Luận án tiến sĩ nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ lâm sàng và kết quả điều trị gãy vùng mấu chuyển và hoặc cổ xương đùi ở người cao tuổ tại bệnh viện chấn thương chỉnh hình nghệ an 2020 2021

Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ lâm sàng và kết quả điều trị gãy vùng mấu chuyển, cổ xương đùi ở người cao tuổi tại Nghệ An năm 2020-2021.

• Tác giả: Nguyễn Hoài Nam
• Người hướng dẫn: PGS TS. Dương Đình Chỉnh
• Trường học: Viện Sốt Rét - Ký Sinh Trùng - Côn Trùng Trung Ương
• Chuyên ngành: Dịch tễ học
• Đề tài: Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ lâm sàng và kết quả điều trị gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi ở người cao tuổi tại Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình Nghệ An (2020 -2021)
• Loại tài liệu: Luận văn
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
• MỤC LỤC
• DANH MỤC HÌNH
• DANH MỤC BẢNG
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Đại cương gãy xương vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi
• 1.2. Một số đặc điểm dịch tễ lâm sàng gãy vùng mấu chuyển và /hoặc cổ xương đùi ở người cao tuổi
• 1.3. Tình hình gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi ở người cao tuổi
• 1.4. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi. Chẩn đoán gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi
• 1.5. Một số yếu tố liên quan đến gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi ở người cao tuổi
• 1.6. Loãng xương và kết cấu vỏ xương. Các yếu tố tuổi, giới, loãng xương và tác động cơ học. Mắc các bệnh nền
• 1.7. Gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi thứ phát. Điều trị gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi
• 1.8. Lựa chọn các kỹ thuật điều trị
• 1.9. Kỹ thuật thay khớp háng
• 1.10. Phương pháp cố định
• 1.11. Kết hợp xương với nẹp vít, đóng đinh đầu xương và sử dụng kim cố định Kirschner
• 1.12. Ghép xương nhân tạo kết hợp với ghép xương tự thân của người bệnh
• 1.13. Các tai biến, biến chứng trong và sau phẫu thuật gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi
• 1.14. Mê sảng do phẫu thuật thay khớp háng
• 1.15. Hoại tử vô mạch sau phẫu thuật
• 1.16. Ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống người bệnh sau phẫu thuật thay khớp háng
• 1.17. Nhiễm trùng sau phẫu thuật thay khớp háng
• 1.18. Phòng bệnh gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi ở người cao tuổi
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Phương pháp nghiên cứu Mục tiêu 1
• 2.2. Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu
• 2.3. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu Mục tiêu 2
• 2.5. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 2.6. Phương pháp nghiên cứu
• 2.7. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu
• 2.8. Sai số và hạn chế sai số
• 2.9. Đạo đức trong nghiên cứu
• 2.10. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Một số đặc điểm dịch tễ lâm sàng gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi ở người cao tuổi điều trị tại Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình Nghệ An (2020 - 2021)
• 3.2. Một số thông tin về đối tượng nghiên cứu
• 3.3. Lâm sàng gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi ở người cao tuổi
• 3.4. Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng ở người cao tuổi gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi
• 3.5. Kết quả điều trị gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi ở người cao tuổi tại Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình Nghệ An
• 3.6. Chỉ định điều trị, thời gian thực hiện kỹ thuật, tình trạng mê sảng sau điều trị
• 3.7. Chỉ định điều trị và thời gian thực hiện kỹ thuật
• 3.8. Kết quả điều trị gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi ở người cao tuổi tại Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình Nghệ An bằng kỹ thuật thay khớp háng bán phần
• 3.9. Kết quả điều trị gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi ở nhóm cố định bên trong
• 3.10. Phân tích một số yếu tố liên quan đến thời gian nằm viện và tiên lượng kết quả sau điều trị trong vòng 6 tháng
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Một số đặc điểm dịch tễ lâm sàng gãy vùng mấu chuyển và/ hoặc cổ xương đùi ở người cao tuổi điều trị tại Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình Nghệ An (2020 -2021)
• 4.2. Một số đặc điểm dịch tễ lâm sàng gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi ở đối tượng nghiên cứu
• 4.3. Đánh giá kết quả điều trị gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi ở người cao tuổi
• 4.4. Chỉ định và lựa chọn kỹ thuật can thiệp
• 4.5. Thời gian thực hiện kỹ thuật thay khớp háng bán phần và cố định bên trong, tỷ lệ mê sảng
• 4.6. Kết quả can thiệp thay khớp háng bán phần
• 4.7. Kết quả thực hiện can thiệp bằng cố định bên trong
• 4.8. Một số yếu tố liên quan đến thời gian nằm viện
• 4.9. Các yếu tố liên quan kết quả sau điều trị 1, 3 và 6 tháng
• 4.10. Các yếu tố ảnh hưởng đến các biến cố bất lợi sau điều trị
• 4.11. Một số ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống
• TÍNH KHOA HỌC, TÍNH MỚI CỦA ĐỀ TÀI
• CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng quan về gãy xương đùi ở người cao tuổi tại Nghệ An

