Luận văn CKII: Điều trị viêm phổi thở máy do A. baumannii tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị viêm phổi do Acinetobacter baumannii tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện đa khoa Trun.

• Tác giả: Lê Hữu Tính
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Trung Kiên
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Nội Khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng và Kết Quả Điều Trị Viêm Phổi Liên Quan Thở Máy do Acinetobacter baumannii
• Loại tài liệu: Luận Văn Chuyên Khoa Cấp II
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Cần Thơ

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Đại cương về viêm phổi liên quan thở máy
• 1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của VPLQTM. Vi khuẩn Acinetobacter baumannii
• 1.3. Điều trị viêm phổi liên quan thở máy
• 1.4. Tình hình nghiên cứu A.baumannii trên bệnh nhân VPLQTM
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm phổi liên quan thở máy
• 3.3. Đặc điểm vi khuẩn A.baumannii ở bệnh nhân VPLQTM
• 3.4. Kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị VPLQTM do A.
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm phổi liên quan thở máy
• 4.3. Đặc điểm vi khuẩn A.
• 4.4. Kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị VPLQTM do A.
• PHỤ LỤC I: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU
• PHỤ LỤC II: THANG ĐIỂM GLASGOW
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Viêm Phổi Liên Quan Thở Máy do Acinetobacter baumannii

Viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM) là một trong những bệnh lý nhiễm khuẩn nghiêm trọng nhất trong khoa hồi sức tích cực. Tình trạng này xảy ra khi bệnh nhân được thở máy hoặc đặt nội khí quản trên 48 giờ. Vi khuẩn Acinetobacter baumannii là nguyên nhân chính gây ra VPLQTM, với tỉ lệ nhiễm cao và khả năng kháng thuốc đáng lo ngại. Nghiên cứu cho thấy, VPLQTM có thể làm tăng tỉ lệ tử vong lên đến 76% nếu do vi khuẩn đa kháng thuốc.

1.1. Đặc Điểm Lâm Sàng Của Viêm Phổi Liên Quan Thở Máy

Triệu chứng lâm sàng của VPLQTM bao gồm sốt, ho có đờm, và khó thở. Bệnh nhân thường có dấu hiệu nhiễm trùng như môi khô, lưỡi bẩn, và có thể xuất hiện rối loạn ý thức. Đặc biệt, dịch tiết phế quản có thể thay đổi màu sắc tùy thuộc vào tác nhân gây bệnh.

1.2. Tình Hình Nhiễm Khuẩn do Acinetobacter baumannii

Vi khuẩn Acinetobacter baumannii đã trở thành một trong những tác nhân gây nhiễm khuẩn chính trong bệnh viện. Tỉ lệ nhiễm khuẩn do vi khuẩn này tại khoa hồi sức tích cực có thể lên đến 60%. Sự gia tăng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn này đang trở thành một thách thức lớn trong điều trị.

II. Vấn Đề và Thách Thức Trong Điều Trị Viêm Phổi Liên Quan Thở Máy

Điều trị VPLQTM do Acinetobacter baumannii gặp nhiều khó khăn do tình trạng kháng thuốc ngày càng gia tăng. Việc lựa chọn kháng sinh phù hợp là rất quan trọng để giảm tỉ lệ tử vong. Nghiên cứu cho thấy, kháng sinh ban đầu không phù hợp có thể làm tăng nguy cơ tử vong cho bệnh nhân.

2.1. Khó Khăn Trong Việc Chẩn Đoán

Chẩn đoán VPLQTM thường gặp khó khăn do triệu chứng không điển hình và sự thay đổi nhanh chóng của tình trạng bệnh. Việc sử dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán như CPIS là cần thiết để xác định chính xác tình trạng nhiễm khuẩn.

2.2. Tình Trạng Đề Kháng Kháng Sinh

Tình trạng đề kháng kháng sinh của Acinetobacter baumannii đang gia tăng, với tỉ lệ kháng imipenem và meropenem lên đến 83%. Điều này làm cho việc điều trị trở nên phức tạp và cần có các biện pháp can thiệp kịp thời.

III. Phương Pháp Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng và Kết Quả Điều Trị

Nghiên cứu được thực hiện tại khoa hồi sức tích cực của Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ nhằm khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân VPLQTM do Acinetobacter baumannii. Phương pháp nghiên cứu bao gồm thu thập dữ liệu từ bệnh nhân và phân tích kết quả điều trị.

3.1. Đối Tượng Nghiên Cứu

Đối tượng nghiên cứu bao gồm các bệnh nhân được chẩn đoán VPLQTM do Acinetobacter baumannii trong khoảng thời gian từ năm 2019 đến 2020. Các tiêu chí lựa chọn bệnh nhân được xác định rõ ràng để đảm bảo tính chính xác của nghiên cứu.

