Luận án nghiên cứu dịch tễ và kết quả điều trị viêm phổi do phế cầu ở trẻ em Bệnh viện Nhi Trung ương

Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ lâm sàng và đánh giá điều trị viêm phổi do phế cầu ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương giai đoạn 2015-2018.

• Tác giả: Nguyễn Đăng Quyệt
• Người hướng dẫn: PGS. Đào Minh Tuấn
• Trường học: Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Trung ương
• Chuyên ngành: Dịch tễ học
• Đề tài: Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị của viêm phổi do phế cầu ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương (2015- 2018)
• Loại tài liệu: Luận án tiến sỹ
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
• 1. CHƯƠNG 1: MỘT SỐ KHÁI NIỆM VÀ THUẬT NGỮ SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU
• 1.1. Đặc điểm hệ hô hấp trẻ em
• 1.1.1. Các đặc điểm về giải phẫu
• 1.1.2. Các đặc điểm sinh lý
• 1.2. Đặc điểm dịch tễ bệnh viêm phổi do phế cầu ở trẻ em
• 1.2.1. Tỷ lệ mắc
• 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm dịch tễ và yếu tố liên quan của viêm phổi phế cầu ở trẻ em
• 3.1.1. Đặc điểm chung về dịch tễ
• 3.1.2. Một số yếu tố liên quan đến viêm phổi do phế cầu ở trẻ em
• 3.1.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm phổi do phế cầu ở trẻ em
• 3.1.3.1. Đặc điểm lâm sàng viêm phổi phế cầu ở trẻ em
• 3.1.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng viêm phổi do phế cầu ở trẻ em
• 3.1.4. Mức độ nặng của bệnh viêm phổi do phế cầu ở trẻ em
• 3.1.5. Các phương pháp chẩn đoán phế cầu
• 3.1.6. Đặc điểm kháng kháng sinh của phế cầu
• 3.1.7. Kết quả can thiệp điều trị
• 3.1.7.1. Các kháng sinh được sử dụng trong viêm phổi do phế cầu
• 3.1.7.2. Tình trạng bệnh nhi sau điều trị
• 3.1.7.3. Thời gian điều trị
• 3.1.7.4. Kết quả điều trị kéo dài ≥ 14 ngày
• 3.2. Đặc điểm dịch tễ và yếu tố liên quan của bệnh viêm phổi do phế cầu ở trẻ em điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương
• 3.2.1. Đặc điểm về dịch tễ
• 3.2.2. Một số yếu tố liên quan đến viêm phổi do phế cầu
• 3.2.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm phổi do phế cầu ở trẻ em
• 3.2.3.1. Đặc điểm lâm sàng viêm phổi do phế cầu ở trẻ em
• 3.2.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng viêm phổi do phế cầu ở trẻ em
• 3.2.4. Mức độ nặng của bệnh viêm phổi do phế cầu ở trẻ em
• 3.2.5. Các phương pháp chẩn đoán phế cầu
• 3.2.6. Đặc điểm kháng kháng sinh của phế cầu
• 3.2.7. Kết quả can thiệp điều trị
• 3.2.7.1. Kết quả điều trị
• 3.2.7.2. Thời gian điều trị
• 3.2.7.3. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị
• KẾT LUẬN
• TÍNH KHOA HỌC, TÍNH MỚI, KHẢ NĂNG ỨNG DỤNG
• HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU
• NHỮNG CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về dịch tễ viêm phổi do phế cầu ở trẻ em 2015 2018

Viêm phổi do phế cầu là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi. Tại Bệnh viện Nhi Trung ương, nghiên cứu từ năm 2015 đến 2018 cho thấy tỷ lệ mắc viêm phổi do phế cầu có sự gia tăng đáng kể. Các yếu tố như tình trạng dinh dưỡng, tiêm chủng và môi trường sống có ảnh hưởng lớn đến sự phát triển của bệnh. Việc hiểu rõ về dịch tễ học viêm phổi do phế cầu sẽ giúp cải thiện các biện pháp phòng ngừa và điều trị hiệu quả hơn.

1.1. Đặc điểm dịch tễ học viêm phổi do phế cầu ở trẻ em

Nghiên cứu cho thấy viêm phổi do phế cầu chiếm tỷ lệ cao trong các trường hợp viêm phổi ở trẻ em. Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi theo mùa và địa lý, với những tháng lạnh thường có tỷ lệ mắc cao hơn. Các yếu tố như độ tuổi, giới tính và tình trạng sức khỏe cũng ảnh hưởng đến nguy cơ mắc bệnh.

1.2. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ viêm phổi do phế cầu

Nguyên nhân chính gây viêm phổi do phế cầu là do vi khuẩn Streptococcus pneumoniae. Các yếu tố nguy cơ bao gồm trẻ em dưới 5 tuổi, trẻ suy dinh dưỡng, và trẻ không được tiêm phòng đầy đủ. Môi trường sống ô nhiễm cũng là một yếu tố góp phần làm tăng nguy cơ mắc bệnh.

II. Thách thức trong điều trị viêm phổi do phế cầu ở trẻ em

Việc điều trị viêm phổi do phế cầu gặp nhiều thách thức, đặc biệt là tình trạng kháng kháng sinh ngày càng gia tăng. Nhiều chủng phế cầu đã phát triển khả năng kháng với các loại kháng sinh thông thường, làm cho việc điều trị trở nên khó khăn hơn. Điều này đòi hỏi các bác sĩ phải có kiến thức cập nhật về các phác đồ điều trị và khả năng kháng thuốc.

2.1. Tình trạng kháng kháng sinh của phế cầu

Kháng kháng sinh là một vấn đề nghiêm trọng trong điều trị viêm phổi do phế cầu. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ kháng penicillin và các kháng sinh khác đang gia tăng, làm giảm hiệu quả điều trị. Việc theo dõi tình trạng kháng thuốc là cần thiết để điều chỉnh phác đồ điều trị kịp thời.

2.2. Các phác đồ điều trị viêm phổi do phế cầu

Các phác đồ điều trị viêm phổi do phế cầu thường bao gồm kháng sinh như amoxicillin, ceftriaxone và vancomycin. Tuy nhiên, việc lựa chọn kháng sinh cần dựa trên tình trạng kháng thuốc của từng khu vực và từng bệnh nhân cụ thể.

III. Phương pháp nghiên cứu dịch tễ viêm phổi do phế cầu

Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Nhi Trung ương với phương pháp thu thập dữ liệu từ bệnh nhân mắc viêm phổi do phế cầu. Các thông tin về lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị được ghi nhận và phân tích để đưa ra những kết luận chính xác về tình hình dịch tễ và hiệu quả điều trị.

