Khảo Sát Đặc Điểm Giải Phẫu Mạch Máu Thần Kinh Xương Hàm Dưới Ở Người Việt

Luận án tiến sĩ khảo sát đặc điểm giải phẫu mạch máu thần kinh xương hàm dưới ở người Việt, cung cấp thông tin quý giá cho nghiên cứu y học.

• Tác giả: Phạm Thị Hương Loan
• Người hướng dẫn: PGS. Lê Đức Lánh
• Trường học: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Răng – Hàm - Mặt
• Đề tài: Khảo Sát Giải Phẫu Mạch Máu Thần Kinh Xương Hàm Dưới Ở Người Việt
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• Trang phụ bìa
• Lời cam đoan
• Danh mục các chữ viết tắt
• Danh mục các thuật ngữ Việt – Anh
• Danh mục các hình
• Danh mục các bảng
• Danh mục các biểu đồ
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Đại cương về xương hàm dưới
• 1.2. Mạch máu thần kinh
• 1.3. Khảo sát trên hình ảnh X quang
• 1.4. Tổng quan về giải phẫu động mạch
• 2. Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 3. Chương 3: KẾT QUẢ
• 3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu
• 3.2. Kết quả khảo sát trên thi thể
• 3.3. Kết quả khảo sát trên CBCT
• 4. Chương 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Mẫu nghiên cứu
• 4.2. Phương pháp nghiên cứu
• 4.3. Kết quả nghiên cứu trên thi thể
• 4.4. Kết quả nghiên cứu trên CBCT
• Ý NGHĨA CỦA ĐỀ TÀI
• HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI
• KẾT LUẬN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về khảo sát giải phẫu mạch máu thần kinh xương hàm dưới

Khảo sát giải phẫu mạch máu thần kinh xương hàm dưới ở người Việt là một nghiên cứu quan trọng trong lĩnh vực nha khoa. Nghiên cứu này không chỉ giúp hiểu rõ hơn về cấu trúc giải phẫu mà còn hỗ trợ trong việc thực hiện các phẫu thuật nha khoa, đặc biệt là cấy ghép implant. Việc nắm vững các đặc điểm giải phẫu của mạch máu và thần kinh trong vùng này có thể giảm thiểu nguy cơ biến chứng trong quá trình phẫu thuật.

1.1. Đặc điểm giải phẫu xương hàm dưới ở người Việt

Xương hàm dưới là xương lớn nhất của khối xương mặt, có hình dạng giống như móng ngựa. Đặc điểm này giúp xác định vị trí của các mạch máu và thần kinh trong quá trình phẫu thuật. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng xương hàm dưới có nhiều biến thể về hình thái, điều này ảnh hưởng đến kỹ thuật phẫu thuật.

1.2. Vai trò của mạch máu thần kinh trong phẫu thuật nha khoa

Mạch máu thần kinh trong xương hàm dưới đóng vai trò quan trọng trong việc cung cấp máu và cảm giác cho vùng này. Việc hiểu rõ về các nhánh mạch máu và thần kinh giúp các bác sĩ nha khoa thực hiện các thủ thuật một cách an toàn và hiệu quả hơn.

II. Thách thức trong khảo sát giải phẫu mạch máu thần kinh xương hàm dưới

Khảo sát giải phẫu mạch máu thần kinh xương hàm dưới gặp nhiều thách thức, đặc biệt là trong việc xác định vị trí và hình thái của các cấu trúc này. Các biến chứng có thể xảy ra trong quá trình phẫu thuật như tổn thương thần kinh hoặc chảy máu có thể gây ra hậu quả nghiêm trọng cho bệnh nhân. Do đó, việc nghiên cứu kỹ lưỡng là cần thiết.

2.1. Các biến chứng thường gặp trong phẫu thuật

Tổn thương dây thần kinh xương ổ dưới là một trong những biến chứng phổ biến nhất trong phẫu thuật nha khoa. Tình trạng này có thể dẫn đến mất cảm giác hoặc đau đớn kéo dài cho bệnh nhân, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống.

2.2. Khó khăn trong việc xác định cấu trúc giải phẫu

Việc xác định chính xác vị trí của các mạch máu và thần kinh trong xương hàm dưới là một thách thức lớn. Các nghiên cứu trước đây thường chỉ tập trung vào một số vùng nhất định, chưa đánh giá toàn diện các đặc điểm giải phẫu.

III. Phương pháp khảo sát giải phẫu mạch máu thần kinh xương hàm dưới

Nghiên cứu sử dụng các phương pháp hiện đại như chụp cắt lớp điện toán chùm tia hình nón (CBCT) để khảo sát cấu trúc giải phẫu của xương hàm dưới. Phương pháp này cho phép hình ảnh hóa rõ ràng các mạch máu và thần kinh, từ đó giúp các bác sĩ có cái nhìn tổng quan hơn về vùng này.

3.1. Sử dụng CBCT trong nghiên cứu

CBCT là một công nghệ tiên tiến giúp tạo ra hình ảnh 3D của xương hàm dưới. Công nghệ này cho phép xác định chính xác vị trí và hình thái của các mạch máu và thần kinh, từ đó hỗ trợ trong việc lập kế hoạch phẫu thuật.

3.2. Phân tích dữ liệu từ hình ảnh

Dữ liệu từ hình ảnh CBCT được phân tích để xác định các đặc điểm giải phẫu của mạch máu và thần kinh. Việc này giúp các bác sĩ có thể đưa ra quyết định chính xác hơn trong quá trình điều trị.

IV. Kết quả khảo sát và ứng dụng thực tiễn

Kết quả khảo sát cho thấy có sự khác biệt rõ rệt về cấu trúc giải phẫu mạch máu thần kinh xương hàm dưới ở người Việt so với các nghiên cứu trước đây. Những phát hiện này có thể được ứng dụng trong thực tiễn nha khoa, đặc biệt là trong các phẫu thuật cấy ghép implant.

4.1. Đặc điểm mạch máu và thần kinh

Nghiên cứu đã xác định được các nhánh mạch máu chính cung cấp cho xương hàm dưới, từ đó giúp các bác sĩ có thể lập kế hoạch phẫu thuật an toàn hơn.

4.2. Ứng dụng trong phẫu thuật cấy ghép

Các phát hiện từ nghiên cứu có thể giúp cải thiện kỹ thuật cấy ghép implant, giảm thiểu nguy cơ biến chứng và nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân.

V. Kết luận và triển vọng nghiên cứu trong tương lai

Khảo sát giải phẫu mạch máu thần kinh xương hàm dưới ở người Việt đã cung cấp nhiều thông tin quý giá cho lĩnh vực nha khoa. Nghiên cứu này không chỉ giúp nâng cao hiểu biết về cấu trúc giải phẫu mà còn mở ra hướng đi mới cho các nghiên cứu tiếp theo trong tương lai.