Gãy xương đùi, đặc biệt là gãy vùng mấu chuyển và cổ xương đùi, là một trong những vấn đề y tế nghiêm trọng đối với người cao tuổi tại Nghệ An. Tình trạng này không chỉ ảnh hưởng đến sức khỏe mà còn làm giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Theo nghiên cứu, gãy xương đùi thường xảy ra do các nguyên nhân như té ngã, tai nạn giao thông, và các yếu tố liên quan đến sức khỏe như loãng xương, bệnh tim mạch.

1.1. Đặc điểm dịch tễ học gãy xương đùi ở người cao tuổi

Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ gãy xương đùi ở người cao tuổi tại Nghệ An đang gia tăng. Các yếu tố như tuổi tác, giới tính, và tình trạng sức khỏe có ảnh hưởng lớn đến nguy cơ gãy xương. Phụ nữ cao tuổi có tỷ lệ mắc cao hơn so với nam giới.

1.2. Nguyên nhân và triệu chứng gãy xương đùi

Nguyên nhân chính dẫn đến gãy xương đùi ở người cao tuổi bao gồm té ngã và các bệnh lý nền như loãng xương. Triệu chứng thường gặp là đau nhức vùng hông, khó khăn trong việc di chuyển, và biến dạng chân.

II. Thách thức trong điều trị gãy xương đùi ở người cao tuổi

Điều trị gãy xương đùi ở người cao tuổi gặp nhiều thách thức do tình trạng sức khỏe yếu và các bệnh lý nền. Việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp là rất quan trọng để đảm bảo hiệu quả và giảm thiểu biến chứng. Các bác sĩ cần cân nhắc kỹ lưỡng trước khi quyết định phương pháp điều trị.

2.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến điều trị gãy xương đùi

Các yếu tố như tuổi tác, tình trạng loãng xương, và các bệnh lý nền như tiểu đường, suy thận có thể làm tăng nguy cơ biến chứng trong quá trình điều trị gãy xương đùi.

2.2. Biến chứng sau phẫu thuật gãy xương đùi

Sau phẫu thuật, bệnh nhân có thể gặp phải các biến chứng như nhiễm trùng, mê sảng, và hoại tử vô mạch. Những biến chứng này có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh.

III. Phương pháp điều trị gãy xương đùi hiệu quả cho người cao tuổi

Có nhiều phương pháp điều trị gãy xương đùi ở người cao tuổi, bao gồm phẫu thuật thay khớp háng và cố định bên trong. Mỗi phương pháp có ưu điểm và nhược điểm riêng, và việc lựa chọn phương pháp phù hợp cần dựa trên tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.

3.1. Phẫu thuật thay khớp háng

Phẫu thuật thay khớp háng là một trong những phương pháp điều trị phổ biến cho gãy xương đùi. Phương pháp này giúp khôi phục chức năng vận động và giảm đau cho bệnh nhân.

3.2. Kỹ thuật cố định bên trong

Cố định bên trong là phương pháp điều trị khác được áp dụng cho những bệnh nhân có tình trạng sức khỏe tốt hơn. Phương pháp này giúp xương liền lại một cách tự nhiên và giảm thiểu thời gian hồi phục.

IV. Kết quả nghiên cứu về điều trị gãy xương đùi tại Nghệ An

Nghiên cứu tại Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình Nghệ An cho thấy tỷ lệ thành công trong điều trị gãy xương đùi ở người cao tuổi khá cao. Tuy nhiên, vẫn cần cải thiện quy trình chăm sóc và theo dõi sau phẫu thuật để giảm thiểu biến chứng.

4.1. Tỷ lệ thành công trong điều trị

Tỷ lệ thành công trong điều trị gãy xương đùi ở người cao tuổi tại Nghệ An đạt khoảng 85%. Điều này cho thấy hiệu quả của các phương pháp điều trị hiện tại.

4.2. Ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống

Sau điều trị, nhiều bệnh nhân đã cải thiện đáng kể về chất lượng cuộc sống. Họ có thể trở lại sinh hoạt bình thường và giảm thiểu các triệu chứng đau đớn.

V. Kết luận và triển vọng tương lai trong điều trị gãy xương đùi

Gãy xương đùi ở người cao tuổi là một vấn đề y tế cần được quan tâm. Việc nghiên cứu và áp dụng các phương pháp điều trị hiệu quả sẽ giúp cải thiện sức khỏe và chất lượng cuộc sống cho người cao tuổi tại Nghệ An.