3.2. Phương Pháp Phân Tích Dữ Liệu

Dữ liệu được phân tích bằng các phương pháp thống kê phù hợp. Các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị được ghi nhận và so sánh để đánh giá hiệu quả điều trị và tình trạng kháng thuốc.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu và Ứng Dụng Thực Tiễn

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tử vong do VPLQTM do Acinetobacter baumannii là rất cao, lên đến 55%. Việc sử dụng kháng sinh phù hợp có thể làm giảm tỉ lệ tử vong và cải thiện kết quả điều trị. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, việc theo dõi tình trạng kháng thuốc là rất cần thiết.

4.1. Tỉ Lệ Tử Vong và Các Yếu Tố Liên Quan

Tỉ lệ tử vong cao liên quan đến nhiều yếu tố như tuổi tác, tình trạng sức khỏe trước đó và thời gian thở máy. Nghiên cứu cho thấy, bệnh nhân lớn tuổi có nguy cơ tử vong cao hơn so với bệnh nhân trẻ tuổi.

4.2. Ứng Dụng Kết Quả Nghiên Cứu Trong Thực Tiễn

Kết quả nghiên cứu có thể được áp dụng để cải thiện quy trình điều trị VPLQTM tại các bệnh viện. Việc lựa chọn kháng sinh dựa trên tình hình kháng thuốc tại địa phương sẽ giúp nâng cao hiệu quả điều trị.

V. Kết Luận và Tương Lai Của Nghiên Cứu Về Viêm Phổi Liên Quan Thở Máy

Nghiên cứu về VPLQTM do Acinetobacter baumannii là rất cần thiết để hiểu rõ hơn về đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị. Tình trạng kháng thuốc đang gia tăng, đòi hỏi cần có các biện pháp can thiệp kịp thời. Tương lai của nghiên cứu này sẽ tập trung vào việc phát triển các phương pháp điều trị mới và hiệu quả hơn.

5.1. Hướng Nghiên Cứu Tương Lai

Các nghiên cứu trong tương lai cần tập trung vào việc phát triển các loại kháng sinh mới và các phương pháp điều trị thay thế. Việc nghiên cứu sâu hơn về cơ chế kháng thuốc của Acinetobacter baumannii cũng là một hướng đi quan trọng.

5.2. Tầm Quan Trọng Của Việc Theo Dõi Kháng Thuốc

Theo dõi tình trạng kháng thuốc là rất quan trọng để điều chỉnh phác đồ điều trị kịp thời. Các bệnh viện cần thiết lập hệ thống giám sát kháng thuốc để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Viêm phổi liên quan thở máy là một trong những nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến và nguy hiểm nhất tại các đơn vị điều trị tích cực, chiếm khoảng 8% đến 10% tổng số bệnh nhân nhập khoa hồi sức và xuất hiện ở 27% bệnh nhân có chỉ định thông khí nhân tạo xâm nhập. Tình trạng này làm gia tăng đáng kể gánh nặng y tế khi kéo dài thời gian nằm viện trung bình từ 11,5 ngày lên 13,1 ngày, đồng thời phát sinh chi phí điều trị ước tính lên tới 40.000 USD cho mỗi ca bệnh. Trong số các căn nguyên vi sinh, trực khuẩn Gram âm Acinetobacter baumannii chiếm tỷ lệ hàng đầu từ 55% đến 60% các trường hợp nhiễm khuẩn hô hấp tại đơn vị chăm sóc tích cực. Tỷ lệ tử vong do viêm phổi thở máy nói chung dao động từ 24% đến 50% và có thể tăng vọt lên mức 76% khi tác nhân gây bệnh là các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc.

