Chương 1 TỔNG QUAN 1. Đặc điểm chung bộ máy hô hấp trẻ em 1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý bộ máy hô hấp Bộ máy hô hấp được hình thành từ tuần thứ 3-4 trong thời kỳ bào thai. Sau khi trẻ ra đời bộ máy hô hấp vẫn chưa hoàn thành mà còn tiếp tục phát triển và hoàn thiện [6].
Ở trẻ nhỏ mũi và khoang hầu tương đối nhỏ, lỗ mũi và ống mũi hẹp, niêm mạc mũi mỏng, mịn, giầu mạch máu dễ xung huyết do đó dễ bị tắc. Thanh, khí, phế quản có đường kính tương đối hẹp, tổ chức đàn hồi kém phát triển, vòng sụn mềm dễ biến dạng, tắc nghẽn khi viêm, khi gắng sức. Trẻ càng nhỏ, lòng phế quản càng hẹp, càng dễ co thắt và biến dạng [41]. Phế nang xuất hiện vào khoảng tuần 30 của thời kỳ bào thai, có mặt ở toàn bộ phổi vào tuần thứ 36.
Số lượng phế nang ở trẻ sơ sinh vào khoảng 20.106 và tăng nhanh gấp khoảng 10 lần khi trẻ 8 tuổi. Thể tích của phổi cũng phát triển rất nhanh, khoảng 65 – 67 ml ở trẻ sơ sinh và tăng lên gấp 10 lần khi trẻ được 10 tuổi. Phổi của trẻ ít tổ chức đàn hồi, đặc biệt xung quanh các phế nang và thành mao mạch. Các cơ quan ở lồng ngực chưa phát triển đầy đủ nên lồng ngực di động kém dẫn đến trẻ dễ bị xẹp phổi, khí phế thũng, giãn các phế nang khi bị viêm phổi [14].
Trung tâm hô hấp trẻ nhỏ cũng chưa hoàn thiện nên chưa điều hòa tốt nhịp thở và dễ bị ức chế do nhiều nguyên nhân khác nhau hơn ở trẻ lớn và người lớn [14], [41]. Do những đặc điểm giải phẫu, sinh lý bộ máy hô hấp của trẻ em như đã mô tả ở trên nên trẻ em, nhất là trẻ nhỏ dễ mắc bệnh đường hô hấp đặc biệt là viêm phổi và khi bị bệnh trẻ thường bị nặng 4 1. Cơ chế bảo vệ của bộ máy hô hấp Mỗi ngày cơ thể trao đổi một thể tích khí từ 6000 đến 8000 lít. Khí thở bình thường dù có trong lành cũng chứa rất nhiều vi vật thể nhỏ, trong đó có các vi sinh vật gây bệnh.
Trước nguy cơ xâm nhập của tác nhân có hại hoặc gây bệnh, bộ máy hô hấp có hệ thống cấu trúc giải phẫu và sinh lý thích hợp để tự bảo vệ mình. - Hàng rào niêm mạc + Có một hệ thống rào ngăn cản, lọc không khí từ mũi đến phế nang. Tại mũi, lông mũi mọc đan xen nhau, lớp niêm mạc giàu mạch máu cùng sự tiết nhầy liên tục. Tại thanh quản có sự vận động nhịp nhàng đóng mở nắp thanh môn theo chu kỳ thở.
Phản xạ ho nhằm tống dị vật ra khỏi đường thở. + Niêm mạc khí quản được bao phủ bởi lớp tế bào biểu mô hình trụ có lông (nhung mao). Có khoảng 250 - 270 nhung mao trong mỗi tế bào. Các nhung mao này luôn rung chuyển với tần số 1000 lần/phút.
Làn sóng chuyển động trên bề mặt niêm mạc đường thở theo hướng về phía hầu họng. Tất cả các vật lạ cùng chất nhầy bị tống ra ngoài với vận tốc 10nm/phút. Hệ thống lọc này đã ngăn chặn phần lớn các vật thể lạ có kích thước < 5µm không lọt được vào phế nang [14] - Hệ thống thực bào [18] + Lớp tế bào biểu mô nằm trên bề mặt màng đáy thành phế nang, chứa các hạt tế bào týp I và týp II. Phế bào týp I tạo sunfactant.
