Chương 1: TỔNG QUAN 1. Đại cương gãy xương vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi - Gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi là những gãy xương ở khu vực từ phía dưới vùng mấu chuyển lên đến sát chỏm cầu. Theo phân loại của Garden gồm có gãy không hoàn toàn; gãy hoàn toàn ít di lệch; gãy hoàn toàn còn sự tiếp xúc giữa các mặt gãy; gãy di lệch hoàn toàn trên các bình diện có 4 type, trong đó type thường gặp nhất là type3 và type 4 [7]. Phân loại gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi của Garden [7] Trong đó: Typ 1: gãy không hoàn toàn; Typ 2: gãy hoàn toàn nhưng ít di lệch; Typ 3: gãy hoàn toàn nhưng còn sự tiếp xúc giữa các mặt gãy; Typ 4: gãy di lệch hoàn toàn trên các bình diện - Theo phân loại của Pauwels thì gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi có 3 typ là: + Typ 1: đường gãy tạo với đường chân trời 1 góc bé hơn 30 đ + Typ 2: đường gãy tạo với đường chân trời 1 góc từ 30º đến 50º độ; + Typ 3: đường gãy tạo với đường chân trời 1 góc lớn hơn 50º.
LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4 - Gãy vùng mấu chuyển: Là gãy xương vùng nối giữa đầu trên xương đùi với cổ xương đùi. Theo phân loại gãy liên mấu chuyển (tiêu chuẩn AO), có 3 loại cơ bản như: Kiểu A1: Gãy đơn giản, có 1 đường gãy chạy từ mấu chuyển lớn đến vỏ xương bên trong, loại này có 3 dạng nhỏ như sau: A1-1: Đường gãy nền cổ mấu chuyển; A1-2: Đường gãy liên mấu chuyển; A1-3: Đường gãy dưới mấu chuyển; Kiểu A2: Loại gãy mấu chuyển có nhiều mảnh rời hướng đường gãy được xác định giống loại A1 nhưng vỏ thân xương bên trong gãy thành 3 mức: A2-1: gãy có 1 mảnh rời; A2-2: Gãy có 2 mảnh rời; A2-3: Gãy có nhiều hơn 2 mảnh rời. Kiểu A3: Đường gãy chạy từ vỏ thân xương đùi ngay dưới mấu chuyển lớn chạy vào mấu chuyển bé, nếu đường gãy bên ngoài bắt đầu từ dưới mấu chuyển lớn kết thúc bên trong mấu chuyển bé thì loại gãy này cũng được xếp vào nhóm A3 (đường gãy chéo ngược), gồm: A3-1: Đường gãy đơn giản (chéo chếch lên); A3-2: Đường gãy đơn giản (ngang); A3-3: Gãy A3-1 có kèm gãy mấu chuyển nhỏ. - Trong thực tế thì gãy cổ xương đùi và gãy vùng mấu chuyển đều có nguyên nhân giống nhau, các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng giống nhau và có những biện pháp can thiệp giống nhau và khác nhau.
Trên mỗi bệnh nhân cụ thể thì phẫu thuật viên sẽ lựa chọn phương pháp phân loại gì, cách thức can thiệp ra sao cho phù hợp. Một số đặc điểm dịch tễ lâm sàng gãy vùng mấu chuyển và /hoặc cổ xương đùi ở người cao tuổi 1. Tình hình gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi ở người cao tuổi 1.Trên thế giới Đối tượng mắc bệnh gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi chủ yếu người cao tuổi. Phẫu thuật được chỉ định điều trị cho phần lớn các loại LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 5 gãy xương này, điều trị cố định bên trong áp dụng cho các ca bệnh có tuổi không cao lắm, tình trạng loãng xương không nặng nề, khả năng liền xương còn tốt và cố định chỉ áp dụng cho người quá cao tuổi, gãy phúc tạp, mắc nhiều bệnh nền, tiên lượng xấu nếu phải qua 1 cuộc đại phẫu.
