Luận án tiến sĩ nghiên cứu hiệu quả giảm đau đường ngoài màng cứng ngực bằng hỗn hợp bupivacainfentanyl do bệnh nhân tự điều khiển sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi

Tài liệu Hiệu quả giảm đau sau mổ ở người cao tuổi bằng hỗn hợp bupivacain-fent tổng hợp lý thuyết và thực hành, phục vụ học tập ngành

• Tác giả: Nguyễn Trung Kiên
• Người hướng dẫn: TS. Nguyễn Hữu Tú
• Trường học: Viện Nghiên Cứu Khoa Học Y Dược Lâm Sàng 108
• Chuyên ngành: Gây Mê Hồi Sức
• Đề tài: Nghiên Cứu Hiệu Quả Giảm Đau Sau Mổ Ở Người Cao Tuổi Bằng Hỗn Hợp Bupivacain-Fentanyl
• Loại tài liệu: Luận Án Tiến Sĩ Y Học
• Năm xuất bản: 2014
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu Giảm Đau Sau Mổ Ở Người Cao Tuổi

Nghiên cứu về hiệu quả giảm đau sau mổ ở người cao tuổi là một lĩnh vực quan trọng trong y học hiện đại. Đau sau mổ có thể gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng, đặc biệt là ở người cao tuổi, do sự suy giảm chức năng của các cơ quan. Việc áp dụng các phương pháp giảm đau hiệu quả như hỗn hợp bupivacain-fentanyl có thể cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Nghiên cứu này sẽ tập trung vào việc đánh giá hiệu quả của phương pháp này trong việc giảm đau và cải thiện chức năng hô hấp cho người cao tuổi.

1.1. Đặc Điểm Sinh Lý Của Người Cao Tuổi

Người cao tuổi thường gặp nhiều vấn đề về sức khỏe do lão hóa. Hệ thần kinh, tim mạch và hô hấp đều bị ảnh hưởng, dẫn đến việc giảm khả năng chịu đựng đau. Sự thay đổi này làm cho việc quản lý đau sau mổ trở nên khó khăn hơn. Các nghiên cứu cho thấy rằng người cao tuổi có nguy cơ cao hơn về biến chứng sau mổ nếu không được giảm đau hiệu quả.

1.2. Tầm Quan Trọng Của Giảm Đau Sau Mổ

Giảm đau sau mổ không chỉ giúp bệnh nhân cảm thấy thoải mái hơn mà còn giảm nguy cơ biến chứng hô hấp. Đau có thể làm giảm khả năng thở sâu, dẫn đến các vấn đề như xẹp phổi. Việc áp dụng các phương pháp giảm đau hiệu quả như bupivacain và fentanyl có thể giúp cải thiện tình trạng này.

II. Vấn Đề Đau Sau Mổ Ở Người Cao Tuổi

Đau sau mổ là một vấn đề nghiêm trọng đối với người cao tuổi. Đau không được kiểm soát có thể dẫn đến nhiều biến chứng, bao gồm suy hô hấp và tăng nguy cơ tử vong. Theo nghiên cứu, tỷ lệ biến chứng hô hấp ở người cao tuổi sau mổ có thể lên đến 32%. Việc hiểu rõ các yếu tố ảnh hưởng đến đau sau mổ là rất cần thiết để cải thiện kết quả điều trị.

2.1. Các Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Đau Sau Mổ

Nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến mức độ đau sau mổ ở người cao tuổi, bao gồm loại phẫu thuật, thời gian phẫu thuật và tình trạng sức khỏe tổng quát của bệnh nhân. Đặc biệt, các phẫu thuật vùng bụng trên thường gây ra mức độ đau cao hơn so với các phẫu thuật khác.

2.2. Tác Động Của Đau Đến Chức Năng Hô Hấp

Đau sau mổ có thể làm giảm khả năng thở sâu, dẫn đến các vấn đề hô hấp nghiêm trọng. Người cao tuổi thường có chức năng hô hấp kém, do đó, việc kiểm soát đau là rất quan trọng để ngăn ngừa các biến chứng như xẹp phổi và viêm phổi.

