CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1. Đặc điểm giải phẫu đầu trên xương đùi và khớp háng 1.1 Giải phẫu và cấu trúc đầu trên xương đùi Đầu trên xương đùi được chia làm 4 phần: (1) Chỏm xương đùi, (2) Cổ giải phẫu xương đùi, (3) Mấu chuyển lớn, (4) Mấu chuyển bé [5]. Chỏm xương đùi: Hình 2/3 khối cầu, nhìn lên trên vào trong và ra trước. Cổ xương đùi: là phần nối chỏm với hai mấu chuyển.
Cổ hình trụ mà mặt đáy hơi bầu dục. Cổ nghiêng lên trên và vào trong. Ở mặt phẳng đứng ngang (Frontal): trục cổ xương đùi hợp với thân xương đùi một góc khoảng 1300 gọi là góc nghiêng hay góc cổ thân xương đùi. Ở mặt phẳng đứng dọc (Sagital) cổ xương đùi ngả trước khoảng 20-300.
Góc này hợp bởi trục của cổ xương đùi và mặt phẳng qua hai lồi cầu xương đùi (còn gọi là góc xiên). Vì vậy trong phẫu thuật, ngoài việc nắn chỉnh hình thể giải phẫu thì việc phục hồi lại góc nghiêng và góc xiên của cổ xương đùi vô cùng quan trọng. Đặc biệt khi kết hợp xương, cần lưu ý khi bắt vít tránh trượt vít ra ngoài cổ chỏm xương đùi. Lớp vỏ xương đặc ở mặt trong của thân xương chạy liên tục lên bờ dưới của cổ xương đùi và tới sát chỏm xương đùi gọi là Calca.
Khi kết hợp xương bằng nẹp khóa đầu trên xương đùi, vít thứ ba có hướng góc 135º, khi bắt vít vào cổ xương đùi phải nằm ở phần ba dưới của cổ xương đùi, song song dọc theo vỏ xương bờ dưới cổ xương đùi. Mấu chuyển lớn: là nơi bám của khối cơ xoay ngoài đùi. Mặt trong mấu chuyển lớn có hố ngón tay là nơi bám của cơ bịt ngoài. Phía trước mấu chuyển lớn nối với mấu chuyển bé bởi đường gian mấu, phía sau mấu chuyển lớn nối với mấu chuyển bé bởi mào gian mấu.
Giải phẫu đầu trên xương đùi * Nguồn: Frank H. Atlas Giải phẫu người (1997) [6] Nẹp khóa đầu trên xương đùi được sản xuất có hình dáng phù hợp với giải phẫu mặt ngoài xương đùi và mấu chuyển lớn. Do vậy khi kết hợp xương cần đặt đầu trên nẹp ôm sát vào đỉnh mấu chuyển lớn thì mới tránh bắt vít trượt ra ngoài cổ xương đùi. Sự cấp máu cho vùng mấu chuyển xương đùi Nguồn mạch mũ cung cấp máu cho vùng mấu chuyển xương đùi là các động mạch mũ, được tách ra từ động mạch đùi sâu gồm: + Động mạch mũ trước hay mũ ngoài đi vòng quanh đầu trên xương đùi và vòng ra sau nối với động mạch mũ sau.
Động mạch này chia thành các nhánh: nhánh lên, nhánh ngang, nhánh xuống; từ các nhánh này cho các nhánh nhỏ đi vào bao khớp cấp máu cho vùng cổ chỏm và cấp máu cho vùng mấu chuyển. + Động mạch mũ đùi trong: đi giữa cơ thắt lưng chậu và cơ lược, vòng lấy đầu trên xương đùi và chia thành các nhánh lên, xuống, nhánh sâu và ổ cối. n 5 Các động mạch thân xương đùi cho nhánh cấp máu cho vùng mấu chuyển và nền cổ. Các nhánh của động mạch mũ nối với các nhánh của động mạch thân xương tạo thành vòng nối vùng mấu chuyển và dưới mấu chuyển.
