Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và giá trị dự đoán mức độ nặng của viêm tụy cấp tại bệnh viện

Tài liệu nghiên cứu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng nguyên nhân kết quả điều trị và giá trị dự đoán mức độ, tổng hợp lý thuyết và thực hành, cung cấp kiến thức chuyên

• Tác giả: Phạm Hoàng Giang
• Người hướng dẫn: GS. Phạm Văn Lình
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Nội Khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng, Cận Lâm Sàng, Nguyên Nhân, Kết Quả Điều Trị Và Giá Trị Dự Đoán Mức Độ Nặng Của Thang Điểm Atlanta Cải Tiến Và BISAP Ở Bệnh Nhân Viêm Tụy Cấp Tại Bệnh Viện Đa Khoa Tỉnh Cà Mau Năm 2019 – 2020
• Loại tài liệu: Luận Văn Chuyên Khoa Cấp II
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Cần Thơ

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Tổng quan về tuyến tụy và bệnh viêm tụy cấp
• 1.1.1. Định nghĩa viêm tụy cấp
• 1.1.2. Giải phẫu và sinh lý tuyến tụy
• 1.1.2.1. Giải phẫu
• 1.1.2.2. Sinh lý
• 1.1.2.2.1. Tụy nội tiết
• 1.1.2.2.2. Tụy ngoại tiết
• 1.1.2.2.2.1. Thành phần dịch tụy
• 1.1.2.2.2.2. Điều hòa sự bài tiết dịch tụy
• 1.1.3. Dịch tễ viêm tụy cấp
• 1.2. Lâm sàng, cận lâm sàng và nguyên nhân viêm tụy cấp
• 1.2.1. Đặc điểm lâm sàng
• 1.2.1.1. Triệu chứng cơ năng
• 1.2.1.2. Triệu chứng thực thể
• 1.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng
• 1.2.2.1. Định lượng men tụy
• 1.2.2.1.1. Amylase máu
• 1.2.2.1.2. Lipase máu
• 1.2.2.2. Các xét nghiệm chỉ điểm hiện tượng viêm
• 1.2.2.3. Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh
• 1.3. Giá trị dự đoán của thang điểm Atlanta cải tiến, BISAP và Balthazar cải tiến trong tiên lượng mức độ nặng của viêm tụy cấp
• 1.4. Điều trị viêm tụy cấp
• 1.5. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 2.5. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.5.2. Phương pháp chọn mẫu
• 2.6. Nội dung nghiên cứu
• 2.7. Phương pháp thu thập số liệu
• 2.8. Phân tích và xử lý số liệu
• 2.9. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nguyên nhân viêm tụy cấp
• 3.3. Xác định giá trị dự đoán của thang điểm Atlanta cải tiến và BISAP đối chiếu với thang điểm Balthzar cải tiến trong tiên lượng mức độ nặng của viêm tụy cấp
• 3.4. Đánh giá kết quả điều trị nội khoa viêm tụy cấp
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về viêm tụy cấp Đặc điểm và triệu chứng

Viêm tụy cấp là một tình trạng viêm cấp tính của tuyến tụy, có thể gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng. Bệnh thường khởi phát đột ngột với triệu chứng đau bụng dữ dội, thường xảy ra sau bữa ăn thịnh soạn hoặc uống rượu. Các triệu chứng khác bao gồm buồn nôn, nôn, và sốt. Mức độ nghiêm trọng của bệnh có thể khác nhau, từ nhẹ đến nặng, với tỷ lệ tử vong cao ở những trường hợp nặng.

1.1. Đặc điểm lâm sàng của viêm tụy cấp

Triệu chứng chính của viêm tụy cấp là đau bụng, thường xuất hiện ở vùng thượng vị và có thể lan ra sau lưng. Ngoài ra, buồn nôn và nôn cũng thường gặp, với tỷ lệ lên đến 85%.

1.2. Các triệu chứng cận lâm sàng liên quan

Các xét nghiệm cận lâm sàng như định lượng amylase và lipase máu có thể giúp chẩn đoán viêm tụy cấp. Amylase thường tăng sau 4-12 giờ từ khi khởi phát triệu chứng.

II. Vấn đề và thách thức trong chẩn đoán viêm tụy cấp

Chẩn đoán viêm tụy cấp gặp nhiều thách thức do triệu chứng không đặc hiệu và có thể nhầm lẫn với các bệnh lý khác. Việc xác định mức độ nặng của bệnh cũng là một vấn đề quan trọng, ảnh hưởng đến quyết định điều trị. Các thang điểm như Atlanta cải tiến và BISAP được sử dụng để đánh giá mức độ nặng của bệnh.

2.1. Những khó khăn trong việc chẩn đoán

Triệu chứng của viêm tụy cấp có thể tương tự như các bệnh lý khác như viêm ruột thừa hoặc loét dạ dày, dẫn đến khó khăn trong việc chẩn đoán chính xác.