Phế bào týp II chứa đựng fibronectin, globulin miễn dịch và đại thực bào. + Lòng tế bào phế nang bình thường chứa nhiều tế bào miễn dịch gồm các đại thực bào phế nang, tế bào đơn nhân, lympho bào và các tế bào tham gia vào quá trình viêm. + Những vi sinh vật và vật lạ lọt vào đến phế nang lập tức bị tiêu diệt bởi hệ thống thực bào, men tiêu thể và các yếu tố miễn dịch khác. Các đại thực bào thông tin về các kháng nguyên lạ cho tế bào lympho T, chúng giải phóng 5 các cytokine như TNF, interleukin I, giúp kích hoạt tế bào lympho, thúc đẩy quá trình viêm.
+ Lympho T sau khi nhận diện kháng nguyên sẽ hoạt hoá lympho B. + Lympho B hoạt động và biệt hoá thành tương bào để sản xuất kháng thể đặc hiệu, theo máu đến mô kẽ và lòng phế nang làm bất hoạt kháng nguyên. Những vi khuẩn còn sót lại bị bạch cầu đa nhân trung tính thực bào. + Đáp ứng miễn dịch dịch thể tiếp theo với nhiều giai đoạn.
Các kháng thể có nhiều chức năng như opsonin hoá, tăng cường thực bào (đặc biệt IgG). + Hoạt hoá bổ thể, trung hoà độc tố và ngưng kết vi khuẩn. Các globulin miễn dịch chủ yếu ở bề mặt phế nang và typ IgG. Chúng kích hoạt sự opsonin hoá nhờ các cảm thụ của IgG có mặt ở màng các thực bào.
Mặt khác, các typ IgG, IgA còn hoạt hoá hệ thống bổ thể để tiêu diệt trực tiếp các vi khuẩn. - Các dịch tiết của hệ hô hấp (Surfactant, lysozyme…): cũng đóng vai trò rất quan trọng trong chống nhiễm khuẩn để bảo vệ hệ hô hấp [49] Tóm lại: hệ hô hấp có rất nhiều cơ chế bảo vệ khác nhau nhưng chúng quan hệ rất mật thiết và hoạt động hỗ trợ nhau để đạt được hiệu quả quan trọng nhất là chức năng tự bảo vệ. Bệnh viêm phổi 1. Một số khái niệm - Theo hình thái tổn thương viêm phổi (VP) được chia làm 2 loại: + Viêm phế quản phổi: Là danh từ để chỉ tình trạng viêm nhiễm các phế quản nhỏ, phế nang và tổ chức xung quanh phế nang [71].
Tổn thương viêm rải rác hai phổi làm rối loạn trao đổi khí dễ gây suy hô hấp. XQ có hình ảnh tổn thương đa ổ rải rác [14]. + Viêm phổi thùy: Tình trạng tổn thương nhu mô phổi thường chiếm một thùy phổi. XQ có hình đông đặc khu trú tại một thùy phổi.
Viêm phổi có thể được định nghĩa chung nhất là quá trình viêm do một tác nhân nhiễm trùng gây tổn thương nhu mô phổi. 6 - Theo căn nguyên gây bệnh VP thường được chia thành: + Viêm phổi do vi khuẩn + Viêm phổi do virus + Viêm phổi do ký sinh trùng, nấm - Theo hoàn cảnh mắc bệnh, VP được chia thành: + Viêm phổi cộng đồng: là tình trạng viêm cấp tính nhu mô phổi mà người bệnh mắc phải tình trạng nhiễm khuẩn này tại cộng đồng [26] + Viêm phổi bệnh viện: là các trường hợp viêm phổi xảy ra sau khi nhập viện 48 giờ [26]. + Viêm phổi do thở máy hiện nay cũng là một vấn đề đang được sự quan tâm của các thầy thuốc lâm sàng vì nó cũng gây ra tỷ lệ tử vong khá lớn [55]. Phân loại viêm phổi sơ sinh 1.
Viêm phổi sơ sinh Là viêm phổi trong giai đoạn trẻ dưới 28 ngày [26]. Viêm phổi sơ sinh có thể được phân loại sớm và muộn. Có nhiều định nghĩa khác nhau của viêm phổi khởi phát sớm; một số tác giả đã sử dụng 48 giờ để làm điểm mốc đánh giá, một số tác giả đã đề xuất 7 ngày. Vì cách phân chia khác nhau mà một số nghiên cứu về nguyên nhân đã được báo cáo.
