Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cương về viêm phổi liên quan thở máy Theo Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS), viêm phổi là sự xuất hiện “thâm nhiễm mới ở phổi cùng với bằng chứng lâm sàng thâm nhiễm đó là do nhiễm trùng, bao gồm sốt mới xuất hiện, đàm mủ, tăng bạch cầu, và giảm oxy hóa máu” [25], [58]. Trên lâm sàng thường sử dụng phân loại của Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) gồm: - Viêm phổi cộng đồng (Community Acquired Pneumonia-CAP). - Viêm phổi bệnh viện (Hospital Acquired Pneumonia-HAP).
- Viêm phổi liên quan thở máy (Ventilator Associated Pneumonia-VAP). Định nghĩa và phân loại viêm phổi liên quan thở máy Viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM) là tình trạng viêm phổi xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi bệnh nhân được đặt ống nội khí quản (NKQ) hoặc thở máy. Đây là bệnh lý nhiễm khuẩn bệnh viện nặng nhất và thường gặp nhất trong tất cả các loại nhiễm khuẩn bệnh viện [25], [69]. Dựa vào thời điểm xuất hiện viêm phổi, ATS phân VPLQTM thành 2 nhóm: - VPLQTM khởi phát sớm: thời gian khởi phát <5 ngày sau khi đặt NKQ, trường hợp này có tiên lượng tốt hơn và thường nhiễm các vi khuẩn còn nhạy với nhiều loại kháng sinh.
- VPLQTM khởi phát muộn: thời gian khởi phát sau đặt NKQ ≥5 ngày, thường nhiễm các vi khuẩn đa kháng thuốc. Cơ chế bệnh sinh Cơ quan hô hấp có nhiều cơ chế tự bảo vệ khỏi các tác nhân gây bệnh, như cấu trúc giải phẫu vùng họng, phản xạ ho, dịch tiết phế quản, hệ thống vi 4 nhung mao bề mặt, đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào và dịch thể. Khi các hệ thống này hoạt động và phối hợp đồng bộ với nhau, sự xâm nhập của các tác nhân gây bệnh sẽ bị hạn chế và không có biểu hiện lâm sàng. Đặt ống NKQ không những phá vỡ cấu trúc tự bảo vệ của vùng hầu họng, khí quản mà còn làm cho vi khuẩn dễ dàng xâm nhập vào phổi thông qua dịch ứ đọng xung quanh bóng chèn của ống NKQ.
Ở những người trước đó khỏe mạnh, những bệnh nhân mới nhập viện, vi khuẩn bình thường ở miệng hoặc các tác nhân gây bệnh liên quan với viêm phổi mắc phải ở cộng đồng chiếm ưu thế. Ngược lại, ở những bệnh nhân đã nhập viện trên 5 ngày trực khuẩn gram âm và Staphylococcus aureus, là các vi khuẩn thường xuyên cư trú ở đường hô hấp trên [33]. Bên cạnh đó, hút đàm qua ống nội khí quản, dụng cụ xông khí dung. có thể mang mầm bệnh cho đường hô hấp dưới.
Sự hình thành các màng sinh học (biofilm) chứa vi khuẩn trong lòng ống NKQ và việc thông khí với áp lực dương luôn có khuynh hướng đẩy các tác nhân này xuống đường hô hấp dưới, là nguyên nhân quan trọng làm phát triển VPLQTM [25], [38], [69]. Đặc biệt, vi khuẩn gram âm từ đường tiêu hóa như dạ dày sẽ xâm nhập vào khí phế quản với mức độ có liên quan trực tiếp với pH của dịch dạ dày. Sự kiềm hóa môi trường axit bình thường của dạ dày bằng việc sử dụng các loại thuốc kháng tiết axit dạ dày trong khoa hồi sức tích cực có thể là điều kiện cho cơ chế này [24]. Tình hình viêm phổi liên quan thở máy 1.
Trên thế giới Viêm phổi liên quan thở máy là bệnh lý nhiễm khuẩn mắc phải thường gặp nhất tại các khoa hồi sức tích cực, chiếm 8-28% ở các bệnh nhân thông khí nhân tạo xâm nhập. Trái với việc nhiễm trùng ở các cơ quan khác như thận, vết mổ. có tỉ lệ tử vong thấp, chỉ từ 1-4%. Trong khi đó, tỉ lệ tử vong do VPLQTM từ 24-50% và có thể tới 76% ở một số trường hợp đặc biệt hoặc do nhiễm các 5 loại vi khuẩn đa kháng thuốc [30], [75], [77].
