Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ MÔ HỌC ĐỘNG MẠCH MŨ ĐÙI NGOÀI THEO CÁC Y VĂN 1. Đặc điểm giải phẫu động mạch mũ đùi ngoài Động mạch đùi là phần nối tiếp với động mạch chậu ngoài từ phía sau dây chằng bẹn, chạy dọc xuống phía đỉnh của tam giác đùi. Động mạch tận cùng ở 1/3 dưới đùi, nơi nó đi qua vòng gân cơ khép để trở thành động mạch kheo.
Động mạch đùi cho các nhánh: Động mạch thượng vị nông, động mạch mũ chậu nông, động mạch thẹn ngoài, động mạch đùi sâu, động mạch gối xuống, một số nhánh động mạch nuôi cơ và cho các nhánh thông nối với các động mạch chậu, động mạch kheo và các động mạch khác[11],[14],[17],[58]. Động mạch đùi sâu là nhánh lớn nhất của động mạch đùi, tách ra ở phía dưới dây chằng bẹn khoảng 4cm và cấp máu cho hầu hết các vùng đùi. Phía trên, động mạch đùi sâu nằm trước cơ thắt lưng chậu và cơ lược. Sau đó đi sau cơ khép dài, trước cơ khép ngắn và cơ khép lớn.
Ngoài các nhánh cho cơ đùi, đặc biệt là cơ tứ đầu đùi, động mạch đùi sâu còn cho các nhánh: Động mạch mũ đùi ngoài, động mạch mũ đùi trong và các nhánh động mạch xuyên[17],[39],[58]. Động mạch mũ đùi ngoài là nhánh động mạch lớn xuất phát từ động mạch đùi sâu, một số trường hợp tách từ động mạch đùi [12],[16],[26], [34],[42],[50], động mạch này thường xuất phát từ mặt ngoài gần nguyên ủy của động mạch đùi sâu chạy hướng ngang ra ngoài, đi phía trước hoặc phía sau cơ thắt lưng chậu[3], hoặc bắt chéo qua các nhánh của thần kinh đùi, chạy phía sau cơ may, cơ thẳng đùi và trước cơ lược, cơ thắt lưng chậu. Cách 5 nguyên ủy khoảng 2,5cm, động mạch phân chia thành ba nhánh, là nhánh lên và nhánh ngang và nhánh xuống[3],[15],[17],[48].1: Động mạch mũ đùi ngoài và các nhánh. Netter - Atlas of Human Anatomy, six edition”,[48] Nhánh lên động mạch mũ đùi ngoài, từ vị trí xuất phát nhánh này chạy hướng lên trên, đi giữa đường gian mấu chuyển, chạy phía trong cơ căng mạc đùi đến và phía ngoài khớp háng, tận cùng bằng thông nối với nhánh tận của động mạch mông trên và động mạch mũ chậu sâu.
Nhánh lên cung cấp máu cho mấu chuyển lớn xương đùi, sau đó cùng với các nhánh của động mạch mũ đùi trong, tạo thành vòng nối tại cổ xương đùi để cấp máu cho cổ và chỏm xương đùi[12],[17],[26]. Nhánh ngang động mạch mũ đùi ngoài, là nhánh nhỏ nhất, chạy hướng ngang ra phía ngoài, đi trên cơ rộng giữa và xuyên qua cơ rộng ngoài rồi chạy vòng quanh đầu trên xương đùi ở phía dưới mấu chuyển lớn. Các nhánh tận 6 của nhánh ngang có thể thông nối phía sau với động mạch đùi trong, động mạch mông dưới và nhánh động mạch xuyên đầu tiên của động mạch đùi sâu[12],[26],[61]. Nhánh xuống động mạch mũ đùi ngoài, có kích thước lớn nhất trong các nhánh của động mạch này, đôi khi nhánh xuống tách trực tiếp từ động mạch đùi sâu hoặc từ động mạch đùi thay vì từ động mạch mũ đùi ngoài.
Sau khi xuất phát từ nguyên ủy, động mạch đi cùng với một phân nhánh của thần kinh đùi và hai tĩnh mạch[43]. Động mạch chạy phía sau cơ thẳng đùi, chạy dọc phía trước cơ rộng giữa đến bờ trước cơ rộng ngoài, sau đó nhánh xuống xuyên vào cơ này và phân chia thành các nhánh nhỏ nuôi cơ. Các nhánh tận của nhánh xuống này chạy trong cơ rộng ngoài rồi nối tận với nhánh động mạch gối trên ngoài của động mạch khoeo[12],[17]. Đặc điểm mô học động mạch mũ đùi ngoài.
