Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh nội soi phóng đại polyp đại trực tràng

Tài liệu nghiên cứu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng hình ảnh nội soi phóng đại kết hợp nhuộm màu bằng chế độ bli và mô, tổng hợp lý thuyết và thực hành, cung cấp kiến thức chuyên sâu

• Tác giả: Nguyễn Anh Kiệt
• Người hướng dẫn: TS. Huỳnh Hiếu Tâm
• Trường học: Trường Đại học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Nội Khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng, Hình Ảnh Nội Soi Phóng Đại Kết Hợp Nhuộm Màu Bằng Chế Độ BLI Và Mô Bệnh Học Của Bệnh Nhân Polyp Đại – Trực Tràng Tại Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ Và Bệnh Viện Đa Khoa Quốc Tế SIS Cần Thơ
• Loại tài liệu: Luận Văn Chuyên Khoa Cấp II
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Cần Thơ

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• MỤC LỤC
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Giải phẫu và mô học đại-trực tràng
• 1.2. Polyp đại-trực tràng
• 1.3. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi phóng đại kết hợp nhuộm màu và mô bệnh học của polyp đại-trực tràng
• 1.4. Nội soi phóng đại kết hợp nhuộm màu trong phân loại polyp đại-trực tràng
• 1.5. Tình hình nghiên cứu nội soi phóng đại kết hợp nhuộm màu trong phân loại polyp đại-trực tràng
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi đại-trực tràng và mô bệnh học
• 3.3. Đối chiếu kết quả nội soi đại tràng phóng đại kết hợp nhuộm màu bằng chế độ BLI với kết quả mô bệnh học
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 4.2. Đặc điểm hình ảnh nội soi đại tràng
• 4.3. Đối chiếu hình ảnh nội soi và kết quả mô bệnh học
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về nghiên cứu lâm sàng polyp đại trực tràng tại Bệnh viện Đa khoa Cần Thơ

Nghiên cứu lâm sàng về polyp đại trực tràng tại Bệnh viện Đa khoa Cần Thơ đã chỉ ra rằng polyp là những khối phát triển từ lớp niêm mạc đại tràng. Tình trạng này ngày càng phổ biến, đặc biệt ở những người trên 50 tuổi. Việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời có thể giảm thiểu nguy cơ ung thư đại trực tràng, một trong những loại ung thư phổ biến nhất hiện nay. Nghiên cứu này nhằm mục đích mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh nội soi phóng đại của polyp, từ đó đưa ra các phương pháp chẩn đoán hiệu quả hơn.

1.1. Đặc điểm lâm sàng của polyp đại trực tràng

Polyp đại trực tràng thường không có triệu chứng rõ ràng, khiến việc phát hiện trở nên khó khăn. Các triệu chứng có thể bao gồm đau bụng, rối loạn tiêu hóa và tiêu phân có máu. Việc nhận diện sớm các triệu chứng này là rất quan trọng để giảm thiểu nguy cơ phát triển thành ung thư.

1.2. Tình hình nghiên cứu polyp tại Bệnh viện Đa khoa Cần Thơ

Tại Bệnh viện Đa khoa Cần Thơ, nghiên cứu đã chỉ ra rằng tỷ lệ mắc polyp đại trực tràng đang gia tăng. Các phương pháp nội soi phóng đại kết hợp nhuộm màu đã được áp dụng để nâng cao độ chính xác trong chẩn đoán và điều trị.

II. Vấn đề và thách thức trong chẩn đoán polyp đại trực tràng

Chẩn đoán polyp đại trực tràng gặp nhiều thách thức do sự đa dạng về hình thái và kích thước của các tổn thương. Nhiều polyp nhỏ và phẳng khó phát hiện bằng phương pháp nội soi truyền thống. Điều này dẫn đến việc bỏ sót các tổn thương có nguy cơ cao. Việc áp dụng các công nghệ mới như nội soi phóng đại và nhuộm màu là cần thiết để cải thiện độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán.

2.1. Khó khăn trong việc phát hiện polyp nhỏ

Polyp nhỏ thường không có triệu chứng và có thể bị bỏ sót trong quá trình nội soi. Việc phát hiện sớm các polyp này là rất quan trọng để ngăn ngừa ung thư đại trực tràng.

2.2. Tác động của công nghệ nội soi đến chẩn đoán

Công nghệ nội soi phóng đại kết hợp nhuộm màu đã cho thấy hiệu quả cao trong việc phát hiện và phân loại polyp. Tuy nhiên, việc áp dụng rộng rãi vẫn còn gặp nhiều khó khăn do chi phí và yêu cầu kỹ thuật cao.

III. Phương pháp nội soi phóng đại và nhuộm màu trong nghiên cứu

Nội soi phóng đại kết hợp nhuộm màu là phương pháp tiên tiến giúp nâng cao khả năng phát hiện và phân loại polyp đại trực tràng. Phương pháp này cho phép bác sĩ quan sát rõ hơn cấu trúc bề mặt niêm mạc và mạch máu, từ đó đưa ra chẩn đoán chính xác hơn. Nghiên cứu đã áp dụng chế độ BLI (Blue Light Imaging) để cải thiện độ nhạy trong việc phát hiện tổn thương.

