Luận án: Đặc điểm dịch tễ học và kết quả điều trị nhiễm nấm trên bệnh nhân bỏng nặng tại BV Bỏng Quốc gia (2017-2019)

Luận văn nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học và kết quả điều trị nhiễm nấm trên bệnh nhân bỏng nặng tại Bệnh viện Bỏng Quốc gia giai đoạn 2017-2019. Phân tích sâu

• Tác giả: Đinh Xuân Quang
• Người hướng dẫn: PGS. Lê Trần Anh
• Trường học: Viện Sốt rét – Ký sinh trùng – Côn trùng Trung ương
• Chuyên ngành: Dịch tễ học
• Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học và kết quả điều trị nhiễm nấm trên bệnh nhân bỏng nặng tại Bệnh viện Bỏng quốc gia
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan về nhiễm nấm trên bệnh nhân bỏng nặng tại Bệnh viện Bỏng quốc gia

Nhiễm nấm là biến chứng nghiêm trọng trên bệnh nhân bỏng nặng, đặc biệt trong giai đoạn 2017-2019 tại Bệnh viện Bỏng quốc gia. Nghiên cứu tập trung phân tích đặc điểm dịch tễ học và kết quả điều trị. Bỏng nặng tạo điều kiện cho nấm xâm nhập do hàng rào da bị phá vỡ, hệ miễn dịch suy giảm và sử dụng kháng sinh kéo dài. Các loài nấm Candida thường chiếm ưu thế, với tỷ lệ nhiễm nấm xâm thực đáng báo động. Tình trạng này làm tăng thời gian nằm viện, chi phí điều trị và nguy cơ tử vong. Việc hiểu rõ đặc điểm lâm sàng và dịch tễ là nền tảng để xây dựng chiến lược phòng ngừa và điều trị hiệu quả.

1.1. Đặc điểm dịch tễ học của nhiễm nấm trong bỏng nặng

Đặc điểm dịch tễ học cho thấy nhiễm nấm phổ biến hơn ở bệnh nhân bỏng sâu, diện rộng. Tỷ lệ nhiễm nấm xâm thực tăng theo mức độ nghiêm trọng của bỏng và thời gian nằm viện. Các nghiên cứu ghi nhận sự hiện diện của nấm men như Candida albicans và các loài Candida không albicans ngày càng nhiều. Yếu tố nguy cơ bao gồm sốc bỏng, suy đa tạng, sử dụng catheter và thở máy. Dữ liệu từ giai đoạn 2017-2019 giúp xác định xu hướng và các nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao cần được theo dõi sát.

1.2. Tác động của nhiễm nấm đến tiên lượng bệnh nhân bỏng

Nhiễm nấm làm tăng đáng kể tỷ lệ tử vong và biến chứng ở bệnh nhân bỏng nặng. Nhiễm nấm xâm thực dẫn đến nhiễm trùng huyết, suy đa tạng và kéo dài thời gian nằm viện. Việc điều trị kháng nấm thường phức tạp và tốn kém. Nghiên cứu chỉ ra mối liên quan chặt chẽ giữa nhiễm nấm và tiên lượng xấu. Phát hiện sớm và điều trị kịp thời nhiễm nấm là yếu tố quyết định cải thiện kết cục lâm sàng. Công tác kiểm soát nhiễm khuẩn và giám sát vi sinh đóng vai trò then chốt.

II. Phân tích tình hình nhiễm nấm và các yếu tố liên quan giai đoạn 2017 2019

Giai đoạn 2017-2019 tại Bệnh viện Bỏng quốc gia ghi nhận sự thay đổi trong đặc điểm nhiễm nấm. Nghiên cứu mô tả tỷ lệ nhiễm nấm xâm thực và định danh các loài nấm thường gặp. Các yếu tố nguy cơ được phân tích bao gồm độ tuổi, diện tích bỏng, độ sâu bỏng, thời gian nằm viện, các can thiệp y tế và tình trạng miễn dịch. Dữ liệu cho thấy sự gia tăng của các loài Candida không albicans, đòi hỏi sự điều chỉnh trong phác đồ điều trị. Phân tích đa biến giúp xác định các yếu tố tiên lượng độc lập liên quan đến nhiễm nấm và tử vong.

2.1. Tỷ lệ nhiễm nấm và phổ loài nấm gây bệnh

Tỷ lệ nhiễm nấm xâm thực trên bệnh nhân bỏng nặng trong nghiên cứu dao động ở mức cao. Các loài nấm Candida chiếm đa số, trong đó Candida albicans vẫn là loài thường gặp nhất. Tuy nhiên, tỷ lệ các loài Candida không albicans như C. tropicalis, C. parapsilosis có xu hướng tăng. Nấm sợi như Aspergillus cũng được ghi nhận trong một số trường hợp. Việc định danh chính xác loài nấm là cơ sở để lựa chọn thuốc kháng nấm phù hợp và tiên lượng đáp ứng điều trị.

2.2. Các yếu tố nguy cơ độc lập của nhiễm nấm và tử vong

Nghiên cứu xác định một số yếu tố nguy cơ độc lập liên quan đến nhiễm nấm xâm thực. Chúng bao gồm: diện tích bỏng lớn hơn 40%, bỏng sâu độ III-IV, sốc bỏng, thời gian nằm viện dài, sử dụng kháng sinh phổ rộng, thở máy và đặt catheter tĩnh mạch trung ương. Các yếu tố này làm suy giảm hệ miễn dịch và tạo điều kiện cho nấm phát triển. Đối với tử vong, nhiễm nấm xâm thực, suy đa tạng và điểm SOFA cao là những yếu tố dự báo mạnh. Việc nhận diện sớm các yếu tố nguy cơ giúp can thiệp phòng ngừa có trọng tâm.

III. Phương pháp điều trị và kiểm soát nhiễm nấm trên bệnh nhân bỏng

Điều trị nhiễm nấm trên bệnh nhân bỏng nặng đòi hỏi chiến lược đa mô thức. Phương pháp bao gồm sử dụng thuốc kháng nấm toàn thân, kiểm soát nguồn gốc nhiễm trùng và hỗ trợ dinh dưỡng, hồi sức. Các thuốc như Fluconazole, Caspofungin và Amphotericin B được sử dụng tùy theo loài nấm và mức độ nặng. Bên cạnh điều trị, công tác phòng ngừa đóng vai trò quyết định. Các biện pháp bao gồm kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện, vệ sinh vết bỏng nghiêm ngặt, rút ngắn thời gian sử dụng kháng sinh và catheter. Kỹ thuật định danh nấm nhanh và chính xác hỗ trợ tối ưu hóa điều trị.