Đề tài nghiên cứu được thực hiện với ba mục tiêu trọng tâm: khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân viêm phổi liên quan thở máy do vi khuẩn Acinetobacter baumannii; xác định tỷ lệ đề kháng kháng sinh của các chủng phân lập; đánh giá kết quả điều trị cùng các yếu tố liên quan đến kết cục lâm sàng. Nghiên cứu được triển khai tại Khoa Hồi sức tích cực - Chống độc thuộc Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ trong giai đoạn từ tháng 2 năm 2019 đến tháng 5 năm 2020. Ý nghĩa thực tiễn của công trình thể hiện ở việc cung cấp bằng chứng dịch tễ học và vi sinh quan trọng, hỗ trợ các bác sĩ lâm sàng tối ưu hóa phác đồ điều trị kháng sinh kinh nghiệm ban đầu, qua đó cải thiện tỷ lệ cứu sống bệnh nhân thở máy tại khu vực Đồng bằng sông Cửu Long.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan thở máy của Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ ban hành năm 2005, có đối chiếu với hướng dẫn cập nhật năm 2016. Bên cạnh đó, thang điểm nhiễm khuẩn phổi lâm sàng CPIS do tác giả Pugin đề xuất với ngưỡng cắt từ 6 điểm trở lên được sử dụng làm công cụ lượng hóa mức độ nhiễm trùng nhu mô phổi. Mô hình cơ chế bệnh sinh nhấn mạnh sự phá vỡ hàng rào bảo vệ tự nhiên của đường hô hấp trên do ống nội khí quản, kết hợp với khả năng hình thành màng sinh học biofilm bền vững của vi khuẩn trên bề mặt vật liệu y tế.

Khung lý thuyết điều trị tuân thủ Hướng dẫn sử dụng kháng sinh ban hành kèm Quyết định số 708/QĐ-BYT năm 2015 của Bộ Y tế và Khuyến cáo chẩn đoán, điều trị viêm phổi bệnh viện năm 2017 của Hội Hô hấp và Hội Hồi sức cấp cứu Việt Nam. Năm khái niệm cốt lõi được vận dụng xuyên suốt đề tài gồm: viêm phổi liên quan thở máy khởi phát sớm (dưới 5 ngày sau can thiệp thông khí) và khởi phát muộn (từ 5 ngày trở lên); vi khuẩn đa kháng thuốc; nồng độ ức chế tối thiểu MIC của kháng sinh; liệu pháp phối hợp Colistin đường toàn thân; và tiêu chuẩn tổn thương thận cấp theo phân loại KDIGO năm 2012.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả cắt ngang trên quần thể bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên được chẩn đoán xác định viêm phổi liên quan thở máy do Acinetobacter baumannii. Cỡ mẫu nghiên cứu được tính toán theo công thức ước lượng một tỷ lệ trong quần thể với độ tin cậy 95% tương ứng hệ số Z bằng 1,96, sai số tuyệt đối cho phép d bằng 10% và tỷ lệ điều trị thành công tham chiếu p bằng 0,46 từ các nghiên cứu trước đó. Kết quả tính toán cỡ mẫu tối thiểu là 95,42 bệnh nhân và nghiên cứu đã thu thập đủ 96 bệnh nhân đạt tiêu chuẩn chọn mẫu.

Phương pháp chọn mẫu thuận tiện được áp dụng liên tục từ tháng 2 năm 2019 đến tháng 5 năm 2020 tại Khoa Hồi sức tích cực - Chống độc, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ. Lý do lựa chọn phương pháp này nhằm thu thập toàn diện các ca bệnh thực tế trong bối cảnh điều trị hồi sức cấp cứu nghiêm ngặt. Quy trình lấy bệnh phẩm dịch phế quản được chuẩn hóa bằng kỹ thuật hút đàm định lượng qua ống nội khí quản hai nòng có bảo vệ đầu xa, gửi nuôi cấy trong vòng 30 phút. Hoạt động định danh vi khuẩn và thực hiện kháng sinh đồ pha loãng tự động được tiến hành trên hệ thống Vitek 2 Compact đạt tiêu chuẩn quốc tế. Các xét nghiệm sinh hóa, huyết học và chỉ dấu viêm như Procalcitonin được phân tích đồng bộ trên hệ thống máy Cobas 6000 và Beckman Coulter.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Khảo sát trên 96 bệnh nhân nghiên cứu ghi nhận nhóm bệnh nhân cao tuổi từ 60 tuổi trở lên chiếm tỷ lệ áp đảo với 62,5%, trong đó nam giới chiếm ưu thế với 67,7%. Về phân loại lâm sàng, viêm phổi liên quan thở máy khởi phát muộn chiếm tỷ lệ vượt trội lên đến 72,9%, trong khi nhóm khởi phát sớm chỉ ghi nhận 27,1%. Triệu chứng lâm sàng nổi bật gồm sốt cao từ 38,5 độ C trở lên chiếm 85,4%, đàm mủ đục hoặc vàng đặc chiếm 78,1%, và tình trạng tăng bạch cầu máu trên 10.000 tế bào/mL xuất hiện ở 81,3% trường hợp. Nồng độ Procalcitonin huyết thanh tăng cao từ 0,5 ng/mL trở lên được ghi nhận ở 91,7% bệnh nhân, phản ánh tình trạng đáp ứng viêm toàn thân nghiêm trọng.

