CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về viêm phổi 1. Một số khái niệm Viêm phổi là tình trạng tổn thương viêm nhu mô phổi, có thể lan tỏa cả 2 phổi hoặc tập trung ở một thùy phổi. Theo hình thái tổn thương giải phẫu bệnh viêm phổi được chia làm 3 loại ,: - Viêm phế quản phổi: là tình trạng viêm các phế quản nhỏ, phế nang và các tổ chức xung quanh phế nang.
Tổn thương viêm rải rác khắp phổi làm rối loạn trao đổi khí, tắc nghẽn đường thở dễ gây suy hô hấp và tử vong. - Viêm phổi thùy: tình trạng tổn thương nhu mô bất thường chiếm một thùy phổi. Xquang có hình ảnh đông đặc tru trú tại một thùy phổi. - Viêm phổi kẽ: chỉ những bệnh phổi có tổn thương ở khoảng kẽ ở phổi, bệnh thường lan tỏa, tổn thương không đồng nhất, được xếp chung vào một nhóm do có biểu hiện lâm sàng, Xquang phổi, tổn thương mô bệnh học gần tương tự nhau.
Theo hoàn cảnh mắc bệnh viêm phổi được chia thành , : - Viêm phổi cộng đồng: Hay còn gọi là viêm phổi mắc phải tại cộng đồng là nhiễm khuẩn cấp tính (dưới 14 ngày) gây tổn thương nhu mô phổi, kèm theo các dấu hiệu ho, khó thở, nhịp thở nhanh, rút lõm lồng ngực, đau ngực,… Các triệu chứng này thay đổi theo tuổi. Viêm phổi cộng đồng là viêm phổi ở ngoài cộng đồng hoặc 48 giờ đầu tiên nằm viện. - Viêm phổi bệnh viện: là những viêm phổi xuất hiện ở người bệnh sau khi nhập viện ≥48 giờ, không ở trong giai đoạn ủ bệnh hoặc mắc bệnh vào thời điểm nhập viện. Viêm phổi bệnh viện là loại viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế do vi khuẩn kháng kháng sinh và điều trị khó khăn.
Dịch tễ học VPCĐ ở trẻ em 1. Trên thế giới Viêm phổi là vấn đề sức khỏe toàn cầu, các tác động lớn đối với sức khỏe của trẻ em, đặc biệt là trẻ nhỏ. Tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi khác nhau tùy theo điều kiện địa dư, điều kiện kinh tế-xã hội. VPCĐ thường gặp ở các nước đang phát triển, ước tính khoảng 0,28 đợt mỗi trẻ mỗi năm.
Ở các nước phát triển, tỷ lệ mắc bệnh VPCĐ hàng năm là 36 đến 40/1,000 trẻ em dưới 5 tuổi và khoảng 11 đến 16/1,000 trẻ từ 5 đến 14 tuổi. Ở Bắc Mỹ, tỷ lệ mắc hàng năm là 30 đến 45/1,000 trẻ em dưới 5 tuổi, và 6 đến 12/1,000 trẻ trên 9 tuổi. Ở Anh, tỷ lệ trẻ em nhập viện từ năm 2001 đến năm 2002 (kỷ nguyên vắc xin tiền phế cầu) là 33,8 trên 10.000 trẻ dưới 5 tuổi và 14,4 trên 10.000 trẻ từ 15 tuổi trở xuống. Tỷ lệ nhập viện đối với bệnh VPCĐ ở Anh đã giảm 19% từ năm 2006 đến năm 2008 sau khi đưa vắc-xin phế cầu khuẩn liên hợp (PCV7) vào chương trình tiêm chủng quốc gia cho trẻ em.
Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ nhập viện do VPCĐ đã giảm khoảng 30 đến 40% sau khi tiêm chủng phế cầu khuẩn trở nên phổ biến ,. Gánh nặng tổng thể của bệnh viêm phổi ở trẻ em đã giảm đáng kể trong thập kỷ qua, mặc dù có sự gia tăng dân số trẻ em toàn cầu từ 605 triệu người năm 2000 lên 664 triệu người vào năm 2015. Dữ liệu gần đây cho thấy tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi đã giảm 25%, từ 0,29 đợt mỗi năm ở trẻ em ở các nước có thu nhập thấp và trung bình vào năm 2000, xuống còn 0,22 đợt mỗi năm ở trẻ em vào năm 2010. Điều này được chứng minh bằng việc giảm 58% số năm sống được điều chỉnh theo khuyết tật liên quan đến viêm phổi từ năm 1990 đến năm 2013, từ 186 triệu xuống còn 78 triệu theo ước tính trong nghiên cứu gánh nặng bệnh tật toàn cầu.
