ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch máu não (TBMMN) là bệnh của hệ thần kinh phổ biến nhất hiện nay, thƣờng gặp ở ngƣời lớn tuổi. Bệnh có biểu hiện lâm sàng khởi phát đột ngột nặng nề với các triệu chứng thần kinh khu trú và tâm thần làm ảnh hƣởng tới cuộc sống của bệnh nhân và gia đình. Nhồi máu não là bệnh lý đƣợc gây ra bởi tình trạng tắc nghẽn động mạch não cấp tính dẫn đến tình trạng suy giảm tức thời dòng máu nuôi tại vùng nhu mô não, chiếm 80 – 85% các trƣờng hợp đột quỵ [8]. Nhồi máu não luôn là vấn đề thời sự của y học bởi đây là căn bệnh phổ biến, mang tính toàn cầu, có tỷ lệ tử vong cao, để lại nhiều di chứng nặng nề cả thể xác lẫn tinh thần, thực sự là gánh nặng cho gia đình và xã hội.
Tại Mỹ, nƣớc có nền y học hiện đại nhƣng cứ mỗi 40 giây có một trƣờng hợp đột quỵ, mỗi 3 phút có một bệnh nhân tử vong và mỗi năm có khoảng 185.000 ngƣời bị đột quỵ tái phát [9], [12]. Ở Pháp, bệnh lý này cũng là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở ngƣời già [21]. Còn tại Châu Á, nhiều nghiên cứu cho thấy số trƣờng hợp mắc bệnh và tử vong do đột quỵ ngày càng gia tăng nhất là ở các nƣớc đang phát triển, mặc dù tỷ lệ tử vong có giảm dần theo thời gian [9],[21]. Ở Việt Nam, trong khoảng thời gian gần đây đã có nhiều tiến bộ đạt đƣợc trong chẩn đoán, điều trị, dự phòng nhồi máu não nhờ hiểu r những yếu tố nguy cơ, cơ chế bệnh sinh, đặc biệt từ khi các đơn vị đột quỵ lần lƣợt ra đời.
Tuy nhiên, vẫn còn nhiều vấn đề mà chúng ta cần phải quan tâm nhƣ: tử vong và yếu tố liên quan tử vong, tái phát đột quỵ, mức độ tàn phế. Hiện nay, tỷ lệ tử vong chung toàn cầu khoảng 20%. Ở Việt Nam, theo Lê Văn Thành và cộng sự thì tỷ lệ tử vong chung của đột quỵ não là 30% [12]. 2 Sử dụng thuốc tiêu sợi huyết đƣờng tĩnh mạch đã chứng minh có hiệu quả trong điều trị đột qụy nhồi máu não cấp.
Ở Việt Nam các nghiên cứu về hiệu quả của liệu pháp Alteplase đƣờng tĩnh mạch ở những bệnh nhân nhồi máu não cấp nhƣ của tác giả: Nguyễn Huy Thắng (2011), Mai Duy Tôn (2012) đã cho thấy những hiệu quả r về độ hồi phục. Tuy nhiên vì e ngại một số tai biến sau dùng thuốc nhƣ: chảy máu não, phù mạch, sốc phản vệ có thể xảy ra nên hạn chế số lƣợng bệnh nhân đƣợc tiếp cận với liệu pháp điều trị quy chuẩn này. Ngoài ra chỉ một số lƣợng bệnh ít là đƣợc điều trị đặc hiệu ban đầu (khoảng 6%), đa số các bệnh nhân còn lại thƣờng chỉ nhận đƣợc các điều trị hỗ trợ tại các khoa thần kinh hay khoa chăm sóc đặc biệt. Tỷ lệ di chứng rất nặng nề và một phần trong số đó thƣờng diễn tiến nặng cần phải điều trị hỗ trợ bởi thông khí cơ học tại khoa hồi sức tích cực.