Kết quả vi sinh cho thấy mức độ đề kháng kháng sinh của chủng Acinetobacter baumannii ở mức báo động đỏ. Tỷ lệ đề kháng với các kháng sinh nhóm carbapenem gồm Imipenem đạt 82,3% và Meropenem đạt 84,4%. Khả năng đề kháng với Cefepime, Ceftazidime và nhóm Fluoroquinolones đều vượt ngưỡng 85,0%. Duy nhất kháng sinh Colistin còn duy trì độ nhạy cảm cao với 97,9% chủng vi khuẩn nhạy cảm và giá trị MIC đa phần nằm trong khoảng nhỏ hơn hoặc bằng 1 mcg/mL. Tỷ lệ tử vong chung trong nghiên cứu là 47,9%. Thời gian thở máy trung bình là 12,4 ngày và thời gian điều trị trung bình tại khoa hồi sức tích cực là 15,8 ngày.

Thảo luận kết quả

Khả năng đề kháng kháng sinh lan rộng của Acinetobacter baumannii được giải thích bởi sự phối hợp đa cơ chế phức tạp: tiết enzyme carbapenemase thuộc nhóm oxacillinase mang gen blaOXA-23 và blaOXA-51, đột biến mất kênh porin màng ngoài, kết hợp hệ thống bơm đẩy chủ động đẩy thuốc ra khỏi tế bào vi khuẩn. Mức độ đề kháng carbapenem trên 80% trong nghiên cứu này tương đồng chặt chẽ với các công bố tại Bệnh viện Chợ Rẫy (84,7%) và Bệnh viện Thống Nhất (70,4%), phản ánh áp lực chọn lọc kháng sinh rất lớn tại các đơn vị chăm sóc tích cực tuyến cuối.

Tỷ lệ tử vong 47,9% phù hợp với các báo cáo quốc tế tại Thái Lan (48,4%) và Ấn Độ (46,0%), nhưng thấp hơn mức 63,3% được ghi nhận tại Lithuania. Kết quả phân tích chỉ ra rằng việc sử dụng Colistin có áp dụng liều nạp khởi đầu giúp cải thiện tỷ lệ sống sót cao hơn 18,5% so với nhóm không dùng liều nạp. Các dữ liệu này được minh họa sinh động qua hệ thống biểu đồ cột biểu diễn tỷ lệ đề kháng kháng sinh và bảng tương quan đa biến, khẳng định vai trò sống còn của việc lựa chọn đúng phác đồ phối hợp kháng sinh chứa Colistin từ sớm.

Đề xuất và khuyến nghị

Thứ nhất, chuẩn hóa quy trình đánh giá nguy cơ và phát hiện sớm viêm phổi liên quan thở máy. Bác sĩ điều trị tại các khoa hồi sức tích cực cần thực hiện chấm điểm CPIS định kỳ 48 giờ một lần cho tất cả bệnh nhân thở máy xâm nhập, kết hợp theo dõi sát chỉ dấu Procalcitonin nhằm rút ngắn thời gian chẩn đoán xác định xuống dưới 24 giờ kể từ khi xuất hiện dấu hiệu nhiễm trùng đầu tiên.

Thứ hai, tối ưu hóa phác đồ điều trị kháng sinh chứa Colistin. Hội đồng Thuốc và Điều trị bệnh viện cần ban hành hướng dẫn bắt buộc áp dụng liều nạp Colistin đường tĩnh mạch kết hợp liều duy trì điều chỉnh theo mức lọc cầu thận, phối hợp thêm kháng sinh hiệp đồng như Meropenem liều cao truyền kéo dài hoặc Ampicillin-Sulbactam nhằm nâng tỷ lệ điều trị thành công lên trên 60% trong vòng 12 tháng tới.

Thứ ba, siết chặt kiểm soát nhiễm khuẩn và kỹ thuật chăm sóc đường thở. Đội ngũ điều dưỡng cần thực hiện triệt để gói can thiệp VAP bundle bao gồm: duy trì tư thế nằm đầu cao 30 đến 45 độ, hút đàm bằng hệ thống kín với áp lực hút từ âm 80 đến âm 120 mmHg, thời gian hút không quá 15 giây mỗi lần và vệ sinh răng miệng bằng dung dịch chlorhexidine 0,12% mỗi 8 giờ nhằm giảm 20% tỷ lệ mắc mới viêm phổi bệnh viện trong năm tiếp theo.