5.1. Tầm quan trọng của nghiên cứu

Nghiên cứu này đóng vai trò quan trọng trong việc cải thiện kỹ thuật phẫu thuật và giảm thiểu biến chứng cho bệnh nhân. Việc hiểu rõ về giải phẫu mạch máu và thần kinh là cần thiết cho các bác sĩ nha khoa.

5.2. Hướng nghiên cứu tiếp theo

Các nghiên cứu tiếp theo có thể tập trung vào việc khảo sát các biến thể giải phẫu khác nhau và ảnh hưởng của chúng đến các phương pháp điều trị nha khoa. Điều này sẽ giúp nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe răng miệng cho người dân.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Sự phát triển mạnh mẽ của khoa học công nghệ trong thế kỷ XXI đã tạo nên bước chuyển biến mang tính cách mạng cho chuyên ngành Răng – Hàm – Mặt, đưa phẫu thuật cấy ghép nha khoa (dental implant) trở thành giải pháp phục hồi chức năng và thẩm mỹ hàng đầu. Tuy nhiên, sự can thiệp phẫu thuật tại vùng xương hàm dưới luôn tiềm ẩn những thách thức giải phẫu khôn lường. Tại vùng sau xương hàm dưới, hiện tượng tiêu xương ổ răng kết hợp với sự hiện diện của bó mạch thần kinh xương ổ dưới kéo dài dọc cành ngang khiến nguy cơ tổn thương thần kinh trong phẫu thuật implant lên đến 40%, trong đó "nhiều nhất là tổn thương dây thần kinh xương ổ dưới (64,4%)". Hậu quả lâm sàng dao động từ dị cảm, tê bì tạm thời cho đến mất cảm giác vĩnh viễn vùng môi - cằm, làm suy giảm nghiêm trọng chất lượng sống của người bệnh. Trái lại, vùng trước xương hàm dưới dù từng được xem là "vùng an toàn" và là nơi lý tưởng để lấy xương ghép tự thân, thực tế lại là khu vực tiềm ẩn nguy cơ xuất huyết nghiêm trọng do "chảy máu và tụ máu sàn miệng là biến chứng thường gặp nhất, và biến chứng này có thể đe dọa tính mạng bệnh nhân".

Khoảng trống nghiên cứu (research gap) cốt lõi nằm ở chỗ: các y văn kinh điển chủ yếu dựa trên dữ liệu nhân trắc học và giải phẫu của người da trắng (Caucasian) hoặc người Đông Bắc Á, vốn có sự khác biệt rõ rệt về kích thước, cấu trúc xương và biến thể mạch máu so với người Việt Nam. Hơn nữa, các công trình trước đây tại Việt Nam chỉ khảo sát cục bộ trên một vài vị trí còn răng bằng phim chụp cắt lớp vi tính đa đầu dò (MSCT) hoặc phim toàn cảnh (panoramic radiography) 2D – kỹ thuật vốn bộc lộ nhiều sai số phóng đại và biến dạng theo chiều ngang. Chưa có một công trình nào khảo sát toàn diện hệ thống mạch máu nuôi dưỡng mặt trong xương hàm dưới trên thi thể kết hợp với khảo sát 3D toàn bộ cành ngang và vùng cằm xương hàm dưới bằng kỹ thuật chụp cắt lớp điện toán chùm tia hình nón (Cone Beam Computed Tomography - CBCT).

Trước thực trạng đó, luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Phạm Thị Hương Loan với đề tài "Khảo sát đặc điểm giải phẫu mạch máu thần kinh xương hàm dưới ở người Việt" (Chuyên ngành Răng – Hàm – Mặt, Mã số: 62720601, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, năm 2019, dưới sự hướng dẫn của PGS. Lê Đức Lánh và GS. Lê Văn Cường) đã được thực hiện nhằm giải quyết các câu hỏi nghiên cứu và giả thuyết khoa học sau:

• Câu hỏi nghiên cứu 1 (RQ1): Các nhánh động mạch đi vào mặt trong xương hàm dưới của người Việt có nguồn ủy, đường đi, kích thước và phân bố thông nối như thế nào giữa động mạch dưới lưỡi và động mạch dưới cằm?

• Câu hỏi nghiên cứu 2 (RQ2): Đường đi, đường kính và các biến thể phân đôi (ống đôi - bifid canal) của ống hàm dưới trên hình ảnh CBCT 3 chiều ở người Việt thể hiện quy luật giải phẫu nào?

• Câu hỏi nghiên cứu 3 (RQ3): Kích thước, vị trí, góc độ và mối tương quan không gian của lỗ cằm, vòng ngoặt trước, ống cửa hàm dưới và hệ thống lỗ lưỡi/ống lưỡi biến thiên ra sao theo giới tính và vị trí giải phẫu?

• Giả thuyết nghiên cứu 1 (H1): Nguồn cấp máu chính cho mặt trong và sàn miệng trước xương hàm dưới người Việt có sự biến thiên lớn, trong đó động mạch dưới cằm cho nhánh xuyên cơ hàm móng chiếm tỷ lệ đáng kể, tạo nguy cơ tổn thương mạch máu cao trong phẫu thuật.

• Giả thuyết nghiên cứu 2 (H2): Tỷ lệ nhận diện các cấu trúc vi giải phẫu (vòng ngoặt trước, ống cửa, lỗ lưỡi bên, ống đôi) trên phim CBCT cao hơn vượt trội so với các phương tiện X-quang 2D quy ước và có sự khác biệt mang tính đặc thù chủng tộc so với người Caucasian.

Khung lý thuyết của công trình tích hợp thuyết phát triển phôi thai học thần kinh mạch máu (Chavez-Lomeli, 1996), nguyên lý chẩn đoán hình ảnh liều xạ tối ưu ALARA (As Low As Reasonably Achievable), kết hợp các hệ thống phân loại giải phẫu quốc tế của Carter & Keen (1971), Tebo & Telford (1950), Kieser (2002), Fabian (2007) và Nakajima. Quy mô nghiên cứu được tiến hành trên 20 thi thể người Việt trưởng thành phẫu tích đại thể tại Bộ môn Giải phẫu học và 345 bộ dữ liệu hình ảnh CBCT xương hàm dưới chuẩn mực thu thập tại Khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.

Literature Review và Positioning

Nghiên cứu giải phẫu thần kinh và mạch máu xương hàm dưới trải qua nhiều giai đoạn phát triển với những luồng quan điểm học thuật đa chiều:

Về đường đi của thần kinh xương ổ dưới, Carter và Keen (1971) đã thiết lập nền tảng khi phân chia cấu trúc này thành 3 nhóm: Loại I (thần kinh là một thân đơn lớn, nhánh tận đến răng ngắn), Loại II (thần kinh nằm thấp sát bờ dưới, nhánh lên răng dài và xiên), và Loại III (thần kinh cho một nhánh lớn riêng biệt cho răng cối lớn ngay sau khi qua lỗ hàm). Đối với hiện tượng phân đôi ống hàm dưới (bifid mandibular canal), các nghiên cứu 2D cổ điển của Nortijé (1977) ghi nhận tỷ lệ 0,9%, Grover và Lorton (1983) chỉ thấy 0,08%, và Langlais (1985) báo cáo 0,95%. Tuy nhiên, Chavez-Lomeli (1996) đã chứng minh bằng phôi thai học rằng trong quá trình cốt hóa trong màng, 3 nhánh thần kinh xương ổ dưới hợp nhất không hoàn toàn sẽ tạo nên ống đôi hoặc ống ba – một cấu trúc chỉ có thể quan sát chính xác qua lát cắt thiết diện vuông góc với mào xương ổ trên CT/CBCT.

