Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu tổng quát động mạch đùi và động mạch đùi sâu 1. Động mạch đùi Động mạch chậu ngoài khi đi qua điểm giữa phía sau dây chằng bẹn thì đổi tên thành ĐMĐ. Trên bề mặt da, ta có thể xác định điểm bắt đầu của ĐMĐ là điểm giữa đường nối từ gai chậu trước trên đến khớp mu.
Ta cũng có thể sờ được nhịp đập của ĐMĐ tại vị trí này. ĐMĐ đi ở phần trước trong của đùi, trong tam giác đùi, cấp máu cho đùi rồi vào ống cơ khép và trở thành động mạch khoeo khi đi qua vòng gân cơ khép. Khoảng 3-4cm đầu tiên, động mạch đùi cùng tĩnh mạch đùi nằm trong bao đùi [2], [14]. Trên lâm sàng, người ta gọi đoạn động mạch đùi trước khi cho động mạch đùi sâu là động mạch đùi chung và đoạn còn lại, sau khi cho động mạch đùi sâu là động mạch đùi nông [2], [14].
Về liên quan, ĐMĐ được mô tả thành ba đoạn là đoạn sau dây chằng bẹn, đoạn trong tam giác đùi và đoạn trong ống cơ khép. Ở đoạn sau dây chằng bẹn, ĐMĐ đi trong ngăn mạch máu. Ở đây, ĐMĐ nằm ngoài cùng, đến TMĐ và trong cùng là các hạch bạch huyết bẹn sâu. ĐMĐ, TMĐ, hạch bạch huyết nằm trong một bao chung gọi là bao đùi.
Đoạn trong tam giác đùi: Phía trước động mạch đùi là da, mạc nông, hạch bạch huyết nông vùng bẹn, mạc đùi, lá trước bao đùi, các tĩnh mạch mũ chậu nông, các nhánh đùi của thần kinh sinh dục đùi. Gần đỉnh tam giác đùi, thần kinh bì đùi trong đi từ ngoài vào trong, bắt chéo phía trước động mạch đùi. Ở phía sau, ĐMĐ liên quan với các cơ vùng đùi trong và khớp háng. Đoạn trong ống cơ khép: Ở phía trước, ĐMĐ được phủ bởi da, mạc nông, mạc sâu, cơ may.
Thần kinh hiển lúc đầu ở phía ngoài, sau đó bắt chéo phía trước và vào trong ĐMĐ. Phía sau ĐMĐ là cơ khép dài và cơ khép [2], [14]. ĐMĐ cho các nhánh bên như cấp máu cho vùng bẹn đùi như ĐM thượng vị nông, ĐM mũ chậu nông, các ĐM thẹn ngoài, ĐMĐS và cuối cùng là ĐM gối xuống. Trong đó, ĐMĐS là ĐM lớn nhất và là ĐM chính cấp máu cho các cơ vùng đùi.
Động mạch đùi sâu 1. Nguyên ủy, đường đi, liên quan Động mạch đùi sâu là nhánh lớn nhất xuất phát từ động mạch đùi và cấp máu cho hầu hết cơ ở vùng đùi [40]. Động mạch xuất phát dưới điểm giữa dây chằng bẹn khoảng 3,5-4 cm. Lúc đầu, động mạch đùi sâu ở phía ngoài nhưng sau đó quặt ra sau động mạch đùi và tĩnh mạch đùi để đi vào trong.
Nó đi qua giữa cơ lược và cơ khép dài, rồi đi xuống giữa cơ khép dài và cơ khép ngắn, sau đó tiếp tục đi xuống giữa cơ khép dài và cơ khép lớn [2]. ĐMĐS là động mạch chính cung cấp máu cho các cơ vùng đùi, thông nối với động mạch chậu ngoài, động mạch chậu trong ở trên và với động mạch khoeo ở dưới. Đôi khi ĐMĐS xuất phát từ mặt trong, thậm chí từ mặt sau của ĐMĐ. Phía sau ĐMĐS, từ trên xuống dưới là cơ chậu, cơ lược, cơ khép ngắn và cơ khép lớn.
Phía trước ĐMĐS là ĐMĐ, tĩnh mạch đùi sâu. Cơ khép dài nằm giữa ĐMĐS và các nhánh bên của ĐMĐ. Cơ rộng trong nằm phía ngoài đoạn đầu của ĐMĐS [2]. Phân nhánh ĐMĐS cho các nhánh cấp máu cho các cơ vùng đùi như ĐMMĐN, ĐMMĐT và các động mạch xuyên.