2.2. Tầm quan trọng của việc đánh giá mức độ nặng

Đánh giá mức độ nặng của viêm tụy cấp là rất quan trọng để quyết định phương pháp điều trị phù hợp, giúp giảm thiểu biến chứng và tỷ lệ tử vong.

III. Phương pháp chẩn đoán viêm tụy cấp hiệu quả

Để chẩn đoán viêm tụy cấp, các bác sĩ thường sử dụng kết hợp giữa lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh học. Các xét nghiệm máu như amylase và lipase là cần thiết, cùng với các phương pháp hình ảnh như siêu âm và CT scan để đánh giá mức độ tổn thương.

3.1. Xét nghiệm máu trong chẩn đoán

Xét nghiệm amylase và lipase máu là hai chỉ số quan trọng trong chẩn đoán viêm tụy cấp. Amylase thường tăng trong vòng 4-12 giờ sau khi khởi phát triệu chứng.

3.2. Vai trò của hình ảnh học

Hình ảnh học như siêu âm và CT scan giúp xác định mức độ tổn thương của tụy và phát hiện các biến chứng như hoại tử tụy.

IV. Kết quả nghiên cứu về viêm tụy cấp tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Cà Mau

Nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Cà Mau cho thấy tỷ lệ viêm tụy cấp có xu hướng gia tăng trong những năm gần đây. Các yếu tố như tuổi tác, giới tính và nguyên nhân gây bệnh cũng được ghi nhận. Kết quả cho thấy thang điểm Atlanta cải tiến và BISAP có giá trị trong việc dự đoán mức độ nặng của bệnh.

4.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu

Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nam giới mắc viêm tụy cấp cao hơn nữ giới, với độ tuổi trung bình khoảng 47 tuổi.

4.2. Giá trị dự đoán của thang điểm

Thang điểm Atlanta cải tiến và BISAP cho thấy có khả năng dự đoán chính xác mức độ nặng của viêm tụy cấp, giúp cải thiện kết quả điều trị.

V. Kết luận và triển vọng nghiên cứu viêm tụy cấp

Viêm tụy cấp là một bệnh lý nghiêm trọng với nhiều biến chứng. Việc chẩn đoán sớm và chính xác là rất quan trọng để giảm thiểu tỷ lệ tử vong. Nghiên cứu tiếp theo cần tập trung vào việc cải thiện các thang điểm dự đoán và ứng dụng công nghệ mới trong chẩn đoán.

5.1. Tầm quan trọng của nghiên cứu tiếp theo

Nghiên cứu tiếp theo cần tập trung vào việc cải thiện độ chính xác của các thang điểm dự đoán, nhằm nâng cao hiệu quả điều trị.

5.2. Triển vọng trong điều trị viêm tụy cấp

Công nghệ mới và phương pháp điều trị tiên tiến có thể giúp cải thiện kết quả cho bệnh nhân viêm tụy cấp trong tương lai.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Viêm tụy cấp là một trong những bệnh lý cấp cứu nội khoa và ngoại khoa thường gặp nhất tại các cơ sở y tế. Trên quy mô toàn cầu, tỷ lệ mắc bệnh được ghi nhận dao động từ 72 đến 250 trường hợp trên 100.000 dân mỗi năm tại các quốc gia như Hoa Kỳ và Tây Ban Nha. Bệnh cảnh lâm sàng khởi phát cấp tính và thay đổi phức tạp từ thể nhẹ tự hồi phục đến thể hoại tử nặng nề. Dù có nhiều tiến bộ trong hồi sức và điều trị, tỷ lệ tử vong chung của viêm tụy cấp thể nặng vẫn duy trì ở mức cao từ 12% đến 30%, thậm chí có thể lên tới 50% khi xuất hiện hội chứng suy đa cơ quan kéo dài hoặc nhiễm trùng hoại tử tụy.

Việc phân tầng nguy cơ và dự đoán sớm mức độ nặng trong 24 giờ đầu nhập viện đóng vai trò then chốt trong việc giảm thiểu biến chứng, tối ưu hóa nguồn lực hồi sức và hạn chế nguy cơ tử vong. Đề tài tập trung nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân gây bệnh, kết quả can thiệp nội khoa và xác định giá trị dự đoán mức độ nặng của thang điểm Atlanta cải tiến cùng thang điểm BISAP khi đối chiếu với thang điểm Balthazar cải tiến trên chụp cắt lớp vi tính. Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Nội tiêu hóa và khoa Hồi sức tích cực - Chống độc thuộc Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Cà Mau trong khoảng thời gian từ tháng 02 năm 2019 đến tháng 08 năm 2020. Ý nghĩa thực tiễn của công trình thể hiện qua việc cung cấp bằng chứng khoa học chuẩn xác, hướng đến mục tiêu giảm tỷ lệ tử vong nội viện xuống dưới 5% và rút ngắn thời gian điều trị trung bình cho người bệnh.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu ứng dụng các khung phân loại y học hiện đại đã được đồng thuận quốc tế:

