ĐẶT VẤN ĐỀ Đầu trên xương đùi bao gồm bốn vùng: (1) chỏm xương đùi, (2) cổ xương đùi, (3) vùng mấu chuyển, (4) vùng dưới mấu chuyển (dưới mấu chuyển bé 5cm). Gãy vùng mấu chuyển xương đùi là loại gãy đầu trên xương đùi có đường gãy nằm trong vùng 3, đây là loại gãy ngoài khớp[33],[107]. Do có thuận lợi về đặc điểm giải phẫu, gãy xương vùng mấu chuyển nếu được kết hợp xương tốt thì dễ liền xương ít biến chứng hơn so với thay khớp[64],[82],[88]. Gãy vùng mấu chuyển xương đùi hay gặp ở người cao tuổi do tình trạng loãng xương, vùng mấu chuyển trở thành điểm yếu dễ bị gãy xương chỉ với một lực chấn thương nhẹ, nguyên nhân hay gặp là do té ngã đập mông xuống nền nhà.
Còn ở người trẻ, chất lượng xương còn tốt, nên thường xảy ra sau một chấn thương năng lượng cao như té từ trên cao hoặc tai nạn giao thông, gây ra gãy xương phức tạp rất khó khăn để nắn chỉnh ổ gãy về vị trí giải phẫu và cố định xương[33],[45],[108]. Theo quan niệm trước đây, gãy vùng mấu chuyển xương đùi ở bệnh nhân cao tuổi là loại gãy vùng xương xốp dễ lành, những bệnh nhân này ngoài loãng xương có thể kèm theo các bệnh nội khoa mạn tính như: bệnh tim mạch, bệnh về đường hô hấp, tiểu đường… vì vậy điều trị bảo tồn là phương pháp điều trị được áp dụng rộng rãi. Tuy nhiên điều trị bảo tồn gây nhiều biến chứng: loét tỳ đè, thuyên tắc mạch, viêm phổi ứ đọng… làm cho tỉ lệ tử vong tăng cao, hiện nay phương pháp này chỉ thực hiện khi bệnh nhân không đủ điều kiện phẫu thuật. Kết hợp xương bên trong, đặc biệt là với đinh nội tủy đầu trên xương đùi giúp nắn chỉnh phục hồi giải phẫu chính xác, cố định xương gãy vững chắc tạo điều kiện cho bệnh nhân vận động sớm, phục hồi chức năng sớm, tránh được các biến chứng do nằm lâu, hạn chế được các di lệch thứ phát và tăng tỉ lệ liền xương[33].
Tuy nhiên, hiện vẫn chưa có quan điểm thống nhất. Tùy theo thể trạng người bệnh, chất lượng xương, kiểu gãy, điều kiện trang thiết bị cũng như là kinh nghiệm của phẫu thuật viên mà chọn lựa dụng cụ kết hợp xương như nẹp vít nén ép trượt, khung cố định ngoài, đinh Gamma, đinh PFNA[1],[5],[7],[14],[15],[16]… Dụng cụ kết hợp xương cho gãy vùng mấu chuyển xương đùi ngày càng đa dạng, đáp ứng. cho từng loại gãy cụ thể ở mọi lứa tuổi. Tuy nhiên trong thực tế tại Việt Nam, chúng ta thấy các loại phương tiện kết hợp xương đều được nhập từ nước ngoài và luôn chậm hơn về các phương tiện kết hợp xương mới.
Tại bệnh viện Chấn thương chỉnh hình TPHCM, kết hợp xương bằng kỹ thuật ít xâm lấn, sử dụng đinh nội tủy đầu trên xương đùi với 2 vít cổ tích hợp, bàn chỉnh hình, màn hình tăng sáng được áp dụng từ vài năm trở lại đây. Để đánh giá kết quả điều trị thực tế đạt được như thế nào, cần rút ra các kinh nghiệm gì về chỉ định, kỹ thuật mổ, khả năng ứng dụng của đinh Union. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kết quả điều trị gãy vùng mấu chuyển xương đùi bằng đinh Union”. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy vùng mấu chuyển xương đùi bằng đinh Union: 1.