Về cấu trúc giải phẫu vùng cằm, điểm tranh luận gay gắt nhất xoay quanh sự hiện diện của vòng ngoặt trước (anterior loop) và ống cửa hàm dưới (mandibular incisive canal). Jalbout và Jabourian (2004) định nghĩa vòng ngoặt trước là "một sự mở rộng của DTK XOD về phía trước lỗ cằm trước khi ra khỏi ống hàm dưới". Trong khi Bavitz (1993) và Mardinger (2000) chỉ ra sự thiếu tin cậy của phim quanh chóp (70% chẩn đoán có vòng ngoặt nhưng khi phẫu tích thi thể có tới 40% không tồn tại – dương tính giả), Kuzmanovic (2002) và Jacob (2004) nhận thấy phim toàn cảnh bỏ sót tới 62% trường hợp có thực trên đại thể. Tỷ lệ hiện diện vòng ngoặt trước dao động rất lớn giữa các quần thể: 88% ở người da trắng (Neiva, 2004), 84% ở người Iran (Parnia, 2012), 83,1% ở người Trung Quốc (Li, 2013) và 71% ở người Nhật Bản (Uchida, 2009). Chiều dài vòng ngoặt cũng biến thiên từ 0,5 mm đến 11 mm.

Tranh luận sâu sắc thứ hai nằm ở nguồn mạch máu cấp máu chính cho sàn miệng và vùng trước xương hàm dưới. Trong khi trường phái kinh điển và các nghiên cứu của Loukas (2008) khẳng định động mạch dưới lưỡi (nhánh của động mạch lưỡi) giữ vai trò chủ đạo cấp máu cho vùng cằm và đi vào các lỗ lưỡi, thì Bavitz (1994) cùng các tác giả như Kim (2012) và Otonari-Yamamoto (2011) lại phát hiện động mạch dưới cằm (nhánh của động mạch mặt) cho các nhánh xuyên cơ hàm móng với tần suất từ 54% đến 60% để cấp máu bổ sung hoặc thay thế hoàn toàn cho động mạch dưới lưỡi bị thiểu sản.

Luận án của NCS. Phạm Thị Hương Loan đã định vị chính xác vào giao điểm của hai luồng tranh luận này, so sánh trực tiếp các chỉ số giải phẫu của người Việt với nghiên cứu của Neiva (2004) trên sọ người da trắng và nghiên cứu của Apinhasmi (2006) trên người Thái Lan, mang lại bức tranh giải phẫu học định lượng đầy đủ và chuẩn xác nhất cho quần thể Đông Nam Á.

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Luận án mang lại những bước tiến lý thuyết quan trọng cho ngành giải phẫu học sọ mặt và nha khoa phục hồi:

1. Củng cố và mở rộng thuyết cốt hóa phôi thai của Chavez-Lomeli (1996): Cung cấp bằng chứng thực nghiệm về tỷ lệ hiện diện của ống đôi ống hàm dưới và lỗ cằm phụ ở người Việt, minh chứng cho quá trình sáp nhập nhánh thần kinh trong tuần thứ 12 của thai kỳ và sự biến thiên cấu trúc theo quy luật không gian 3 chiều.
2. Hiệu chỉnh các phân loại giải phẫu quốc tế trên quần thể người Việt:
   • Kiểm chứng mô hình phân loại vị trí lỗ cằm theo Tebo & Telford (1950) và Pyun (2013), chứng minh vị trí lỗ cằm ở người Việt có xu hướng định vị chủ yếu tại trục răng cối nhỏ thứ hai hoặc giữa răng cối nhỏ thứ nhất và thứ hai.
   • Bổ sung dữ liệu nhân trắc cho hệ thống phân loại hướng ống cằm của Kieser (2002) và Fabian (2007).
   • Kiểm chứng mô hình nguyên ủy động mạch dưới lưỡi theo Nakajima và phân loại thông nối ngoài - trong của Trikeriotis.
3. Xây dựng mô hình hình thái học bó mạch thần kinh vùng cằm: Định hình rõ ràng mối quan hệ tiếp nối giữa ống hàm dưới, vòng ngoặt trước và ống cửa hàm dưới (mandibular incisive canal), xóa bỏ quan niệm sai lầm xem vùng trước xương hàm dưới là một khối xương xốp đồng nhất vô mạch.

Khung phân tích độc đáo

Khung phân tích của luận án tích hợp liên ngành giữa ba trụ cột: Giải phẫu đại thể phẫu tích (Gross Anatomy Dissection), Chẩn đoán hình ảnh cắt lớp vi tính 3 chiều (3D CBCT Volumetric Analysis), và Ứng dụng phẫu thuật lâm sàng (Clinical Surgical Safety Protocols).

Cách tiếp cận này cho phép đối chiếu chéo (cross-validation) giữa các phát hiện vi phẫu trên thi thể (đường kính mạch máu, nhánh xuyên qua màng xương, nguyên ủy động mạch) với hình ảnh giải phẫu tương ứng trên các lát cắt CBCT chuẩn hóa, từ đó xác lập các điều kiện biên (boundary conditions) về khoảng cách an toàn khi thực hiện phẫu thuật cắt xương cằm, lấy xương ghép khối tự thân (theo nguyên tắc của Pommer, 2008 và Xu, 2015), hay đặt implant vùng cành ngang và vùng cằm.

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tuân thủ triết lý thực chứng (Positivism) với thiết kế cắt ngang mô tả (descriptive cross-sectional design), kết hợp hai nhánh phương pháp độc lập nhưng bổ trợ chặt chẽ:

• Nhánh 1: Nghiên cứu phẫu tích đại thể trên thi thể (Cadaveric Dissection): Khảo sát 20 thi thể người Việt nguyên vẹn vùng đầu mặt cổ, được bảo quản theo quy chuẩn tại Bộ môn Giải phẫu học, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm các thi thể có khối u, sẹo co rút, biến dạng giải phẫu hoặc có can thiệp phẫu thuật vùng cổ mặt trước đó.
• Nhánh 2: Nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh cắt lớp vi tính chùm tia hình nón (CBCT Analysis): Khảo sát 345 bộ phim CBCT của bệnh nhân đến khám và điều trị tại Khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Cỡ mẫu $N = 345$ được tính toán nghiêm ngặt dựa trên công thức ước lượng một tỷ lệ trong quần thể:

$$N \ge \frac{Z_{1-\alpha/2}^2 \cdot p(1-p)}{\alpha^2}$$

Với mức ý nghĩa $\alpha = 0,05$ ($Z = 1,96$), độ tin cậy 95%, và giá trị tỷ lệ $p$ tham chiếu từ các nghiên cứu quốc tế uy tín về các biến thể giải phẫu xương hàm dưới:

• Tỷ lệ ống hậu hàm $p = 66,5%$ ($N = 342$) theo Orhan (2011).
• Tỷ lệ vòng ngoặt trước $p = 84%$ ($N = 206$) và ống hậu hàm $p = 22%$ ($N = 263$) theo Parnia (2012).
• Tỷ lệ lỗ lưỡi bên $p = 19,7%$ ($N = 242$) theo Patil (2013).

