Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về tuyến tụy và bệnh viêm tụy cấp 1. Định nghĩa viêm tụy cấp Viêm tụy cấp là một quá trình viêm cấp tính của tụy, biểu hiện ở nhiều mức độ khác nhau: mức độ nhẹ chỉ cần nằm viện ngắn ngày, ít biến chứng; mức độ nặng, diễn biến phức tạp, tỷ lệ tử vong cao 12 - 30%, trong bệnh cảnh suy đa tạng, nhiễm trùng [20],[39],[52]. Giải phẫu và sinh lý tuyến tụy 1.
Giải phẫu Tụy là một cơ quan nằm vắt ngang cột sống, kéo dài từ lách đến đoạn tá tràng của ruột non, ở phía sau và phía dưới so với dạ dày. Tụy có màu trắng hồng, mô tụy mềm, kích thước thay đổi, trung bình: dài 15cm, cao 6cm, dày 3cm, trọng lượng tụy khoảng 80 gram. Tụy có hình giống cái búa nằm ngang, gồm ba phần: đầu tụy, thân tụy và đuôi tụy. Đầu tụy nằm sát đoạn D2 tá tràng và đuôi tụy kéo dài đến sát lách.
Tụy được cấp máu bởi các động mạch tá tụy, nhánh của động mạch mạc treo tràng trên, còn máu tĩnh mạch đổ về tĩnh mạch lách, rồi vào hệ thống tĩnh mạch cửa. Thần kinh tự chủ của tá tràng và tụy tách ra từ đám rối tạng và đám rối mạc treo tràng trên [16]. Sinh lý Tụy là một tuyến bài tiết có hai chức năng nội và ngoại tiết. Chức năng ngoại tiết là tiết các men tiêu hóa dưới dạng tiền chất, chủ yếu là trypsinogen, chymotrypsinogen, lipase và amylase đổ vào tá tràng giúp tiêu hóa thức ăn còn chức năng nội tiết là bài tiết các hormon như: insulin, glucagon vào máu giúp điều hòa đường huyết [22].
Tụy nội tiết Tuyến tụy nội tiết là các đảo Langerhans có khoảng 1 - 2 triệu đảo. Các tế bào trong đảo Langerhans gồm có bốn loại tế bào chính là: alpha, beta, delta và 4 F. Tế bào alpha chiếm khoảng 20%, có chức năng chế tiết hormon glucagon. Tế bào beta chiếm khoảng 60 - 75%, có chức năng chế tiết hormon insulin.
Tế bào delta chiếm khoảng trên 10%, có chức năng chế tiết hormon somatostatin để điều hòa sự phóng thích insulin và glucagon. Tế bào F có chức năng chế tiết polypeptide tụy để điều hòa hoạt động bài tiết ion HCO3- vào ruột non [22]. Tụy ngoại tiết Tụy ngoại tiết có hai loại tế bào là: tế bào ngoại tiết và tế bào ống bài xuất. Tế bào ngoại tiết bài tiết các enzym tiêu hóa: protease, lipase, amylase, nuclease.
Tế bào ống bài xuất bài tiết dung dịch bicarbonate. * Thành phần dịch tụy Chức năng chính là để trung hòa acid trong dưỡng trấp từ dạ dày đưa xuống tá tràng, đồng thời tạo môi trường pH trung tính cho sự hoạt hóa của các enzym. Các men tiêu hóa: Amylase thủy phân tinh bột, glycogen và các carbohydrate khác (trừ cellulose) thành maltose và các polymer của glucose. Các men thủy phân protein, quan trọng nhất là trypsin, chymotrypsin và carboxypolypeptidase.
Trypsin và chymotrypsin cắt protein thành các polypeptide. Carboxypeptidase cắt polypeptide ở đầu C tận nên phóng thích các acid amin. Các protease được sản xuất trong các tế bào nang tụy dưới dạng không hoạt động là các tiền men trypsinogen, chymotrypsinogen và procarboxypolypeptidase. Chúng được hoạt hóa thành các men có hoạt tính hoạt động sau khi chúng được phóng thích vào lòng ruột.
Trypsinogen được hoạt hóa nhờ men enterokinase do niêm mạc ruột non bài tiết khi tiếp xúc với dưỡng trấp và còn có thể tự hoạt hóa. Chymotrypsinogen và procarboxypeptidase được hoạt hóa được nhờ men trypsin. Trong khi bài tiết các men tiêu hóa protein thì tế bào cũng bài tiết chất ức chế pepsin. Chất này được dự trữ trong bào tương chung quanh các hạt bài tiết nên ngăn được sự hoạt hóa trypsin trong tế bào bài tiết và ống bài xuất.