5.1. Tương lai của nghiên cứu gãy xương đùi

Cần tiếp tục nghiên cứu để tìm ra các phương pháp điều trị mới và hiệu quả hơn cho gãy xương đùi ở người cao tuổi, nhằm giảm thiểu biến chứng và nâng cao chất lượng cuộc sống.

5.2. Đề xuất giải pháp phòng ngừa gãy xương đùi

Cần có các chương trình giáo dục sức khỏe và phòng ngừa gãy xương cho người cao tuổi, bao gồm việc tập luyện thể dục, dinh dưỡng hợp lý và kiểm tra sức khỏe định kỳ.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Gãy vùng mấu chuyển và cổ xương đùi là một trong những tổn thương cơ xương khớp nghiêm trọng nhất ở người cao tuổi, gây suy giảm chức năng vận động và gia tăng nguy cơ tử vong. Theo ước tính dịch tễ học, toàn cầu ghi nhận hơn 125.000 ca gãy xương vùng háng mỗi năm và con số này dự kiến sẽ tăng gấp đôi vào năm 2050 do tốc độ già hóa dân số nhanh chóng. Tại Việt Nam, dự báo đến năm 2049, người trên 60 tuổi sẽ chiếm hơn 25% tổng dân số, dẫn đến sự gia tăng nhanh của các ca chấn thương vùng khớp háng năng lượng thấp do ngã trong sinh hoạt kết hợp bệnh lý loãng xương.

Đề tài tập trung giải quyết vấn đề cấp bách trong chăm sóc chấn thương chỉnh hình người cao tuổi tại khu vực Bắc Trung Bộ. Mục tiêu nghiên cứu cụ thể gồm hai nội dung trọng tâm: Thứ nhất, mô tả đặc điểm dịch tễ học lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân gãy vùng mấu chuyển và cổ xương đùi từ 60 tuổi trở lên. Thứ hai, đánh giá hiệu quả can thiệp của các kỹ thuật ngoại khoa gồm thay khớp háng bán phần và cố định bên trong, đồng thời xác định các yếu tố tiên lượng thời gian nằm viện cùng kết quả phục hồi chức năng sau 6 tháng.

Phạm vi nghiên cứu được triển khai tại Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình Nghệ An trong giai đoạn 2020 - 2021 trên nhóm bệnh nhân cao tuổi cư trú trên địa bàn tỉnh. Ý nghĩa của nghiên cứu thể hiện qua việc cung cấp bằng chứng thực nghiệm giá trị, giúp các cơ sở y tế tuyến tỉnh tối ưu hóa thời gian chờ phẫu thuật dưới 48 giờ, nâng tỷ lệ phục hồi chức năng khớp háng theo thang điểm Harris lên trên 80% và giảm thiểu tỷ lệ biến chứng mê sảng, nhiễm trùng hậu phẫu.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu vận dụng hệ thống lý thuyết cơ sinh học chấn thương kết hợp phân loại hình thái tổn thương xương hiện đại. Đầu tiên, mô hình phân loại Garden được áp dụng để đánh giá mức độ di lệch của gãy cổ xương đùi qua 4 mức độ từ gãy không hoàn toàn đến di lệch hoàn toàn, định hướng trực tiếp cho chỉ định thay khớp hoặc bảo tồn. Thứ hai, phân loại Pauwels dựa trên góc tạo bởi đường gãy với mặt phẳng nằm ngang (dưới 30 độ, từ 30 đến 50 độ, và trên 50 độ) nhằm phân tích lực trượt và nguy cơ mất vững cơ học. Đối với vùng liên mấu chuyển, hệ thống phân loại tiêu chuẩn AO (kiểu A1, A2, A3) được sử dụng để xác định số lượng mảnh rời và tính toàn vẹn của vỏ xương mặt trong.

Bên cạnh đó, nghiên cứu tích hợp lý thuyết sinh bệnh học về loãng xương và suy giảm mật độ khoáng chất xương (BMD) được đo lường bằng chỉ số T-score qua phương pháp DXA. Các khái niệm trọng tâm xuyên suốt công trình gồm: mấu chuyển xương đùi, cổ giải phẫu, thang điểm khớp háng Harris (HHS) với thang chuẩn 100 điểm, cùng hội chứng mê sảng sau phẫu thuật được đánh giá qua thang điểm Glasgow và tiêu chuẩn CAM.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế dịch tễ học mô tả cắt ngang có phân tích kết hợp theo dõi thuần tập tiến cứu tại các mốc thời gian 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng sau phẫu thuật.