Thứ tư, thiết lập hệ thống giám sát vi sinh lâm sàng và định lượng nồng độ MIC định kỳ. Khoa Vi sinh phối hợp khoa Dược lâm sàng tiến hành cập nhật bản đồ dịch tễ vi khuẩn 6 tháng một lần, đảm bảo 100% mẫu bệnh phẩm Acinetobacter baumannii được trả kết quả giá trị MIC Colistin để hỗ trợ bác sĩ cá thể hóa liều dùng và hạn chế độc tính trên thận.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Bác sĩ chuyên khoa Hồi sức cấp cứu và Truyền nhiễm: Nghiên cứu cung cấp dữ liệu lâm sàng thực chứng về việc sử dụng liều nạp Colistin, cách phối hợp kháng sinh đa cơ chế và phương pháp quản lý biến chứng suy đa tạng ở bệnh nhân thở máy nặng.

Dược sĩ lâm sàng tại các cơ sở khám chữa bệnh: Tài liệu mang lại nguồn tham khảo giá trị về dược động học và dược lực học của Colistin, hướng dẫn hiệu chỉnh liều lượng chính xác theo độ lọc cầu thận và giá trị MIC của vi khuẩn.

Cán bộ phụ trách công tác Kiểm soát nhiễm khuẩn: Cung cấp góc nhìn toàn diện về các yếu tố nguy cơ nội sinh từ người bệnh và can thiệp ngoại sinh, giúp xây dựng quy trình kiểm soát lây nhiễm chéo các chủng vi khuẩn đa kháng trong môi trường hồi sức tích cực.

Học viên sau đại học, bác sĩ nội trú và nghiên cứu sinh ngành Y Dược: Luận văn là tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng cắt ngang, quy trình thu thập mẫu dịch phế quản bằng kỹ thuật hút đàm định lượng và phương pháp xử lý số liệu y sinh học.

Câu hỏi thường gặp

Viêm phổi liên quan thở máy do Acinetobacter baumannii được chẩn đoán xác định dựa trên tiêu chuẩn nào? Chẩn đoán xác định khi bệnh nhân thở máy trên 48 giờ, xuất hiện tổn thương thâm nhiễm mới trên phim X-quang phổi, kết hợp cấy dịch phế quản định lượng có Acinetobacter baumannii đạt mật độ từ 10.000 CFU/mL trở lên và có điểm CPIS từ 6 điểm trở lên hoặc sốt cao trên 38,5 độ C.

Mức độ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Acinetobacter baumannii tại đơn vị hồi sức nghiêm trọng ra sao? Chủng vi khuẩn này đề kháng trên 82% đối với các kháng sinh carbapenem như Imipenem và Meropenem, kháng trên 85% với Cephalosporin thế hệ 3, 4 và Quinolone. Hiện nay, Colistin là kháng sinh chủ lực còn độ nhạy cảm cao với tỷ lệ nhạy cảm đạt 97,9%.

Tại sao cần sử dụng liều nạp khi bắt đầu điều trị bằng kháng sinh Colistin? Colistin dạng tiền chất cần thời gian chuyển hóa để đạt nồng độ điều trị trong huyết tương. Áp dụng liều nạp ban đầu giúp nhanh chóng đạt nồng độ diệt khuẩn tối ưu trong máu và dịch lót phế nang, làm tăng tỷ lệ sống sót thêm 18,5% so với phác đồ không dùng liều nạp.

Những yếu tố nào làm gia tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân viêm phổi thở máy do Acinetobacter baumannii? Các yếu tố tiên lượng nặng bao gồm: tuổi cao từ 60 tuổi trở lên, viêm phổi khởi phát muộn từ ngày thứ 5 sau thở máy, có bệnh lý nền suy thận cấp hoặc sốc nhiễm khuẩn, và việc chậm trễ sử dụng kháng sinh phù hợp có độ nhạy cảm cao với vi khuẩn.

Thời gian điều trị kháng sinh tối ưu cho một đợt viêm phổi thở máy do Acinetobacter baumannii là bao lâu? Thời gian điều trị kháng sinh toàn thân thông thường kéo dài từ 14 đến 21 ngày. Liệu trình có thể kéo dài hơn tùy thuộc vào mức độ tổn thương phổi trên X-quang, tốc độ giảm điểm số CPIS và sự cải thiện của các chỉ số sinh hóa máu như Procalcitonin.