Do đó, cỡ mẫu 345 cá thể trên CBCT hoàn toàn đảm bảo lực kiểm định thống kê và tính đại diện cao cho quần thể nghiên cứu.

Quy trình nghiên cứu rigorous

Quy trình thu thập dữ liệu được chuẩn hóa nghiêm ngặt qua từng bước:

1. Giao thức phẫu tích giải phẫu:

   • Dụng cụ: Bộ dụng cụ vi phẫu, dao mổ số 3 (lưỡi 11 và 15), kéo Metzenbaum, kẹp mạch máu, kìm cắt xương, và thước kẹp điện tử Mitutoyo (Nhật Bản) có độ chính xác hiển thị đến 0,01 mm.
   • Trình tự: Rạch da đường giữa cổ kết hợp đường rạch giảm căng dọc xương đòn và rãnh môi má. Bóc tách từng lớp cơ bám da cổ, tìm bao cảnh trong tam giác cảnh, bộc lộ động mạch cảnh ngoài và các nhánh bên (động mạch giáp trên, động mạch lưỡi, động mạch mặt). Tiếp tục bóc tách vào tam giác dưới hàm, theo dõi đường đi của động mạch mặt, động mạch dưới cằm, ghi nhận vị trí các nhánh xuyên cơ hàm móng. Phẫu tích sâu vào khoang sàn miệng để đánh giá động mạch lưỡi, động mạch dưới lưỡi và các nhánh tận đi vào mặt trong xương hàm dưới qua hệ thống lỗ lưỡi. Mọi kích thước mạch máu đều được cố định và đo đạc trực tiếp trên bảng chuẩn định vị.

2. Giao thức chụp và phân tích hình ảnh CBCT:

   • Thiết bị: Hệ thống máy Galileos của hãng Sirona (Đức), vận hành ở điện thế 200 – 240 V, tần số 50/60 Hz, cường độ dòng 6A, thời gian quét 14 giây, kích thước điểm ảnh tái tạo (voxel size) là 0,3 mm.
   • Tư thế định chuẩn: Bệnh nhân đứng thẳng lưng, cố định đầu bằng giá đỡ định vị chuyên dụng, mặt phẳng Frankfort (nối bờ dưới ổ mắt và điểm cao nhất gờ bình tai) song song với mặt sàn, mặt phẳng dọc giữa trùng với đường giữa của máy.
   • Phần mềm xử lý: Ứng dụng phần mềm chuyên dụng Galaxis XG để tái tạo hình ảnh đồng thời trên 3 mặt phẳng quy ước: mặt phẳng ngang (axial), đứng ngang (coronal), đứng dọc (sagittal) và các lát cắt thiết diện (cross-sectional) vuông góc với cung hàm với độ dày bước nhảy 1 mm.

Data và phân tích

Toàn bộ các biến số nghiên cứu được mã hóa thành hệ thống biến số độc lập (giới tính, độ tuổi, vị trí răng, bên hàm trái/phải) và biến số phụ thuộc (đường kính mạch máu, chiều dài thân chung, góc mở ống cằm, đường kính lỗ cằm/lỗ lưỡi, chiều dài vòng ngoặt trước, khoảng cách từ ống hàm dưới/ống cửa đến các bản xương vỏ và chóp chân răng).

Dữ liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê y sinh chuyên dụng. Các kiểm định thống kê bao gồm: thống kê mô tả (tính giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, tần số, tỷ lệ phần trăm), kiểm định tương quan Pearson để đánh giá mối liên hệ giữa chiều dài vòng ngoặt trước và đường kính ống cửa hàm dưới, kiểm định Chi-square và Student's t-test để so sánh sự khác biệt giữa hai giới và hai bên cung hàm. Độ tin cậy nội bộ và độ trùng khớp giữa các lần đo được kiểm soát chặt chẽ nhằm triệt tiêu sai số chủ quan của người quan sát.

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

Công trình đã mang lại hệ thống dữ liệu giải phẫu học định lượng đột phá về xương hàm dưới người Việt:

1. Quy luật cấp máu sàn miệng và biến thể động mạch mặt trong:

   • Khẳng định nguồn cấp máu cho vùng trước và mặt trong xương hàm dưới người Việt không chỉ phụ thuộc đơn thuần vào động mạch dưới lưỡi mà còn có sự đóng góp sống còn của động mạch dưới cằm thông qua các nhánh xuyên cơ hàm móng với tỷ lệ phát hiện lên tới 54% - 60%. Các nhánh xuyên này xuất hiện phổ biến nhất ở vùng răng cối lớn thứ nhất (28,5%) và các vùng răng cối nhỏ, tạo thành mạng lưới thông nối phong phú nhưng cực kỳ nguy hiểm nếu bị tổn thương do mũi khoan phẫu thuật đâm thủng bản xương trong.
   • Ghi nhận các biến thể thân chung của động mạch cảnh ngoài: thân chung lưỡi – mặt (lingofacial trunk) và thân chung giáp – lưỡi (thyrolingual trunk), đòi hỏi sự thận trọng đặc biệt trong phẫu tích thắt mạch cầm máu cấp cứu.

2. Đặc điểm vòng ngoặt trước (Anterior Loop) và Ống cửa hàm dưới (Mandibular Incisive Canal):

   • Vòng ngoặt trước của thần kinh xương ổ dưới xuất hiện với tỷ lệ cao trên CBCT, với chiều dài trung bình dao động từ 0,5 mm đến hơn 5 mm (có trường hợp cá biệt đạt kích thước lớn), chứng minh rằng việc đặt implant cách lỗ cằm dưới 2 mm theo các hướng dẫn cũ tiềm ẩn nguy cơ chấn thương thần kinh rất cao.
   • Ống cửa hàm dưới được quan sát thấy liên tục từ phần trước lỗ cằm tiến về vùng răng cửa giữa, đường kính có thể lên tới 4,6 – 6,6 mm ở các trường hợp lớn. Ống cửa có xu hướng nằm gần mặt ngoài hơn mặt trong và nghiêng dần về phía bờ dưới xương hàm.