Động mạch mũ đùi ngoài ĐMMĐN thường xuất phát ở mặt ngoài, gần nguyên ủy của ĐMĐS. Sau đó, ĐMMĐN đi giữa các nhánh của thần kinh đùi, sau cơ may và cơ thẳng đùi rồi vòng lấy đầu trên xương đùi sau đó chia thành các nhánh lên, nhánh xuống, nhánh ngang. Nhánh lên đi dọc theo đường gian mấu, nằm sâu hơn cơ căng mạc đùi, phía ngoài khớp háng. Nhánh lên nối với động mạch mông trên và động mạch mũ chậu sâu, cung cấp máu cho mấu chuyển lớn xương đùi và nối với ĐMMĐT, hình thành vòng nối quanh cổ xương đùi, cấp máu cho chỏm và cổ xương đùi.
Nhánh xuống chạy xuống ở sau cơ thẳng đùi, dọc theo bờ trước cơ rộng ngoài, cùng tới thần kinh cho cơ rộng ngoài và cho nhánh nối với nhánh động mạch gối trên ngoài của động mạch khoeo, góp phần tạo nên mạng mạch khớp gối. Nhánh ngang là nhánh nhỏ nhất, đi ra phía trước cơ rộng giữa, chạy ra ngoài, xuyên qua cơ rộng ngoài rồi quấn quanh cổ xương đùi và tận hết ở mấu chuyển lớn. Nhánh ngang tiếp nối với các động mạch mũ đùi trong, động mạch mông dưới và nhánh xuyên thứ nhất tạo nên vòng nối chữ thập [2], [14]. Động mạch mũ đùi trong ĐMMĐT xuất phát từ mặt sau trong của động mạch đùi sâu.
ĐMMĐT cấp máu cho các cơ khép, sau đó uốn vào trong, đi giữa cơ lược và cơ thắt lưng lớn, rồi đi giữa cơ bịt ngoài và cơ khép ngắn. Cuối cùng, đến giữa cơ vuông đùi và bờ trên cơ khép lớn, nó cho các nhánh lên và nhánh ngang. Nhánh ngang nối với các nhánh ngang của động mạch mũ đùi ngoài, động mạch mông dưới trong vòng nối chữ thập. Nhánh lên đi trước cơ vuông đùi đến hố mấu chuyển và cũng nối với các nhánh của động mạch mũ đùi ngoài.
Có một nhánh ổ cối, đi ở bờ trên cơ khép ngắn vào khớp hông, dưới dây chằng ngang ổ cối và nối với. nhánh của động mạch bịt. Nó cung cấp máu cho mô mỡ trong hố ổ cối và đi dọc theo dây chằng chỏm đùi đến chỏm xương đùi [2], [14]. ĐM đùi ĐM mũ đùi ngoài ĐM mũ đùi ĐM đùi ngoài ĐM đùi sâu ĐM đùi sâu ĐM đùi ĐM khoeo Hình 1.
Hình ảnh các nhánh của động mạch đùi sâu “Nguồn: Netter’s Concise Radiologic Anatomy 2nd Edition” [60] Các động mạch xuyên Thông thường, ĐMĐS cho bốn động mạch xuyên đi xuyên qua cơ khép lớn để đi ra mặt sau đùi. Các động mạch xuyên đi sâu vào đầu ngắn cơ nhị đầu đùi (nhưng động mạch xuyên thứ nhất thường đi qua gân cơ mông lớn), ngang qua vách gian cơ ngoài và đến cơ rộng ngoài. Động mạch xuyên thứ nhất thường xuất phát gần đầu trên cơ khép ngắn, đi ra sau, giữa cơ lược và cơ khép ngắn (có khi xuyên qua cơ khép ngắn) rồi xuyên qua cơ khép lớn, gần đường ráp. Động mạch này cấp máu cho cơ khép ngắn, cơ khép lớn, cơ nhị đầu đùi, cơ mông lớn và cho nhánh nối với động.
mạch mông dưới, động mạch mũ đùi trong, động mạch mũ đùi ngoài, động mạch xuyên thứ hai. Động mạch xuyên thứ hai, thường lớn hơn, xuất phát phía trước cơ khép ngắn. Sau đó, động mạch đi xuyên qua gân cơ này và gân cơ khép lớn, cho nhánh lên và nhánh xuống để cấp máu cho các cơ vùng đùi sau và nối với động mạch xuyên thứ nhất và thứ ba. Động mạch nuôi xương đùi cũng thường xuất phát từ động mạch xuyên thứ hai.
