MỞ ĐẦU Cùng với sự phát triển của các chuyên ngành kinh tế, xã hội thì y học cũng không ngừng phát triển và ngày càng mang lại cho bệnh nhân chất lượng điều trị cũng như chất lượng cuộc sống tốt hơn. Khi ngành phẫu thuật tạo hình chưa phát triển, các bệnh nhân bị các bệnh lý khuyết hổng phần mềm do chấn thương hoặc loét do các bệnh lý mãn tính thường phải trải qua quá trình điều trị rất lâu dài và tốn kém. Các bệnh nhân bị khối u ác tính ở vùng ngực phải đoạn nhũ và chịu nhiều tổn thất về mặt tinh thần. Để đáp ứng các nhu cầu trên, ngành tạo hình ngày càng phát triển và song song đó là các nghiên cứu các vật liệu tạo hình cũng ngày càng phong phú và nhất là các vật liệu tự thân là các vạt.
Năm 1975, Fujino và cộng sự lần đầu tiên tái tạo ngực sử dụng vạt da cơ mông [49]. Đến những năm sau 1990, sự phát hiện ra vạt nhánh xuyên đã đánh dấu một bước tiến quan trọng trong ngành phẫu thuật tạo hình. Tiếp theo đó là một loạt nghiên cứu của các tác giả Koshima, Verpaele, Hyun Ho, Howard. về vạt nhánh xuyên động mạch mông trên đã cho thấy đây là vật liệu tạo hình tốt cho vùng ngực và các khuyết hổng vùng cùng cụt [64],[66],[71],[112].
Bên cạnh lựa chọn để tạo hình vú như vạt cân cơ thẳng bụng, vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu, vạt nhánh xuyên động mạch ngực lưng, vạt cơ lưng rộng,…thì chuyển vạt tự do có cuống nhánh xuyên động mạch mông trên cũng là một vật liệu tốt để tạo hình vùng này. Các khuyết hổng phần mềm vùng cùng cụt rất cần những vật liệu tạo hình che phủ, mà vạt nhánh xuyên động mạch mông trên là vật liệu lựa chọn hàng đầu để điều trị. Bên cạnh các kỹ thuật lấy vạt, việc xác định chính xác vị trí các nhánh xuyên của động mạch mông trên đối chiếu lên da, cũng như vùng cấp máu của. các nhánh xuyên đó góp phần quan trọng cho việc lấy vạt và đảm bảo chất lượng vạt sau tạo hình.
Tuy nhiên, ở Việt Nam, theo các tài liệu chúng tôi có được, chỉ có một vài nghiên cứu mang tính ứng dụng lâm sàng của vạt này trong việc điều trị loét tỳ đè vùng cùng cụt, cũng như ứng dụng trong phẫu thuật tạo hình mà chưa có nghiên cứu nào đi sâu về đặc điểm giải phẫu của vạt nhánh xuyên động mạch mông trên trên người Việt Nam [12],[13],[14],[16]. Vấn đề đặt ra là vị trí, nguyên ủy, đường đi, kích thước và phân nhánh động mạch mông trên ở người Việt Nam có những đặc điểm gì? Ngoài ra, sự phân bố trên da do các nhánh xuyên của động mạch mông trên và tương quan của chúng với các mốc giải phẫu lân cận ở người Việt Nam như thế nào? Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu Giải phẫu nhánh xuyên động mạch mông trên trên ở người Việt Nam với các mục tiêu sau: MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mô tả đặc điểm giải phẫu động mạch mông trên. Mô tả đặc điểm giải phẫu các nhánh xuyên động mạch mông trên.
Xác định phạm vi cấp máu trên da các nhánh xuyên động mạch mông trên. TỔNG QUAN Giải phẫu vùng mông 1. Giới hạn vùng mông Vùng mông có hình gần vuông, lồi ở giữa do cơ mông lớn đội lên. Ở vùng mông có 4 mốc xương lớn có thể sờ được: gai chậu sau trên ở phía trên trong; ụ ngồi ở phía dưới trong; gai chậu trước trên ở phía trên ngoài và mấu chuyển lớn ở phía dưới ngoài [102] (hình 1.