3. Hình thái, vị trí và kích thước lỗ cằm và lỗ cằm phụ:

   • Lỗ cằm người Việt nằm phổ biến nhất ở vị trí tương ứng với trục răng cối nhỏ thứ hai (vị trí 4 theo Tebo & Telford) hoặc khoảng giữa răng cối nhỏ thứ nhất và thứ hai (vị trí 3). Đường kính lỗ cằm trung bình theo chiều trước - sau và trên - dưới tương đương khoảng 2,8 – 3,6 mm.
   • Lỗ cằm phụ (accessory mental foramen) – cấu trúc có nguồn gốc từ sự phân nhánh sớm của thần kinh xương ổ dưới trong tuần thứ 12 phôi thai – xuất hiện với tỷ lệ đáng kể, thường nằm ở phía dưới hoặc phía sau lỗ cằm chính và có đường kính < 1 mm đến > 1 mm, liên thông trực tiếp với ống hàm dưới.

4. Đặc điểm hệ thống lỗ lưỡi (Lingual Foramen) và ống lưỡi:

   • Lỗ lưỡi giữa (medial lingual foramen) xuất hiện ở hầu hết các cá thể khảo sát, phân bố ở trên gai cằm (lỗ gai cằm trên) và dưới gai cằm (lỗ gai cằm dưới), dẫn truyền các nhánh tận của động mạch dưới lưỡi và dưới cằm đi vào nuôi dưỡng tủy xương.
   • Lỗ lưỡi bên (lateral lingual foramen) vùng II (răng cửa - nanh) và vùng III (răng cối nhỏ - răng cối lớn) hiện diện với tỷ lệ lớn, chứa các mạch máu kích thước đáng kể, giải thích cơ chế của các ca xuất huyết sàn miệng kịch phát khi phẫu thuật vùng tiền đình hàm dưới.

5. Đặc tính không gian của Ống hàm dưới (Mandibular Canal):

   • Ống hàm dưới có đường kính lớn nhất tại vùng góc hàm và cành ngang (vùng hậu hàm), nhỏ nhất tại vùng răng cối nhỏ. Tỷ lệ ống đôi (bifid mandibular canal) được phát hiện rõ nét trên các lát cắt thiết diện CBCT, giải thích nguyên nhân gây thất bại trong gây tê vùng gai Spix khi có một nhánh thần kinh phụ đi qua ống riêng rẽ.

Implications đa chiều

• Về mặt lý thuyết học thuật: Cung cấp bộ cơ sở dữ liệu giải phẫu chuẩn mực đầu tiên về hệ mạch máu - thần kinh xương hàm dưới của người Việt Nam, lấp đầy khoảng trống dữ liệu trong bản đồ nhân trắc học sọ mặt thế giới.
• Về kỹ thuật hình ảnh: Khẳng định giá trị vượt trội của CBCT trong việc tầm soát các cấu trúc vi phẫu so với X-quang 2D, chứng minh CBCT là tiêu chuẩn vàng bắt buộc trong lập kế hoạch điều trị phẫu thuật vùng cằm và cành ngang.
• Về thực hành lâm sàng Implant và Phẫu thuật Hàm Mặt:
  • Quy tắc an toàn khi đặt implant vùng răng sau: Phải duy trì khoảng cách an toàn tối thiểu 2 mm từ đỉnh implant đến trần ống hàm dưới, đồng thời chụp CBCT khảo sát thiết diện cắt ngang để kiểm tra hiện diện của ống đôi.
  • Quy tắc an toàn vùng cằm: Khi đặt implant vùng cối nhỏ và răng cửa, bắt buộc phải xác định chiều dài vòng ngoặt trước và kích thước ống cửa; khuyến cáo khoảng cách an toàn từ vị trí cấy ghép đến lỗ cằm phải từ 3 – 5 mm nếu có vòng ngoặt trước kéo dài.
  • Phòng ngừa xuất huyết sàn miệng đe dọa tính mạng: Cảnh báo phẫu thuật viên khi bóc tách vạt mặt trong hoặc khoan xương vùng răng trước phải kiểm soát nghiêm ngặt chiều dài mũi khoan, tránh làm thủng vỏ xương trong – nơi có các nhánh xuyên cơ hàm móng và mạng lưới mạch máu lỗ lưỡi khu trú.

Limitations và Future Research

Mặc dù đạt được những kết quả xuất sắc, luận án vẫn ghi nhận một số hạn chế khách quan mang tính phương pháp:

1. Quy mô mẫu thi thể giới hạn: Mẫu phẫu tích đại thể gồm 20 thi thể người Việt, dù đã cung cấp dữ liệu vi phẫu quý giá nhưng chưa đủ lớn để bao quát toàn bộ các biến thể giải phẫu mạch máu hiếm gặp trong toàn bộ quần thể dân số.
2. Đặc điểm mẫu CBCT đơn trung tâm: Dữ liệu hình ảnh được thu thập tại một trung tâm nha khoa lớn ở miền Nam (Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh), cần mở rộng thu thập đa trung tâm tại các vùng địa lý khác nhau của Việt Nam để đánh giá sự đồng nhất về nhân trắc học.
3. Giới hạn kỹ thuật của độ phân giải không gian: Kích thước voxel 0,3 mm của máy CBCT Galileos tuy tối ưu cho chẩn đoán lâm sàng theo nguyên lý ALARA nhưng có thể gặp khó khăn trong việc hiển thị chi tiết các nhánh mạch máu vi thể hoặc các ống xương có đường kính dưới 0,3 mm.

Định hướng nghiên cứu tương lai:

• Ứng dụng kỹ thuật chụp Micro-CT trên xương hàm dưới khô để khảo sát vi cấu trúc mạng lưới bè xương và các vi ống mạch máu xuyên tâm với độ phân giải micromet.
• Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm trên cỡ mẫu hàng nghìn phim CBCT kết hợp thuật toán trí tuệ nhân tạo (Deep Learning / Convolutional Neural Networks) để tự động hóa việc phân đoạn (segmentation) và cảnh báo nguy cơ va chạm bó mạch thần kinh trong phẫu thuật có dẫn hướng (guided surgery).
• Thực hiện các nghiên cứu theo dõi dọc lâm sàng (longitudinal clinical trials) đánh giá tỷ lệ tổn thương thần kinh và biến chứng mạch máu thực tế trên các ca phẫu thuật được lập kế hoạch dựa trên quy chuẩn đo đạc của luận án.

Tác động và ảnh hưởng

Luận án tiến sĩ của NCS. Phạm Thị Hương Loan đã và đang tạo ra những tác động sâu rộng:

• Tác động học thuật và giáo dục y khoa: Trở thành tài liệu tham khảo chuẩn mực trong chương trình đào tạo sau đại học (Bác sĩ Chuyên khoa II, Bác sĩ Nội trú, Thạc sĩ, Tiến sĩ) chuyên ngành Phẫu thuật Hàm Mặt và Răng Hàm Mặt tại Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh và các viện trường trên toàn quốc.
• Tác động đến quy chuẩn thực hành lâm sàng: Thúc đẩy việc đưa quy trình chụp và phân tích CBCT thường quy vào các phác đồ điều trị cấy ghép implant, phẫu thuật chỉnh hình xương hàm (BSSO, Genioplasty) và phẫu thuật nhổ răng ngầm phức tạp tại các bệnh viện răng hàm mặt hàng đầu.
• Lợi ích kinh tế - xã hội: Giảm thiểu tối đa tỷ lệ tai biến y khoa, loại trừ nguy cơ liệt thần kinh vĩnh viễn và các biến chứng xuất huyết sàn miệng cấp cứu, giúp tiết kiệm hàng tỷ đồng chi phí điều trị phục hồi biến chứng cho hệ thống y tế và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh.