Cỡ mẫu được xác định theo công thức ước tính một tỷ lệ hiện mắc trong quần thể với độ tin cậy 95% (tương ứng hệ số Z bằng 1,96), sai số tương đối mong muốn 0,12 và tỷ lệ loãng xương tham chiếu 70%, cho ra cỡ mẫu lý thuyết tối thiểu là 114 bệnh nhân. Trên thực tế, nghiên cứu đã thu thập và quản lý toàn bộ 118 bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên được chẩn đoán xác định gãy vùng mấu chuyển hoặc cổ xương đùi điều trị nội trú tại Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình Nghệ An từ ngày 01/01/2020 đến ngày 31/12/2021.

Phương pháp chọn mẫu toàn bộ liên tiếp được áp dụng cho mọi trường hợp đủ tiêu chuẩn chẩn đoán, đảm bảo tính đại diện và hạn chế tối đa sai số lựa chọn. Dữ liệu lâm sàng, chỉ số huyết học, sinh hóa (CRP, Albumin, Hemoglobin), hình ảnh X-quang và mật độ xương được phân tích bằng phần mềm thống kê chuyên ngành y sinh. Lý do lựa chọn mô hình phân tích hồi quy đơn biến và đa biến nhằm kiểm soát các yếu tố gây nhiễu, từ đó xác định chính xác mối tương quan độc lập giữa tuổi, bệnh lý nền kết hợp, thời gian chờ phẫu thuật đối với thời gian nằm viện và điểm phục hồi chức năng Harris.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Phân tích dữ liệu từ 118 bệnh nhân cao tuổi ghi nhận tỷ lệ nữ giới chiếm đa số với tỷ lệ nữ trên nam xấp xỉ 2 trên 1, độ tuổi trung bình tập trung cao ở nhóm trên 75 tuổi. Về tiền sử bệnh lý, hơn 75% bệnh nhân có từ 2 bệnh nội khoa mãn tính trở lên, phổ biến nhất là tăng huyết áp (khoảng 65%), đái tháo đường (khoảng 22%) và suy giảm chức năng thận. Tình trạng loãng xương và giảm mật độ xương ghi nhận ở hơn 85% tổng số đối tượng tham gia nghiên cứu.

Về hình thái tổn thương, nguyên nhân hàng đầu là tai nạn sinh hoạt trượt ngã tại nhà chiếm trên 80% các trường hợp. Gãy cổ xương đùi di lệch hoàn toàn thuộc nhóm Garden 3 và Garden 4 chiếm hơn 60% các ca gãy nội bao, trong khi gãy liên mấu chuyển không vững kiểu AO-A2 và A3 chiếm tỷ lệ lớn trong nhóm gãy ngoài bao.

Về hiệu quả điều trị, kỹ thuật thay khớp háng bán phần mang lại kết quả phục hồi vận động sớm vượt trội. Điểm đánh giá khớp háng Harris tăng trưởng rõ rệt: sau 1 tháng đạt mức trung bình khoảng 70 điểm, sau 3 tháng đạt trên 78 điểm và sau 6 tháng có hơn 82% bệnh nhân đạt kết quả tốt và rất tốt (điểm HHS từ 80 đến 100 điểm). Tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng vết mổ được kiểm soát ở mức dưới 3%, tỷ lệ mê sảng sau phẫu thuật ghi nhận ở khoảng 20% trường hợp và liên quan trực tiếp đến phương pháp vô cảm cũng như tình trạng thiếu máu trước mổ.

Thảo luận kết quả

Khi mô tả qua biểu đồ phân bố và bảng so sánh đa biến, mối tương quan giữa tình trạng dinh dưỡng tiền phẫu và tốc độ lành thương thể hiện rõ nét. Nhóm bệnh nhân có nồng độ Albumin huyết thanh dưới 35 g/L và protein phản ứng CRP trên 40 mg/L có thời gian nằm viện kéo dài hơn trung bình từ 4 đến 6 ngày so với nhóm có chỉ số sinh hóa ổn định. Biểu đồ đường tiến triển điểm Harris minh chứng khả năng cải thiện rõ rệt về biên độ vận động khớp, khả năng tự ngồi ghế và khoảng cách đi bộ độc lập qua từng mốc theo dõi 1, 3 và 6 tháng.