1. Tiêu chuẩn chẩn đoán theo Hội nghị Atlanta hiệu chỉnh (2012): Xác định viêm tụy cấp khi người bệnh thỏa mãn ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn gồm đau bụng cấp điển hình vùng thượng vị lan sau lưng, nồng độ enzym amylase hoặc lipase trong huyết thanh tăng cao gấp từ 3 lần giới hạn trên bình thường trở lên, và hình ảnh học bụng phù hợp với tổn thương tụy.
2. Thang điểm phân loại mức độ nặng Atlanta cải tiến (RAC): Phân chia bệnh thành 3 mức độ gồm thể nhẹ không có suy tạng và không có biến chứng tại chỗ; thể trung bình có suy tạng thoáng qua dưới 48 giờ hoặc có biến chứng tại chỗ/toàn thân; thể nặng biểu hiện bởi suy tạng kéo dài trên 48 giờ được đánh giá qua hệ thống thang điểm Marshall hiệu chỉnh với điểm số từ 2 trở lên ở các cơ quan hô hấp, tuần hoàn hoặc thận.
3. Thang điểm BISAP: Công cụ đánh giá đầu giường trong 24 giờ đầu gồm 5 tiêu chí gồm nồng độ BUN máu lớn hơn 25 mg/dL, suy giảm tri giác với điểm Glasgow dưới 15, độ tuổi trên 60, có tràn dịch màng phổi trên chẩn đoán hình ảnh, và hiện diện hội chứng đáp ứng viêm toàn thân với từ 2 tiêu chuẩn trở lên. Điểm số từ 3 trở lên cảnh báo nguy cơ diễn tiến nặng.
4. Chỉ số mức độ nghiêm trọng trên chụp cắt lớp vi tính theo Balthazar cải tiến (CTSI): Kết hợp đánh giá mức độ viêm tụy từ độ A đến độ E (0 đến 4 điểm) và tỷ lệ diện tích hoại tử nhu mô tụy (0, 2, 4 hoặc 6 điểm) để tạo nên tổng điểm từ 0 đến 10 điểm, đóng vai trò là tiêu chuẩn vàng hình ảnh học để phân độ nhẹ (0 đến 3 điểm), vừa (4 đến 6 điểm) và nặng (7 đến 10 điểm).

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang trên quần thể người bệnh nhập viện điều trị viêm tụy cấp. Cỡ mẫu nghiên cứu được xác định theo công thức ước tính một tỷ lệ trong quần thể với độ tin cậy 95%, hệ số z tương ứng 1,96, sai số biên cho phép 5% và tỷ lệ điều trị nội khoa thành công ước tính đạt 96,6%, tính toán ra cỡ mẫu tối thiểu cần thiết là 50 bệnh nhân.

Phương pháp chọn mẫu thuận tiện được áp dụng cho toàn bộ người bệnh từ 18 tuổi trở lên thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán viêm tụy cấp nhập viện trong giai đoạn từ tháng 02 năm 2019 đến tháng 08 năm 2020, loại trừ các trường hợp viêm tụy thứ phát sau can thiệp thủng dạ dày, sau thủ thuật nội soi mật tụy ngược dòng, phẫu thuật ổ bụng hoặc bệnh nhân mắc các bệnh lý suy giảm chức năng thận mạn tính từ trước.

Lý do lựa chọn phương pháp phân tích thống kê thông qua xây dựng đường cong ROC, tính diện tích dưới đường cong, độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm cùng hệ số tương quan hạng Spearman và mô hình hồi quy logistic đơn biến là nhằm kiểm định khách quan năng lực phân tách bệnh nhân nặng của các thang điểm lâm sàng đơn giản so với tiêu chuẩn vàng hình ảnh học, tạo điều kiện thuận lợi cho việc ứng dụng tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Đặc điểm dịch tễ và triệu chứng lâm sàng: Tỷ lệ nam giới chiếm đa số với khoảng 70% đến 77% tổng số bệnh nhân, độ tuổi trung bình phổ biến từ 37 đến 47 tuổi. Triệu chứng cơ năng chủ yếu là đau bụng vùng thượng vị xuất hiện ở 95% đến 100% trường hợp, buồn nôn và nôn ói đi kèm chiếm 71,9% đến 85%. Tình trạng tụt huyết áp với huyết áp tâm thu dưới 90 mmHg và mạch nhanh trên 90 lần/phút ghi nhận ở khoảng 40% bệnh nhân nặng lúc mới vào viện.
2. Đặc điểm cận lâm sàng và căn nguyên gây bệnh: Tăng nồng độ enzym amylase máu gấp trên 3 lần giá trị bình thường được ghi nhận ở phần lớn bệnh nhân. Số lượng bạch cầu tăng trên 12.000/mm3 và CRP tăng trên 150 mg/L phản ánh rõ nét mức độ viêm hoại tử. Ba nguyên nhân hàng đầu gồm có sỏi mật chiếm khoảng 34%, lạm dụng rượu kéo dài chiếm khoảng 26,7% đến 30%, và tăng triglycerid máu mức độ nặng trên 1000 mg/dL chiếm khoảng 14% đến 18%.
3. Giá trị dự đoán của các thang điểm tiên lượng: Thang điểm BISAP với điểm cắt từ 3 trở lên và thang điểm Atlanta cải tiến đạt độ nhạy dao động từ 71,4% đến 85,7%, độ đặc hiệu cao từ 88,7% đến 95,7%, giá trị tiên đoán âm đạt trên 91,7% trong dự đoán viêm tụy cấp nặng và nguy cơ tử vong. Diện tích dưới đường cong ROC của BISAP đạt mức từ 0,74 đến 0,88, tương đương với giá trị phân loại của thang điểm Balthazar cải tiến trên cắt lớp vi tính.
4. Kết quả điều trị nội khoa: Phác đồ hồi sức nội khoa toàn diện mang lại tỷ lệ điều trị ổn định ra viện đạt từ 92,2% đến 98%. Tỷ lệ xuất hiện biến chứng suy tạng kéo dài hoặc tử vong dao động trong khoảng 2% đến 7,8%, tập trung chủ yếu ở nhóm bệnh nhân có chỉ số CTSI từ 7 điểm trở lên hoặc BISAP từ 3 điểm trở lên.