3.1. Thiết kế nghiên cứu và đối tượng tham gia

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp hồi cứu, thu thập dữ liệu từ hồ sơ bệnh án của trẻ em mắc viêm phổi do phế cầu từ năm 2015 đến 2018. Đối tượng nghiên cứu bao gồm trẻ em từ 1 tháng đến 18 tuổi.

3.2. Phân tích dữ liệu và kết quả

Dữ liệu được phân tích bằng các phần mềm thống kê để xác định tỷ lệ mắc, đặc điểm lâm sàng và hiệu quả điều trị. Kết quả cho thấy có sự khác biệt rõ rệt giữa các nhóm tuổi và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.

IV. Kết quả nghiên cứu và ứng dụng thực tiễn

Kết quả nghiên cứu cho thấy viêm phổi do phế cầu có tỷ lệ mắc cao và tình trạng kháng kháng sinh đáng lo ngại. Những thông tin này có thể được sử dụng để cải thiện các chương trình tiêm chủng và các biện pháp phòng ngừa khác. Đồng thời, nghiên cứu cũng cung cấp cơ sở dữ liệu cho các bác sĩ trong việc điều trị hiệu quả hơn.

4.1. Tỷ lệ mắc và đặc điểm lâm sàng

Tỷ lệ mắc viêm phổi do phế cầu ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy sự gia tăng trong những năm gần đây. Đặc điểm lâm sàng thường gặp bao gồm sốt cao, ho, khó thở và đau ngực.

4.2. Kết quả điều trị và theo dõi bệnh nhân

Kết quả điều trị cho thấy tỷ lệ hồi phục cao, tuy nhiên vẫn có một số trường hợp biến chứng nặng. Việc theo dõi sát sao tình trạng sức khỏe của bệnh nhân sau điều trị là rất quan trọng để phát hiện sớm các biến chứng.

V. Kết luận và triển vọng tương lai trong nghiên cứu viêm phổi do phế cầu

Nghiên cứu về viêm phổi do phế cầu ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương đã chỉ ra những thách thức trong điều trị và tình trạng kháng kháng sinh. Tương lai, cần có thêm nhiều nghiên cứu để theo dõi tình hình dịch tễ và phát triển các phương pháp điều trị hiệu quả hơn.

5.1. Tầm quan trọng của nghiên cứu tiếp theo

Nghiên cứu tiếp theo cần tập trung vào việc theo dõi tình trạng kháng thuốc và hiệu quả của các phác đồ điều trị mới. Điều này sẽ giúp cải thiện kết quả điều trị cho trẻ em mắc viêm phổi do phế cầu.

5.2. Các biện pháp phòng ngừa hiệu quả

Cần triển khai các biện pháp phòng ngừa như tiêm chủng đầy đủ và giáo dục cộng đồng về cách phòng ngừa viêm phổi. Điều này sẽ góp phần giảm tỷ lệ mắc và tử vong do viêm phổi do phế cầu ở trẻ em.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Viêm phổi do phế cầu (Streptococcus pneumoniae) là một trong những nguyên nhân gây bệnh tật và tử vong hàng đầu ở trẻ em dưới 5 tuổi trên phạm vi toàn cầu cũng như tại Việt Nam. Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), năm 2015 phế cầu đã gây ra khoảng 12,4 triệu đợt viêm phổi và 318.000 ca tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi. Viêm phổi phế cầu chiếm tỷ lệ từ 27% đến 61,7% tổng số các ca viêm phổi được xác định qua hình ảnh tổn thương X-quang phổi và chiếm tới 55,8% các trường hợp tử vong do viêm phổi trẻ em. Bệnh thường khởi phát đột ngột, diễn biến cấp tính, dung nạp hạ sốt kém, có nguy cơ tiến triển thành các biến chứng nặng như viêm mủ màng phổi, hoại tử phổi, áp xe phổi, tràn khí màng phổi hoặc nhiễm khuẩn huyết.

Tại Việt Nam, gánh nặng viêm phổi ở trẻ em vẫn ở mức cao (năm 2008 xếp thứ 9 trong số 15 quốc gia có gánh nặng bệnh tật viêm phổi lớn nhất thế giới). Đồng thời, tình trạng phế cầu giảm tính nhạy cảm và kháng đa kháng sinh (đặc biệt là nhóm bêta-lactam và macrolid) gia tăng theo thời gian và khác biệt giữa các vùng địa lý. Trong khi đó, các nghiên cứu dịch tễ học lâm sàng và đánh giá đáp ứng điều trị viêm phổi phế cầu ở trẻ em một cách toàn diện tại các cơ sở chuyên khoa tuyến cuối còn hạn chế.

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Nguyễn Đăng Quyệt với đề tài "Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị viêm phổi do phế cầu ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương (2015-2018)" (chuyên ngành Dịch tễ học, mã số: 972.17) được thực hiện nhằm giải quyết các câu hỏi nghiên cứu:

1. Dịch tễ viêm phổi do phế cầu ở trẻ em có thay đổi như thế nào so với các giai đoạn trước?
2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phổi do phế cầu hiện nay biểu hiện ra sao?
3. Những yếu tố dịch tễ, môi trường, cơ địa nào liên quan đến tình trạng mắc viêm phổi do phế cầu ở trẻ em?
4. Hiệu quả điều trị thực tế trên lâm sàng đối với các chủng phế cầu kháng kháng sinh diễn biến như thế nào?

Mục tiêu nghiên cứu cụ thể của luận án gồm 3 nội dung:

1. Xác định một số đặc điểm dịch tễ lâm sàng và yếu tố liên quan của trẻ bị viêm phổi do phế cầu điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương (2015-2018).
2. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tính kháng kháng sinh của phế cầu trên trẻ mắc viêm phổi do phế cầu.
3. Đánh giá kết quả điều trị viêm phổi do phế cầu ở trẻ em.

• Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhi được chẩn đoán xác định viêm phổi do phế cầu nhập viện và điều trị nội trú.
• Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Nhi Trung ương (Trung tâm Hô hấp phối hợp cùng Khoa Vi sinh, Khoa Nghiên cứu sinh học phân tử các bệnh nhiễm trùng, Khoa Sinh hóa, Khoa Huyết học và Phòng Kế hoạch tổng hợp).
• Thời gian nghiên cứu: Giai đoạn từ năm 2015 đến năm 2018.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã tổng hợp hệ thống các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế về dịch tễ học, căn nguyên vi sinh và điều trị viêm phổi do phế cầu:

Các nghiên cứu quốc tế

• Lịch sử nghiên cứu vi khuẩn học: Louis Pasteur (Pháp) và George Miller Sternberg (Mỹ) độc lập phân lập phế cầu từ năm 1880–1881. Vi khuẩn lần lượt được đặt tên là Micrococcus pasteuri (1883), Micrococcus pneumoniae (1884), Diplococcus pneumoniae (1920) và chính thức mang tên Streptococcus pneumoniae từ năm 1974. Alexander Fleming phát hiện penicillin năm 1928, đưa vào lâm sàng năm 1941; chủng phế cầu kháng thuốc được ghi nhận đầu tiên trong phòng thí nghiệm năm 1943, trên lâm sàng tại Úc năm 1967 và đa kháng thuốc tại Nam Phi năm 1977.
• Nghiên cứu dịch tễ và căn nguyên: Nghiên cứu đa trung tâm của Mạng lưới GABRIEL (2010-2014) tại các quốc gia có tỷ lệ bao phủ vắc xin phế cầu thấp chỉ ra tỷ lệ gây bệnh quần thể điều chỉnh (aPAF) của phế cầu ở trẻ dưới 5 tuổi là cao nhất, đạt 42,2% (khoảng tin cậy 35,5% – 48,2%). Hsin Chi và cộng sự (2020) tại Đài Loan xác định phế cầu chiếm 31,6% căn nguyên viêm phổi trẻ em từ 6 tuần đến 18 tuổi qua cấy máu, cấy và PCR dịch màng phổi. Pia Toikka và cộng sự (1985-1994 tại Phần Lan) và Maurice A. Mufson và cộng sự (1978-1987 tại Mỹ) mô tả dịch tễ lâm sàng viêm phổi phế cầu xâm lấn qua cấy máu.
• Nghiên cứu kháng thuốc và điều trị: Tan T. và cộng sự (1998 tại Mỹ) và Maria Regina A. Cardoso và cộng sự (2008) theo dõi nguy cơ thất bại điều trị ở trẻ nhiễm các chủng phế cầu kháng penicillin.

Các nghiên cứu tại Việt Nam

• Tỷ lệ phân lập phế cầu trong các nghiên cứu viêm phổi trẻ em dao động theo thời gian và cơ sở điều trị: Trần Minh Phụng và cộng sự (1994 tại Tiền Giang) ghi nhận tỷ lệ 62%; Đào Minh Tuấn và cộng sự (2012, 2013 tại Bệnh viện Nhi Trung ương) ghi nhận tỷ lệ lần lượt là 31,3% và 32,5%; Lê Hồng Hanh và cộng sự (2013) ghi nhận phế cầu chiếm 18,33% trong viêm phổi thùy; Phạm Thu Nga và cộng sự (2014 tại Thanh Hóa) ghi nhận 24,5%; Đinh Thị Yến và cộng sự (2015 tại Hải Phòng) ghi nhận 50%; Hoàng Ngọc Anh và cộng sự (2017 tại Hải Phòng) ghi nhận 60%.
• Giám sát dịch tễ bệnh phế cầu xâm lấn tại Nha Trang của Đặng Đức Anh và cộng sự (2005-2006) chỉ ra tỷ lệ mắc bệnh là 48,7 ca/100.000 trẻ.
• Dữ liệu mạng lưới ANSORP (2000-2001 và 2008-2009) cùng các nghiên cứu SOAR của Phạm Hùng Vân và cộng sự (2009-2011, 2016-2018) phản ánh mức độ không nhạy cảm penicillin của phế cầu tại Việt Nam lên tới 92% và tỷ lệ đa kháng đạt 73,3%, thuộc nhóm cao nhất khu vực châu Á.

Khoảng trống nghiên cứu luận án tập trung giải quyết

Phần lớn các nghiên cứu giai đoạn trước là nghiên cứu hồi cứu, quy mô mẫu hẹp, chỉ khảo sát riêng lẻ một khía cạnh vi sinh hoặc ca bệnh cấy máu dương tính. Luận án giải quyết khoảng trống dữ liệu bằng cách tiếp cận tiến cứu phối hợp đa kỹ thuật chẩn đoán vi sinh (cấy định lượng dịch tỵ hầu, cấy máu, cấy dịch màng phổi và real-time PCR dịch màng phổi) để phản ánh toàn diện bức tranh dịch tễ học, yếu tố nguy cơ, tính kháng thuốc theo tiêu chuẩn CLSI và kết quả can thiệp điều trị thực tế tại Bệnh viện Nhi Trung ương.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết

• Đặc điểm giải phẫu - sinh lý đường hô hấp trẻ em: Khoang mũi họng ngắn, hẹp, niêm mạc mỏng giàu mạch máu nhưng chức năng bảo vệ biểu mô yếu, vòng Waldeyer chưa hoàn thiện ở trẻ nhỏ; đường thở hẹp, sụn khí phế quản mềm, tổ chức phổi ít sợi đàn hồi, nhiều mạch máu và bạch huyết khiến trẻ dễ bị bội nhiễm, xẹp phổi và suy hô hấp. Tần số thở thay đổi theo lứa tuổi: sơ sinh (40–60 lần/phút), 3 tháng (40–45 lần/phút), 6 tháng (35–40 lần/phút), 1 tuổi (30–35 lần/phút), 3 tuổi (25–30 lần/phút), 6 tuổi (20–25 lần/phút).
• Đặc tính sinh học và yếu tố độc lực của phế cầu: Song cầu khuẩn Gram dương, tan máu alpha, tan trong muối mật, nhạy cảm với optochin. Khả năng gây bệnh phụ thuộc vào:
  • Lớp vỏ polysaccharid (100 típ huyết thanh) chống thực bào;
  • Vách tế bào peptidoglycan, acid teichoic kích thích phản ứng viêm;
  • Ngoại độc tố Pneumolysin gây thủng màng tế bào vật chủ, đứt gãy DNA sợi kép do rối loạn dòng canxi nội bào;
  • Enzyme Autolysin, IgA1 protease (phân hủy kháng thể IgA niêm mạc), Neuraminidase (cắt acid sialic);
  • Protein bề mặt liên kết cholin (PspA, PspC), Lipoprotein (PsaA, PiaA, PiuA, PitA), hệ thống lông Pili và màng sinh học (Biofilm) giúp vi khuẩn bám dính, sống sót và lẩn tránh miễn dịch.
• Cơ chế bệnh sinh và đáp ứng miễn dịch: Nhiễm virus đường hô hấp làm tổn thương niêm mạc, tăng mật độ cư trú của phế cầu tại tỵ hầu, tạo điều kiện để phế cầu xâm lấn nhu mô phổi. Quá trình giải phẫu bệnh kinh điển trải qua 4 giai đoạn: xung huyết, gan hóa đỏ, gan hóa xám và lui bệnh. Miễn dịch cơ thể huy động bạch cầu trung tính (bẫy ngoại bào NETs), đại thực bào (thụ thể PRR, CD14), hệ thống bổ thể (C3), cytokine tiền viêm (TNF-α, IFN-γ, IL-1β, IL-18, IL-17 qua trục Th1/Th17) và protein pha cấp (CRP, SAP, MBL).

