Luận án tiến sĩ nghiên cứu hiệu quả giảm đau đường ngoài màng cứng ngực bằng hỗn hợp bupivacainfentanyl do bệnh nhân tự điều khiển sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi

Nghiên cứu về hiệu quả giảm đau sau mổ ở người cao tuổi là một lĩnh vực quan trọng trong y… 161 trang · Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sàng 108 · 2014.

• Tác giả: Nguyễn Trung Kiên
• Người hướng dẫn: TS. Nguyễn Hữu Tú
• Trường học: Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sàng 108
• Chuyên ngành: Gây Mê Hồi Sức
• Đề tài: Nghiên Cứu Hiệu Quả Giảm Đau Sau Mổ Ở Người Cao Tuổi Bằng Hỗn Hợp Bupivacain-Fentanyl
• Loại tài liệu: Luận Án Tiến Sĩ Y Học
• Năm xuất bản: 2014
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• DANH MỤC CÁC BẢNG
• DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC CÁC HÌNH
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Đặc điểm sinh lý người cao tuổi
• 1.1.1. Hệ thần kinh
• 1.1.2. Hệ tim mạch
• 1.1.3. Hệ hô hấp
• 1.1.4. Một số hệ cơ quan khác
• 1.2. Ảnh hưởng của đau sau mổ tới người cao tuổi
• 1.3. Những yếu tố ảnh hưởng đến đau sau mổ ở người cao tuổi
• 1.4. Đánh giá đau sau mổ ở người cao tuổi
• 1.5. Các phương pháp giảm đau sau mổ ở người cao tuổi
• 1.6. Giảm đau ngoài màng cứng ngực sau mổ ở người cao tuổi
• 1.7. Giảm đau đường ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển
• 1.8. Ảnh hưởng của giảm đau ngoài màng cứng lên khí máu động mạch sau mổ
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Mẫu nghiên cứu
• 2.2.3. Phương tiện nghiên cứu
• 2.2.4. Phương pháp tiến hành
• 2.2.5. Đánh giá các chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.2.5.1. Các chỉ tiêu chung
• 2.2.5.2. Các chỉ tiêu đánh giá hiệu quả giảm đau
• 2.2.5.3. Chỉ tiêu đánh giá ảnh hưởng của giảm đau lên chức năng hô hấp
• 2.2.5.4. Các chỉ tiêu đánh giá tác dụng không mong muốn và biến chứng
• 2.2.6. Các thời điểm theo dõi
• 2.2.7. Một số tiêu chuẩn và thuật ngữ trong nghiên cứu
• 2.2.7.1. Các chỉ tiêu chung
• 2.2.7.2. Các chỉ tiêu theo dõi giảm đau
• 2.2.7.3. Các chỉ tiêu thông khí
• 2.2.7.4. Các chỉ tiêu theo dõi biến chứng và tác dụng không mong muốn
• 2.2.8. Xử lý kết quả nghiên cứu
• 2.2.9. Khía cạnh đạo đức y học của đề tài
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm về chiều cao, cân nặng, BMI
• 3.2. Chức năng thông khí trước mổ
• 3.3. Thời gian trung tiện, thời gian nằm viện
• 3.4. Các chỉ tiêu đánh giá tác dụng giảm đau
• 3.4.1. Liều lượng thuốc
• 3.4.2. Điểm VAS khi nằm, khi ho
• 3.4.3. Mức độ hài lòng của bệnh nhân
• 3.5. Các chỉ tiêu đánh giá ảnh hưởng lên chức năng hô hấp
• 3.6. Các chỉ tiêu theo dõi biến chứng và tác dụng không mong muốn
• 3.7. Tần số thở và biến chứng hô hấp
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Hiệu quả giảm đau đường ngoài màng cứng ngực do bệnh nhân tự điều khiển bằng hỗn hợp bupivacain-fentanyl vùng bụng trên ở người cao tuổi
• 4.2. Độ bão hòa oxy mạch nảy
• 4.3. Các chỉ số xét nghiệm khí máu động mạch
• 4.4. Tác dụng không mong muốn, biến chứng
• KẾT LUẬN
• KIẾN NGHỊ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu Giảm Đau Sau Mổ Ở Người Cao Tuổi

Nghiên cứu về hiệu quả giảm đau sau mổ ở người cao tuổi là một lĩnh vực quan trọng trong y học hiện đại. Đau sau mổ có thể gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng, đặc biệt là ở người cao tuổi, do sự suy giảm chức năng của các cơ quan. Việc áp dụng các phương pháp giảm đau hiệu quả như hỗn hợp bupivacain-fentanyl có thể cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Nghiên cứu này sẽ tập trung vào việc đánh giá hiệu quả của phương pháp này trong việc giảm đau và cải thiện chức năng hô hấp cho người cao tuổi.

1.1. Đặc Điểm Sinh Lý Của Người Cao Tuổi

Người cao tuổi thường gặp nhiều vấn đề về sức khỏe do lão hóa. Hệ thần kinh, tim mạch và hô hấp đều bị ảnh hưởng, dẫn đến việc giảm khả năng chịu đựng đau. Sự thay đổi này làm cho việc quản lý đau sau mổ trở nên khó khăn hơn. Các nghiên cứu cho thấy rằng người cao tuổi có nguy cơ cao hơn về biến chứng sau mổ nếu không được giảm đau hiệu quả.

1.2. Tầm Quan Trọng Của Giảm Đau Sau Mổ

Giảm đau sau mổ không chỉ giúp bệnh nhân cảm thấy thoải mái hơn mà còn giảm nguy cơ biến chứng hô hấp. Đau có thể làm giảm khả năng thở sâu, dẫn đến các vấn đề như xẹp phổi. Việc áp dụng các phương pháp giảm đau hiệu quả như bupivacain và fentanyl có thể giúp cải thiện tình trạng này.

II. Vấn Đề Đau Sau Mổ Ở Người Cao Tuổi

Đau sau mổ là một vấn đề nghiêm trọng đối với người cao tuổi. Đau không được kiểm soát có thể dẫn đến nhiều biến chứng, bao gồm suy hô hấp và tăng nguy cơ tử vong. Theo nghiên cứu, tỷ lệ biến chứng hô hấp ở người cao tuổi sau mổ có thể lên đến 32%. Việc hiểu rõ các yếu tố ảnh hưởng đến đau sau mổ là rất cần thiết để cải thiện kết quả điều trị.

2.1. Các Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Đau Sau Mổ

Nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến mức độ đau sau mổ ở người cao tuổi, bao gồm loại phẫu thuật, thời gian phẫu thuật và tình trạng sức khỏe tổng quát của bệnh nhân. Đặc biệt, các phẫu thuật vùng bụng trên thường gây ra mức độ đau cao hơn so với các phẫu thuật khác.

2.2. Tác Động Của Đau Đến Chức Năng Hô Hấp

Đau sau mổ có thể làm giảm khả năng thở sâu, dẫn đến các vấn đề hô hấp nghiêm trọng. Người cao tuổi thường có chức năng hô hấp kém, do đó, việc kiểm soát đau là rất quan trọng để ngăn ngừa các biến chứng như xẹp phổi và viêm phổi.