Về đặc điểm mô học, động mạch mũ đùi ngoài là động mạch cơ, về cấu tạo động mạch có ba lớp cơ bản từ ngoài vào trong là: Áo ngoài: Áo ngoài gồm mô liên kết sợi trong đó lưới các sợi collagen và sợi chun chạy theo hình xoắn ốc quanh mạch. Các sợi chun tập trung nhiều ở vùng gần màng ngăn chun ngoài. Càng ra phía ngoài, tỷ lệ sợi collagen càng tăng. Vùng ngoài cùng của áo ngoài là mô liên kết thưa, ở đó có thể nhận thấy những đám tế bào mỡ, những mô bào và những dưỡng bào[43],[46],[54].
Áo giữa: Những tế bào cơ trơn ở áo giữa động mạch cơ thường xếp thành nhiều lớp dày đặc chạy theo hướng vòng. Ở một số mạch, áo giữa còn có một số bó sợi cơ trơn mảnh chạy theo hướng dọc tại vùng sát với áo trong và vùng sát với áo ngoài [46],[54],[62]. Mỗi tế bào cơ trơn ở áo giữa được bọc ngoài bởi một màng kiểu màng đáy. Bao quanh từng sợi cơ là một mạng lưới các sợi võng và sợi collagen mảnh có đường kính sợi khoảng 30nm.
Xen gữa các 7 tế bào cơ trơn là những lá chun mảnh và những sợi chun chạy theo hướng vòng. Màng ngăn chun ngoài tiếp giáp với lớp áo ngoài, trên màng có các lỗ gọi là cửa sổ, nơi các chất trung gian hóa học đi qua. Phía mặt ngoài của màng ngăn chun ngoài ở nhiều nơi có các trụ trục của các sợi thần kinh không có bao myelin. Áo trong: Được cấu tạo trong cùng là lớp nội mô đứng ngay sát với màng ngăn chun trong.
Lớp dưới nội mô của lớp áo trong là mô liên kết thưa, mà chủ yếu là các sợi võng, sợi collagen và sợi chun có kích thước nhỏ chạy theo hướng dọc. Phía ngoài có màng ngăn chun trong định danh giới giữa áo trong và áo giữa. Màng ngăn chun trong có nhiều cửa sổ có kích thước to nhỏ khác nhau. Có nơi, những nhánh bào tương của tế bào nội mô xuyên qua các cửa sổ này, tới liên hệ với những sợi cơ trơn của áo giữa ngoài [46],[54],[62].2: Cấu tạo mô học của động mạch cơ “Nguồn: Ross M.
(2011), Histology a text and atlas, six editoin”. CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU VỀ ĐỘNG MẠCH MŨ ĐÙI NGOÀI 1. Các nghiên cứu trên thế giới Trên thế giới các nghiên cứu về động mạch mũ đùi ngoài được thực hiện và công bố từ những năm đầu của thế kỷ XX. (1924) [56], ghi nhận động mạch này có đặc điểm rất đa dạng, có nhiều biến đổi và rất phức tạp về cấu trúc giải phẫu.
[50] mô tả động mạch mũ đùi ngoài với 85,4% tách ra từ động mạch đùi sâu, chỉ có 14,6% tách ra từ động mạch đùi ngay tại vị trí phân chia của động mạch mũ đùi trong và động mạch đùi sâu.3: Các dạng nguyên ủy động mạch mũ đùi ngoài theo Perera j. Xuất phát từ động mạch đùi sâu (85,4%); Xuất phát từ động mạch đùi (14,6%); Đ: Động mạch đùi; ĐS: Động mạch đùi sâu; MĐN: Động mạch mũ đùi ngoài; ‘Nguồn: Perera j. The Ceylon journal of Medical Science”.[50] Wang Wen Lin (2001) [42] nghiên cứu trên 38 mẫu thi hài và kết luận: Có đến 89% động mạch mũ đùi ngoài nguyên ủy xuất phát từ động mạch đùi sâu, 11% nguyên ủy từ động mạch đùi. Đồng thời tác giả cũng đưa ra nhận định, động mạch mũ đùi ngoài cho các nhánh lên, ngang, xuống và có 6 dạng.
Về 9 kích thước, chiều dài trung bình nhánh xuống của động mạch mũ đùi ngoài là 12 ± 2,36cm, đường kính tại nguyên ủy nhánh này là 2,7 ± 0,35mm và tại bám tận 2,2 ± 0,28mm. Vị trí nhánh xuống động mạch mũ đùi ngoài nằm giữa phần trên của vùng đùi trước và đưa ra đánh giá có thể sử dụng nhánh xuống động mạch mũ đùi ngoài làm cầu nối trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành.4: Các dạng phân chia của động mạch mũ đùi ngoài theo Wang Wen Lin. “Nguồn: Wang Wen Lin (2001), Another autograft for coronary artery bypass grafting”[42]. Sung Weon Choi và cs.