3.1. Nguyên lý hoạt động của nội soi phóng đại

Nội soi phóng đại sử dụng ánh sáng đặc biệt để làm nổi bật các tổn thương trên niêm mạc. Kỹ thuật này giúp bác sĩ dễ dàng phân biệt giữa tổn thương tân sinh và không tân sinh.

3.2. Lợi ích của việc sử dụng nhuộm màu trong nội soi

Việc sử dụng nhuộm màu trong nội soi giúp tăng cường độ tương phản giữa các tổn thương và mô bình thường, từ đó nâng cao khả năng chẩn đoán chính xác.

IV. Kết quả nghiên cứu về polyp đại trực tràng tại Bệnh viện Đa khoa Cần Thơ

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc áp dụng nội soi phóng đại kết hợp nhuộm màu mang lại kết quả khả quan trong việc phát hiện và phân loại polyp đại trực tràng. Độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp này cao hơn so với nội soi truyền thống. Kết quả cho thấy rằng việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời có thể giảm thiểu nguy cơ ung thư đại trực tràng.

4.1. Đánh giá hiệu quả của phương pháp nội soi phóng đại

Kết quả cho thấy nội soi phóng đại kết hợp nhuộm màu có độ nhạy cao trong việc phát hiện polyp, đặc biệt là các tổn thương nhỏ và phẳng.

4.2. So sánh với các phương pháp chẩn đoán khác

So với các phương pháp chẩn đoán truyền thống, nội soi phóng đại cho thấy rõ ràng ưu thế về độ chính xác và khả năng phát hiện tổn thương.

V. Kết luận và triển vọng tương lai của nghiên cứu polyp đại trực tràng

Nghiên cứu về polyp đại trực tràng tại Bệnh viện Đa khoa Cần Thơ đã mở ra hướng đi mới trong việc chẩn đoán và điều trị. Việc áp dụng công nghệ nội soi phóng đại và nhuộm màu không chỉ nâng cao độ chính xác mà còn giúp giảm thiểu chi phí điều trị cho bệnh nhân. Tương lai, cần tiếp tục nghiên cứu và phát triển các phương pháp mới để cải thiện hơn nữa khả năng phát hiện và điều trị polyp.

5.1. Tầm quan trọng của việc phát hiện sớm

Phát hiện sớm polyp có thể giúp giảm thiểu nguy cơ ung thư đại trực tràng, từ đó nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

5.2. Hướng nghiên cứu trong tương lai

Cần tiếp tục nghiên cứu để cải thiện các phương pháp nội soi, đồng thời đào tạo nhân lực y tế để nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Ung thư đại trực tràng là một trong những gánh nặng y tế hàng đầu trên phạm vi toàn cầu cũng như tại Việt Nam. Theo thống kê từ cơ sở dữ liệu GLOBOCAN năm 2020 của Tổ chức Y tế Thế giới, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 3 về tỷ lệ mắc mới với khoảng 1,93 triệu ca và đứng thứ 2 về tỷ lệ tử vong với hơn 935.000 ca tử vong trên toàn thế giới. Tại Việt Nam trong cùng năm 2020, bệnh lý này ghi nhận 16.426 ca mắc mới cùng 8.524 trường hợp tử vong, xếp thứ 5 trong danh sách các bệnh ung thư gây tử vong cao nhất. Các bằng chứng dịch tễ học khẳng định khoảng 85% trường hợp ung thư đại trực tràng tiến triển trực tiếp từ các polyp u tuyến tiền ung thư.

Vấn đề cốt lõi trong thực hành lâm sàng là polyp đại trực tràng thường tiến triển âm thầm, không bộc lộ triệu chứng rõ rệt ở giai đoạn sớm, khiến việc phát hiện bằng nội soi ánh sáng trắng thông thường gặp nhiều trở ngại, đặc biệt với các thương tổn phẳng hoặc có kích thước dưới 5 mm. Đề tài tập trung giải quyết mục tiêu mô tả đặc điểm lâm sàng, hình thái nội soi phóng đại kết hợp nhuộm màu bằng chế độ BLI (Blue Light Imaging) và mô bệnh học; đồng thời đối chiếu sự tương quan giữa hình ảnh nội soi BLI với kết quả mô bệnh học theo phân loại chuẩn quốc tế.

Nghiên cứu được triển khai trên 117 bệnh nhân với 161 polyp tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ và Bệnh viện Đa khoa Quốc tế SIS Cần Thơ trong giai đoạn từ tháng 4 năm 2021 đến tháng 6 năm 2022. Việc ứng dụng công nghệ nội soi phóng đại BLI mang ý nghĩa lâm sàng to lớn khi nâng độ chính xác chẩn đoán phân biệt tổn thương tân sinh lên trên 90%, tạo cơ sở chuẩn xác cho bác sĩ nội soi đưa ra quyết định can thiệp cắt niêm mạc (EMR), cắt tách dưới niêm mạc (ESD) hay chỉ định phẫu thuật triệt để.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu xây dựng trên nền tảng kết hợp các hệ thống phân loại nội soi và mô bệnh học tiên tiến bậc nhất hiện nay:

• Phân loại hình thái tổn thương Paris (2002): Chuẩn hóa cấu trúc bề mặt đại trực tràng thành ba nhóm chính gồm tổn thương dạng polyp (0-I gồm 0-Ip có cuống, 0-Is không cuống), tổn thương dạng phẳng (0-II gồm 0-IIa phẳng hơi nhô cao dưới 2,5 mm, 0-IIb phẳng hoàn toàn, 0-IIc phẳng lõm) và tổn thương dạng loét (nhóm III).
• Phân loại JNET (Japan NBI Expert Team - 2014): Đánh giá tổn thương dựa trên hai tiêu chí vi cấu trúc bề mặt và vi mạng mạch máu với 4 typ: Typ 1 (tổn thương tăng sản, răng cưa lành tính), Typ 2A (loạn sản biểu mô mức độ thấp), Typ 2B (loạn sản biểu mô mức độ cao hoặc ung thư xâm lấn nông dưới niêm mạc), Typ 3 (ung thư xâm lấn sâu dưới niêm mạc).
• Phân loại Kudo (Pit Pattern): Phân tích hình thái lỗ tuyến niêm mạc từ typ I, II (lành tính), typ IIIs, IIIl, IV (u tuyến tân sinh) đến typ V (nghi ngờ ác tính xâm lấn).
• Tiêu chuẩn mô bệnh học WHO 2010 và đánh giá độ xâm lấn Kikuchi/Haggitt: Đối với tổn thương phẳng hoặc không cuống, hệ thống Kikuchi phân định ranh giới xâm lấn dưới niêm mạc nông (dưới 1000 µm, nguy cơ di căn hạch 0% đến 4%) và xâm lấn sâu (từ 1000 µm trở lên, nguy cơ di căn hạch 10% đến 18%). Với polyp có cuống, phân độ Haggitt phân chia từ mức 0 đến mức 4 để định hướng điều trị.
• Công nghệ quang học BLI: Ứng dụng nguồn sáng LED bước sóng ngắn 410 nm và 450 nm kết hợp thấu kính phóng đại quang học, làm nổi bật cấu trúc vi mạch hemoglobin và vi bề mặt niêm mạc mà không làm trôi màu như phương pháp nhuộm hóa chất truyền thống.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích, tiến hành từ tháng 4/2021 đến tháng 6/2022.
• Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu: Cỡ mẫu tối thiểu được tính toán theo công thức ước tính một tỷ lệ trong quần thể với độ tin cậy 95% (Z = 1,96), sai số cho phép d = 0,025 và độ đặc hiệu kỳ vọng của phương pháp nội soi phóng đại BLI là 98,4% (p = 0,984), xác định n tối thiểu là 97 đối tượng. Trong thực tế, nghiên cứu đã chọn mẫu thuận tiện liên tục 117 bệnh nhân có polyp đại trực tràng được can thiệp nội soi hoặc phẫu thuật và có kết quả mô bệnh học hoàn chỉnh, thu thập được 161 polyp.
• Lý do lựa chọn phương pháp phân tích: Dữ liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS phiên bản 26. Phương pháp thống kê mô tả (tần số, tỷ lệ phần trăm, trung bình và độ lệch chuẩn) kết hợp phân tích đối chiếu bảng tiếp liên 2x2 để xác định các chỉ số giá trị chẩn đoán gồm độ nhạy (Se), độ đặc hiệu (Sp) và độ chính xác toàn bộ. Việc sử dụng phương pháp này cho phép đánh giá khách quan giá trị của kỹ thuật nội soi BLI phóng đại khi so sánh trực tiếp với tiêu chuẩn vàng mô bệnh học.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

• Đặc điểm dịch tễ học: Độ tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 54,6 ± 10,9 tuổi, dao động từ 21 tuổi đến 82 tuổi. Nhóm bệnh nhân từ 40 tuổi trở lên chiếm ưu thế tuyệt đối với 89,7% (105/117 bệnh nhân), trong khi nhóm dưới 40 tuổi chỉ chiếm 10,3% (12/117 bệnh nhân). Nam giới chiếm tỷ lệ mắc bệnh cao hơn với 53,0% (62/117 ca) so với nữ giới là 47,0% (55/117 ca), tỷ số nam/nữ đạt 1,1 lần. Phân bố địa dư đồng đều giữa khu vực nông thôn (50,4%, 59 ca) và thành thị (49,6%, 58 ca). Về tiền sử, 37,6% bệnh nhân có thói quen hút thuốc lá, 43,6% thường xuyên sử dụng rượu bia, 6,8% từng có tiền sử cắt polyp và 0,9% có tiền sử ung thư đại trực tràng.
• Đặc điểm lâm sàng và số lượng thương tổn: Đau bụng là triệu chứng lý do vào viện phổ biến nhất chiếm 41,0% (48 bệnh nhân). Đáng chú ý, nhóm bệnh nhân hoàn toàn không có triệu chứng lâm sàng mà chỉ đi nội soi kiểm tra tầm soát chiếm tỷ lệ lên đến 27,4% (32 bệnh nhân). Rối loạn thói quen đi tiêu chiếm 19,7% (23 ca), tiêu phân máu chiếm 6,8% (8 ca) và có nhiều triệu chứng kết hợp chiếm 5,1% (6 ca). Tỷ lệ phát hiện đơn polyp đạt 70,9% (83 bệnh nhân) và đa polyp (từ 2 polyp trở lên) chiếm 29,1% (34 bệnh nhân).
• Vị trí phân bố và giá trị nội soi BLI: Trong tổng số 161 polyp phát hiện, tổn thương tập trung nhiều nhất tại trực tràng với 24,8% (40 polyp), tiếp theo là đại tràng ngang chiếm 21,7% (35 polyp), đại tràng sigma chiếm 18,0% (29 polyp), đại tràng lên chiếm 13,0% (21 polyp), đại tràng xuống chiếm 11,2% (18 polyp), đại tràng góc gan chiếm 5,6% (9 polyp), manh tràng chiếm 5,0% (8 polyp) và đại tràng góc lách chiếm 0,6% (1 polyp). Nội soi phóng đại kết hợp BLI phân loại theo JNET và Kudo cho thấy độ tương đồng rất cao với mô bệnh học, đạt độ nhạy và độ đặc hiệu chẩn đoán tổn thương tân sinh trên 90%.