III. Phương Pháp Giảm Đau Hiệu Quả Bằng Hỗn Hợp Bupivacain Fentanyl

Hỗn hợp bupivacain-fentanyl đã được chứng minh là một phương pháp giảm đau hiệu quả cho người cao tuổi sau mổ. Phương pháp này cho phép bệnh nhân tự điều khiển liều lượng thuốc giảm đau, giúp cải thiện sự thoải mái và giảm thiểu tác dụng phụ. Nghiên cứu cho thấy rằng việc sử dụng hỗn hợp này có thể giảm đáng kể mức độ đau và cải thiện chức năng hô hấp.

3.1. Cơ Chế Tác Động Của Bupivacain Fentanyl

Bupivacain là một thuốc gây tê cục bộ, trong khi fentanyl là một opioid mạnh. Sự kết hợp này giúp giảm đau hiệu quả hơn so với việc sử dụng từng loại thuốc riêng lẻ. Cơ chế tác động của chúng giúp ức chế cảm giác đau tại chỗ và toàn thân.

3.2. Lợi Ích Của Phương Pháp Tự Điều Khiển

Phương pháp tự điều khiển cho phép bệnh nhân điều chỉnh liều lượng thuốc giảm đau theo nhu cầu của họ. Điều này không chỉ giúp giảm đau hiệu quả mà còn tăng cường sự hài lòng của bệnh nhân với quá trình điều trị.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Về Hiệu Quả Giảm Đau

Nghiên cứu cho thấy rằng việc sử dụng hỗn hợp bupivacain-fentanyl đã mang lại kết quả tích cực trong việc giảm đau cho người cao tuổi sau mổ. Các chỉ số đánh giá đau như thang điểm VAS cho thấy sự giảm đáng kể mức độ đau sau khi áp dụng phương pháp này. Ngoài ra, chức năng hô hấp của bệnh nhân cũng được cải thiện rõ rệt.

4.1. Đánh Giá Hiệu Quả Giảm Đau

Kết quả nghiên cứu cho thấy rằng 80% bệnh nhân cảm thấy đau giảm sau khi sử dụng hỗn hợp bupivacain-fentanyl. Điều này cho thấy phương pháp này có hiệu quả cao trong việc kiểm soát đau sau mổ.

4.2. Ảnh Hưởng Đến Chức Năng Hô Hấp

Chức năng hô hấp của bệnh nhân cũng được cải thiện, với tỷ lệ oxy trong máu tăng lên sau khi áp dụng phương pháp giảm đau này. Điều này cho thấy rằng việc kiểm soát đau có thể giúp ngăn ngừa các biến chứng hô hấp.

V. Kết Luận Về Nghiên Cứu Giảm Đau Ở Người Cao Tuổi

Nghiên cứu về hiệu quả giảm đau sau mổ bằng hỗn hợp bupivacain-fentanyl cho thấy đây là một phương pháp hứa hẹn cho người cao tuổi. Việc kiểm soát đau hiệu quả không chỉ giúp cải thiện chất lượng cuộc sống mà còn giảm thiểu nguy cơ biến chứng hô hấp. Cần tiếp tục nghiên cứu để tối ưu hóa phương pháp này và áp dụng rộng rãi trong thực tiễn.

5.1. Tương Lai Của Nghiên Cứu Giảm Đau

Cần có thêm nhiều nghiên cứu để xác định liều lượng tối ưu và thời gian sử dụng hỗn hợp bupivacain-fentanyl. Điều này sẽ giúp cải thiện hiệu quả giảm đau và an toàn cho người cao tuổi.

5.2. Khuyến Nghị Đối Với Thực Hành Lâm Sàng

Các bác sĩ nên xem xét áp dụng phương pháp giảm đau này cho bệnh nhân cao tuổi sau mổ. Việc đào tạo và nâng cao nhận thức về phương pháp này sẽ giúp cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Phẫu thuật vùng bụng trên là các đại phẫu gây đau đớn nhiều cho người bệnh do tổn thương mô rộng, rạch cắt các lớp cơ thành bụng và can thiệp tạng trong ổ bụng. Ở người cao tuổi (từ 60 tuổi trở lên), quá trình lão hóa sinh học dẫn đến sự suy giảm giải phẫu và chức năng của hầu hết các cơ quan trọng yếu như tim mạch, hô hấp, thần kinh, gan mật và tiết niệu, làm giảm khả năng dự trữ sinh lý và giảm tính thích ứng trước các đả kích chu phẫu.

Sau mổ vùng bụng trên, cơn đau cấp tính kích thích tăng trương lực cơ thành bụng khi thở ra và gây phản xạ ức chế vận động của cơ hoành. Hậu quả là người bệnh hạn chế hít thở sâu, giảm phản xạ ho khạc, dẫn đến nguy cơ ứ đọng đờm rãi, xẹp phổi, viêm phổi và suy hô hấp sau mổ. Tỷ lệ biến chứng hô hấp sau mổ ở người cao tuổi có thể lên tới 32% đối với mổ vùng bụng trên – mức cao nhất so với mổ ngực (30%) và mổ vùng bụng dưới (16%).

Các phương pháp giảm đau truyền thống sử dụng thuốc họ morphin (opioids) đơn thuần qua đường toàn thân (tiêm bắp ngắt quãng) thường dẫn đến sự dao động lớn về nồng độ thuốc trong máu: xuất hiện các khoảng thời gian nồng độ thuốc thấp hơn ngưỡng giảm đau (gây đau đớn) xen kẽ các thời điểm vượt quá ngưỡng điều trị (gây an thần sâu, ức chế hô hấp, giảm nhu động ruột). Giảm đau tự điều khiển đường tĩnh mạch (IV-PCA) dù cải thiện việc duy trì nồng độ thuốc nhưng vẫn tiềm ẩn nguy cơ tích lũy chất chuyển hóa có độc tính (như morphin-6-glucuronid) ở người già bị suy giảm chức năng gan, thận.

Trong bối cảnh đó, phương pháp giảm đau ngoài màng cứng ngực do bệnh nhân tự điều khiển (PCTEA) phối hợp thuốc tê nồng độ thấp với opioid liều nhỏ nổi lên như một giải pháp giảm đau đa phương thức tối ưu, phong bế chọn lọc dẫn truyền đau và ngăn chặn phản xạ ức chế cơ hoành. Tuy nhiên, tại Việt Nam trước năm 2014, các công trình nghiên cứu về PCTEA chủ yếu thực hiện trên người trẻ tuổi hoặc áp dụng đường truyền ngoài màng cứng liên tục thông thường mà chưa đi sâu đánh giá có hệ thống hiệu quả của kỹ thuật PCTEA kết hợp đo đạc các chỉ số chức năng thông khí và khí máu động mạch chuyên biệt trên đối tượng người cao tuổi sau mổ bụng trên.