III. Phương Pháp Giảm Đau Hiệu Quả Bằng Hỗn Hợp Bupivacain Fentanyl

Hỗn hợp bupivacain-fentanyl đã được chứng minh là một phương pháp giảm đau hiệu quả cho người cao tuổi sau mổ. Phương pháp này cho phép bệnh nhân tự điều khiển liều lượng thuốc giảm đau, giúp cải thiện sự thoải mái và giảm thiểu tác dụng phụ. Nghiên cứu cho thấy rằng việc sử dụng hỗn hợp này có thể giảm đáng kể mức độ đau và cải thiện chức năng hô hấp.

3.1. Cơ Chế Tác Động Của Bupivacain Fentanyl

Bupivacain là một thuốc gây tê cục bộ, trong khi fentanyl là một opioid mạnh. Sự kết hợp này giúp giảm đau hiệu quả hơn so với việc sử dụng từng loại thuốc riêng lẻ. Cơ chế tác động của chúng giúp ức chế cảm giác đau tại chỗ và toàn thân.

3.2. Lợi Ích Của Phương Pháp Tự Điều Khiển

Phương pháp tự điều khiển cho phép bệnh nhân điều chỉnh liều lượng thuốc giảm đau theo nhu cầu của họ. Điều này không chỉ giúp giảm đau hiệu quả mà còn tăng cường sự hài lòng của bệnh nhân với quá trình điều trị.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Về Hiệu Quả Giảm Đau

Nghiên cứu cho thấy rằng việc sử dụng hỗn hợp bupivacain-fentanyl đã mang lại kết quả tích cực trong việc giảm đau cho người cao tuổi sau mổ. Các chỉ số đánh giá đau như thang điểm VAS cho thấy sự giảm đáng kể mức độ đau sau khi áp dụng phương pháp này. Ngoài ra, chức năng hô hấp của bệnh nhân cũng được cải thiện rõ rệt.

4.1. Đánh Giá Hiệu Quả Giảm Đau

Kết quả nghiên cứu cho thấy rằng 80% bệnh nhân cảm thấy đau giảm sau khi sử dụng hỗn hợp bupivacain-fentanyl. Điều này cho thấy phương pháp này có hiệu quả cao trong việc kiểm soát đau sau mổ.

4.2. Ảnh Hưởng Đến Chức Năng Hô Hấp

Chức năng hô hấp của bệnh nhân cũng được cải thiện, với tỷ lệ oxy trong máu tăng lên sau khi áp dụng phương pháp giảm đau này. Điều này cho thấy rằng việc kiểm soát đau có thể giúp ngăn ngừa các biến chứng hô hấp.

V. Kết Luận Về Nghiên Cứu Giảm Đau Ở Người Cao Tuổi

Nghiên cứu về hiệu quả giảm đau sau mổ bằng hỗn hợp bupivacain-fentanyl cho thấy đây là một phương pháp hứa hẹn cho người cao tuổi. Việc kiểm soát đau hiệu quả không chỉ giúp cải thiện chất lượng cuộc sống mà còn giảm thiểu nguy cơ biến chứng hô hấp. Cần tiếp tục nghiên cứu để tối ưu hóa phương pháp này và áp dụng rộng rãi trong thực tiễn.

5.1. Tương Lai Của Nghiên Cứu Giảm Đau

Cần có thêm nhiều nghiên cứu để xác định liều lượng tối ưu và thời gian sử dụng hỗn hợp bupivacain-fentanyl. Điều này sẽ giúp cải thiện hiệu quả giảm đau và an toàn cho người cao tuổi.

5.2. Khuyến Nghị Đối Với Thực Hành Lâm Sàng

Các bác sĩ nên xem xét áp dụng phương pháp giảm đau này cho bệnh nhân cao tuổi sau mổ. Việc đào tạo và nâng cao nhận thức về phương pháp này sẽ giúp cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ. Đặc điểm sinh lý ngƣời cao tuổi. Hệ thần kinh. Hệ tim mạch.

Hệ hô hấp. Một số hệ cơ quan khác. Ảnh hƣởng của đau sau mổ tới ngƣời cao tuổi. Những yếu tố ảnh hưởng đến đau sau mổ ở người cao tuổi.