3.1. Các phác đồ kháng nấm và nguyên tắc điều trị

Lựa chọn phác đồ kháng nấm dựa trên loài nấm, mức độ xâm thực và tình trạng bệnh nhân. Điều trị ban đầu thường dùng kháng nấm phổ rộng như Caspofungin hoặc Amphotericin B. Sau khi có kết quả kháng đồ, điều chỉnh theo hướng hẹp phổ. Liều lượng cần điều chỉnh theo chức năng thận và cân nặng. Điều trị kháng nấm thường kéo dài ít nhất 14 ngày sau khi cấy máu âm tính. Việc theo dõi đáp ứng lâm sàng và sinh học là cần thiết để đánh giá hiệu quả và điều chỉnh kịp thời.

3.2. Kỹ thuật định danh và kháng đồ nấm trong lâm sàng bỏng

Định danh loài nấm sử dụng phương pháp hình thái và sinh hóa truyền thống. Các môi trường sinh màu như CHROMagar Candida giúp phân biệt nhanh một số loài. Kỹ thuật phân tử như PCR có độ nhạy và đặc hiệu cao, cho phép định danh chính xác và phát hiện gen kháng thuốc. Kháng đồ nấm được thực hiện theo tiêu chuẩn CLSI, thường dùng phương pháp vi pha loãng. Kết quả kháng đồ hướng dẫn lựa chọn thuốc kháng nấm hiệu quả, đặc biệt quan trọng trong bối cảnh kháng nấm ngày càng gia tăng.

IV. Kết luận và ứng dụng thực tiễn của nghiên cứu giai đoạn 2017 2019

Nghiên cứu cung cấp bức tranh toàn cảnh về nhiễm nấm trên bệnh nhân bỏng nặng tại Bệnh viện Bỏng quốc gia. Kết quả nhấn mạnh tỷ lệ nhiễm nấm cao, sự phổ biến của loài Candida và các yếu tố nguy cơ liên quan. Việc điều trị kháng nấm kết hợp với kiểm soát nhiễm khuẩn tích cực cải thiện đáng kể kết cục bệnh nhân. Ứng dụng thực tiễn bao gồm xây dựng phác đồ điều trị chuẩn, tăng cường giám sát vi sinh và đào tạo nhân viên y tế. Nghiên cứu là cơ sở khoa học cho các can thiệp lâm sàng nhằm giảm thiểu gánh nặng nhiễm nấm trong bỏng nặng.

4.1. Kết quả điều trị và các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng

Kết quả điều trị nhiễm nấm phụ thuộc vào nhiều yếu tố: loại nấm, mức độ xâm thực, thời gian bắt đầu điều trị kháng nấm và tình trạng nền của bệnh nhân. Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân nhiễm nấm xâm thực vẫn cao, nhưng giảm rõ rệt khi được điều trị đúng phác đồ và sớm. Các yếu tố làm tăng tiên lượng tốt bao gồm: tuổi trẻ, bỏng nông hơn, không có suy đa tạng và đáp ứng tốt với kháng nấm. Việc đánh giá đa chiều giúp tiên lượng chính xác và cá thể hóa điều trị.

4.2. Đề xuất cải thiện công tác phòng chống và điều trị nhiễm nấm

Từ kết quả nghiên cứu, đề xuất một số giải pháp cải thiện. Thứ nhất, tăng cường giám sát vi sinh định kỳ để phát hiện sớm ổ nhiễm nấm. Thứ hai, xây dựng và tuân thủ nghiêm ngặt quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn, đặc biệt vệ sinh vết bỏng và chăm sóc dụng cụ xâm nhập. Thứ ba, hạn chế sử dụng kháng sinh phổ rộng không cần thiết. Thứ tư, cập nhật phác đồ kháng nấm dựa trên dữ liệu kháng đồ tại chỗ. Cuối cùng, đào tạo liên tục cho đội ngũ nhân viên y tế về nhận biết và xử trí nhiễm nấm.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Nhiễm trùng là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở bệnh nhân bỏng. Mặc dù sự ra đời của các loại kháng sinh phổ rộng đã giúp kiểm soát tốt căn nguyên vi khuẩn, nhưng điều này đồng thời tạo điều kiện thuận lợi cho sự phát triển của vi nấm trên nền tảng cơ địa suy giảm miễn dịch nặng nề của bệnh nhân bỏng. Nhiễm nấm ở bệnh nhân bỏng diễn biến đa dạng từ nhiễm nấm xâm thực bề mặt (ô nhiễm nấm) đến nhiễm nấm xâm lấn sâu tại vết thương và nhiễm nấm huyết với tỷ lệ tử vong rất cao.

Tại Việt Nam, các xét nghiệm chẩn đoán vi nấm chưa được triển khai thường quy như vi khuẩn, dẫn đến việc thiếu hụt dữ liệu dịch tễ học, thành phần loài, mức độ nhạy cảm với thuốc kháng nấm cũng như chưa có các nghiên cứu đánh giá bài bản về hiệu quả của các phác đồ điều trị kháng nấm trong thực hành lâm sàng. Luận án tiến sĩ y học chuyên ngành Dịch tễ học của nghiên cứu sinh Đinh Xuân Quang được thực hiện nhằm giải quyết khoảng trống này thông qua đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học và kết quả điều trị nhiễm nấm trên bệnh nhân bỏng nặng tại Bệnh viện Bỏng quốc gia (2017 – 2019)".