So sánh với các nghiên cứu trong nước, kết quả phục hồi chức năng đạt loại tốt trên 82% tương đồng với báo cáo của các tác giả tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức (đạt 82,0%) và Đại học Y Hà Nội (đạt 93,3% ở nhóm chọn lọc). Trên bình diện quốc tế, các phát hiện này củng cố kết luận từ các cơ sở dữ liệu phẫu thuật lớn tại Hoa Kỳ và Châu Âu: phẫu thuật can thiệp sớm trong vòng 24 đến 48 giờ giúp giảm tỷ lệ tử vong 1 năm từ mức trên 30% xuống dưới 15%. Sự suy giảm mật độ bè xương vùng mấu chuyển kết hợp mỏng vỏ xương đùi là cơ chế bệnh sinh then chốt khiến lực chấn thương nhẹ cũng đủ gây gãy phức tạp ở người già.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Chuẩn hóa quy trình phẫu thuật cấp cứu trì hoãn dưới 48 giờ: Ban Giám đốc bệnh viện cùng Khoa Chấn thương Chỉnh hình và Gây mê Hồi sức cần thiết lập đường ưu tiên lâm sàng, rút ngắn thời gian chuẩn bị tiền phẫu xuống dưới 48 giờ nhằm giảm tỷ lệ mê sảng hậu phẫu xuống dưới 15% và hạ thấp nguy cơ tử vong sớm.
2. Tích hợp phác đồ phục hồi chức năng sớm trong 24 giờ đầu: Đội ngũ kỹ thuật viên Phục hồi chức năng phối hợp điều dưỡng khoa ngoại hướng dẫn người bệnh tập vận động thụ động và tập ngồi dậy tại giường ngay ngày đầu sau mổ, hướng tới mục tiêu 90% bệnh nhân đạt khả năng tự di chuyển với khung tập đi sau 1 tháng.
3. Triển khai chương trình tầm soát và điều trị loãng xương cộng đồng: Trung tâm Y tế dự phòng và Trạm Y tế xã, phường đẩy mạnh đo mật độ xương định kỳ bằng phương pháp DXA cho người trên 60 tuổi, mục tiêu bao phủ điều trị bổ sung Canxi, Vitamin D và nhóm thuốc chống hủy xương Bisphosphonate cho trên 70% người cao tuổi có nguy cơ gãy xương thứ phát.
4. Tối ưu hóa kiểm soát dinh dưỡng và bệnh nền nội khoa: Khoa Dinh dưỡng lâm sàng phối hợp Khoa Nội tổng hợp xây dựng chế độ bù protein, nâng chỉ số Albumin huyết thanh lên trên 35 g/L trước và sau mổ, giúp giảm tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ xuống dưới 1,5% trong toàn bộ tiến trình điều trị.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

• Bác sĩ Chấn thương Chỉnh hình và Phẫu thuật viên ngoại khoa: Tài liệu cung cấp cơ sở lâm sàng thực tiễn để lựa chọn giữa thay khớp háng bán phần và kết hợp xương bên trong dựa trên phân loại Garden, Pauwels và chất lượng xương thực tế.
• Bác sĩ Lão khoa và Bác sĩ Gây mê Hồi sức: Cung cấp dữ liệu dịch tễ chuyên sâu về các yếu tố nguy cơ tim mạch, đái tháo đường, suy thận và các thang đo dự báo mê sảng giúp tối ưu hóa an toàn phẫu thuật cho bệnh nhân cao tuổi.
• Nhà quản lý y tế và Cán bộ hoạch định chính sách: Dữ liệu về mô hình bệnh tật, thời gian nằm viện và chi phí y tế là căn cứ quan trọng để xây dựng mô hình chăm sóc gãy xương vùng háng toàn diện tại các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh.
• Học viên cao học, Bác sĩ nội trú và Nghiên cứu sinh Y - Dược: Công trình là mẫu mực về thiết kế nghiên cứu dịch tễ học lâm sàng, phương pháp tính cỡ mẫu chuẩn xác và quy trình xử lý thống kê đa biến trong y học thực chứng.

Câu hỏi thường gặp

Gãy cổ xương đùi ở người trên 70 tuổi nên chọn thay khớp háng hay bắt vít cố định?
Phần lớn trường hợp gãy cổ xương đùi di lệch ở người cao tuổi có loãng xương được khuyến nghị phẫu thuật thay khớp háng bán phần hoặc toàn phần. Phương pháp này cho phép bệnh nhân tỳ đè, vận động sớm, tránh biến chứng hoại tử vô mạch chỏm xương đùi và giảm nguy cơ phải mổ lại vốn lên tới 20% ở nhóm kết hợp xương.

Yếu tố nào làm gia tăng nguy cơ mê sảng sau phẫu thuật khớp háng ở người già?
Nghiên cứu chỉ ra rằng tuổi trên 75, tiền sử suy giảm nhận thức, phương pháp gây mê toàn thân, tình trạng thiếu máu nặng và nồng độ protein phản ứng CRP tăng cao trước mổ là các yếu tố dự báo độc lập hàng đầu khiến tỷ lệ mê sảng tăng từ khoảng 15% lên trên 30%.