Men tiêu hóa lipid là lipase thủy phân triglycerid thành acid béo và monoglyceride; 5 cholesterol esterase thủy phân cholesterol ester; phospholipase cắt acid béo khỏi phopholipid. Dung dịch bicarbonate: nồng độ bicarbonate trong dịch tụy cao hơn nhiều so với trong huyết tương (100mEq/L so với 24mEq/L). Dung dịch bicarbonate giúp tạo môi trường cho men tụy hoạt động tốt [22]. * Điều hòa sự bài tiết dịch tụy Các chất ảnh hưởng lên sự bài tiết dịch tụy là acetylcholine, gastrine, cholescytokine và secretin.
Dịch tụy được bài tiết theo ba giai đoạn: giai đoạn tâm linh và dạ dày: các phản xạ thần kinh gây bài tiết dịch vị cũng kích thích dây X phân phối cho tụy. Dịch tụy được bài tiết do kích thích phó giao cảm chứa nhiều men. Gastrin do môn vị bài tiết cũng tăng bài tiết dịch tụy. Giai đoạn ruột: secretin do niêm mạc tá tràng và phần trên hổng tràng tiết ra dưới dạng tiền men prosecretin.
HCl kích thích bài tiết và hoạt hóa prosecretin thành secretin. Secretin làm tụy bài tiết một lượng lớn bicarbonate, trung hòa HCl và tạo môi trường hoạt động thích hợp cho các men tụy. Cholescytokinin làm tăng thêm sự bài tiết men tụy [22]. Dịch tễ viêm tụy cấp Tỷ lệ mắc bệnh: trong một nghiên cứu của Zhu Y (2017), Valverde F (2018), Avais Raja (2019) đã xác định tỷ lệ mắc chung ở Hoa Kỳ, Tây Ban Nha, Trung Quốc là 72 - 250/100.
Ở Việt Nam chưa có thống kê cụ thể, nhưng riêng tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định trong 2 năm 2002 - 2003, có tổng cộng 232 trường hợp viêm tụy cấp nhập viện [3]. Giới tính: nam mắc bệnh nhiều hơn nữ. Tuổi: thường gặp ở tuổi trung niên. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Anh năm (2014) trên 130 bệnh nhân tỷ lệ nam chiếm 77,7%, nữ chiếm 22,3%, độ tuổi trung bình là 47,3 ± 13,8 tuổi [8].
Nghiên cứu của Biswanath Sahu năm (2017) tỷ lệ nam 60%, nữ 40%, tuổi trung bình là 37 tuổi [66]. Lâm sàng, cận lâm sàng và nguyên nhân viêm tụy cấp Viêm tụy cấp (VTC) là quá trình viêm cấp tính của tuyến tụy với các sang thương viêm thay đổi ở mô tụy và/hoặc ở các cơ quan xa. Quá trình viêm của tụy hoặc mô chung quanh tụy là do hiện tượng hoạt hóa men tụy ngay trong mô tụy, đặc biệt là trypsin. Viêm tụy được xem là VTC nếu không có các dấu hiệu của viêm tụy mạn phát hiện được trên CT scan [21],[39].
Đặc điểm lâm sàng 1. Triệu chứng cơ năng Đau bụng là triệu chứng chủ yếu của VTC, gặp trong 95% trường hợp do căng tuyến tụy, thoát dịch sau phúc mạc hay viêm phúc mạc. Thường khởi phát sau bữa ăn thịnh soạn hoặc có rượu. Đau thượng vị, quanh rốn hoặc hạ sườn trái lan ra sau lưng.
Đau tăng khi nằm ngửa, có thể giảm khi ngồi cúi người ra trước hoặc nằm nghiêng sang trái [21],[39]. Buồn nôn và nôn: là triệu chứng thường gặp đi kèm với đau bụng, xảy ra ở 85% trường hợp, sau nôn không giảm đau. Nôn nhiều lần, liên tục, có thể nôn ra giun hoặc ra máu. Ngoài ra còn có triệu chứng bí trung đại tiện do liệt ruột cơ năng, tiêu lỏng nhưng không đặc hiệu [21],[39].