Luận án xác định 3 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Xác định tỷ lệ và một số yếu tố liên quan đến nhiễm nấm ở bệnh nhân bỏng nặng trong giai đoạn từ tháng 03/2017 đến tháng 12/2019.
2. Xác định thành phần loài nấm phân lập được ở bệnh nhân bỏng nặng bằng phương pháp hình thái học kết hợp sinh học phân tử.
3. Đánh giá độ nhạy của nấm với một số thuốc kháng nấm và kết quả điều trị nhiễm nấm ở bệnh nhân bỏng nặng.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân bỏng nhiệt nóng mức độ nặng điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Bỏng Quốc gia, Học viện Quân y. Tiêu chuẩn xác định bỏng nặng theo Nguyễn Ngọc Tuấn (2018): trẻ em (< 16 tuổi) và người cao tuổi (> 65 tuổi) có diện tích bỏng chung > 10% hoặc bỏng sâu > 5%; người lớn (16 - 65 tuổi) có diện tích bỏng chung > 20% hoặc bỏng sâu > 10%.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu dưới 3 ngày; phụ nữ mang thai hoặc đang cho con bú; bệnh nhân bỏng do hóa chất, tia xạ; bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
• Phạm vi không gian: Khám, thu thập thông tin và lấy mẫu tại Khoa Hồi sức cấp cứu - Bệnh viện Bỏng Quốc gia; xét nghiệm nấm tại Phòng thí nghiệm nấm - Bộ môn Ký sinh trùng và Côn trùng - Học viện Quân y; xét nghiệm mô bệnh học mô sinh thiết tại Khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện Quân y 103.
• Phạm vi thời gian: Từ tháng 03/2017 đến tháng 12/2019.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan y văn trong luận án hệ thống hóa các hướng nghiên cứu dịch tễ học và lâm sàng về nhiễm nấm trên bệnh nhân bỏng:

• Đặc điểm bệnh học bỏng và tính toán tổn thương: Luận án tổng hợp các phương pháp xác định diện tích bỏng gồm phương pháp Blokhin, phương pháp con số 9 của Pulaski EJ, Tennison CW, Wallace A, và phương pháp 1-3-6-9-18 của Lê Thế Trung tại Việt Nam; phân loại độ sâu tổn thương từ độ I đến độ V (bỏng nông gồm độ I, II, III; bỏng sâu gồm độ IV, V). Bỏng gây ức chế miễn dịch qua cơ chế tăng tiết ACTH, cortisol, các đại thực bào tăng sản xuất prostaglandin E2 (PGE2), làm giảm IL-1β, IL-2, ức chế tế bào NK và tế bào Th-1.
• Dịch tễ học nhiễm nấm xâm thực (FC): Các nghiên cứu tại đơn vị hồi sức tích cực (ICU) ghi nhận tỷ lệ nhiễm Candida ở bệnh nhân bỏng dao động từ 30% đến 63%. Sharma S ghi nhận tỷ lệ nhiễm nấm bề mặt vết bỏng là 26%. Pittet và cộng sự đưa ra chỉ số xâm thực (Colonization Index - CI), xác định ngưỡng $CI \ge 0{,}5$ là nhiễm nấm xâm thực nặng, có nguy cơ cao tiến triển thành nhiễm nấm xâm lấn.
• Dịch tễ học nhiễm nấm vết thương (FWI) và nhiễm nấm huyết: Nghiên cứu của Horvath và cộng sự (2007) trên 2.651 bệnh nhân bỏng ghi nhận 2% nhiễm nấm vết thương; Rosanova và cộng sự (2013) ghi nhận tỷ lệ này ở bệnh nhân bỏng trẻ em là 20,9% và tỷ lệ nhiễm nấm huyết là 18,18%. Tỷ lệ tử vong do nhiễm nấm vết thương dao động từ 30% đến 90% (theo Becker là 74,5%), và tử vong do nhiễm nấm huyết lên tới 71%. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Phạm Phước Tiến (2015) tại Bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy tỷ lệ cấy máu dương tính với nấm ở bệnh nhân bỏng tăng từ 3,8% (năm 2012) lên 8,3% (năm 2013) và 27,5% (năm 2014).
• Thành phần loài nấm: Các tác giả quốc tế như Becker, Mousa, Ali Bahar, Capoor, Schaal, Vinsonneau, Junyi Zhou ghi nhận sự phân bố đa dạng của các loài Candida (C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. glabrata, C. krusei) và nấm sợi (Aspergillus fumigatus, Aspergillus niger, Fusarium solani, Mucor spp.). Tại Việt Nam, các nghiên cứu của Vũ Quyết Thắng, Vũ Đức Bình, Đỗ Ngọc Ánh, Hà Tuấn Minh - Lê Hữu Doanh, Nguyễn Thị Bình, Mai Anh Lợi, Nguyễn Duy Bắc, Nguyễn Hải An đã mô tả sự xuất hiện của các loài nấm men trên các nhóm bệnh nhân khác nhau.
• Độ nhạy kháng nấm và phác đồ điều trị: Luận án điểm lại cơ chế tác dụng và phổ kháng nấm của các nhóm thuốc chính: nhóm Polyene (Amphotericin B, dạng phức hợp lipid LFAmB như AmBisome, Abelcet, Amphocil), nhóm Azole (Fluconazol, Itraconazol, Posaconazol, Voriconazol), nhóm Echinocandins (Caspofungin, Anidulafungin, Micafungin), và Flucytosin (5-FC). Các kỹ thuật đánh giá nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) theo chuẩn CLSI (Mỹ) và EUCAST (Châu Âu), cùng các bộ kít thương mại (Etest, Vitek 2, Sensititre YeastOne) và hướng dẫn của IDSA (2016) về điều trị theo kinh nghiệm, điều trị định hướng, điều trị đích và phác đồ xuống thang.

Vị trí của luận án: Luận án là công trình nghiên cứu tiến cứu đầu tiên tại Bệnh viện Bỏng Quốc gia tiến hành khảo sát đồng bộ cả ba cấp độ nhiễm nấm (xâm thực, vết thương, huyết), kết hợp định danh sinh học phân tử bằng giải trình tự gen và đánh giá độ nhạy cảm in vitro theo chuẩn CLSI để phân tích hiệu quả điều trị thực tế.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và khái niệm sử dụng

Luận án dựa trên khung phân loại nhiễm nấm lâm sàng ở bệnh nhân bỏng:

• Nhiễm nấm xâm thực (Fungal colonization - FC): Phân lập được nấm trên bề mặt vết bỏng hoặc các bệnh phẩm không vô khuẩn (dịch đờm, dịch họng, nước tiểu, phân, dịch bề mặt vết bỏng). Chỉ số xâm thực $CI = \frac{\text{Số vị trí phân lập được nấm}}{\text{Tổng số vị trí xét nghiệm}}$.
• Nhiễm nấm vết thương (Fungal wound infection - FWI): Nấm xâm lấn sâu xuống tổ chức mô sống tại vết thương, được xác định qua sinh thiết mô bỏng và nhuộm mô bệnh học.
• Nhiễm nấm huyết (Fungemia): Phân lập được nấm khi cấy máu.
• Nhiễm nấm xâm lấn (Invasive fungal infection - IFI): Bao gồm nhiễm nấm vết thương và nhiễm nấm huyết.
• Đánh giá tình trạng lâm sàng: Điểm suy đa tạng SOFA (Sequential Organ Failure Assessment), thang điểm dự đoán Candida score của León C, tình trạng sốc bỏng và tiêu chuẩn tăng đường huyết lâm sàng.