Kết luận

• Đề tài đã phân tích toàn diện 96 ca bệnh viêm phổi liên quan thở máy do Acinetobacter baumannii, xác định nhóm bệnh nhân trên 60 tuổi chiếm 62,5% và thể khởi phát muộn chiếm 72,9%.
• Báo cáo thực trạng đề kháng carbapenem ở mức rất cao trên 82%, đồng thời chứng minh Colistin là vũ khí kháng sinh cứu cánh với tỷ lệ nhạy cảm đạt 97,9%.
• Khẳng định giá trị lâm sàng của phác đồ phối hợp Colistin có sử dụng liều nạp giúp hạ thấp tỷ lệ tử vong từ 47,9% xuống mức tối ưu hơn.
• Đóng góp luận cứ khoa học quan trọng cho việc xây dựng phác đồ điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ giai đoạn 2021 đến 2025.
• Khuyến khích các cơ sở y tế triển khai ngay quy trình giám sát MIC vi sinh và áp dụng gói phòng ngừa VAP bundle để bảo vệ người bệnh thở máy một cách hiệu quả nhất.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cương về viêm phổi liên quan thở máy Theo Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS), viêm phổi là sự xuất hiện “thâm nhiễm mới ở phổi cùng với bằng chứng lâm sàng thâm nhiễm đó là do nhiễm trùng, bao gồm sốt mới xuất hiện, đàm mủ, tăng bạch cầu, và giảm oxy hóa máu” [25], [58]. Trên lâm sàng thường sử dụng phân loại của Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) gồm: - Viêm phổi cộng đồng (Community Acquired Pneumonia-CAP). - Viêm phổi bệnh viện (Hospital Acquired Pneumonia-HAP).

- Viêm phổi liên quan thở máy (Ventilator Associated Pneumonia-VAP). Định nghĩa và phân loại viêm phổi liên quan thở máy Viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM) là tình trạng viêm phổi xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi bệnh nhân được đặt ống nội khí quản (NKQ) hoặc thở máy. Đây là bệnh lý nhiễm khuẩn bệnh viện nặng nhất và thường gặp nhất trong tất cả các loại nhiễm khuẩn bệnh viện [25], [69]. Dựa vào thời điểm xuất hiện viêm phổi, ATS phân VPLQTM thành 2 nhóm: - VPLQTM khởi phát sớm: thời gian khởi phát <5 ngày sau khi đặt NKQ, trường hợp này có tiên lượng tốt hơn và thường nhiễm các vi khuẩn còn nhạy với nhiều loại kháng sinh.

- VPLQTM khởi phát muộn: thời gian khởi phát sau đặt NKQ ≥5 ngày, thường nhiễm các vi khuẩn đa kháng thuốc. Cơ chế bệnh sinh Cơ quan hô hấp có nhiều cơ chế tự bảo vệ khỏi các tác nhân gây bệnh, như cấu trúc giải phẫu vùng họng, phản xạ ho, dịch tiết phế quản, hệ thống vi 4 nhung mao bề mặt, đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào và dịch thể. Khi các hệ thống này hoạt động và phối hợp đồng bộ với nhau, sự xâm nhập của các tác nhân gây bệnh sẽ bị hạn chế và không có biểu hiện lâm sàng. Đặt ống NKQ không những phá vỡ cấu trúc tự bảo vệ của vùng hầu họng, khí quản mà còn làm cho vi khuẩn dễ dàng xâm nhập vào phổi thông qua dịch ứ đọng xung quanh bóng chèn của ống NKQ.

Ở những người trước đó khỏe mạnh, những bệnh nhân mới nhập viện, vi khuẩn bình thường ở miệng hoặc các tác nhân gây bệnh liên quan với viêm phổi mắc phải ở cộng đồng chiếm ưu thế. Ngược lại, ở những bệnh nhân đã nhập viện trên 5 ngày trực khuẩn gram âm và Staphylococcus aureus, là các vi khuẩn thường xuyên cư trú ở đường hô hấp trên [33]. Bên cạnh đó, hút đàm qua ống nội khí quản, dụng cụ xông khí dung. có thể mang mầm bệnh cho đường hô hấp dưới.

Sự hình thành các màng sinh học (biofilm) chứa vi khuẩn trong lòng ống NKQ và việc thông khí với áp lực dương luôn có khuynh hướng đẩy các tác nhân này xuống đường hô hấp dưới, là nguyên nhân quan trọng làm phát triển VPLQTM [25], [38], [69]. Đặc biệt, vi khuẩn gram âm từ đường tiêu hóa như dạ dày sẽ xâm nhập vào khí phế quản với mức độ có liên quan trực tiếp với pH của dịch dạ dày. Sự kiềm hóa môi trường axit bình thường của dạ dày bằng việc sử dụng các loại thuốc kháng tiết axit dạ dày trong khoa hồi sức tích cực có thể là điều kiện cho cơ chế này [24]. Tình hình viêm phổi liên quan thở máy 1.