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu dịch tễ học mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc đánh giá can thiệp điều trị; áp dụng thiết kế nghiên cứu bệnh - chứng để phân tích các yếu tố liên quan đến bệnh viêm phổi phế cầu và viêm phổi do phế cầu kháng thuốc.
• Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định ca bệnh:
  • Lâm sàng: Sốt ($\ge 37,5^\circ\text{C}$), ho và/hoặc khó thở, thở nhanh theo ngưỡng tuổi của WHO.
  • Hình ảnh học: X-quang phổi có tổn thương nốt mờ phế nang rải rác hoặc đông đặc thùy/phân thùy phổi.
  • Tiêu chuẩn vi sinh (thỏa mãn ít nhất một trong các tiêu chí): (1) Cấy định lượng dịch tỵ hầu dương tính với phế cầu $\ge 10^6\text{ CFU/ml}$; (2) Cấy máu hoặc cấy dịch màng phổi dương tính với phế cầu; (3) Real-time PCR dịch màng phổi dương tính với DNA của phế cầu.
• Kỹ thuật vi sinh và xác định tính nhạy cảm kháng sinh:
  • Nuôi cấy phân lập trên môi trường thạch máu 5% $\text{CO}_2$ ở $35^\circ\text{C} - 37^\circ\text{C}$, thử nghiệm ngưng kết nhạy cảm optochin và nghiệm pháp tan trong muối mật.
  • Đo nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) bằng phương pháp E-test hoặc pha loãng trên thạch theo tiêu chuẩn của Viện Tiêu chuẩn Lâm sàng và Phòng xét nghiệm Hoa Kỳ (CLSI).

Kháng sinh thử nghiệm	Điểm ngắt nhạy cảm (S) ($\mu\text{g/ml}$)	Điểm ngắt trung gian (I) ($\mu\text{g/ml}$)	Điểm ngắt kháng (R) ($\mu\text{g/ml}$)
Penicillin G (không viêm màng não)	$\le 2$	$4$	$\ge 8$
Penicillin V	$\le 0,06$	$0,12 - 1$	$\ge 2$
Amoxicillin (không viêm màng não)	$\le 2$	$4$	$\ge 8$
Cefotaxim (không viêm màng não)	$\le 1$	$2$	$\ge 4$
Ceftriaxon (không viêm màng não)	$\le 1$	$2$	$\ge 4$
Azithromycin	$\le 0,5$	$1$	$\ge 2$
Clarithromycin	$\le 0,25$	$0,5$	$\ge 1$
Erythromycin	$\le 0,25$	$0,5$	$\ge 1$
Clindamycin	$\le 0,25$	$0,5$	$\ge 1$
Trimethoprim/Sulfamethoxazole (TMP/SMX)	$\le 0,5/9,5$	$1/19 - 2/38$	$\ge 4/76$
Rifampicin	$\le 1$	$2$	$\ge 4$
Chloramphenicol	$\le 4$	$-$	$\ge 8$
Tetracyclin	$\le 1$	$2$	$\ge 4$
Levofloxacin	$\le 2$	$4$	$\ge 8$
Ofloxacin	$\le 2$	$4$	$\ge 8$
Vancomycin	$\le 1$	$-$	$-$
Linezolid	$\le 2$	$-$	$-$

• Quản lý dữ liệu và xử lý thống kê: Thu thập thông tin qua bệnh án mẫu thống nhất; phân tích dữ liệu dịch tễ, tỷ lệ kháng thuốc, kết quả điều trị và các biến liên quan bằng các thuật toán thống kê y học phù hợp.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này thiết lập khung lý luận toàn diện cho đề tài:

• Hệ thống hóa giải phẫu học và sinh lý hô hấp ở trẻ nhỏ, làm rõ nguyên nhân trẻ em có nguy cơ cao bị suy hô hấp cấp khi nhiễm khuẩn đường thở dưới.
• Mô tả chi tiết cấu trúc sinh học, các yếu tố độc lực của Streptococcus pneumoniae (vỏ polysaccharid, pneumolysin, autolysin, pili, IgA1 protease, màng sinh học) và cơ chế lẩn tránh hàng rào miễn dịch tự nhiên, thể dịch và tế bào.
• Tổng kết dược lực học/dược động học (pK/pD) của các nhóm kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc thời gian (Bêta-lactam, Glycopeptid) và phụ thuộc nồng độ (Aminoglycosid, Fluoroquinolon); cập nhật bảng điểm ngắt MIC của CLSI.
• Điểm lại mô hình bệnh cảnh lâm sàng, biến chứng mủ màng phổi (chiếm 25–30%), hoại tử phổi, áp xe phổi, cùng các di chứng suy giảm chức năng thông khí, giãn phế quản, viêm tiểu phế quản bít tắc sau viêm phổi.
• Tổng kết tình hình nghiên cứu vắc xin (từ polysaccharide PPV23 đến vắc xin liên hợp PCV7, PCV10-Synflorix, PCV13-Prevenar 13 và vắc xin toàn tế bào).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 trình bày quy trình kỹ thuật và thiết kế nghiên cứu cho từng mục tiêu cụ thể:

• Xác định quần thể nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung ương giai đoạn 2015–2018.
• Quy chuẩn hóa quy trình lấy mẫu bệnh phẩm đường hô hấp: cấy định lượng dịch tỵ hầu đảm bảo thời gian vận chuyển phòng xét nghiệm trong vòng 1 giờ (hoặc dưới 6 giờ ở nhiệt độ phòng, dưới 24 giờ ở $4^\circ\text{C}-8^\circ\text{C}$); kỹ thuật cấy máu tĩnh mạch; kỹ thuật chọc hút và xét nghiệm sinh học phân tử real-time PCR dịch màng phổi.
• Xây dựng bảng biến số nghiên cứu dịch tễ (tuổi, giới, tháng mắc bệnh, địa dư, đặc điểm gia đình, môi trường sống, điều kiện kinh tế xã hội, tiền sử sản khoa, nuôi dưỡng, tiêm chủng, tình trạng đồng nhiễm virus hô hấp), lâm sàng (triệu chứng cơ năng, thực thể, toàn thân, ngoài phổi), cận lâm sàng (bạch cầu, CRP, X-quang), mức độ nhạy cảm kháng sinh (MIC) và phác đồ điều trị ban đầu/thay thế.
• Thiết lập quy trình kiểm soát sai số, nhiễu và bảo đảm các nguyên tắc đạo đức trong nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 tổng hợp toàn bộ các phát hiện định lượng thông qua hệ thống bảng và biểu đồ số liệu:

Hệ thống bảng số liệu dịch tễ học và yếu tố liên quan

• Phân bố bệnh: Trình bày tỷ lệ viêm phổi phế cầu theo nhóm tuổi và giới tính (Bảng 3.2, 3.3; Hình 3.1, 3.2), thời gian mắc bệnh trước khi nhập viện (Bảng 3.4), mùa trong năm tập trung vào tháng 10 đến tháng 1 năm sau (Hình 3.3), phân bố địa dư và thói quen sử dụng kháng sinh trước nhập viện (Hình 3.4, 3.5, 3.6).
• Yếu tố liên quan: Phân tích mối liên quan giữa viêm phổi phế cầu với điều kiện môi trường sống, kinh tế gia đình, nghề nghiệp bố mẹ (Bảng 3.5, 3.6, 3.7, 3.16, 3.17); tiền sử sản khoa, nuôi dưỡng và bệnh nền (Bảng 3.8, 3.9, 3.12); tiền sử tiêm chủng vắc xin (Bảng 3.10, 3.13); tình trạng đồng nhiễm các chủng virus đường hô hấp (Bảng 3.14, 3.15).

