Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học với đề tài "Khảo sát đặc điểm giải phẫu mạch máu thần kinh xương hàm dưới ở người Việt" do nghiên cứu sinh Phạm Thị Hương Loan thực hiện tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, thuộc chuyên ngành Răng – Hàm – Mặt (Mã số: 62720601), dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Lê Đức Lánh và GS. Lê Văn Cường, hoàn thành và bảo vệ năm 2019.

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

Trong thực hành nha khoa hiện đại, cấy ghép nha khoa (implant) và phẫu thuật hàm mặt ngày càng phổ biến. Sự thành công của các can thiệp ngoại khoa vùng xương hàm dưới (XHD) phụ thuộc chặt chẽ vào kích thước mô xương và tương quan với các cấu trúc mạch máu, thần kinh lân cận:

  • Vùng sau cành ngang XHD: Tình trạng tiêu xương kết hợp với sự hiện diện của bó mạch thần kinh xương ổ dưới (XOD) khiến can thiệp gặp nhiều nguy cơ. Biến chứng tổn thương thần kinh liên quan đến phẫu thuật implant được ghi nhận lên đến 40%, trong đó tổn thương dây thần kinh (DTK) XOD chiếm đa số (64,4%), dẫn đến các mức độ rối loạn cảm giác từ dị cảm nhẹ, mất cảm giác tạm thời đến mất cảm giác vĩnh viễn, làm suy giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
  • Vùng trước XHD (vùng cằm): Vốn được xem là vùng phẫu thuật an toàn và là nơi lấy xương tự thân lý tưởng do không chứa thân chính DTK XOD. Tuy nhiên, các can thiệp tại đây đối mặt với nguy cơ xuất huyết và tụ máu sàn miệng gây chèn ép đường thở đe dọa tính mạng bệnh nhân. Nhiều nghiên cứu chỉ ra mối liên quan trực tiếp giữa xuất huyết sàn miệng và các mạch máu đi qua hệ thống lỗ lưỡi ở mặt trong xương hàm.
  • Khoảng trống nghiên cứu: Trước đây tại Việt Nam, các công trình chủ yếu khảo sát ống hàm dưới trên phim cắt lớp điện toán đa đầu dò (MSCT) hoặc phim X-quang toàn cảnh trên xương khô ở các vùng còn đủ răng; chưa có nghiên cứu nào đánh giá toàn diện hình thái cành ngang, vùng cằm cũng như nguồn mạch máu nuôi dưỡng mặt trong xương hàm dưới trên người Việt.

Mục tiêu nghiên cứu

Luận án xác định 3 mục tiêu chuyên biệt:

  1. Mô tả đặc điểm của động mạch đi vào mặt trong xương hàm dưới người Việt.
  2. Mô tả đặc điểm đường đi của ống hàm dưới trên hình ảnh CBCT xương hàm dưới người Việt.
  3. Xác định các dạng và kích thước của lỗ cằm, vòng ngoặt trước, ống cửa và lỗ lưỡi trên hình ảnh CBCT xương hàm dưới người Việt.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

  • Không gian nghiên cứu: Bộ môn Giải phẫu học (Khoa Y) và Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh Răng Hàm Mặt (Khoa Răng Hàm Mặt), Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.
  • Đối tượng: 20 thi thể người trưởng thành được bảo quản theo quy chuẩn giải phẫu học và 345 phim chụp cắt lớp điện toán chùm tia hình nón (CBCT) của bệnh nhân đến khám và điều trị tại Khoa Răng Hàm Mặt.
  • Thời gian hoàn thành: Luận án được hoàn thành và bảo vệ năm 2019.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa y văn trong nước và quốc tế về các mốc giải phẫu mạch máu thần kinh XHD:

Cấu trúc giải phẫu Tác giả & Công trình trích dẫn Phát hiện và phân loại kinh điển
Dây TK và Ống hàm dưới (OHD) Carter & Keen (1971)
Liu T. (2009)
Oliver-Santos (2011)		 • Phân loại 3 dạng đường đi DTK XOD (Loại I: ống đơn lớn; Loại II: nằm thấp; Loại III: phân nhánh sớm cho răng cối).
• 4 dạng đường đi trên phim toàn cảnh: đường cong (12,75%), hình muỗng (29,25%), hình elip (48,5%), cung cong ngoặc (9,5%).
• Đường kính OHD dao động 2–5 mm (tương ứng kích thước dây TK 1,8–2,2 mm theo Kawai 2007).
Biến thể Ống đôi (Bifid canal) Chavez-Lomeli (1996)
Nortijé (1977)
Langlais (1985)		 • Nguồn gốc phôi thai học do sự kết nối chưa hoàn toàn của 3 nhánh DTK XOD trong giai đoạn hóa xương màng trước sinh.
• Tỷ lệ xuất hiện dao động từ 0,08% đến 8,3% tùy phương pháp chẩn đoán hình ảnh.
Lỗ cằm & Lỗ cằm phụ Yosue & Brooks (1989)
Tebo & Telford (1950)
Pyun (2013)
Oliveira-Santos (2011)		 • 4 dạng thể hiện lỗ cằm: Liên tục (Loại I), Riêng biệt (Loại II), Khuếch tán (Loại III), Không rõ (Loại IV).
• Vị trí lỗ cằm theo chiều trước sau chia thành 6 vị trí (Tebo & Telford) hoặc 4 nhóm (Pyun).
• Lỗ cằm phụ hình thành do phân nhánh sớm thần kinh trước tuần thứ 12 thai kỳ; phân biệt với lỗ cằm đôi dựa vào tỷ lệ kích thước đối với lỗ chính.
Vòng ngoặt trước & Ống cửa Jalbout & Jabourian (2004)
Bavitz (1993)
Makris (2010)
Pommer (2008)
Al-Ani (2012)		 • Vòng ngoặt trước là đoạn quặt ngược ra trước của DTK XOD trước khi chui qua lỗ cằm; tỷ lệ thấy trên X-quang thường quy thấp và có dương tính giả so với CBCT.
• Ống cửa là phần kéo dài tiếp tục của OHD về phía trước đường giữa; Pommer và Al-Ani xác định khoảng cách an toàn từ ống cửa đến các bản xương và bờ dưới XHD.
Hệ thống Lỗ lưỡi & Mạch máu sàn miệng Bertelli, Ennis (1937)
McDonnell (1994)
von Arx (2011)
Loukas (2008)
Otonari-Yamamoto (2011)		 • Phân loại lỗ lưỡi giữa (gai cằm trên, gai cằm dưới, tại gai cằm) và lỗ lưỡi bên (Vùng II: răng cửa - nanh; Vùng III: sau răng nanh).
• Cung cấp máu bởi ĐM dưới lưỡi (nhánh ĐM lưỡi) và ĐM dưới cằm (nhánh ĐM mặt) cùng các nhánh xuyên cơ hàm móng (tỷ lệ hiện diện 54–60%).

Vị trí và đóng góp của luận án: Luận án giải quyết cuộc tranh luận trong y văn về vai trò ưu thế giữa ĐM dưới lưỡi và ĐM dưới cằm trong việc cấp máu cho mặt trong vùng cằm trên người Việt, đồng thời cung cấp bộ dữ liệu 3 chiều (3D) hoàn chỉnh về kích thước, khoảng cách an toàn và tỷ lệ biến thái giải phẫu của hệ thống ống xương hàm dưới phục vụ điều trị lâm sàng.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân tích

