Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm phổi sơ sinh tại bệnh viện sản nhi bắc giang

Viêm phổi là bệnh nhiễm trùng phổ biến, gây tử vong hàng đầu ở trẻ, đặc biệt trẻ sơ sinh. 103 trang · Đại học Y Dược Thái Nguyên · 2018.

• Tác giả: Bùi Thị Thu Hương
• Người hướng dẫn: PGS.TS Nguyễn Thành Trung
• Trường học: Đại học Y Dược Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Nhi khoa
• Đề tài: Đặc Điểm Lâm Sàng và Kết Quả Điều Trị Viêm Phổi Sơ Sinh Tại Bệnh Viện Sản Nhi Bắc Giang
• Loại tài liệu: luận văn chuyên khoa cấp II
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Thái Nguyên

Mục lục chi tiết

• DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU
• DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Đặc điểm chung bộ máy hô hấp trẻ em
• 1.1.1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý bộ máy hô hấp
• 1.1.2. Cơ chế bảo vệ của bộ máy hô hấp
• 1.2. Bệnh viêm phổi
• 1.2.1. Một số khái niệm
• 1.2.2. Phân loại viêm phổi sơ sinh
• 1.2.3. Một số đặc điểm sinh lý và bệnh lý viêm phổi sơ sinh
• 1.2.4. Một số đặc điểm sinh bệnh lý liên quan đến nhiễm khuẩn đường hô hấp
• 1.2.5. Một số yếu tố nguy cơ của viêm phổi sơ sinh
• 1.2.6. Một số đặc điểm vi khuẩn thường gặp gây viêm phổi sơ sinh
• 1.2.7. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi sơ sinh
• 1.2.7.1. Triệu chứng lâm sàng
• 1.2.7.2. Triệu chứng cận lâm sàng
• 1.2.8. Điều trị chống nhiễm khuẩn
• 1.2.9. Điều trị chống suy hô hấp
• 1.2.10. Điều trị triệu chứng và đảm bảo dinh dưỡng
• 1.3. Tình hình viêm phổi sơ sinh hiện nay
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
• 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.2.1. Thời gian nghiên cứu
• 2.2.2. Địa điểm nghiên cứu
• 2.3. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3.1. Các chỉ tiêu chung
• 2.3.2. Mục tiêu 1, Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi sơ sinh
• 2.3.3. Mục tiêu 2, Đánh giá kết quả điều trị viêm phổi sơ sinh
• 2.3.4. Đánh giá kết quả điều trị
• 2.3.5. Kỹ thuật thu thập số liệu
• 2.3.6. Xử lý số liệu
• 2.4. Đạo đức trong nghiên cứu
• 2.5. Biện pháp khống chế sai số
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng tham gia nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng
• 3.3. Đặc điểm cận lâm sàng
• 3.4. Kết quả điều trị
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
• 4.1.1. Đặc điểm chung
• 4.1.2. Triệu chứng lâm sàng
• 4.1.3. Các triệu chứng cận lâm sàng
• 4.2. Kết quả điều trị
• 4.2.1. Hỗ trợ hô hấp
• 4.2.2. Sử dụng kháng sinh
• 4.2.3. Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn

Tóm tắt

I. Tổng Quan Viêm Phổi Sơ Sinh Nguyên Nhân Triệu Chứng Phân Loại

Viêm phổi là bệnh nhiễm trùng phổ biến, gây tử vong hàng đầu ở trẻ, đặc biệt trẻ sơ sinh. Bệnh phổ biến ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam. Viêm phổi sơ sinh (VPSS) do nhiều nguyên nhân phức tạp, diễn biến nặng và tỷ lệ tử vong cao ở trẻ dưới 5 tuổi. Theo Friedrich Reiterer (2013), viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong sơ sinh, với hơn một nửa số ca viêm phổi gây tử vong. VPSS còn là gánh nặng kinh tế cho gia đình. Nghiên cứu về VPSS còn ít, đặc điểm lâm sàng không đặc hiệu, bệnh diễn biến nhanh, cận lâm sàng không điển hình. Trẻ có thể bị viêm phổi từ trong bụng mẹ, hoặc mắc phải xung quanh cuộc đẻ, hoặc sau sinh do lây nhiễm chéo. Trẻ sơ sinh dễ bị viêm phổi, bệnh diễn biến nhanh, nặng, tỷ lệ tử vong cao. Trung tâm hô hấp chưa trưởng thành, cấu trúc lồng ngực, phổi đang phát triển, sức đề kháng kém. Do đặc điểm giải phẫu và sinh lý đường hô hấp chưa phát triển đầy đủ, VPSS có những đặc điểm riêng biệt như triệu chứng lâm sàng không điển hình và viêm phổi thường diễn tiến nặng hơn. Cần làm tốt công tác chăm sóc sản khoa và chăm sóc sơ sinh để giảm tần suất mắc bệnh và tử vong.

1.1. Định Nghĩa và Phân Loại Viêm Phổi Sơ Sinh Chi Tiết

Viêm phổi sơ sinh (VPSS) là viêm phổi ở trẻ dưới 28 ngày tuổi. VPSS được phân loại sớm (trước 7 ngày) và muộn (sau 7 ngày). Sự khác biệt về nguyên nhân có ý nghĩa trong phân loại bệnh giữa tuần đầu tiên và ba tuần tiếp theo. Các trường hợp viêm phổi sau 7 ngày có giá trị liên quan đến nguy cơ tử vong cao hơn. VPSS còn được phân loại theo thời điểm mắc bệnh: viêm phổi trong tử cung (lây qua rau thai), viêm phổi trong khi sinh (do vi khuẩn đường sinh dục mẹ), và viêm phổi sau sinh (do lây nhiễm chéo). Mỗi loại có nguyên nhân và biểu hiện lâm sàng khác nhau. Viêm phổi do hít ối phân su chiếm tỷ lệ 10-26% trường hợp đẻ sống. Viêm phổi thường rất nặng khi ối nhiễm phân su hoặc nhiễm bẩn.

1.2. Các Tác Nhân Gây Viêm Phổi Sơ Sinh Thường Gặp Nhất

Các vi sinh vật gây VPSS rất đa dạng. Tác nhân gây bệnh chủ yếu là virus, vi khuẩn. Các tác nhân vi khuẩn phổ biến như Streptococci nhóm B (và các loài liên cầu khác) và sinh vật Gram âm, đáng chú ý nhất là Escherichia coli và Klebsiella Pneumoniae. Các virus chiếm ưu thế là các tác nhân gây bệnh hô hấp phổ biến, cụ thể là virus hợp bào hô hấp (RSV), rhinovirus ở người. Nhiễm trùng bệnh viện và liên quan máy thở đã trở thành một vấn đề quan tâm lớn và là nguyên nhân quan trọng gây bệnh và tử vong ở NICU. Trong NICU Bệnh viện Nhi đồng Mansoura ở Ai Cập, nhiễm trùng bệnh viện là một vấn đề quan trọng.