Gai chậu sau trên Xương cụt Mấu chuyển lớn xương đùi Ụ ngồi Hình 1. Một số mốc giải phẫu bề mặt vùng mông “Nguồn: Lumley J., 2008” [81] Vùng mông được giới hạn ở phía trên là mào chậu, đi từ gai chậu trước trên đến gai chậu sau trên, phân chia vùng mông với vùng thắt lưng. Ở phía dưới, nếp lằn mông ngăn cách vùng mông với vùng đùi sau. Ở phía trong là mào giữa xương cùng ngăn cách vùng mông với bên đối diện.
Ở phía ngoài là đường nối từ gai chậu trước trên đến mấu chuyển lớn [102] (hình 1. Giới hạn vùng mông Hình 1. Giới hạn vùng mông “Nguồn: Lumley J., 2008” [81] Vùng mông nằm phía sau ngoài của xương chậu và đầu gần của xương đùi. Các cơ trong vùng này có chức năng chính là khép, duỗi và xoay ngoài đùi so với xương chậu [45].
Ở mặt trước trong, vùng mông thông với hố chậu và phúc mạc qua lỗ ngồi lớn và lỗ ngồi bé. Mặt dưới tiếp tục bởi phần sau của đùi [45]. Cấu tạo vùng mông 1. Lớp nông Lớp nông bao gồm da và mỡ dưới da: da vùng mông dày và ít di động, lớp mỡ dưới da rất dày trong đó có các nhánh thần kinh nông như nhánh bì của thần kinh thắt lưng, nhánh bì của thần kinh cùng, nhánh bì của thần kinh bì đùi ngoài, nhánh bì của thần kinh bì đùi sau [2],[4],[5],[11].
Mạc nông Mạc nông dính vào mào chậu và chia làm hai lá bọc lấy cơ mông lớn, xuống dưới cơ mông lớn lại chập lại và liên tiếp với mạc đùi. Phần mạc căng giữa cơ mông lớn và cơ căng mạc đùi dầy lên tạo thành dải chậu chày, đi xuống bám vào lồi cầu ngoài xương chày [17],[45] (hình 1. Mào chậu Mạc nông Dải chậu chày Hình 1. Mạc vùng mông “Nguồn: Standring S.
Các cơ vùng mông Các cơ vùng mông được chia làm hai loại [17]: Loại cơ chậu – mấu chuyển gồm các cơ: cơ căng mạc đùi, cơ mông lớn, cơ mông nhỡ, cơ mông bé và cơ hình lê. Đây là những cơ duỗi, dạng và xoay đùi. Loại cơ ụ ngồi – xương mu mấu chuyển gồm các cơ: cơ bịt trong, sinh đôi, vùng đùi và bịt ngoài. Những cơ này có động tác chủ yếu là xoay ngoài đùi.
Các cơ vùng mông được xếp thành ba lớp [17],[102]: Lớp nông Cơ căng mạc đùi Cơ căng mạc đùi là cơ nằm ở phía ngoài đùi giữa cơ may và cơ mông nhỡ. Cơ căng mạc đùi có nguyên ủy ở bờ ngoài của mào chậu, gai chậu trước trên và có bám tận ở nửa dưới cơ là cân góp phần tạo thành dải chậu chày, bám vào đầu trên xương chày. Khi cơ có giúp căng mạc đùi, gấp đùi và duỗi cẳng chân. Cơ căng mạc đùi được chi phối bởi thần kinh mông trên (hình 1.
Cơ mông lớn Cơ căng mạc đùi Dải chậu chày Hình 1. Cơ vùng mông nhìn bên “Nguồn: Netter F., 2019” [85] Cơ mông lớn Cơ mông lớn là cơ lớn nhất thuộc vùng mông và nằm trên tất cả các cơ vùng mông. Cơ mông lớn có hình tứ giác và có nguyên ủy rộng từ mặt sau ngoài. cánh chậu, mặt sau xương cùng và dây chằng cùng củ.
Cơ chạy xuống dưới, ra trước để bám vào ngành ngoài đường ráp xương đùi. Động tác của cơ mông lớn là dạng đùi và chủ yếu là duỗi đùi. Khi đứng cơ mông lớn giúp cố định chậu hông với thân mình. Thần kinh mông dưới chi phối cho cơ mông lớn (hình 1.
