Tổng quan luận án

Gãy vùng mấu chuyển xương đùi là loại gãy xương ngoài bao khớp xảy ra tại vùng chuyển tiếp giữa cổ và thân xương đùi, bao gồm mấu chuyển lớn và mấu chuyển bé. Cấu trúc giải phẫu tại đây chủ yếu là xương xốp có vỏ cứng mỏng; ở người cao tuổi bị loãng xương hoặc thưa xương, gãy xương rất dễ xảy ra dù chỉ chịu lực chấn thương nhẹ. Thống kê tại Hoa Kỳ cho thấy hàng năm có khoảng 250.000 ca gãy xương vùng mấu chuyển với chi phí điều trị lên tới 5,4 tỷ USD; trong đó khoảng 20% bệnh nhân tử vong trong vòng 1 năm đầu và những trường hợp sống sót có nguy cơ suy giảm chức năng khớp háng nếu không được can thiệp điều trị đúng phương pháp. Do điều trị bảo tồn thường để lại nhiều biến chứng nặng nề do nằm bất động lâu ngày, phẫu thuật kết hợp xương là giải pháp chủ đạo nhằm phục hồi cấu trúc giải phẫu và cố định vững chắc ổ gãy để bệnh nhân sớm vận động.

Nẹp DHS (Dynamic Hip Screw) là phương tiện kết hợp xương được ứng dụng rộng rãi nhờ khả năng trượt nén ép mặt gãy và độ cố định vững. Tuy nhiên, phẫu thuật kết hợp xương nẹp DHS theo đường mổ kinh điển bộc lộ nhiều hạn chế: vết mổ mở rộng dài từ 20 đến 25 cm, mất máu nhiều, tổn thương phần mềm và cắt cơ rộng, nguy cơ nhiễm khuẩn cao, kéo dài thời gian phục hồi sau mổ trên đối tượng bệnh nhân cao tuổi có nhiều bệnh lý mạn tính đi kèm. Xu hướng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu (Minimally Invasive Surgery - MIS) với đường mổ ngắn từ 3 đến 6 cm dưới sự trợ giúp của màn tăng sáng C-arm giúp hạn chế phá hủy mô mềm, bảo tồn nguồn máu nuôi dưỡng và khối máu tụ tại ổ gãy. Mặc dù vậy, khi thực hiện kỹ thuật MIS với nẹp DHS thông thường, phẫu thuật viên gặp nhiều trở ngại trong thao tác luồn ống nẹp vào vít cổ chỏm và bắt các vít qua da để cố định thân nẹp vào thân xương đùi do thị trường y tế chỉ cung cấp dụng cụ phục vụ mổ mở kinh điển. Dụng cụ tự tạo trước đó của Nguyễn Thái Sơn (2009) còn tồn tại hạn chế như khung cồng kềnh và đầu định hướng quá dài gây cản trở khi luồn nẹp.

Xuất phát từ khoảng trống thực tiễn và kỹ thuật nêu trên, tác giả Nguyễn Văn Ngẫu đã thực hiện luận án tiến sĩ y học với đề tài: "Nghiên cứu điều trị gãy kín vùng mấu chuyển xương đùi bằng nẹp DHS", thuộc chuyên ngành Chấn thương chỉnh hình và tạo hình (mã số: 62. 29) tại Học viện Quân y, dưới sự hướng dẫn khoa học của TS Nguyễn Thái Sơn và TS Trần Đình Chiến.

Luận án xác định 2 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

  1. Nghiên cứu thực nghiệm bộ trợ cụ dùng trong kết hợp xương vùng mấu chuyển xương đùi bằng nẹp DHS.
  2. Đánh giá kết quả phẫu thuật kết xương gãy vùng mấu chuyển xương đùi bằng nẹp DHS với kỹ thuật xâm lấn tối thiểu có sử dụng bộ trợ cụ tự tạo.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu của luận án gồm hai phần:

  • Nghiên cứu thực nghiệm: Thực hiện trên 20 mô hình xương đùi nhân tạo (synbone) được đánh số thứ tự từ 1 đến 20, nhằm kiểm tra và đánh giá độ chính xác, độ bền cơ học của kìm giữ nẹp và bộ khung định vị khoan bắt vít qua da tự chế tạo.
  • Nghiên cứu lâm sàng: Thực hiện trên 55 bệnh nhân gãy kín liên mấu chuyển xương đùi được chỉ định kết hợp xương bằng nẹp DHS tại ba cơ sở y tế trong giai đoạn từ tháng 01 năm 2010 đến tháng 06 năm 2013, bao gồm:
    • Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn: 23 bệnh nhân;
    • Bệnh viện Đa khoa Đức Giang: 23 bệnh nhân;
    • Bệnh viện Trường Đại học Y Thái Bình: 9 bệnh nhân.

