Luận án tiến sĩ: Nghiên cứu điều trị gãy kín vùng mấu chuyển xương đùi bằng nẹp khóa của Lê Tất Thắng

Luận án tiến sĩ phân tích tổn thương và hiệu quả điều trị gãy kín vùng mấu chuyển xương đùi bằng phương pháp kết hợp xương nẹp khoá.

• Tác giả: Lê Tất Thắng
• Người hướng dẫn: PGS. Phạm Đăng Ninh
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Tổn Thương, Kết Quả Điều Trị Gãy Kín Vùng Mấu Chuyển Xương Đùi Bằng Kết Hợp Xương Nẹp
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Đặc điểm giải phẫu đầu trên xương đùi và khớp háng
• 1.2. Giải phẫu và cấu trúc đầu trên xương đùi
• 1.3. Sự cấp máu cho vùng mấu chuyển xương đùi
• 1.4. Cấu trúc xương vùng mấu chuyển xương đùi
• 1.5. Vai trò của vùng mấu chuyển trong cơ sinh học khớp háng
• 1.6. Các yếu tố nguy cơ và cơ chế chấn thương gãy vùng mấu chuyển
• 1.7. Các bệnh nội khoa mạn tính
• 1.8. Bệnh loãng xương
• 1.9. Phân loại gãy xương vùng mấu chuyển xương đùi
• 1.10. Một số bảng phân loại dựa vào hình ảnh chụp X quang quy ước
• 1.11. Vai trò của cắt lớp vi tính trong chẩn đoán gãy xương vùng mấu chuyển xương đùi
• 1.12. Điều trị gãy vùng mấu chuyển xương đùi
• 1.13. Các phương pháp điều trị bảo tồn
• 1.14. Các phương pháp phẫu thuật kết hợp xương
• 1.15. Tình hình điều trị gãy vùng mấu chuyển xương đùi bằng nẹp khóa
• 1.16. Tình hình nghiên cứu ngoài nước
• 1.17. Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.6. Các bước tiến hành nghiên cứu
• 2.7. Nội dung và chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.8. Kỹ thuật chụp phim X quang quy ước đầu trên xương đùi
• 2.9. Kỹ thuật chụp C - Arm trong mổ
• 2.10. Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính
• 2.11. Phương pháp phẫu thuật kết hợp xương nẹp khóa
• 2.12. Điều trị sau phẫu thuật
• 2.13. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu
• 2.14. Phương pháp khắc phục sai lệch
• 2.15. Vấn đề đạo đức của nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm tổn thương gãy xương VMCXĐ trên X quang và CLVT
• 3.2. Đặc điểm nhóm nghiên cứu
• 3.3. Đặc điểm tổn thương gãy vùng mấu chuyển xương đùi
• 3.4. Kết quả điều trị gãy VMCXĐ bằng kết hợp xương nẹp khóa
• 3.5. Đặc điểm của nhóm BN nghiên cứu mục tiêu 2
• 3.6. Kết quả gần sau phẫu thuật KHX gãy VMCXĐ bằng nẹp khoá
• 3.7. Kết quả xa sau phẫu thuật
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm tổn thương gãy vùng mấu chuyển xương đùi trên phim chụp X quang quy ước và chụp CLVT
• 4.2. Một số đặc điểm của nhóm nghiên cứu
• 4.3. Đặc điểm tổn thương gãy vùng mấu chuyển xương đùi trên phim chụp X quang quy ước và chụp CLVT
• 4.4. Kết quả điều trị gãy VMCXĐ bằng KHX nẹp khóa
• 4.5. Một số đặc điểm bệnh nhân gãy vùng mấu chuyển xương đùi KHX bằng nẹp khoá
• 4.6. Chỉ định điều trị
• 4.7. Kỹ thuật kết hợp xương nẹp khoá điều trị gãy vùng mấu chuyển
• 4.8. Kết quả điều trị phẫu thuật gãy vùng mấu chuyển xương đùi
• 4.9. Hạn chế của đề tài
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Gãy Kín Vùng Mấu Chuyển Xương Đùi Nguyên Nhân

Gãy kín vùng mấu chuyển xương đùi (VMCXĐ) bao gồm gãy liên mấu chuyển (LMC) và gãy dưới mấu chuyển (DMC), thường gặp ở người cao tuổi. Tại Hoa Kỳ, ước tính có khoảng 289.000 bệnh nhân gãy xương vùng háng mỗi năm, một nửa trong số đó là gãy VMCXĐ. Ở Việt Nam, xu hướng gãy VMCXĐ đang gia tăng, đặc biệt ở người cao tuổi do tai nạn sinh hoạt. Tổn thương thường phức tạp, gãy thành nhiều mảnh và di lệch theo nhiều hướng. Việc chẩn đoán chính xác và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp là yếu tố then chốt để đạt được kết quả điều trị gãy xương tốt nhất. Các yếu tố nguy cơ chính bao gồm tuổi tác, loãng xương, và các bệnh nội khoa mạn tính. Chấn thương thường xảy ra do ngã ở người lớn tuổi, trong khi ở người trẻ tuổi, cần một lực chấn thương lớn hơn.

1.1. Tầm Quan Trọng Của Chẩn Đoán Chính Xác Gãy Mấu Chuyển

Chẩn đoán chính xác loại gãy và mức độ tổn thương là bước đầu tiên quan trọng trong điều trị. Phân loại AO dựa trên X-quang quy ước được sử dụng rộng rãi, nhưng có thể bỏ sót các đường gãy và mảnh gãy do chồng hình. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) cung cấp hình ảnh chi tiết hơn về số phần gãy, đặc biệt là đặc điểm đường gãy vùng mấu chuyển lớn, số mảnh gãy và vị trí. Một số bảng phân loại mới dựa trên CLVT 3D đã được đề xuất để cải thiện độ chính xác trong chẩn đoán.

1.2. Các Yếu Tố Nguy Cơ Gây Gãy Kín Vùng Mấu Chuyển Xương Đùi

Tuổi tác là yếu tố nguy cơ hàng đầu, với số lượng gãy VMCXĐ tăng 1,5 lần sau mỗi 5 năm sau tuổi 50. Loãng xương cũng đóng vai trò quan trọng, đặc biệt ở phụ nữ sau mãn kinh. Các bệnh nội khoa mạn tính có thể làm tăng nguy cơ té ngã và gãy xương. Theo Hồ Phạm Thục Lan, khoảng 30% nữ và 10% nam trên 50 tuổi bị loãng xương. Các nghiên cứu của hội loãng xương quốc tế cho biết tỷ lệ loãng xương - gãy xương ở châu Á sẽ tăng hơn gấp nhiều lần so với châu Âu trong thập kỷ 1990 - 2025.