Luận án Tiến sĩ Y học của nghiên cứu sinh Nguyễn Trung Kiên với đề tài "Nghiên cứu hiệu quả giảm đau đường ngoài màng cứng ngực bằng hỗn hợp bupivacain-fentanyl do bệnh nhân tự điều khiển sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi" (chuyên ngành Gây mê Hồi sức, Mã số: 62720122, bảo vệ tại Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108 năm 2014 dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Nguyễn Hữu Tú và PGS. Công Quyết Thắng) được thực hiện nhằm giải quyết các mục tiêu sau:

1. Đánh giá hiệu quả giảm đau đường ngoài màng cứng ngực bằng hỗn hợp bupivacain-fentanyl do bệnh nhân tự điều khiển sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi.
2. Đánh giá ảnh hưởng lên chức năng hô hấp của giảm đau đường ngoài màng cứng ngực do bệnh nhân tự điều khiển bằng hỗn hợp bupivacain-fentanyl sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi.
3. Đánh giá các tác dụng không mong muốn, biến chứng của giảm đau đường ngoài màng cứng ngực do bệnh nhân tự điều khiển bằng hỗn hợp bupivacain-fentanyl sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi.

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên, được chỉ định mổ phiên vùng bụng trên, phân loại tình trạng sức khỏe ASA I - III. Phạm vi nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện 103 (Học viện Quân Y) trong khoảng thời gian từ tháng 4 năm 2011 đến tháng 8 năm 2013.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Lịch sử phát triển của kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng (NMC) ghi nhận những bước tiến lớn từ năm 1945 khi catheter ngoài màng cứng được đưa vào thực hành lâm sàng. Việc phát hiện các thụ cảm thể morphin tại tủy sống vào năm 1971 đã đặt nền móng cho việc ứng dụng các thuốc họ morphin đưa qua đường ngoài màng cứng nhằm kiểm soát đau sau mổ.

Tác giả luận án đã tổng quan toàn diện các nghiên cứu trong nước và quốc tế liên quan đến giảm đau sau phẫu thuật, đặc biệt là các phẫu thuật lồng ngực và ổ bụng:

• Nghiên cứu quốc tế:

  • Aubrun (2005) chỉ ra rằng người cao tuổi có nguy cơ biến chứng sau mổ cao hơn đáng kể nếu không được điều trị đau thỏa đáng do giảm sút dự trữ chức năng các cơ quan.
  • Ballantyne và cộng sự (1993, 2005) phân tích tổng hợp từ 15 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên trên 787 bệnh nhân, khẳng định giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển đường tĩnh mạch (IV-PCA) mang lại chất lượng giảm đau vượt trội và nồng độ thuốc huyết tương ổn định hơn hẳn so với tiêm ngắt quãng bắp thịt.
  • Cooper (1993, 1996) chứng minh việc phối hợp thuốc tê bupivacain 0,125% với fentanyl 5 µg/ml trong kỹ thuật giảm đau tự điều khiển đường ngoài màng cứng (PCEA) sau phẫu thuật chỉnh hình và mổ lấy thai đem lại hiệu quả giảm đau cao hơn rõ rệt so với việc sử dụng từng hoạt chất riêng rẽ ở liều tương đương.
  • George và cộng sự (1994) so sánh giảm đau ngoài màng cứng ngực với IV-PCA sau mổ bụng trên ở người cao tuổi, nhưng nghiên cứu này áp dụng phương thức truyền liên tục qua bơm tiêm điện với cỡ mẫu hạn chế ($n=21$) và chưa đánh giá sự biến đổi chức năng hô hấp.
  • Behera B.K. (2008) so sánh PCEA (bupivacain 0,125% + fentanyl 5 µg/ml) với IV-PCA morphin sau mổ phổi, cho thấy PCEA vượt trội cả khi nghỉ lẫn khi vận động, song đối tượng thuộc nhóm tuổi trẻ đến trung niên (30,3 đến 49,2 tuổi) và chỉ theo dõi trong 24 giờ đầu.
  • Gamal (2012) thực hiện gây tê ngoài màng cứng ngực vô cảm cho phẫu thuật bắc cầu vành ở người cao tuổi, ghi nhận cải thiện chức năng thông khí nhưng thời gian theo dõi cũng chỉ giới hạn trong 24 giờ.
  • Kansard (1993), Jonathan Richardson (1997), Barisione (1997), Jane Braverman (2004) làm rõ cơ chế suy giảm chức năng thông khí sau mổ bụng: dung tích cặn chức năng (FRC) giảm ít nhất 20% và đạt mức thấp nhất sau 24 - 48 giờ, dung tích sống (VC) giảm 50 - 60%, thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên (FEV1) giảm còn khoảng 45% do đau đớn và rối loạn cơ hoành.
  • Suzuki (1996) và Hirabayashi (1990) phát hiện mối tương quan nghịch giữa tuổi tác và thể tích thuốc tê cần thiết để phong bế một phân đốt thần kinh tủy sống khi gây tê ngoài màng cứng ngực ($r = -0,72$), chứng minh người cao tuổi cần thể tích thuốc ít hơn nhưng độ lan tỏa phong bế rộng hơn người trẻ.

• Nghiên cứu tại Việt Nam:

  • Cao Thị Anh Đào (2003) nghiên cứu giảm đau sau mổ bụng trên bằng gây tê ngoài màng cứng ngực liên tục với bupivacain - morphin, nhưng đối tượng không phải người cao tuổi và không dùng phương thức tự điều khiển.
  • Nguyễn Văn Quỳ, Nguyễn Hữu Tú (2007) ứng dụng PCEA ngực bằng hỗn hợp bupivacain 0,125% + fentanyl 2 µg/ml sau mổ ung thư dạ dày trên đối tượng có độ tuổi trung bình 48,6 tuổi và chưa đo đạc chức năng thông khí.
  • Nguyễn Trung Kiên, Công Quyết Thắng (2010) khảo sát giảm đau sau mổ cắt đoạn dạ dày ở người cao tuổi bằng truyền ngoài màng cứng thắt lưng liên tục hỗn hợp bupivacain - sufentanil, chưa tiếp cận vị trí ngoài màng cứng ngực và chưa sử dụng thiết bị tự điều khiển.

Vị trí của luận án: Luận án là công trình nghiên cứu chuyên biệt, có hệ thống đầu tiên tại Việt Nam kết hợp đồng thời phương thức giảm đau ngoài màng cứng ngực do bệnh nhân tự điều khiển (PCTEA) bằng hỗn hợp bupivacain 0,125% phối hợp fentanyl 1 µg/ml trên nhóm bệnh nhân cao tuổi sau mổ vùng bụng trên; đồng thời đánh giá toàn diện tác động của phương pháp lên cả 3 phương diện: hiệu quả kiểm soát đau (thang điểm VAS nghỉ và vận động), chức năng cơ học thông khí phổi và các chỉ số khí máu động mạch.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và giải phẫu - sinh lý học

1. Đặc điểm lão hóa ở người cao tuổi:

   • Hệ thần kinh: Khối lượng não giảm khoảng 20% ở tuổi 80 so với người trưởng thành; giảm số lượng tế bào thần kinh và giảm tổng hợp các chất dẫn truyền thần kinh; giảm mật độ thụ thể $\beta$-adrenergic, làm tăng tính nhạy cảm với thuốc ức chế thần kinh trung ương và dễ tụt huyết áp khi phong bế giao cảm.
   • Hệ tim mạch: Tăng huyết áp tâm thu do xơ cứng thành mạch; cung lượng tim giảm khoảng 30%; giảm khả năng tự điều hòa và giảm đáp ứng với phản xạ bù trừ.
   • Hệ hô hấp: Giảm độ đàn hồi của nhu mô phổi và lồng ngực. Thể tích khí cặn (RV) tăng khoảng 50% từ 20 đến 70 tuổi; dung tích sống (VC) giảm xuống còn 75%; dung tích đóng (CV) tăng lên, có thể chiếm 55 - 60% tổng dung tích phổi ở người già (theo Fowler, Janssens, Zaugg). Tỷ lệ FEV1/FVC duy trì ổn định hoặc giảm nhẹ ở mức 70 - 75%.
   • Hệ gan mật và tiết niệu: Nhu mô gan giảm 40% trọng lượng ở tuổi 80, dòng máu qua gan và thận giảm khoảng 40 - 50%, giảm độ lọc cầu thận và giảm protein huyết tương (albumin), dẫn đến kéo dài thời gian bán thải và tăng phân đoạn tự do của các thuốc giảm đau.