Mạch máu nuôi dưỡng cho vùng mấu chuyển xương đùi * Nguồn: Frank H., Atlas Giải phẫu người (1997) [6] Như vậy, vùng mấu chuyển được cấp máu rất phong phú nên khi gãy xương ở vùng này nếu được cố định vững chắc thì tỷ lệ liền xương cao. Cấu trúc xương vùng mấu chuyển xương đùi Vùng mấu chuyển và cổ xương đùi chủ yếu là xương xốp, vỏ xương vùng mấu chuyển mỏng hơn rất nhiều so với vỏ thân xương đùi, nhưng lại có khả năng chịu tải trọng cao gấp 2-3 lần trọng tải cơ thể nhờ cấu trúc đặc biệt của các bè xương. Các bè xương này được Ward mô tả vào năm 1838, bao gồm hai hệ thống chính và ba hệ thống phụ (hình 1.3): - Các bè xương chịu lực nén ép chính (bè xương hình quạt): bè này đi từ bờ dưới trong nền cổ xương đùi (gọi là cung Adam) tỏa lên tới sụn của chỏm theo hình quạt. n 6 - Các bè xương chịu lực căng giãn chính (bè xương hình vòm): chạy từ vỏ ngoài xương đùi qua mấu chuyển lớn dọc theo phần trên cổ phía dưới vách xương, cắt vuông góc các bè xương của hệ quạt dưới sụn của chỏm phía trong.
- Bè căng giãn phụ: Bắt đầu từ vỏ xương đùi phía ngoài dưới bè xương căng giãn chính hướng vào giữa cổ. - Bè xương nén ép phụ: Bắt đầu từ vùng vỏ xương mấu chuyển bé hướng đến mấu chuyển lớn. - Bè xương khối mấu chuyển lớn: Bắt đầu ở thành xương tỏa lên mấu chuyển lớn. Cấu trúc các bè xương đầu trên xương đùi theo Ward * Nguồn: Ward F.
Ở người cao tuổi các bè xương thưa và mất chất vôi nên rất dễ gãy xương dù lực chấn thương nhẹ. Vai trò của vùng mấu chuyển trong cơ sinh học khớp háng Vùng mấu chuyển xương đùi có nhiều cơ to khoẻ bám vào mấu chuyển lớn, mấu chuyển bé đảm nhận chức năng nâng đỡ khung chậu và phần trên cơ n 7 thể giúp cho sự vận động khớp háng được linh hoạt. Biên độ vận động khớp háng như sau: + Gấp / Duỗi : 1200/0 0/200 + Dạng / Khép : 600/0 0/500 + Xoay trong / Xoay ngoài: 300/0 0/400 Về lực tác dụng lên khớp háng: trọng lượng cơ thể tạo một lực tải lên đầu trên xương đùi biểu thị bằng cánh tay đòn thể trọng, bình thường cánh tay đòn này gấp 2,5 lần cánh tay đòn cơ giạng. khi nghiên cứu về cơ sinh học khớp háng nhận thấy rằng khi đứng trên một chân, chỏm đùi bên chân trụ chịu một lực tải lớn gấp gần 2,5 lần trọng lượng cơ thể và hướng lực tác dụng vào cổ chỏm xương đùi tạo một góc 1590 so với đường thẳng đứng [8].
Các yếu tố nguy cơ và cơ chế chấn thương gãy vùng mấu chuyển. Tuổi Tuổi tác là yếu tố nguy cơ hàng đầu. Sau 50 tuổi số lượng gãy VMCXĐ chuyển tăng 1,5 lần khi tuổi tăng 5 năm. Nguyên nhân là do người già phản xạ chậm, trương lực cơ yếu nên dễ bị trượt ngã, cùng với đó thì khối lượng khoáng xương bị giảm nhiều, xương trở nên giòn và dễ gãy dù chỉ là một chấn thương nhẹ.
Kết quả khảo sát về dinh dưỡng và sức khỏe quốc gia 2013- 2014 của Hoa kỳ cho thấy xác suất của nguy cơ gãy đầu trên xương đùi ước tính là 95-97% tổng số người trên 50 tuổi do bị thưa loãng xương [9]. Các bệnh nội khoa mạn tính. Ở người cao tuổi sự thoái hóa của các cơ quan và tình trạng mắc các bệnh mạn tính chiếm một tỷ lệ rất cao, đây là một thách thức đối với công tác điều trị bệnh nhân cao tuổi nói chung trong đó có điều trị các bệnh nhân gãy xương. Các nghiên cứu khảo sát tại các quốc gia vùng bán đảo Scandinavie, Mỹ, Trung Quốc và Bỉ cho thấy cứ 100.000 người thì tỷ lệ gãy đầu trên xương đùi do tai nạn dao động quanh khoảng 1.