II. Thách Thức Trong Điều Trị Gãy Kín Vùng Mấu Chuyển Xương Đùi

Điều trị gãy VMCXĐ gặp nhiều thách thức, đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi có nhiều bệnh lý nền và loãng xương. Trước đây, điều trị bảo tồn bằng nắn chỉnh bó bột và kéo liên tục thường được áp dụng, nhưng có nhiều nhược điểm như nắn chỉnh không hoàn hảo, cố định không vững chắc và nguy cơ biến chứng toàn thân cao. Hiện nay, phẫu thuật kết hợp xương được ưu tiên, nhưng việc lựa chọn phương pháp và dụng cụ kết xương phù hợp vẫn là một vấn đề nan giải, đặc biệt trong các trường hợp gãy không vững và xương loãng.

2.1. Hạn Chế Của Điều Trị Bảo Tồn Gãy Mấu Chuyển Xương Đùi

Điều trị bảo tồn gãy VMCXĐ có nhiều hạn chế, bao gồm khó khăn trong việc nắn chỉnh hoàn hảo, cố định không vững chắc, và nguy cơ cao gây ra các biến chứng như viêm phổi, loét tì đè, và huyết khối tĩnh mạch sâu. Do đó, phương pháp này ít được áp dụng trong thực hành lâm sàng hiện đại.

2.2. Các Biến Chứng Sau Phẫu Thuật Gãy Mấu Chuyển Xương Đùi

Phẫu thuật gãy mấu chuyển cũng tiềm ẩn nhiều nguy cơ biến chứng, bao gồm nhiễm trùng vết mổ, chậm liền xương, can lệch, và các vấn đề liên quan đến dụng cụ kết xương như bật nẹp, tuột vít, và vít xuyên thủng chỏm. Việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật và dụng cụ kết xương phù hợp là rất quan trọng để giảm thiểu nguy cơ biến chứng.

2.3. Vấn Đề Loãng Xương Ảnh Hưởng Đến Kết Quả Điều Trị

Loãng xương là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến kết quả điều trị gãy xương. Xương loãng làm giảm độ bám của vít, tăng nguy cơ tuột vít và thất bại của phẫu thuật. Điều trị loãng xương là một phần không thể thiếu trong quá trình điều trị gãy VMCXĐ ở bệnh nhân cao tuổi.

III. Phương Pháp Kết Hợp Xương Nẹp Khóa Giải Pháp Hiệu Quả

Nẹp khóa đầu trên xương đùi là một phương tiện kết hợp xương mới, cho phép giữ vững góc cổ thân nhờ các vít được khóa chặt vào nẹp ở một góc nhất định, tránh được các biến chứng bật nẹp, tuột vít, vít xuyên thủng chỏm. Vì vậy nó được chỉ định cho các trường hợp gãy nhiều mảnh và gãy phức tạp đầu trên xương đùi, gãy xương ở bệnh nhân có thưa loãng xương. Mặt khác, khi kết hợp xương nẹp khóa, do nẹp không tì ép lên bề mặt xương nên không có hiện tượng tiêu xương dưới nẹp và mạch máu nuôi dưỡng xương cũng ít bị ảnh hưởng hơn.

3.1. Ưu Điểm Của Nẹp Khóa Trong Điều Trị Gãy Mấu Chuyển

Nẹp khóa có nhiều ưu điểm so với các phương pháp kết hợp xương truyền thống, bao gồm khả năng cố định vững chắc các mảnh gãy, giảm nguy cơ di lệch thứ phát, và cho phép bệnh nhân vận động sớm sau phẫu thuật. Nẹp khóa cũng ít gây ảnh hưởng đến mạch máu nuôi dưỡng xương, giúp tăng cường quá trình liền xương.

3.2. Chỉ Định Sử Dụng Nẹp Khóa Trong Gãy Vùng Mấu Chuyển Xương Đùi

Nẹp khóa được chỉ định trong các trường hợp gãy VMCXĐ phức tạp, gãy nhiều mảnh, gãy không vững, và gãy ở bệnh nhân loãng xương. Nẹp khóa cũng có thể được sử dụng trong các trường hợp thất bại của các phương pháp kết hợp xương khác.

3.3. Kỹ Thuật Phẫu Thuật Kết Hợp Xương Nẹp Khóa

Kỹ thuật phẫu thuật kết hợp xương nẹp khóa đòi hỏi sự chính xác và tỉ mỉ. Phẫu thuật viên cần có kinh nghiệm trong việc lựa chọn kích thước nẹp phù hợp, xác định vị trí đặt vít chính xác, và đảm bảo vít được khóa chặt vào nẹp. Việc sử dụng C-arm trong mổ giúp phẫu thuật viên kiểm tra vị trí vít và đảm bảo kết quả nắn chỉnh xương tốt nhất.

IV. Nghiên Cứu Kết Quả Điều Trị Gãy Mấu Chuyển Bằng Nẹp Khóa

Ở Việt Nam đã có nhiều báo cáo về điều trị gãy vùng mấu chuyển xương đùi bằng nẹp khóa đã được công bố với kết quả điều trị gãy xương và phục hồi chức năng rất khả quan. Tuy nhiên chưa có một nghiên cứu nào đề cập một cách chi tiết về phân loại tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính, phim X quang và kết quả kết hợp xương bằng nẹp khóa có phân loại dựa trên CLVT. Nghiên cứu này nhằm mục đích đánh giá đặc điểm tổn thương gãy kín vùng mấu chuyển xương đùi trên phim chụp X quang quy ước và trên phim chụp cắt lớp vi tính, đồng thời đánh giá kết quả điều trị gãy kín vùng mấu chuyển xương đùi bằng kết hợp xương nẹp khóa.

4.1. Đánh Giá Kết Quả Gần Sau Phẫu Thuật Kết Hợp Xương Nẹp Khóa

Kết quả gần sau phẫu thuật được đánh giá dựa trên các tiêu chí như thời gian liền xương, mức độ đau, khả năng vận động sớm, và các biến chứng sau phẫu thuật. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng nẹp khóa giúp giảm đau, tăng khả năng vận động sớm, và giảm nguy cơ biến chứng so với các phương pháp kết hợp xương khác.

