CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM 1. Tình hình dịch tễ - Viêm phổi là một trong những bệnh lý đường hô hấp thường gặp nhất, bệnh hay gặp nhiều nhất vào những tháng mùa đông và trong những mùa dịch cúm [9]. - Viêm phổi là bệnh phổ biến gây tử vong ở mọi nhóm tuổi với số ca lên đến 4 triệu người, chiếm 7 % dân số thế giới mỗi năm [25].
Tỉ lệ này lớn nhất ở trẻ dưới 5 tuổi và người già hơn 75 tuổi. Bệnh viêm phổi xuất hiện nhiều gấp 5 ở các nước đang phát triển so với các nước phát triển. - Theo thống kê của của Tổ chức Y tế Thế giới (Năm 2008), viêm phổi ở trẻ em khoảng 156 triệu ca (151 triệu ở các nước đang phát triển và 5 triệu ở các nước phát triển). Năm 2010, nó làm 1,3 triệu trẻ tử vong, hay 18 % tổng số ca tử vong đối với trẻ dưới 5 tuổi, trong đó 95 % xảy ra ở các nước đang phát triển.
Tổ chức Y tế Thế giới xếp Việt Nam vào nhóm 15 quốc gia có gánh nặng bệnh tật viêm phổi cao nhất, đứng hàng đầu là Ấn Độ, Trung Quốc và Pakistan [28]. - Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới và UNICEF, trong năm 2015, viêm phổi ở trẻ em đã lấy đi gần 20 sinh mạng mỗi giây, đã giết chết 920.136 trẻ em dưới 5 tuổi và chiếm khoảng 16 % trẻ tử vong dưới 5 tuổi là do viêm phổi [30]. - Ở Việt Nam, theo thống kê của các cơ sở y tế, viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu mà trẻ em đến khám và điều trị tại các bệnh viện và cũng là nguyên nhân tử vong hàng đầu trong số tử vong ở trẻ em. Thật vậy, theo thống kê gần đây của UNICEF và WHO thì Việt Nam có số trường hợp viêm phổi trẻ em nhiều thứ 9 trên thế giới.
Hàng năm có khoảng 4000 trẻ dưới 5 tuổi tử vong do viêm phổi, chiếm 12 % tử vong chung ở trẻ dưới 5 tuổi [30]. - Tại khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang, theo thống kê năm 2018, tỷ lệ bị viêm phế quản phổi và viêm phổi nhập viện chiếm 25 % trong tổng số trẻ bị nhiễm khuẩn đường hô hấp. Định nghĩa viêm phổi Viêm phổi là một bệnh cảnh lâm sàng do tình trạng thương tổn tổ chức phổi như phế nang, tổ chức liên kết kẻ và tiểu phế quản tận cùng. Như phổi bị viêm, mà chủ yếu 4 ảnh hưởng đến các túi khí nhỏ được gọi là phế nang [26].
Viêm phổi thường gây ra bởi hiện tượng nhiễm trùng do nhiều tác nhân như virus, vi khuẩn, nấm và các vi sinh vật khác như ký sinh trùng thì ít phổ biến hơn. Ngoài ra viêm phổi cũng do nguyên nhân từ hóa chất độc hại [24]. Phân loại viêm phổi - Phân loại viêm phổi dựa vào mức độ nặng nhẹ của bệnh: Đây là cách phân loại theo chương trình nhiễm khuẩn hô hấp cấp. Phân loại này bao gồm: Bệnh rất nặng, viêm phổi nặng, viêm phổi, không viêm phổi.
- Phân loại dựa vào tổn thương cơ thể bệnh lý: Căn cứ vào mức độ và vị trí tổn thương, người ta chia ra viêm phế quản, viêm phế quản phổi, viêm phổi thùy, viêm phổi kẽ. - Phân loại nhiều nhất dựa vào vi sinh vật gây bệnh: Căn cứ vào nguyên nhân gây bệnh, người ta phân biệt viêm phổi do Streptococcus pneumoniae, viêm phổi do Haemophilus influenzae, viêm phổi do Staphylococcus aureus, viêm phổi do virus, viêm phổi do ký sinh trùng và nấm. Nguyên nhân gây bệnh Nhiều nghiên cứu cho thấy về tác nhân gây bệnh trong viêm phổi bao gồm: Vi khuẩn, virus, nấm và kí sinh trùng. Tần suất tương đối của các nguyên nhân gây bệnh phổi thay đổi tùy theo hoàn cảnh mắc bệnh, tại các nhà trẻ hay tại bệnh viện.