Đánh giá đau sau mổ ở ngƣời cao tuổi. ổ ở ngƣời cao tuổi. Giảm đau ngoài màng cứng ngực sau mổ ở ngƣời cao tuổi. Giảm đau đường ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển.

ộng mạch sau mổ. 30 Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Đối tƣợng nghiên cứu. Phƣơng pháp nghiên cứu.

Thiết kế nghiên cứu. Mẫu nghiên cứu. Phương tiện nghiên cứu. Phương pháp tiến hành.

Đánh giá các chỉ tiêu nghiên cứu. Các chỉ tiêu chung. Các chỉ tiêu đánh giá hiệu quả giảm đau. Chỉ tiêu đánh giá ảnh hưởng của giảm đau lên chức năng hô hấp.

Các chỉ tiêu đánh giá tác dụng không mong muốn và biến chứng. Các thời điểm theo dõi. Một số tiêu chuẩn và thuật ngữ trong nghiên cứu. Các chỉ tiêu chung.

Các chỉ tiêu theo dõi giảm đau. Các chỉ tiêu thông khí. Các chỉ tiêu theo dõi biến chứng và tác dụng không mong muốn. Xử lý kết quả nghiên cứu.

Khía cạnh đạo đức y học của đề tài. Đặc điể , BMI. ức năng thông khí trước mổ. Thời gian trung tiện, thời gian nằm viện.

Các chỉ tiêu đánh giá tác dụng giảm đau. Liều lượng thuốc. Điểm VAS khi nằ. ủa bệnh nhân.

Các chỉ tiêu đánh giá ảnh hƣởng lên chức năng hô hấp. Các chỉ tiêu theo dõi biến chứ n. Tần số thở và biến chứng hô hấp. đƣờng ngoài màng cứng ngực do bệnh nhân tự điều khiển bằng hỗn hợp bupivacain-fentanyl vùng bụng trên ở ngƣời cao tuổi.

Độ bão hòa oxy mạch nảy. Các chỉ số xét nghiệm khí máu động mạch. Tác dụng không mong muốn, biến chứng. 125 KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC ASA :American Society of Anesthesiologist (Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ) IV-PCA : Intravenous- (Giảm đau b điều khiển Patient Controlled Analgesia ) PCEA : Patient Controlled Epidural (Giảm đau b điều khiển Analgesia đường ng) PCTEA : Patient Controlled Thoracic (Giả ều khiển Epidural Analgesia ực) PPCs : Postoperative Pulmonary ( ) Complications FEV1 : Forced Expiratory Volume in the ( first second ) SVC : Slow Vital Capacity ( ) IRV : Inspiratory Reserve Volume (Thể tích dự trữ thở vào) ERV : Expiratory Reserve Volume (Thể tích dự trữ thở ra) FVC : Forced Vital Capacity ( ) FRC : Functional Residual Capacity ( ) PEF : Peak Expiratory Flow (Cung lượng đỉnh thở ra) COPD : (Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) CNTK : Chức năng thông khí RLTK : Rối loạn thông khí SaO2 : Độ bão hòa oxy máu động mạch SpO2 : Độ bão hòa oxy mạch nảy PaO2 : Áp lực riêng phần oxy máu động mạch PaCO2 : Áp lực riêng phần CO2 máu động mạch VAS : Visual Analogue Scale BMI : Body Mass Index Opioids : Các thuốc họ morphin NMC : Ngoài màng cứng CEI :Continuous Epidural Infusion SL : Số lượng HATT : Huyết áp tâm thu HATTr : Huyết áp tâm trương T : Thorax DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Giá trị tham khảo các thành phần khí máu động mạch.

53 ề chiều cao, cân nặng, BMI. 58 ố phân đốt ức chế. 64 ủa bệnh nhân. 65 ức năng thông khí : SVC,Vt.