II. Thách Thức Chẩn Đoán Viêm Phổi Sơ Sinh Triệu Chứng Yếu Tố Nguy Cơ

Chẩn đoán VPSS gặp nhiều thách thức do triệu chứng lâm sàng không điển hình, dễ nhầm lẫn với các bệnh khác. Các triệu chứng thường gặp bao gồm: thở nhanh, thở rên, rút lõm lồng ngực, tím tái, bú kém, sốt hoặc hạ thân nhiệt. Tuy nhiên, các triệu chứng này có thể xuất hiện ở nhiều bệnh lý khác. Yếu tố nguy cơ (YTNC) của VPSS liên quan đến sản khoa, như: vỡ ối sớm, chuyển dạ kéo dài, nhiễm trùng ối, mẹ bị nhiễm trùng đường sinh dục. Trẻ sinh non, nhẹ cân cũng có nguy cơ cao mắc VPSS. Việc xác định YTNC giúp bác sĩ lâm sàng có thể cảnh giác và chẩn đoán sớm VPSS. Tại bệnh viện Sản nhi Bắc Giang, số lượng bệnh nhân sơ sinh nhập viện có xu hướng ngày càng tăng và diễn biến thường rất nặng nề, điều trị kéo dài. Hàng năm có khoảng gần 300 trẻ mắc viêm phổi vào điều trị tại khoa Hồi sức tích cực chống độc.

2.1. Triệu Chứng Lâm Sàng Viêm Phổi Sơ Sinh Dấu Hiệu Cần Lưu Ý

Các dấu hiệu lâm sàng của VPSS thường không đặc hiệu. Trẻ có thể thở nhanh (>60 lần/phút), thở rên, rút lõm lồng ngực, cánh mũi phập phồng, tím tái. Một số trẻ có thể bú kém, bỏ bú, li bì, hoặc kích thích. Sốt hoặc hạ thân nhiệt cũng có thể gặp. Trong những trường hợp viêm phổi rất nặng có thể ngừng thở, sốc và suy thở. Dấu hiệu phản ứng màng phổi, tràn mủ, tràn khí màng phổi thường gặp trong viêm phổi do Staphylococcus aureus, Klebsiella Pneumoniae. Có tác giả đã nghiên cứu: Dấu hiệu thở nhanh >50 lần/ phút; Thở chậm< 40 lần/ phút (Với độ nhạy 75%, > 80%). Đặc biệt, triệu chứng thở nhanh và co kéo cơ hô hấp có độ đặc hiệu rất cao.

2.2. Yếu Tố Nguy Cơ Viêm Phổi Sơ Sinh Liên Quan Đến Sản Khoa

Nhiều yếu tố nguy cơ của VPSS liên quan đến sản khoa. Vỡ ối sớm, chuyển dạ kéo dài, nhiễm trùng ối làm tăng nguy cơ nhiễm trùng cho trẻ. Mẹ bị nhiễm trùng đường sinh dục (ví dụ: viêm âm đạo do liên cầu nhóm B) có thể truyền vi khuẩn cho trẻ trong quá trình sinh. Trẻ sinh non, nhẹ cân, suy dinh dưỡng có hệ miễn dịch kém, dễ mắc VPSS. Viêm phổi trong khi sinh: dấu hiệu viêm phổi có thể xuất hiện một vài ngày sau đẻ, nhiễm khuẩn thường do vi khuẩn khu trú tại đường sinh dục của mẹ. Viêm phổi do hít thường gặp ở những trẻ ngạt trước, trong hoặc sau đẻ.

III. Phương Pháp Chẩn Đoán Viêm Phổi Sơ Sinh Lâm Sàng Cận Lâm Sàng

Chẩn đoán VPSS dựa vào kết hợp lâm sàng và cận lâm sàng. Khám lâm sàng giúp phát hiện các dấu hiệu suy hô hấp. Xét nghiệm máu (công thức máu, CRP) giúp đánh giá tình trạng nhiễm trùng. X-quang phổi là công cụ quan trọng để xác định tổn thương phổi. Nuôi cấy máu và dịch phế quản giúp xác định tác nhân gây bệnh. Tuy nhiên, việc nuôi cấy có thể âm tính giả do sử dụng kháng sinh trước đó. Khí máu động mạch giúp đánh giá mức độ suy hô hấp và toan chuyển hóa. Các đặc điểm về cận lâm sàng thường không điển hình. Trẻ sơ sinh có thể bị viêm phổi từ trong bụng mẹ (mầm bệnh từ mẹ truyền cho con qua bánh rau trong thời kỳ mang thai), hoặc mắc phải xung quanh cuộc đẻ (do mầm bệnh khu trú tại đường sinh dục của mẹ xâm nhập vào trẻ trong lúc đẻ), cả viêm phổi từ trong bụng mẹ và viêm phổi mắc phải xung quanh cuộc đẻ thường biểu hiện trong giai đoạn chu sinh, triệu chứng không đặc hiệu và thường nặng nên rất khó chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân gây suy hô hấp khác, và liên quan nhiều đến vấn đề sản khoa.

3.1. Vai Trò Của X Quang Phổi Trong Chẩn Đoán Viêm Phổi Sơ Sinh

X-quang phổi là xét nghiệm quan trọng để chẩn đoán VPSS. Hình ảnh X-quang có thể thấy các tổn thương như: đông đặc phổi, thâm nhiễm, xẹp phổi, tràn dịch màng phổi. Tuy nhiên, hình ảnh X-quang có thể không điển hình ở trẻ sơ sinh, đặc biệt trong giai đoạn sớm của bệnh. Cần kết hợp với các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm khác để đưa ra chẩn đoán chính xác. Viêm phế quản phổi: Là danh từ để chỉ tình trạng viêm nhiễm các phế quản nhỏ, phế nang và tổ chức xung quanh phế nang. Tổn thương viêm rải rác hai phổi làm rối loạn trao đổi khí dễ gây suy hô hấp. XQ có hình ảnh tổn thương đa ổ rải rác.

3.2. Xét Nghiệm Vi Sinh Nuôi Cấy Máu và Dịch Phế Quản

Nuôi cấy máu và dịch phế quản giúp xác định tác nhân gây bệnh VPSS. Tuy nhiên, việc lấy dịch phế quản ở trẻ sơ sinh khó khăn và có thể gây biến chứng. Kết quả nuôi cấy có thể âm tính giả do sử dụng kháng sinh trước đó. Việc xác định tác nhân gây bệnh giúp lựa chọn kháng sinh phù hợp. Các tác nhân vi khuẩn phổ biến như Streptococci nhóm B (và các loài liên cầu khác) và sinh vật Gram âm, đáng chú ý nhất là Escherichia coli và Klebsiella Pneumoniae.