Mặc dù với những phương tiện xét nghiệm chẩn đoán vi khuẩn học hiện đại, nhưng chỉ có khoảng gần một nửa số trường hợp viêm phổi được xác định tác nhân gây bệnh và khoảng 50 - 70 % trường hợp chưa được biết đến bệnh nguyên [2]. Vi khuẩn Nguyên nhân thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em, đặc biệt ở các nước đang phát triển là vi khuẩn. Vi khuẩn thường gặp nhất là Streptococcus pneumoniae chiếm khoảng 30 - 35 % trường hợp. Tiếp đến là Haemophilus influenzae chiếm khoảng 10 - 30 %, sau đó là các loại vi khuẩn khác (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogens, Branhamella catarrhalis.
Ở trẻ nhỏ < 2 tháng tuổi còn có thể do các vi khuẩn Gram âm đường ruột như Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Proteus [3]. Ở trẻ lớn 5 - 15 tuổi có thể do Mycoplasma pneumoniae, Clammydia 5 pneumoniae, Legionella pneumophila. - Viêm phổi do Streptococcus pneumoniae: + S. pneumoniae là một trong những căn nguyên chính gây viêm phổi ở trẻ em.
Phế cầu là vi khuẩn Gram dương, có vỏ bọc, kích thước 0,5 - 1,25 µm, đứng thành cặp đôi hoặc riêng lẻ, hoặc thành chuỗi ngắn. Nhiễm khuẩn thường xảy ra vào mùa đông và đầu mùa xuân, gần 70 % trường hợp xảy ra sau nhiễm siêu vi. Phế cầu thường cư trú ở vùng tỵ hầu của người lành với tỉ lệ khá cao (40 - 70 %) và gây bệnh từ người này sang người khác [2], [9]. + Theo thống kê của UNICEF cho thấy Streptococcus pneumoniae là nguyên nhân gây ra 50 % các ca tử vong do viêm phổi ở trẻ em trên toàn thế giới.
Tại Khánh Hòa, Việt Nam năm 2005 - 2006, trong các trường hợp trẻ nhập viện có liên quan đến căn nguyên phế cầu khuẩn thì tỉ lệ mắc viêm phổi xâm lấn là 48,7/100.000 trẻ; 69 % các ca trẻ nhập viện vì viêm phổi do phế cầu và 11 % vì viêm màng não do phế cầu. Một nghiên cứu khác trên đối tượng bệnh nhi dưới 5 tuổi, viêm đường hô hấp cấp tại bệnh viện Saint Paul Hà Nội năm 2003 cũng chỉ ra rằng loại vi khuẩn phân lập được có tỉ lệ cao nhất là S. - Viêm phổi do Haemophilus influenzae: + H. influenzae là một nguyên nhân phổ biến gây viêm phổi nặng ở trẻ bú mẹ và trẻ nhỏ.
Bệnh chủ yếu xảy ra vào mùa Đông Xuân. influenzae là vi khuẩn Gram âm, chỉ tìm thấy ở người, không có ở động vật và môi trường. Chúng có kích thước nhỏ, không di động, không tạo bào tử, phát triển ái khí và đòi hỏi phải có hai yếu tố X, V. Trong số các bệnh nhiễm trùng do H.
influenzae, viêm phổi chỉ đứng sau viêm màng não mủ [9]. influenzae thường gây viêm phổi ở trẻ em tuổi từ 4 tháng đến 4 tuổi. Triệu chứng lâm sàng giống viêm phổi do Phế cầu hoặc Tụ cầu vàng nhưng thường khởi phát từ từ hơn. Viêm phổi nguyên phát ở trẻ em thường kèm theo tổn thương ở cơ quan khác như viêm màng não, viêm thanh quản, viêm xương khớp [9].
+ Theo nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung Ương trên trẻ bị viêm phổi do vi khuẩn trong 5 năm (Từ năm 2006 - 2010) thì nguyên nhân do vi khuẩn Gram âm chiếm 68,4 %; trong đó Haemophilus influenzae chiếm tỉ lệ 12,1 % [16]. - Viêm phổi do Staphylococcus aureus: 6 + Tụ cầu vàng là cầu khuẩn Gram dương, đường kính 0,8 - 1,0 µm, thường tụ tập thành từng đám giống như chùm nho. Tụ cầu sản xuất nhiều độc tố và enzym ngoại bào. aureus tạo ra enzym coagulase là đặc điểm đặc trưng so với chủng khác [9].
