ĐẶT VẤN ĐỀ Kỹ thuật điều trị phục hồi trong nha khoa đã có nhiều thay đổi trong những năm qua với sự hỗ trợ của khoa học công nghệ, giúp thực hiện đƣợc những điều mà trƣớc đây cho là không thể. Cấy ghép nha khoa là một trong những phƣơng thức điều trị phục hồi tối ƣu hiện nay, ngày càng đƣợc sử dụng ở Việt nam, và phẫu thuật cấy ghép nha khoa dần trở thành thực hành nha khoa thƣờng quy. Một trong những yếu tố quan trọng quyết định sự thành công trong điều trị cấy ghép nha khoa là mô xƣơng tại vị trí can thiệp đảm bảo về chiều cao, chiều rộng, đặc điểm mô xƣơng và các liên quan với cấu trúc giải phẫu lân cận. Phẫu thuật cấy ghép nha khoa ở vùng sau của xƣơng hàm dƣới tƣơng đối khó do xƣơng thƣờng bị tiêu nhiều và có bó mạch thần kinh xƣơng ổ dƣới trải dài toàn bộ cành ngang trong xƣơng hàm dƣới.
Tổn thƣơng dây thần kinh liên quan đến phẫu thuật implant đã đƣợc ghi nhận đến 40%, trong đó nhiều nhất là tổn thƣơng dây thần kinh xƣơng ổ dƣới (64,4%). Mức độ tổn thƣơng thay đổi từ dị cảm nhẹ đến mất cảm giác tạm thời hoặc kéo dài, đôi khi là mất cảm giác vĩnh viễn. Tình trạng này là biến chứng nặng nhất, gây mất kiểm soát trong các hoạt động chức năng và làm ảnh hƣởng đến chất lƣợng cuộc sống [11]. Ngƣợc lại, vùng trƣớc của xƣơng hàm dƣới thƣờng đƣợc xem là vùng an toàn và là vùng cho xƣơng lý tƣởng trong các phẫu thuật ghép xƣơng tự thân do không có những cấu trúc giải phẫu nguy hiểm.
Tuy nhiên, vùng này đang là vùng thách thức lớn cho các nhà lâm sàng khi can thiệp phẫu thuật do chảy máu và tụ máu sàn miệng là biến chứng thƣờng gặp nhất, và biến chứng này có thể đe dọa tính mạng bệnh nhân [119]. Bên cạnh đó, một vài nghiên cứu cũng cho thấy có mối liên quan chặt giữa tình trạng xuất huyết khi đặt implant ở vùng này với đặc điểm của lỗ lƣỡi [120]. Do đó, việc nghiên cứu sâu hơn về giải phẫu vùng cằm giữ vai trò quan trọng trên lâm sàng đối với các điều trị phẫu thuật xƣơng hàm dƣới, kể cả can thiệp đặt implant [10], [97]. Sự tiến bộ không ngừng của các phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh, việc phân tích các điểm mốc quan trọng trong ngành răng hàm mặt ngày càng chính xác hơn.
Việc ra đời hệ thống chụp cắt lớp điện toán chùm tia hình nón (CBCT) là một bƣớc 2 ngoặt trong kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh của chuyên ngành nha khoa với các ƣu điểm: thời gian ghi hình ngắn, liều bức xạ thấp và chi phí ít so với chụp cắt lớp thông thƣờng. CBCT có độ tƣơng phản cao; vì vậy rất hữu ích khi dùng để đánh giá các cấu trúc đƣờng đi của thần kinh mạch máu trong xƣơng [111], [112], [113]. Ngoài ra, theo nhiều tài liệu giải phẫu học, vùng sàn miệng và mặt trong xƣơng hàm dƣới đƣợc nuôi dƣỡng bởi động mạch dƣới lƣỡi – nhánh của động mạch lƣỡi hoặc động mạch dƣới cằm – nhánh của động mạch mặt. Các nghiên cứu trên thế giới khảo sát trên thi thể và trên hình ảnh CBCT cũng đã cho rằng động mạch dƣới lƣỡi là động mạch nuôi dƣỡng chính ở vùng sàn miệng và vùng trƣớc xƣơng hàm dƣới[53], [69].