IV. Điều Trị Viêm Phổi Sơ Sinh Kháng Sinh Hỗ Trợ Hô Hấp Dinh Dưỡng

Điều trị VPSS bao gồm: sử dụng kháng sinh, hỗ trợ hô hấp, và đảm bảo dinh dưỡng. Kháng sinh được lựa chọn dựa trên tác nhân gây bệnh nghi ngờ và kháng sinh đồ (nếu có). Hỗ trợ hô hấp bao gồm: oxy liệu pháp, thở CPAP, hoặc thở máy. Đảm bảo dinh dưỡng đầy đủ giúp tăng cường sức đề kháng cho trẻ. Điều trị triệu chứng (ví dụ: hạ sốt, giảm đau) cũng quan trọng. Viêm phổi sau sinh Thường xuất hiện 2-3 tuần sau sinh, thường do tụ cầu vàng, vi khuẩn gram âm. Có thể lây nhiễm qua tiếp xúc hoặc nhiễm khuẩn bệnh viện. Một số tác giả nghiên cứu cho thấy viêm phổi trong và sau khi sinh có thể là viêm phổi sớm hoặc muộn, thường xuất hiện các dấu hiệu nhiễm khuẩn toàn thân sớm như li bì, bú kém, sốt. Suy hô hấp có thể xuất hiện ngay sau khi bị bệnh hoặc xuất hiện muộn hơn.

4.1. Lựa Chọn Kháng Sinh Phù Hợp Cho Viêm Phổi Sơ Sinh

Lựa chọn kháng sinh ban đầu thường là kháng sinh phổ rộng, bao phủ các tác nhân gây bệnh thường gặp. Sau khi có kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ, kháng sinh có thể được điều chỉnh để phù hợp hơn. Cần lưu ý đến tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn tại địa phương. Nhiễm trùng bệnh viện và liên quan máy thở đã trở thành một vấn đề quan tâm lớn và là nguyên nhân quan trọng gây bệnh và tử vong ở NICU. Trong NICU Bệnh viện Nhi đồng Mansoura ở Ai Cập, nhiễm trùng bệnh viện là một vấn đề quan trọng.

4.2. Các Biện Pháp Hỗ Trợ Hô Hấp Trong Điều Trị Viêm Phổi Sơ Sinh

Hỗ trợ hô hấp là biện pháp quan trọng để cải thiện tình trạng suy hô hấp ở trẻ VPSS. Oxy liệu pháp được sử dụng khi trẻ có SpO2 thấp. Thở CPAP giúp duy trì áp lực dương liên tục trong đường thở, giảm công thở. Thở máy được chỉ định khi trẻ suy hô hấp nặng, không đáp ứng với các biện pháp hỗ trợ khác. Bệnh nhân có đặt nội khí quản là yếu tố hàng đầu dẫn đến viêm phổi sơ sinh. Nguy cơ viêm phổi ở nhóm này cao gấp 4 lần so với nhóm không đặt nội khí quản và thậm chí còn cao hơn nhóm mở khí quản.

V. Nghiên Cứu Tại Bắc Giang Đặc Điểm Lâm Sàng Kết Quả Điều Trị

Nghiên cứu tại Bệnh viện Sản nhi Bắc Giang năm 2017-2018 đã mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị VPSS. Kết quả nghiên cứu cho thấy: tỷ lệ VPSS chiếm một tỷ lệ đáng kể trong số các bệnh nhân sơ sinh nhập viện. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp là: thở nhanh, rút lõm lồng ngực, tím tái. Tác nhân gây bệnh thường gặp là: vi khuẩn Gram âm (E.coli, Klebsiella). Kết quả điều trị cho thấy: tỷ lệ khỏi bệnh cao, tỷ lệ tử vong thấp. Tuy nhiên, vẫn còn một số trường hợp diễn biến nặng, cần can thiệp hô hấp tích cực. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm phổi sơ sinh tại bệnh viện Sản nhi Bắc Giang” với 2 mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi sơ sinh tại Bệnh viện Sản nhi Bắc Giang năm 2017 - 2018. Đánh giá kết quả điều trị viêm phổi sơ sinh tại Bệnh viện Sản nhi Bắc Giang.

5.1. Phân Tích Đặc Điểm Lâm Sàng Viêm Phổi Sơ Sinh Tại Bắc Giang

Nghiên cứu tại Bắc Giang cho thấy các triệu chứng lâm sàng thường gặp của VPSS là: thở nhanh, rút lõm lồng ngực, tím tái, bú kém, sốt hoặc hạ thân nhiệt. Mức độ suy hô hấp khác nhau tùy thuộc vào từng trường hợp. Một số trẻ có thể có các biến chứng như: tràn khí màng phổi, tràn mủ màng phổi. Cần đánh giá kỹ lưỡng các triệu chứng lâm sàng để chẩn đoán và điều trị kịp thời.

5.2. Đánh Giá Kết Quả Điều Trị Viêm Phổi Sơ Sinh Tại Bắc Giang

Nghiên cứu tại Bắc Giang cho thấy kết quả điều trị VPSS khá tốt. Tỷ lệ khỏi bệnh cao, tỷ lệ tử vong thấp. Tuy nhiên, vẫn còn một số trường hợp diễn biến nặng, cần can thiệp hô hấp tích cực. Việc cải thiện công tác chăm sóc sản khoa và sơ sinh có thể giúp giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do VPSS. Không giống như viêm phổi ở trẻ lớn, viêm phổi sơ sinh có thể giảm tần suất mắc bệnh và tử vong nếu làm tốt công tác chăm sóc sản khoa và chăm sóc sơ sinh, vì đa số các yếu tố nguy cơ (YTNC) của viêm phổi sơ sinh có liên quan đến sản khoa.

VI. Kết Luận Hướng Nghiên Cứu Tương Lai Về Viêm Phổi Sơ Sinh

VPSS là bệnh lý nguy hiểm ở trẻ sơ sinh. Chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời giúp cải thiện kết quả điều trị. Cần tăng cường công tác chăm sóc sản khoa và sơ sinh để giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong. Các nghiên cứu tương lai cần tập trung vào: tìm kiếm các phương pháp chẩn đoán sớm và chính xác hơn, phát triển các loại kháng sinh mới để chống lại tình trạng kháng kháng sinh, và cải thiện các biện pháp hỗ trợ hô hấp. Tại bệnh viện Sản nhi Bắc Giang đã thành lập đơn nguyên sơ sinh được 7 năm số lượng bệnh nhân sơ sinh nhập viện có xu hướng ngày càng tăng và diễn biến thường rất nặng nề, điều trị kéo dài. Hàng năm có khoảng gần 300 trẻ mắc viêm phổi vào điều trị tại khoa Hồi sức tích cực chống độc.

6.1. Tầm Quan Trọng Của Chẩn Đoán Sớm Viêm Phổi Sơ Sinh

Chẩn đoán sớm VPSS giúp bác sĩ lâm sàng có thể can thiệp điều trị kịp thời, giảm nguy cơ biến chứng và tử vong. Cần nâng cao nhận thức của cộng đồng và nhân viên y tế về các dấu hiệu và triệu chứng của VPSS. Việc sử dụng các công cụ chẩn đoán nhanh và chính xác có thể giúp chẩn đoán sớm VPSS.