2. Đặc điểm khoang ngoài màng cứng ngực:

   • Khoang ngoài màng cứng ngực hẹp hơn vùng thắt lưng (khoảng 2,5 - 3 mm tại mức T6 so với 5 - 6 mm tại L2), chứa ít mô mỡ hơn, áp lực âm tính rõ rệt hơn, đường kính các rễ thần kinh ngực chỉ bằng một nửa rễ thần kinh vùng thắt lưng.
   • Thuốc tê đưa vào khoang ngoài màng cứng ngực phong bế chọn lọc các rễ thần kinh cảm giác dẫn truyền cảm giác đau từ vết mổ vùng bụng trên (tủy ngực T6 - T10) và phong bế phân đoạn hệ giao cảm (T1 - T5), giúp giảm tiêu thụ oxy cơ tim và ngăn ngừa phản xạ co thắt mạch vành.

3. Cơ chế tác dụng của kỹ thuật PCTEA:

   • Phối hợp bupivacain nồng độ thấp (0,125%) với fentanyl (1 µg/ml) tạo ra tác dụng cộng lực giảm đau theo cơ chế đa tầng: bupivacain ức chế kênh natri tại rễ thần kinh tủy sống, fentanyl gắn kết thụ thể $\mu$-opioid tại sừng sau tủy sống.
   • Kỹ thuật này cắt đứt cung phản xạ đau tủy sống và giải phóng phản xạ ức chế cơ hoành, cho phép người bệnh hít thở sâu, ho khạc hiệu quả mà không gây phong bế vận động chi hay ức chế hô hấp trung ương.

4. Nguyên lý thiết bị tự điều khiển (PCA):

   • Thiết bị được lập trình các thông số cốt lõi: Liều nạp ban đầu (Loading dose), Liều theo yêu cầu (Demand dose/Bolus), Khoảng thời gian khóa an toàn (Lockout interval) nhằm ngăn chặn hiện tượng chồng liều trước khi thuốc phát huy tác dụng đỉnh, Tốc độ truyền nền (Background infusion rate), và Liều giới hạn bảo vệ trong 1 giờ hoặc 4 giờ.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, so sánh trực tiếp 2 nhóm (Randomized Controlled Trial - RCT).
• Cỡ mẫu và phân nhóm:
  • Cỡ mẫu được tính toán dựa trên công thức so sánh hai tỷ lệ độc lập: $$n_1 = n_2 = \frac{\left[z_{1-\alpha/2}\sqrt{2\bar{p}\bar{q}} + z_{1-\beta}\sqrt{p_1 q_1 + p_2 q_2}\right]^2}{(p_1 - p_2)^2}$$
  • Tổng số 96 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được chia đều vào 2 nhóm bằng phương pháp bốc thăm ngẫu nhiên thông qua 96 phong bì dán kín:
    • Nhóm PCTEA ($n = 48$): Giảm đau ngoài màng cứng ngực do bệnh nhân tự điều khiển bằng hỗn hợp Bupivacain 0,125% + Fentanyl 1 µg/ml.
    • Nhóm IV-PCA ($n = 48$): Giảm đau tĩnh mạch do bệnh nhân tự điều khiển bằng dung dịch Morphin 1 mg/ml.

Tiêu chí	Nhóm can thiệp (PCTEA)	Nhóm đối chứng (IV-PCA)
Đường dùng	Ngoài màng cứng ngực (khoang T7 - T8 hoặc T8 - T9)	Tĩnh mạch ngoại vi
Thuốc và nồng độ	Bupivacain 0,125% + Fentanyl 1 µg/ml	Morphin hydrochlorid 1 mg/ml
Phương thức	Tự điều khiển qua máy Perfusor Space	Tự điều khiển qua máy Perfusor Space
Số lượng bệnh nhân	48 bệnh nhân	48 bệnh nhân

• Phương tiện và trang thiết bị nghiên cứu:

  • Bộ catheter ngoài màng cứng Perifix (hãng B/Braun - Đức) với kim Tuohy 18G.
  • Máy tiêm truyền giảm đau tự điều khiển Perfusor Space (hãng B/Braun - Đức).
  • Máy đo chức năng thông khí Chestgraph H1 (Nhật Bản).
  • Máy phân tích khí máu động mạch cầm tay i-STAT Model MCP9819-065 (Martel Instruments Ltd - Anh).
  • Thước đo mức độ đau theo thang điểm thị giác đồng dạng VAS dài 10 cm.
  • Hệ thống monitor theo dõi Philips, mask thở có đầu đo EtCO2, module đo điện não Entropy.

• Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ:

  • Tiêu chuẩn chọn: Bệnh nhân $\ge 60$ tuổi; mổ phiên vùng bụng trên; ASA I - III; tâm thần bình thường, hiểu và thao tác được nút bấm máy PCA sau khi được nhân viên y tế hướng dẫn.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Có chống chỉ định gây tê NMC (rối loạn đông máu, nhiễm trùng vùng chọc, sốc, suy tim nặng, biến dạng cột sống); tiền sử dị ứng thuốc nghiên cứu; thất bại khi đặt catheter ngoài màng cứng; bệnh nhân xuất hiện loạn thần sau mổ; phải thở máy xâm nhập kéo dài sau mổ; không hợp tác đo chức năng thông khí hoặc có tai biến ngoại khoa nặng.

• Quy trình tiến hành:

  • Khám tiền mê (1 ngày trước mổ): Giải thích quy trình, hướng dẫn bệnh nhân cách sử dụng nút bấm PCA và lượng giá đau trên thước VAS; lấy mẫu khí máu động mạch ban đầu (thở khí phòng FiO2 21%); đo các chỉ số chức năng thông khí trước mổ. Tối trước mổ cho uống Seduxen 5 mg (liều 0,2 mg/kg) lúc 20 giờ.
  • Tại phòng mổ: Đặt đường truyền kim 18G, bù dịch tinh thể 6 - 8 ml/kg, thở oxy 3 l/phút qua gọng mũi. Bệnh nhân nằm nghiêng tư thế "cong lưng tôm", thực hiện chọc khoang ngoài màng cứng ngực bằng kim Tuohy 18G, xác định khoang bằng nghiệm pháp mất sức cản, luồn catheter hướng đầu $3 - 4$ cm vào khoang ngoài màng cứng, cố định bằng băng dán trong suốt Opsite.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 hệ thống hóa toàn diện các cơ sở lý luận sinh lý học và lâm sàng liên quan trực tiếp đến đề tài:

1. Biến đổi sinh lý người cao tuổi: Phân tích chi tiết những thay đổi thoái biến ở người từ 60 tuổi trở lên. Quá trình lão hóa làm giảm tính đàn hồi thành mạch, tăng áp lực tâm thu, giảm cung lượng tim tới 30%, teo nhu mô não 20% ở tuổi 80, suy giảm dự trữ chức năng gan - thận làm kéo dài thời gian bán thải của các thuốc opioids.
2. Cơ chế đau và tác động tiêu cực sau mổ vùng bụng trên: Đau cấp kích thích phản xạ giao cảm, làm tăng công cơ tim và tiêu thụ oxy cơ tim. Đau tại vết mổ bụng trên gây co cứng cơ bụng phản xạ, ức chế vận động cơ hoành làm giảm FRC ít nhất 20% (kéo dài tới 48 giờ sau mổ), giảm thể tích lưu thông khí, gây mất tương xứng thông khí/tưới máu dẫn đến giảm PaO2 và tăng PaCO2 máu.
3. Các phương pháp lượng giá đau lâm sàng: Trình bày chi tiết thang điểm thị giác đồng dạng VAS (thước 10 cm theo Huskisson), thang điểm số NRS, thang điểm hình đồng dạng biểu cảm khuôn mặt, bảng câu hỏi McGill (MPQ, SF-MPQ) và phân tích định lượng tiêu thụ thuốc giảm đau qua thiết bị tự điều khiển.
4. Các kỹ thuật giảm đau sau mổ: Đánh giá ưu nhược điểm của thuốc hạ sốt giảm đau paracetamol, NSAIDs (nguy cơ loét tiêu hóa và suy thận ở người già), morphin đường toàn thân (nguy cơ an thần quá mức, ức chế hô hấp), giảm đau ngoài màng cứng ngực liên tục (CEI) và giảm đau ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển (PCEA/PCTEA).
5. Đặc điểm giải phẫu khoang ngoài màng cứng ngực: Khẳng định thể tích thuốc tê cần để phong bế một phân đốt tủy tỷ lệ nghịch với tuổi ($r = -0,72$). Người cao tuổi có sự thoái hóa lớp mucopolysaccharid tại chất nền mô liên kết, giúp thuốc tê dễ thâm nhập sâu vào các rễ thần kinh với thể tích dịch nhỏ hơn.
6. Giá trị tham khảo các thông số khí máu động mạch: Luận án tổng hợp bảng giá trị tham khảo chuẩn của các thành phần khí máu động mạch:

Chức năng theo dõi	Thông số	Giá trị bình thường
Thông khí	PaCO2	35 - 45 mmHg
Oxy hóa máu	PaO2	80 - 100 mmHg
Cân bằng Acid - Base	pH	7,35 - 7,45
	HCO3- std	22 - 26 mEq/L
	Kiềm dư (BE)	-2 $\pm$ 2 mEq/L

---

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận, quy trình triển khai thực nghiệm lâm sàng và các chỉ tiêu đánh giá:

1. Quy trình thu thập số liệu lâm sàng:
   • Khám đánh giá tiền phẫu, giải thích và huấn luyện bệnh nhân sử dụng thiết bị tự điều khiển và thước VAS.
   • Tiến hành gây tê ngoài màng cứng ngực tại phòng mổ trước khi khởi mê hoặc cuối cuộc mổ.
   • Kết nối máy Perfusor Space khi bệnh nhân tỉnh táo tại phòng hồi tỉnh, cài đặt thông số liều nạp, liều bolus yêu cầu, thời gian khóa an toàn và liều truyền nền theo phác đồ.
2. Các chỉ tiêu đánh giá hiệu quả giảm đau:
   • Điểm đau theo thước VAS (0 - 10 điểm) ghi nhận tại các thời điểm tĩnh (khi nằm yên) và động (khi ho hoặc cử động mạnh).
   • Số lần bệnh nhân bấm nút yêu cầu thuốc, số lần máy đáp ứng thành công, tổng liều bupivacain, fentanyl và morphin tiêu thụ.
   • Đánh giá mức độ hài lòng của bệnh nhân đối với phương pháp vô cảm.
3. Các chỉ tiêu đánh giá chức năng thông khí phổi:
   • Sử dụng máy đo chức năng thông khí Chestgraph H1 tại giường bệnh để xác định:
     • Dung tích sống chậm (SVC) và thể tích khí lưu thông (Vt).
     • Thể tích dự trữ thở ra (ERV) và thể tích dự trữ thở vào (IRV).
     • Dung tích sống gắng sức (FVC) và thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên (FEV1).
     • Tỷ lệ chỉ số Tiffeneau ($FEV1/FVC$ tính theo %).
     • Lưu lượng đỉnh thở ra (PEF, đơn vị lít/giây).
4. Các chỉ tiêu đánh giá khí máu động mạch và hô hấp lâm sàng:
   • Lấy máu động mạch quay làm xét nghiệm trên máy i-STAT tại các mốc thời gian xác định: PaO2, PaCO2, pH, HCO3- std, BE.
   • Theo dõi SpO2 liên tục, đo tần số thở (nhịp/phút), phát hiện các biến chứng suy hô hấp, ứ đọng CO2 hoặc thiếu oxy máu.
5. Các chỉ tiêu theo dõi tác dụng không mong muốn và biến chứng:
   • Tụt huyết áp (huyết áp tâm thu $< 90$ mmHg hoặc giảm $> 20%$ so với ban đầu), chậm nhịp tim ($< 50$ chu kỳ/phút).
   • Buồn nôn, nôn mửa, ngứa, bí tiểu tiện, mức độ an thần, ức chế hô hấp (tần số thở $< 10$ lần/phút hoặc SpO2 $< 90%$).
   • Thời gian phục hồi nhu động ruột (thời gian trung tiện đầu tiên) và tổng thời gian nằm viện.
6. Xử lý số liệu thống kê và khía cạnh đạo đức:
   • Số liệu được xử lý bằng các thuật toán thống kê y học, so sánh các biến định lượng bằng test tham số phù hợp và biến định tính bằng test Chi bình phương ($\chi^2$).
   • Đề tài tuân thủ chặt chẽ các nguyên tắc đạo đức y sinh học, bảo đảm quyền lợi và sự an toàn tuyệt đối cho người bệnh tham gia nghiên cứu.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Dựa trên các dữ liệu và nội dung được trình bày trong luận án, các kết quả chính và đóng góp mới của công trình được tổng hợp như sau:

1. Hiệu quả giảm đau vượt trội của phương thức PCTEA:

   • Kỹ thuật giảm đau ngoài màng cứng ngực do bệnh nhân tự điều khiển bằng hỗn hợp bupivacain 0,125% kết hợp fentanyl 1 µg/ml đem lại chất lượng giảm đau cao, kiểm soát tốt cơn đau cấp sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi.
   • Điểm đau VAS được duy trì ở mức thấp cả trong trạng thái nghỉ ngơi lẫn khi bệnh nhân vận động, ho hoặc tập thở, giúp người bệnh tự tin vận động sớm.
   • Thiết bị tự điều khiển cho phép cá thể hóa liều lượng thuốc theo đúng nhu cầu đau thực tế của từng người bệnh, duy trì nồng độ thuốc ổn định trong cửa sổ điều trị, hạn chế tối đa hiện tượng thiếu liều hoặc quá liều.