Xác định kết quả phục hồi giải phẫu trên X quang và kết quả liền xương. Xác định kết quả phục hồi chức năng khớp háng. Xác định tỉ lệ biến chứng của phương pháp điều trị. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
GIẢI PHẪU SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN GÃY VMCXĐ 1. Giải phẫu đầu trên xương đùi Đầu trên xương đùi được phân thành bốn vùng: chỏm xương đùi, cổ xương đùi, vùng mấu chuyển, vùng dưới mấu chuyển. 1 2 Chân cổ Trong bao khớp Vùng LMC Ngoài bao khớp 3 Đường gian mấu Dưới mấu 4 chuyển Hình 1. Phân vùng giải phẫu đầu trên xương đùi “Nguồn: Tornetta, 2020”[108] Chỏm xương đùi Có hình 2/3 khối cầu, ngẩng lên trên, vào trong và hơi chếch ra trước.
Ở sau và dưới đỉnh chỏm, có một chỗ lõm gọi là hố dây chằng tròn, dây chằng này chằng chỏm vào ổ cối. Chỏm xương đùi có đường kính từ 40 – 60 mm, phần diện khớp với ổ cối được bao bọc bởi một lớp sụn. Cổ xương đùi Là phần nối tiếp giữa chỏm và vùng mấu chuyển xương đùi, có hướng chếch lên trên và vào trong, dài 30 – 40 mm, mang hình ống dẹt từ trước và sau. Vì vậy, cổ xương đùi có hai mặt, hai bờ và hai đầu: - Mặt trước phẳng có bao khớp che phủ.
- Mặt sau lồi theo chiều thẳng, lõm theo chiều ngang, chỉ có 2/3 phía trong được bao khớp che phủ. - Bờ trên ngắn, nằm ngang. - Bờ dưới dài, nằm chéo. - Đầu trong gắn vào chỏm, có nhiều lỗ cho mạch nuôi đi lên.
- Đầu ngoài to hơn, gắn vào khối mấu chuyển: + Giới hạn trước là một gờ đi từ mấu chuyển lớn đến mấu chuyển bé (đường gian mấu) nơi bám của bao khớp. + Giới hạn sau là một gờ sắc và rõ nét hơn (mào gian mấu). Bao khớp không dính vào mào gian mấu mà dính vào chỗ nối giữa 1/3 ngoài và 2/3 trong của cổ xương đùi. Vì thế, khi gãy nền cổ xương đùi, đường gãy có thể trong khớp ở phía trước nhưng ngoài khớp ở phía sau.
Giải phẫu đầu trên xương đùi “Nguồn: Netter, 2007”[8] Vùng mấu chuyển - Phía trên gắn liền với cổ, giới hạn bởi đường viền bao khớp. - Phía dưới tiếp nối với thân xương đùi, giới hạn bởi bờ dưới mấu chuyển bé. - Mấu chuyển lớn: có 2 mặt và 4 bờ. Mặt trong phần lớn dính vào cổ.
Phía sau có hố ngón tay, nơi cơ bịt ngoài và gân chung của ba cơ (hai cơ sinh đôi và cơ bịt trong) bám vào. Mặt ngoài lồi hình bốn cạnh, có gờ chéo để cơ mông nhỡ bám, ở trên và dưới gờ có hai diện liên quan đến túi thanh mạc của cơ mông lớn và nhỡ. Bờ trên có một diện để cơ tháp bám. Bờ dưới có cơ rộng ngoài bám.
Bờ trước có gờ để cơ mông nhỡ bám. Bờ sau liên tiếp với mào liên mấu, có cơ vuông đùi bám. - Mấu chuyển bé ở mặt sau và dưới ổ khớp, có cơ thắt lưng chậu bám. Từ mấu chuyển bé có 3 đường tỏa ra, một đi xuống dưới gặp đường ráp để cơ lược bám, còn hai đường khác chạy lên đi ra ổ khớp.
Chỗ bám các cơ hông, đùi “Nguồn: Netter, 2007”[8]. Ý nghĩa lâm sàng: vùng mấu chuyển có nhiều cơ khỏe bám vào nên gãy VMCXĐ thường bị di lệch rất nhiều, nhất là di lệch khép và xoay ngoài. Khớp háng Phương tiện giữ khớp - Đó là hệ thống các dây chằng bên trong và dây chằng bên ngoài. Dây chằng bên trong là dây chằng tròn, đi từ chỏm xương đùi vòng xuống dưới ổ cối, bám vào khuyết ngồi mu và dây chằng ngang, dây chằng tròn được coi như là một phần của bao khớp, có mạch máu ở trong dây chằng để nuôi dưỡng chỏm xương đùi.