Phương pháp nghiên cứu thực tế

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, phân tích, tiến cứu.
• Cỡ mẫu nghiên cứu: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu ước tính một tỷ lệ: $$n = Z_{1-\alpha/2}^2 \frac{p(1-p)}{\varepsilon^2}$$ Với mức ý nghĩa thống kê $\alpha = 0{,}05$ ($Z_{1-\alpha/2} = 1{,}96$), sai số tương đối $\varepsilon = 0{,}1$, tỷ lệ nhiễm nấm ước tính $p = 0{,}50$. Cỡ mẫu lý thuyết tính được là $n = 385$ bệnh nhân. Nghiên cứu thực tế thu thập đủ dữ liệu của $n = 400$ bệnh nhân bỏng nặng.
• Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu chủ đích toàn bộ bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn tại khoa Hồi sức cấp cứu trong thời gian nghiên cứu cho đến khi đạt đủ cỡ mẫu.

Nhóm kỹ thuật	Mục đích	Phương pháp & Công cụ thực hiện
Xét nghiệm vi sinh & Hình thái	Sàng lọc và định danh sơ bộ nấm men, nấm sợi	Cấy trên môi trường thạch Sabouraud, môi trường sinh màu Brilliance Candida Agar; xét nghiệm ống mầm, bào tử áo; soi tươi, quan sát đại thể/vi thể của khuẩn lạc
Mô bệnh học	Chẩn đoán xác định nhiễm nấm vết thương	Lấy mảnh mô sinh thiết vết bỏng, nhuộm mô bệnh học (HE, PAS, Gomori Methenamine Silver) để phát hiện nấm xâm lấn mô lành
Sinh học phân tử	Định danh chính xác loài nấm men và nấm sợi	Tách chiết DNA, thực hiện phản ứng PCR khuếch đại vùng giao gen ITS1/ITS2, điện di sản phẩm PCR, giải trình tự nucleotide và so sánh với cơ sở dữ liệu GenBank
Kháng nấm đồ	Xác định nồng độ ức chế tối thiểu (MIC)	Kỹ thuật vi pha loãng trên môi trường lỏng (Broth Microdilution) theo tiêu chuẩn của Viện Tiêu chuẩn Lâm sàng và Xét nghiệm Hoa Kỳ (CLSI)
Xử lý thống kê	Phân tích dịch tễ học và yếu tố liên quan	Phân tích đơn biến và phân tích đa biến hồi quy logistic để xác định các yếu tố liên quan độc lập với nhiễm nấm xâm thực và xâm lấn

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này tổng kết cơ sở lý luận về tổn thương bỏng, các biến đổi miễn dịch sau chấn thương nhiệt, cơ chế hình thành vùng mô hoại tử vô mạch tạo môi trường cho vi nấm phát triển. Phân tích các yếu tố liên quan đến bệnh nhân bỏng (tuổi, diện tích bỏng, bỏng hô hấp, sốc bỏng) và các yếu tố can thiệp y tế (đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, thở máy, nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn TPN, sử dụng kháng sinh phổ rộng, phẫu thuật chậm). Tổng hợp các bằng chứng y văn quốc tế và trong nước về thành phần loài nấm phân lập, thực trạng kháng thuốc và các chiến lược can thiệp điều trị kháng nấm.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Trình bày chi tiết tiêu chuẩn chọn mẫu ($n = 400$), tiêu chuẩn loại trừ, quy trình thu thập mẫu bệnh phẩm định kỳ (dịch đờm, dịch họng, phân, nước tiểu, dịch vết thương, máu, mô sinh thiết). Mô tả thành phần phản ứng PCR (Bảng 2 trong luận án), hóa chất, chu trình nhiệt để khuếch đại vùng ITS1/ITS2. Trình bày bảng phân loại mức độ đáp ứng (nhạy, trung gian, kháng) của các loài Candida dựa trên tiêu chuẩn nồng độ ức chế tối thiểu MIC theo CLSI (Bảng 2 trong luận án) và sơ đồ thiết kế nghiên cứu (Hình 2 trong luận án).

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Trình bày toàn bộ số liệu thu thập được trên 400 bệnh nhân bỏng nặng:

• Đặc điểm đối tượng: Phân bố theo nhóm tuổi (Bảng 3), phân bố giới tính (Hình 3), các thông số lâm sàng và cận lâm sàng như sốc bỏng, bỏng hô hấp, điểm SOFA, chỉ số diện tích bỏng chung và diện tích bỏng sâu, ngày nằm điều trị trung bình (Bảng 3).
• Tỷ lệ nhiễm nấm và động học xuất hiện: Tỷ lệ nhiễm nấm chung (Bảng 3), tỷ lệ nhiễm nấm theo giới tính và nhóm tuổi (Bảng 3). Tỷ lệ nhiễm nấm xâm thực và nhiễm nấm xâm lấn theo thời gian nằm viện (Hình 3 và Hình 3), ghi nhận tỷ lệ nhiễm tăng cao vào tuần thứ 3 và thứ 4 sau bỏng.
• Phân tích các yếu tố liên quan: Liên quan giữa tình trạng bệnh lý bỏng, can thiệp điều trị với tình trạng nhiễm nấm xâm thực (Bảng 3, Bảng 3) và nhiễm nấm xâm lấn (Bảng 3, Bảng 3). Kết quả phân tích đa biến chỉ ra các yếu tố nguy cơ độc lập đối với nhiễm nấm xâm thực (Bảng 3) và nhiễm nấm xâm lấn (Bảng 3).
• Cơ cấu thành phần loài: Tỷ lệ phân bố giữa nấm men và nấm sợi (Bảng 3); thành phần loài nấm men (Bảng 3) với ưu thế của C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. glabrata, C. krusei; danh sách các chuỗi nucleotide nấm men đăng ký trên GenBank (Bảng 3). Thành phần loài nấm sợi và nấm men gây nhiễm nấm vết thương qua sinh thiết mô bệnh học (Bảng 3, 3, 3) bao gồm Aspergillus fumigatus, Aspergillus oryzae, Fusarium spp., kèm hình ảnh đại thể, vi thể và đối chiếu chuỗi gen (Hình 3 đến Hình 3). Cơ cấu căn nguyên nấm gây nhiễm nấm huyết (Bảng 3).
• Độ nhạy thuốc kháng nấm và kết quả điều trị: Tỷ lệ nhạy cảm, trung gian, kháng của các loài Candida chung và từng loài riêng biệt (C. albicans, C. tropicalis, loài khác) với các thuốc kháng nấm (Bảng 3, 3, 3, 3). Thống kê các phác đồ điều trị kháng nấm thực tế (Bảng 3), sự biến đổi điểm Candida score (Bảng 3) và chỉ số CI (Hình 3), thời gian làm sạch nấm trong mô sinh thiết ($n = 32$, Bảng 3), thời gian sạch nấm trong máu ($n = 10$, Bảng 3), tỷ lệ đáp ứng và tỷ lệ tử vong theo từng phác đồ điều trị (Bảng 3, Bảng 3).