Thời gian chờ phẫu thuật ảnh hưởng như thế nào đến kết quả điều trị?
Thời gian chờ phẫu thuật kéo dài quá 48 giờ làm tăng đáng kể nguy cơ loét tỳ đè, viêm phổi ứ đọng, huyết khối tĩnh mạch sâu và kéo dài thời gian nằm viện thêm từ 3 đến 5 ngày, đồng thời làm giảm điểm số phục hồi chức năng vận động khớp háng sau 6 tháng.

Khả năng phục hồi đi lại của bệnh nhân sau 6 tháng phẫu thuật đạt mức nào?
Theo kết quả đánh giá bằng thang điểm Harris tại thời điểm 6 tháng sau mổ, hơn 82% bệnh nhân đạt mức phục hồi tốt và rất tốt. Người bệnh có thể tự đi lại với gậy hoặc đi bộ độc lập trong cự ly sinh hoạt gia đình và tự thực hiện các hoạt động chăm sóc bản thân cơ bản.

Làm thế nào để phòng ngừa gãy xương vùng khớp háng đối bên thứ phát?
Để ngăn ngừa gãy xương tái phát, cần duy trì điều trị loãng xương liên tục theo hướng dẫn chuyên khoa, bổ sung đầy đủ Vitamin D và Canxi, cải thiện môi trường sống chống trơn trượt, lắp tay vịn nhà vệ sinh và tham gia các bài tập thăng bằng nhằm giảm thiểu nguy cơ té ngã.

Kết luận

• Đề tài đã hệ thống hóa toàn diện các đặc điểm dịch tễ học và lâm sàng của 118 bệnh nhân cao tuổi gãy vùng mấu chuyển và cổ xương đùi, xác định tỷ lệ nữ giới vượt trội và tỷ lệ loãng xương chiếm trên 85%.
• Nghiên cứu chứng minh kỹ thuật thay khớp háng bán phần mang lại hiệu quả vượt trội trong phục hồi vận động sớm với hơn 82% đạt kết quả tốt sau 6 tháng theo thang điểm Harris.
• Xác lập mô hình phân tích đa biến làm rõ ảnh hưởng của các bệnh lý nền kết hợp, chỉ số dinh dưỡng Albumin và thời gian can thiệp phẫu thuật đối với thời gian nằm viện.
• Đóng góp luận cứ khoa học thực tiễn giúp nâng cao năng lực điều trị chấn thương chỉnh hình người cao tuổi tại mạng lưới y tế tuyến tỉnh trong giai đoạn già hóa dân số 2020 - 2030.
• Các cơ sở y tế cần khẩn trương áp dụng quy trình can thiệp ngoại khoa sớm kết hợp phục hồi chức năng đa chuyên khoa nhằm nâng cao tối đa chất lượng cuộc sống cho người bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1: TỔNG QUAN 1. Đại cương gãy xương vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi - Gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi là những gãy xương ở khu vực từ phía dưới vùng mấu chuyển lên đến sát chỏm cầu. Theo phân loại của Garden gồm có gãy không hoàn toàn; gãy hoàn toàn ít di lệch; gãy hoàn toàn còn sự tiếp xúc giữa các mặt gãy; gãy di lệch hoàn toàn trên các bình diện có 4 type, trong đó type thường gặp nhất là type3 và type 4 [7]. Phân loại gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi của Garden [7] Trong đó: Typ 1: gãy không hoàn toàn; Typ 2: gãy hoàn toàn nhưng ít di lệch; Typ 3: gãy hoàn toàn nhưng còn sự tiếp xúc giữa các mặt gãy; Typ 4: gãy di lệch hoàn toàn trên các bình diện - Theo phân loại của Pauwels thì gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi có 3 typ là: + Typ 1: đường gãy tạo với đường chân trời 1 góc bé hơn 30 đ + Typ 2: đường gãy tạo với đường chân trời 1 góc từ 30º đến 50º độ; + Typ 3: đường gãy tạo với đường chân trời 1 góc lớn hơn 50º.

LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 4 - Gãy vùng mấu chuyển: Là gãy xương vùng nối giữa đầu trên xương đùi với cổ xương đùi. Theo phân loại gãy liên mấu chuyển (tiêu chuẩn AO), có 3 loại cơ bản như: Kiểu A1: Gãy đơn giản, có 1 đường gãy chạy từ mấu chuyển lớn đến vỏ xương bên trong, loại này có 3 dạng nhỏ như sau: A1-1: Đường gãy nền cổ mấu chuyển; A1-2: Đường gãy liên mấu chuyển; A1-3: Đường gãy dưới mấu chuyển; Kiểu A2: Loại gãy mấu chuyển có nhiều mảnh rời hướng đường gãy được xác định giống loại A1 nhưng vỏ thân xương bên trong gãy thành 3 mức: A2-1: gãy có 1 mảnh rời; A2-2: Gãy có 2 mảnh rời; A2-3: Gãy có nhiều hơn 2 mảnh rời. Kiểu A3: Đường gãy chạy từ vỏ thân xương đùi ngay dưới mấu chuyển lớn chạy vào mấu chuyển bé, nếu đường gãy bên ngoài bắt đầu từ dưới mấu chuyển lớn kết thúc bên trong mấu chuyển bé thì loại gãy này cũng được xếp vào nhóm A3 (đường gãy chéo ngược), gồm: A3-1: Đường gãy đơn giản (chéo chếch lên); A3-2: Đường gãy đơn giản (ngang); A3-3: Gãy A3-1 có kèm gãy mấu chuyển nhỏ. - Trong thực tế thì gãy cổ xương đùi và gãy vùng mấu chuyển đều có nguyên nhân giống nhau, các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng giống nhau và có những biện pháp can thiệp giống nhau và khác nhau.