Tuy nhiên, Bavitz (1994) và một số tác giả lại cho rằng động mạch dƣới cằm mới là động mạch chi phối chính[106]. Nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới về các đặc điểm giải phẫu xƣơng hàm dƣới trên giải phẫu đại thể, trên hình ảnh chẩn đoán, đã xác định rằng giải phẫu xƣơng hàm dƣới có những thay đổi và các đặc điểm thay đổi này có thể nhìn thấy đƣợc trên CBCT. Tại Việt nam, đã có một số nghiên cứu bƣớc đầu mô tả đặc điểm giải phẫu ống hàm dƣới khảo sát trên chụp cắt lớp điện toán đa đầu dò (MSCT) ở xƣơng hàm dƣới của bệnh nhân có nhu cầu đặt implant hoặc khảo sát hình thái ống hàm dƣới trên X quang toàn cảnh ở xƣơng hàm dƣới khô. Tuy nhiên các nghiên cứu này chỉ ghi nhận đƣợc đặc điểm ống hàm dƣới trên một số vùng có đủ răng của xƣơng hàm dƣới, chƣa đánh giá đƣợc toàn bộ vùng cành ngang cũng nhƣ đặc điểm giải phẫu ở vùng trƣớc xƣơng hàm dƣới và chƣa có nghiên cứu nào khảo sát nguồn cung cấp máu mặt trong của xƣơng hàm dƣới - nguyên nhân gây biến chứng đe dọa tính mạng bệnh nhân.
Cho đến nay, có một số vấn đề đƣợc đặt ra là: nguồn gốc các động mạch cung cấp cho xƣơng hàm dƣới bắt nguồn từ động mạch nào, và đƣờng đi của những động mạch này có đặc điểm ra sao? Các dạng và đặc điểm của vùng cằm ở xƣơng hàm dƣới ở ngƣời Việt có những đặc điểm gì?. Để trả lời các vấn đề trên, chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu:“ Khảo sát đặc điểm giải phẫu mạch máu thần kinh xƣơng hàm dƣới ở ngƣời Việt” nhằm các mục tiêu sau: 3 MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT 1. Mô tả đặc điểm của động mạch đi vào mặt trong xƣơng hàm dƣới ngƣời Việt. Mô tả đặc điểm đƣờng đi của ống hàm dƣới trên hình ảnh CBCT xƣơng hàm dƣới ngƣời Việt.
Xác định các dạng và kích thƣớc của lỗ cằm, vòng ngoặt trƣớc, ống cửa và lỗ lƣỡi trên hình ảnh CBCT xƣơng hàm dƣới ngƣời Việt. 4 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cƣơng về xƣơng hàm dƣới Là xƣơng lớn nhất và khỏe nhất của khối xƣơng mặt, có cành ngang nằm ngang giống hình móng ngựa, ở mỗi đầu có cành đứng đi lên trên gần thẳng đứng (Hình 1. Thân xƣơng (cành ngang) xƣơng hàm dƣới (XHD) Mặt ngoài: Ở giữa là lồi cằm, hai bên có đƣờng chéo ngoài; trên đƣờng chéo gần răng cối nhỏ (RCN) thứ hai có lỗ cằm để mạch máu và dây thần kinh (DTK) cằm đi qua.
Mặt trong: Ở giữa có bốn mấu con, gọi là gai cằm. Gai trên có cơ cằm lƣỡi bám, gai dƣới có cơ cằm móng bám. Hai bên có đƣờng hàm móng. Ở trên đƣờng hàm móng có hõm dƣới lƣỡi.
Ở dƣới đƣờng hàm móng gần răng cối lớn (RCL) thứ hai có hõm dƣới hàm. Bờ trên có nhiều huyệt răng, bờ dƣới có hố cơ hai thân và chỗ cành ngang liên tiếp với cành đứng có một rãnh nhỏ để động mạch (ĐM) mặt đi qua (Hình 1. 1: Mặt ngoài xƣơng hàm dƣới (nhìn từ phía bên) “Nguồn: Bộ môn Giải phẫu học ĐHYD TPHCM (2017)”[1] 1. Ngành hàm (cành đứng) Đi chếch từ dƣới lên trên và hơi ra sau tạo thành góc hàm.
Gồm 2 mặt: mặt ngoài có nhiều gờ để cho cơ cắn bám, mặt trong: ở giữa có lỗ hàm dƣới và thông với ống hàm dƣới (OHD) để mạch máu và DTK xƣơng ổ dƣới (XOD) đi qua. Lỗ hàm đƣợc che lấp bởi lƣỡi XHD. Đó là một mốc để ứng dụng trong gây tê. Có một rãnh đi từ lƣỡi hàm xuống gọi là rãnh hàm móng để mạch máu và thần kinh hàm móng đi qua.
Ở sau và dƣới rãnh có cơ chân bƣớm trong bám. Mạch máu thần kinh 1. Vùng cành ngang XHD Chi phối cảm giác và nuôi dƣỡng vùng cành ngang XHD là bó mạch thần kinh XOD. DTK XOD là nhánh của thần kinh hàm dƣới trong khoảng bƣớm hàm.
