp một hoặc nhiều chỗ từ $3 - 10\text{ cm}$ liên quan động mạch chậu ngoài không lan đến động mạch chậu chung; tắc một bên động mạch chậu ngoài không liên quan đến gốc động mạch chậu trong hoặc động mạch chậu chung.

2. Tiêu chuẩn đánh giá mức độ vôi hóa động mạch chậu trên phim chụp cắt lớp vi tính (MDCTA) trong luận án được tính như thế nào?

Luận án áp dụng tiêu chuẩn phân loại theo Stoner MC (2016) dựa trên lát cắt ngang CT scan:

  • Bình thường: Không có vôi hóa (0% chu vi).
  • Vôi hóa nhẹ: Vôi hóa $<25%$ chu vi lòng mạch.
  • Vôi hóa trung bình: Vôi hóa từ $25% - 50%$ chu vi lòng mạch.
  • Vôi hóa nặng: Vôi hóa $>50%$ chu vi lòng mạch.

3. Ưu điểm và phạm vi ứng dụng của giá đỡ tự bung (SE) so với giá đỡ bung bằng bóng (BE) trong can thiệp động mạch chậu là gì?

  • Giá đỡ tự bung (SE): Có tính đàn hồi cao, tự uốn lượn linh hoạt theo cấu trúc giải phẫu uốn cong của động mạch, thích hợp nhất cho động mạch chậu ngoài. Nhược điểm là lực hướng tâm yếu hơn và có thể giảm kích thước ở đoạn mạch vôi hóa nặng.
  • Giá đỡ bung bằng bóng (BE): Có lực hướng tâm mạnh, định vị chính xác vị trí hạ đặt, có thể bung mở rộng hơn kích thước ban đầu, thích hợp cho vị trí đòi hỏi độ chính xác cao như gốc động mạch chậu chung, ngã ba chủ chậu hoặc đoạn mạch thẳng ít di động.

4. Phác đồ điều trị nội khoa phối hợp sau can thiệp đặt giá đỡ động mạch chậu được luận án trình bày gồm những nội dung chính nào?

  • Dùng thuốc kháng kết tập tiểu cầu (Plavix 75 mg/ngày phối hợp hoặc duy trì đơn trị liệu).
  • Kiểm soát rối loạn lipid máu với mục tiêu nồng độ LDL-C $<100\text{ mg/dL}$ ($<2,59\text{ mmol/L}$) hoặc $<70\text{ mg/dL}$ đối với bệnh nhân nguy cơ cao.
  • Kiểm soát huyết áp mục tiêu $<140/90\text{ mmHg}$ (hoặc $<130/80\text{ mmHg}$ nếu kèm đái tháo đường, suy thận mạn).
  • Kiểm soát đường huyết với mục tiêu HbA1c từ $6% - 7%$.
  • Sử dụng Cilostazol 100 mg $\times$ 2 lần/ngày nhằm cải thiện triệu chứng đau cách hồi và tăng tưới máu chi (chống chỉ định khi có suy tim kèm theo).

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Lê Đức Tín đã tổng kết toàn diện cơ sở lý thuyết, quy trình thực hành kỹ thuật và đánh giá kết quả của phương pháp nong bóng kết hợp đặt giá đỡ nội mạch trong điều trị tắc động mạch chậu TASC II A, B tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Kết quả nghiên cứu khẳng định can thiệp nội mạch là phương pháp tái lưu thông ít xâm lấn, an toàn, có tỷ lệ thành công kỹ thuật cao và duy trì tỷ lệ lưu thông mạch máu tích lũy ổn định trong giai đoạn ngắn hạn và trung hạn. Các mô hình phân tích đa biến trong luận án cung cấp cơ sở khoa học quan trọng giúp nhận diện sớm các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến khả năng tái hẹp và sống còn của bệnh nhân, đóng góp thiết thực cho thực hành lâm sàng ngoại khoa và can thiệp mạch máu tại Việt Nam.