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Bệnh nhân trên 18 tuổi bị gãy kín liên mấu chuyển xương đùi do chấn thương, thuộc loại A1 và A2 theo phân loại của hiệp hội AO.

Tiêu chuẩn loại trừ: Gãy xương bệnh lý (u xương, viêm xương, lao xương, dính khớp háng, bại liệt); bệnh nhân già yếu không đủ điều kiện chịu phẫu thuật; bệnh lý toàn thân ảnh hưởng đến liền xương (suy tuyến giáp, loãng xương nặng độ 1 và độ 2 theo chỉ số Singh); gãy hở; gãy liên mấu chuyển loại A3 theo AO; gãy liên mấu chuyển đã có biến chứng tiêu chỏm; bệnh nhân có bệnh lý khớp háng làm mất khả năng đi lại trước khi gãy xương.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan y văn trong luận án hệ thống hóa các thành tựu nghiên cứu về giải phẫu, cơ học, phân loại tổn thương và các giải pháp điều trị ngoại khoa gãy vùng mấu chuyển xương đùi:

Về giải phẫu và nhân trắc học xương đùi: Nguyễn Hữu Thắng (2008) cung cấp các số liệu đo đạc trên người Việt Nam trưởng thành: đường kính ngang chỏm trung bình là 42,96 mm (35 - 49 mm), chiều cao dọc chỏm là 28,44 mm (21 - 37 mm); chiều dài mặt trước cổ xương đùi là 26,34 mm; đường kính trước sau tại nền cổ là 26,77 mm và tại giữa cổ là 23,17 mm; đường kính trên dưới giữa cổ là 31,95 mm; khoảng cách từ đỉnh chỏm đến bờ ngoài xương đùi theo trục cổ - chỏm là 90,75 mm (71 - 115 mm); khoảng cách từ bờ dưới mấu chuyển lớn đến bờ trên điểm vào của nẹp góc AO 130 độ trung bình là 19,86 mm (10 - 30 mm). Về cấu trúc mạch máu và phần mềm, tác giả tham chiếu công trình của Frank H. (1997) về các nhánh động mạch mũ đùi trong, mũ đùi ngoài và động mạch dây chằng tròn; công trình của Alobaid A. và cộng sự về khái niệm "vùng an toàn" (safe zone) tại điểm bám cơ rộng ngoài - nơi có rất ít mạch máu lớn, cho phép rạch tách cơ mà không gây chảy máu ồ ạt. Đỗ Xuân Hợp (1976) mô tả các hệ thống bè xương theo nguyên lý Pauwels F., chỉ rõ các điểm chịu lực (lồi củ Meckel, tâm chỏm, cựa Meckel - calcar) và các điểm yếu giải phẫu (tam giác Ward).

Về nguyên lý cơ học trong kết hợp xương bằng nẹp DHS: Baumgaertner M. và cộng sự đưa ra chỉ số khoảng cách từ mũ vít đến vỏ chỏm (Tip - apex distance). Chỉ số này là tổng khoảng cách từ đỉnh vít đến đỉnh chỏm trên hai bình diện X-quang thẳng và nghiêng (sau khi chuẩn hóa độ phóng đại). Khoảng cách lý tưởng là 10 mm với vít nằm tại tâm chỏm; khoảng cách dưới 25 mm đảm bảo tỷ lệ cố định vững chắc, trong khi khoảng cách trên 25 mm làm tăng nguy cơ thất bại do đầu vít cắt qua xương xốp (cut-out).