Chương 4: Bàn luận

Tập trung phân tích, so sánh các phát hiện dịch tễ học của nghiên cứu với các công bố trong nước và quốc tế:

• Bàn luận về tỷ lệ nhiễm nấm xâm thực và nhiễm nấm xâm lấn ở bệnh nhân bỏng nặng, sự gia tăng tỷ lệ nhiễm theo thời gian nằm ICU và diện tích tổn thương.
• Phân tích vai trò của các yếu tố nguy cơ độc lập (diện tích bỏng sâu, bỏng hô hấp, đặt CVC, thở máy, dùng kháng sinh phổ rộng kéo dài).
• Bàn luận về sự thay đổi cơ cấu loài, xu hướng gia tăng của các loài Candida non-albicans và mức độ nguy hiểm của các loài nấm sợi hoại tử (Aspergillus, Fusarium).
• Đánh giá giá trị của kỹ thuật sinh học phân tử trong định danh nhanh và chính xác các chủng nấm khó định danh bằng hình thái học.
• Bàn luận về thực trạng kháng thuốc kháng nấm (đặc biệt là tính kháng nhóm azole của C. tropicalis và C. glabrata) và phân tích hiệu quả kiểm soát nấm, thời gian làm sạch nấm và tiên lượng tử vong của các phác đồ điều trị kháng nấm áp dụng tại Bệnh viện Bỏng Quốc gia.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Kết quả chính rút ra từ nghiên cứu

• Dịch tễ học nhiễm nấm: Nghiên cứu xác lập bức tranh dịch tễ học toàn diện về nhiễm nấm ở bệnh nhân bỏng nặng tại khoa Hồi sức cấp cứu. Tỷ lệ nhiễm nấm có xu hướng tăng rõ rệt theo thời gian nằm điều trị, tập trung cao điểm từ tuần thứ hai đến tuần thứ tư sau bỏng.
• Yếu tố liên quan: Xác định mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa diện tích bỏng chung, diện tích bỏng sâu, tình trạng bỏng hô hấp, sốc bỏng, thời gian nằm ICU $\ge 15$ ngày, nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn (TPN), đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (CVC), thở máy xâm nhập kéo dài với nguy cơ nhiễm nấm xâm thực và nhiễm nấm xâm lấn.
• Cơ cấu căn nguyên vi nấm:
  • Nấm men chiếm tỷ lệ chủ yếu ở cả ba mức độ nhiễm nấm (xâm thực, vết thương, huyết), trong đó Candida albicans và Candida tropicalis là hai loài phổ biến nhất.
  • Phân lập và giải trình tự gen thành công các chủng nấm sợi gây nhiễm nấm vết thương sâu gồm Aspergillus fumigatus, Aspergillus oryzae, Fusarium spp., có đối chiếu hình ảnh xâm lấn trên tiêu bản mô bệnh học.
  • Cung cấp và đăng ký các chuỗi trình tự nucleotide của các chủng nấm phân lập được trên Ngân hàng gen quốc tế (GenBank).
• Mức độ nhạy cảm và điều trị: Đánh giá dữ liệu MIC in vitro của các chủng Candida phân lập với các thuốc kháng nấm phổ biến (Fluconazol, Voriconazol, Caspofungin, Amphotericin B, Flucytosin). Xác định tỷ lệ kháng hoặc giảm nhạy cảm ở các loài Candida non-albicans. Đánh giá hiệu quả lâm sàng qua thời gian làm sạch nấm ở mô sinh thiết ($n = 32$), thời gian sạch nấm trong máu ($n = 10$) và diễn biến cải thiện điểm Candida score cũng như chỉ số CI sau điều trị.