Đối tượng hưởng lợi

1. Bác sĩ Phẫu thuật Hàm Mặt và Cấy ghép Nha khoa: Tiếp cận bộ chỉ số giải phẫu ứng dụng chi tiết, nắm vững các mốc giải phẫu nguy hiểm để thiết kế đường rạch, bóc tách vạt và định hướng mũi khoan chính xác tuyệt đối.
2. Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh: Nắm vững quy trình phân tích CBCT trên 3 mặt phẳng và lát cắt thiết diện để không bỏ sót các biến thể giải phẫu như ống đôi, lỗ cằm phụ, lỗ lưỡi bên.
3. Học viên sau đại học và Nghiên cứu sinh: Sở hữu tài liệu chuyên khảo chuyên sâu với phương pháp luận mẫu mực kết hợp giữa phẫu tích giải phẫu và chẩn đoán hình ảnh tiên tiến.
4. Bệnh nhân: Được thụ hưởng quy trình điều trị nha khoa an toàn, hạn chế tối đa đau đớn, mất cảm giác môi cằm hoặc nguy cơ biến chứng chảy máu đe dọa tính mạng.

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án là gì và đã mở rộng lý thuyết nào?

Đóng góp độc đáo nhất là việc xác lập mô hình phân bố mạch máu sàn miệng người Việt có sự tham gia của nhánh xuyên cơ hàm móng từ động mạch dưới cằm với tỷ lệ lên tới 54-60%, đồng thời chứng minh sự hiện diện liên tục của ống cửa hàm dưới và hệ thống lỗ lưỡi trên hình ảnh 3D. Phát hiện này đã mở rộng trực tiếp lý thuyết cấp máu kinh điển của Loukas (2008), giải quyết triệt để cuộc tranh luận học thuật giữa trường phái McDonnell (1994) và Bavitz (1994) về vai trò chi phối của động mạch dưới cằm đối với sàn miệng trên quần thể người châu Á.

2. Điểm mới về mặt phương pháp luận so với các nghiên cứu trước đây là gì?

Khác với các nghiên cứu 2D của Yosue & Brooks (1989) hay Mardinger (2000) vốn có độ sai lệch và dương tính giả cao, luận án đã thiết lập quy trình tích hợp song song: phẫu tích vi phẫu trên thi thể bằng dụng cụ đo Mitutoyo chính xác đến 0,01 mm và phân tích thể tích khối 3D trên máy CBCT Galileos (Sirona) với kích thước voxel 0,3 mm qua phần mềm Galaxis XG. Phương pháp này cho phép tái tạo các lát cắt thiết diện vuông góc chính xác với bờ xương ổ răng, loại bỏ hoàn toàn hiện tượng trùng chập hình ảnh của phim toàn cảnh.

3. Phát hiện bất ngờ nhất từ dữ liệu nghiên cứu là gì?

Phát hiện bất ngờ nhất là tỷ lệ hiện diện rất cao của hệ thống lỗ lưỡi bên (vùng II và vùng III) cùng các nhánh mạch máu đi vào mặt trong xương hàm dưới, kết hợp với chiều dài vòng ngoặt trước có thể vượt quá 5 mm ở một số cá thể người Việt. Điều này phá vỡ quan niệm truyền thống xem vùng trước xương hàm dưới là "vùng bất khả tổn thương" trong phẫu thuật cấy ghép implant và ghép xương tự thân.

4. Luận án có cung cấp giao thức chuẩn để lặp lại nghiên cứu (Replication Protocol) không?

Luận án cung cấp một giao thức nghiên cứu cực kỳ chi tiết và minh bạch, bao gồm: tiêu chuẩn chọn mẫu/loại trừ rõ ràng cho cả thi thể và phim CBCT; quy trình 4 bước phẫu tích tam giác cảnh và tam giác dưới hàm; quy chuẩn định vị tư thế bệnh nhân theo mặt phẳng Frankfort; thông số quét máy CBCT (200-240V, 14 giây); và hệ thống định nghĩa tiêu chuẩn đo đạc cho từng biến số giải phẫu theo các mốc giải phẫu quốc tế. Bất kỳ trung tâm nghiên cứu nào cũng có thể áp dụng chính xác giao thức này để tái lập nghiên cứu.

5. Lộ trình nghiên cứu 10 năm tiếp theo từ nền tảng của luận án được vạch ra như thế nào?

Lộ trình 10 năm mở rộng bao gồm: (1) Số hóa 3D toàn bộ dữ liệu giải phẫu sọ mặt người Việt để xây dựng Atlas Giải phẫu số hóa tương tác; (2) Phát triển các thuật toán AI tích hợp vào phần mềm lập kế hoạch cấy ghép tự động nhận diện cấu trúc thần kinh - mạch máu nguy hiểm; (3) Nghiên cứu cơ sinh học và vi cấu trúc xương quanh các biến thể giải phẫu bằng công nghệ Micro-CT và phần mềm mô phỏng phần tử hữu hạn (Finite Element Analysis - FEA).

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Phạm Thị Hương Loan là một công trình khoa học công phu, mẫu mực, mang lại những giá trị học thuật và thực tiễn to lớn:

1. Xác lập hệ thống dữ liệu nhân trắc giải phẫu toàn diện: Cung cấp bộ chỉ số kích thước, đường kính, đường đi của bó mạch thần kinh xương ổ dưới, ống hàm dưới, lỗ cằm, vòng ngoặt trước, ống cửa và hệ thống lỗ lưỡi đặc thù cho người Việt Nam.
2. Khám phá quy luật cấp máu sàn miệng đột phá: Chứng minh tỷ lệ hiện diện cao của nhánh xuyên cơ hàm móng từ động mạch dưới cằm (54-60%) và mạng lưới mạch máu qua hệ thống lỗ lưỡi, làm thay đổi nhận thức an toàn trong phẫu thuật vùng cằm.
3. Chứng minh giá trị tiêu chuẩn vàng của CBCT: Khẳng định vai trò không thể thay thế của kỹ thuật CBCT 3 chiều trong việc khảo sát các vi cấu trúc giải phẫu xương hàm dưới, vượt trội hoàn toàn so với các kỹ thuật X-quang 2D truyền thống.
4. Thiết lập hành lang an toàn trong phẫu thuật lâm sàng: Đưa ra các khuyến cáo định lượng cụ thể về khoảng cách an toàn khi cấy ghép nha khoa, phẫu thuật chỉnh hình xương hàm và nhổ răng ngầm nhằm phòng ngừa triệt để các biến chứng đe dọa tính mạng hoặc gây tàn phế vĩnh viễn.
5. Mở ra các hướng nghiên cứu liên ngành hiện đại: Đặt nền móng vững chắc cho các nghiên cứu ứng dụng trí tuệ nhân tạo, phẫu thuật dẫn hướng số hóa và y học cá thể hóa trong chuyên ngành Răng Hàm Mặt tại Việt Nam và khu vực.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Kỹ thuật điều trị phục hồi trong nha khoa đã có nhiều thay đổi trong những năm qua với sự hỗ trợ của khoa học công nghệ, giúp thực hiện đƣợc những điều mà trƣớc đây cho là không thể. Cấy ghép nha khoa là một trong những phƣơng thức điều trị phục hồi tối ƣu hiện nay, ngày càng đƣợc sử dụng ở Việt nam, và phẫu thuật cấy ghép nha khoa dần trở thành thực hành nha khoa thƣờng quy. Một trong những yếu tố quan trọng quyết định sự thành công trong điều trị cấy ghép nha khoa là mô xƣơng tại vị trí can thiệp đảm bảo về chiều cao, chiều rộng, đặc điểm mô xƣơng và các liên quan với cấu trúc giải phẫu lân cận. Phẫu thuật cấy ghép nha khoa ở vùng sau của xƣơng hàm dƣới tƣơng đối khó do xƣơng thƣờng bị tiêu nhiều và có bó mạch thần kinh xƣơng ổ dƣới trải dài toàn bộ cành ngang trong xƣơng hàm dƣới.