Nghiên cứu thuần tập tiến hành tại 16 trung tâm cấp cứu ở Canada trên tổng số 1014 bệnh nhân thở máy, có 18% bệnh nhân bị VPLQTM [33]. Tại Hoa Kỳ, nghiên cứu đa trung tâm từ 31 bệnh viện trong cả nước, tỉ lệ VPLQTM ở các bệnh nhân thở máy trung bình là 14% [30]. Tỉ lệ tử vong của VPLQTM có thể từ 30-70%. Tỉ lệ tử vong tăng có liên quan đến nhiễm các vi khuẩn đa kháng kháng sinh, đặc biệt là với Pseudomonas aeruginosa hoặc Acinetobacter spp.
Theo các báo cáo, tỉ lệ tử vong có liên quan tới viêm phổi do Pseudomonas và Acinetobacter là 87% so với 55% do các vi khuẩn khác [33]. Tại Việt Nam Nhiều nghiên cứu về VPLQTM đã được thực hiện tại nhiều bệnh viện trên cả nước, tỉ lệ VPLQTM thay đổi khác nhau giữa các bệnh viện, các khoa hồi sức tích cực. Tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai, tỉ lệ VPLQTM là 38,9% [7]. Tỉ lệ tử vong do VPLQTM ghi nhận tại bệnh viện Chợ Rẫy là 48,8% [19], bệnh viện nhân dân Gia Định là 30% [9], tại bệnh viện Bình Dương là 33,1% [18], bệnh viện Thống Nhất 40,2%[11].
Tại khoa Hồi sức tích cực - chống độc, bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ, tỉ lệ VPLQTM là 44,4% và tỉ lệ tử vong lên đến 55,5% [6]. Năm 2017, một khảo sát của tác giả Dương Thị Thanh Vân cho thấy tỉ lệ VPLQTM đến 52,94% [20]. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của VPLQTM 1. Đặc điểm lâm sàng của VPLQTM + Triệu chứng toàn thân - Sốt hoặc hạ thân nhiệt: sốt thành cơn hoặc sốt liên tục cả ngày, kèm theo có rét run hoặc không.
Nhiệt độ cơ thể trên 38 0C có thể tăng rất cao 40-410C. Hạ thân nhiệt khi nhiệt độ <35,50C thể hiện tình trạng bệnh rất nặng [10]. - Dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc: môi khô, lưỡi bẩn, da xanh tái. - Rối loạn ý thức khi suy hô hấp nặng: vật vã, kích thích, thở chống máy [4].
6 - Dịch tiết phế quản tăng và thay đổi tính chất là biểu hiệu đặc trưng của VPLQTM, đàm hút qua ống NKQ có thể màu trắng, đục, xanh hoặc vàng tùy theo tác nhân gây bệnh [10]. - Có thể có các dấu hiệu của tràn dịch màng phổi như: gõ đục vùng thấp, rì rào phế nang giảm vùng thấp. - Ngoài ra, còn có các triệu chứng khác như: nhịp tim nhanh do sốt, thiếu oxy máu, huyết áp có thể tăng hoặc giảm tùy thuộc vào giai đoạn viêm phổi [25], [41]. + Triệu chứng hô hấp - Biểu hiện thiếu oxy nặng dẫn đến suy hô hấp, các triệu chứng như co rút cơ hô hấp phụ, rút lõm hõm ức.
Độ bão hòa oxy trong máu mao mạch (SpO2) thấp dưới 90%, trên máy thở thấy tần số thở nhanh, áp lực đường thở cao [10]. - Dấu hiệu của suy hô hấp: tím môi và đầu chi, nổi vân tím toàn thân, da lạnh. Viêm phổi do gram âm thường có da xanh tái, vã mồ hôi. - Nghe phổi có thể có ran ẩm, ran nổ hoặc ran rít, ran ngáy.
Có thể có hội chứng đông đặc (gõ đục, rung thanh tăng, rì rào phế nang giảm) [4]. - Dịch tiết phế quản tăng và thay đổi tính chất là biểu hiệu đặc trưng của VPLQTM, đàm hút qua ống NKQ có thể màu trắng, đục, xanh hoặc vàng tùy theo tác nhân gây bệnh [10]. - Có thể có các dấu hiệu của tràn dịch màng phổi như: gõ đục vùng thấp, rì rào phế nang giảm vùng thấp. Đặc điểm cận lâm sàng của VPLQTM + Xét nghiệm máu - Công thức máu: tăng bạch cầu >10.000/mL hoặc giảm bạch cầu <4.