4.2. Đánh Giá Kết Quả Xa Sau Phẫu Thuật Gãy Mấu Chuyển Xương Đùi

Kết quả xa sau phẫu thuật được đánh giá dựa trên các tiêu chí như khả năng đi lại, mức độ phục hồi chức năng, và chất lượng cuộc sống. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng nẹp khóa giúp bệnh nhân phục hồi chức năng tốt hơn và cải thiện chất lượng cuộc sống so với các phương pháp kết hợp xương khác.

4.3. Các Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Kết Quả Điều Trị Gãy Xương

Nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị gãy VMCXĐ, bao gồm tuổi tác, tình trạng sức khỏe, mức độ loãng xương, loại gãy, và kỹ thuật phẫu thuật. Việc kiểm soát các yếu tố này là rất quan trọng để đạt được kết quả điều trị tốt nhất.

V. Phục Hồi Chức Năng Sau Phẫu Thuật Gãy Mấu Chuyển Xương Đùi

Phục hồi chức năng đóng vai trò quan trọng trong quá trình điều trị gãy VMCXĐ. Chương trình phục hồi chức năng bao gồm các bài tập tăng cường sức mạnh cơ, cải thiện tầm vận động khớp, và tập luyện đi lại. Mục tiêu của phục hồi chức năng là giúp bệnh nhân phục hồi chức năng vận động tối đa và trở lại cuộc sống bình thường.

5.1. Các Bài Tập Phục Hồi Chức Năng Sau Gãy Mấu Chuyển

Các bài tập phục hồi chức năng sau gãy VMCXĐ bao gồm các bài tập tăng cường sức mạnh cơ tứ đầu đùi, cơ mông, và cơ cẳng chân. Các bài tập cải thiện tầm vận động khớp háng và khớp gối cũng rất quan trọng. Bệnh nhân cũng cần tập luyện đi lại với sự hỗ trợ của dụng cụ trợ giúp như nạng hoặc khung tập đi.

5.2. Thời Gian Phục Hồi Chức Năng Sau Gãy Xương Đùi

Thời gian phục hồi chức năng sau gãy VMCXĐ có thể khác nhau tùy thuộc vào từng bệnh nhân. Tuy nhiên, hầu hết bệnh nhân cần ít nhất 3-6 tháng để phục hồi chức năng vận động đáng kể. Việc tuân thủ chương trình phục hồi chức năng và kiên trì tập luyện là rất quan trọng để đạt được kết quả tốt nhất.

5.3. Vật Lý Trị Liệu Hỗ Trợ Phục Hồi Chức Năng

Vật lý trị liệu có thể giúp giảm đau, cải thiện tầm vận động khớp, và tăng cường sức mạnh cơ. Các phương pháp vật lý trị liệu thường được sử dụng bao gồm siêu âm, điện xung, và nhiệt trị liệu.

VI. Kết Luận Và Hướng Nghiên Cứu Tiếp Theo Về Gãy Mấu Chuyển

Nghiên cứu này đã cung cấp thêm thông tin về đặc điểm tổn thương gãy kín vùng mấu chuyển xương đùi trên phim chụp X quang quy ước và trên phim chụp cắt lớp vi tính, đồng thời đánh giá kết quả điều trị gãy kín vùng mấu chuyển xương đùi bằng kết hợp xương nẹp khóa. Kết quả nghiên cứu cho thấy nẹp khóa là một phương pháp hiệu quả trong điều trị gãy VMCXĐ, giúp bệnh nhân phục hồi chức năng tốt và cải thiện chất lượng cuộc sống.

6.1. Tóm Tắt Kết Quả Nghiên Cứu Về Gãy Mấu Chuyển Xương Đùi

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng CLVT cung cấp thông tin chi tiết hơn về đặc điểm tổn thương gãy VMCXĐ so với X-quang quy ước. Nẹp khóa là một phương pháp hiệu quả trong điều trị gãy VMCXĐ, giúp bệnh nhân phục hồi chức năng tốt và cải thiện chất lượng cuộc sống.

6.2. Hướng Nghiên Cứu Tiếp Theo Về Điều Trị Gãy Xương Đùi

Các nghiên cứu tiếp theo nên tập trung vào việc so sánh hiệu quả của nẹp khóa với các phương pháp kết hợp xương khác, đánh giá ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ đến kết quả điều trị, và phát triển các chương trình phục hồi chức năng hiệu quả hơn.

6.3. Tầm Quan Trọng Của Nghiên Cứu Trong Thực Hành Lâm Sàng

Nghiên cứu này cung cấp thông tin hữu ích cho các bác sĩ lâm sàng trong việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp cho bệnh nhân gãy VMCXĐ. Kết quả nghiên cứu cũng nhấn mạnh tầm quan trọng của việc chẩn đoán chính xác, lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp, và phục hồi chức năng tích cực để đạt được kết quả điều trị tốt nhất.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Gãy kín vùng mấu chuyển xương đùi (VMCXĐ) là loại gãy ngoài bao khớp ở đầu trên xương đùi, bao gồm gãy liên mấu chuyển (LMC) và gãy dưới mấu chuyển (DMC). Đây là một dạng thương tổn phổ biến ở người cao tuổi, thường xuất hiện sau các chấn thương có mức độ năng lượng thấp như tai nạn sinh hoạt trên nền xương thưa loãng. Các tổn thương vùng này có tính chất phức tạp do xương thường gãy thành nhiều mảnh rời và di lệch theo nhiều hướng khác nhau trong không gian.

Trong thực hành chẩn đoán hình ảnh truyền thống, việc phân loại tổn thương chủ yếu dựa trên phim chụp X-quang quy ước ở hai bình diện thẳng và nghiêng (theo các thang phân loại như Evans, Jensen hay AO). Tuy nhiên, phương pháp X-quang quy ước bộc lộ hạn chế lớn do hiện tượng chồng hình cấu trúc giải phẫu, dẫn đến việc bỏ sót các mảnh gãy vụn ở phía sau hoặc không đánh giá chính xác độ toàn vẹn của thành bên ngoài mấu chuyển. Về phương diện điều trị, phương pháp điều trị bảo tồn (bó bột chống xoay, kéo liên tục) tiềm ẩn nhiều biến chứng do bất động lâu ngày. Các phương tiện kết hợp xương (KHX) bên trong kinh điển như nẹp gấp góc, nẹp vít nén ép trượt (DHS) hay đinh nội tủy (PFNA, Gamma) khi áp dụng trên các trường hợp gãy không vững hoặc xương loãng nặng vẫn ghi nhận tỷ lệ biến chứng cơ học nhất định. Nẹp khóa đầu trên xương đùi là dụng cụ kết hợp xương có cơ chế khóa ren tạo góc cố định, hạn chế tì ép lên màng xương và phân tán lực tải cơ học, song việc khảo sát hình thái tổn thương chi tiết trên phim cắt lớp vi tính (CLVT) gắn liền với kết quả phẫu thuật nẹp khóa vẫn cần được nghiên cứu toàn diện.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định gồm hai nội dung:

1. Nhận xét đặc điểm tổn thương gãy kín vùng mấu chuyển xương đùi trên phim chụp X quang quy ước và trên phim chụp cắt lớp vi tính.
2. Đánh giá kết quả điều trị gãy kín vùng mấu chuyển xương đùi bằng kết hợp xương nẹp khóa tại Bệnh viện đa khoa vùng Tây Nguyên.