Cơ mông lớn Cơ mông nhỡ Hình 1. Cơ lớp nông vùng mông “Nguồn: Standring S., 2016” [102] Lớp giữa Cơ mông nhỡ Cơ mông nhỡ có hình quạt nằm ngay trên cơ mông bé. Nguyên ủy cơ mông nhỡ tại phần giữa mặt ngoài của xương chậu giữa đường mông trước và sau và tận cùng tại mặt sau ngoài mấu chuyển lớn (hình 1. Cơ mông nhỡ làm động tác dạng đùi, các bó trước gấp và xoay đùi vào trong, các bó sau xoay ngoài đùi.
Khi tỳ vào xương đùi sẽ co kéo nghiêng chậu hông về cùng bên. Cơ mông nhỡ được chi phối bởi thần kinh mông trên. Cơ mông bé Lỗ ngồi lớn Cơ hình lê Cơ sinh đôi trên Cơ bịt trong Cơ vuông đùi Cơ sinh đôi dưới Hình 1. Cơ lớp sâu vùng mông “Nguồn: Standring S., 2016” [102] Cơ hình lê Cơ hình lê có nguyên ủy tại mặt trước bên xương cùng.
Cơ hình lê đi từ trong chậu hông bé qua khuyết ngồi lớn. Ở vùng mông, cơ hình lê đi qua phía sau của khớp hông đến bám vào đỉnh mấu chuyển lớn xương đùi (hình 1. Cơ hình lê có chức năng xoay ngoài và khép đùi tại khớp hông và được chi phối bởi thần kinh cho cơ hình lê, xuất phát từ nhánh S1 và S2 thuộc đám rối thần kinh cùng. Ngoài chức năng hỗ trợ cho hoạt động của khớp hông, cơ hình lê còn là một điểm mốc quan trọng, bởi nó chia lỗ ngồi lớn làm hai vùng, trên và dưới cơ hình lê.
Các mạch và thần kinh đi qua vùng chậu và vùng mông bằng cách xuyên qua lỗ ngồi lớn cả ở trên hoặc dưới cơ hình lê. Mạch máu và thần kinh mông trên đi qua lỗ ngồi lớn trên cơ hình lê. Tất cả mạch và thần kinh khác đi vào vùng chậu và vùng mông, bao gồm cả thần kinh ngồi qua lỗ ngồi lớn ở phía dưới cơ hình lê. Lớp sâu Cơ mông bé Cơ mông bé có dạng hình quạt, xuất phát từ mặt trước ngoài cánh chậu, giữa đường mông dưới và đường mông trước, bám tận vào bờ trước ngoài mấu chuyển lớn xương đùi (hình 1.
Cơ mông bé làm động tác dạng đùi, các bó trước gấp và xoay đùi vào trong, các bó sau xoay ngoài đùi. Khi tỳ vào xương đùi sẽ co kéo nghiêng chậu hông về cùng bên. Cơ mông bé đều được chi phối bởi thần kinh mông trên. Cơ bịt trong Cơ bịt trong có hình dạng như một mặt phẳng hình quạt nguyên ủy từ xung quanh và mặt trong của màng bịt.
Các sợi cơ của cơ bịt trong chập lại thành một gân, đi từ trong chậu hông bé qua khuyết ngồi bé bẻ gập lại theo một góc vuông rồi bám tận vào trước hố mấu chuyển lớn (hình 1. Cơ bịt trong giúp xoay ngoài và dạng đùi tại khớp hông và được chi phối bởi thần kinh cho cơ bịt trong. Cơ sinh đôi trên và cơ sinh đôi dưới Cơ sinh đôi trên và cơ sinh đôi dưới là hai cơ cơ hình tam giác, nằm ngay bờ trên và bờ dưới của gân cơ bịt trong. Cơ sinh đôi trên bám vào gai ngồi, cơ.
dưới bám vào ụ ngồi. Các sợi cơ sinh đôi bám dọc theo chiều dài của gân cơ bịt trong rồi bám vào mặt trong mấu chuyển lớn xương đùi (hình 1. Cơ sinh đôi trên được chi phối bởi thần kinh cho cơ bịt trong và cơ sinh đôi dưới được chi phối bởi thần kinh cho cơ vuông đùi. Các cơ sinh đôi cùng với cơ bịt trong làm xoay ngoài và dạng đùi tại khớp hông.
Cơ vuông đùi Cơ vuông đùi là cơ thấp nhất của nhóm cơ sâu vùng mông.