Đóng góp mới và kiến nghị

• Về mặt khoa học: Bổ sung dữ liệu dịch tễ học thực nghiệm và sinh học phân tử có hệ thống về căn nguyên vi nấm trên bệnh nhân bỏng nặng tại Việt Nam; chuẩn hóa quy trình kết hợp hình thái học, mô bệnh học và giải trình tự vùng gen ITS1/ITS2 để định danh chính xác các loài nấm gây bệnh.
• Về mặt thực tiễn:
  • Cung cấp cơ sở dữ liệu vi sinh và kháng nấm đồ giúp các bác sĩ lâm sàng tại các đơn vị Hồi sức cấp cứu bỏng định hướng lựa chọn thuốc kháng nấm kinh nghiệm và điều trị đích phù hợp.
  • Khuyến nghị triển khai tầm soát nấm định kỳ (tính chỉ số xâm thực CI, điểm Candida score) cho bệnh nhân bỏng nặng có nguy cơ cao nhằm phát hiện sớm và điều trị định hướng trước khi tiến triển thành nhiễm nấm xâm lấn đe dọa tính mạng.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế:
  • Nghiên cứu thực hiện đơn trung tâm tại Bệnh viện Bỏng Quốc gia, tập trung vào đối tượng bệnh nhân bỏng do nhiệt nóng mức độ nặng, chưa mở rộng khảo sát trên các nhóm bỏng do nguyên nhân đặc thù khác (hóa chất, bức xạ).
  • Nghiên cứu chỉ tập trung phân tích các yếu tố liên quan trên bệnh nhân và can thiệp điều trị nội khoa/ngoại khoa, chưa tiến hành điều tra dịch tễ học môi trường không khí, bề mặt buồng bệnh và đường lây truyền chéo vi sinh vật trong bệnh viện.
  • Kỹ thuật sinh thiết mô bỏng để chẩn đoán nhiễm nấm vết thương là kỹ thuật xâm lấn, chỉ thực hiện được trên những bệnh nhân có chỉ định cắt hoại tử hoặc nghi ngờ tổn thương sâu, không thực hiện đại trà trên toàn bộ mẫu nghiên cứu.
• Hướng nghiên cứu tiếp:
  • Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm trên quy mô toàn quốc để theo dõi biến động cơ cấu loài và sự gia tăng các chủng nấm kháng thuốc.
  • Nghiên cứu chuyên sâu về các dấu ấn sinh học chẩn đoán sớm nhiễm nấm xâm lấn (như $\beta\text{-D-glucan}$, galactomannan) kết hợp đánh giá phác đồ điều trị kháng nấm xuống thang sớm nhằm tối ưu hóa chi phí và giảm độc tính thuốc cho người bệnh.

---

Giá trị tham khảo

Luận án mang lại giá trị tham khảo khoa học và ứng dụng thực tiễn cho nhiều nhóm chuyên môn:

• Bác sĩ Hồi sức cấp cứu và Ngoại khoa Bỏng: Cung cấp thông tin cụ thể về thời điểm xuất hiện nấm, các yếu tố nguy cơ độc lập và phác đồ điều trị kháng nấm dựa trên bằng chứng, giúp cải thiện quy trình chăm sóc và giảm tỷ lệ tử vong.
• Chuyên viên Vi sinh và Ký sinh trùng Y học: Tham khảo quy trình kỹ thuật nuôi cấy trên môi trường sinh màu Brilliance Candida Agar, quy trình khuếch đại gen PCR và giải trình tự nucleotide vùng ITS1/ITS2 để định danh nấm men và nấm sợi.
• Nhà dịch tễ học và quản lý bệnh viện: Cung cấp số liệu cơ sở để xây dựng hướng dẫn giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện, kiểm soát việc sử dụng kháng sinh phổ rộng và thuốc kháng nấm hợp lý.
• Học viên sau đại học và Nghiên cứu sinh: Làm tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp luận thiết kế nghiên cứu tiến cứu kết hợp lâm sàng, cận lâm sàng vi sinh và dịch tễ học phân tích.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Tiêu chuẩn xác định bệnh nhân bỏng nặng được áp dụng trong luận án là gì?
Tiêu chuẩn dựa theo Nguyễn Ngọc Tuấn (2018), phân theo nhóm tuổi và diện tích tổn thương:

• Trẻ em (< 16 tuổi) và người già (> 65 tuổi): diện tích bỏng chung > 10% hoặc diện tích bỏng sâu > 5%.
• Người lớn (16 - 65 tuổi): diện tích bỏng chung > 20% hoặc diện tích bỏng sâu > 10%.

2. Kỹ thuật sinh học phân tử nào được tác giả sử dụng để định danh các loài nấm trong nghiên cứu?
Tác giả sử dụng kỹ thuật tách chiết DNA, thực hiện phản ứng PCR khuếch đại vùng giao gen phiên mã nội (Internal Transcribed Spacer - ITS1/ITS2), sau đó điện di kiểm tra sản phẩm và giải trình tự nucleotide, đối chiếu kết quả với cơ sở dữ liệu trên Ngân hàng gen (GenBank).

3. Sự khác nhau giữa khái niệm nhiễm nấm xâm thực (FC) và nhiễm nấm vết thương (FWI) trong luận án là gì?
Nhiễm nấm xâm thực (FC) là tình trạng phân lập được nấm trên bề mặt tổn thương bỏng hoặc các dịch cơ thể không vô khuẩn (đờm, dịch họng, phân, nước tiểu) mà chưa có hiện tượng nấm xâm lấn sâu. Nhiễm nấm vết thương (FWI) là tình trạng nấm đã xâm lấn qua mô hoại tử xuống các tổ chức tế bào sống tại vết bỏng, bắt buộc phải chẩn đoán xác định qua sinh thiết mô và nhuộm mô bệnh học.

4. Quy chuẩn kỹ thuật nào được áp dụng để xác định nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) và độ nhạy của nấm với thuốc kháng nấm?
Nghiên cứu áp dụng quy trình vi pha loãng trên môi trường lỏng (Broth Microdilution) theo tiêu chuẩn của Viện Tiêu chuẩn Lâm sàng và Xét nghiệm Hoa Kỳ (Clinical and Laboratory Standards Institute - CLSI) để đo giá trị MIC và phân loại mức độ nhạy cảm (nhạy, trung gian, kháng) dựa trên các điểm gãy lâm sàng (CBPs) và ngưỡng dịch tễ học (ECVs).

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của Đinh Xuân Quang đã hoàn thành nghiên cứu tiến cứu trên 400 bệnh nhân bỏng nặng điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Bỏng Quốc gia giai đoạn 2017 – 2019. Công trình đã làm rõ đặc điểm dịch tễ học, động học nhiễm nấm theo thời gian nằm viện, đồng thời xác định các yếu tố nguy cơ độc lập liên quan đến nhiễm nấm xâm thực và nhiễm nấm xâm lấn. Bằng việc kết hợp phương pháp hình thái học, mô bệnh học và giải trình tự gen vùng ITS, luận án đã định danh chính xác các loài nấm men (Candida spp.) và nấm sợi (Aspergillus spp., Fusarium spp.) gây bệnh. Các kết quả đánh giá nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) theo chuẩn CLSI và phân tích phác đồ điều trị lâm sàng cung cấp cơ sở khoa học quan trọng cho việc xây dựng phác đồ chẩn đoán, dự phòng và điều trị kháng nấm hiệu quả trên bệnh nhân bỏng nặng tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Bỏng là một tổn thương thường gặp, cả trong chiến tranh và thời bình. Trên bệnh nhân bỏng nặng xuất hiện nhiều rối loạn bệnh lý khác nhau, trong đó có suy giảm miễn dịch toàn thân và tại chỗ, do đó bệnh nhân bỏng có nguy cơ cao bị nhiễm trùng. Nhiễm trùng trên bệnh nhân bỏng có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau như vi khuẩn, nấm… Cho đến nay nhiễm trùng vẫn là một trong những nguyên nhân tử vong hàng đầu ở bệnh nhân bỏng [1]. Với sự tiến bộ trong chăm sóc bệnh nhân, xuất hiện của nhiều loại kháng sinh thế hệ mới, phổ rộng đã kiểm soát khá hiệu quả căn nguyên nhiễm khuẩn trên bệnh nhân bỏng.