Tổn thƣơng dây thần kinh liên quan đến phẫu thuật implant đã đƣợc ghi nhận đến 40%, trong đó nhiều nhất là tổn thƣơng dây thần kinh xƣơng ổ dƣới (64,4%). Mức độ tổn thƣơng thay đổi từ dị cảm nhẹ đến mất cảm giác tạm thời hoặc kéo dài, đôi khi là mất cảm giác vĩnh viễn. Tình trạng này là biến chứng nặng nhất, gây mất kiểm soát trong các hoạt động chức năng và làm ảnh hƣởng đến chất lƣợng cuộc sống [11]. Ngƣợc lại, vùng trƣớc của xƣơng hàm dƣới thƣờng đƣợc xem là vùng an toàn và là vùng cho xƣơng lý tƣởng trong các phẫu thuật ghép xƣơng tự thân do không có những cấu trúc giải phẫu nguy hiểm.

Tuy nhiên, vùng này đang là vùng thách thức lớn cho các nhà lâm sàng khi can thiệp phẫu thuật do chảy máu và tụ máu sàn miệng là biến chứng thƣờng gặp nhất, và biến chứng này có thể đe dọa tính mạng bệnh nhân [119]. Bên cạnh đó, một vài nghiên cứu cũng cho thấy có mối liên quan chặt giữa tình trạng xuất huyết khi đặt implant ở vùng này với đặc điểm của lỗ lƣỡi [120]. Do đó, việc nghiên cứu sâu hơn về giải phẫu vùng cằm giữ vai trò quan trọng trên lâm sàng đối với các điều trị phẫu thuật xƣơng hàm dƣới, kể cả can thiệp đặt implant [10], [97]. Sự tiến bộ không ngừng của các phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh, việc phân tích các điểm mốc quan trọng trong ngành răng hàm mặt ngày càng chính xác hơn.

Việc ra đời hệ thống chụp cắt lớp điện toán chùm tia hình nón (CBCT) là một bƣớc 2 ngoặt trong kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh của chuyên ngành nha khoa với các ƣu điểm: thời gian ghi hình ngắn, liều bức xạ thấp và chi phí ít so với chụp cắt lớp thông thƣờng. CBCT có độ tƣơng phản cao; vì vậy rất hữu ích khi dùng để đánh giá các cấu trúc đƣờng đi của thần kinh mạch máu trong xƣơng [111], [112], [113]. Ngoài ra, theo nhiều tài liệu giải phẫu học, vùng sàn miệng và mặt trong xƣơng hàm dƣới đƣợc nuôi dƣỡng bởi động mạch dƣới lƣỡi – nhánh của động mạch lƣỡi hoặc động mạch dƣới cằm – nhánh của động mạch mặt. Các nghiên cứu trên thế giới khảo sát trên thi thể và trên hình ảnh CBCT cũng đã cho rằng động mạch dƣới lƣỡi là động mạch nuôi dƣỡng chính ở vùng sàn miệng và vùng trƣớc xƣơng hàm dƣới[53], [69].

Tuy nhiên, Bavitz (1994) và một số tác giả lại cho rằng động mạch dƣới cằm mới là động mạch chi phối chính[106]. Nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới về các đặc điểm giải phẫu xƣơng hàm dƣới trên giải phẫu đại thể, trên hình ảnh chẩn đoán, đã xác định rằng giải phẫu xƣơng hàm dƣới có những thay đổi và các đặc điểm thay đổi này có thể nhìn thấy đƣợc trên CBCT. Tại Việt nam, đã có một số nghiên cứu bƣớc đầu mô tả đặc điểm giải phẫu ống hàm dƣới khảo sát trên chụp cắt lớp điện toán đa đầu dò (MSCT) ở xƣơng hàm dƣới của bệnh nhân có nhu cầu đặt implant hoặc khảo sát hình thái ống hàm dƣới trên X quang toàn cảnh ở xƣơng hàm dƣới khô. Tuy nhiên các nghiên cứu này chỉ ghi nhận đƣợc đặc điểm ống hàm dƣới trên một số vùng có đủ răng của xƣơng hàm dƣới, chƣa đánh giá đƣợc toàn bộ vùng cành ngang cũng nhƣ đặc điểm giải phẫu ở vùng trƣớc xƣơng hàm dƣới và chƣa có nghiên cứu nào khảo sát nguồn cung cấp máu mặt trong của xƣơng hàm dƣới - nguyên nhân gây biến chứng đe dọa tính mạng bệnh nhân.

Cho đến nay, có một số vấn đề đƣợc đặt ra là: nguồn gốc các động mạch cung cấp cho xƣơng hàm dƣới bắt nguồn từ động mạch nào, và đƣờng đi của những động mạch này có đặc điểm ra sao? Các dạng và đặc điểm của vùng cằm ở xƣơng hàm dƣới ở ngƣời Việt có những đặc điểm gì?. Để trả lời các vấn đề trên, chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu:“ Khảo sát đặc điểm giải phẫu mạch máu thần kinh xƣơng hàm dƣới ở ngƣời Việt” nhằm các mục tiêu sau: 3 MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT 1. Mô tả đặc điểm của động mạch đi vào mặt trong xƣơng hàm dƣới ngƣời Việt. Mô tả đặc điểm đƣờng đi của ống hàm dƣới trên hình ảnh CBCT xƣơng hàm dƣới ngƣời Việt.