2. Bảo tồn chức năng thông khí và trao đổi khí máu động mạch:

   • Giảm đau ngoài màng cứng ngực giúp ngăn chặn hiệu quả cung phản xạ ức chế cơ hoành xuất phát từ vết rạch phẫu thuật vùng bụng trên.
   • Mức độ suy giảm của các chỉ số cơ học thông khí (SVC, FVC, FEV1, PEF, ERV, IRV) ở nhóm can thiệp PCTEA được hạn chế đáng kể so với nhóm dùng morphin toàn thân.
   • Kết quả phân tích khí máu động mạch qua máy i-STAT cho thấy phương pháp PCTEA duy trì áp lực riêng phần oxy máu động mạch (PaO2) và độ bão hòa oxy (SpO2) ở mức an toàn, ngăn ngừa hiện tượng ứ trệ thông khí phế nang gây tăng PaCO2 hoặc toan hô hấp sau mổ.

3. Tính an toàn và giảm thiểu biến chứng chu phẫu:

   • Việc sử dụng nồng độ bupivacain thấp (0,125%) phối hợp fentanyl liều nhỏ qua khoang ngoài màng cứng ngực không gây ức chế vận động chi dưới, hạn chế tình trạng tụt huyết áp sâu và tránh được biến chứng ức chế hô hấp trung ương.
   • Giảm tiêu thụ morphin toàn thân giúp rút ngắn thời gian liệt ruột cơ năng sau mổ, người bệnh sớm có trung tiện trở lại và giảm thiểu thời gian nằm viện hậu phẫu.

4. Đóng góp mới về lý luận và thực tiễn:

   • Về mặt lý luận: Bổ sung các dẫn liệu khoa học về đặc điểm dược lực học của thuốc tê phối hợp opioid trong khoang ngoài màng cứng ngực ở người cao tuổi Việt Nam; làm sáng tỏ mối liên hệ tương hỗ giữa việc kiểm soát đau phân đoạn ngực với sự phục hồi chức năng cơ hoành và cơ học phổi sau đại phẫu ổ bụng.
   • Về mặt thực tiễn: Xây dựng và chuẩn hóa phác đồ giảm đau tự điều khiển ngoài màng cứng ngực (PCTEA) an toàn, hiệu quả, có thể triển khai ứng dụng tại các khoa Gây mê Hồi sức cho đối tượng bệnh nhân cao tuổi trải qua phẫu thuật vùng bụng trên.

5. Kiến nghị:

   • Khuyến nghị ứng dụng kỹ thuật giảm đau ngoài màng cứng ngực do bệnh nhân tự điều khiển bằng hỗn hợp bupivacain 0,125% - fentanyl 1 µg/ml như một phương pháp giảm đau thường quy sau mổ lớn vùng bụng trên ở người cao tuổi.
   • Cần chú trọng công tác khám tiền mê, giải thích và huấn luyện kỹ năng sử dụng máy PCA cho người bệnh trước mổ để nâng cao hiệu quả phối hợp điều trị.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế:
  • Nghiên cứu được triển khai tập trung trên đối tượng bệnh nhân mổ phiên có năng lực nhận thức và hợp tác tốt để thao tác máy tự điều khiển; chưa bao phủ nhóm bệnh nhân mổ cấp cứu hoặc bệnh nhân có suy giảm chức năng nhận thức nặng trước mổ.
  • Cỡ mẫu nghiên cứu (96 bệnh nhân) được thực hiện tại một trung tâm phẫu thuật (Bệnh viện 103), phạm vi theo dõi chủ yếu tập trung trong giai đoạn điều trị nội trú sau mổ.
• Hướng nghiên cứu tiếp:
  • Tiếp tục mở rộng nghiên cứu đánh giá hiệu quả của PCTEA trên các nhóm bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, hô hấp mạn tính phức tạp đi kèm (như COPD, suy tim mạn).
  • Nghiên cứu so sánh hiệu quả của các hoạt chất thuốc tê thế hệ mới (như ropivacain, levobupivacain) kết hợp các opioid khác nhau trong mô hình giảm đau tự điều khiển ngoài màng cứng ngực.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị chuyên môn cao cho nhiều nhóm đối tượng:

• Bác sĩ Gây mê Hồi sức và Phẫu thuật viên: Cung cấp thông số cài đặt cụ thể cho máy PCA (liều nạp, liều bolus, thời gian khóa, liều nền), nồng độ dung dịch thuốc bupivacain - fentanyl an toàn và quy trình theo dõi các biến chứng hô hấp, tuần hoàn ở người cao tuổi.
• Nghiên cứu sinh, học viên sau đại học ngành Y học: Cung cấp mô hình thiết kế nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) mẫu mực, phương pháp lượng giá đau đa chiều kết hợp đo đạc chức năng thông khí bằng máy Chestgraph và khí máu động mạch bằng máy i-STAT.
• Điều dưỡng hồi sức ngoại khoa: Tài liệu tham khảo hữu ích trong việc hướng dẫn bệnh nhân sử dụng thước VAS, theo dõi vận hành máy PCA và chăm sóc catheter ngoài màng cứng an toàn tại buồng bệnh.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Hỗn hợp thuốc giảm đau được sử dụng cho nhóm bệnh nhân tự điều khiển đường ngoài màng cứng ngực (PCTEA) gồm những thành phần và nồng độ nào?
   Trả lời: Hỗn hợp thuốc được sử dụng trong nhóm PCTEA gồm Bupivacain nồng độ 0,125% phối hợp với Fentanyl nồng độ 1 µg/ml, được đưa vào khoang ngoài màng cứng ngực thông qua catheter Perifix kết nối với máy giảm đau tự điều khiển Perfusor Space.

2. Quy mô mẫu và thiết kế nghiên cứu của luận án được tiến hành như thế nào?
   Trả lời: Luận án áp dụng thiết kế thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có so sánh (RCT) trên 96 bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên mổ phiên vùng bụng trên tại Bệnh viện 103, chia đều thành 2 nhóm cân bằng ($n=48$ cho mỗi nhóm): nhóm can thiệp PCTEA (bupivacain 0,125% + fentanyl 1 µg/ml ngoài màng cứng ngực) và nhóm đối chứng IV-PCA (morphin 1 mg/ml đường tĩnh mạch).

3. Những trang thiết bị và công cụ chuyên dụng nào được sử dụng để thu thập dữ liệu trong nghiên cứu?
   Trả lời: Nghiên cứu sử dụng thước đo thị giác đồng dạng VAS (10 cm) để lượng giá đau; bộ catheter ngoài màng cứng Perifix kèm kim Tuohy 18G; máy giảm đau tự điều khiển Perfusor Space; máy đo chức năng thông khí Chestgraph H1; máy phân tích khí máu động mạch cầm tay i-STAT (Model MCP9819-065); và monitor theo dõi Philips.

4. Vì sao phẫu thuật vùng bụng trên ở người cao tuổi lại dễ gây suy giảm chức năng thông khí phổi?
   Trả lời: Ở người cao tuổi, dung tích cặn chức năng (FRC) và độ đàn hồi phổi vốn đã suy giảm do lão hóa. Phẫu thuật vùng bụng trên gây đau dữ dội và kích thích phản xạ ức chế vận động cơ hoành, làm FRC giảm sâu thêm ít nhất 20%, giảm dung tích sống (VC) và thể tích thở ra gắng sức (FEV1), khiến bệnh nhân không thể thở sâu hoặc ho khạc, dẫn đến ứ đọng đờm, xẹp phổi và tăng nguy cơ biến chứng hô hấp lên tới 32%.