Số ca tử vong do viêm phổi giảm từ 1,8 triệu người năm 2000 xuống còn 900. Những số liệu này không phản ánh đầy đủ tác động của việc sử dụng ngày càng rộng rãi vắc xin liên hợp phế cầu khuẩn ở các nước có thu nhập thấp và trung bình vì tỷ lệ 5 mắc bệnh viêm phổi và số ca tử vong có khả năng chưa thay đổi ở các nước có thu nhập thấp và trung bình. Mặc dù tỷ lệ mắc viêm phổi có giảm nhưng vấn đề viêm phổi trẻ em vẫn là một gánh nặng bệnh tật không cân xứng ở các nước thu nhập thấp và trung bình, nơi hơn 90% các trường hợp viêm phổi và tử vong xảy ra. Tỷ lệ mắc bệnh ở các nước thu nhập cao được ước tính là 0,015 đợt mỗi năm trẻ em, so với 0,22 đợt mỗi năm ở các nước thu nhập thấp và trung bình ,.
Trung bình cứ 66 trẻ em ở các nước thu nhập cao thì có 1 trẻ bị ảnh hưởng bởi viêm phổi mỗi năm, so với 1/5 trẻ em ở các nước có thu nhập thấp và trung bình ,. Ngay cả ở các nước có thu nhập thấp và trung bình cũng có sự bất bình đẳng trong khu vực và thách thức trong việc tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe: có tới 81% trường hợp tử vong do viêm phổi nặng xảy ra đều là VPCĐ. Ngoài tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi cao hơn, tỷ lệ tử vong ở các nước có thu nhập thấp và trung bình cao hơn gần 10 lần so với các nước có thu nhập cao. Viêm phổi ở trẻ em cũng có thể dẫn đến bệnh tật đáng kể và bệnh mạn tính.
Viêm phổi ở nhóm trẻ dưới 1 tuổi có thể làm suy giảm chức năng phổi. Viêm phổi nặng hoặc tái phát có thể gây ảnh hưởng xấu hơn đến chức năng phổi; ngày càng có nhiều nghiên cứu chứng minh cho thấy bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính có liên quan đến tiề sử viêm phổi ở trẻ nhỏ. Một nghiên cứu phân tích tổng hợp về nguy cơ hậu quả lâu dài sau viêm phổi ở trẻ em đã phân loại các di chứng hô hấp mãn tính thành nhóm bệnh phổi nặng (bệnh phổi hạn chế, bệnh phổi tắc nghẽn, giãn phế quản) và bệnh phổi nhẹ (viêm phế quản mãn tính, hen suyễn, chức năng phổi bất thường). Nguy cơ tiến triển ít nhất một trong những di chứng nặng được ước tính là 6% sau biến cố viêm phổi rất nặng và 14% sau một đợt viêm phổi nhập viện.
Vì các bệnh đường hô hấp ảnh hưởng đến gần một tỷ người trên toàn cầu và là nguyên nhân chính gây tử 6 vong và bệnh tật, trong đó viêm phổi ở trẻ em góp phần gây ra tỷ lệ mắc bệnh đáng kể trong suốt cuộc đời. Tại Việt Nam Theo WHO, Việt Nam là 1 trong 15 quốc gia có số lượng bệnh nhân Viêm phổi trẻ em nhiều nhất thế giới, ước tính khoảng 2,9 triệu trường hợp mắc. Tỷ lệ tử vong do Viêm phổi chiếm 12% tử vong chung ở trẻ dưới 5 tuổi tại Việt Nam. Ngay từ năm 1984 ở Việt Nam đã có chương trình phòng chống viêm phổi ở trẻ em.