Thảo luận kết quả

Cơ chế bệnh sinh của viêm tụy cấp khởi nguồn từ việc hoạt hóa sớm các tiền men tiêu hóa ngay trong lòng nang tuyến tụy, kích hoạt chuỗi phản ứng tự tiêu hủy mô tụy và giải phóng ồ ạt các chất trung gian gây viêm vào tuần hoàn chung. Khi đáp ứng viêm toàn thân vượt tầm kiểm soát, tổn thương vi tuần hoàn sẽ dẫn đến suy chức năng các cơ quan trọng yếu như phổi, thận và tim mạch. Tỷ lệ phân bố nguyên nhân sỏi mật và rượu trong nghiên cứu hoàn toàn tương đồng với các công bố y văn trong nước tại Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ, cũng như các nghiên cứu quốc tế.

Dữ liệu nghiên cứu có thể được trực quan hóa sinh động qua biểu đồ hình cột thể hiện cơ cấu nguyên nhân bệnh phân theo nhóm giới tính, biểu đồ đường cong ROC so sánh diện tích AUC giữa thang điểm BISAP, Atlanta cải tiến và Balthazar cải tiến, cùng bảng ma trận đối chiếu độ nhạy, độ đặc hiệu tương ứng với các ngưỡng điểm cắt. Mối tương quan thuận có ý nghĩa thống kê giữa thang điểm BISAP và thang điểm Balthazar khẳng định rằng các chỉ số lâm sàng và sinh hóa thu thập trong 24 giờ đầu hoàn toàn đủ độ tin cậy để định hướng điều trị chuyên sâu mà không cần chờ đợi kết quả chụp cắt lớp vi tính muộn.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Chuẩn hóa quy trình sàng lọc bằng thang điểm BISAP: Triển khai áp dụng bắt buộc bảng tính điểm BISAP cho 100% bệnh nhân nghi ngờ viêm tụy cấp ngay tại khoa Cấp cứu trong vòng 24 giờ đầu kể từ khi nhập viện; chủ thể thực hiện là bác sĩ cấp cứu và điều dưỡng tiếp nhận; mục tiêu đạt chỉ tiêu đánh giá 100% ca bệnh trong quý 1 năm tới.
2. Tối ưu hóa chỉ định chụp cắt lớp vi tính bụng có cản quang: Thiết lập quy định chụp CECT bụng sau thời điểm 48 đến 72 giờ nhập viện cho các bệnh nhân có điểm BISAP từ 2 trở lên hoặc có biểu hiện suy tạng trên lâm sàng; chủ thể thực hiện là sự phối hợp giữa khoa Nội tiêu hóa và khoa Chẩn đoán hình ảnh; mục tiêu giảm 15% tỷ lệ bỏ sót biến chứng hoại tử tụy trong vòng 6 tháng.
3. Áp dụng phác đồ hồi sức dịch sớm và dinh dưỡng hợp lý: Thực hiện bù dịch tích cực bằng dung dịch Ringer Lactate với liều khởi đầu 20 ml/kg trong 60 đến 90 phút đầu, duy trì tốc độ truyền hợp lý và cho người bệnh bắt đầu ăn nhẹ qua đường miệng ngay khi giảm đau bụng và hết nôn ói; chủ thể thực hiện là đội ngũ y bác sĩ điều trị; mục tiêu rút ngắn thời gian nằm viện trung bình từ 1 đến 2 ngày.
4. Tăng cường kiểm soát các yếu tố nguy cơ căn nguyên: Xây dựng kế hoạch tư vấn cai nghiện rượu, quản lý chặt chẽ đường huyết và hạ lipid máu đưa nồng độ triglycerid xuống dưới 5,7 mmol/L cho người bệnh trước khi xuất viện; chủ thể thực hiện là phòng khám ngoại trú và trạm y tế cơ sở; mục tiêu giảm 25% tỷ lệ tái phát viêm tụy cấp trong vòng 12 tháng theo dõi.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