5. Tại sao người cao tuổi cần thể tích thuốc tê ngoài màng cứng ít hơn so với người trẻ tuổi?
   Trả lời: Do quá trình lão hóa làm thoái hóa lớp mucopolysaccharid trong chất nền mô liên kết và giảm bọc myelin quanh sợi thần kinh, giúp thuốc tê dễ thâm nhập vào rễ thần kinh hơn; đồng thời khoang ngoài màng cứng ở người già xơ hóa làm thuốc lan tỏa rộng hơn. Nghiên cứu thực nghiệm chứng minh có mối tương quan nghịch ($r = -0,72$) giữa tuổi và thể tích thuốc tê cần để phong bế một phân đốt tủy.

---

Kết luận

Luận án Tiến sĩ Y học của tác giả Nguyễn Trung Kiên đã giải quyết thành công vấn đề tối ưu hóa kiểm soát đau sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi bằng kỹ thuật giảm đau ngoài màng cứng ngực do bệnh nhân tự điều khiển (PCTEA) phối hợp Bupivacain 0,125% và Fentanyl 1 µg/ml. Thông qua phương pháp thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng chặt chẽ, luận án đã chứng minh phương pháp PCTEA không chỉ mang lại hiệu quả giảm đau vượt trội cả khi nghỉ lẫn khi vận động mà còn bảo tồn chức năng cơ học thông khí và duy trì ổn định trao đổi khí máu động mạch sau mổ. Kết quả của công trình cung cấp cơ sở khoa học xác đáng và phác đồ thực hành lâm sàng an toàn cho chuyên ngành Gây mê Hồi sức tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ. Đặc điểm sinh lý ngƣời cao tuổi. Hệ thần kinh. Hệ tim mạch.

Hệ hô hấp. Một số hệ cơ quan khác. Ảnh hƣởng của đau sau mổ tới ngƣời cao tuổi. Những yếu tố ảnh hưởng đến đau sau mổ ở người cao tuổi.

Đánh giá đau sau mổ ở ngƣời cao tuổi. ổ ở ngƣời cao tuổi. Giảm đau ngoài màng cứng ngực sau mổ ở ngƣời cao tuổi. Giảm đau đường ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển.

ộng mạch sau mổ. 30 Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Đối tƣợng nghiên cứu. Phƣơng pháp nghiên cứu.

Thiết kế nghiên cứu. Mẫu nghiên cứu. Phương tiện nghiên cứu. Phương pháp tiến hành.

Đánh giá các chỉ tiêu nghiên cứu. Các chỉ tiêu chung. Các chỉ tiêu đánh giá hiệu quả giảm đau. Chỉ tiêu đánh giá ảnh hưởng của giảm đau lên chức năng hô hấp.

Các chỉ tiêu đánh giá tác dụng không mong muốn và biến chứng. Các thời điểm theo dõi. Một số tiêu chuẩn và thuật ngữ trong nghiên cứu. Các chỉ tiêu chung.

Các chỉ tiêu theo dõi giảm đau. Các chỉ tiêu thông khí. Các chỉ tiêu theo dõi biến chứng và tác dụng không mong muốn. Xử lý kết quả nghiên cứu.

Khía cạnh đạo đức y học của đề tài. Đặc điể , BMI. ức năng thông khí trước mổ. Thời gian trung tiện, thời gian nằm viện.

Các chỉ tiêu đánh giá tác dụng giảm đau. Liều lượng thuốc. Điểm VAS khi nằ. ủa bệnh nhân.

Các chỉ tiêu đánh giá ảnh hƣởng lên chức năng hô hấp. Các chỉ tiêu theo dõi biến chứ n. Tần số thở và biến chứng hô hấp. đƣờng ngoài màng cứng ngực do bệnh nhân tự điều khiển bằng hỗn hợp bupivacain-fentanyl vùng bụng trên ở ngƣời cao tuổi.

Độ bão hòa oxy mạch nảy. Các chỉ số xét nghiệm khí máu động mạch. Tác dụng không mong muốn, biến chứng. 125 KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC ASA :American Society of Anesthesiologist (Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ) IV-PCA : Intravenous- (Giảm đau b điều khiển Patient Controlled Analgesia ) PCEA : Patient Controlled Epidural (Giảm đau b điều khiển Analgesia đường ng) PCTEA : Patient Controlled Thoracic (Giả ều khiển Epidural Analgesia ực) PPCs : Postoperative Pulmonary ( ) Complications FEV1 : Forced Expiratory Volume in the ( first second ) SVC : Slow Vital Capacity ( ) IRV : Inspiratory Reserve Volume (Thể tích dự trữ thở vào) ERV : Expiratory Reserve Volume (Thể tích dự trữ thở ra) FVC : Forced Vital Capacity ( ) FRC : Functional Residual Capacity ( ) PEF : Peak Expiratory Flow (Cung lượng đỉnh thở ra) COPD : (Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) CNTK : Chức năng thông khí RLTK : Rối loạn thông khí SaO2 : Độ bão hòa oxy máu động mạch SpO2 : Độ bão hòa oxy mạch nảy PaO2 : Áp lực riêng phần oxy máu động mạch PaCO2 : Áp lực riêng phần CO2 máu động mạch VAS : Visual Analogue Scale BMI : Body Mass Index Opioids : Các thuốc họ morphin NMC : Ngoài màng cứng CEI :Continuous Epidural Infusion SL : Số lượng HATT : Huyết áp tâm thu HATTr : Huyết áp tâm trương T : Thorax DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Giá trị tham khảo các thành phần khí máu động mạch.

53 ề chiều cao, cân nặng, BMI. 58 ố phân đốt ức chế. 64 ủa bệnh nhân. 65 ức năng thông khí : SVC,Vt.

67 ức năng thông khí : ERV, IRV .22: Kết quả đo FVC, FEV1 .23: Kết quả FEV1/FVC (%) .24: Kết quả giá trị PEF (lít/giây) .27: Kết quả HCO3- và BE.29: Huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương (mmHg) .30: Tần số thở (nhịp/phút) .33: Tác dụng không mong muốn. 82 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ .2 : Điểm VAS khi nằ .4 : Độ bão hòa oxy mạch nảy .5 : Độ bão hòa oxy mạch nảy .8: Kết quả giá trị PEF .9: Huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương. 80 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1: Sự biến đổi thể tích phổi ở người cao tuổi .2: Biến đổi RV và FRC theo tuổi .4: Thang điểm số .5: Thang điểm nhìn đồng dạng .6: Thang điểm hình đồng dạng .8: Sự phân bố thuố .9: Biểu đồ liên quan giữa tuổi và thể tích tiêm gây tê NMC .10: Nồng độ thuốc opioid khi tiêm bắp thịt ngắt quãng (y tá tiêm) và tiêm những liều nhỏ thường xuyên (bệnh nhân tự điều khiển).1: Bộ catheter Perifix .2: Máy giảm đau tự điều khiển Perfusor Space .3: Máy đo chức năng thông khí .4: Máy phân tích khí máu i-STAT .6: Mask thở có đầu đo EtCO2 .7: Module và điện cực đo Entropy .8: Thước VAS (Visual Analogue Scale) .9: Tư thế nằm nghiêng “cong lưng tôm” .1 : Rút ngắn thời gian chờ khi đau. đã cấp vùng bụng trên ở người cao tuổi cao, 50% - 80% [14], [45]… Những biến do lão hóa ảnh hưởng tới , điều trị [46].

sau mổ vùng bụng trên. Đau tăng lên khi hít thở, ho, khạc làm hạn chế vận động các cơ hô hấp [47], [56], [98]. Các biến chứng hô hấp sau mổ như viêm phổi ứ đọng, xẹp phổi…trở nên rất nặng nề ở vốn đã suy giảm miễn dịch do lão hóa nên tỷ lệ tử vong cao. Giảm đau sau mổ không thỏa đáng [130].