  • Cơ sở giải phẫu học: Ứng dụng quy trình phẫu tích định khu tam giác cảnh, tam giác dưới hàm và sàn miệng để bộc lộ các nhánh bên của động mạch cảnh ngoài (ĐM giáp trên, ĐM lưỡi, ĐM mặt), khảo sát nguyên ủy, đường đi, phân nhánh, các dạng thân chung (thân chung lưỡi – mặt, giáp – lưỡi, giáp – lưỡi – mặt), nhánh xuyên cơ hàm móng và các mạch máu đi vào lỗ lưỡi.
  • Cơ sở chẩn đoán hình ảnh ba chiều: Khai thác nguyên lý tạo ảnh của hệ thống cắt lớp điện toán chùm tia hình nón (Cone Beam Computed Tomography – CBCT) với cảm biến mặt phẳng hai chiều và chùm tia hình nón, tái tạo thể tích đa bình diện (MPR) gồm ba mặt phẳng chuẩn (đứng ngang – Coronal, ngang – Axial, đứng dọc – Sagittal) và các lát cắt thiết diện (Cross-sectional) vuông góc với cung hàm để đo đạc các cấu trúc rỗng trong xương với độ phân giải cao và tỷ lệ biến dạng tối thiểu.

Phương pháp nghiên cứu thực tế

Luận án sử dụng thiết kế nghiên cứu cắt ngang mô tả, kết hợp hai phương pháp:

1. Nghiên cứu giải phẫu đại thể trên thi thể

  • Cỡ mẫu: 20 thi thể người Việt Nam trưởng thành được bảo quản tại Bộ môn Giải phẫu học.
  • Tiêu chuẩn lựa chọn: Vùng đầu cổ nguyên vẹn, không có biến dạng do chấn thương hoặc bệnh lý, chưa qua phẫu tích vùng hàm mặt.
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Thi thể có khối u, xơ sẹo bất thường vùng cổ mặt; thi thể có tư thế gập cổ không thể bộc lộ phẫu trường từ dưới hàm lên mặt.
  • Quy trình thực hiện:
    • Rạch da đường giữa cổ kết hợp hai đường giảm căng (dọc rãnh môi má và dọc xương đòn).
    • Bộc lộ tam giác cảnh, xác định ĐM cảnh ngoài và các nhánh bên.
    • Phẫu tích tam giác dưới hàm, xác định ĐM mặt, ĐM dưới cằm và các nhánh xuyên cơ hàm móng.
    • Phẫu tích sàn miệng, bộc lộ ĐM lưỡi, ĐM dưới lưỡi, ghi nhận đường đi vào lỗ lưỡi giữa và lỗ lưỡi bên.
    • Bộc lộ mặt ngoài cành ngang XHD, khảo sát bó mạch thần kinh cằm, vòng ngoặt trước và DTK răng cửa.
  • Dụng cụ đo đạc: Thước kẹp điện tử Mitutoyo với độ chính xác đến 0,01 mm; bảng cố định mạch máu; phiếu thu thập số liệu.

2. Nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh trên CBCT

  • Cỡ mẫu: 345 phim CBCT xương hàm dưới. Cỡ mẫu được tính theo công thức ước lượng một tỷ lệ trong quần thể: $$N \ge \frac{Z_{1-\alpha/2}^2 \cdot p(1-p)}{\alpha^2}$$ Với mức ý nghĩa $\alpha = 0,05$ ($Z = 1,96$), dựa trên các tỷ lệ tham chiếu từ y văn về ống hậu hàm, vòng ngoặt trước và lỗ lưỡi bên của Orhan (2011), Parnia (2012), Patil (2013).
  • Tiêu chuẩn lựa chọn: Phim chụp thấy rõ toàn bộ xương hàm dưới, không có bệnh lý hay phẫu thuật vùng hàm dưới, đủ răng trên cung hàm (có hoặc không có răng cối lớn thứ ba).
  • Tiêu chuẩn loại trừ: Hình ảnh có sang thương bệnh lý, gãy xương, răng ngầm sâu; hình ảnh bị xảo ảnh do cử động; hình ảnh không bao quát hết vùng cằm.
  • Trang thiết bị & Thông số kỹ thuật:
    • Máy chụp CBCT Galileos (Sirona Dental Systems, Đức), điện thế 200–240 V, tần số 50/60 Hz, cường độ 6A.
    • Thời gian quét 14 giây, kích thước điểm ảnh (voxel size) 0,3 mm.
    • Tư thế bệnh nhân chuẩn hóa: Mặt phẳng Frankfort song song mặt sàn, mặt phẳng dọc giữa trùng đường giữa mặt.
    • Khảo sát và đo đạc trên phần mềm chuyên dụng Galaxis XG (Sirona) trên các bình diện đứng ngang, đứng dọc, ngang và các lát cắt thiết diện liên tục.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này tổng thuật toàn diện cơ sở giải phẫu học và chẩn đoán hình ảnh của xương hàm dưới:

  • Đặc điểm xương hàm dưới: Cấu tạo hình thái cành ngang, cành đứng, các mốc bám cơ và các cấu trúc giải phẫu quan trọng (lỗ hàm, lưỡi hàm, rãnh hàm móng, đường hàm móng, gai cằm, lỗ cằm).
  • Giải phẫu thần kinh - mạch máu: Đường đi của bó mạch thần kinh XOD trong OHD; sự phân nhánh của DTK cằm thành ba nhánh (nhánh dưới, nhánh ngoài, nhánh trước) và DTK răng cửa; nguyên ủy và phân nhánh của ĐM cảnh ngoài, ĐM mặt, ĐM dưới cằm, ĐM lưỡi và ĐM dưới lưỡi.
  • Hình thái và biến thái giải phẫu trên X-quang:
    • Hệ thống OHD: các dạng đường đi theo phân loại Carter & Keen (1971), phân loại đường đi trên phim toàn cảnh theo Liu T. (2009); cơ chế phôi thai học hình thành ống đôi theo Chavez-Lomeli (1996).
    • Lỗ cằm và lỗ cằm phụ: phân loại theo Tebo & Telford (1950), Pyun (2013), Kieser (2002), Fabian (2007); định nghĩa và nguy cơ lâm sàng của lỗ cằm phụ theo Oliveira-Santos (2011).
    • Vòng ngoặt trước và ống cửa: các phương pháp đánh giá (thăm dò lâm sàng, quanh chóp, toàn cảnh, CBCT); khoảng cách an toàn phẫu thuật vùng cằm theo Pommer (2008) và Al-Ani (2012).
    • Hệ thống lỗ và ống lưỡi: phân loại lỗ lưỡi giữa (trên gai, dưới gai, tại gai cằm) và lỗ lưỡi bên (Vùng II và Vùng III) theo von Arx (2011) và Kawai (2007).
    • Đánh giá ưu thế của CBCT so với X-quang quy ước (quanh chóp, toàn cảnh) và MSCT về liều tia (giảm 51%–96% so với CT), thời gian quét và khả năng tái tạo hình ảnh 3D không biến dạng.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương này trình bày chi tiết phương pháp luận, tiêu chuẩn chọn mẫu, trang thiết bị và quy trình đo đạc:

  • Mẫu nghiên cứu: Xác định tiêu chuẩn chọn lựa và loại trừ cụ thể cho 20 thi thể tại Bộ môn Giải phẫu học và 345 phim CBCT tại Khoa Răng Hàm Mặt.
  • Phương tiện nghiên cứu: Mô tả thông số kỹ thuật máy CBCT Galileos, thước kẹp kỹ thuật số Mitutoyo (0,01 mm), bộ dụng cụ phẫu tích chuyên dụng.
  • Quy trình phẫu tích: Thiết lập các bước rạch da vùng cổ, bộc lộ tam giác cảnh, xác định nguyên ủy và nhánh phân chia của ĐM cảnh ngoài, đo đường kính và chiều dài thân chung, bộc lộ ĐM dưới cằm với các nhánh xuyên cơ hàm móng, bộc lộ ĐM lưỡi và ĐM dưới lưỡi đi vào mặt trong xương hàm, bóc tách vùng cằm để khảo sát vòng ngoặt trước và DTK răng cửa.
  • Quy trình phân tích hình ảnh CBCT: Định hướng mặt phẳng chuẩn trên phần mềm Galaxis XG; xác định đường đi OHD theo phân loại Ozturk; đo đường kính OHD tại lỗ hàm và các chóp răng; đánh giá sự hiện diện và kích thước của ống đôi; xác định hình thái, vị trí, góc nghiêng của lỗ cằm và ống cằm; đo chiều dài vòng ngoặt trước; đo chiều dài, đường kính và khoảng cách của ống cửa tới bản xương ngoài, bản xương trong, bờ dưới XHD; khảo sát sự chia đôi và hướng đi của ống lưỡi giữa, ống lưỡi bên và sự thông nối ngoài - trong theo phân loại Trikeriotis.

Chương 3: Kết quả

Trình bày toàn bộ số liệu thu thập được theo hệ thống các bảng và biểu đồ:

  • Đặc điểm mẫu: Phân bố giới tính và nhóm tuổi của mẫu thi thể và mẫu CBCT.
  • Kết quả trên thi thể (20 thi thể):
    • Tỷ lệ các kiểu nguyên ủy của ĐM lưỡi, ĐM mặt, ĐM giáp trên từ ĐM cảnh ngoài; tỷ lệ xuất hiện các thân chung (thân chung lưỡi – mặt, thân chung giáp – lưỡi – mặt).
    • Đường kính và chiều dài trung bình của các thân chung và các động mạch tại nguyên ủy.
    • Phân loại nguyên ủy ĐM dưới lưỡi theo Nakajima (từ ĐM lưỡi, ĐM dưới cằm, nhánh ĐM mặt hay nhánh nối lưỡi – cằm); tỷ lệ đi vào lỗ lưỡi giữa và lỗ lưỡi bên.
    • Đường kính trung bình của ĐM dưới lưỡi tại các vị trí và tại lỗ lưỡi giữa.
    • Tỷ lệ hiện diện và hình thái chuyển tiếp của DTK XOD tại vùng cằm (có hoặc không có vòng ngoặt trước, hình dạng chữ Y, chữ T).
  • Kết quả trên hình ảnh CBCT (345 phim):
    • Đặc điểm OHD: Đường kính tại vị trí lỗ hàm và tại vị trí chóp các răng cối; khoảng cách từ OHD đến các bản xương và chóp răng; hình dạng OHD trên mặt phẳng đứng dọc và mặt phẳng ngang (theo Ozturk); tỷ lệ hiện diện và đường kính của ống đôi OHD.
    • Đặc điểm lỗ cằm và ống cằm: Đường kính trước sau và trên dưới; vị trí lỗ cằm so với chóp răng (theo Tebo & Telford, Pyun); góc của ống cằm trên mặt phẳng đứng ngang và mặt phẳng ngang; tỷ lệ hiện diện, đường kính và vị trí của lỗ cằm phụ.
    • Đặc điểm vòng ngoặt trước và ống cửa: Tỷ lệ xuất hiện và chiều dài trung bình của vòng ngoặt trước; tương quan giữa chiều dài vòng ngoặt trước với đường kính ống cửa (hệ số tương quan Pearson); chiều dài, đường kính ống cửa và khoảng cách từ ống cửa đến mặt ngoài, mặt trong, bờ dưới XHD.
    • Đặc điểm lỗ và ống lưỡi: Tần suất hiện diện, đường kính và khoảng cách đến bờ dưới/bản xương của lỗ lưỡi giữa; tỷ lệ chia đôi của ống lưỡi giữa; tần suất, vị trí và kích thước của lỗ lưỡi bên (Vùng II, Vùng III); các dạng thông nối ngoài trong theo Trikeriotis (Loại I, Loại II).