Phạm vi và đối tượng nghiên cứu:

• Đối tượng: Gồm 101 bệnh nhân được chẩn đoán gãy kín vùng mấu chuyển xương đùi do chấn thương và được điều trị phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp khóa đầu trên xương đùi.
• Không gian: Khoa Chấn thương Chỉnh hình, Bệnh viện đa khoa Vùng Tây Nguyên.
• Thời gian: Từ tháng 9 năm 2015 đến tháng 5 năm 2020.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã tổng thuật hệ thống các cơ sở giải phẫu học, sinh cơ học, các bảng phân loại hình thái tổn thương và các phương pháp can thiệp ngoại khoa từ y văn trong nước và quốc tế.

Về giải phẫu và cấu trúc bè xương vùng đầu trên xương đùi, tác giả điểm lại mô tả cổ điển của Ward (1838) về năm hệ thống bè xương chịu lực (hệ thống chịu lực nén ép chính hình quạt xuất phát từ cung Adam, hệ thống chịu lực căng giãn chính hình vòm, bè căng giãn phụ, bè nén ép phụ và bè khối mấu chuyển lớn). Đánh giá chất lượng xương dựa trên phân độ 6 mức của Singh (1970) trên phim X-quang quy ước. Về đánh giá nguy cơ phẫu thuật toàn thân, tác giả sử dụng thang điểm phân loại từ ASA 1 đến ASA 5 của Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ.

Về phân loại tổn thương gãy vùng mấu chuyển xương đùi, luận án hệ thống hóa các bảng phân loại:

• Phân loại Evans (1949): Chia thành Loại 1 (nhóm I, II là gãy vững; nhóm III, IV là gãy không vững) và Loại 2 (gãy có đường gãy đảo ngược).
• Phân loại Jensen (1980): Cải tiến dựa trên Evans thành Loại I (Ia, Ib), Loại II và Loại III (gãy 4 phần).
• Phân loại của Hiệp hội Kết hợp xương AO (1990, 2018): Mã hóa nhóm gãy A gồm A1 (gãy đơn giản 2 phần), A2 (gãy nhiều mảnh rời thành trong) và A3 (đường gãy chéo nghịch hoặc gãy ngang dưới mấu chuyển).
• Phân loại trên phim cắt lớp vi tính của Etsuo S. và cộng sự (2017): Phân chia cấu trúc gãy dựa trên 4 thành phần giải phẫu độc lập gồm Chỏm (Head - H), Mấu chuyển lớn (Greater trochanter - G), Mấu chuyển bé (Lesser trochanter - L) và Thân xương đùi (Shaft - S), xác định các kiểu gãy 2 phần, 3 phần hoặc 4 phần.
• Đánh giá thành ngoài xương đùi: Trích dẫn nghiên cứu của Hsu và cộng sự xác định độ dày thành ngoài dưới 20,5 mm là yếu tố nguy cơ dẫn đến vỡ thành ngoài thứ phát sau kết hợp xương bằng nẹp DHS.

Về các phương pháp can thiệp ngoại khoa, luận án phân tích:

• Nẹp góc 95°: Báo cáo của Suriyajakyuthana (2004) trên 69 bệnh nhân gãy liên mấu chuyển.
• Nẹp vít trượt DHS: Báo cáo của Nguyễn Việt Nam (2013) trên 47 bệnh nhân; các nghiên cứu ghi nhận biến chứng gãy thành ngoài trong mổ và di lệch thứ phát ở các thể gãy không vững A2.3.
• Đinh nội tủy (Gamma, PFNA, InterTan): Báo cáo của Đặng Hoàng Anh và Nguyễn Đăng Long (2013) trên 34 bệnh nhân tại Bệnh viện Quân y 103; phân tích tổng hợp của Parker và Handoll so sánh đinh nội tủy và các phương tiện kết xương khác.
• Phẫu thuật thay khớp háng: Đánh giá chỉ định thay khớp bán phần Bipolar ở bệnh nhân cao tuổi, loãng xương nặng hoặc thất bại kết hợp xương.
• Khung cố định ngoài: Áp dụng ở bệnh nhân nguy cơ cao (ASA 3, 4) với các nghiên cứu can thiệp tối thiểu.
• Nẹp khóa đầu trên xương đùi: Các nghiên cứu quốc tế của Zha G. và cộng sự (2011), Jambu N.W (2014), Harinda H. (2017); các nghiên cứu tại Việt Nam của Nguyễn Năng Giỏi và Nguyễn Văn Lượng (2014) trên 30 bệnh nhân, Đoàn Mạnh Linh (2017) trên 41 bệnh nhân tại Bệnh viện Quân y 103, và Trần Hữu Hiếu (2021) trên 62 bệnh nhân.