Trên mỗi bệnh nhân cụ thể thì phẫu thuật viên sẽ lựa chọn phương pháp phân loại gì, cách thức can thiệp ra sao cho phù hợp. Một số đặc điểm dịch tễ lâm sàng gãy vùng mấu chuyển và /hoặc cổ xương đùi ở người cao tuổi 1. Tình hình gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi ở người cao tuổi 1.Trên thế giới Đối tượng mắc bệnh gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi chủ yếu người cao tuổi. Phẫu thuật được chỉ định điều trị cho phần lớn các loại LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 5 gãy xương này, điều trị cố định bên trong áp dụng cho các ca bệnh có tuổi không cao lắm, tình trạng loãng xương không nặng nề, khả năng liền xương còn tốt và cố định chỉ áp dụng cho người quá cao tuổi, gãy phúc tạp, mắc nhiều bệnh nền, tiên lượng xấu nếu phải qua 1 cuộc đại phẫu.

Ước tính, số trường hợp bệnh sẽ tăng gấp đôi vào năm 2050 do quá trình tăng tuổi thọ trung bình và già hóa dân số trên thế giới. Ngày nay, gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương là vấn đề y tế cần được quan tâm giải quyết [3], [8]. - Hầu hết các nhà khoa học trên thế giới cùng thống nhất nhận định: Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong ở nữ cao hơn nam; Tỷ lệ mắc tăng dần theo tuổi, cùng với sự tăng dần tuổi thọ; Tỷ lệ mắc khác nhau ở các vùng khác nhau và phụ thuộc vào các điều kiện kinh tế, xã hội và hiệu quả hoạt động của hệ thống y tế ở các vùng, các quốc gia khác nhau. - Yếu tố nguy cơ, yếu tố liên quan gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi có mối quan hệ mật thiết với mắc các bệnh nền như: Tim mạch, béo phì, tăng huyết áp, suy thận, suy dinh dưỡng, bệnh loãng xương… - Hầu hết các trường hợp bệnh gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi đều xuất phát từ chấn thương trong sinh hoạt như té ngã, tại nạn giao thông.

- Điều trị gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi có các phương pháp là thay khớp háng toàn phần hoặc bán phần và điều trị cố định trong, điều trị bảo tồn không phẫu thuật. Trên thế giới có nhiều nghiên cứu về dịch tễ học lâm sàng gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi và hiệu quả các biện pháp can thiệp: + Marks R (2010), phân tích thống kê dịch tễ học gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi và các yếu tố nguy cơ, giai đoạn (1970 – 2009) trên thế giới, Ông nhận thấy: Bệnh thường dẫn đến tử vong sớm, số người mắc tăng do già hóa dân số trong khi tỷ lệ mắc giảm. Gãy xương vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi vẫn là một vấn đề sức khỏe toàn cầu nghiêm trọng, mặc dù có sụt giảm về tỷ lệ gãy xương ở phụ nữ. Nghiên cứu cũng cho thấy tỷ lệ mắc ở các LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 6 khu vực, dân tộc là khác nhau.

Các yếu tố chính quyết định gãy xương bao gồm tuổi, loãng xương và té ngã, nhưng một số yếu tố kinh tế xã hội, chưa được nghiên cứu đầy đủ. Vì vậy, cần nhiều nghiên cứu hơn, các nỗ lực phòng ngừa tiên phát, thứ cấp và cấp ba được thiết kế tốt được áp dụng ở cả các nước giàu cũng như đang phát triển đều mong muốn giảm gánh nặng hiện tại và tương lai liên quan đến chấn thương gãy xương vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi. Trong bối cảnh này, các biện pháp tổng thể, toàn diện cần được thực hiện thay vì các giải pháp đơn lẻ [9]. + Masoud ShayestehAzar (2016), nghiên cứu các bệnh nhân gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi từ tháng 3/2012 đến tháng 3/2014 tại Bệnh viện Imam-Khomeini của Đại học Khoa học y khoa Mazandaran thành phố Sari, I Rắc kết quả: Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong ở phụ nữ cao hơn nam giới (p < 0,01), phẫu thuật khớp liên quan đến tỷ lệ biến chứng và tử vong cao, đặc biệt ở những bệnh nhân lớn tuổi [10] - Nghiên cứu của Green CM (2014) tại Ấn Độ cho thấy: Năm 2012 với 61.508 được ghi nhận trên cơ sở dữ liệu gãy xương Quốc gia (NHFD).