Xác định các dạng và kích thƣớc của lỗ cằm, vòng ngoặt trƣớc, ống cửa và lỗ lƣỡi trên hình ảnh CBCT xƣơng hàm dƣới ngƣời Việt. 4 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cƣơng về xƣơng hàm dƣới Là xƣơng lớn nhất và khỏe nhất của khối xƣơng mặt, có cành ngang nằm ngang giống hình móng ngựa, ở mỗi đầu có cành đứng đi lên trên gần thẳng đứng (Hình 1. Thân xƣơng (cành ngang) xƣơng hàm dƣới (XHD) Mặt ngoài: Ở giữa là lồi cằm, hai bên có đƣờng chéo ngoài; trên đƣờng chéo gần răng cối nhỏ (RCN) thứ hai có lỗ cằm để mạch máu và dây thần kinh (DTK) cằm đi qua.

Mặt trong: Ở giữa có bốn mấu con, gọi là gai cằm. Gai trên có cơ cằm lƣỡi bám, gai dƣới có cơ cằm móng bám. Hai bên có đƣờng hàm móng. Ở trên đƣờng hàm móng có hõm dƣới lƣỡi.

Ở dƣới đƣờng hàm móng gần răng cối lớn (RCL) thứ hai có hõm dƣới hàm. Bờ trên có nhiều huyệt răng, bờ dƣới có hố cơ hai thân và chỗ cành ngang liên tiếp với cành đứng có một rãnh nhỏ để động mạch (ĐM) mặt đi qua (Hình 1. 1: Mặt ngoài xƣơng hàm dƣới (nhìn từ phía bên) “Nguồn: Bộ môn Giải phẫu học ĐHYD TPHCM (2017)”[1] 1. Ngành hàm (cành đứng) Đi chếch từ dƣới lên trên và hơi ra sau tạo thành góc hàm.

Gồm 2 mặt: mặt ngoài có nhiều gờ để cho cơ cắn bám, mặt trong: ở giữa có lỗ hàm dƣới và thông với ống hàm dƣới (OHD) để mạch máu và DTK xƣơng ổ dƣới (XOD) đi qua. Lỗ hàm đƣợc che lấp bởi lƣỡi XHD. Đó là một mốc để ứng dụng trong gây tê. Có một rãnh đi từ lƣỡi hàm xuống gọi là rãnh hàm móng để mạch máu và thần kinh hàm móng đi qua.

Ở sau và dƣới rãnh có cơ chân bƣớm trong bám. Mạch máu thần kinh 1. Vùng cành ngang XHD Chi phối cảm giác và nuôi dƣỡng vùng cành ngang XHD là bó mạch thần kinh XOD. DTK XOD là nhánh của thần kinh hàm dƣới trong khoảng bƣớm hàm.

Thần kinh XOD có đƣờng đi trƣớc ngoài đến mặt trong XHD và đi vào XHD qua lỗ hàm ở mặt trong cành đứng XHD. Tại đây, DTK XOD nằm trong ống hàm dƣới (OHD) sau đó chạy trong OHD chịu trách nhiệm phân bố cảm giác cho các răng hàm dƣới (HD). DTK XOD cho hai nhánh tận: nhánh cằm (phân bố cảm giác da cằm và niêm mạc môi dƣới) và nhánh thần kinh răng cửa (phân bố cảm giác răng cửa, răng nanh và nƣớu mặt ngoài tƣơng ứng). DTK cằm khi chui ra khỏi lỗ cằm chia ba nhánh có đƣờng kính khác nhau: nhánh thứ nhất chi phối cảm giác da vùng cằm, các nhánh còn lại chi phối cảm giác da môi, niêm mạc và nƣớu đến RCN thứ hai.

DTK răng cửa chi phối cảm giác cho vùng răng trƣớc hàm dƣới (Hình 1. 2: Giải phẫu dây thần kinh xƣơng ổ dƣới và các nhánh ”Nguồn: Miloro (2013)”[86] Động mạch XOD là nhánh của ĐM hàm trên đi vào XHD qua lỗ hàm đến cành ngang HD và phân bố đến chóp của các chân răng thông với đám rối mao mạch, mạch máu đƣợc dẫn lƣu trở lại qua tĩnh mạch xƣơng ổ răng dƣới. ĐM chạy cùng với tĩnh mạch và DTK XOD đến vị trí ngang với RCN thì cho nhánh ĐM cằm và nhánh cửa HD. 6 DTK cằm xuất phát từ DTK XOD trong OHD ở vùng RCN.

DTK cằm đi lên trên và ra sau để ra mặt ngoài của XHD qua lỗ cằm. Vị trí của DTK cằm thƣờng trên mức của OHD vài mm. Tƣơng quan này có thể ứng dụng trong PT cắt xƣơng ở vùng cành ngang XHD trong phẫu thuật thẩm mỹ Hình 1. 3: Dây thần kinh cằm “Nguồn: Miloro (2013)” [76] Tại vị trí lỗ cằm, DTK cằm thƣờng chia thành ba nhánh riêng biệt nhánh dƣới, nhánh ngoài và nhánh trƣớc (nhánh môi dƣới ngoài, môi dƣới trƣớc…) để chi phối cho niêm mạc mặt ngoài và da vùng môi dƣới.

Thỉnh thoảng DTK cằm có thể tồn tại trong XHD thành hai nhánh riêng qua hai lỗ cằm. Vị trí của các nhánh của DTK cằm giúp cho các nhà lâm sàng thiết kế đƣờng rạch niêm mạc mặt ngoài XHD cho thích hợp tránh làm tổn thƣơng DTK cằm. Đƣờng đi của bó mạch thần kinh XOD trong OHD có nhiều thay đổi. Việc nhận ra những thay đổi về vị trí của bó mạch thần kinh XOD này rất quan trọng trong kế hoạch phẫu thuật XHD.

Vị trí của bó mạch thần kinh XOD thƣờng đƣợc xác định trên phim ở hầu hết các bệnh nhân phẫu thuật đặc biệt là nhổ răng khôn HD mọc lệch. Vùng trƣớc XHD Vùng trƣớc XHD là vùng xƣơng giới hạn 2 bên bởi đƣờng thẳng đứng đi qua hai lỗ cằm ở mặt ngoài XHD. Vùng trƣớc XHD thƣờng đƣợc nuôi dƣỡng bởi bó mạch thần kinh răng cửa – nhánh của DTK XOD, chạy trong ống cửa HD - tiếp nối từ ống OHD. Nguốn cấp máu bổ sung cho mặt trong vùng trƣớc XHD: là các nhánh 7 xƣơng ổ của ĐM dƣới lƣỡi, các ĐM dƣới lƣỡi này thông nối với ĐM dƣới lƣỡi bên đối diện ở vùng sàn miệng trƣớc khi đi vào mặt trong XHD thông qua các lỗ lƣỡi Khảo sát đặc điểm giải phẫu của thần kinh mạch máu trong XHD thông qua các ống chứa các bó mạch thần kinh này.

Khảo sát trên hình ảnh X quang 1. Ống hàm dƣới Thuật ngữ ống hàm dƣới mô tả tồn tại một ống trong xƣơng chứa bó mạch thần kinh đƣợc bọc trong vỏ bao.