Thảo luận kết quả

Sự gia tăng tỷ lệ polyp ở nhóm bệnh nhân trên 40 tuổi (89,7%) phù hợp chặt chẽ với cơ chế sinh bệnh học tích lũy các đột biến gen niêm mạc theo tuổi tác và thời gian tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ từ lối sống như thuốc lá (37,6%) hay rượu bia (43,6%). Phát hiện có tới 27,4% bệnh nhân mang polyp hoàn toàn không có triệu chứng cảnh báo là một minh chứng thực tiễn quan trọng, phản ánh tính chất tiến triển tiềm ẩn của polyp và khẳng định vai trò sống còn của các chương trình nội soi tầm soát định kỳ ở người trung niên.

Về mặt vị trí giải phẫu, hơn 54% thương tổn tập trung ở vùng đại tràng sigma và trực tràng. Đây là đoạn ruột tiếp xúc trực tiếp với phân có nồng độ độc chất và vi khuẩn cao, dễ tạo điều kiện cho quá trình loạn sản tế bào. Khi so sánh với các nghiên cứu trong nước của tác giả Lê Quang Thuận cũng như các công bố quốc tế của Nakano và Yoshida, công nghệ phóng đại BLI cho thấy giá trị chẩn đoán tương đương nội soi NBI và nhuộm màu thật bằng dung dịch Indigo Carmin hay Crystal Violet (độ đặc hiệu dao động từ 90% đến 98%). Tuy nhiên, BLI sở hữu ưu điểm lâm sàng vượt bậc khi vận hành hoàn toàn trên cơ chế quang học số, giúp tiết kiệm thời gian chuẩn bị thuốc nhuộm, tránh nguy cơ rửa trôi do dịch tiết lòng ruột và quan sát cực kỳ sắc nét vi mạch máu tân sinh.

Trong báo cáo phân tích, các dữ liệu lâm sàng được trực quan hóa hiệu quả thông qua biểu đồ tròn phân bố giới tính và biểu đồ cột thể hiện các lý do đến khám bệnh. Đồng thời, ma trận bảng thống kê 2x2 đối chiếu giữa kết quả phân loại JNET/Kudo trên hình ảnh BLI phóng đại với kết quả giải phẫu bệnh theo WHO 2010 đã làm sáng tỏ khả năng phân tầng chính xác giữa polyp không tân sinh, tổn thương loạn sản cần can thiệp nội soi và ung thư xâm lấn sâu cần chuyển phẫu thuật.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Chuẩn hóa quy trình nội soi phóng đại nhuộm màu BLI tại các cơ sở y tế: Đưa quy trình nội soi phóng đại tích hợp chế độ BLI kết hợp phân loại chuẩn hóa JNET và Kudo vào thực hành lâm sàng thường quy tại các bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến trung ương; đặt mục tiêu nâng tỷ lệ chẩn đoán dự đoán chính xác mô bệnh học trước can thiệp đạt từ 92% trở lên trong giai đoạn 2024–2026, do đội ngũ bác sĩ nội soi tiêu hóa trực tiếp thực hiện.
2. Xây dựng chương trình tầm soát polyp đại trực tràng diện rộng: Ngành y tế dự phòng phối hợp cùng các bệnh viện chuyên khoa thiết lập phác đồ chỉ định nội soi đại tràng định kỳ cho toàn bộ người dân từ 40 tuổi trở lên hoặc nhóm có yếu tố nguy cơ cao (tiền sử gia đình, hút thuốc, uống rượu); hướng tới mục tiêu phát hiện sớm trên 80% polyp u tuyến ngay từ giai đoạn kích thước dưới 10 mm, triển khai thường niên từ năm 2024.
3. Đào tạo chuyển giao kỹ thuật can thiệp nội soi nâng cao (EMR và ESD): Các trường đại học khối ngành y dược và trung tâm nội soi tiêu hóa đầu ngành cần tổ chức các khóa đào tạo thực hành chuyên sâu về nhận diện tổn thương theo phân loại Paris, JNET, Kudo và kỹ thuật cắt hớt/cắt tách dưới niêm mạc; mục tiêu đào tạo ít nhất 200 bác sĩ nội soi can thiệp thành thạo kỹ thuật trong vòng 2 năm tới.
4. Đầu tư đồng bộ trang thiết bị nội soi công nghệ cao: Lãnh đạo các bệnh viện và cơ quan quản lý y tế cần ưu tiên bố trí ngân sách nâng cấp hệ thống máy nội soi thế hệ mới tích hợp nguồn sáng đa kênh BLI/LCI và dây soi có đầu phóng đại quang học; giảm tỷ lệ bỏ sót tổn thương phẳng (0-II) xuống dưới 5% tại các phòng nội soi trong lộ trình 2025–2027.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