+ Viêm phổi do Tụ cầu vàng là một bệnh nhiễm trùng nặng, tiến triển nhanh, dễ dẫn đến tử vong nếu không được phát hiện sớm và điều trị thích đáng. Bệnh thường liên quan đến dịch cúm, sởi hay người mắc bệnh mạn tính, suy giảm miễn dịch, là nguyên nhân tử vong cao nhất ở bệnh nhi đặt nội khí quản tại khoa hồi sức tích cực [9]. + Tỉ lệ viêm phổi do Tụ cầu vàng chiếm từ 10 - 15 %. Bệnh hay gặp ở trẻ dưới 12 tháng tuổi, nhất là dưới 3 tháng tuổi (30 %).
Tổn thương đặc trưng là những đám hoại tử chảy máu và có thể thành hang, hoặc có thể rải rác khắp phổi với nhiều ổ áp xe chứa S. aureus, bạch cầu đa nhân, hồng cầu và những tế bào hoại tử [18]. + Theo nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung Ương trên trẻ bị viêm phổi do vi khuẩn trong 5 năm (Từ năm 2006 - 2010) thì nguyên nhân do vi khuẩn Gram dương chiếm 31,7 %; trong đó S. aureus chiếm ưu thế với tỉ lệ 14,9 % [16].
Virus - Những virus thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em là virus hợp bào hô hấp (Respiratory Syncitral virus = RSV), sau đó là các virus cúm A, B, cúm Adenovirus, Metapneumovirus, Severe acute Respiratory Syndrome = SARS [3]. - Nhiễm virus đường hô hấp làm tăng nguy cơ viêm phổi do vi khuẩn hoặc có thể kết hợp viêm phổi do virus và vi khuẩn (Tỷ lệ này vào khoảng 20 - 30 %) [3]. Ký sinh trùng và nấm Viêm phổi ở trẻ em có thể do Pneumocystis jirovecii (Trước đây gọi là Pneumocystis carinii), Toxoplasma, Histoplasma, Candida spp. Chẩn đoán Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng ở trẻ em chủ yếu dựa vào dấu hiệu lâm sàng kết hợp X - quang phổi và một số xét nghiệm khác nếu có điều kiện [3].
Dựa vào lâm sàng Theo ngiên cứu của Tổ chức Y tế Thế giới, viêm phổi ở trẻ em thường có những dấu hiệu sau: 7 - Sốt: Dấu hiệu thường gặp nhưng độ đặc hiệu không cao vì sốt có thể do nhiều nguyên nhân. Sốt có thể có ở nhiều bệnh, chứng tỏ trẻ có biểu hiện nhiễm khuẩn trong đó có viêm phổi. - Ho: Dấu hiệu thường gặp và có độ đặc hiệu cao trong các bệnh đường hô hấp trong đó có viêm phổi. - Thở nhanh: Dấu hiệu thường gặp và là dấu hiệu sớm để chẩn đoán viêm phổi ở trẻ em vì có độ nhạy và độ đặc hiệu cao.
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, ngưỡng thở nhanh của trẻ em được quy định như sau: - Đối với trẻ < 2 tháng tuổi: > 60 lần/phút là thở nhanh. - Đối với trẻ 2 - 12 tháng tuổi: > 50 lần/phút là thở nhanh. - Trẻ từ 1 - 5 tuổi: > 40 lần/phút là thở nhanh. Cần lưu ý: Đếm nhịp thở khi trẻ nằm yên hoặc lúc ngủ, phải đếm trọn 1 phút.
Đối với trẻ < 2 tháng tuổi phải đếm 2 lần vì trẻ nhỏ thở không đều, nếu cả 2 lần đếm mà nhịp thở đều > 60 lần/phút thì mới có giá trị. - Rút lõm lồng ngực: Là dấu hiệu của viêm phổi nặng. Để phát hiện dấu hiệu này cần nhìn vào phần dưới lồng ngực (1/3 dưới) thấy lồng ngực lõm vào khi trẻ thở vào. Nếu chỉ phần mềm giữa các xương sườn hoặc vùng trên xương đòn rút lõm thì chưa phải rút lõm lồng ngực.