Chương 4: Bàn luận

Chương này so sánh các kết quả thu được với các công trình nghiên cứu trên thế giới và phân tích ý nghĩa lâm sàng:

  • Bàn luận về phương pháp và mẫu nghiên cứu: Tính đại diện của mẫu thi thể và mẫu CBCT người Việt; đối chiếu ưu nhược điểm giữa phương pháp phẫu tích đại thể và chẩn đoán hình ảnh kỹ thuật số độ phân giải cao.
  • Bàn luận về giải phẫu mạch máu trên thi thể:
    • Đánh giá sự phân nhánh của ĐM cảnh ngoài và ý nghĩa của các dạng thân chung (lưỡi – mặt, giáp – lưỡi – mặt) trong kiểm soát xuất huyết ngoại khoa và thắt mạch.
    • So sánh nguồn cung cấp máu chính cho sàn miệng và mặt trong vùng cằm giữa người Việt với các nghiên cứu của Nakajima, Loukas, Bavitz; làm rõ vai trò của nhánh xuyên cơ hàm móng từ ĐM dưới cằm.
  • Bàn luận về các cấu trúc trên CBCT:
    • Tương quan giải phẫu OHD với chóp răng cối và nguy cơ tổn thương thần kinh khi nhổ răng khôn hoặc đặt implant vùng sau.
    • Đánh giá tỷ lệ phát hiện ống đôi và lỗ cằm phụ trên CBCT so với phim toàn cảnh quy ước.
    • Ý nghĩa khoảng cách an toàn của vòng ngoặt trước và ống cửa trong việc xác định ranh giới phẫu thuật đặt implant vùng trước cằm hoặc lấy xương khối tự thân.
    • Mối nguy cơ xuất huyết do đứt nhánh mạch máu qua lỗ lưỡi giữa và lỗ lưỡi bên khi phẫu thuật bóc tách vạt hoặc khoan xương mặt trong.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận và khoa học

  1. Dữ liệu giải phẫu mạch máu vùng hàm dưới người Việt: Cung cấp dẫn liệu có hệ thống về nguyên ủy, đường kính, phân nhánh của ĐM cảnh ngoài, ĐM mặt, ĐM lưỡi và ĐM dưới cằm trên người Việt; xác định tỷ lệ các dạng thân chung mạch máu và tỷ lệ nguyên ủy ĐM dưới lưỡi theo bảng phân loại Nakajima.
  2. Bằng chứng giải phẫu về nguồn cấp máu sàn miệng: Làm sáng tỏ đường đi của các nhánh động mạch đi vào mặt trong xương hàm dưới thông qua hệ thống lỗ lưỡi giữa và lỗ lưỡi bên, bổ sung cơ sở hình thái học về các nhánh xuyên cơ hàm móng.
  3. Bộ hằng số nhân trắc học 3D của hệ thống ống xương hàm: Xác lập các thông số kích thước, góc độ, tỷ lệ biến thể của ống hàm dưới, ống đôi, lỗ cằm, lỗ cằm phụ, vòng ngoặt trước, ống cửa và ống lưỡi trên quần thể người Việt Nam bằng công nghệ CBCT.