• Bác sĩ chuyên khoa Tiêu hóa và Nội soi can thiệp: Nắm vững cách ứng dụng thực tế phân loại JNET và Kudo dưới chế độ ánh sáng xanh BLI để phân tầng nguy cơ polyp chính xác ngay trong quá trình soi, từ đó đưa ra quyết định cắt polyp tức thì bằng thòng lọng, EMR, ESD hay chuyển phẫu thuật.
• Bác sĩ Giải phẫu bệnh: Thu thập dữ liệu tham khảo về mối tương quan giữa hình ảnh vi mạch, vi lỗ tuyến bề mặt trên nội soi phóng đại với cấu trúc mô bệnh học thực tế theo tiêu chuẩn WHO 2010 và độ sâu xâm lấn theo Kikuchi/Haggitt.
• Học viên sau đại học, Bác sĩ Nội trú và Nghiên cứu sinh Y học: Tham khảo một mô hình thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích hoàn chỉnh, mẫu biểu thu thập số liệu chuẩn mực và phương pháp xử lý thống kê y học đối chiếu độ nhạy, độ đặc hiệu.
• Lãnh đạo bệnh viện và Nhà quản lý y tế: Sử dụng làm căn cứ khoa học thực tiễn để thẩm định hiệu quả đầu tư trang thiết bị nội soi hiện đại, đồng thời xây dựng quy trình kỹ thuật và hướng dẫn điều trị chuẩn cho đơn vị.

Câu hỏi thường gặp

1. Nội soi phóng đại kết hợp nhuộm màu BLI có ưu thế vượt trội gì so với nội soi ánh sáng trắng thông thường?
   Nội soi ánh sáng trắng thông thường chỉ quan sát được hình thái đại thể và dễ bỏ sót các polyp phẳng hoặc polyp kích thước nhỏ dưới 5 mm. Ngược lại, công nghệ BLI sử dụng ánh sáng bước sóng 410 nm và 450 nm kết hợp thấu kính phóng đại giúp quan sát rõ nét cấu trúc vi mạch máu và lỗ tuyến niêm mạc, dự đoán mô bệnh học với độ chính xác trên 90%.

2. Tại sao người từ 40 tuổi trở lên không có bất kỳ triệu chứng nào vẫn nên nội soi đại tràng tầm soát?
   Nghiên cứu ghi nhận 89,7% bệnh nhân mang polyp thuộc nhóm từ 40 tuổi trở lên và có tới 27,4% trường hợp hoàn toàn không xuất hiện triệu chứng lâm sàng. Vì polyp u tuyến thường phát triển âm thầm và mất từ 5 đến 10 năm để tiến triển thành ung thư ác tính, nội soi tầm soát là biện pháp duy nhất giúp phát hiện và cắt bỏ kịp thời.

3. Phân loại JNET trên hình ảnh BLI hỗ trợ bác sĩ nội soi lựa chọn phương pháp can thiệp như thế nào?
   Phân loại JNET chia làm 4 mức: JNET 1 (lành tính, có thể theo dõi hoặc sinh thiết), JNET 2A (loạn sản thấp, chỉ định cắt polyp bằng thòng lọng thông thường), JNET 2B (loạn sản cao hoặc ung thư xâm lấn nông, chỉ định EMR hoặc ESD), và JNET 3 (ung thư xâm lấn sâu dưới niêm mạc từ 1000 µm trở lên, cần sinh thiết và chuyển phẫu thuật).

4. Polyp đại trực tràng thường phân bố nhiều nhất ở những vị trí giải phẫu nào?
   Dữ liệu nghiên cứu trên 161 polyp chỉ ra rằng trực tràng là vị trí phát hiện phổ biến nhất với 24,8%, kế tiếp là đại tràng ngang (21,7%) và đại tràng sigma (18,0%). Như vậy, hơn một nửa số polyp khu trú ở đoạn đại trực tràng thấp, nơi chịu nhiều áp lực cơ học và ứ đọng chất thải tiêu hóa.

5. Dấu hiệu nào trên nội soi phóng đại cảnh báo polyp đã ung thư hóa xâm lấn sâu và bắt buộc phải mổ?
   Dấu hiệu cảnh báo xâm lấn sâu bao gồm: hình thái bề mặt dạng phẳng lõm (Paris 0-IIc) hoặc loét (Paris III), vi cấu trúc lỗ tuyến bị phá hủy hoàn toàn (Kudo typ V) và xuất hiện vùng vô mạch hoặc mạng mạch dày ngắt quãng, mất cấu trúc định hình (JNET typ 3), tương ứng độ xâm lấn dưới niêm mạc từ 1000 µm trở lên trên mô bệnh học.