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và vi sinh

• Lâm sàng và tổn thương phổi: Tỷ lệ triệu chứng cơ năng (sốt, ho, khó thở - Bảng 3.18), triệu chứng toàn thân và biểu hiện ngoài phổi như đau bụng, cứng gáy, herpes môi mũi (Bảng 3.19), triệu chứng thực thể nghe phổi và hội chứng đông đặc (Bảng 3.20).
• Cận lâm sàng: Tăng số lượng bạch cầu ngoại vi, bạch cầu trung tính, nồng độ CRP máu (Bảng 3.21) và tình trạng thiếu máu (Hình 3.7); phân loại hình thái tổn thương trên X-quang phổi thùy/phân thùy và biến chứng tràn dịch màng phổi (Bảng 3.22); phân bố mức độ nặng lâm sàng (Hình 3.8).
• Giá trị các phương pháp chẩn đoán vi sinh: Đánh giá tỷ lệ phát hiện phế cầu giữa cấy định lượng dịch tỵ hầu, cấy máu và real-time PCR dịch màng phổi (Bảng 3.23).

Tính kháng kháng sinh và đặc điểm của phế cầu kháng thuốc

• Mức độ nhạy cảm và phân bố MIC: Thống kê tỷ lệ nhạy cảm, trung gian, kháng với từng nhóm kháng sinh (Bảng 3.24, Hình 3.9), tỷ lệ phế cầu đa kháng kháng sinh (Hình 3.10), cùng đường cong phân bố MIC của Penicillin G, Penicillin V, Amoxicillin, Cefotaxim, Ceftriaxon, Chloramphenicol, TMP/SMX (Hình 3.11 đến 3.17).
• Đặc điểm phân nhóm kháng thuốc: So sánh dịch tễ, triệu chứng cơ năng, thực thể, toàn thân, xét nghiệm huyết học và hình ảnh X-quang giữa nhóm nhiễm phế cầu kháng thuốc và nhóm nhạy cảm (Bảng 3.25 đến 3.30).

Kết quả can thiệp điều trị

• Sử dụng kháng sinh trên lâm sàng: Phân loại các phác đồ kháng sinh ban đầu được chỉ định (Bảng 3.32) và phân bố các kiểu thay đổi/xuống thang phác đồ khi có kết quả vi sinh (Bảng 3.33).
• Đáp ứng và thời gian điều trị: Tỷ lệ khỏi, đỡ, chuyển viện hoặc tử vong khi ra viện (Bảng 3.34); thời gian điều trị trung bình theo lứa tuổi, giới tính, thời gian mắc bệnh trước viện và tính chất kháng thuốc (Bảng 3.31, 3.35, 3.36, 3.37; Hình 3.18).
• Yếu tố ảnh hưởng đến điều trị kéo dài: Xác định các yếu tố dịch tễ, cận lâm sàng và tình trạng đa kháng thuốc liên quan đến nguy cơ thời gian nằm viện kéo dài $\ge 14$ ngày (Bảng 3.38, 3.39, 3.40).

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tiến hành so sánh, đối chiếu và lý giải các kết quả đạt được:

• Bàn luận về biến đổi dịch tễ học của viêm phổi phế cầu tại Bệnh viện Nhi Trung ương, phân tích vai trò của lứa tuổi nhỏ (dưới 2 tuổi), tính chất mùa đông xuân và sự tác động của tình trạng đồng nhiễm virus đường hô hấp làm gia tăng độc lực vi khuẩn.
• Đánh giá giá trị chẩn đoán của xét nghiệm sinh học phân tử real-time PCR dịch màng phổi trong việc phát hiện căn nguyên ở các ca bệnh đã dùng kháng sinh trước nhập viện có kết quả nuôi cấy âm tính.
• Lý giải cơ chế vi sinh học khiến tỷ lệ phế cầu đa kháng thuốc và giảm nhạy cảm với Bêta-lactam đường uống, macrolid ở mức cao tại Việt Nam dưới áp lực lạm dụng kháng sinh cộng đồng.
• Bàn luận về hiệu quả điều trị thực tế của các phác đồ Bêta-lactam liều cao đường tĩnh mạch (Ampicillin, Cefotaxim, Ceftriaxon) kết hợp Aminosid hoặc Vancomycin/Linezolid đối với các chủng có MIC cao, cùng các yếu tố tiên lượng khiến quá trình điều trị kéo dài.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp mới về khoa học và lý luận

1. Cung cấp bộ số liệu dịch tễ học lâm sàng, cận lâm sàng cập nhật và có tính đại diện cao về bệnh viêm phổi do phế cầu ở trẻ em điều trị nội trú tại bệnh viện chuyên khoa nhi tuyến cuối trong giai đoạn 2015–2018.
2. Làm rõ mối liên quan giữa tình trạng đồng nhiễm virus đường hô hấp, tiền sử nuôi dưỡng, tình trạng tiêm chủng vắc xin và môi trường sống đối với nguy cơ mắc và mức độ nặng của viêm phổi do phế cầu.
3. Xác lập dữ liệu vi sinh chuẩn xác về phân bố nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) và thực trạng đa kháng thuốc của các chủng Streptococcus pneumoniae phân lập được theo tiêu chuẩn CLSI.

Đóng góp mới về thực tiễn lâm sàng và điều trị

1. Khẳng định vai trò bổ sung của kỹ thuật real-time PCR dịch màng phổi bên cạnh cấy định lượng dịch tỵ hầu ($\ge 10^6\text{ CFU/ml}$) và cấy máu, giúp nâng cao tỷ lệ chẩn đoán xác định căn nguyên vi khuẩn ở các ca bệnh đã sử dụng kháng sinh trước đó.
2. Đánh giá đáp ứng lâm sàng thực tế của các phác đồ kháng sinh kinh nghiệm ban đầu và phác đồ điều chỉnh theo kháng sinh đồ, cung cấp cơ sở khoa học để xây dựng hướng dẫn sử dụng kháng sinh hợp lý.
3. Xác định các chỉ số tiên lượng khiến thời gian điều trị kéo dài ($\ge 14$ ngày), hỗ trợ bác sĩ lâm sàng phát hiện sớm nguy cơ biến chứng để can thiệp kịp thời.