Vị trí và khoảng trống nghiên cứu của luận án: Mặc dù nẹp khóa đã được ứng dụng trong điều trị gãy vùng mấu chuyển xương đùi, các công trình trước đây tại Việt Nam chưa tiến hành đối chiếu có hệ thống giữa hình ảnh X-quang quy ước và phim chụp cắt lớp vi tính đa dãy có dựng hình 3D trong việc phân loại chi tiết các thành phần tổn thương giải phẫu (đặc biệt là thành bên ngoài và mấu chuyển lớn), đồng thời chưa phân tích sâu kết quả điều trị của nẹp khóa dựa trên các phân nhóm tổn thương xác định qua cắt lớp vi tính.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và nguyên lý sinh cơ học

Luận án vận dụng các nguyên lý kết hợp xương bên trong của AO kết hợp với đặc tính cơ sinh học của nẹp khóa:

• Nẹp khóa đầu trên xương đùi hoạt động như một khung cố định ngoài đặt dưới da; mũ vít có ren ăn khớp tuyệt đối với lỗ ren trên thân nẹp, cố định các góc định sẵn mà không phụ thuộc vào lực ma sát tì ép giữa nẹp và màng xương. Thiết kế này giúp bảo tồn hệ thống tuần hoàn màng xương, tạo môi trường sinh học cho quá trình liền xương kỳ hai.
• Cấu tạo giải phẫu của nẹp khóa: Chế tạo từ thép không gỉ 316L hoặc hợp kim Titan, uốn cong ôm sát mặt ngoài đầu trên xương đùi. Đầu gần của nẹp có 3 lỗ vít tạo góc cố định với trục thân xương:
  • Vít thứ nhất (đường kính 7,3 mm): tạo góc 95°
  • Vít thứ hai (đường kính 7,3 mm): tạo góc 120°
  • Vít thứ ba (đường kính 5,0 mm): tạo góc 135° (đi song song với bờ dưới cổ xương đùi dọc theo cung calcar)
• Hệ thống đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng: Sử dụng phân độ loãng xương Singh (độ I đến VI), thang điểm phân loại sức khỏe gây mê ASA (mức I đến V), phân loại AO trên X-quang và phân loại Etsuo trên CLVT; đánh giá chức năng khớp háng theo thang điểm Harris.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc có can thiệp ngoại khoa.
• Cỡ mẫu nghiên cứu:
  • Cỡ mẫu cho mục tiêu 1 (khảo sát hình thái tổn thương X-quang và CLVT): Tính theo công thức ước lượng một tỷ lệ $n = \frac{Z_{1-\alpha/2}^2 \cdot p(1-p)}{d^2}$, với độ tin cậy 95% ($Z_{1-\alpha/2} = 1,96$), tỷ lệ dự kiến phù hợp $p = 0,75$, khoảng sai số $d = 0,09$, cho ra cỡ mẫu tối thiểu $n = 89$ bệnh nhân.
  • Cỡ mẫu cho mục tiêu 2 (đánh giá kết quả điều trị ngoại khoa): Áp dụng công thức ước lượng tỷ lệ với $p = 0,88$ (tỷ lệ kết quả tốt và rất tốt theo y văn), $d = 0,09$, cho ra cỡ mẫu tối thiểu $n = 51$ bệnh nhân.
  • Mẫu nghiên cứu thực tế được thu thập gồm 101 bệnh nhân, đáp ứng yêu cầu thống kê cho cả hai mục tiêu.

Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ

• Tiêu chuẩn lựa chọn cho mục tiêu 1: Bệnh nhân gãy kín vùng mấu chuyển xương đùi, có đầy đủ phim X-quang thẳng/nghiêng và phim CLVT đa bình diện (Axial, Coronal, Sagital) có dựng hình 3D.
• Tiêu chuẩn lựa chọn cho mục tiêu 2: Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên; gãy kín loại A1, A2, A3 theo AO (xác định trên CLVT); loãng xương từ độ II đến độ VI theo Singh; phân loại ASA từ I đến IV; chi thể gãy trước chấn thương vận động bình thường; đồng ý phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp khóa.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân dưới 18 tuổi; gãy xương bệnh lý; gãy kèm trật khớp háng hoặc vỡ chỏm xương đùi; loãng xương độ I (loãng xương rất nặng); biến dạng hoặc di chứng chấn thương cũ tại chi gãy; nhiễm trùng tại chỗ vùng mổ; tình trạng toàn thân chuyển nặng sang ASA V-VI; bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

Kỹ thuật thu thập và xử lý số liệu

• Chẩn đoán hình ảnh: Chụp X-quang quy ước khung chậu và đầu trên xương đùi hai tư thế thẳng, nghiêng. Chụp CLVT 64 dãy (Siemens), lát cắt mỏng, dựng hình 2D đa bình diện và tái tạo 3D.
• Kỹ thuật mổ: Bệnh nhân nằm trên bàn chỉnh hình, nắn chỉnh ổ gãy dưới sự kiểm soát của màn tăng sáng C-arm. Bộc lộ mặt ngoài mấu chuyển lớn, luồn nẹp khóa hoặc mổ mở kinh điển, định vị kim Kirschner dẫn đường và tiến hành bắt 3 vít chốt đầu gần ôm vào khối cổ chỏm, sau đó bắt các vít khóa thân xương.
• Quá trình theo dõi và biến thiên chỉ tiêu: Đánh giá nắn chỉnh giải phẫu, thời gian phẫu thuật, phục hồi góc cổ thân, biên độ vận động khớp gối, thang điểm Harris, tỷ lệ liền xương và các biến chứng (ngắn chi, lỏng vít, gãy vít, bung nẹp, sụp lún vẹo trong).
• Phân tích số liệu: Ứng dụng các thuật toán thống kê y sinh học để so sánh tỷ lệ phù hợp chẩn đoán giữa X-quang và CLVT, kiểm định mối liên quan giữa các yếu tố giải phẫu tổn thương với kết quả phục hồi chức năng.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương này tập trung trình bày tổng quan cơ sở lý luận giải phẫu, bệnh học và các phương thức can thiệp điều trị:

• Giải phẫu học và mạch máu nuôi dưỡng: Đầu trên xương đùi gồm chỏm, cổ giải phẫu, mấu chuyển lớn và mấu chuyển bé. Trục cổ tạo với thân xương góc nghiêng (góc cổ thân) trung bình khoảng 130° trên bình diện đứng ngang và góc xiên ngả trước khoảng 20-30° trên bình diện đứng dọc. Vùng mấu chuyển được cấp máu phong phú từ động mạch mũ đùi ngoài, động mạch mũ đùi trong và các nhánh xiên của động mạch thân xương đùi, tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình liền xương nếu được cố định cơ học vững chắc.
• Cơ chế chấn thương và các yếu tố nguy cơ: Lực tải tác động lên khớp háng khi đứng một chân gấp khoảng 2,5 lần trọng lượng cơ thể với hướng véc-tơ tạo góc 159° so với trục thẳng đứng. Sau 50 tuổi, tỷ lệ gãy xương tăng gấp 1,5 lần sau mỗi 5 năm do tình trạng suy giảm mật độ khoáng xương (loãng xương) và suy giảm phản xạ vận động.
• Hệ thống phân loại tổn thương: Phân tích chi tiết các hệ thống phân loại của Evans, Jensen, AO. Phân tích nguyên nhân dẫn đến sự sai lệch và bỏ sót tổn thương khi chỉ sử dụng X-quang quy ước do hiện tượng chồng hình. Giới thiệu phân loại 4 phần của Etsuo trên phim CLVT (H, G, L, S) và vai trò của việc đánh giá tính toàn vẹn của thành bên ngoài.
• Các phương pháp phẫu thuật: Tổng kết ưu và nhược điểm của các dụng cụ kết xương kinh điển (nẹp góc, nẹp DHS, đinh Gamma, PFNA), phẫu thuật thay khớp háng, khung cố định ngoài và nguyên lý cố định sinh học của nẹp khóa đầu trên xương đùi.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương này mô tả chi tiết quy trình tổ chức nghiên cứu lâm sàng:

• Đối tượng nghiên cứu gồm 101 bệnh nhân gãy kín vùng mấu chuyển xương đùi được thu thập từ tháng 9/2015 đến tháng 5/2020 tại Bệnh viện đa khoa Vùng Tây Nguyên.
• Trình bày công thức tính cỡ mẫu đại diện cho nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh ($n=89$) và nghiên cứu can thiệp ngoại khoa ($n=51$), khẳng định cỡ mẫu thực tế 101 bệnh nhân bảo đảm độ tin cậy thống kê.
• Quy trình can thiệp phẫu thuật: Mô tả tư thế bệnh nhân trên bàn nắn chỉnh xương, kỹ thuật kiểm tra màn tăng sáng C-arm trong mổ, đường rạch da mặt ngoài mấu chuyển lớn, thì khoan dẫn đường bằng đinh Kirschner, kỹ thuật bắt 3 vít chốt cổ chỏm ở các góc 95°, 120°, 135° và kỹ thuật cố định thân xương bằng nẹp khóa.
• Phác đồ điều trị hậu phẫu và tập phục hồi chức năng: Hướng dẫn vận động thụ động khớp háng và khớp gối sớm sau mổ, kiểm soát mức độ chịu lực tì đè tăng dần dựa trên tiến trình hình thành can xương trên phim kiểm tra X-quang định kỳ.
• Quy chuẩn đánh giá sai lệch, tính pháp lý và đạo đức nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương này tổng hợp các số liệu thực nghiệm thu được từ 101 bệnh nhân nghiên cứu:

• Đặc điểm nhóm nghiên cứu: Phân bố theo độ tuổi, giới tính, nguyên nhân gây chấn thương (chủ yếu do tai nạn sinh hoạt ở người cao tuổi), phân loại mức độ loãng xương theo Singh và các bệnh nội khoa mạn tính kết hợp (phân nhóm ASA).
• Đặc điểm hình thái tổn thương trên X-quang và CLVT:
  • Đối chiếu kết quả phân loại gãy xương theo AO và số phần gãy theo phân loại Etsuo trên hình ảnh X-quang so với CLVT.
  • Thống kê chi tiết các vị trí đường gãy: tổn thương đường gãy phía trước, phía sau, mấu chuyển lớn, mấu chuyển bé và tình trạng vỡ rời thành bên ngoài.
  • Phân tích mối liên quan giữa phân loại Etsuo trên CLVT với độ tuổi, mức độ loãng xương Singh, đường gãy thành ngoài và mảnh rời phía sau trong.
  • Tỷ lệ phù hợp trong chẩn đoán thể gãy AO và tổn thương thành ngoài giữa phim X-quang quy ước và phim cắt lớp vi tính.
• Kết quả phẫu thuật kết hợp xương nẹp khóa:
  • Thời gian phẫu thuật trung bình, phương thức phẫu thuật (mổ mở kết hợp nắn chỉnh giải phẫu hoặc mổ ít xâm lấn luồn nẹp).
  • Đánh giá kết quả nắn chỉnh giải phẫu ổ gãy và kết quả phục hồi góc cổ thân xương đùi trên phim X-quang sau mổ.
  • Kết quả theo dõi xa: Thời gian liền xương trung bình, sự duy trì góc cổ thân qua các mốc thời gian kiểm tra.
  • Đánh giá biên độ vận động khớp gối và chức năng khớp háng theo thang điểm Harris tại thời điểm thăm khám cuối cùng.
  • Phân tích các mối liên quan giữa điểm chức năng Harris, ngắn chi và biến chứng lỏng/gãy vít với mức độ loãng xương, số phần gãy và tổn thương thành ngoài.

Chương 4: Bàn luận

Chương này đi sâu phân tích và so sánh các kết quả nghiên cứu với y văn:

• Giá trị của chụp cắt lớp vi tính so với X-quang quy ước: Bàn luận về sự khác biệt trong phân loại AO và số lượng mảnh rời giữa hai phương pháp. Khẳng định chụp CLVT tái tạo 3D làm rõ các tổn thương thành ngoài và mảnh rời sau trong mà X-quang thường bỏ sót, giúp phẫu thuật viên thay đổi chiến lược cố định xương.
• Chỉ định và kỹ thuật phẫu thuật nẹp khóa: Bàn luận về ưu điểm của hệ thống vít khóa 3 góc (95°, 120°, 135°) trong việc neo giữ khối cổ chỏm vững chắc, ngăn ngừa biến chứng cắt vít qua chỏm (cut-out) hay trồi nẹp ở bệnh nhân loãng xương.
• Phục hồi chức năng và các yếu tố ảnh hưởng: Bàn luận về mức độ cải thiện điểm Harris sau mổ, ảnh hưởng của tình trạng mất vững thành ngoài và gãy nhiều mảnh đến thời gian liền xương; sự cần thiết của việc hạn chế chịu lực tì đè sớm cho đến khi có bằng chứng can xương vững trên X-quang nhằm phòng ngừa gãy vít hoặc gục cổ xương đùi.
• Phân tích những mặt hạn chế trong thiết kế nghiên cứu của đề tài.