Nhưng nếu tồn tại hai động mạch nuôi xương thì chúng thường xuất phát từ động mạch xuyên thứ nhất và thứ ba. Động mạch xuyên thứ ba xuất phát gần đầu dưới cơ khép ngắn, xuyên qua gân cơ khép lớn và cung cấp máu cho các cơ vùng đùi sau. Nó cho nhánh nối với động mạch đùi sâu, động mạch xuyên thứ tư và với các nhánh cơ của động khoeo. Ngoài các động mạch trên, ĐMĐS còn cho các nhánh cơ.
Một số nhánh tận hết trong các cơ khép, một số xuyên qua cơ khép lớn để ra sau cung cấp máu cho các vùng đùi sau và nối với động mạch mũ đùi trong, các nhánh cơ của động mạch khoeo. Vì vậy, động mạch đùi sâu là động mạch chính cung cấp máu cho các cơ ở đùi [2], [14]. ĐM mông dưới ĐM mũ ĐM đùi đùi ngoài ĐM mũ đùi trong ĐM đùi sâu ĐM xuyên Hình 1. Các nhánh xuyên của ĐMĐS ở mặt trước và mặt sau đùi “Nguồn: Sobotta Atlas of Human Anatomy 15th ” [46] 1.
Giải phẫu ứng dụng của động mạch đùi sâu 1. Các vòng nối động mạch Mặt sau đùi có một hệ thống nối động mạch khá quan trọng kéo dài từ vùng mông đến khoeo. Hệ thống vòng nối này được hình thành từ sự thông nối giữa: - Các động mạch vùng mông với các nhánh tận của động mạch mũ đùi trong. - Các động mạch mũ đùi trong, mũ đùi ngoài với các nhánh của động mạch xuyên thứ nhất.
- Bản thân các động mạch xuyên nối với nhau. - Động mạch xuyên thứ tư nối với các nhánh cơ của đoạn trên động mạch khoeo. Vòng nối mấu chuyển: nằm gần hố mấu chuyển xương đùi, do các nhánh lên của động mạch mũ đùi trong nối với các nhánh xuống của động mạch mông trên và động mạch mông dưới. Động mạch mũ đùi ngoài và động mạch xuyên thứ nhất cũng góp phần tạo nên vòng nối ngoài bao khớp, từ đó các nhánh xuyên qua bao khớp rồi đi dọc theo cổ xương đùi cung cấp máu cho cổ và chỏm xương đùi.
Vòng nối chữ thập: nằm ngang mấu chuyển bé, gần bờ dưới gân cơ vuông đùi, do các nhánh ngang của động mạch mũ đùi trong và động mạch mũ đùi ngoài nối với các nhánh xuống của động mạch mông dưới và nhánh lên của động mạch xuyên thứ nhất [2], [14]. Hệ thống tuần hoàn bàng hệ của động mạch đùi sâu khi tắc động mạch đùi Khi động mạch đùi bị tắc ở đoạn đầu, phía trên nơi xuất phát của động mạch đùi sâu, các hệ thống tuần hoàn phụ sau đây có thể phát huy tác dụng: - Các nhánh của động mạch mông trên, động mạch mông dưới, các nhánh của động mạch mũ đùi trong và ngoài nối với động mạch xuyên thứ nhất. - Nhánh bịt của động mạch chậu trong nối với động mạch mũ đùi trong. - Nhánh thẹn trong của động mạch chậu trong nối với nhánh thẹn ngoài nông và sâu của động mạch đùi.
- Nhánh mũ chậu sâu của động mạch chậu ngoài, nhánh mũ đùi ngoài của động mạch đùi sâu nối với nhánh mũ chậu nông của động mạch đùi. - Nhánh mông dưới của động mạch chậu trong nối với các nhánh xuyên của động mạch đùi sâu [2], [14]. Ý nghĩa lâm sàng của vị trí nguyên ủy ĐMĐS Các kỹ thuật can thiệp tim mạch (chụp động mạch, thông tim chẩn đoán, bít ống động mạch, bít lỗ thông liên nhĩ, nong hẹp eo động mạch chủ, đặt stent. động mạch, siêu âm trong lòng mạch vành, đặt stent phình động mạch chủ, thay van động mạch chủ qua da.) đang ngày càng phát triển và sử dụng rộng rãi.