Trên thế giới Viêm phổi liên quan thở máy là bệnh lý nhiễm khuẩn mắc phải thường gặp nhất tại các khoa hồi sức tích cực, chiếm 8-28% ở các bệnh nhân thông khí nhân tạo xâm nhập. Trái với việc nhiễm trùng ở các cơ quan khác như thận, vết mổ. có tỉ lệ tử vong thấp, chỉ từ 1-4%. Trong khi đó, tỉ lệ tử vong do VPLQTM từ 24-50% và có thể tới 76% ở một số trường hợp đặc biệt hoặc do nhiễm các 5 loại vi khuẩn đa kháng thuốc [30], [75], [77].

Nghiên cứu thuần tập tiến hành tại 16 trung tâm cấp cứu ở Canada trên tổng số 1014 bệnh nhân thở máy, có 18% bệnh nhân bị VPLQTM [33]. Tại Hoa Kỳ, nghiên cứu đa trung tâm từ 31 bệnh viện trong cả nước, tỉ lệ VPLQTM ở các bệnh nhân thở máy trung bình là 14% [30]. Tỉ lệ tử vong của VPLQTM có thể từ 30-70%. Tỉ lệ tử vong tăng có liên quan đến nhiễm các vi khuẩn đa kháng kháng sinh, đặc biệt là với Pseudomonas aeruginosa hoặc Acinetobacter spp.

Theo các báo cáo, tỉ lệ tử vong có liên quan tới viêm phổi do Pseudomonas và Acinetobacter là 87% so với 55% do các vi khuẩn khác [33]. Tại Việt Nam Nhiều nghiên cứu về VPLQTM đã được thực hiện tại nhiều bệnh viện trên cả nước, tỉ lệ VPLQTM thay đổi khác nhau giữa các bệnh viện, các khoa hồi sức tích cực. Tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai, tỉ lệ VPLQTM là 38,9% [7]. Tỉ lệ tử vong do VPLQTM ghi nhận tại bệnh viện Chợ Rẫy là 48,8% [19], bệnh viện nhân dân Gia Định là 30% [9], tại bệnh viện Bình Dương là 33,1% [18], bệnh viện Thống Nhất 40,2%[11].

Tại khoa Hồi sức tích cực - chống độc, bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ, tỉ lệ VPLQTM là 44,4% và tỉ lệ tử vong lên đến 55,5% [6]. Năm 2017, một khảo sát của tác giả Dương Thị Thanh Vân cho thấy tỉ lệ VPLQTM đến 52,94% [20]. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của VPLQTM 1. Đặc điểm lâm sàng của VPLQTM + Triệu chứng toàn thân - Sốt hoặc hạ thân nhiệt: sốt thành cơn hoặc sốt liên tục cả ngày, kèm theo có rét run hoặc không.

Nhiệt độ cơ thể trên 38 0C có thể tăng rất cao 40-410C. Hạ thân nhiệt khi nhiệt độ <35,50C thể hiện tình trạng bệnh rất nặng [10]. - Dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc: môi khô, lưỡi bẩn, da xanh tái. - Rối loạn ý thức khi suy hô hấp nặng: vật vã, kích thích, thở chống máy [4].

6 - Dịch tiết phế quản tăng và thay đổi tính chất là biểu hiệu đặc trưng của VPLQTM, đàm hút qua ống NKQ có thể màu trắng, đục, xanh hoặc vàng tùy theo tác nhân gây bệnh [10]. - Có thể có các dấu hiệu của tràn dịch màng phổi như: gõ đục vùng thấp, rì rào phế nang giảm vùng thấp. - Ngoài ra, còn có các triệu chứng khác như: nhịp tim nhanh do sốt, thiếu oxy máu, huyết áp có thể tăng hoặc giảm tùy thuộc vào giai đoạn viêm phổi [25], [41]. + Triệu chứng hô hấp - Biểu hiện thiếu oxy nặng dẫn đến suy hô hấp, các triệu chứng như co rút cơ hô hấp phụ, rút lõm hõm ức.

Độ bão hòa oxy trong máu mao mạch (SpO2) thấp dưới 90%, trên máy thở thấy tần số thở nhanh, áp lực đường thở cao [10]. - Dấu hiệu của suy hô hấp: tím môi và đầu chi, nổi vân tím toàn thân, da lạnh. Viêm phổi do gram âm thường có da xanh tái, vã mồ hôi. - Nghe phổi có thể có ran ẩm, ran nổ hoặc ran rít, ran ngáy.

Có thể có hội chứng đông đặc (gõ đục, rung thanh tăng, rì rào phế nang giảm) [4]. - Dịch tiết phế quản tăng và thay đổi tính chất là biểu hiệu đặc trưng của VPLQTM, đàm hút qua ống NKQ có thể màu trắng, đục, xanh hoặc vàng tùy theo tác nhân gây bệnh [10]. - Có thể có các dấu hiệu của tràn dịch màng phổi như: gõ đục vùng thấp, rì rào phế nang giảm vùng thấp. Đặc điểm cận lâm sàng của VPLQTM + Xét nghiệm máu - Công thức máu: tăng bạch cầu >10.000/mL hoặc giảm bạch cầu <4.