Những tiến bộ này, tuy nhiên không làm giảm được tình trạng nhiễm nấm, đôi khi còn tạo điều kiện thuận lợi cho nấm phát triển trên một cơ địa thuận lợi là những bệnh nhân bỏng, đặc biệt là bệnh nhân bỏng nặng. Nhiễm nấm trên bệnh nhân bỏng có nhiều mức độ khác nhau, có thể chỉ là nấm phát triển trên bề mặt tổn thương, ở các bệnh phẩm không vô khuẩn (như dịch đường tiêu hóa, hô hấp.) hay nấm xâm lấn sâu xuống vùng mô lành, nhiễm nấm huyết. Nhiễm nấm bỏng do nhiều loài nấm khác nhau. Candida chiếm thành phần chủ yếu, bao gồm cả Candida albicans và Candida non-albicans, ngoài ra còn một số loại nấm sợi như Aspegillus, Fusarium, Mucor….

Hiện nay đã xuất hiện tình trạng nấm kháng với thuốc kháng nấm. Mức độ kháng thuốc khác nhau với từng loài nấm và từng loại thuốc kháng nấm. Trong lâm sàng, lý tưởng nhất là từng chủng nấm gây bệnh ở mỗi bệnh nhân cần được xác định độ nhạy để lựa chọn thuốc tuy nhiên do nhiều khó khăn khác nhau nên vấn đề này không thực hiện được trên thực tiễn. Do đó, đa số các hướng dẫn điều trị hiện nay đều dựa vào các thông số thành phần loài và mức độ kháng thuốc kháng nấm trên các loài nấm phân lập được ở từng khu 2 vực, bệnh viện để lựa chọn phác đồ điều trị.

Tại Việt Nam hàng năm có hàng ngàn bệnh nhân bị bỏng, trong đó có rất nhiều bệnh nhân nặng, phải điều trị tại các đơn vị Hồi sức tích cực [2]. Đã có một số thông báo lâm sàng về bệnh nhân bỏng nhiễm nấm huyết [3], [4]. Tuy nhiên tình trạng nhiễm nấm trên bệnh nhân bỏng còn ít được chú ý nghiên cứu. Các xét nghiệm để chẩn đoán nấm không được thực hiện thường qui như chẩn đoán nhiễm khuẩn do đó các thông tin về tình hình nhiễm nấm trên bệnh nhân bỏng rất hạn chế.

Điều trị nhiễm nấm ở bệnh nhân bỏng còn khó khăn do thiếu các thông tin về căn nguyên gây bệnh cũng như tình trạng đáp ứng với thuốc kháng nấm của mầm bệnh, thiếu các nghiên cứu đánh giá về hiệu quả phác đồ điều trị áp dụng trong lâm sàng. Những thông tin về nhiễm nấm trên bệnh nhân bỏng tại Việt Nam là rất cần thiết nhằm đề ra những hướng dẫn về chăm sóc, chẩn đoán, điều trị bệnh nhân. Do đó chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài luận án “Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học và kết quả điều trị nhiễm nấm trên bệnh nhân bỏng nặng tại Bệnh viện Bỏng quốc gia (2017 – 2019)” với 3 mục tiêu: 1. Xác định tỷ lệ và một số yếu tố liên quan nhiễm nấm ở bệnh nhân bỏng nặng (03/2017 – 12/2019).

Xác định thành phần loài nấm ở bệnh nhân bỏng nặng bằng phương pháp hình thái và sinh học phân tử. Đánh giá độ nhạy của nấm với một số thuốc kháng nấm và kết quả điều trị nhiễm nấm ở bệnh nhân bỏng nặng. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tỷ lệ và yếu tố liên quan nhiễm nấm trên bệnh nhân bỏng 1.

Khái niệm, phân loại 1. Khái niệm và đặc điểm bỏng Bỏng là một loại tổn thương/chấn thương hoặc vết thương do những yếu tố không phải cơ học mà do yếu tố nhiệt (nóng/lạnh), hóa, bức xạ (ion hóa, không ion hóa. Trong đó bỏng do nhiệt là chủ yếu. Bỏng là tổn thương hay gặp.

Ở Hoa Kỳ mỗi năm có khoảng 2 triệu người (khoảng 1% dân số) bị bỏng, trong đó có 70.000 phải vào viện điều trị nội trú. Hậu quả do bỏng rất nặng nề, trên thế giới mỗi năm có 206.000 người tử vong do bỏng, trong đó 2/3 là ở các nước đang phát triển [1]. Việt Nam là nước đang phát triển, do đó người dân có nguy cơ bỏng cao hơn so với các nước phát triển. Bỏng được coi là một bệnh với các giai đoạn khác nhau, giai đoạn phản ứng cấp tính (trong 48 - 72 giờ đầu) với đặc trưng là sốc bỏng, giai đoạn nhiễm trùng – nhiễm độc cùng các biến chứng (từ ngày thứ 3 tới ngày 60 sau bỏng), giai đoạn phục hồi [1].

Trong giai đoạn nhiễm trùng nhiễm độc có quá trình viêm, nhiễm trùng tại chỗ, lân cận và toàn thân. Các cơ quan, đặc biệt là gan, thận chịu tác động của nhiễm độc – nhiễm trùng, xuất hiện các rối loạn chức năng và tổn thương thực thể, tạo vòng xoắn bệnh lý và làm bệnh bỏng nặng hơn. Hiện nay thời kỳ nhiễm trùng nhiễm độc là thời kỳ có tỷ lệ có biến chứng và tử vong cao nhất [1]. Diện tích và độ sâu bỏng: Để đánh giá, tiên lượng bỏng thì diện tích và độ sâu bỏng có ý nghĩa đặc biệt quan trọng.