Triệu chứng thực thể Sốt: thường là sốt nhẹ, khi có nhiễm trùng thì sốt cao. Mạch nhanh và huyết áp tụt gặp ở 40% trường hợp do giảm thể tích nội mạch, tăng tính thấm thành mạch, dãn mạch và xuất huyết. Khám bụng: bụng mềm hoặc cảm ứng thành bụng và đề kháng thành bụng cũng thường gặp. Có thể phát hiện các điểm đau của tụy như: Mayo - Robson (điểm đau sườn lưng trái) hoặc dấu Mallet Guy - Tôn Thất Tùng (điểm chiếu điểm đau sườn lưng trái ra thành bụng trước).
Tràn dịch màng phổi, thường là bên trái, có thể có cả hai bên. Vết xuất huyết dưới da ở sườn lưng trái và hông trái (dấu Turner - Grey), quanh rốn (dấu Cullen) là dấu hiệu xuất huyết sau phúc mạc [21],[39]. Đặc điểm cận lâm sàng 1. Định lượng men tụy Amylase máu: hầu hết có nguồn gốc từ tuyến tụy (khoảng 40%) và từ tuyến nước bọt (khoảng 60%) và có thể gặp ở một số mô khác (như vòi trứng, phôi).
Amylase thải qua gan là chủ yếu, 1/4 thải nguyên vẹn qua thận. Bình thường amylase máu < 100U/L, thường bắt đầu tăng 4 - 12 giờ sau cơn đau, khi tăng lên 3 lần trị số bình thường có giá trị chẩn đoán, thường giảm sau 3 - 4 ngày. Trong VTC thể hoại tử từng phần, amylase máu có thể kéo dài 7 - 10 ngày nhưng trong trường hợp hoại tử tụy quá nặng nề, amylase máu có thể không tăng hoặc thậm chí giảm. Amylase máu tăng có ý nghĩa chẩn đoán, không liên quan đến độ nặng của VTC.
Amylase máu không tăng có thể gặp trong 20% các trường hợp VTC do rượu và 50% các trường hợp do tăng triglycerid máu [21],[39],[71],[85]. Lipase máu: lipase máu tăng sớm, song song với amylase, kéo dài hơn amylase nên được dùng để chẩn đoán viêm tụy cấp sau khi đã qua khỏi cơn cấp. Định lượng lipase máu khó khăn hơn nên ít được áp dụng lâm sàng. Trong VTC, lipase máu tăng gấp 3 lần trị số bình thường [21],[39],[71],[85].
Các xét nghiệm chỉ điểm hiện tượng viêm Bạch cầu tăng trong máu, bạch cầu đa nhân trung tính tăng, nhất là trong VTC do giun và do sỏi mật. Khi số lượng bạch cầu > 16000/mm3 có ý nghĩa tiên lượng nặng [15],[23],[71],[85]. CRP tăng ngày thứ 2 sau khởi phát VTC. CRP tăng có ý nghĩa tiên lượng hoại tử tụy.
CRP > 150mg/L gặp ở 95% viêm tụy có hoại tử có thể tăng ở ngay lúc nhập viện và ở ngày thứ hai nhập viện [15],[23],[71],[85]. Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh Vai trò của hình ảnh học là rất quan trọng trong chẩn đoán và đánh giá mức độ nghiêm trọng hoặc nghi ngờ VTC. Kỹ thuật hình ảnh phổ biến cho đánh giá tuyến tụy bao gồm siêu âm ổ bụng, chụp cắt lớp vi tính (CT) và MRI [2],[7],[59],[75]. 8 Siêu âm bụng không có nhiều lợi ích vì tụy khó khảo sát, chỉ thấy được khoảng 25 - 50% bệnh nhân.
Siêu âm bụng còn bị hạn chế do tình trạng liệt ruột hay gặp trong VTC. Hình ảnh trên siêu âm: mô tụy giảm đậm độ do viêm, chứa nhiều nước. Siêu âm rất nhạy trong phát hiện sỏi túi mật 95%, ít nhạy hơn trong sỏi đường mật. Có thể thấy các tổn thương tụy phù nề, tăng kích thước, ổ hoại tử tụy, tụ dịch quanh tụy, nang giả tụy [7],[75].
Chụp cắt lớp vi tính vùng bụng có cản quang (Contrast Enhanced Computed Tomography - CECT) cho hình ảnh rõ hơn siêu âm và không bị ảnh hưởng bởi tình trạng chướng hơi trong quai ruột, và được coi là phương thức hình ảnh tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh và đánh giá bệnh nhân VTC [8],[59],[75]. Vai trò của hình ảnh không chỉ là chẩn đoán VTC mà còn chứng minh sự hiện diện và mức độ của hoại tử tụy và các biến chứng của VTC.