6.2. Hướng Nghiên Cứu Mới Về Viêm Phổi Sơ Sinh

Các nghiên cứu tương lai cần tập trung vào: tìm kiếm các phương pháp chẩn đoán sớm và chính xác hơn, phát triển các loại kháng sinh mới để chống lại tình trạng kháng kháng sinh, và cải thiện các biện pháp hỗ trợ hô hấp. Nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ di truyền và môi trường cũng có thể giúp phòng ngừa VPSS. Cần có sự hợp tác giữa các nhà nghiên cứu, bác sĩ lâm sàng, và các nhà hoạch định chính sách để cải thiện sức khỏe của trẻ sơ sinh.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Viêm phổi sơ sinh là một trong những bệnh lý nhiễm trùng cấp tính nguy hiểm hàng đầu, chiếm khoảng 750.000 đến 1,2 triệu ca tử vong sơ sinh mỗi năm trên phạm vi toàn cầu. Theo các báo cáo y tế quốc tế, tử vong trong 28 ngày đầu đời chiếm tới 44% tổng số ca tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi, trong đó các bệnh lý nhiễm trùng đường hô hấp dưới đóng góp tỷ trọng lớn nhất tại các quốc gia đang phát triển. Tại Việt Nam, viêm phổi sơ sinh luôn là thách thức lớn đối với chuyên ngành Nhi khoa do triệu chứng lâm sàng thường không điển hình, diễn biến chuyển nặng rất nhanh và tỷ lệ tử vong sơ sinh dao động từ 6,5% đến 7,3% tùy theo tuyến điều trị.

Nghiên cứu được tiến hành nhằm mô tả chi tiết các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị viêm phổi sơ sinh tại Khoa Cấp cứu, Hồi sức tích cực - Chống độc và Sơ sinh thuộc Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang. Khảo sát được triển khai liên tục trong mốc thời gian 12 tháng, từ ngày 01/05/2017 đến ngày 01/05/2018, trên cỡ mẫu gồm 79 bệnh nhi sơ sinh dưới 28 ngày tuổi được chẩn đoán xác định viêm phổi.

Công trình mang ý nghĩa thực tiễn to lớn đối với công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu và điều trị chuyên sâu. Kết quả nghiên cứu cung cấp bằng chứng khoa học vững chắc giúp các bác sĩ lâm sàng nhận diện sớm các dấu hiệu nguy kịch, chuẩn hóa việc sử dụng kháng sinh ban đầu và hỗ trợ hô hấp đúng thời điểm, hướng tới mục tiêu giảm tỷ lệ tử vong sơ sinh xuống dưới 5% và rút ngắn thời gian nằm viện trung bình cho bệnh nhi tại các bệnh viện chuyên khoa tuyến tỉnh.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng trên nền tảng lý thuyết giải phẫu - sinh lý học đường hô hấp trẻ em và cơ chế miễn dịch học sơ sinh. Ở trẻ sơ sinh, bộ máy hô hấp chưa hoàn thiện với số lượng phế nang chỉ đạt khoảng 20 triệu (bằng một phần mười so với trẻ 8 tuổi) và dung tích phổi chỉ dao động từ 65 đến 67 ml. Lòng phế quản hẹp, tổ chức đàn hồi kém phát triển và niêm mạc giàu mạch máu khiến đường thở rất dễ bị tắc nghẽn, xẹp phổi hoặc phù nề khi có phản ứng viêm.

Cơ chế bệnh sinh viêm phổi sơ sinh gắn liền với sự non yếu của hệ thống miễn dịch. Trẻ sơ sinh, đặc biệt là trẻ đẻ non, có lượng kháng thể bảo vệ rất hạn chế, chủ yếu tiếp nhận kháng thể IgG từ mẹ qua nhau thai trong khi các globulin miễn dịch tại chỗ như IgA và IgM gần như chưa được tổng hợp đầy đủ. Hoạt tính của hệ thống bổ thể và khả năng thực bào của bạch cầu đa nhân trung tính đều suy giảm rõ rệt.

Khung lý thuyết của đề tài tập trung vào 4 khái niệm cốt lõi:

• Viêm phổi sơ sinh sớm: Bệnh xuất hiện trước 7 ngày tuổi, chủ yếu lây truyền từ mẹ qua bánh rau hoặc nhiễm khuẩn ngược dòng từ dịch ối quanh cuộc đẻ.
• Viêm phổi sơ sinh muộn: Bệnh xuất hiện từ ngày tuổi thứ 8 đến ngày thứ 28 sau sinh, thường bắt nguồn từ môi trường chăm sóc cộng đồng hoặc nhiễm khuẩn chéo trong bệnh viện.
• Tỷ lệ bạch cầu non trên tổng số bạch cầu đa nhân trung tính (chỉ số I:T > 0,2): Dấu ấn sinh học chỉ điểm tình trạng đáp ứng viêm tủy xương sớm.
• Protein phản ứng C (CRP > 10 mg/L): Xét nghiệm sinh hóa huyết thanh có giá trị cao trong phân biệt nhiễm khuẩn do vi khuẩn và đánh giá mức độ tiến triển viêm mô.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang trên nguồn dữ liệu lâm sàng và cận lâm sàng thu thập trực tiếp tại bệnh viện. Cỡ mẫu nghiên cứu gồm toàn bộ 79 bệnh nhi sơ sinh (tuổi từ 0 đến 28 ngày) được tiếp nhận và điều trị nội trú tại Khoa Cấp cứu, Hồi sức tích cực - Chống độc và Sơ sinh, Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang trong suốt chu kỳ từ ngày 01/05/2017 đến ngày 01/05/2018.

Phương pháp chọn mẫu thuận tiện được áp dụng để thu thập toàn bộ các trường hợp thỏa mãn đầy đủ tiêu chuẩn chẩn đoán: có triệu chứng hô hấp (thở nhanh ≥ 60 lần/phút, rút lõm lồng ngực mạnh, nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt), rối loạn thân nhiệt, bỏ bú và tổn thương thâm nhiễm nhu mô trên phim X-quang ngực thẳng. Tiêu chuẩn loại trừ được kiểm soát nghiêm ngặt đối với các ca bệnh có dị tật tim bẩm sinh phức tạp, hội chứng Down, viêm phổi sau nhiễm khuẩn huyết thứ phát hoặc trẻ sinh non dưới 32 tuần tuổi thai.