Kết luận

• Tuổi và nhóm nguy cơ: 89,7% bệnh nhân có polyp ở độ tuổi từ 40 trở lên với tuổi trung bình 54,6 tuổi; tỷ lệ nam giới chiếm 53,0% và nữ giới chiếm 47,0%.
• Biểu hiện lâm sàng: Triệu chứng phổ biến nhất là đau bụng chiếm 41,0%, trong khi tỷ lệ phát hiện polyp ngẫu nhiên qua tầm soát không triệu chứng chiếm tỷ lệ cao 27,4%.
• Đặc điểm phân bố tổn thương: 70,9% bệnh nhân mang đơn polyp; vị trí xuất hiện nhiều nhất là trực tràng (24,8%), đại tràng ngang (21,7%) và đại tràng sigma (18,0%).
• Giá trị công nghệ BLI phóng đại: Phân loại JNET và Kudo dưới chế độ BLI cho phép tiên đoán chính xác tổn thương tân sinh với độ nhạy và độ đặc hiệu đạt trên 90%, tương đương các phương pháp nhuộm màu truyền thống nhưng vượt trội về tính tiện dụng.
• Định hướng can thiệp: Giúp bác sĩ phân định ranh giới rõ ràng giữa can thiệp nội soi ít xâm lấn (EMR, ESD) và can thiệp ngoại khoa triệt căn, góp phần phòng ngừa hiệu quả ung thư đại trực tràng.

Để tiếp tục hoàn thiện bằng chứng y học thực chứng, các nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn và thời gian theo dõi dọc sau can thiệp cắt polyp cần được triển khai trong giai đoạn 2024–2026. Các cơ sở y tế và đội ngũ bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa hãy chủ động áp dụng quy trình nội soi phóng đại BLI để nâng cao chất lượng chẩn đoán sớm và bảo vệ sức khỏe cộng đồng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm giải phẫu, mô học đại-trực tràng và polyp đại-trực tràng 1. Giải phẫu đại-trực tràng Khung đại tràng có hình dạng chữ U ngược, ôm lấy ruột non, bắt đầu từ van hồi manh tràng đến ống hậu môn, chiều dài khoảng 1,5 - 2 mét, đường kính khoảng 5 cm, được chia thành 7 phần chính: manh tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng sigma, trực tràng và ống hậu môn. Có 3 vị trí gấp khúc tại đại tràng góc gan, đại tràng góc lách và đại tràng sigma.

Đại tràng sigma và đại tràng ngang là các đoạn di động. Đại tràng lên và đại tràng xuống là đoạn cố định [5], [12], [69].1: Giải phẫu đại trực tràng (Nguồn: Schuenke M, Atlas of Anatomy, 2007 [69]) Đại tràng có vai trò trong tái hấp thu nước và điện giải, một số vitamin cũng như acid amin, chất béo và carbonhydrat dư thừa sau tiêu hóa. Cuối cùng là nơi tạo và đào thải phân ra khỏi cơ thể [12], [69]. Cấu tạo mô học đại-trực tràng Thành đại tràng cấu tạo bởi 4 lớp (từ ngoài vào trong): lớp thanh mạc, lớp cơ, lớp dưới niêm mạc và lớp niêm mạc [69].

4 - Lớp niêm mạc gồm 3 lớp: lớp biểu mô, lớp đệm và lớp cơ niêm. + Lớp biểu mô: được phủ bởi biểu mô trụ đơn, có các tế bào hình đài và tế bào hình trụ. + Lớp đệm: nằm dưới lớp biểu mô phủ, tạo thành bởi các mô liên kết có nhiều tương bào và lympho bào. + Lớp cơ niêm: cấu tạo lớp cơ vòng ở trong và lớp cơ dọc ở ngoài.

Mô học niêm mạc đại trực tràng (Nguồn Mescher AL: Junqueira’s Basic Histology: Text and Atlas 12th [52]) - Lớp dưới niêm mạc: lỏng lẻo chứa mạch máu, thần kinh và mạch bạch huyết. - Lớp cơ: gồm có lớp cơ vòng trong và dọc ngoài đều là cơ trơn. - Thanh mạc: là lá tạng của phúc mạc. Dính với lớp cơ bằng tổ chức dưới thanh mạc và dính với phúc mạc tạo thành mạc treo 5 1.

Polyp đại-trực tràng Polyp đại-trực tràng là những khối phát triển lồi lên từ lớp niêm mạc đại tràng. Bệnh có xu hướng mắc tăng theo tuổi (tăng nhanh ở đối tượng trên 50 tuổi), nam giới mắc nhiều hơn nữ giới. Khoảng 85% ung thư đại-trực tràng phát triển từ một polyp u tuyến. Việc phát hiện polyp đại trực tràng, đặc biệt là u tuyến để cắt qua nội soi đóng vai trò quan trọng trong phòng ngừa ung thư đại trực tràng [2], [76].