Đóng góp về mặt thực tiễn và ứng dụng lâm sàng

  1. Phòng ngừa tổn thương thần kinh trong phẫu thuật vùng sau: Cung cấp thông số khoảng cách từ OHD đến chóp răng và các bản xương, khuyến cáo nhận diện biến thể ống đôi để tránh thất bại trong gây tê vùng lẫy chóp hoặc tổn thương thần kinh khi can thiệp vùng cành ngang.
  2. Xác định vùng an toàn cho phẫu thuật vùng cằm:
    • Đưa ra độ dài vòng ngoặt trước và khoảng cách an toàn từ ống cửa đến bản xương ngoài, bản xương trong và bờ dưới xương hàm dưới.
    • Giúp phẫu thuật viên thiết lập khoảng cách an toàn tối thiểu khi cấy ghép implant vùng răng trước hoặc khi thực hiện phẫu thuật lấy mảnh xương ghép tự thân vùng cằm.
  3. Kiểm soát tai biến xuất huyết nguy hiểm: Cảnh báo vị trí và kích thước các lỗ lưỡi (đặc biệt là lỗ lưỡi bên và lỗ lưỡi giữa) cùng hệ thống mạch máu đi qua, giúp phẫu thuật viên chủ động phòng ngừa và xử trí biến chứng chảy máu, tụ máu sàn miệng gây tắc nghẽn đường thở.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của đề tài

  • Cỡ mẫu thi thể: Số lượng 20 thi thể còn hạn chế do nguồn thi thể phục vụ nghiên cứu giải phẫu học có giới hạn, chưa thể bao quát hết toàn bộ các biến thái giải phẫu hiếm gặp trong quần thể.
  • Đặc điểm mẫu CBCT: Mẫu nghiên cứu trên CBCT là mẫu thuận tiện từ bệnh nhân đến khám và điều trị tại một trung tâm (Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh), tập trung ở nhóm đối tượng có đủ răng hoặc chỉ định chụp phim chuyên biệt.
  • Giới hạn kỹ thuật: Kích thước voxel của máy CBCT là 0,3 mm, dù có độ tương phản cao trên mô xương nhưng chưa thể bộc lộ trực tiếp các bó sợi thần kinh và mạch máu nhỏ bên trong các ống xương hẹp có đường kính dưới 0,5 mm nếu không có sự đối chiếu tiêu bản vi thể.

Hướng nghiên cứu tiếp theo

  • Mở rộng nghiên cứu đối chiếu vi phẫu thuật và mô học trên các ống xương nhỏ (ống cửa, ống lưỡi) để đánh giá cấu trúc mô học bên trong lòng ống.
  • Ứng dụng công nghệ CBCT trường nhìn nhỏ với độ phân giải siêu cao (voxel < 0,1 mm) hoặc chụp mạch cắt lớp vi tính (CTA) để dựng hình đồng thời hệ thống mạch máu và khuôn xương trên lâm sàng.
  • Tiến hành các nghiên cứu đa trung tâm trên các nhóm bệnh nhân mất răng từng phần hoặc toàn hàm có tiêu xương mức độ nặng nhằm đánh giá sự thay đổi vị trí của các mốc giải phẫu này theo tuổi và tình trạng tiêu xương.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên khảo giá trị cho nhiều đối tượng trong ngành y tế:

  • Bác sĩ Răng Hàm Mặt và Phẫu thuật viên Hàm mặt:
    • Tham khảo chi tiết Chương 2 và Chương 3 về quy trình định vị và kích thước của vòng ngoặt trước, ống cửa, lỗ cằm phụ và lỗ lưỡi để lập kế hoạch phẫu thuật đặt implant vùng trước và sau xương hàm dưới.
    • Sử dụng các thông số khoảng cách an toàn vùng cằm phục vụ phẫu thuật lấy xương ghép tự thân hoặc cắt xương chỉnh hình hàm mặt.
  • Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh:
    • Ứng dụng quy trình khảo sát đa mặt phẳng trên phần mềm CBCT để nhận diện các biến thái giải phẫu dễ bỏ sót trên phim toàn cảnh quy ước (như ống đôi OHD, lỗ cằm phụ, ống lưỡi bên).
  • Giảng viên và Nghiên cứu sinh chuyên ngành Giải phẫu học, Ngoại khoa:
    • Khai thác số liệu về các kiểu phân nhánh của ĐM cảnh ngoài, thân chung mạch máu, bảng phân loại Nakajima và các biến số phụ thuộc/độc lập được chuẩn hóa làm tài liệu giảng dạy và nghiên cứu cơ bản.