Toàn bộ dữ liệu nghiên cứu được mã hóa bằng phiếu bệnh án thống nhất và xử lý trên phần mềm thống kê chuyên dụng SPSS phiên bản 20.0. Lý do lựa chọn các thuật toán thống kê y học mô tả và suy luận là nhằm đảm bảo tính khách quan, tính toán chính xác tần số, tỷ lệ phần trăm, độ lệch chuẩn và kiểm định mối liên quan giữa các yếu tố sản khoa, triệu chứng lâm sàng với kết quả điều trị ở ngưỡng ý nghĩa thống kê p < 0,05.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Phân tích dữ liệu từ 79 bệnh nhi tham gia nghiên cứu đã chỉ ra những đặc điểm dịch tễ học và lâm sàng quan trọng:

• Cơ cấu dịch tễ và phân bố địa dư: Tỷ lệ bệnh nhi nam chiếm 54% (43 trẻ) và bệnh nhi nữ chiếm 46% (36 trẻ), tương ứng tỷ lệ nam/nữ là 1,17. Bệnh nhi sinh sống tại khu vực ngoại thành và nông thôn chiếm đa số với 78,5% (62 trẻ), khu vực thành phố chiếm 19,0% (15 trẻ) và chỉ có 2,5% (2 trẻ) chuyển đến từ tỉnh lân cận.
• Tuổi đời và tuổi thai: Nhóm trẻ nhập viện sau 7 ngày tuổi (viêm phổi muộn) chiếm tỷ lệ áp đảo với 62%, trong khi nhóm trẻ từ 0 đến 7 ngày tuổi (viêm phổi sớm) chiếm 38% (30 trẻ). Về tuổi thai, trẻ đẻ đủ tháng chiếm 52% và trẻ đẻ non chiếm 48%. Trẻ có cân nặng lúc sinh > 2500g chiếm 57%, trong khi nhóm trẻ nhẹ cân dưới 2500g chiếm 43%.
• Thời gian khởi phát và lý do vào viện: Phần lớn trẻ được đưa đến bệnh viện vào ngày thứ 2 sau khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên, chiếm tỷ lệ 58,2%; tỷ lệ nhập viện vào ngày thứ nhất là 35,4% và ngày thứ ba là 6,4%. Lý do vào viện hàng đầu là ho chiếm 38,0% (30 trẻ), khó thở chiếm 21,5% (17 trẻ), tím tái chiếm 13,9% (11 trẻ), sốt chiếm 11,4% (9 trẻ) và bú kém chiếm 8,9% (7 trẻ).
• Yếu tố nguy cơ từ tiền sử sản khoa: Tỷ lệ bà mẹ có tình trạng rỉ ối trong thai kỳ chiếm 36,7% (29 ca), ối vỡ sớm trước sinh chiếm 25,3% (20 ca), sinh mổ lấy thai chiếm 21,5% (17 ca), nhiễm trùng ối chiếm 13,9% (11 ca), chuyển dạ kéo dài chiếm 12,7% (10 ca) và mẹ sốt quanh cuộc đẻ chiếm 5,2% (4 ca).

Thảo luận kết quả

Khi xem xét cấu trúc số liệu thông qua biểu đồ phân bố ngày tuổi và bảng tổng hợp tiền sử sản khoa, có thể thấy rõ mối liên hệ nhân quả giữa các biến cố chu sinh với nguy cơ mắc bệnh ở trẻ nhỏ. Tỷ lệ trẻ đẻ non (48%) và cân nặng lúc sinh thấp (43%) chiếm tỷ trọng rất cao trong mẫu nghiên cứu. Tình trạng này bắt nguồn từ việc trung tâm điều hòa hô hấp của trẻ sinh non chưa ổn định, dung tích sống thấp và phản xạ co bóp cơ vòng thực quản yếu, khiến sữa dễ trào ngược vào khí phế quản gây tổn thương nhu mô phổi cấp tính.

Hiện tượng vỡ ối sớm (25,3%) và rỉ ối kéo dài (36,7%) là con đường chính dẫn đến nhiễm khuẩn ngược dòng từ âm đạo người mẹ vào buồng ối. Thai nhi hít phải dịch ối nhiễm khuẩn trong quá trình chuyển dạ sẽ biểu hiện viêm phổi sớm trong 24 đến 48 giờ đầu đời. Ngược lại, nhóm viêm phổi xuất hiện sau 7 ngày tuổi chiếm tới 62% có liên quan mật thiết đến môi trường chăm sóc tại nhà hoặc sự lây nhiễm chéo các tác nhân vi khuẩn như Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli và Staphylococcus aureus qua bàn tay người chăm sóc.

Kết quả điều trị nội trú ghi nhận 69,6% bệnh nhi đã được xuất viện trong tình trạng khỏi bệnh hoàn toàn hoặc cải thiện rõ rệt các chỉ số hô hấp. Tỷ lệ này hoàn toàn tương thích với các nghiên cứu của các tác giả tại Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng và Bệnh viện Nhi Trung ương. Việc can thiệp hỗ trợ hô hấp kịp thời bằng thở oxy qua sonde mũi lưu lượng 0,5 đến 1,0 lít/phút kết hợp với phác đồ kháng sinh phổ rộng ban đầu (phối hợp Cephalosporin thế hệ 3 như Cefotaxime/Ceftriaxone với Aminoglycosid như Amikacin liều 15 mg/kg/ngày) đã mang lại hiệu quả dập tắt ổ nhiễm trùng, hạn chế tối đa các biến chứng tràn khí màng phổi và suy hô hấp mạn tính.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên các phát hiện thực chứng từ nghiên cứu, 4 nhóm giải pháp can thiệp đồng bộ được đề xuất nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị viêm phổi sơ sinh:

• Tăng cường quản lý thai nghén và kiểm soát nhiễm trùng sản khoa: Bác sĩ Sản khoa và Nữ hộ sinh tại các cơ sở y tế cần tuân thủ nghiêm ngặt phác đồ sử dụng kháng sinh dự phòng cho 100% sản phụ có thời gian vỡ ối trên 18 giờ hoặc rỉ ối kéo dài. Mục tiêu hướng tới là giảm 20% tỷ lệ mắc viêm phổi sơ sinh khởi phát sớm trong vòng 12 tháng tới.
• Chuẩn hóa quy trình tiếp nhận và sàng lọc suy hô hấp sơ sinh: Đội ngũ Bác sĩ và Điều dưỡng Khoa Cấp cứu - Sơ sinh cần áp dụng thang điểm Silverman cho trẻ sinh non và thang điểm Apgar cho trẻ đủ tháng ngay khi nhập viện. Đo độ bão hòa oxy SpO2 và đếm nhịp thở trong trọn 1 phút cần được thực hiện cho 100% trẻ có biểu hiện ho hoặc bú kém, nhằm rút ngắn thời gian chẩn đoán xác định xuống dưới 30 phút sau tiếp đón, triển khai ngay trong 6 tháng đầu.
• Tối ưu hóa phác đồ sử dụng kháng sinh hợp lý và an toàn: Hội đồng Thuốc và Điều trị phối hợp cùng Khoa Vi sinh xây dựng bản đồ dịch tễ vi khuẩn kháng thuốc định kỳ 6 tháng/lần. Ưu tiên sử dụng kháng sinh phổ hẹp theo kết quả kháng sinh đồ, chỉ định đổi sang nhóm Carbapenem (như Imipenem) hoặc Quinolone khi bệnh nhi không đáp ứng sau 72 giờ điều trị ban đầu, phấn đấu đạt tỷ lệ sử dụng kháng sinh đúng hướng dẫn trên 90% trong vòng 1 năm.
• Đẩy mạnh công tác truyền thông giáo dục sức khỏe sau sinh: Mạng lưới y tế cơ sở và điều dưỡng chăm sóc sơ sinh cần trực tiếp hướng dẫn 100% bà mẹ trước khi xuất viện cách nhận biết 3 dấu hiệu nguy hiểm chính: thở nhanh trên 60 lần/phút, rút lõm lồng ngực và bỏ bú. Mục tiêu nâng tỷ lệ bệnh nhi được đưa đến viện trong 24 giờ đầu sau khởi phát bệnh lên trên 75% trong vòng 9 tháng.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nội dung và bộ dữ liệu của luận văn mang lại giá trị học thuật và thực tiễn phong phú cho 4 nhóm đối tượng chính:

• Bác sĩ chuyên khoa Nhi và Hồi sức cấp cứu Sơ sinh: Nắm vững mô hình bệnh cảnh lâm sàng, cận lâm sàng đặc trưng ở trẻ sơ sinh tuyến tỉnh; áp dụng các bước xử trí hỗ trợ thông khí, thở oxy qua sonde, nuôi dưỡng tĩnh mạch và phác đồ phối hợp kháng sinh an toàn cho trẻ nhẹ cân.
• Bác sĩ chuyên ngành Sản khoa và Nữ hộ sinh: Hiểu rõ tầm ảnh hưởng của các tai biến sản khoa như vỡ ối sớm, rỉ ối, chuyển dạ kéo dài đến sức khỏe thai nhi; từ đó tối ưu hóa quy trình phối hợp liên chuyên khoa Sản - Nhi ngay tại phòng sinh để xử trí cấp cứu kịp thời.
• Cán bộ quản lý y tế và Kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện: Khai thác số liệu về các đợt bùng phát viêm phổi muộn nhằm thiết lập quy trình vô khuẩn nghiêm ngặt đối với hệ thống dây thở máy, ống hút đờm, máy hút dịch và lồng ấp sơ sinh tại đơn nguyên NICU.
• Học viên sau đại học, Bác sĩ nội trú và Nghiên cứu sinh Y khoa: Sử dụng luận văn như một tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, cách thiết kế phiếu thu thập số liệu và ứng dụng phần mềm SPSS trong phân tích dịch tễ học lâm sàng.

Câu hỏi thường gặp

Dấu hiệu lâm sàng ban đầu nào giúp nhận biết sớm viêm phổi ở trẻ sơ sinh? Ở trẻ sơ sinh, phản xạ ho thường yếu hoặc không xuất hiện rầm rộ, do đó thở nhanh từ 60 lần/phút trở lên là dấu hiệu cảnh báo sớm quan trọng nhất. Ngoài ra, người chăm sóc cần quan sát kỹ tình trạng rút lõm lồng ngực mạnh khi trẻ nằm yên, dấu hiệu bú kém hoặc bỏ bú chiếm 8,9% và các cơn tím tái quanh môi chiếm 13,9% tổng số ca bệnh.

Những yếu tố nguy cơ từ người mẹ nào dễ dẫn đến viêm phổi sơ sinh sớm? Nghiên cứu chỉ ra rằng các yếu tố chu sinh đóng vai trò quyết định, đặc biệt là tình trạng rỉ ối chiếm 36,7%, ối vỡ sớm trước khi chuyển dạ chiếm 25,3%, thời gian chuyển dạ kéo dài chiếm 12,7% và mẹ bị nhiễm trùng ối chiếm 13,9%. Vi khuẩn từ đường sinh dục người mẹ sẽ xâm nhập ngược dòng gây nhiễm trùng phế nang của thai nhi.

Các xét nghiệm cận lâm sàng then chốt nào cần thực hiện để chẩn đoán xác định bệnh? Chụp X-quang phổi thẳng là xét nghiệm hình ảnh học quan trọng nhất giúp phát hiện các nốt mờ thâm nhiễm rải rác hoặc đông đặc nhu mô. Bên cạnh đó, xét nghiệm công thức máu đánh giá tỷ lệ bạch cầu non trên bạch cầu trung tính (I:T > 0,2), định lượng protein phản ứng C (CRP > 10 mg/L) và nuôi cấy dịch khí quản làm kháng sinh đồ là những tiêu chuẩn vàng.

Phác đồ điều trị kháng sinh kinh nghiệm ban đầu được khuyến cáo như thế nào? Trong khi chờ kết quả cấy vi sinh và kháng sinh đồ, bác sĩ thường chỉ định kháng sinh phổ rộng tác dụng trên cả vi khuẩn Gram âm và Gram dương. Phác đồ phổ biến là phối hợp Cefotaxime hoặc Ceftriaxone với liều 100 mg/kg/ngày kết hợp cùng Amikacin 15 mg/kg/ngày. Nếu tình trạng lâm sàng không cải thiện sau 72 giờ, việc chuyển đổi sang Imipenem sẽ được cân nhắc.

Viêm phổi sơ sinh sớm và viêm phổi sơ sinh muộn khác nhau như thế nào? Viêm phổi sớm xảy ra trước 7 ngày tuổi (chiếm 38% trong nghiên cứu), nguyên nhân chủ yếu do lây truyền từ mẹ qua bánh rau hoặc dịch ối quanh cuộc đẻ. Viêm phổi muộn xảy ra sau 7 ngày tuổi (chiếm 62%), thường do trẻ bị lây nhiễm từ môi trường sống gia đình, người chăm sóc hoặc nhiễm khuẩn bệnh viện trong quá trình can thiệp thủ thuật.

Kết luận

• Luận văn đã phân tích toàn diện mô hình bệnh tật trên 79 bệnh nhi sơ sinh mắc viêm phổi tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang trong giai đoạn 2017 - 2018.
• Tỷ lệ viêm phổi sơ sinh muộn chiếm ưu thế với 62%, trẻ đẻ non chiếm 48% và trẻ nhẹ cân dưới 2500g chiếm 43%, phản ánh nhóm đối tượng có nguy cơ tổn thương hô hấp cao nhất.
• Xác định mối liên quan chặt chẽ giữa các yếu tố sản khoa bất thường như rỉ ối (36,7%) và vỡ ối sớm (25,3%) với sự khởi phát bệnh ở trẻ sơ sinh.
• Khẳng định giá trị thực tiễn của phác đồ điều trị tích cực kết hợp liệu pháp oxy và kháng sinh phối hợp, mang lại tỷ lệ điều trị ổn định và xuất viện đạt 69,6%.
• Đề xuất lộ trình 4 nhóm giải pháp can thiệp liên chuyên khoa Sản - Nhi cần triển khai đồng bộ trong khung thời gian từ 6 đến 12 tháng tới.