Polyp đại trực tràng thường được phân thành 02 loại bao gồm: polyp u tuyến và polyp răng cưa. Polyp u tuyến được định nghĩa cho tất cả u tuyến đại tràng (trừ polyp/u tuyến răng cưa). Dựa vào thành phần nhung mao sẽ chia ra thành: u tuyến ống, u tuyến ống nhung mao và u tuyến nhung mao. U tuyến với tỷ lệ nhung mao cao được xem như nguy cơ cao và nên được theo dõi giám sát định kỳ một cách thường xuyên hơn.

Polyp răng cưa, được gọi như vậy vì nó có hình ảnh răng cưa khi đọc dưới kính hiển vi và được chia thành: polyp răng cưa không cuống, u tuyến răng cưa truyền thống và polyp tăng sản. Tương tự như polyp u tuyến, polyp hình răng cưa không cuống, u tuyến răng cưa truyền thống và polyp tăng sản kích thước lớn có liên quan đến tăng nguy cơ ung thư đại trực tràng. Polyp răng cưa không cuống là khó phát hiện nhất trong quá trình nội soi vì chúng thường phẳng, được bao phủ bởi một lớp nhầy và có màu sắc giống như mô xung quanh [2], [64], [72]. Polyp ác tính được định nghĩa là polyp đại-trực tràng bao gồm cả tổn thương phẳng với độ xâm lấn của ung thư còn ở lớp niêm mạc (Tis) và dưới niêm mạc (T1), chưa tới lớp cơ (T2).

Trong giai đoạn này có thể điều trị khỏi cao bằng nội soi hoặc phẫu thuật. Điều trị nội soi chỉ được chỉ định cho các khối u không có di căn hạch. Do đó, cắt bỏ qua nội soi chỉ được xem xét đối với u tuyến hoặc khối u xâm lấn nông lớp dưới niêm mạc (độ sâu <1000μm). Ung thư xâm nhập vào các lớp dưới niêm mạc sâu hơn ≥1000μm có nguy cơ di 6 căn hạch bạch huyết; do đó cần phải can thiệp ngoại khoa.

Độ sâu xâm lấn tổn thương có thể được dự đoán rất chính xác bằng nội soi phóng đại, nội soi nhuộm màu và nội soi siêu âm [22], [29], [46].3: Độ sâu xâm lấn ung thư theo phân loại AJCC (Nguồn Zinner M: Maingot's Abdominal Operations 13th [88]) 1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi phóng đại kết hợp nhuộm màu và mô bệnh học của polyp đại-trực tràng 1. Đặc điểm lâm sàng Polyp đại-trực tràng thường không có triệu chứng, đó là một trong những lý do khiến việc sàng lọc là rất quan trọng. Khi một khối u phát triển, nó có thể chảy máu hoặc tắc ruột.

Các triệu chứng phổ biến nhất là: Đau bụng: đau âm ỉ hoặc khó chịu ở vùng bụng dưới. Rối loạn tiêu hóa: thay đổi thói quen đi tiêu (táo bón xen kẽ tiêu chảy) hoặc thay đổi hình dạng của phân (ví dụ: dẹt hơn bình thường). Tiêu phân máu: bệnh nhân đi tiêu có máu tươi, máu sẫm hoặc đen. Máu có khi nhìn thấy bằng mắt thường nhưng có khi phải soi kính hiển vi mới thấy được.

Nếu bệnh nhân không để ý thì không biết, có khi kéo dài hằng năm, khi bệnh nhân xanh xao, mệt mỏi, mới phát hiện ra là trong phân có máu. 7 Mót rặn, trong phân có đàm nhầy Giảm sự thèm ăn. Sút cân: bệnh nhân sút cân nặng ngoài ý muốn [49], [67]. Hình thái tổn thương bề mặt đại-trực tràng theo phân loại Paris 2002 Đặc điểm hình dạng tổn thương bề mặt đại trực tràng được thống nhất và phân chia theo phân loại quốc tế Paris (2002) [60].

Hệ thống này giúp mô tả đặc điểm và dự đoán mô bệnh học của tổn thương đại trực tràng, gồm 3 nhóm: Hình 1.4: Phân loại Paris 2002 (Nguồn: Niwa H, Gastrointest Endosc, 58: S3-43 [60]) - Nhóm 0-I là tổn thương dạng polyp (Polypoid) gồm: polyp có cuống (Pedunculated 0-Ip), polyp không cuống (Sessile 0-Is). 8 - Nhóm 0-II là tổn thương dạng phẳng (Non-polypoid) gồm: tổn thương phẳng hơi nổi gồ lên (Min. elevated 0-IIa), tổn thương phẳng phẳng (Truly flat 0-IIb), tổn thương phẳng lõm (Min. - Nhóm III: tổn thương dạng loét (Excavated III), dạng này hiếm gặp ở đại tràng.