Việt Nam là quốc gia thứ hai trên thế giới và đầu tiên ở châu Á có chương trình này. Mục tiêu của chương trình là giảm tỷ lệ tử vong do Viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi. Mục tiêu quan trọng và lâu dài là ngăn ngừa lạm dụng kháng sinh (KS), xây dựng chiến lược điều trị Kháng sinh hợp lý. Sau nhiều năm triển khai, chương trình Viêm phổi trẻ em đã đạt được mục tiêu trước mắt và cơ bản ở Việt Nam cũng như trên phạm vi toàn thế giới.
Tuy nhiên, hiện nay các dữ liệu cho thấy Viêm phổi vẫn còn là gánh nặng bệnh tật ở trẻ em trên phạm vi toàn cầu. Theo UNICEF và WHO vẫn có khoảng 935.000 trường hợp tử vong do Viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi / năm (chiếm 14% tử vong chung), nhiều hơn tử vong của (HIV/AIDS, sốt rét, sởi cộng lại). Nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi cộng đồng trẻ em tại Khoa quốc tế bệnh viện nhi Trung ương (2020), trong tổng số 252 đối tượng, trẻ nam chiếm 56,0% và trẻ nữ chiếm 44,0%, phân bố về độ tuổi cho thấy nhóm tuổi gặp nhiều nhất là từ 12-24 tháng tuổi (40,1%), ít gặp nhất là nhóm từ 5 tuổi trở lên (chiếm 2,0%). Có 89,3% trẻ sinh đủ tháng, cân nặng khi sinh đa số là từ 2500-3200 gram (63,9%).
Nhóm tuổi gặp nhiều nhất là từ 12-24 tháng tuổi (40,1%), tiếp theo là từ 24 tháng tuổi đến dưới 5 tuổi (chiếm 26,6%), nhóm tuổi từ 6 đến dưới 12 tháng chiếm 19,8%, dưới 6 tháng chiếm 11,5% và ít gặp nhất là nhóm từ 5 tuổi trở lên (chiếm 2,0%). Như vậy, viêm phổi cộng đồng có thể gặp ở bất kỳ độ tuổi nào, tuy 7 nhiên các nghiên cứu chỉ ra nhóm tuổi có nguy cơ mắc bệnh cao nhất là trẻ em dưới 24 tháng tuổi. Nhìn chung ở Việt Nam, vai trò của căn nguyên gây VPCĐ điển hình và không điển hình cũng đã được nghiên cứu và quan tâm nhiều trong những năm gần đây, tuy nhiên cũng chưa có nhiều các nghiên cứu tổng quan, đánh giá trên diện rộng. Mặt khác, lựa chọn kháng sinh điều trị VPCĐ phụ thuộc vào loại tác nhân gây bệnh, tính nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh, các yếu tố nguy cơ và mức độ nặng của bệnh.
Việc xác định căn nguyên gây bệnh và mức độ nhạy cảm với kháng sinh của các căn nguyên này thường đòi hỏi phải có thời gian và điều kiện cơ sở vật chất của từng bệnh viện. Do vậy, điều trị kháng sinh ban đầu thường chỉ dựa vào kinh nghiệm. Vì vậy, cần có nhiều nghiên cứu hơn để xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng như vai trò tác nhân gây viêm phổi cộng đồng và tính nhạy cảm với kháng sinh thực sự là cần thiết và quan trọng, trên cơ sở đó, các thầy thuốc lâm sàng có thể có thêm kiến thức và kinh nghiệm để định hướng tác nhân gây bệnh và lựa chọn kháng sinh thích hợp để điều trị. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 1.
Đặc điểm lâm sàng Theo nghiên cứu của WHO viêm phổi cộng đồng ở trẻ em thường có những dấu hiệu sau. - Sốt: Dấu hiệu thường gặp nhưng độ đặc hiệu không cao vì sốt có thể do nhiều nguyên nhân. Sốt có thể gặp ở nhiều bệnh, chứng tỏ trẻ có biểu hiện nhiễm khuẩn trong đó có viêm phổi. Một số ít trường hợp trẻ chỉ có biểu hiện lâm sàng bằng sốt không rõ nguyên nhân mà không kèm theo các dấu hiệu về hô hấp.
Đối với trường hợp quá nặng đôi khi còn giảm thân nhiệt , .