Công trình là đóng góp chuyên môn quan trọng, cung cấp bức tranh thực tế về năng lực chẩn đoán và điều trị bệnh lý hô hấp sơ sinh tại tuyến y tế chuyên khoa tỉnh. Các bác sĩ và nhà nghiên cứu quan tâm có thể khai thác trực tiếp luận văn này để ứng dụng vào công tác đào tạo, xây dựng phác đồ điều trị nội bộ và phát triển các nghiên cứu sâu hơn về dịch tễ học kháng kháng sinh trong tương lai.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. Đặc điểm chung bộ máy hô hấp trẻ em 1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý bộ máy hô hấp Bộ máy hô hấp được hình thành từ tuần thứ 3-4 trong thời kỳ bào thai. Sau khi trẻ ra đời bộ máy hô hấp vẫn chưa hoàn thành mà còn tiếp tục phát triển và hoàn thiện [6].

Ở trẻ nhỏ mũi và khoang hầu tương đối nhỏ, lỗ mũi và ống mũi hẹp, niêm mạc mũi mỏng, mịn, giầu mạch máu dễ xung huyết do đó dễ bị tắc. Thanh, khí, phế quản có đường kính tương đối hẹp, tổ chức đàn hồi kém phát triển, vòng sụn mềm dễ biến dạng, tắc nghẽn khi viêm, khi gắng sức. Trẻ càng nhỏ, lòng phế quản càng hẹp, càng dễ co thắt và biến dạng [41]. Phế nang xuất hiện vào khoảng tuần 30 của thời kỳ bào thai, có mặt ở toàn bộ phổi vào tuần thứ 36.

Số lượng phế nang ở trẻ sơ sinh vào khoảng 20.106 và tăng nhanh gấp khoảng 10 lần khi trẻ 8 tuổi. Thể tích của phổi cũng phát triển rất nhanh, khoảng 65 – 67 ml ở trẻ sơ sinh và tăng lên gấp 10 lần khi trẻ được 10 tuổi. Phổi của trẻ ít tổ chức đàn hồi, đặc biệt xung quanh các phế nang và thành mao mạch. Các cơ quan ở lồng ngực chưa phát triển đầy đủ nên lồng ngực di động kém dẫn đến trẻ dễ bị xẹp phổi, khí phế thũng, giãn các phế nang khi bị viêm phổi [14].

Trung tâm hô hấp trẻ nhỏ cũng chưa hoàn thiện nên chưa điều hòa tốt nhịp thở và dễ bị ức chế do nhiều nguyên nhân khác nhau hơn ở trẻ lớn và người lớn [14], [41]. Do những đặc điểm giải phẫu, sinh lý bộ máy hô hấp của trẻ em như đã mô tả ở trên nên trẻ em, nhất là trẻ nhỏ dễ mắc bệnh đường hô hấp đặc biệt là viêm phổi và khi bị bệnh trẻ thường bị nặng 4 1. Cơ chế bảo vệ của bộ máy hô hấp Mỗi ngày cơ thể trao đổi một thể tích khí từ 6000 đến 8000 lít. Khí thở bình thường dù có trong lành cũng chứa rất nhiều vi vật thể nhỏ, trong đó có các vi sinh vật gây bệnh.

Trước nguy cơ xâm nhập của tác nhân có hại hoặc gây bệnh, bộ máy hô hấp có hệ thống cấu trúc giải phẫu và sinh lý thích hợp để tự bảo vệ mình. - Hàng rào niêm mạc + Có một hệ thống rào ngăn cản, lọc không khí từ mũi đến phế nang. Tại mũi, lông mũi mọc đan xen nhau, lớp niêm mạc giàu mạch máu cùng sự tiết nhầy liên tục. Tại thanh quản có sự vận động nhịp nhàng đóng mở nắp thanh môn theo chu kỳ thở.

Phản xạ ho nhằm tống dị vật ra khỏi đường thở. + Niêm mạc khí quản được bao phủ bởi lớp tế bào biểu mô hình trụ có lông (nhung mao). Có khoảng 250 - 270 nhung mao trong mỗi tế bào. Các nhung mao này luôn rung chuyển với tần số 1000 lần/phút.

Làn sóng chuyển động trên bề mặt niêm mạc đường thở theo hướng về phía hầu họng. Tất cả các vật lạ cùng chất nhầy bị tống ra ngoài với vận tốc 10nm/phút. Hệ thống lọc này đã ngăn chặn phần lớn các vật thể lạ có kích thước < 5µm không lọt được vào phế nang [14] - Hệ thống thực bào [18] + Lớp tế bào biểu mô nằm trên bề mặt màng đáy thành phế nang, chứa các hạt tế bào týp I và týp II. Phế bào týp I tạo sunfactant.

Phế bào týp II chứa đựng fibronectin, globulin miễn dịch và đại thực bào. + Lòng tế bào phế nang bình thường chứa nhiều tế bào miễn dịch gồm các đại thực bào phế nang, tế bào đơn nhân, lympho bào và các tế bào tham gia vào quá trình viêm. + Những vi sinh vật và vật lạ lọt vào đến phế nang lập tức bị tiêu diệt bởi hệ thống thực bào, men tiêu thể và các yếu tố miễn dịch khác. Các đại thực bào thông tin về các kháng nguyên lạ cho tế bào lympho T, chúng giải phóng 5 các cytokine như TNF, interleukin I, giúp kích hoạt tế bào lympho, thúc đẩy quá trình viêm.

+ Lympho T sau khi nhận diện kháng nguyên sẽ hoạt hoá lympho B. + Lympho B hoạt động và biệt hoá thành tương bào để sản xuất kháng thể đặc hiệu, theo máu đến mô kẽ và lòng phế nang làm bất hoạt kháng nguyên. Những vi khuẩn còn sót lại bị bạch cầu đa nhân trung tính thực bào. + Đáp ứng miễn dịch dịch thể tiếp theo với nhiều giai đoạn.

Các kháng thể có nhiều chức năng như opsonin hoá, tăng cường thực bào (đặc biệt IgG). + Hoạt hoá bổ thể, trung hoà độc tố và ngưng kết vi khuẩn. Các globulin miễn dịch chủ yếu ở bề mặt phế nang và typ IgG. Chúng kích hoạt sự opsonin hoá nhờ các cảm thụ của IgG có mặt ở màng các thực bào.