Về chẩn đoán loãng xương: Tác giả dẫn chứng phân loại độ tiêu xương 6 mức độ của Singh M. trên phim X-quang và nghiên cứu của Hồ Phạm Thục Lan và cộng sự (2011) về đo mật độ xương (pBMD) bằng máy DXA. Nghiên cứu của Hồ Phạm Thục Lan chỉ ra sự khác biệt giữa tiêu chuẩn T-score của máy DXA ngoại nhập và chỉ số của người Việt Nam (TVN), với hệ số tương đồng kappa là 0,54 ở nữ và 0,41 ở nam, cho thấy chẩn đoán loãng xương theo máy DXA có xu hướng cao hơn thực tế.

Về các phương pháp phẫu thuật kết hợp xương và thay khớp:

  • Nẹp DHS: Schumpelic chế tạo khuôn mẫu năm 1955 và được hoàn thiện sản xuất hàng loạt từ năm 1970 với các góc nẹp 130 độ, 135 độ, 150 độ. Phí Mạnh Công (2009) nghiên cứu 92 bệnh nhân (tuổi trung bình 81,6) điều trị bằng nẹp DHS mở kinh điển đạt 100% liền sẹo kỳ đầu, kết quả xa rất tốt và tốt đạt 89,13%, trung bình 6,52%, kém 4,35%. Trần Quang Toản (2013) nghiên cứu 48 bệnh nhân kết xương nẹp DHS không có màn tăng sáng, tỷ lệ liền xương 100%, tỷ lệ rất tốt và tốt 82,76%, tuy nhiên có biến chứng liền lệch 17,24%, vít thủng chỏm 2,08% và hạn chế vận động khớp háng 13,8%.
  • Đinh Gamma: Halder S. (2015) so sánh 285 bệnh nhân đóng đinh Gamma và 75 bệnh nhân nẹp DHS, kết quả rất tốt và tốt của đinh Gamma đạt 94,73% so với 69,33% của nẹp DHS. Nguyễn Đăng Long (2010) điều trị 34 ca gãy dưới mấu chuyển bằng đinh Gamma đạt 94,12% nắn hết di lệch.
  • Nẹp vít khóa: Korhan O. theo dõi 26 bệnh nhân, ghi nhận 4 ca lỏng vít, 2 ca chậm liền xương, 1 ca nhiễm trùng và 4 ca phải mổ lại; tác giả khuyến cáo nẹp vít khóa phù hợp cho gãy A3 và gãy có loãng xương, còn gãy A1 và A2 nên dùng DHS. Nguyễn Năng Giỏi và cộng sự nghiên cứu 30 bệnh nhân cao tuổi dùng nẹp khóa xâm lấn tối thiểu đạt 100% liền xương, kết quả chung gồm 13 rất tốt, 4 tốt, 4 trung bình.
  • Khung cố định ngoài: Lê Quang Trí (2014) và các nghiên cứu chỉ định cho bệnh nhân già yếu có nhiều bệnh phối hợp nặng, tuy nhiên khung AO/ASIF cồng kềnh, dễ nhiễm trùng chân đinh và lỏng đinh.
  • Thay khớp háng bán phần Bipolar: Florian M., Hoàng Thế Hùng (2010) báo cáo 42 bệnh nhân trên 70 tuổi thay Bipolar đạt rất tốt 37,1%, tốt 42,9%, trung bình 17,1%, kém 2,9% theo thang điểm Harris, nhưng phẫu thuật có mức độ xâm lấn lớn, mất máu nhiều và chi phí cao.

Về kỹ thuật xâm lấn tối thiểu (MIS) với nẹp DHS trên thế giới và tại Việt Nam:

  • Quốc tế: Cheng M. và cộng sự (2012) so sánh 185 ca mổ mở (vết mổ 10,8 cm) và 46 ca mổ MIS (vết mổ 4,6 cm); kỹ thuật MIS thực hiện bằng cách ngửa nẹp 180 độ luồn thân nẹp sát xương rồi xoay ngược lại để lồng ống nẹp vào vít cổ chỏm, bắt vít qua cửa sổ da di động. Báo cáo tại Kathmandu Medical College (2013) trên 25 bệnh nhân (tuổi trung bình 73,0) ghi nhận vết mổ trung bình 5 cm, mất máu 53 ml, thời gian mổ 50 phút. Các nghiên cứu tổng hợp năm 2009, 2012 và 2005 khẳng định kỹ thuật MIS giảm mất máu và rút ngắn thời gian nằm viện. Điểm chung của các tác giả quốc tế là không sử dụng bộ trợ cụ chuyên dụng mà thao tác luồn nẹp 180 độ và bắt vít tự do qua da, kỹ thuật này rất khó khăn khi gặp bệnh nhân béo phì hoặc cơ đùi phát triển.
  • Tại Việt Nam: Nguyễn Thái Sơn (2009) áp dụng kỹ thuật mổ ít xâm lấn trên 30 bệnh nhân tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn bằng bộ trợ cụ tự chế đầu tiên gồm kìm giữ nẹp và bộ định vị ngoài; kết quả liền xương đạt 100%, 69,57% rất tốt, 17,39% tốt. Tuy nhiên, dụng cụ của Nguyễn Thái Sơn có nhược điểm: khung định vị còn cồng kềnh, độ chính xác chưa cao, đầu định hướng tìm lỗ vít cổ chỏm quá dài gây kích kẹt nẹp khi luồn xuống dưới cơ, đòi hỏi phải dùng thêm dụng cụ phụ để đóng nẹp.

Khoảng trống luận án giải quyết: Luận án khắc phục các nhược điểm kỹ thuật của bộ dụng cụ Nguyễn Thái Sơn (2009) và hạn chế thao tác xoay nẹp tự do của các tác giả quốc tế, bằng việc nghiên cứu thiết kế, chế tạo hoàn chỉnh một bộ trợ cụ mới (kìm giữ nẹp cải tiến và bộ khung định vị ngoài có ống dẫn mũi khoan và ống dẫn vít), tiến hành thử nghiệm cơ học chính xác trên 20 synbones và ứng dụng lâm sàng trên 55 bệnh nhân.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và khái niệm sử dụng

  • Phân loại gãy xương theo AO: Phân chia gãy liên mấu chuyển thành 3 nhóm chính:
    • Nhóm A1: Gãy đơn giản, đường gãy từ mấu chuyển lớn đến vỏ xương bên trong (A1-1: gãy dọc đường liên mấu không di lệch; A1-2: gãy mở góc; A1-3: gãy phạm thân xương). Đây là loại gãy vững, dễ nắn chỉnh.
    • Nhóm A2: Gãy nhiều mảnh rời, thành xương bên trong bị tổn thương ở 3 mức độ (A2-1: 1 mảnh rời; A2-2: 2 mảnh rời; A2-3: nhiều hơn 2 mảnh rời). Đây là loại gãy không vững.
    • Nhóm A3: Đường gãy đi từ dưới mấu chuyển lớn chéo lên trên vào trong mấu chuyển bé hoặc gãy chéo nghịch; loại gãy không vững, dễ di lệch khép.
  • Khái niệm khoảng cách Tip - apex (Baumgaertner M.): Đo lường vị trí đỉnh vít trong chỏm xương đùi dựa trên công thức kết hợp khoảng cách đo trên phim thẳng ($X_{ap}$) và phim nghiêng ($X_{lat}$) với tỷ lệ chuẩn hóa đường kính ren vít ($D_{true}$, $D_{ap}$, $D_{lat}$).
  • Khái niệm phẫu thuật xâm lấn tối thiểu (MIS): Tiếp cận ổ gãy qua đường rạch da nhỏ từ 3 đến 6 cm dọc theo cơ rộng ngoài tại "vùng an toàn", không bóc tách rộng màng xương, không mở bao khớp, duy trì khối máu tụ và áp lực sinh học tại ổ gãy.
  • Tiêu chuẩn đánh giá chức năng khớp háng theo thang điểm Merle d'Aubigné: Đánh giá dựa trên 3 tiêu chí độc lập gồm mức độ đau, khả năng đi lại và biên độ vận động của khớp háng.