Khuyến nghị của luận án

• Tăng cường chỉ định các kỹ thuật vi sinh chuyên sâu (cấy định lượng dịch tỵ hầu, cấy máu và real-time PCR dịch màng phổi) khi tiếp nhận trẻ viêm phổi nặng hoặc có tràn dịch màng phổi.
• Lựa chọn kháng sinh ban đầu dựa trên mô hình dịch tễ kháng thuốc tại địa phương; ưu tiên Bêta-lactam liều thích hợp theo pK/pD trước khi chuyển đổi sang các kháng sinh dự phòng.
• Đẩy mạnh công tác truyền thông phòng bệnh, nâng cao tỷ lệ tiêm chủng mở rộng và tiêm vắc xin phòng phế cầu (PCV), kiểm soát việc bán và sử dụng kháng sinh không kê đơn trong cộng đồng.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm nhi khoa tuyến cuối (Bệnh viện Nhi Trung ương), nơi tập trung nhiều ca bệnh nặng, phức tạp và phần lớn bệnh nhi đã qua điều trị kháng sinh ở các tuyến trước, do đó cơ cấu bệnh nhân có thể chưa phản ánh hoàn toàn dịch tễ viêm phổi phế cầu tại y tế cơ sở.
• Hướng nghiên cứu tiếp: Cần mở rộng các nghiên cứu đa trung tâm ở quy mô cộng đồng; tiếp tục theo dõi biến động típ huyết thanh phế cầu lưu hành dưới tác động của vắc xin liên hợp và giải trình tự gen để phân tích sâu hơn các đột biến kháng thuốc mới.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị ứng dụng cao cho các nhóm đối tượng:

• Bác sĩ chuyên khoa Nhi và Hô hấp: Tham khảo các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tiêu chuẩn chẩn đoán xác định căn nguyên và hướng dẫn điều chỉnh phác đồ kháng sinh theo mức MIC thực tế.
• Cán bộ dịch tễ học và y tế công cộng: Khai thác dữ liệu về các yếu tố nguy cơ, tính chất phân bố mùa vụ, lứa tuổi và gánh nặng bệnh tật của phế cầu phục vụ hoạch định chính sách tiêm chủng vắc xin.
• Bác sĩ vi sinh lâm sàng và dược sĩ: Tham khảo dữ liệu phân bố điểm ngắt pK/pD, tỷ lệ đa kháng kháng sinh của phế cầu tại Việt Nam để tối ưu hóa phác đồ điều trị kháng sinh.
• Học viên sau đại học và nghiên cứu sinh: Tham khảo khung thiết kế nghiên cứu dịch tễ học lâm sàng, phương pháp phối hợp kỹ thuật xét nghiệm vi sinh định lượng và sinh học phân tử.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Tiêu chuẩn vi sinh nào được luận án sử dụng để chẩn đoán xác định viêm phổi do phế cầu ở trẻ em?

Để chẩn đoán xác định viêm phổi do phế cầu, bên cạnh triệu chứng lâm sàng (sốt $\ge 37,5^\circ\text{C}$, ho/khó thở, thở nhanh theo tuổi) và hình ảnh nốt mờ phế nang trên X-quang phổi, bệnh nhi phải thỏa mãn ít nhất một trong ba tiêu chuẩn vi sinh:

• Cấy định lượng bệnh phẩm dịch tỵ hầu dương tính với phế cầu đạt mật độ $\ge 10^6\text{ CFU/ml}$.
• Cấy máu hoặc cấy dịch màng phổi dương tính với phế cầu.
• Xét nghiệm real-time PCR dịch màng phổi dương tính với DNA đặc hiệu của phế cầu.

2. Phân bố tuổi và mùa mắc bệnh của viêm phổi do phế cầu có đặc điểm gì nổi bật?

Bệnh viêm phổi do phế cầu gặp ở mọi lứa tuổi nhưng tập trung chủ yếu ở trẻ dưới 2 tuổi và tỷ lệ mắc ở trẻ trai cao hơn trẻ gái. Về mặt phân bố thời gian, bệnh xuất hiện nhiều nhất vào mùa lạnh (mùa đông xuân), từ tháng 10 đến tháng 1 năm sau, trùng khớp với thời điểm gia tăng hoạt động của các virus đường hô hấp như virus cúm và virus hợp bào hô hấp (RSV).

3. Theo tiêu chuẩn CLSI trong luận án, điểm ngắt MIC kháng đối với Penicillin G và Ceftriaxon ở bệnh nhân không viêm màng não là bao nhiêu?

Theo bảng điểm ngắt pK/pD của CLSI được luận án trích dẫn cho trường hợp không viêm màng não:

• Đối với Penicillin G: Nhạy cảm khi $\text{MIC} \le 2,\mu\text{g/ml}$, trung gian khi $\text{MIC} = 4,\mu\text{g/ml}$, và kháng khi $\text{MIC} \ge 8,\mu\text{g/ml}$.
• Đối với Ceftriaxon và Cefotaxim: Nhạy cảm khi $\text{MIC} \le 1,\mu\text{g/ml}$, trung gian khi $\text{MIC} = 2,\mu\text{g/ml}$, và kháng khi $\text{MIC} \ge 4,\mu\text{g/ml}$.

4. Các yếu tố độc lực chính của phế cầu tham gia vào cơ chế bệnh sinh gồm những yếu tố nào?

Các yếu tố độc lực chính được luận án phân tích bao gồm: lớp vỏ polysaccharid (chống thực bào), vách tế bào peptidoglycan/acid teichoic, ngoại độc tố Pneumolysin (phá hủy màng tế bào vật chủ, ức chế miễn dịch và gây tổn thương DNA), enzyme Autolysin, enzyme IgA1 protease (bẻ gãy kháng thể IgA tại niêm mạc), hệ thống protein liên kết cholin (PspA, PspC), Lipoprotein (PsaA, PiaA), lông Pili (giúp bám dính biểu mô) và khả năng tạo màng sinh học (Biofilm) giúp vi khuẩn chống lại kháng sinh và hệ miễn dịch.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Đăng Quyệt là công trình nghiên cứu chuyên khảo về dịch tễ học lâm sàng, đặc điểm vi sinh và kết quả điều trị viêm phổi do phế cầu ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương giai đoạn 2015–2018. Đề tài đã làm sáng tỏ mối liên hệ giữa các yếu tố cơ địa, môi trường, tình trạng đồng nhiễm virus với mức độ nặng của bệnh, đồng thời cung cấp bức tranh chi tiết về thực trạng đa kháng kháng sinh của phế cầu theo tiêu chuẩn CLSI. Các phát hiện của luận án mang lại cơ sở thực tiễn giá trị cho công tác chẩn đoán sớm qua kỹ thuật sinh học phân tử, tối ưu hóa phác đồ điều trị kháng sinh và nâng cao hiệu quả phòng ngừa bệnh phế cầu ở trẻ em Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1. Một số khái niệm và thuật ngữ sử dụng trong nghiên cứu - Viêm phổi: Bao gồm viêm phế quản phổi và viêm phổi thùy [184]. Viêm phế quản phổi: Là những ổ tổn thương nhu mô phổi kết hợp với tổn thương phế quản và tiểu phế quản. Viêm phổi thùy: Là sự tổn thương đông đặc nhu mô một phân thùy hay tiểu phân thùy phổi.

- Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng là viêm phổi ở ngoài cộng đồng hoặc 48 giờ đầu tiên nằm viện [20]. - Đồng nhiễm là khi đồng thời cùng một lúc có từ hai mầm bệnh cùng phối hợp tác động gây bệnh. Khi đó gọi là nhiễm trùng hỗn hợp hay đồng nhiễm. - Bội nhiễm Trong khi bệnh đang tiến triển, chưa khỏi lại có mầm bệnh khác nhờ điều kiện thuận lợi nào đó mà xâm nhập cùng gây bệnh thì gọi là nhiễm trùng thứ phát hay bội nhiễm.

- Viêm phổi do phế cầu đơn thuần Bệnh nhi mắc viêm phổi chỉ do một tác nhân vi khuẩn gây viêm phổi là phế cầu. - Viêm phổi do phế cầu đồng nhiễm Tình trạng trẻ mắc viêm phổi do hai hay nhiều tác nhân vi sinh gây nên, trong đó một tác nhân là phế cầu. Đặc điểm hệ hô hấp trẻ em 1. Các đặc điểm về giải phẫu - Mũi và xoang Ở trẻ nhỏ, sự hô hấp bằng đường mũi còn hạn chế vì mũi và khoang hầu tương đối ngắn và nhỏ, lỗ mũi và ống mũi hẹp.

Vì vậy không khí đi vào LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 4 không được sưởi ấm và lọc sạch đầy đủ. Niêm mạc mũi mỏng, mịn, lớp ngoài của niêm mạc gồm các biểu mô hình trụ giàu mạch máu và bạch huyết. Chức năng bảo vệ niêm mạc của trẻ nhỏ còn yếu nên dễ bị viêm nhiễm. Tổ chức hang ở lớp dưới niêm mạc mũi ít phát triển, phát triển mạnh ở trẻ trên 5 tuổi.

Các xoang mũi trẻ em xuất hiện từ từ cùng với sự phát triển cơ thể. Chỉ có xoang sàng xuất hiện ngay khi sinh - Họng- hầu Họng hầu trẻ em tương đối hẹp và ngắn, có hình phễu hẹp, sụn mềm và nhẵn. Họng phát triển mạnh trong năm đầu và vào tuổi dậy thì. Niêm mạc họng được phủ bằng lớp biểu mô rung hình trụ.

Vòng bạch huyết Waldayer phát triển mạnh lúc trẻ được 4-6 tuổi cho đến tuổi dậy thì. - Thanh quản Có hình phễu mở rộng ở phía trên. Ở trẻ bú mẹ, thanh quản nằm ở vị trí cao hơn 2 đốt sống so với người lớn. Thanh quản phát triển từ từ nhưng đến tuổi dậy thì thì phát triển mạnh - Khí quản Niêm mạc khí quản nhẵn, nhiều mạch máu và tương đối khô do các tuyến của niêm mạc chưa phát triển.

Sụn khí phế quản mềm, dễ co giãn. - Phế quản Nhánh phế quản phải tiếp tục hướng đi của khí quản và rộng hơn phế quản trái nên dị vật dễ rơi vào hơn. Nhánh phế quản trái đi sang một bên và nhỏ hơn phế quản phải. - Phổi + Phổi trẻ em lớn dần theo tuổi.

Ở trẻ sơ sinh phổi chỉ nặng khoảng 50- 60 gr. Khi trẻ 6 tháng tuổi, trọng lượng phổi tăng gấp 3 lần, và đến 12 tuổi thì tăng gấp 20 lần. + Thể tích phổi tăng nhanh theo tuổi: sơ sinh là 65ml, đến 12 tuổi tăng lên 10 lần. LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 5 + Kích thước phế nang và diện tích hô hấp cũng tăng nhanh.

Ở trẻ sơ sinh là 6 m2, ở người lớn là 50 m2. + Từ sơ sinh đến 8 tuổi, phổi phát triển chủ yếu bằng tăng số lượng phế nang. Từ 8 tuổi trở đi chủ yếu do sự tăng kích thước của phế nang. + Đặc điểm phổi trẻ em có nhiều mạch máu và bạch mạch, nhiều cơ trơn, ít tổ chức đàn hồi, đặc biệt là quanh các phế nang và thành bạch mạch.

Các cơ hô hấp chưa phát triển hoàn chỉnh nên lồng ngực di động kém. - Rốn phổi Gồm phế quản gốc, thần kinh, mạch máu và nhiều hạch bạch huyết. Những hạch này liên hệ với các hạch khác ở phổi. - Lồng ngực Lồng ngực trẻ sơ sinh tương đối ngắn, có hình trụ, đường kính trước- sau hầu như bằng đường kính ngang.

Xương sườn nằm ngang và thẳng góc với cột sống, cơ hoành nằm cao và cơ liên sườn chưa phát triển đầy đủ. Do đặc điểm này khi trẻ hít vào, lồng ngực không thay đổi mấy và do đó cũng giải thích được tại sao trẻ nhỏ thở chủ yếu bằng cơ hoành. Khi trẻ biết đi, lồng ngực có sự thay đổi. Các xương sườn chếch xuống dưới, đường kính ngang tăng nhanh và gấp 2 lần đường kính trước- sau.

Các đặc điểm sinh lý - Nhịp thở: Ở thời kỳ sơ sinh, do trung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh nên nhịp thở dễ bị rối loạn với những cơn ngừng thở ngắn và thở lúc nhanh lúc chậm lúc nông lúc sâu. Tần số thở bình thường ở trẻ em giảm dần theo tuổi: Sơ sinh: 40- 60 lần/phút. 3 tháng: 40- 45 lần/phút. 6 tháng: 35- 40 lần/phút.

1 tuổi : 30- 35 lần/phút. 3 tuổi : 25- 30 lần/phút. LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 6 6 tuổi : 20- 25 lần/phút. - Kiểu thở Sơ sinh và bú mẹ: thở bụng là chủ yếu.