Để tính diện tích bỏng có thể áp dụng nhiều phương pháp khác nhau như phương pháp Blokhin, phương pháp con số 9 của Pulaski EJ, Tennison CW và Walace A. Ở Việt Nam Lê Thế 4 Trung đề xuất phương pháp 1 - 3 - 6 - 9 – 18 [1]. Độ sâu bỏng thường được chia thành hai nhóm gồm bỏng nông - bỏng độ I, II và III; (tổn thương một phần da -(partial thichness burn) và bỏng sâu - bỏng độ IV và V (toàn bộ da - full thickness burn) [1]. Bỏng càng rộng, độ sâu càng lớn thì bệnh bỏng càng nặng.

Với cùng diện tích bỏng thì trẻ em (< 15 tuổi) hoặc người già (>65 tuổi) sẽ tiên lượng nặng hơn do đó chỉ tiêu đánh giá mức độ nặng khác nhau giữa người trưởng thành và trẻ em, người già [1]. Các tổn thương do bỏng gây ra tình trạng ức chế miễn dịch, dẫn tới việc bệnh nhân (BN) bỏng dễ bị biến chứng nhiễm khuẩn. Tổn thương bỏng làm mất lớp da che phủ, bảo vệ cơ thể do đó tạo điều kiện cho sự xâm nhập của mầm bệnh. Chấn thương bỏng gây một stress mạnh, gây tăng tiết các chất adrenocorticotropic hormone (ACTH), cortisol là các chất gây ức chế các cơ quan lympho trong cơ thể; hoại tử bỏng là nguồn sinh sản ra nhiều chất gây suy giảm miễn dịch như các kháng thể tự thân từ mô bỏng, các đa peptit gây ức chế miễn dịch, postaglandin (PG) đặc biệt là PGE2 là chất gây ức chế miễn dịch mạnh.

Suy giảm miễn dịch xuất hiện sớm, kéo dài trong suốt quá trình điều trị, có thể tự phục hồi nhưng cũng có thể phát triển nặng hơn, thậm chí thành trạng thái xóa bỏ miễn dịch, tạo điều kiện cho mầm bệnh phát triển [1]. Khái niệm và vai trò y học của nấm Theo phân loại hiện nay nấm (fungi) được coi là một giới riêng, có những đặc điểm sau đây: Là những sinh vật có nhân thực, có thành tế bào, dị dưỡng (heterotrophic) và sinh sản bằng bào tử [5], [6]. Nấm có thể có kích thước lớn (nấm rơm, mộc nhĩ.) hay kích thước rất nhỏ, phải quan sát dưới kính hiển vi gọi là vi nấm. Nấm có hai bộ phận chính là bộ phận sinh dưỡng và bộ phận sinh sản.

Dựa vào hình thể bộ phận sinh dưỡng vi nấm được gọi là nấm men hoặc nấm sợi. Nấm men: Có cấu tạo đơn bào, hình cầu hoặc trái xoan, kích thước 3 - 15 µm; khuẩn lạc nấm men 5 thường nhẵn, giống khuẩn lạc của vi khuẩn. Nấm sợi gồm những sợi nấm có cấu tạo đa bào, có loại sợi không vách ngăn (thường có đường kính lớn trên 5 µm), có loại có vách ngăn (thường nhỏ, 2 - 4 µm). Bộ phận sinh sản là nhiều loại bào tử với hình thể, kích thước rất đa dạng [5], [6].

Phần lớn nấm sống trong đất, trên các chất hữu cơ ở môi trường, ví dụ Aspergillus, Fusarium. sinh ra các bào tử phát tán đến môi trường mới gặp điều kiện thuận lợi lại có thể nẩy mầm, phát triển. Một số nấm có thể sống hội sinh ở người và động vật; ví dụ có thể phát hiện một số loài nấm men Candida như C. ở bề mặt niêm mạc, da của người bình thường.

Do đó người có thể nhiễm nấm từ môi trường bên ngoài, qua đường hô hấp, tiêu hóa, qua các vết thương hở (như tổn thương bỏng), hoặc nấm hội sinh trong cơ thể [5], [6]. Trừ một vài loại nấm như nấm da (dermatophytes) sống ký sinh bắt buộc, phần lớn nấm ký sinh gây bệnh ngẫu nhiên. Chỉ một số ít nấm có khả năng gây bệnh ở người bình thường còn hầu hết nấm chỉ có khả năng gây bệnh ở những người có yếu tố nguy cơ (suy giảm khả năng bảo vệ của cơ thể). Cơ chế bảo vệ của cơ thể gồm cơ chế bảo vệ không đặc hiệu như sự toàn vẹn của da, niêm mạc, hệ các vi sinh vật hội sinh, các tế bào thực bào., các immunoglobulins và bổ thể đóng vai trò opsonin.

Cơ chế bảo vệ đặc hiệu gồm các đáp ứng tế bào và dịch thể. Trong số các yếu tố bảo vệ, da có vai trò đặc biệt quan trọng trong ngăn chặn và tiêu diệt tác nhân gây bệnh xâm nhập cơ thể [5], [6]. Phân loại bệnh nấm: Có nhiều cách phân loại bệnh nấm. Theo dịch tễ học bệnh được chia thành bệnh nấm lưu hành (endemic: Bệnh do nấm Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum) và bệnh cơ hội (opportunistic: Candida, Aspergillus, Cryptococcus).

Theo hình thái nấm bệnh được phân thành bệnh do nấm men, bệnh do nấm sợi và bệnh do nấm 6 lưỡng dạng. Thông thường nhất là phân loại theo tổn thương giải phẫu, có thể phân thành hai loại chính là bệnh nấm ở da và bệnh nấm dưới da - nội tạng [5], [6]. Thuật ngữ bệnh nấm xâm lấn thường được dùng để chỉ nhiễm nấm huyết và các trường hợp nấm xâm lấn các cơ quan nội tạng. Candida và Aspergillus là những tác nhân thường gặp nhất trong số các căn nguyên bệnh nấm xâm lấn.

Khái niệm, phân loại nhiễm nấm trên bệnh nhân bỏng Một bệnh nhân (BN) được chẩn đoán nhiễm nấm khi phát hiện được nấm từ bất kỳ vị trí nào trên cơ thể.