Có sự khác biệt về nguyên nhân, nó có ý nghĩa trong phân loại bệnh giữa tuần đầu tiên của cuộc đời và ba tuần tiếp theo [26]. Đối với các trường hợp viêm phổi sau 7 ngày có giá trị liên quan đến nguy cơ tử vong của trẻ cao hơn [76]. Trong nghiên cứu này của chúng tôi sử dụng cách phân chia viêm phổi sơ sinh sớm là viêm phổi trước 7 ngày, viêm phổi sơ sinh xuất hiện muộn là xuất hiện sau 7 ngày. Do tính chất là Bệnh viện Sản nhi nên các bệnh nhân sau sinh chưa về nhà được ngay mà có thời gian nằm để theo dõi, nếu lấy tiêu chuẩn viêm phổi sơ sinh sớm là trước 48 giờ thì rất dễ nhầm với các trường hợp nhiễm trùng bệnh viện.
Viêm phổi trong tử cung Lây qua đường rau thai hoặc do nhiễm trùng bẩm sinh trong tử cung (nhiễm khuẩn chủ yếu là do TORCH: Toxoplasma, Rubella, Cytomegalovirus và Herpes Simplex), thường có kết hợp ngạt thai nhi. Viêm phổi trong tử cung gọi là viêm phổi sớm, dấu hiệu lâm sàng rất nặng giống như nhiễm khuẩn huyết, có các triệu chứng của ngạt trước sinh, suy hô hấp, ngừng thở và tử vong sớm trong vòng 24 giờ đầu. Đôi khi suy hô hấp xuất hiện muộn chỉ có dấu hiệu thở nhanh trong ngày đầu tiên [23]. Một số trường hợp có thể gặp bụng chướng, nhiệt độ không ổn định, toan chuyển hóa, vàng da kéo dài.
Phổi có thể bị chảy máu, rối loạn đông máu. Viêm phổi trong khi sinh: dấu hiệu viêm phổi có thể xuất hiện một vài ngày sau đẻ, nhiễm khuẩn thường do vi khuẩn khu trú tại đường sinh dục của mẹ. Viêm phổi do hít thường gặp ở những trẻ ngạt trước, trong hoặc sau đẻ. Thường gặp ngạt do hít ối phân su, hít dịch ối trong trường hợp đa ối, hít phải máu mẹ.
Viêm phổi do hít ối phân su chiếm tỷ lệ 10- 26% trường hợp đẻ sống. Viêm phổi dạng này liên quan chặt chẽ đến tuổi thai, trẻ sinh dưới 37 tuần tỷ lệ này khoảng 2%, và tăng 44% ở những trẻ sinh trên 42 tuần thai. Viêm phổi thường rất nặng khi ối nhiễm phân su hoặc nhiễm bẩn [27]. Viêm phổi sau sinh Thường xuất hiện 2-3 tuần sau sinh, thường do tụ cầu vàng, vi khuẩn gram âm.
Có thể lây nhiễm qua tiếp xúc hoặc nhiễm khuẩn bệnh viện. Một số tác giả nghiên cứu cho thấy viêm phổi trong và sau khi sinh có thể là viêm phổi sớm hoặc muộn, thường xuất hiện các dấu hiệu nhiễm khuẩn toàn thân sớm như li bì, bú kém, sốt. Suy hô hấp có thể xuất hiện ngay sau khi bị bệnh hoặc xuất hiện muộn hơn. Các dấu hiệu suy hô hấp thường gặp là thở nhanh, thở rên, ho, cánh mũi phập phồng, nhịp thở không đều, tím tái, co kéo cơ liên sườn hoặc hõm ức, có thể thấy ran ẩm hoặc rì rào phế nang giảm [40].
8 Trong những trường hợp viêm phổi rất nặng có thể ngừng thở, sốc và suy thở. Dấu hiệu phản ứng màng phổi, tràn mủ, tràn khí màng phổi thường gặp trong viêm phổi do Staphylococcus aureus, Klebsiella Pneumoniae. Có tác giả đã nghiên cứu: Dấu hiệu thở nhanh >50 lần/ phút; Thở chậm< 40 lần/ phút (Với độ nhạy 75%, > 80%). Đặc biệt, triệu chứng thở nhanh và co kéo cơ hô hấp có độ đặc hiệu rất cao [36].
Viêm phổi muộn là vấn đề thường gặp ở trẻ đẻ non và đủ tháng đặc biệt ở những trẻ có can thiệp hô hấp hỗ trợ.