Trong nhiều năm qua thế giới và ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu khác nhau về nhồi máu não, tuy nhiên còn ít các công trình nghiên cứu về hồi sức ở bệnh nhân nhồi máu não. Chính vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá điều trị ở bệnh nhân nhồi máu não có thở máy xâm lấn tại bệnh viện Đa Khoa Trung Ƣơng Cần Thơ” với mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân nhồi máu não có thở máy xâm lấn tại bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ năm 2018 - 2019. Đánh giá kết quả điều trị ở bệnh nhân nhồi máu não có thở máy xâm lấn tại bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ năm 2018 - 2019.
Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ở bệnh nhân nhồi máu não có thở máy xâm lấn tại bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ năm 2018 - 2019. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cƣơng nhồi máu não Theo định nghĩa của tổ chức Y tế Thế giới (1989), tai biến mạch máu não là hội chứng thiếu sót chức năng não khu trú hơn là lan tỏa, xảy ra đột ngột, tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trong vòng 24 giờ, loại trừ nguyên nhân sang chấn não [47]. Hiện nay phân loại đột quỵ gồm 2 loại chính: đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tính hay nhồi máu não và đột quỵ xuất huyết gồm xuất huyết trong não nguyên phát và trong khoang dƣới nhện [8], [17].
Nhồi máu não còn đƣợc gọi là thiếu máu cục bộ não, xảy ra khi mạch máu não bị tắc nghẽn, khu vực não đƣợc tƣới máu bởi mạch máu đó bị thiếu máu và hoại tử [16]. Năm 1960, Fisher và Mohr đã mô tả nhồi máu não gây thiếu máu ở vùng giáp ranh giữa các khu vực của các động mạch não gọi là nhồi máu não vùng giáp ranh [12]. Định nghĩa nhồi máu não Nhồi máu não (NMN) là tình trạng tắc nghẽn động mạch não dẫn đến thiếu sót thần kinh ít hay nhiều hậu quả là ổ nhồi máu xảy ra khi vùng nhu mô não nhận lƣợng máu cung cấp ít hơn bình thƣờng từ động mạch nuôi liên quan [17]. Hệ thống động mạch tƣới máu não và ngƣỡng của lƣu lƣợng máu trong thiếu máu não 1.
Hệ thống động mạch tƣới máu não Não đƣợc cấp máu qua hai hệ động mạch xuất phát từ hệ thống động mạch chủ [9]. 4 - Hệ động mạch cảnh trong hay hệ tuần hoàn trƣớc: cung cấp máu cho khoảng 2/3 trƣớc của bán cầu đại não, trƣớc khi vào nội sọ phân một nhánh là động mạch mắt và chia thành 4 nhánh tận: động mạch não trƣớc, động mạch não giữa, động mạch mạch mạc trƣớc, động mạch thông sau. Mỗi động mạch não chia thành 2 nhánh: nhánh nông nuôi tƣới v não, nhánh sâu đi thẳng vào phần sâu của não, hai hệ thống nông và sâu độc lập với nhau [5], [9], [37]. - Hệ thống động mạch sống - nền: Ở thân não có đặc điểm riêng gồm ba nhóm: những động mạch trung tâm, những động mạch vòng ngắn và vòng dài, hai động mạch não sau là hai nhánh tận của động mạch thân nền.
Hệ động mạch sống - nền nuôi dƣỡng cho thân não, tiêu não và một phần phía sau của bán cầu đại não [5], [9], [37]. Giữa hai hệ thống động mạch này có sự nối tiếp ở nền sọ tạo nên đa giác Willis. - Hệ thống tuần hoàn bàng hệ: Đảm bảo an toàn cho tƣới máu não, mạng nối này chia thành ba phần: + Mạng nối ngoài sọ: giữa các động mạch cảnh trong, động mạch sống nền và nhiều nhánh bàng hệ của hệ động mạch cảnh ngoài. + Mạng nối đáy sọ - đa giác Willis: là vòng tuần hoàn bàng hệ ở đáy sọ nối nhiều nhánh tận của động mạch cảnh trong với nhau và với hệ sống – nền.