• Bác sĩ chuyên khoa Nội tiêu hóa, Hồi sức cấp cứu và Chống độc: Nắm bắt quy trình phân tầng nguy cơ nhanh chóng qua thang điểm BISAP và thang điểm Atlanta cải tiến, từ đó đưa ra quyết định can thiệp dịch truyền, lọc máu liên tục hoặc dùng kháng sinh trúng đích cho từng ca bệnh cụ thể.
• Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh: Nâng cao kỹ năng đọc và tính toán chỉ số mức độ nghiêm trọng CTSI theo phân loại Balthazar cải tiến, phân biệt chính xác giữa các thể tụ dịch cấp tính, hoại tử tạo vách và hoại tử nhiễm trùng.
• Học viên sau đại học, bác sĩ nội trú và sinh viên ngành Y đa khoa: Sử dụng tài liệu làm nguồn tham khảo học thuật giá trị về phương pháp nghiên cứu lâm sàng, cách xử lý số liệu thống kê đường cong ROC và củng cố kiến thức bệnh học đường tiêu hóa.
• Lãnh đạo bệnh viện và nhà quản lý chất lượng y tế: Căn cứ vào các số liệu thực tế để xây dựng phác đồ điều trị chuẩn tuyến tỉnh, phân bổ trang thiết bị chẩn đoán hình ảnh và tối ưu hóa chi phí điều trị bảo hiểm y tế.

Câu hỏi thường gặp

1. Thang điểm BISAP có ưu điểm gì vượt trội so với các thang điểm Ranson hay APACHE II? Thang điểm BISAP chỉ bao gồm 5 thông số lâm sàng và xét nghiệm đơn giản, dễ thu thập hoàn chỉnh trong vòng 24 giờ đầu nhập viện. Ngược lại, thang điểm Ranson đòi hỏi phải theo dõi đủ 48 giờ, trong khi APACHE II yêu cầu tới 14 thông số phức tạp gây khó khăn cho việc áp dụng khẩn cấp tại giường bệnh.

2. Tại sao không nên chụp cắt lớp vi tính bụng có cản quang quá sớm trong 24 giờ đầu? Trong 24 đến 48 giờ đầu sau khi khởi phát đau bụng, vùng tổn thương tụy thường đang ở giai đoạn phù nề, ranh giới giữa mô sống và mô hoại tử chưa biểu hiện rõ nét trên phim chụp. Chụp CECT sau 48 đến 72 giờ sẽ phản ánh chính xác nhất mức độ hoại tử và biến chứng tại chỗ.

3. Ngưỡng nồng độ triglycerid máu bao nhiêu thì có nguy cơ cao khởi phát viêm tụy cấp? Nguy cơ viêm tụy cấp bắt đầu tăng khi triglycerid máu vượt quá 500 mg/dL và tăng rõ rệt khi vượt ngưỡng 1000 mg/dL (tương đương 11,3 mmol/L). Khi nồng độ vượt trên 2000 mg/dL, tỷ lệ xuất hiện biến chứng viêm tụy cấp có thể lên đến 10% đến 20%.

4. Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) có ý nghĩa như thế nào trong tiên lượng bệnh? SIRS phản ánh mức độ bùng phát của các cytokine gây viêm trong cơ thể người bệnh. Sự hiện diện của SIRS kéo dài sau 24 đến 48 giờ kể từ khi nhập viện có liên quan chặt chẽ đến nguy cơ suy tạng tiến triển, làm tăng tỷ lệ biến chứng nặng và tử vong lên gấp nhiều lần.

5. Khi nào có thể bắt đầu cho bệnh nhân viêm tụy cấp ăn uống lại qua đường miệng? Người bệnh viêm tụy cấp thể nhẹ có thể bắt đầu ăn sớm bằng thức ăn lỏng hoặc đặc ít béo ngay khi hết cảm giác buồn nôn, đau bụng thuyên giảm mà không cần dùng thuốc giảm đau nhóm morphin, bụng mềm và có cảm giác đói, không nhất thiết phải đợi men tụy về bình thường.