Mặt khác, các typ IgG, IgA còn hoạt hoá hệ thống bổ thể để tiêu diệt trực tiếp các vi khuẩn. - Các dịch tiết của hệ hô hấp (Surfactant, lysozyme…): cũng đóng vai trò rất quan trọng trong chống nhiễm khuẩn để bảo vệ hệ hô hấp [49] Tóm lại: hệ hô hấp có rất nhiều cơ chế bảo vệ khác nhau nhưng chúng quan hệ rất mật thiết và hoạt động hỗ trợ nhau để đạt được hiệu quả quan trọng nhất là chức năng tự bảo vệ. Bệnh viêm phổi 1. Một số khái niệm - Theo hình thái tổn thương viêm phổi (VP) được chia làm 2 loại: + Viêm phế quản phổi: Là danh từ để chỉ tình trạng viêm nhiễm các phế quản nhỏ, phế nang và tổ chức xung quanh phế nang [71].

Tổn thương viêm rải rác hai phổi làm rối loạn trao đổi khí dễ gây suy hô hấp. XQ có hình ảnh tổn thương đa ổ rải rác [14]. + Viêm phổi thùy: Tình trạng tổn thương nhu mô phổi thường chiếm một thùy phổi. XQ có hình đông đặc khu trú tại một thùy phổi.

Viêm phổi có thể được định nghĩa chung nhất là quá trình viêm do một tác nhân nhiễm trùng gây tổn thương nhu mô phổi. 6 - Theo căn nguyên gây bệnh VP thường được chia thành: + Viêm phổi do vi khuẩn + Viêm phổi do virus + Viêm phổi do ký sinh trùng, nấm - Theo hoàn cảnh mắc bệnh, VP được chia thành: + Viêm phổi cộng đồng: là tình trạng viêm cấp tính nhu mô phổi mà người bệnh mắc phải tình trạng nhiễm khuẩn này tại cộng đồng [26] + Viêm phổi bệnh viện: là các trường hợp viêm phổi xảy ra sau khi nhập viện 48 giờ [26]. + Viêm phổi do thở máy hiện nay cũng là một vấn đề đang được sự quan tâm của các thầy thuốc lâm sàng vì nó cũng gây ra tỷ lệ tử vong khá lớn [55]. Phân loại viêm phổi sơ sinh 1.

Viêm phổi sơ sinh Là viêm phổi trong giai đoạn trẻ dưới 28 ngày [26]. Viêm phổi sơ sinh có thể được phân loại sớm và muộn. Có nhiều định nghĩa khác nhau của viêm phổi khởi phát sớm; một số tác giả đã sử dụng 48 giờ để làm điểm mốc đánh giá, một số tác giả đã đề xuất 7 ngày. Vì cách phân chia khác nhau mà một số nghiên cứu về nguyên nhân đã được báo cáo.

Có sự khác biệt về nguyên nhân, nó có ý nghĩa trong phân loại bệnh giữa tuần đầu tiên của cuộc đời và ba tuần tiếp theo [26]. Đối với các trường hợp viêm phổi sau 7 ngày có giá trị liên quan đến nguy cơ tử vong của trẻ cao hơn [76]. Trong nghiên cứu này của chúng tôi sử dụng cách phân chia viêm phổi sơ sinh sớm là viêm phổi trước 7 ngày, viêm phổi sơ sinh xuất hiện muộn là xuất hiện sau 7 ngày. Do tính chất là Bệnh viện Sản nhi nên các bệnh nhân sau sinh chưa về nhà được ngay mà có thời gian nằm để theo dõi, nếu lấy tiêu chuẩn viêm phổi sơ sinh sớm là trước 48 giờ thì rất dễ nhầm với các trường hợp nhiễm trùng bệnh viện.

Viêm phổi trong tử cung Lây qua đường rau thai hoặc do nhiễm trùng bẩm sinh trong tử cung (nhiễm khuẩn chủ yếu là do TORCH: Toxoplasma, Rubella, Cytomegalovirus và Herpes Simplex), thường có kết hợp ngạt thai nhi. Viêm phổi trong tử cung gọi là viêm phổi sớm, dấu hiệu lâm sàng rất nặng giống như nhiễm khuẩn huyết, có các triệu chứng của ngạt trước sinh, suy hô hấp, ngừng thở và tử vong sớm trong vòng 24 giờ đầu. Đôi khi suy hô hấp xuất hiện muộn chỉ có dấu hiệu thở nhanh trong ngày đầu tiên [23]. Một số trường hợp có thể gặp bụng chướng, nhiệt độ không ổn định, toan chuyển hóa, vàng da kéo dài.

Phổi có thể bị chảy máu, rối loạn đông máu. Viêm phổi trong khi sinh: dấu hiệu viêm phổi có thể xuất hiện một vài ngày sau đẻ, nhiễm khuẩn thường do vi khuẩn khu trú tại đường sinh dục của mẹ. Viêm phổi do hít thường gặp ở những trẻ ngạt trước, trong hoặc sau đẻ. Thường gặp ngạt do hít ối phân su, hít dịch ối trong trường hợp đa ối, hít phải máu mẹ.

Viêm phổi do hít ối phân su chiếm tỷ lệ 10- 26% trường hợp đẻ sống. Viêm phổi dạng này liên quan chặt chẽ đến tuổi thai, trẻ sinh dưới 37 tuần tỷ lệ này khoảng 2%, và tăng 44% ở những trẻ sinh trên 42 tuần thai. Viêm phổi thường rất nặng khi ối nhiễm phân su hoặc nhiễm bẩn [27]. Viêm phổi sau sinh Thường xuất hiện 2-3 tuần sau sinh, thường do tụ cầu vàng, vi khuẩn gram âm.

Có thể lây nhiễm qua tiếp xúc hoặc nhiễm khuẩn bệnh viện. Một số tác giả nghiên cứu cho thấy viêm phổi trong và sau khi sinh có thể là viêm phổi sớm hoặc muộn, thường xuất hiện các dấu hiệu nhiễm khuẩn toàn thân sớm như li bì, bú kém, sốt. Suy hô hấp có thể xuất hiện ngay sau khi bị bệnh hoặc xuất hiện muộn hơn. Các dấu hiệu suy hô hấp thường gặp là thở nhanh, thở rên, ho, cánh mũi phập phồng, nhịp thở không đều, tím tái, co kéo cơ liên sườn hoặc hõm ức, có thể thấy ran ẩm hoặc rì rào phế nang giảm [40].

8 Trong những trường hợp viêm phổi rất nặng có thể ngừng thở, sốc và suy thở. Dấu hiệu phản ứng màng phổi, tràn mủ, tràn khí màng phổi thường gặp trong viêm phổi do Staphylococcus aureus, Klebsiella Pneumoniae. Có tác giả đã nghiên cứu: Dấu hiệu thở nhanh >50 lần/ phút; Thở chậm< 40 lần/ phút (Với độ nhạy 75%, > 80%). Đặc biệt, triệu chứng thở nhanh và co kéo cơ hô hấp có độ đặc hiệu rất cao [36].

Viêm phổi muộn là vấn đề thường gặp ở trẻ đẻ non và đủ tháng đặc biệt ở những trẻ có can thiệp hô hấp hỗ trợ.