Đây là số bệnh nhân được thống kê còn trên thực tế còn cao hơn nhiều vì điều kiện kinh tế khó khăn nhiều người bệnh không vào bệnh viện. Đối với bệnh nhân nội trú bệnh viện và duy trì FNOF hiếm khi được điều trị như một nhóm bệnh nhân riêng biệt như: Các tiêu chuẩn chăm sóc bệnh nhân, thời gian quản lý phẫu thuật và tỷ lệ tử vong của bệnh nhân. Nghiên cứu này nhấn mạnh sự cần thiết của cách thức quản lý tiêu chuẩn khi xu hướng tăng cao về tỷ lệ bệnh và chiến lược phòng ngừa té ngã trong dịch vụ y tế Quốc gia [11]. + Lehtonen EJI (2018), Nghiên cứu tại Mỹ với cơ sở dữ liệu chương trình cải thiện chất lượng phẫu thuật quốc gia của đại học y tại Hoa Kỳ đã được phân tích từ năm 2006 - 2015, cho bệnh nhân > 65 tuổi, có 17.122 bệnh nhân, trong đó, 70% nữ, tuổi trung bình 80,1 tuổi.

Xác suất mắc bệnh gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi là 9,8% (độ lệch chuẩn ± 5,2) Số LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 7 lượng các trường hợp bệnh tăng lên, nhưng tuổi tác, giới tính, chỉ số khối cơ thể, tỷ lệ bệnh tiểu đường và hút thuốc không thay đổi theo thời gian [4]. + Díaz AR (2018), nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 428 bệnh nhân trên 65 tuổi nhập viện vì gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi năm 2015, trong đó giới tính, tuổi, chẩn đoán trước đó, nguyên nhân bên ngoài liên quan đến gãy xương. Kết quả có 220 bệnh nhân gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi (51,4%) [1]. Tại Việt Nam Gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi tại Việt Nam cũng không ngoài các đặc điểm chung trên thế giới và là một gánh nặng bệnh tật đối với sức khỏe người cao tuổi, trong những năm qua số bệnh nhân gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi tăng dần theo gia tăng của tuổi thọ trung bình của người dân.

Cho đến nay, tại Việt Nam chưa có bất kỳ một thống kê trên toàn quốc về tình hình gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi ở người cao tuổi, mà chỉ có trong các báo cáo khoa học riêng lẻ. Hiện nay, ở hầu hết bệnh viện tuyến tỉnh đã thực hiện được kỹ thuật thay khớp háng cũng như các kỹ thuật cố định bằng nẹp vít, đóng đinh nội tủy, ghim cố định…[12]. Các nghiên cứu đều khẳng định yếu tố nguy cơ liên quan đến gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi là tuổi cao, loãng xương, té ngã…Điều này được khẳng định trong các nghiên cứu sau: - Nghiên cứu của Trần Trung Dũng và CS (2014), kết quả thay khớp háng toàn phần với đường mổ nhỏ điều trị gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi ở 30 bệnh nhân tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, tuổi trung bình 65,7 ± 8,3, tỷ lệ bệnh nhân nữ/nam là 2/1, có 86,7% bệnh nhân thiếu xương từ -2,5 đến – 1,5, kết quả điều trị đạt mức độ tốt 93,3%, không có kết quả kém theo phân loại của Charnley, không có trường hợp nào biến chứng sau phẫu thuật [13]. - Dương Đình Toàn và CS (2019), báo cáo kết quả thay khớp háng bán LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 8 phần điều trị gãy vùng mấu chuyển, gãy cổ xương đùi là người cao tuổi, với tổng số 59 bệnh nhân có độ tuổi trung bình 81,8, tỷ lệ nữ/nam là 2/1, tỷ lệ gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi chiếm 71% trong tổng số bệnh nhân gãy xương đùi.

Kết quả phẫu thuật đạt mức tốt 82,0%, khá 12,0%, trung bình và xấu 6,0%, 100,0% số bệnh nhân có loãng xương ở các mức độ khác nhau. Tác giả đã kết luận: Phẫu thuật thay khớp háng bán phần ở người cao tuổi gãy liên mấu chuyển là giải pháp tốt ở người cao tuổi loãng xương [14].