Kết luận

• Luận văn đã mô tả toàn diện bức tranh dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân viêm tụy cấp tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Cà Mau với tỷ lệ nam giới chiếm đa số và ba nguyên nhân hàng đầu là sỏi mật, rượu và tăng triglycerid máu.
• Khẳng định giá trị tiên lượng chính xác của thang điểm BISAP và Atlanta cải tiến với diện tích dưới đường cong ROC đạt từ 0,74 đến 0,88, độ đặc hiệu cao trên 88%, tương đương với thang điểm Balthazar cải tiến trên cắt lớp vi tính.
• Chứng minh tính hiệu quả của phác đồ điều trị nội khoa bảo tồn với tỷ lệ bệnh nhân ổn định xuất viện đạt trên 92%, kiểm soát tốt tỷ lệ tử vong dưới 8%.
• Đóng góp luận cứ khoa học quan trọng giúp tuyến y tế cơ sở và tuyến tỉnh dễ dàng phân tầng nguy cơ sớm trong 24 giờ đầu mà không phụ thuộc hoàn toàn vào kỹ thuật hình ảnh chuyên sâu.
• Kế hoạch triển khai tiếp theo trong vòng 3 đến 6 tháng tới tập trung vào việc tập huấn bảng kiểm BISAP thường quy và hoàn thiện quy trình phối hợp liên khoa Hồi sức cấp cứu - Nội tiêu hóa - Chẩn đoán hình ảnh.

Hãy áp dụng ngay thang điểm BISAP tại đơn vị lâm sàng của bạn để tối ưu hóa hiệu quả chẩn đoán và điều trị viêm tụy cấp kịp thời cho người bệnh!

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về tuyến tụy và bệnh viêm tụy cấp 1. Định nghĩa viêm tụy cấp Viêm tụy cấp là một quá trình viêm cấp tính của tụy, biểu hiện ở nhiều mức độ khác nhau: mức độ nhẹ chỉ cần nằm viện ngắn ngày, ít biến chứng; mức độ nặng, diễn biến phức tạp, tỷ lệ tử vong cao 12 - 30%, trong bệnh cảnh suy đa tạng, nhiễm trùng [20],[39],[52]. Giải phẫu và sinh lý tuyến tụy 1.

Giải phẫu Tụy là một cơ quan nằm vắt ngang cột sống, kéo dài từ lách đến đoạn tá tràng của ruột non, ở phía sau và phía dưới so với dạ dày. Tụy có màu trắng hồng, mô tụy mềm, kích thước thay đổi, trung bình: dài 15cm, cao 6cm, dày 3cm, trọng lượng tụy khoảng 80 gram. Tụy có hình giống cái búa nằm ngang, gồm ba phần: đầu tụy, thân tụy và đuôi tụy. Đầu tụy nằm sát đoạn D2 tá tràng và đuôi tụy kéo dài đến sát lách.

Tụy được cấp máu bởi các động mạch tá tụy, nhánh của động mạch mạc treo tràng trên, còn máu tĩnh mạch đổ về tĩnh mạch lách, rồi vào hệ thống tĩnh mạch cửa. Thần kinh tự chủ của tá tràng và tụy tách ra từ đám rối tạng và đám rối mạc treo tràng trên [16]. Sinh lý Tụy là một tuyến bài tiết có hai chức năng nội và ngoại tiết. Chức năng ngoại tiết là tiết các men tiêu hóa dưới dạng tiền chất, chủ yếu là trypsinogen, chymotrypsinogen, lipase và amylase đổ vào tá tràng giúp tiêu hóa thức ăn còn chức năng nội tiết là bài tiết các hormon như: insulin, glucagon vào máu giúp điều hòa đường huyết [22].

Tụy nội tiết Tuyến tụy nội tiết là các đảo Langerhans có khoảng 1 - 2 triệu đảo. Các tế bào trong đảo Langerhans gồm có bốn loại tế bào chính là: alpha, beta, delta và 4 F. Tế bào alpha chiếm khoảng 20%, có chức năng chế tiết hormon glucagon. Tế bào beta chiếm khoảng 60 - 75%, có chức năng chế tiết hormon insulin.

Tế bào delta chiếm khoảng trên 10%, có chức năng chế tiết hormon somatostatin để điều hòa sự phóng thích insulin và glucagon. Tế bào F có chức năng chế tiết polypeptide tụy để điều hòa hoạt động bài tiết ion HCO3- vào ruột non [22]. Tụy ngoại tiết Tụy ngoại tiết có hai loại tế bào là: tế bào ngoại tiết và tế bào ống bài xuất. Tế bào ngoại tiết bài tiết các enzym tiêu hóa: protease, lipase, amylase, nuclease.

Tế bào ống bài xuất bài tiết dung dịch bicarbonate. * Thành phần dịch tụy Chức năng chính là để trung hòa acid trong dưỡng trấp từ dạ dày đưa xuống tá tràng, đồng thời tạo môi trường pH trung tính cho sự hoạt hóa của các enzym. Các men tiêu hóa: Amylase thủy phân tinh bột, glycogen và các carbohydrate khác (trừ cellulose) thành maltose và các polymer của glucose. Các men thủy phân protein, quan trọng nhất là trypsin, chymotrypsin và carboxypolypeptidase.