Thần kinh XOD có đƣờng đi trƣớc ngoài đến mặt trong XHD và đi vào XHD qua lỗ hàm ở mặt trong cành đứng XHD. Tại đây, DTK XOD nằm trong ống hàm dƣới (OHD) sau đó chạy trong OHD chịu trách nhiệm phân bố cảm giác cho các răng hàm dƣới (HD). DTK XOD cho hai nhánh tận: nhánh cằm (phân bố cảm giác da cằm và niêm mạc môi dƣới) và nhánh thần kinh răng cửa (phân bố cảm giác răng cửa, răng nanh và nƣớu mặt ngoài tƣơng ứng). DTK cằm khi chui ra khỏi lỗ cằm chia ba nhánh có đƣờng kính khác nhau: nhánh thứ nhất chi phối cảm giác da vùng cằm, các nhánh còn lại chi phối cảm giác da môi, niêm mạc và nƣớu đến RCN thứ hai.
DTK răng cửa chi phối cảm giác cho vùng răng trƣớc hàm dƣới (Hình 1. 2: Giải phẫu dây thần kinh xƣơng ổ dƣới và các nhánh ”Nguồn: Miloro (2013)”[86] Động mạch XOD là nhánh của ĐM hàm trên đi vào XHD qua lỗ hàm đến cành ngang HD và phân bố đến chóp của các chân răng thông với đám rối mao mạch, mạch máu đƣợc dẫn lƣu trở lại qua tĩnh mạch xƣơng ổ răng dƣới. ĐM chạy cùng với tĩnh mạch và DTK XOD đến vị trí ngang với RCN thì cho nhánh ĐM cằm và nhánh cửa HD. 6 DTK cằm xuất phát từ DTK XOD trong OHD ở vùng RCN.
DTK cằm đi lên trên và ra sau để ra mặt ngoài của XHD qua lỗ cằm. Vị trí của DTK cằm thƣờng trên mức của OHD vài mm. Tƣơng quan này có thể ứng dụng trong PT cắt xƣơng ở vùng cành ngang XHD trong phẫu thuật thẩm mỹ Hình 1. 3: Dây thần kinh cằm “Nguồn: Miloro (2013)” [76] Tại vị trí lỗ cằm, DTK cằm thƣờng chia thành ba nhánh riêng biệt nhánh dƣới, nhánh ngoài và nhánh trƣớc (nhánh môi dƣới ngoài, môi dƣới trƣớc…) để chi phối cho niêm mạc mặt ngoài và da vùng môi dƣới.
Thỉnh thoảng DTK cằm có thể tồn tại trong XHD thành hai nhánh riêng qua hai lỗ cằm. Vị trí của các nhánh của DTK cằm giúp cho các nhà lâm sàng thiết kế đƣờng rạch niêm mạc mặt ngoài XHD cho thích hợp tránh làm tổn thƣơng DTK cằm. Đƣờng đi của bó mạch thần kinh XOD trong OHD có nhiều thay đổi. Việc nhận ra những thay đổi về vị trí của bó mạch thần kinh XOD này rất quan trọng trong kế hoạch phẫu thuật XHD.
Vị trí của bó mạch thần kinh XOD thƣờng đƣợc xác định trên phim ở hầu hết các bệnh nhân phẫu thuật đặc biệt là nhổ răng khôn HD mọc lệch. Vùng trƣớc XHD Vùng trƣớc XHD là vùng xƣơng giới hạn 2 bên bởi đƣờng thẳng đứng đi qua hai lỗ cằm ở mặt ngoài XHD. Vùng trƣớc XHD thƣờng đƣợc nuôi dƣỡng bởi bó mạch thần kinh răng cửa – nhánh của DTK XOD, chạy trong ống cửa HD - tiếp nối từ ống OHD. Nguốn cấp máu bổ sung cho mặt trong vùng trƣớc XHD: là các nhánh 7 xƣơng ổ của ĐM dƣới lƣỡi, các ĐM dƣới lƣỡi này thông nối với ĐM dƣới lƣỡi bên đối diện ở vùng sàn miệng trƣớc khi đi vào mặt trong XHD thông qua các lỗ lƣỡi Khảo sát đặc điểm giải phẫu của thần kinh mạch máu trong XHD thông qua các ống chứa các bó mạch thần kinh này.
Khảo sát trên hình ảnh X quang 1. Ống hàm dƣới Thuật ngữ ống hàm dƣới mô tả tồn tại một ống trong xƣơng chứa bó mạch thần kinh đƣợc bọc trong vỏ bao.