Trẻ 2 tuổi: thở hỗn hợp ngực và bụng. Trẻ 10 tuổi: trẻ trai thở bụng trẻ gái thở ngực. - Quá trình trao đổi khí ở phổi Quá trình trao đổi khí ở phổi của trẻ em mạnh hơn ở người lớn. Ở trẻ dưới 3 tuổi lượng không khí hít vào trong 1 phút theo đơn vị trọng lượng cơ thể nhiều gấp đôi và ở trẻ 10 tuổi nhiều gấp hơn 1,5 lần so với người lớn.

Để đảm bảo cho nhu cầu oxy cao, bộ máy hô hấp của trẻ em có một số cơ chế để bù là thở nông và thở nhanh hơn. - Điều hòa hô hấp Cơ chế điều hòa hô hấp ở trẻ em cũng tuân theo những qui luật sinh lý như người lớn. Những cử động hô hấp đều do trung tâm hô hấp điều khiển có tính tự động và nhịp nhàng. Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, trong mấy tháng đầu, vỏ não và trung tâm hô hấp chưa phát triển hoàn toàn nên trẻ dễ bị rối loạn nhịp thở Kết luận: + Điều kiện hô hấp của trẻ em tương đối khó khăn hơn người lớn, trong khi nhu cầu oxy đòi hỏi cao hơn nên trẻ em dễ bị thiếu oxy.

+ Do tổ chức phổi chưa hoàn toàn biệt hóa, ít tổ chức đàn hồi, nhiều mạch máu và bạch huyết nên dễ bị xẹp phổi ở trẻ nhỏ, rối loạn tuần hoàn phổi và quá trình trao đổi khí. + Do những đặc điểm giải phẩu, sinh lí như trên nên trẻ em, nhất là trẻ nhỏ, dễ bị mắc các bệnh đường hô hấp, đặc biệt là viêm phổi. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Đặc điểm dịch tễ bệnh viêm phổi do phế cầu ở trẻ em 1.

Tỷ lệ mắc 1. Trên thế giới - Ở các nước đang phát triển: Nghiên cứu tiến cứu, đa trung tâm, bệnh chứng, thực hiện từ tháng 5 năm 2010 đến tháng 6 năm 2014 của Mạng lưới GABRIEL, xác định các vi sinh vật liên quan đến viêm phổi ở trẻ em <5 tuổi ở các nước đang phát triển và mới nổi có tỷ lệ bao phủ vắc xin liên hợp phế cầu thấp: Campuchia, Trung Quốc, Haiti, Ấn Độ, Madagascar, Mali, Mông Cổ và Paraguay. Tỷ lệ gây bệnh quần thể điều chỉnh (adjusted population attributable fraction: aPAF) của phế cầu là cao nhất, chiếm 42,2% (35,5% –48,2%) [49]. Hsin Chi và cộng sự (2020) tại Đài Loan, nghiên cứu viêm phổi ở trẻ em từ 6 tuần đến 18 tuổi bằng cấy máu, cấy dịch màng phổi và PCR dịch màng phổi, thấy rằng phế cầu là nguyên nhân gây bệnh hang đầu, chiếm 31,6% [68] - Tỷ lệ viêm phổi do phế cầu chiếm 25 % ở những nước phát triển [123], tỷ lệ này thay đổi tùy theo nghiên cứu: Trong nghiên cứu viêm phổi do phế cầu dựa vào cấy máu tỷ lệ này chỉ chiếm 15-20 %, nhưng trong nghiên cứu dựa vào xét nghiệm huyết thanh thì tỷ lệ viêm phổi do phế cầu chiếm 35-40% [178].

Tại Việt Nam Ở nước ta, cho đến nay chưa có số liệu về tỷ lệ mắc viêm phổi do phế cầu ở trẻ em trên toàn quốc. Nghiên cứu của các tác giả tiến hành trong những thời gian và địa điểm khác nhau đều cho kết quả phế cầu là nguyên nhân đầu tiên gây viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi. Theo Trần Minh Phụng và cộng sự (1994), Tỷ lệ viêm phổi do phế cầu chiếm 62 % [17]. Theo Đào Minh Tuấn và cộng sự (2012), nghiên cứu căn nguyên và mức độ kháng kháng sinh của vi khuẩn gây viêm phổi trẻ em từ 1 tháng đến 5 tuổi, viêm phổi phế cầu chiếm tỷ lệ cao nhất 31,3% [27] và Đào Minh Tuấn và cộng sự (2013), nghiên cứu tại khoa hô hấp Bệnh viện nhi Trung LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 8 ương, tỷ lệ viêm phổi do phế cầu chiếm 32,5 % trong số các nguyên nhân do vi khuẩn [26].

Theo Lê Hồng Hanh và Cs (2013), nghiên cứu về viêm phổi thùy ở trẻ em từ 2 tuổi đến 15 tuổi tại khoa Hô hấp Bệnh viện nhi Trung ương thấy phế cầu là nguyên nhân thứ 2 sau Mycoplasma pneumoniae, chiếm 18,33 % [9]. Theo Phạm Thu Nga và cộng sự (2014), nghiên cứu viêm phổi ở trẻ em tại Bệnh viên Nhi Thanh Hóa năm 2012, phế cầu chiếm 24,5% [14]. Theo Đinh Thị Yến và cộng sự (2015), nghiên cứu viêm phổi thùy ở trẻ em tại Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng, phế cầu chiếm 50% [30]. Theo Hoàng Ngọc Anh và cộng sự (2017), nghiên cứu viêm phổi thùy ở trẻ em tại khoa Hô hấp Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng, phế cầu chiếm 60% [1].

Phân bố bệnh 1. Phân bố theo vùng địa lý - Trên thế giới: Theo WHO (2015), tần suất mắc viêm phổi do phế cầu ở trẻ em dưới 5 tuổi trong 100.000 trẻ trên toàn cầu là 1356 trường hợp, trong đó cao nhất là ở Đông Nam Á (2432), Châu phi (1505), Đông Địa trung hải (1214), Tây thái bình dương (831), Châu Mỹ (342), thấp nhất là Châu Âu (187) [156].1: Phân bố viêm phổi do phế cầu trên toàn cầu [197] LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 9 - Ở Việt Nam: Chưa có nghiên cứu về viêm phổi do phế cầu ở trẻ em trên phạm vi toàn quốc. Tuy nhiên, qua nghiên cứu về nguyên nhân viêm phổi ở trẻ em thấy tỷ lệ viêm phổi do phế cầu khác nhau tùy theo từng địa điểm và thời gian nghiên cứu: Tiền Giang (62%) [17], Cần Thơ (18,9%) [18], Bệnh viện Bạch Mai- Hà Nội (58,8%) [4], Bệnh viện Nhi Trung ương- Nà Nội (31,3%) [27].