Ngoài ra, có thể có một số tổn thương có hình dạng hỗn hợp giữa các nhóm kể trên: Isp, IIa+c, IIa+Is. Tổn thương gọi là phẳng hiếm khi phẳng hoàn toàn. Phân loại Paris định nghĩa phẳng khi chiều cao <2,5mm so với niêm mạc bình thường. Tổn thương dạng polyp (Ip và Is) là phổ biến, và kích thước <5mm nguy cơ ung thư không đáng kể, nhưng tổn thương >20mm có nguy cơ ung thư hóa cao.

Tổn thương lõm (IIc) ở đại trực tràng thường là ung thư, kể cả kích thước nhỏ (<10mm). Các tổn thương lõm thường hiếm nhưng phát triển rất nhanh, xâm lấn ở giai đoạn sớm, khó cắt qua nội soi [60]. Nội soi phóng đại kết hợp nhuộm màu Là một phương pháp nội soi cải tiến, cho phép đánh giá cấu trúc bề mặt niêm mạc và hình thái mạch máu niêm mạc, từ đó dự đoán kết quả mô bệnh học polyp (tân sinh, không tân sinh hoặc ung thư xâm lấn dưới niêm mạc) với độ chính xác cao, giảm các trường hợp sinh thiết không cần thiết cho bệnh nhân. Trong chẩn đoán tổn thương hiện nay, nội soi phóng đại thường được chia làm 2 nhóm chính [21], [24], [58], [20]: - Nội soi phóng đại nhuộm màu thật (indigocarmin, crystal violet.

- Nội soi phóng đại nhuộm màu ảo (FICE, BLI, LCI, NBI, I-scan. Nội soi phóng đại nhuộm màu thật Phương pháp nhuộm màu đã tăng cường mức độ tương phản giữa cấu trúc niêm mạc bình thường - bất thường của đại tràng về đại thể (màu sắc, ranh giới, kích thước polyp) và cấu trúc vi thể (hình thái lỗ niêm mạc mạc). Hình ảnh nội soi phóng đại nhuộm màu (Nguồn: Tanaka S, Dig Endosc, 23: 131-139 [77]) Nội soi phóng đại có nhuộm màu Indigo Carmin Khi phun thuốc nhuộm Indigo Carmin vào niêm mạc đại tràng, thuốc nhuộm sẽ đọng và bám vào các khe rãnh tuyến niêm mạc, cho phép phân biệt tốt hơn cấu trúc tổn thương so với niêm mạc bình thường và dự đoán kết quả mô bệnh học với mức độ tương quan cao. Tuy nhiên, một trong những bất lợi của Indigo Carmin là nó dễ bị phai hoặc rửa trôi bởi các dịch tiết trong lòng đại tràng [17] Hình 1.6: Nội soi ánh sáng trắng và nội soi phóng đại nhuộm màu Indigo Carmin (Nguồn: Soetikno R, Gastrointest Endoscopy Clin N Am, 24: 483–520 [71]) 10 Nội soi phóng đại nhuộm màu Crystal violet Crystal Violet là một loại thuốc nhuộm được sử dụng để nhuộm mô hoặc dùng trong phương pháp nhuộm Gram để phân loại vi khuẩn, Crystal Violet có khả năng hấp thụ vào biểu mô niêm mạc, cho phép làm nổi bật hình ảnh các rãnh tuyến niêm mạc (tuyến Lieberkuhn), xuất hiện hình ảnh cấu trúc bề mặt niêm mạc dưới dạng các điểm chấm hoặc lỗ niêm mạc (pits) được phân chia theo các typ phân loại Kudo (typ I, II, IIIl, IIIs, IV, Vi, Vn).

Đồng thời, cho phép dự đoán tương đồng cao với kết quả mô bệnh học các polyp tân sinh ác tính và mức độ xâm lấn, đặc biệt với polyp typ Vi và Vn. Nội soi phóng đại nhuộm màu ảo Trong những năm gần đây, các kỹ thuật nội soi nhuộm màu ảo đã được phát triển cho phép phân tích cấu trúc bề mặt niêm mạc và hình thái vi mạch máu mà không cần phải nhuộm thương tổn nhưng vẫn cho kết quả chẩn đoán chính xác các polyp tân sinh và không tân sinh, đánh giá mức độ ung thư xâm lấn. Các kỹ thuật phổ biến: nội soi dải tần hẹp, nội soi tăng cường màu sắc đa phổ, I-scan, nội soi ánh sáng xanh, nội soi hình ảnh màu kết nối. Nội soi dải tần hẹp (Narrow Band Imaging - NBI) NBI dựa vào khả năng xuyên sâu của ánh sáng đơn sắc từ đèn Xenon đi qua bộ lọc màu quang học tạo ánh sáng có dải tần hẹp (bước sóng 415–540nm).

Các cấu trúc vi mạch máu được nhìn thấy rõ nhất ở ánh sáng có bước sóng ngắn (415nm) do tương ứng với dải hấp thụ của hemoglobin, trong khi đó ánh sáng đơn sắc có bước sóng dài hơn (540nm) thì lại giúp quan sát những mạch lớn hơn ở sâu lớp dưới niêm mạc [30]. Nội soi tăng cường màu sắc đa phổ (Flexible spectral Imaging Colour Enhancement- FICE) Hệ thống FICE sử dụng 10 kênh sóng được thiết lập sẵn với 3 bước sóng cơ bản R, G, B.