Phương pháp nghiên cứu thực nghiệm

  • Phương tiện thực nghiệm: 20 mô hình xương đùi nhân tạo (synbone) được cố định trên khung giữ chuyên dụng gắn chặt trên mặt bàn phẳng. Mô hình được đặt ở tư thế nằm ngửa, chỏm xương hướng lên trên, góc nghiêng cổ xương so với mặt bàn là 15 độ, trục thân xương song song với mặt bàn.
  • Dụng cụ sử dụng: Bộ dụng cụ kết hợp xương nẹp DHS tiêu chuẩn; bộ nẹp DHS góc 135 độ gồm nẹp 6 lỗ, 6 vít vỏ xương đường kính 4,5 mm, vít cổ chỏm kích thước 70 mm và 75 mm, vít khóa, vít ép; bộ trợ cụ tự tạo gồm kìm giữ nẹp và bộ khung định vị khoan bắt vít qua da.
  • Quy trình thử nghiệm:
    1. Xác định điểm vào khoan đinh dẫn đường tại vị trí cách nền mấu chuyển lớn 2,5 cm chính giữa thân xương.
    2. Khoan đinh Kirschner dẫn đường vào khối cổ chỏm qua thước ngắm góc 135 độ; dùng mũi khoan đa tầng khoan tạo đường hầm; vặn vít cổ chỏm vào đường hầm theo đinh dẫn đường.
    3. Dùng kìm giữ nẹp ôm nẹp DHS và luồn ống nẹp vào phần chuôi lục giác của vít cổ chỏm.
    4. Lắp bộ khung định vị vào chuôi nẹp; qua khung định vị chỉnh thân nẹp áp sát dọc trục xương đùi.
    5. Lắp ống dẫn mũi khoan và ống dẫn vít vào lỗ số 1 trên khung; dùng mũi khoan đường kính 3,5 mm khoan qua hai vỏ xương; rút ống dẫn mũi khoan, giữ ống dẫn vít và bắt vít vỏ xương 4,5 mm số 1.
    6. Lặp lại thao tác bắt lần lượt các vít tiếp theo qua các lỗ định vị cho đến lỗ cuối cùng.
    7. Tháo khung định vị, bắt vít ép cố định vít cổ vào chuôi nẹp.
  • Tiêu chí đánh giá thực nghiệm: Kiểm tra bằng mắt thường và chụp X-quang để xác định tỷ lệ bắt vít đúng thân xương, số vít trượt vào thành xương cứng, số vít trượt hoàn toàn ra ngoài, độ thẳng trục của nẹp so với trục thân xương.

Phương pháp nghiên cứu lâm sàng

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng tiến cứu, không đối chứng.
  • Cỡ mẫu: 55 bệnh nhân thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ.
  • Quy trình chuẩn bị và vô cảm:
    • Bệnh nhân được khám lâm sàng toàn diện, làm xét nghiệm thường quy, chụp X-quang khung chậu và khớp háng hai bên để phân loại tổn thương theo AO và đánh giá độ loãng xương theo chỉ số Singh.
    • Hội chẩn chuyên khoa điều trị ổn định các bệnh lý nội khoa mạn tính kết hợp (tim mạch, đái tháo đường, hô hấp).
    • Bất động tạm thời bằng kéo liên tục qua lồi củ trước xương chày hoặc nẹp chống xoay.
    • Sử dụng kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật.
    • Vô cảm: Áp dụng gây tê tủy sống hoặc gây mê nội khí quản.
  • Kỹ thuật phẫu thuật:
    • Tư thế: Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn mổ chỉnh hình; chân lành dạng 40 đến 60 độ; chân tổn thương duỗi thẳng, xương bánh chè hướng thẳng lên trên, chậu hông bên mổ kê cao 15 đến 20 độ, bàn chân xoay trong 15 độ.
    • Nắn chỉnh ổ gãy dưới sự kiểm tra của màn tăng sáng C-arm trên cả hai bình diện thẳng và nghiêng.
    • Rạch da đường ngoài đùi dài khoảng 5 cm bắt đầu từ dưới mấu chuyển lớn, đi qua cân đùi và tách dọc sợi cơ rộng ngoài bộc lộ vỏ xương.
    • Khoan đinh dẫn đường Kirschner qua thước đo góc 135 độ vào tâm cổ chỏm dưới hướng dẫn của C-arm; khoan đa tầng tạo đường hầm; bắt vít cổ chỏm đạt chỉ số Tip - apex chuẩn.
    • Dùng kìm giữ nẹp kẹp chặt nẹp DHS 135 độ, luồn nẹp qua vết mổ hẹp áp sát thân xương đùi và lồng ống nẹp khớp vào chuôi vít cổ chỏm.
    • Khóa khung định vị ngoài vào nẹp; qua các lỗ định vị, thực hiện các vết chích da nhỏ để đưa ống dẫn vào, khoan xương bằng mũi khoan 3,5 mm và bắt các vít vỏ xương 4,5 mm cố định thân nẹp.
    • Bắt vít ép nén mặt gãy, tháo khung định vị, kiểm tra lần cuối trên màn tăng sáng, cầm máu và đóng vết mổ theo các lớp giải phẫu.