67 ức năng thông khí : ERV, IRV .22: Kết quả đo FVC, FEV1 .23: Kết quả FEV1/FVC (%) .24: Kết quả giá trị PEF (lít/giây) .27: Kết quả HCO3- và BE.29: Huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương (mmHg) .30: Tần số thở (nhịp/phút) .33: Tác dụng không mong muốn. 82 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ .2 : Điểm VAS khi nằ .4 : Độ bão hòa oxy mạch nảy .5 : Độ bão hòa oxy mạch nảy .8: Kết quả giá trị PEF .9: Huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương. 80 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1: Sự biến đổi thể tích phổi ở người cao tuổi .2: Biến đổi RV và FRC theo tuổi .4: Thang điểm số .5: Thang điểm nhìn đồng dạng .6: Thang điểm hình đồng dạng .8: Sự phân bố thuố .9: Biểu đồ liên quan giữa tuổi và thể tích tiêm gây tê NMC .10: Nồng độ thuốc opioid khi tiêm bắp thịt ngắt quãng (y tá tiêm) và tiêm những liều nhỏ thường xuyên (bệnh nhân tự điều khiển).1: Bộ catheter Perifix .2: Máy giảm đau tự điều khiển Perfusor Space .3: Máy đo chức năng thông khí .4: Máy phân tích khí máu i-STAT .6: Mask thở có đầu đo EtCO2 .7: Module và điện cực đo Entropy .8: Thước VAS (Visual Analogue Scale) .9: Tư thế nằm nghiêng “cong lưng tôm” .1 : Rút ngắn thời gian chờ khi đau. đã cấp vùng bụng trên ở người cao tuổi cao, 50% - 80% [14], [45]… Những biến do lão hóa ảnh hưởng tới , điều trị [46].

sau mổ vùng bụng trên. Đau tăng lên khi hít thở, ho, khạc làm hạn chế vận động các cơ hô hấp [47], [56], [98]. Các biến chứng hô hấp sau mổ như viêm phổi ứ đọng, xẹp phổi…trở nên rất nặng nề ở vốn đã suy giảm miễn dịch do lão hóa nên tỷ lệ tử vong cao. Giảm đau sau mổ không thỏa đáng [130].

Tỷ lệ biến chứng hô hấp nói chung sau mổ ở người cao tuổi từ 2,7 - 4,1%, tỷ lệ này cao nhất sau mổ vùng bụng trên 32%, tiếp theo là mổ phổi 30% và mổ vùng bụng dưới là 16% [112]. N -steroid, tiêm họ morphin và ọ morphin. đau thích hợp khôn ); h tăng tích lũy ). 2 năm và được quan tâm điều trị đau thỏa đáng [38].

Giảm đau tốt có lợi cho thông khí cơ học, giảm phản ứng đả kích với phẫu thuật của bệnh nhân [20], [105], [111]. Giảm đau đường tĩnh mạch và đường ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển là hai phương pháp giảm đau chủ yếu được áp dụng sau các cuộc mổ lớn [100]. Với sự tích hợp phần mềm tự điều khiển, bệnh nhân bấm nút điều khiển cầm tay khi đau. Tuy nhiên, vẫn còn ít số liệu nghiên cứu giảm đau đường ngoài màng cứng ngực do bệnh nhân tự điều khiển sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi.

Ở Việt Nam, giảm quan tâm nhưng mới chỉ ệnh viện , chưa có nghiên cứu của giảm đau đường ngoài màng cứng ngực bằng hỗn hợp bupivacain-fentanyl do bệnh nhân tự điều khiển và ảnh hưởng lên chức năng hô hấp sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi. , chúng tôi : “N đƣờng bằng hỗn hợp bupivacain- fentanyl vùng ” : 1. Đánh giá hiệu quả đường ngoài màng cứng ngực bằng hỗn hợp bupivacain-fentanyl vùng n. lên chức năng hô hấp của ờ ằng hỗn hợp bupivacain-.

, biến chứng ờ ằng hỗn hợp bupivacain-. Đặc điểm sinh lý ngƣời cao tuổi Người Việt Nam từ 60 tuổi trở lên được gọi là người cao tuổi. Đ người cao tuổi sự suy giảm chức năng của các cơ quan sống do lão hóa, biểu hiện bằng giảm thích ứng với sự đả kích đặc biệt là trong giai đoạn phẫu thuật [2], [32], [117]. Hệ thần kinh Khối lượng não giảm 20% ở người 80 tuổi so với người trưởng thành, kích thước mô thần kinh giảm phản ánh tình trạng teo nhỏ của tế bào thần kinh, giảm tổng hợp các chất dẫn truyền thần kinh.