+ Mạng nối nông bề mặt của não: các động mạch tận thuộc hệ cảnh và hệ sống nền tạo thành một mạng nối chằng chịt trên bề mặt của não. + Đa giác Willis là vòng bàng hệ quan trọng nhất trong hệ thống tƣới máu não [5], [9], [37]. Ngƣỡng của lƣu lƣợng máu trong thiếu máu não Lƣu lƣợng thiếu máu não không phụ thuộc vào lƣu lƣợng máu của tim với điều kiện huyết áp trung bình trong khoảng từ 7 – 15 mmHg. 5 Bình thƣờng mô não cần 50ml/100 gr não/1 phút.
Đây là lƣu lƣợng cần thiết để duy trì sự hoạt động bình thƣờng của tế bào thần kinh. Nếu lƣu lƣợng này dao động từ 20 – 10 ml/ph hoặc tế bào thần kinh mất chức năng và nếu tiếp tục kéo dài thì đời sống tế bào thần kinh bị đình chỉ, vùng xung quanh ở trạng thái tranh tối, tranh sáng. Nếu lƣu lƣợng còn 10ml xuống 6 ml/ph: đây là ngƣỡng nhồi máu não thật sự. Lƣu lƣợng máu càng thấp thì thời gian đƣa đến thiếu máu não càng sớm, khả năng hoại tử tế bào thần kinh càng nhiều [9].
Phân loại đột quỵ nhồi máu não 1. Phân loại OXFORD Đƣợc Bamfort và cộng sự đề nghị năm 1991 trong nghiên cứu tai biến mạch máu não ở cộng đồng dân vùng Oxford. Bamford và cộng sự chia nhồi máu não vào bốn nhóm: - Nhồi máu não tuần hoàn trƣớc toàn bộ: liệt nửa ngƣời (có thể mất cảm giác ít nhất hai trong ba phần cơ thể), bán manh đồng danh và rối loạn chức năng cao cấp của não: nói khó, quên, và rối loạn ý thức. Đây là nhồi máu não xuyên bán cầu nhánh nông và sâu của động mạch não giữa do huyết khối tại chỗ hay do lấp mạch từ động mạch cảnh trong [26].
- Nhồi máu não tuần hoàn trƣớc một phần: bệnh nhân có biểu hiện hai trong ba thành phần của nhồi máu não tuần hoàn trƣớc toàn bộ. Nguyên nhân: + Lấp mạch từ tim hay động mạch lớn gần đƣờng giữa tại nhánh của động mạch não giữa + Tắc gốc động mạch não giữa ở ngƣời có tuần hoàn bên tốt đƣợc tái thông nhanh chóng, nhồi máu dƣới vỏ lớn vùng phân bố của động mạch đậu vân. 6 + Nhồi máu vùng giáp ranh hay vùng phân bố động mạch mạch mạc trƣớc [26]. - Nhồi máu não lỗ khuyết: bốn hội chứng chủ yếu nhƣng không có bán manh, rối loạn chức năng cao cấp của não, suy giảm ý thức và hội chứng thân não.
+ Liệt nửa ngƣời vận động đơn thuần (khoảng 50% trƣờng hợp) + Mất cảm giác nửa ngƣời đơn thuần (khoảng 5% trƣờng hợp) + Mất cảm giác vận động nửa ngƣời (khoảng 35% trƣờng hợp) + Liệt nửa ngƣời thất điều (khoảng 10% trƣờng hợp) [26]. - Nhồi máu não tuần hoàn sau: bệnh nhân có các bất kỳ của triệu chứng và dấu hiệu của tổn thƣơng thân não, tiểu não, đồi thị hay vùng chẩm: song thị, chóng mặt, thất điều, mất cảm giác, có hai dạng: + Nhồi máu tiểu não + Nhồi máu đồi thị [26]. Phân loại theo TOAST Lausanne Stroke Registry dùng trong xếp loại bệnh căn để có kế hoạch điều trị và dự phòng hiệu quả tai biến nhồi máu não. - Nhồi máu não động mạch lớn - Lấp mạch não từ tim - Nhồi máu não động mạch nhỏ - Nguyên nhân khác: bóc tách, loạn sản sợi, phình mạch hình túi, dị dạng động tĩnh mạch, huyết khối tĩnh mạch não, viêm mạch, bệnh về máu.
- Không phân loại: không có bất cứ bệnh căn nào kể trên có thể xác định là nguyên nhân của nhồi máu [30].