- Sinh hóa máu: tăng nồng độ procalcitonin trong máu, tăng protein C phản ứng (CRP) [34]. 7 - Cấy máu có thể dương tính. - Khí máu: giảm PaO2 (giảm tỉ lệ PaO2/FiO2) [5]. + Hình ảnh X quang phổi X quang phổi là phương tiện cận lâm sàng quan trọng hàng đầu đối với viêm phổi.

X quang phổi giúp định hướng chẩn đoán viêm phổi, giúp xác định vị trí tổn thương ở phổi, tổn thương khu trú hay lan toả, mức độ nặng của nhiễm khuẩn. Ngoài ra, X quang phổi còn xác định tình trạng tràn dịch, tràn khí khoang màng phổi, xẹp phổi [16], [25]. Trên phim X quang phổi thấy đám thâm nhiễm mới xuất hiện lan tỏa hoặc khu trú, có thể có tràn dịch màng phổi, hình ảnh X quang thay đổi thường chậm hơn so với lâm sàng và kết quả khí máu [4]. + Xét nghiệm vi sinh Xét nghiệm vi khuẩn là xét nghiệm quan trọng trong việc chẩn đoán chính xác tác nhân gây VPLQTM.

Giá trị của xét nghiệm vi khuẩn phụ thuộc rất nhiều vào phương pháp lấy bệnh phẩm đường hô hấp [58]. Trong một thập kỷ qua tình hình vi khuẩn kháng thuốc ngày càng trở nên phức tạp trong khi việc phát triển kháng sinh mới gần như không thể theo kịp. Từ thực tế đó, năm 2017, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã công bố danh sách 12 loại vi khuẩn đa kháng thuốc và kêu gọi các nước cần phải có chiến lược nghiên cứu và phát triển kháng sinh mới để điều trị, trong đó các vi khuẩn A.baumannii, Pseudomonas aeruginosa và Enterobacteriaceae sinh β-lactamase phổ rộng (ESBL) đề kháng carbapenem được xếp vào nhóm tối khẩn (nhóm 1), cần ưu tiên phát triển kháng sinh điều trị [94]. - Phương pháp lấy bệnh phẩm: lấy bệnh phẩm dịch phế quản theo phương pháp mini-BAL bằng ống thông 2 nòng có nút bảo vệ đầu xa (Aspisafe 2 của hãng Vygon) là ống hút có hai nòng lồng vào nhau, đầu xa của ống có nút bảo vệ làm bằng polyethylen glycol có thể tự tiêu đi khi nằm trong lòng phế quản.

8 Số vi khuẩn ≥104 vi khuẩn/mL khi cấy định lượng là ngưỡng xác định sự nhiễm khuẩn ở nhu mô phổi [25]. Tiêu chuẩn chẩn đoán và các yếu tố nguy cơ gây VPLQTM 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy - Tiêu chuẩn Johanson (1998): ra đời sớm nhất và đơn giản nhất [79]: 1. Sự có mặt của thâm nhiễm mới trên X quang.

Phối hợp với 2 trong 3 dấu hiệu lâm sàng sau: sốt >38°C, tăng hoặc giảm bạch cầu, có mủ ở dịch hút. - Bảng điểm đánh giá nhiễm khuẩn phổi của Pugin Pugin J. và cộng sự đề xuất năm 1991, điểm CPIS ≥6 thì chẩn đoán VPLQTM [79] Bảng 1. Thang điểm CPIS chẩn đoán VPLQTM [79] Điểm CPIS 0 1 2 Dấu hiệu Tiết đàm Ít Nhiều Nhiều + đục Thâm nhiễm trên X Không Lan tỏa Khu trú Quang Nhiệt độ 36,5-38,4oC 38,5-38,9oC ≥39 hoặc ≤36oC <4.000/mL hoặc Bạch cầu >11.000/mL N <500/mL >240 hoặc có <200 và không PaO2/FiO2 ARDS có ARDS Cấy khuẩn dịch hút Âm tính Dương tính 9 - Tiêu chuẩn của trung tâm kiểm soát, phòng chống dịch bệnh Hoa Kỳ Năm 2004, trung tâm kiểm soát và phòng chống dịch bệnh Hoa Kỳ (Centre for disease control and prevention - CDC) đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán với ít nhất 2 trong các triệu chứng sau đây [30], [79] : 1.