Nhóm nội dung khảo sát	Thông số và tiêu chí ghi nhận trong luận án
Chẩn đoán hình ảnh	Phim X-quang quy ước thẳng/nghiêng; Phim CLVT 64 dãy dựng hình Coronal, Sagital, Axial và tái tạo 3D
Phân loại thương tổn	Phân loại Evans (1949), Jensen (1980), AO (1990/2018); Phân loại Etsuo (2017) theo 4 phần giải phẫu (H, G, L, S)
Phương tiện kết hợp xương	Nẹp khóa đầu trên xương đùi (thép 316L hoặc Titan); 3 vít chốt đầu gần góc 95°, 120°, 135°
Thang đo lâm sàng	Chỉ số loãng xương Singh (độ I-VI); Thang điểm ASA (độ 1-5); Thang điểm chức năng khớp háng Harris

Kết quả và những đóng góp mới

1. Đóng góp về mặt chẩn đoán và phân loại tổn thương:

• Luận án đã chỉ rõ giá trị của kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính đa dãy có dựng hình 3D trong chẩn đoán gãy vùng mấu chuyển xương đùi so với chụp X-quang quy ước. CLVT giúp phát hiện chính xác số lượng mảnh gãy, đường gãy dọc thành bên ngoài và các mảnh rời lớn ở thành sau trong vốn thường bị che lấp do hiện tượng chồng hình trên phim X-quang.
• Cung cấp dẫn liệu thực tế về sự sai khác trong phân loại độ vững ổ gãy giữa X-quang và CLVT, hỗ trợ việc phân loại chính xác các kiểu gãy theo AO và theo hệ thống phân loại 4 phần của Etsuo.

2. Đóng góp về mặt điều trị ngoại khoa:

• Đánh giá hiệu quả lâm sàng của phương pháp kết hợp xương bằng nẹp khóa đầu trên xương đùi ở bệnh nhân gãy kín vùng mấu chuyển xương đùi, đặc biệt trên các đối tượng người cao tuổi có loãng xương và gãy nhiều mảnh không vững.
• Chứng minh nẹp khóa với thiết kế 3 vít cố định góc ở đầu gần (95°, 120°, 135°) giúp duy trì góc cổ thân ổn định, đảm bảo tính vững chắc về mặt cơ sinh học, giảm thiểu biến chứng cắt xương thủng chỏm và lỏng nẹp.
• Đưa ra khuyến nghị lâm sàng về kỹ thuật đặt nẹp ôm sát đỉnh mấu chuyển lớn, tuân thủ nguyên tắc bảo tồn sinh học và kiểm soát tiến trình tập phục hồi chức năng chịu lực nhằm tránh nguy cơ gãy dụng cụ kết xương ở các trường hợp có tổn thương mất vững thành ngoài.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của đề tài:

• Đề tài được thực hiện tại một trung tâm phẫu thuật duy nhất (Bệnh viện đa khoa Vùng Tây Nguyên), cỡ mẫu dừng ở 101 bệnh nhân.
• Việc đánh giá mật độ khoáng xương trong nghiên cứu chủ yếu dựa vào chỉ số Singh trên phim X-quang quy ước mà chưa tiến hành đo mật độ xương bằng phương pháp hấp thụ tia X năng lượng kép (DEXA) đồng bộ cho toàn bộ mẫu nghiên cứu.

Hướng nghiên cứu tiếp theo:

• Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn để theo dõi kết quả cơ sinh học và chức năng khớp háng trong thời gian dài hơn.
• Ứng dụng thường quy quy trình chụp CLVT dựng hình 3D trước mổ để tối ưu hóa việc lựa chọn giữa kỹ thuật mổ mở kinh điển và kỹ thuật luồn nẹp ít xâm lấn (MIPO) dựa trên mức độ toàn vẹn của thành bên ngoài.

Giá trị tham khảo

Luận án mang lại giá trị thực tiễn cho nhiều đối tượng chuyên môn:

• Bác sĩ chuyên khoa Chấn thương Chỉnh hình: Tham khảo kinh nghiệm đọc tổn thương giải phẫu trên phim CLVT đa dãy, nhận định nguy cơ mất vững thành ngoài và kỹ thuật chuẩn hóa thao tác bắt 3 vít góc đầu gần của nẹp khóa.
• Bác sĩ Phục hồi chức năng và Gây mê hồi sức: Tham khảo quy trình phân loại nguy cơ toàn thân ASA và lộ trình tập vận động, chịu lực tì đè phù hợp theo từng giai đoạn liền xương.
• Giảng viên và học viên sau đại học chuyên ngành Ngoại khoa: Sử dụng làm tài liệu học tập, nghiên cứu chuyên khảo về giải phẫu học, sinh cơ học khớp háng và tổng quan các phương pháp kết hợp xương đầu trên xương đùi.

Câu hỏi thường gặp

1. Cấu trúc các bè xương vùng đầu trên xương đùi theo mô tả của Ward gồm những hệ thống nào? Theo Ward (1838), đầu trên xương đùi gồm hai hệ thống chính và ba hệ thống phụ:

• Bè xương chịu lực nén ép chính (bè hình quạt/cung Adam) đi từ bờ dưới trong nền cổ tỏa lên sụn chỏm.
• Bè xương chịu lực căng giãn chính (bè hình vòm) chạy từ vỏ ngoài qua mấu chuyển lớn dọc phần trên cổ.
• Bè căng giãn phụ bắt đầu từ vỏ ngoài dưới bè căng giãn chính vào giữa cổ.
• Bè nén ép phụ từ vỏ xương mấu chuyển bé hướng đến mấu chuyển lớn.
• Bè xương khối mấu chuyển lớn tỏa lên từ thành xương.

2. Ba vít chốt đầu gần của nẹp khóa đầu trên xương đùi được bố trí theo các góc nào? Ba lỗ vít đầu gần của nẹp khóa được thiết kế tạo với thân xương các góc cố định định sẵn:

• Lỗ thứ nhất (đường kính 7,3 mm): góc 95°
• Lỗ thứ hai (đường kính 7,3 mm): góc 120°
• Lỗ thứ ba (đường kính 5,0 mm): góc 135° (hướng đi dọc theo bờ dưới cổ xương đùi)

3. Phân loại gãy vùng mấu chuyển xương đùi của Etsuo trên phim CLVT dựa trên những thành phần nào? Phân loại Etsuo (2017) dựa trên sự kết hợp của 4 phần giải phẫu chính:

• Chỏm xương đùi (Head - H)
• Mấu chuyển lớn (Greater trochanter - G)
• Mấu chuyển bé (Lesser trochanter - L)
• Thân xương đùi (Shaft - S) Dựa vào các phần này để phân loại thành kiểu gãy 2 phần, gãy 3 phần hoặc gãy 4 phần.

4. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân cho mục tiêu đánh giá kết quả điều trị (Mục tiêu 2) của luận án là gì? Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên bị gãy kín vùng mấu chuyển xương đùi thuộc loại A1, A2, A3 theo AO (xác định trên CLVT); có loãng xương từ độ II đến độ VI theo Singh; phân loại sức khỏe ASA từ I đến IV; có đầy đủ phim X-quang trước/sau mổ và phim CLVT trước mổ; trước chấn thương đi lại bình thường và không có chống chỉ định vô cảm.

5. Độ dày thành ngoài xương đùi dưới ngưỡng nào được xác định là nguy cơ gãy thứ phát khi sử dụng nẹp DHS theo trích dẫn trong luận án? Theo nghiên cứu của Hsu và cộng sự được trích dẫn trong luận án, độ dày thành ngoài mấu chuyển dưới 20,5 mm là yếu tố nguy cơ dự đoán biến chứng gãy thành ngoài thứ phát sau kết hợp xương bằng nẹp DHS (với độ nhạy 82,7% và độ đặc hiệu 77,8%).

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Lê Tất Thắng đã hoàn thành việc khảo sát đặc điểm tổn thương gãy kín vùng mấu chuyển xương đùi trên phim X-quang quy ước và phim cắt lớp vi tính đa dãy dựng hình 3D, làm rõ vai trò của CLVT trong việc hạn chế bỏ sót các mảnh vỡ thành ngoài và thành sau trong. Công trình đánh giá kết quả phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp khóa trên 101 bệnh nhân tại Bệnh viện đa khoa Vùng Tây Nguyên, xác định nẹp khóa là phương tiện cố định cơ học vững chắc, bảo tồn nguồn cấp máu màng xương và mang lại kết quả phục hồi chức năng khả quan. Các kết luận rút ra từ nghiên cứu cung cấp cơ sở dữ liệu thực tiễn cho công tác chẩn đoán hình ảnh và chỉ định điều trị ngoại khoa chấn thương chỉnh hình đầu trên xương đùi.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1. Đặc điểm giải phẫu đầu trên xương đùi và khớp háng 1.1 Giải phẫu và cấu trúc đầu trên xương đùi Đầu trên xương đùi được chia làm 4 phần: (1) Chỏm xương đùi, (2) Cổ giải phẫu xương đùi, (3) Mấu chuyển lớn, (4) Mấu chuyển bé [5]. Chỏm xương đùi: Hình 2/3 khối cầu, nhìn lên trên vào trong và ra trước. Cổ xương đùi: là phần nối chỏm với hai mấu chuyển.

Cổ hình trụ mà mặt đáy hơi bầu dục. Cổ nghiêng lên trên và vào trong. Ở mặt phẳng đứng ngang (Frontal): trục cổ xương đùi hợp với thân xương đùi một góc khoảng 1300 gọi là góc nghiêng hay góc cổ thân xương đùi. Ở mặt phẳng đứng dọc (Sagital) cổ xương đùi ngả trước khoảng 20-300.

Góc này hợp bởi trục của cổ xương đùi và mặt phẳng qua hai lồi cầu xương đùi (còn gọi là góc xiên). Vì vậy trong phẫu thuật, ngoài việc nắn chỉnh hình thể giải phẫu thì việc phục hồi lại góc nghiêng và góc xiên của cổ xương đùi vô cùng quan trọng. Đặc biệt khi kết hợp xương, cần lưu ý khi bắt vít tránh trượt vít ra ngoài cổ chỏm xương đùi. Lớp vỏ xương đặc ở mặt trong của thân xương chạy liên tục lên bờ dưới của cổ xương đùi và tới sát chỏm xương đùi gọi là Calca.

Khi kết hợp xương bằng nẹp khóa đầu trên xương đùi, vít thứ ba có hướng góc 135º, khi bắt vít vào cổ xương đùi phải nằm ở phần ba dưới của cổ xương đùi, song song dọc theo vỏ xương bờ dưới cổ xương đùi. Mấu chuyển lớn: là nơi bám của khối cơ xoay ngoài đùi. Mặt trong mấu chuyển lớn có hố ngón tay là nơi bám của cơ bịt ngoài. Phía trước mấu chuyển lớn nối với mấu chuyển bé bởi đường gian mấu, phía sau mấu chuyển lớn nối với mấu chuyển bé bởi mào gian mấu.

Giải phẫu đầu trên xương đùi * Nguồn: Frank H. Atlas Giải phẫu người (1997) [6] Nẹp khóa đầu trên xương đùi được sản xuất có hình dáng phù hợp với giải phẫu mặt ngoài xương đùi và mấu chuyển lớn. Do vậy khi kết hợp xương cần đặt đầu trên nẹp ôm sát vào đỉnh mấu chuyển lớn thì mới tránh bắt vít trượt ra ngoài cổ xương đùi. Sự cấp máu cho vùng mấu chuyển xương đùi Nguồn mạch mũ cung cấp máu cho vùng mấu chuyển xương đùi là các động mạch mũ, được tách ra từ động mạch đùi sâu gồm: + Động mạch mũ trước hay mũ ngoài đi vòng quanh đầu trên xương đùi và vòng ra sau nối với động mạch mũ sau.

Động mạch này chia thành các nhánh: nhánh lên, nhánh ngang, nhánh xuống; từ các nhánh này cho các nhánh nhỏ đi vào bao khớp cấp máu cho vùng cổ chỏm và cấp máu cho vùng mấu chuyển. + Động mạch mũ đùi trong: đi giữa cơ thắt lưng chậu và cơ lược, vòng lấy đầu trên xương đùi và chia thành các nhánh lên, xuống, nhánh sâu và ổ cối. n 5 Các động mạch thân xương đùi cho nhánh cấp máu cho vùng mấu chuyển và nền cổ. Các nhánh của động mạch mũ nối với các nhánh của động mạch thân xương tạo thành vòng nối vùng mấu chuyển và dưới mấu chuyển.

Mạch máu nuôi dưỡng cho vùng mấu chuyển xương đùi * Nguồn: Frank H., Atlas Giải phẫu người (1997) [6] Như vậy, vùng mấu chuyển được cấp máu rất phong phú nên khi gãy xương ở vùng này nếu được cố định vững chắc thì tỷ lệ liền xương cao. Cấu trúc xương vùng mấu chuyển xương đùi Vùng mấu chuyển và cổ xương đùi chủ yếu là xương xốp, vỏ xương vùng mấu chuyển mỏng hơn rất nhiều so với vỏ thân xương đùi, nhưng lại có khả năng chịu tải trọng cao gấp 2-3 lần trọng tải cơ thể nhờ cấu trúc đặc biệt của các bè xương.