- Sinh hóa máu: tăng nồng độ procalcitonin trong máu, tăng protein C phản ứng (CRP) [34]. 7 - Cấy máu có thể dương tính. - Khí máu: giảm PaO2 (giảm tỉ lệ PaO2/FiO2) [5]. + Hình ảnh X quang phổi X quang phổi là phương tiện cận lâm sàng quan trọng hàng đầu đối với viêm phổi.
X quang phổi giúp định hướng chẩn đoán viêm phổi, giúp xác định vị trí tổn thương ở phổi, tổn thương khu trú hay lan toả, mức độ nặng của nhiễm khuẩn. Ngoài ra, X quang phổi còn xác định tình trạng tràn dịch, tràn khí khoang màng phổi, xẹp phổi [16], [25]. Trên phim X quang phổi thấy đám thâm nhiễm mới xuất hiện lan tỏa hoặc khu trú, có thể có tràn dịch màng phổi, hình ảnh X quang thay đổi thường chậm hơn so với lâm sàng và kết quả khí máu [4]. + Xét nghiệm vi sinh Xét nghiệm vi khuẩn là xét nghiệm quan trọng trong việc chẩn đoán chính xác tác nhân gây VPLQTM.
Giá trị của xét nghiệm vi khuẩn phụ thuộc rất nhiều vào phương pháp lấy bệnh phẩm đường hô hấp [58]. Trong một thập kỷ qua tình hình vi khuẩn kháng thuốc ngày càng trở nên phức tạp trong khi việc phát triển kháng sinh mới gần như không thể theo kịp. Từ thực tế đó, năm 2017, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã công bố danh sách 12 loại vi khuẩn đa kháng thuốc và kêu gọi các nước cần phải có chiến lược nghiên cứu và phát triển kháng sinh mới để điều trị, trong đó các vi khuẩn A.baumannii, Pseudomonas aeruginosa và Enterobacteriaceae sinh β-lactamase phổ rộng (ESBL) đề kháng carbapenem được xếp vào nhóm tối khẩn (nhóm 1), cần ưu tiên phát triển kháng sinh điều trị [94]. - Phương pháp lấy bệnh phẩm: lấy bệnh phẩm dịch phế quản theo phương pháp mini-BAL bằng ống thông 2 nòng có nút bảo vệ đầu xa (Aspisafe 2 của hãng Vygon) là ống hút có hai nòng lồng vào nhau, đầu xa của ống có nút bảo vệ làm bằng polyethylen glycol có thể tự tiêu đi khi nằm trong lòng phế quản.
8 Số vi khuẩn ≥104 vi khuẩn/mL khi cấy định lượng là ngưỡng xác định sự nhiễm khuẩn ở nhu mô phổi [25]. Tiêu chuẩn chẩn đoán và các yếu tố nguy cơ gây VPLQTM 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy - Tiêu chuẩn Johanson (1998): ra đời sớm nhất và đơn giản nhất [79]: 1. Sự có mặt của thâm nhiễm mới trên X quang.
Phối hợp với 2 trong 3 dấu hiệu lâm sàng sau: sốt >38°C, tăng hoặc giảm bạch cầu, có mủ ở dịch hút. - Bảng điểm đánh giá nhiễm khuẩn phổi của Pugin Pugin J. và cộng sự đề xuất năm 1991, điểm CPIS ≥6 thì chẩn đoán VPLQTM [79] Bảng 1. Thang điểm CPIS chẩn đoán VPLQTM [79] Điểm CPIS 0 1 2 Dấu hiệu Tiết đàm Ít Nhiều Nhiều + đục Thâm nhiễm trên X Không Lan tỏa Khu trú Quang Nhiệt độ 36,5-38,4oC 38,5-38,9oC ≥39 hoặc ≤36oC <4.000/mL hoặc Bạch cầu >11.000/mL N <500/mL >240 hoặc có <200 và không PaO2/FiO2 ARDS có ARDS Cấy khuẩn dịch hút Âm tính Dương tính 9 - Tiêu chuẩn của trung tâm kiểm soát, phòng chống dịch bệnh Hoa Kỳ Năm 2004, trung tâm kiểm soát và phòng chống dịch bệnh Hoa Kỳ (Centre for disease control and prevention - CDC) đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán với ít nhất 2 trong các triệu chứng sau đây [30], [79] : 1.