Câu hỏi thường gặp

1. Nguồn cung cấp máu chính cho mặt trong vùng trước xương hàm dưới theo ghi nhận của luận án bắt nguồn từ đâu?

Vùng sàn miệng và mặt trong xương hàm dưới được cấp máu chủ yếu bởi động mạch dưới lưỡi (nhánh của ĐM lưỡi) hoặc động mạch dưới cằm (nhánh của ĐM mặt). Các nhánh động mạch này đi qua lỗ lưỡi giữa và lỗ lưỡi bên để vào trong xương hàm. Ngoài ra, ĐM dưới cằm còn cho các nhánh xuyên qua cơ hàm móng để cấp máu bổ sung cho vùng sàn miệng và thông nối với ĐM dưới lưỡi.

2. Sự hiện diện của vòng ngoặt trước (anterior loop) có ý nghĩa lâm sàng như thế nào trong cấy ghép implant?

Vòng ngoặt trước là đoạn kéo dài ra phía trước của DTK XOD trước khi quặt ngược ra ngoài qua lỗ cằm. Nếu phẫu thuật viên đặt implant sát lỗ cằm mà không tính đến chiều dài của vòng ngoặt trước, mũi khoan hoặc implant có thể làm tổn thương thân thần kinh, gây dị cảm hoặc mất cảm giác môi dưới và cằm. Nhận diện chính xác sự hiện diện và chiều dài vòng ngoặt trước trên CBCT là bắt buộc để xác định ranh giới an toàn trước phẫu thuật.

3. Biến thể ống đôi ống hàm dưới (bifid mandibular canal) được giải thích theo cơ chế phôi thai học nào?

Theo thuyết của Chavez-Lomeli (1996), trong quá trình phát triển phôi thai trước sinh, có 3 nhánh thần kinh riêng biệt phân bố cho các mầm răng hàm dưới dần kết nối lại với nhau trong quá trình tăng trưởng và hóa xương màng ở cành đứng. Sự tồn tại của ống đôi hoặc ống ba OHD là kết quả của sự kết nối chưa hoàn toàn giữa các nhánh thần kinh này.

4. Tại sao phim X-quang toàn cảnh (panoramic) dễ bỏ sót hoặc chẩn đoán dương tính giả đối với các cấu trúc vùng cằm?

Phim toàn cảnh là kỹ thuật tạo ảnh 2D, các cấu trúc giải phẫu nhỏ vùng cằm (vòng ngoặt trước, ống cửa, lỗ lưỡi, lỗ cằm phụ) thường bị biến dạng theo chiều ngang (chiều gần – xa), bị trùng chập với cột sống cổ hoặc khó phân biệt với bè xương xốp. Ngược lại, CBCT cung cấp hình ảnh 3D với các lát cắt thiết diện liên tục không bị phóng đại, giúp xác định chính xác thành ống và kích thước thực tế.

Kết luận

Luận án tiến sĩ của NCS. Phạm Thị Hương Loan đã hoàn thành việc mô tả và xác lập hệ thống dữ liệu giải phẫu học mạch máu và thần kinh xương hàm dưới ở người Việt thông qua sự kết hợp giữa phẫu tích đại thể trên 20 thi thể và khảo sát 3 chiều trên 345 phim CBCT. Công trình đã làm rõ đặc điểm phân nhánh của các động mạch cấp máu cho mặt trong xương hàm, xác định các dạng hình thái, kích thước và tỷ lệ biến thể của ống hàm dưới, lỗ cằm, lỗ cằm phụ, vòng ngoặt trước, ống cửa và hệ thống lỗ lưỡi. Các kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở khoa học và dữ liệu nhân trắc thực chứng, góp phần nâng cao độ an toàn và hiệu quả trong thực hành phẫu thuật hàm mặt và cấy ghép nha khoa tại Việt Nam.