Trypsin và chymotrypsin cắt protein thành các polypeptide. Carboxypeptidase cắt polypeptide ở đầu C tận nên phóng thích các acid amin. Các protease được sản xuất trong các tế bào nang tụy dưới dạng không hoạt động là các tiền men trypsinogen, chymotrypsinogen và procarboxypolypeptidase. Chúng được hoạt hóa thành các men có hoạt tính hoạt động sau khi chúng được phóng thích vào lòng ruột.

Trypsinogen được hoạt hóa nhờ men enterokinase do niêm mạc ruột non bài tiết khi tiếp xúc với dưỡng trấp và còn có thể tự hoạt hóa. Chymotrypsinogen và procarboxypeptidase được hoạt hóa được nhờ men trypsin. Trong khi bài tiết các men tiêu hóa protein thì tế bào cũng bài tiết chất ức chế pepsin. Chất này được dự trữ trong bào tương chung quanh các hạt bài tiết nên ngăn được sự hoạt hóa trypsin trong tế bào bài tiết và ống bài xuất.

Men tiêu hóa lipid là lipase thủy phân triglycerid thành acid béo và monoglyceride; 5 cholesterol esterase thủy phân cholesterol ester; phospholipase cắt acid béo khỏi phopholipid. Dung dịch bicarbonate: nồng độ bicarbonate trong dịch tụy cao hơn nhiều so với trong huyết tương (100mEq/L so với 24mEq/L). Dung dịch bicarbonate giúp tạo môi trường cho men tụy hoạt động tốt [22]. * Điều hòa sự bài tiết dịch tụy Các chất ảnh hưởng lên sự bài tiết dịch tụy là acetylcholine, gastrine, cholescytokine và secretin.

Dịch tụy được bài tiết theo ba giai đoạn: giai đoạn tâm linh và dạ dày: các phản xạ thần kinh gây bài tiết dịch vị cũng kích thích dây X phân phối cho tụy. Dịch tụy được bài tiết do kích thích phó giao cảm chứa nhiều men. Gastrin do môn vị bài tiết cũng tăng bài tiết dịch tụy. Giai đoạn ruột: secretin do niêm mạc tá tràng và phần trên hổng tràng tiết ra dưới dạng tiền men prosecretin.

HCl kích thích bài tiết và hoạt hóa prosecretin thành secretin. Secretin làm tụy bài tiết một lượng lớn bicarbonate, trung hòa HCl và tạo môi trường hoạt động thích hợp cho các men tụy. Cholescytokinin làm tăng thêm sự bài tiết men tụy [22]. Dịch tễ viêm tụy cấp Tỷ lệ mắc bệnh: trong một nghiên cứu của Zhu Y (2017), Valverde F (2018), Avais Raja (2019) đã xác định tỷ lệ mắc chung ở Hoa Kỳ, Tây Ban Nha, Trung Quốc là 72 - 250/100.

Ở Việt Nam chưa có thống kê cụ thể, nhưng riêng tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định trong 2 năm 2002 - 2003, có tổng cộng 232 trường hợp viêm tụy cấp nhập viện [3]. Giới tính: nam mắc bệnh nhiều hơn nữ. Tuổi: thường gặp ở tuổi trung niên. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Anh năm (2014) trên 130 bệnh nhân tỷ lệ nam chiếm 77,7%, nữ chiếm 22,3%, độ tuổi trung bình là 47,3 ± 13,8 tuổi [8].

Nghiên cứu của Biswanath Sahu năm (2017) tỷ lệ nam 60%, nữ 40%, tuổi trung bình là 37 tuổi [66]. Lâm sàng, cận lâm sàng và nguyên nhân viêm tụy cấp Viêm tụy cấp (VTC) là quá trình viêm cấp tính của tuyến tụy với các sang thương viêm thay đổi ở mô tụy và/hoặc ở các cơ quan xa. Quá trình viêm của tụy hoặc mô chung quanh tụy là do hiện tượng hoạt hóa men tụy ngay trong mô tụy, đặc biệt là trypsin. Viêm tụy được xem là VTC nếu không có các dấu hiệu của viêm tụy mạn phát hiện được trên CT scan [21],[39].

Đặc điểm lâm sàng 1. Triệu chứng cơ năng Đau bụng là triệu chứng chủ yếu của VTC, gặp trong 95% trường hợp do căng tuyến tụy, thoát dịch sau phúc mạc hay viêm phúc mạc. Thường khởi phát sau bữa ăn thịnh soạn hoặc có rượu. Đau thượng vị, quanh rốn hoặc hạ sườn trái lan ra sau lưng.

Đau tăng khi nằm ngửa, có thể giảm khi ngồi cúi người ra trước hoặc nằm nghiêng sang trái [21],[39]. Buồn nôn và nôn: là triệu chứng thường gặp đi kèm với đau bụng, xảy ra ở 85% trường hợp, sau nôn không giảm đau. Nôn nhiều lần, liên tục, có thể nôn ra giun hoặc ra máu. Ngoài ra còn có triệu chứng bí trung đại tiện do liệt ruột cơ năng, tiêu lỏng nhưng không đặc hiệu [21],[39].