Đặc điểm này liên quan đến yêu cầu giảm liều thuốc tác động lên hệ thần kinh trung ương trong quá trình gây mê và giảm đau sau mổ. Dòng máu não giảm tương ứng với giảm khối mô não, có sự tự điều chỉnh sức cản thành mạch để đáp ứng với sự thay đổi của huyết áp động mạch trung bình. Sự lão hóa làm chậm dẫn truyền xung động thần kinh cơ, rối loạn tâm thần ở người cao tuổi. Giảm sự đáp ứng của hệ β-adrenergic do giảm số lượng các thụ cảm thể, biểu hiện bằng sự giảm co bóp cơ tim khi đáp ứng với chất chủ vận β- adrenergic.

Ngược lại, số lượng receptor α thay đổi không đáng kể, phản xạ đáp ứng của hệ thần kinh tự động giảm theo quá trình lão hóa, làm tăng tỷ lệ tụt huyết áp khi khởi mê và gây tê ngoài màng cứng ở bệnh nhân cao tuổi [5]. Hệ tim mạch Huyết áp tâm thu tăng theo sự lão hóa, là kết quả của xơ cứng, giảm tính đàn hồi thành động mạch. Tần số tim giảm do cường hệ phó giao cảm, giảm dẫn truyền thần kinh tim, giảm đáp ứng của cơ tim với chất chủ vận β- adrenergic. Cung lượng tim giảm 30 [17], biểu hiện bằng giảm tưới máu và chuyển hóa cơ bản, có liên quan tới việc teo cơ xương và giảm khối lượng các cơ quan có tốc độ chuyển hóa nội tại cao.

Cơ nhĩ thất đáp ứng yếu, giảm đổ đầy thất trái thụ động, giảm máu tĩnh mạch trở về do 4 tăng áp lực dương trong thông khí phổi, mất máu cấp hoặc thuốc giãn mạch làm tăng nguy cơ đột quỵ. Vì vậy, tỷ lệ giảm huyết áp khi mổ ở bệnh nhân cao tuổi gặp nhiều hơn và nặng hơn rất nhiều so với bệnh nhân trẻ tuổi [117]. Hệ hô hấp Giảm độ đàn hồi thành ngực và phổi, mất tương xứng giữa thông khí và tưới máu do rối loạn cấu trúc thành phế nang. Vì vậy, bệnh nhân cao tuổi luôn có nguy cơ thiếu oxy máu động mạch, cần được hỗ trợ oxy trong và sau mổ [130].

Bệnh nhân cao tuổi thường có khí phế thũng, tăng thể tích khí cặn, lồng ngực di động kém, kết hợp với sự tắc nghẽn đường thở nhỏ càng làm tăng thêm nguy cơ suy hô hấp sau mổ [26]. Giảm phản xạ hầu - thanh quản, phản xạ ho, làm gia tăng nguy cơ trào ngược dịch vị vào phổi, tăng ứ đọng đờm rãi. Vệ sinh răng miệng kém, tăng vi khuẩn hầu họng và suy giảm miễn dịch làm tăng nguy cơ viêm phổi ở người cao tuổi [78]. C tăng dần theo độ tuổi: (RV) tăng khoảng 50% 20 70 tuổi (Hình 1.

Trong cùng , dung tích sống (VC) giảm xuống còn khoảng 75% so với giá trị cao nhất.1: Sự biến đổi thể tích phổi ở người cao tuổi Nguồn Janssens 1999 [79] Tăng (FRC) đàn hồi thành ngực và các cơ hô hấp. thở bình thường, 5 nam giới 60 tuổi được ước tính ở mức 20% so với [125], [130].2: Biến đổi RV và FRC theo tuổi Nguồn Janssens 2005 [78] đóng ( đường hô hấ ủa phổi bắt đầu đóng , tăng theo tuổi hô hấp do mấ ỗ trợ xung quanh làm CV có thể đạt 55 - 60% tổng dung tích phổi ở người cao tuổi [119], [153].