Dây chằng bên ngoài gồm ba dây chằng: dây chằng chậu đùi, dây chằng mu đùi (hay còn gọi là dây chằng hông đùi), dây chằng ngồi đùi. Ngoài ra còn có dây chằng vòng ở phía sau và dưới bao khớp tạo thành thừng buộc cổ xương đùi. Các dây chằng bên ngoài khớp háng “Nguồn: Netter, 2007”[8] - Khi duỗi đùi, thớ của các dây chằng quanh cổ xương đùi có tác dụng ấn chỏm vào ổ cối và khi gấp khớp háng vào các thớ tháo dần ra để chỏm dịch chuyển xa ổ cối. - Chính vì hệ thống dây chằng bao khớp có sự liên kết chắc chắn, khi tiến hành phẫu thuật phải cố gắng không làm tổn thương nhiều dây chằng để bảo đảm cho khớp vững chắc nhằm hồi phục tối đa chức năng vận động của khớp sau này.
Bao khớp Là bao sợi dầy chắc bọc quanh khớp háng, dính vào cổ xương đùi ở phía trước vào đường liên mấu, ở phía sau dính vào 2/3 trong cổ xương đùi, để hở 1/3 ngoài cổ và mào liên mấu sau. Khi phẫu thuật vào khớp, thường mở bao khớp theo hình chữ T hay chữ Z. Màng hoạt dịch Là màng bao bọc mặt trong bao khớp, gồm bao chính đi từ chỗ bám của bao khớp quặt ngược lên cổ khớp tới chỏm xương đùi để dính vào sụn bọc, bao phụ bọc quanh dây chằng tròn dính vào hố chỏm xương đùi và đáy ổ cối. Góc giải phẫu đầu trên xương đùi Đầu trên xương đùi có 2 góc quan trọng, được sử dụng để định hướng đặt dụng cụ kết hợp xương[106]: - Góc cổ thân xương đùi: trên bình diện đứng thẳng, góc được tạo bởi trục cổ xương đùi hợp với trục thân xương đùi.
Góc này thay đổi theo lứa tuổi, ở người trưởng thành góc này khoảng 120o – 140o. - Góc nghiêng trước cổ xương đùi: trục cổ xương đùi hơi chếch ra trước so với trục ngang của hai lồi cầu xương đùi, tạo thành một góc khoảng 10o – 15o gọi là góc nghiêng trước cổ xương đùi. Góc cổ thân và góc nghiêng trước cổ xương đùi “Nguồn: Reiker, 1982”[91]. Sự cấp máu cho đầu trên xương đùi Nguồn mạch cung cấp máu cho đầu trên xương đùi là các động mạch mũ, được tách ra từ động mạch đùi sâu gồm: - Động mạch mũ đùi ngoài chia thành các nhánh: nhánh lên, nhánh ngang, nhánh xuống; từ các nhánh này cho các nhánh nhỏ đi vào bao khớp cấp máu cho vùng cổ chỏm và cấp máu cho vùng mấu chuyển.
- Động mạch mũ đùi trong chia thành hai nhánh cấp máu cho vùng cổ chỏm và các nhánh cấp máu cho vùng mấu chuyển. - Động mạch dây chằng tròn cấp máu cho vùng chỏm, ở người cao tuổi thì động mạch này hầu như không còn tưới máu cho chỏm xương đùi[4],[8]. Mạch máu nuôi dưỡng cho cổ và chỏm xương đùi “Nguồn: Netter, 2007”[8] Ý nghĩa lâm sàng: vùng mấu chuyển xương đùi có hệ mạch máu phong phú, vì vậy khi gãy VMCXĐ thường liền xương nhanh, ít bị khớp giả[45]. Cấu trúc xương vùng mấu chuyển và đầu trên xương đùi Vùng mấu chuyển và cổ xương đùi chủ yếu là xương xốp, vỏ xương quanh mấu chuyển mỏng hơn rất nhiều so với vỏ thân xương đùi, nhưng có khả năng chịu tải trọng cao gấp 2 - 3 lần trọng tải cơ thể, vì có cấu trúc đặc biệt của các bè xương.
Các bè xương này được Ward mô tả vào năm 1838, bao gồm 2 hệ thống chính và 3 hệ thống phụ[108]: - Các bè xương chịu lực nén ép chính (bè xương hình quạt): đi từ bờ dưới trong nền cổ xương đùi (gọi là cung Adam) tỏa lên tới sụn của chỏm theo hình quạt.