Đây là cơ sở n 8 để ngành y tế ở địa phương xây dựng kế hoạch điều trị, từ sơ cứu ban đầu cho đến gây mê hồi sức, phẫu thuật và chăm sóc BN trước, sau mổ. Hiệp hội gây mê Hoa kỳ (American Society of Anaesthesiologists) chia nguy cơ trong PT thành 6 mức độ [10]: + ASA1: Tình trạng sức khoẻ tốt. + ASA2: Có một bệnh nhưng không ảnh hưởng đến sức khoẻ và sinh hoạt hàng ngày của BN. + ASA3: Có một bệnh ảnh hưởng đến sức khoẻ và sinh hoạt hàng ngày của BN (Tiểu đường, sỏi thận, sỏi gan, loét dạ dày-hành tá tràng).
+ ASA4: Bệnh nhân có bệnh nặng đe doạ đến tính mạng của BN (Bệnh van tim, hen phế quản nặng, tim phổi mạn tính, tăng huyết áp). + ASA5: Tình trạng BN quá nặng, hấp hối không có khả năng sống được 24 giờ dù có mổ hay không. Bệnh loãng xương. Ở người cao tuổi, bệnh loãng xương là yếu tố nguy cơ chính làm tăng tỷ lệ gãy VMCXĐ ở người cao tuổi.
Một số nghiên cứu gần đây cho thấy có khoảng 95% số bệnh nhân gãy VMCXĐ là người trên 70 tuổi và nguyên nhân chủ yếu là do ngã với lực chấn thương không lớn. Ở người trẻ tuổi, ngược lại, gãy VMCXĐ thường phải do một chấn thương nặng. Bệnh loãng xương gặp nhiều ở phụ nữ tuổi mãn kinh; vì vậy tỷ lệ gãy VMCXĐ của phụ nữ cao hơn rất nhiều so với nam giới. Theo Hồ Phạm Thục Lan có khoảng 30% nữ và 10% nam trên 50 tuổi bị loãng xương [11].
Các nghiên cứu của hội loãng xương quốc tế cho biết tỷ lệ loãng xương - gãy xương ở châu Á sẽ tăng hơn gấp nhiều lần so với châu Âu trong thập kỷ 1990 - 2025 [12]. Trong quá trình điều trị gãy xương cho người cao tuổi, điều trị bổ trợ chống loãng xương và phòng tránh gãy xương lần 2 là những khâu không được bỏ qua. Các phương pháp đo loãng xương Có nhiều phương pháp đo loãng xương như: Đo hấp thụ năng lượng đơn (Single Energy X - ray Absorptiometry), đo hấp phụ tia X năng lượng kép DEXA (Dual Energy X-ray Absorptiometry), đo khối lượng xương bằng chụp cắt lớp vi tính (Quantitative Computer Tomography), đo khối lượng xương bằng chụp cộng hưởng từ (Quantitative Magnetic Resonance Imaging- MRI), trong đó DEXA được xem là phương pháp đo thông dụng có giá trị và là tiêu chuẩn vàng để đo mật độ khoáng xương, có thể đo toàn thân hoặc các vị trí cụ thể, là tiêu chuẩn vàng để đánh giá lâm sàng nguy cơ gãy xương [13]. Đo mật độ xương dựa trên phim chụp X-quang quy ước chẩn đoán loãng xương áp dụng chỉ số Singh.
Đây là một trong những chỉ số có tính định hướng tham khảo trước phẫu thuật gãy xương VMCXĐ, phẫu thuật thay khớp háng đối với người cao tuổi. phương pháp này có giá trị đối với tuyến cơ sở, nơi chưa có các phương pháp đo mật độ xương hiện đại [14]. Phân độ loãng xương theo chỉ số Singh Năm 1970, dựa vào sự tiêu đi của các bè xương, đọc trên phim X- quang quy ước, Singh chia loãng xương thành 6 độ: - Độ VI: Tất cả các bè xương đều rõ trên X quang, các bè xương nén ép và căng giãn giao nhau rõ, ngay trong tam giác Ward vẫn thấy các bè xương mỏng tuy không rõ ràng. - Độ V: Thấy có cấu trúc của bè xương căng giãn và nén ép chính, lộ rõ tam giác Ward, bè xương chịu lực nén ép phụ không rõ.
- Độ IV: Bè xương căng giãn chính giảm bớt số lượng nhưng vẫn kéo dài từ vỏ xương bên ngoài tới phần trên của cổ xương đùi, tam giác Ward mở rộng ra ngoài.