Ước tính, số trường hợp bệnh sẽ tăng gấp đôi vào năm 2050 do quá trình tăng tuổi thọ trung bình và già hóa dân số trên thế giới. Ngày nay, gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương là vấn đề y tế cần được quan tâm giải quyết [3], [8]. - Hầu hết các nhà khoa học trên thế giới cùng thống nhất nhận định: Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong ở nữ cao hơn nam; Tỷ lệ mắc tăng dần theo tuổi, cùng với sự tăng dần tuổi thọ; Tỷ lệ mắc khác nhau ở các vùng khác nhau và phụ thuộc vào các điều kiện kinh tế, xã hội và hiệu quả hoạt động của hệ thống y tế ở các vùng, các quốc gia khác nhau. - Yếu tố nguy cơ, yếu tố liên quan gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi có mối quan hệ mật thiết với mắc các bệnh nền như: Tim mạch, béo phì, tăng huyết áp, suy thận, suy dinh dưỡng, bệnh loãng xương… - Hầu hết các trường hợp bệnh gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi đều xuất phát từ chấn thương trong sinh hoạt như té ngã, tại nạn giao thông.
- Điều trị gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi có các phương pháp là thay khớp háng toàn phần hoặc bán phần và điều trị cố định trong, điều trị bảo tồn không phẫu thuật. Trên thế giới có nhiều nghiên cứu về dịch tễ học lâm sàng gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi và hiệu quả các biện pháp can thiệp: + Marks R (2010), phân tích thống kê dịch tễ học gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi và các yếu tố nguy cơ, giai đoạn (1970 – 2009) trên thế giới, Ông nhận thấy: Bệnh thường dẫn đến tử vong sớm, số người mắc tăng do già hóa dân số trong khi tỷ lệ mắc giảm. Gãy xương vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi vẫn là một vấn đề sức khỏe toàn cầu nghiêm trọng, mặc dù có sụt giảm về tỷ lệ gãy xương ở phụ nữ. Nghiên cứu cũng cho thấy tỷ lệ mắc ở các LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 khu vực, dân tộc là khác nhau.
Các yếu tố chính quyết định gãy xương bao gồm tuổi, loãng xương và té ngã, nhưng một số yếu tố kinh tế xã hội, chưa được nghiên cứu đầy đủ. Vì vậy, cần nhiều nghiên cứu hơn, các nỗ lực phòng ngừa tiên phát, thứ cấp và cấp ba được thiết kế tốt được áp dụng ở cả các nước giàu cũng như đang phát triển đều mong muốn giảm gánh nặng hiện tại và tương lai liên quan đến chấn thương gãy xương vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi. Trong bối cảnh này, các biện pháp tổng thể, toàn diện cần được thực hiện thay vì các giải pháp đơn lẻ [9]. + Masoud ShayestehAzar (2016), nghiên cứu các bệnh nhân gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi từ tháng 3/2012 đến tháng 3/2014 tại Bệnh viện Imam-Khomeini của Đại học Khoa học y khoa Mazandaran thành phố Sari, I Rắc kết quả: Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong ở phụ nữ cao hơn nam giới (p < 0,01), phẫu thuật khớp liên quan đến tỷ lệ biến chứng và tử vong cao, đặc biệt ở những bệnh nhân lớn tuổi [10] - Nghiên cứu của Green CM (2014) tại Ấn Độ cho thấy: Năm 2012 với 61.508 được ghi nhận trên cơ sở dữ liệu gãy xương Quốc gia (NHFD).