(2007) [26] nghiên cứu trên 38 mẫu đùi và kết luận, có 4 dạng phân chia nhánh của động mạch mũ đùi ngoài: 10 + Loại I: Động mạch mũ đùi ngoài tách từ động mạch đùi sâu và chia ra nhánh lên, nhánh ngang và nhánh xuống. + Loại II: Động mạch mũ đùi ngoài xuất phát từ động mạch đùi sâu. Nhưng nhánh lên, nhánh ngang, nhánh xuống tách ra từ hai nhánh khác nhau của động mạch đùi sâu. + Loại III: Một hoặc hai trong các nhánh lên, ngang và nhánh xuống tách nguồn từ động mạch đùi sâu hoặc từ động mạch đùi.
+ Loại IV: Động mạch mũ đùi ngoài xuất phát trực tiếp từ động mạch đùi.5: Các dạng nguyên ủy của động mạch mũ đùi ngoài theo Sung Wen Choi. Dạng I: Động mạch mũ đùi ngoài có thân chung tách từ động mạch đùi sâu và cho ba nhánh lên, ngang, xuống; Dạng II: Động mạch mũ đùi ngoài tách từ động mạch đùi sâu nhưng nhánh lên ngang và xuống tách từ những vị trí khác nhau; Dạng III: Một hoặc hai trong số các nhánh lên, ngang, xuống tách từ động mạch đùi sâu hoạc động mạch đùi; Dạng IV: Động mạch mũ đùi ngoài tách trực tiếp từ động mạch đùi; Đ: Động mạch đùi; ĐS: Động mạch đùi sâu; MĐN: Động mạch mũ đùi ngoài; L:Nhánh lên; N: Nhánh ngang; X: Nhánh xuống. “Nguồn: Sung Wen Choi (2007), An Anatomic Asessment on perforators of the lateral circumflex Femoral Artery for Anterolateral Thigh Flap”[26].6: Các dạng động mạch mũ đùi ngoài theo Sung Wen Choi. (A): Động mạch mũ đùi ngoài tách từ động mạch đùi sâu và cho nhánh lên, ngang, xuống; (B): Trường hợp xuất phát từ động mạch đùi sâu và động mạch đùi; (C): Cả ba nhánh động mạch mũ đùi ngoài tách trực tiếp từ động mạch đùi; FA: Động mạch đùi; DFA: Động mạch đùi sâu; LCFA: Động mạch mũ đùi ngoài; A: Nhánh lên; T: Nhánh ngang; D: Nhánh xuống; FN:Thần kinh đùi; “Nguồn: Sung Wen Choi (2007), An Anatomic Assessment on Perforators of the Lateral Circumflex Femoral Artery for Anterolateral Thigh Flap”.[26] Sung Wen Choi [26] cũng ghi nhận, đường kính trung bình nhánh lên động mạch mũ đùi ngoài là 2,6 mm, nhánh ngang 2,4 mm và nhánh xuống 2,9 mm.
Như vậy trong nghiên cứu của tác giả, đường kính trung bình các nhánh của động mạch mũ đùi ngoài đều > 2mm. Tanvaa Tansatit (2008) [61] tiến hành khảo sát 30 thi hài và đưa ra kết luận: Động mạch mũ đùi ngoài có nguyên ủy từ động mạch đùi sâu chiếm 56,67% hoặc từ động mạch đùi 43,33%. Động mạch mũ đùi ngoài chia ra ba nhánh là, nhánh lên, nhánh ngang, nhánh xuống và đi cùng với hai tĩnh mạch và thần kinh cho cơ rộng ngoài. Nhánh lên có nguyên ủy từ nhánh ngang chiếm tỷ lệ 56,7% và từ động mạch mũ đùi ngoài với tỷ lệ 43,3%.
Khoảng 12 cách trung bình từ nguyên ủy động mạch mũ đùi ngoài đến dây chằng bẹn 5,1cm.7: Động mạch mũ đùi ngoài cho ba nhánh lên, ngang và xuống theo Tanvaa Tansatit. LCFA: Động mạch mũ đùi ngoài; AB: Nhánh lên; TB: nhánh ngang; MDB: Nhánh xuống trong; M: Nhánh vận động; RF: Cơ thẳng đùi.