Tỷ lệ biến chứng hô hấp nói chung sau mổ ở người cao tuổi từ 2,7 - 4,1%, tỷ lệ này cao nhất sau mổ vùng bụng trên 32%, tiếp theo là mổ phổi 30% và mổ vùng bụng dưới là 16% [112]. N -steroid, tiêm họ morphin và ọ morphin. đau thích hợp khôn ); h tăng tích lũy ). 2 năm và được quan tâm điều trị đau thỏa đáng [38].

Giảm đau tốt có lợi cho thông khí cơ học, giảm phản ứng đả kích với phẫu thuật của bệnh nhân [20], [105], [111]. Giảm đau đường tĩnh mạch và đường ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển là hai phương pháp giảm đau chủ yếu được áp dụng sau các cuộc mổ lớn [100]. Với sự tích hợp phần mềm tự điều khiển, bệnh nhân bấm nút điều khiển cầm tay khi đau. Tuy nhiên, vẫn còn ít số liệu nghiên cứu giảm đau đường ngoài màng cứng ngực do bệnh nhân tự điều khiển sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi.

Ở Việt Nam, giảm quan tâm nhưng mới chỉ ệnh viện , chưa có nghiên cứu của giảm đau đường ngoài màng cứng ngực bằng hỗn hợp bupivacain-fentanyl do bệnh nhân tự điều khiển và ảnh hưởng lên chức năng hô hấp sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi. , chúng tôi : “N đƣờng bằng hỗn hợp bupivacain- fentanyl vùng ” : 1. Đánh giá hiệu quả đường ngoài màng cứng ngực bằng hỗn hợp bupivacain-fentanyl vùng n. lên chức năng hô hấp của ờ ằng hỗn hợp bupivacain-.

, biến chứng ờ ằng hỗn hợp bupivacain-. Đặc điểm sinh lý ngƣời cao tuổi Người Việt Nam từ 60 tuổi trở lên được gọi là người cao tuổi. Đ người cao tuổi sự suy giảm chức năng của các cơ quan sống do lão hóa, biểu hiện bằng giảm thích ứng với sự đả kích đặc biệt là trong giai đoạn phẫu thuật [2], [32], [117]. Hệ thần kinh Khối lượng não giảm 20% ở người 80 tuổi so với người trưởng thành, kích thước mô thần kinh giảm phản ánh tình trạng teo nhỏ của tế bào thần kinh, giảm tổng hợp các chất dẫn truyền thần kinh.

Đặc điểm này liên quan đến yêu cầu giảm liều thuốc tác động lên hệ thần kinh trung ương trong quá trình gây mê và giảm đau sau mổ. Dòng máu não giảm tương ứng với giảm khối mô não, có sự tự điều chỉnh sức cản thành mạch để đáp ứng với sự thay đổi của huyết áp động mạch trung bình. Sự lão hóa làm chậm dẫn truyền xung động thần kinh cơ, rối loạn tâm thần ở người cao tuổi. Giảm sự đáp ứng của hệ β-adrenergic do giảm số lượng các thụ cảm thể, biểu hiện bằng sự giảm co bóp cơ tim khi đáp ứng với chất chủ vận β- adrenergic.

Ngược lại, số lượng receptor α thay đổi không đáng kể, phản xạ đáp ứng của hệ thần kinh tự động giảm theo quá trình lão hóa, làm tăng tỷ lệ tụt huyết áp khi khởi mê và gây tê ngoài màng cứng ở bệnh nhân cao tuổi [5]. Hệ tim mạch Huyết áp tâm thu tăng theo sự lão hóa, là kết quả của xơ cứng, giảm tính đàn hồi thành động mạch. Tần số tim giảm do cường hệ phó giao cảm, giảm dẫn truyền thần kinh tim, giảm đáp ứng của cơ tim với chất chủ vận β- adrenergic. Cung lượng tim giảm 30 [17], biểu hiện bằng giảm tưới máu và chuyển hóa cơ bản, có liên quan tới việc teo cơ xương và giảm khối lượng các cơ quan có tốc độ chuyển hóa nội tại cao.

Cơ nhĩ thất đáp ứng yếu, giảm đổ đầy thất trái thụ động, giảm máu tĩnh mạch trở về do 4 tăng áp lực dương trong thông khí phổi, mất máu cấp hoặc thuốc giãn mạch làm tăng nguy cơ đột quỵ. Vì vậy, tỷ lệ giảm huyết áp khi mổ ở bệnh nhân cao tuổi gặp nhiều hơn và nặng hơn rất nhiều so với bệnh nhân trẻ tuổi [117]. Hệ hô hấp Giảm độ đàn hồi thành ngực và phổi, mất tương xứng giữa thông khí và tưới máu do rối loạn cấu trúc thành phế nang. Vì vậy, bệnh nhân cao tuổi luôn có nguy cơ thiếu oxy máu động mạch, cần được hỗ trợ oxy trong và sau mổ [130].

Bệnh nhân cao tuổi thường có khí phế thũng, tăng thể tích khí cặn, lồng ngực di động kém, kết hợp với sự tắc nghẽn đường thở nhỏ càng làm tăng thêm nguy cơ suy hô hấp sau mổ [26]. Giảm phản xạ hầu - thanh quản, phản xạ ho, làm gia tăng nguy cơ trào ngược dịch vị vào phổi, tăng ứ đọng đờm rãi. Vệ sinh răng miệng kém, tăng vi khuẩn hầu họng và suy giảm miễn dịch làm tăng nguy cơ viêm phổi ở người cao tuổi [78]. C tăng dần theo độ tuổi: (RV) tăng khoảng 50% 20 70 tuổi (Hình 1.

Trong cùng , dung tích sống (VC) giảm xuống còn khoảng 75% so với giá trị cao nhất.1: Sự biến đổi thể tích phổi ở người cao tuổi Nguồn Janssens 1999 [79] Tăng (FRC) đàn hồi thành ngực và các cơ hô hấp. thở bình thường, 5 nam giới 60 tuổi được ước tính ở mức 20% so với [125], [130].2: Biến đổi RV và FRC theo tuổi Nguồn Janssens 2005 [78] đóng ( đường hô hấ ủa phổi bắt đầu đóng , tăng theo tuổi hô hấp do mấ ỗ trợ xung quanh làm CV có thể đạt 55 - 60% tổng dung tích phổi ở người cao tuổi [119], [153].