Đây là số bệnh nhân được thống kê còn trên thực tế còn cao hơn nhiều vì điều kiện kinh tế khó khăn nhiều người bệnh không vào bệnh viện. Đối với bệnh nhân nội trú bệnh viện và duy trì FNOF hiếm khi được điều trị như một nhóm bệnh nhân riêng biệt như: Các tiêu chuẩn chăm sóc bệnh nhân, thời gian quản lý phẫu thuật và tỷ lệ tử vong của bệnh nhân. Nghiên cứu này nhấn mạnh sự cần thiết của cách thức quản lý tiêu chuẩn khi xu hướng tăng cao về tỷ lệ bệnh và chiến lược phòng ngừa té ngã trong dịch vụ y tế Quốc gia [11]. + Lehtonen EJI (2018), Nghiên cứu tại Mỹ với cơ sở dữ liệu chương trình cải thiện chất lượng phẫu thuật quốc gia của đại học y tại Hoa Kỳ đã được phân tích từ năm 2006 - 2015, cho bệnh nhân > 65 tuổi, có 17.122 bệnh nhân, trong đó, 70% nữ, tuổi trung bình 80,1 tuổi.
Xác suất mắc bệnh gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi là 9,8% (độ lệch chuẩn ± 5,2) Số LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 7 lượng các trường hợp bệnh tăng lên, nhưng tuổi tác, giới tính, chỉ số khối cơ thể, tỷ lệ bệnh tiểu đường và hút thuốc không thay đổi theo thời gian [4]. + Díaz AR (2018), nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 428 bệnh nhân trên 65 tuổi nhập viện vì gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi năm 2015, trong đó giới tính, tuổi, chẩn đoán trước đó, nguyên nhân bên ngoài liên quan đến gãy xương. Kết quả có 220 bệnh nhân gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi (51,4%) [1]. Tại Việt Nam Gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi tại Việt Nam cũng không ngoài các đặc điểm chung trên thế giới và là một gánh nặng bệnh tật đối với sức khỏe người cao tuổi, trong những năm qua số bệnh nhân gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi tăng dần theo gia tăng của tuổi thọ trung bình của người dân.
Cho đến nay, tại Việt Nam chưa có bất kỳ một thống kê trên toàn quốc về tình hình gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi ở người cao tuổi, mà chỉ có trong các báo cáo khoa học riêng lẻ. Hiện nay, ở hầu hết bệnh viện tuyến tỉnh đã thực hiện được kỹ thuật thay khớp háng cũng như các kỹ thuật cố định bằng nẹp vít, đóng đinh nội tủy, ghim cố định…[12]. Các nghiên cứu đều khẳng định yếu tố nguy cơ liên quan đến gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi là tuổi cao, loãng xương, té ngã…Điều này được khẳng định trong các nghiên cứu sau: - Nghiên cứu của Trần Trung Dũng và CS (2014), kết quả thay khớp háng toàn phần với đường mổ nhỏ điều trị gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi ở 30 bệnh nhân tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, tuổi trung bình 65,7 ± 8,3, tỷ lệ bệnh nhân nữ/nam là 2/1, có 86,7% bệnh nhân thiếu xương từ -2,5 đến – 1,5, kết quả điều trị đạt mức độ tốt 93,3%, không có kết quả kém theo phân loại của Charnley, không có trường hợp nào biến chứng sau phẫu thuật [13]. - Dương Đình Toàn và CS (2019), báo cáo kết quả thay khớp háng bán LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 8 phần điều trị gãy vùng mấu chuyển, gãy cổ xương đùi là người cao tuổi, với tổng số 59 bệnh nhân có độ tuổi trung bình 81,8, tỷ lệ nữ/nam là 2/1, tỷ lệ gãy vùng mấu chuyển và/hoặc cổ xương đùi chiếm 71% trong tổng số bệnh nhân gãy xương đùi.
Kết quả phẫu thuật đạt mức tốt 82,0%, khá 12,0%, trung bình và xấu 6,0%, 100,0% số bệnh nhân có loãng xương ở các mức độ khác nhau. Tác giả đã kết luận: Phẫu thuật thay khớp háng bán phần ở người cao tuổi gãy liên mấu chuyển là giải pháp tốt ở người cao tuổi loãng xương [14].