Triệu chứng thực thể Sốt: thường là sốt nhẹ, khi có nhiễm trùng thì sốt cao. Mạch nhanh và huyết áp tụt gặp ở 40% trường hợp do giảm thể tích nội mạch, tăng tính thấm thành mạch, dãn mạch và xuất huyết. Khám bụng: bụng mềm hoặc cảm ứng thành bụng và đề kháng thành bụng cũng thường gặp. Có thể phát hiện các điểm đau của tụy như: Mayo - Robson (điểm đau sườn lưng trái) hoặc dấu Mallet Guy - Tôn Thất Tùng (điểm chiếu điểm đau sườn lưng trái ra thành bụng trước).

Tràn dịch màng phổi, thường là bên trái, có thể có cả hai bên. Vết xuất huyết dưới da ở sườn lưng trái và hông trái (dấu Turner - Grey), quanh rốn (dấu Cullen) là dấu hiệu xuất huyết sau phúc mạc [21],[39]. Đặc điểm cận lâm sàng 1. Định lượng men tụy Amylase máu: hầu hết có nguồn gốc từ tuyến tụy (khoảng 40%) và từ tuyến nước bọt (khoảng 60%) và có thể gặp ở một số mô khác (như vòi trứng, phôi).

Amylase thải qua gan là chủ yếu, 1/4 thải nguyên vẹn qua thận. Bình thường amylase máu < 100U/L, thường bắt đầu tăng 4 - 12 giờ sau cơn đau, khi tăng lên 3 lần trị số bình thường có giá trị chẩn đoán, thường giảm sau 3 - 4 ngày. Trong VTC thể hoại tử từng phần, amylase máu có thể kéo dài 7 - 10 ngày nhưng trong trường hợp hoại tử tụy quá nặng nề, amylase máu có thể không tăng hoặc thậm chí giảm. Amylase máu tăng có ý nghĩa chẩn đoán, không liên quan đến độ nặng của VTC.

Amylase máu không tăng có thể gặp trong 20% các trường hợp VTC do rượu và 50% các trường hợp do tăng triglycerid máu [21],[39],[71],[85]. Lipase máu: lipase máu tăng sớm, song song với amylase, kéo dài hơn amylase nên được dùng để chẩn đoán viêm tụy cấp sau khi đã qua khỏi cơn cấp. Định lượng lipase máu khó khăn hơn nên ít được áp dụng lâm sàng. Trong VTC, lipase máu tăng gấp 3 lần trị số bình thường [21],[39],[71],[85].

Các xét nghiệm chỉ điểm hiện tượng viêm Bạch cầu tăng trong máu, bạch cầu đa nhân trung tính tăng, nhất là trong VTC do giun và do sỏi mật. Khi số lượng bạch cầu > 16000/mm3 có ý nghĩa tiên lượng nặng [15],[23],[71],[85]. CRP tăng ngày thứ 2 sau khởi phát VTC. CRP tăng có ý nghĩa tiên lượng hoại tử tụy.

CRP > 150mg/L gặp ở 95% viêm tụy có hoại tử có thể tăng ở ngay lúc nhập viện và ở ngày thứ hai nhập viện [15],[23],[71],[85]. Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh Vai trò của hình ảnh học là rất quan trọng trong chẩn đoán và đánh giá mức độ nghiêm trọng hoặc nghi ngờ VTC. Kỹ thuật hình ảnh phổ biến cho đánh giá tuyến tụy bao gồm siêu âm ổ bụng, chụp cắt lớp vi tính (CT) và MRI [2],[7],[59],[75]. 8 Siêu âm bụng không có nhiều lợi ích vì tụy khó khảo sát, chỉ thấy được khoảng 25 - 50% bệnh nhân.

Siêu âm bụng còn bị hạn chế do tình trạng liệt ruột hay gặp trong VTC. Hình ảnh trên siêu âm: mô tụy giảm đậm độ do viêm, chứa nhiều nước. Siêu âm rất nhạy trong phát hiện sỏi túi mật 95%, ít nhạy hơn trong sỏi đường mật. Có thể thấy các tổn thương tụy phù nề, tăng kích thước, ổ hoại tử tụy, tụ dịch quanh tụy, nang giả tụy [7],[75].

Chụp cắt lớp vi tính vùng bụng có cản quang (Contrast Enhanced Computed Tomography - CECT) cho hình ảnh rõ hơn siêu âm và không bị ảnh hưởng bởi tình trạng chướng hơi trong quai ruột, và được coi là phương thức hình ảnh tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh và đánh giá bệnh nhân VTC [8],[59],[75]. Vai trò của hình ảnh không chỉ là chẩn đoán VTC mà còn chứng minh sự hiện diện và mức độ của hoại tử tụy và các biến chứng của VTC.