Nội dung chính theo từng chương

Đặt vấn đề

Phần mở đầu nêu rõ gãy vùng mấu chuyển xương đùi chiếm gần 2/3 tổng số các ca gãy đầu trên xương đùi. Phân tích sự chuyển dịch từ các biện pháp điều trị bảo tồn (bó bột, kéo liên tục thường gây biến chứng loét mục, viêm phổi, huyết khối tĩnh mạch dẫn đến tử vong) sang can thiệp phẫu thuật kết hợp xương vững chắc để vận động sớm. Nêu bật hạn chế của phẫu thuật mở kinh điển bằng nẹp DHS (mất máu, nhiễm trùng, thương tổn cơ rộng ngoài) và những khó khăn kỹ thuật khi triển khai đường mổ nhỏ xâm lấn tối thiểu mà không có dụng cụ dẫn đường chuyên dụng. Từ đó, tác giả khẳng định tính cấp thiết của việc tự thiết kế, chế tạo bộ trợ cụ phẫu thuật và kiểm chứng lâm sàng.

Chương 1: Tổng quan

Nội dung chương 1 hệ thống hóa toàn diện các kiến thức nền tảng:

  • Giải phẫu học đầu trên xương đùi: Chi tiết về cấu trúc chỏm, hình thể cổ giải phẫu, các mốc bám gân cơ tại mấu chuyển lớn, mấu chuyển bé; hệ thống góc cổ thân (130 - 140 độ) và góc ngửa trước (15 - 20 độ). Đưa ra các kích thước nhân trắc người Việt Nam theo Nguyễn Hữu Thắng (2008). Mô tả mạng lưới mạch máu nuôi dưỡng (vòng mạch ngoài bao khớp từ động mạch mũ đùi trong và ngoài) và xác lập vùng an toàn ít mạch máu tại cơ rộng ngoài theo Alobaid A.
  • Đặc điểm cơ học và tiêu chuẩn Tip - apex: Cơ chế chịu lực của hệ thống bè xương ép chính, bè néo chính và cựa Meckel theo Pauwels F.; nguyên lý đo khoảng cách Tip - apex của Baumgaertner M. bảo đảm khả năng chống cắt xương của vít nén chỏm.
  • Hệ thống phân loại AO: Mô tả chi tiết các phân nhóm A1, A2, A3 và ý nghĩa lâm sàng về độ vững của ổ gãy.
  • Phân tích ưu nhược điểm của các phương tiện kết hợp xương hiện nay: Đánh giá đối sánh nẹp DHS, đinh nội tủy Gamma, nẹp vít khóa, khung cố định ngoài và phẫu thuật thay khớp háng bán phần Bipolar có xi măng.
  • Kỹ thuật mổ kết hợp xương bằng nẹp DHS: So sánh 3 kỹ thuật tiếp cận:
    • Đường mổ mở kinh điển Watson - Jones (không bàn chỉnh hình và C-arm): rạch da 20 - 25 cm, mở bao khớp kiểm soát vít, gây mất máu nhiều, phá hủy cơ, liền lệch cao (17,24% theo Trần Quang Toản).
    • Đường mổ mở có bàn chỉnh hình và C-arm: nắn chỉnh tốt hơn nhưng vết mổ vẫn dài bằng toàn bộ chiều dài nẹp (Phí Mạnh Công).
    • Đường mổ xâm lấn tối thiểu (MIS): vết mổ 3 - 6 cm, bảo tồn sinh học ổ gãy nhưng thao tác luồn nẹp và bắt vít qua da rất khó khăn nếu thiếu dụng cụ hỗ trợ.
  • Tình trạng loãng xương: Đánh giá giá trị của chỉ số Singh (độ 1 đến độ 6) trên phim X-quang và chỉ số T-score qua máy đo DXA (đối chiếu công trình Hồ Phạm Thục Lan).
  • Tình hình nghiên cứu trong nước và quốc tế: Tổng hợp các nghiên cứu mổ MIS của Cheng M. (2012), nhóm nghiên cứu tại Kathmandu Medical College (2013) và công trình chế tạo bộ trợ cụ đầu tiên của Nguyễn Thái Sơn (2009) tại Bệnh viện Xanh Pôn.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình thực nghiệm và can thiệp lâm sàng:

  • Thiết kế và thông số kỹ thuật chế tạo bộ trợ cụ:
    • Kìm giữ nẹp: Cấu tạo gồm phần đầu ôm giữ chuôi nẹp và phần thân có tay cầm chắc chắn; có cơ cấu ngàm khóa khớp chính xác vào đầu nẹp DHS giúp phẫu thuật viên điều khiển nẹp theo các chiều không gian trong phẫu trường hẹp, đưa nẹp xuyên qua cơ rộng ngoài và lồng ống nẹp vào vít cổ chỏm mà không cần bộc lộ rộng.
    • Khung định vị ngoài: Chế tạo bằng kim loại chuyên dụng y tế; phần đầu kết nối vững với chuôi nẹp DHS; thân khung có các lỗ định hướng thẳng hàng tương ứng 100% với khoảng cách và hướng của các lỗ vít trên thân nẹp; đi kèm hai ống dẫn đồng trục (ống dẫn mũi khoan lòng hẹp và ống dẫn vít vỏ xương) giúp khoan và bắt vít chính xác qua các lỗ chích da nhỏ mà không làm quấn cơ đùi vào mũi khoan.
  • Thiết kế thực nghiệm trên 20 synbones: Thiết lập hệ thống khung giữ xương chuẩn hóa tư thế; quy trình thao tác kết hợp xương thực nghiệm chuẩn mực; tiêu chí đánh giá tỷ lệ bắt vít đúng thân xương trên mô hình và trên phim X-quang.
  • Thiết kế nghiên cứu lâm sàng trên 55 bệnh nhân: Thu thập số liệu tại 3 bệnh viện; chi tiết các bước chuẩn bị bệnh nhân, lựa chọn nẹp DHS (nẹp 135 độ loại 3, 4, 5 lỗ), vít cổ chỏm (65, 70, 75, 80 mm) và vít vỏ xương 4,5 mm; quy trình kéo nắn ổ gãy trên bàn chỉnh hình; các thì mổ MIS phối hợp kìm giữ nẹp và khung định vị dưới kiểm soát C-arm; quy trình tập phục hồi chức năng sau mổ và tái khám đánh giá kết quả liền xương, chức năng khớp háng theo Merle d'Aubigné.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Luận án trình bày kết quả nghiên cứu qua hệ thống số liệu thực nghiệm và lâm sàng:

  • Kết quả thực nghiệm chế tạo bộ trợ cụ:
    • Chế tạo hoàn chỉnh kìm giữ nẹp và khung định vị ngoài đạt độ vững, cơ động, dễ tháo lắp và khử khuẩn.
    • Kết quả thử nghiệm trên 20 synbones ghi nhận tỷ lệ bắt vít thành công tuyệt đối:
Tiêu chí đánh giá trên 20 mô hình synbone Số lượng vít / nẹp Tỷ lệ (%)
Số vít bắt trúng thân xương qua khung định vị 120 / 120 100%
Số vít trượt ra ngoài thành xương 0 / 120 0%
Thân nẹp nằm áp sát, đúng trục thân xương đùi 20 / 20 100%
Thân nẹp bị lệch trục 0 / 20 0%
  • Kết quả nghiên cứu lâm sàng (55 bệnh nhân):
    • Đặc điểm dịch tễ và bệnh học: Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới tính; nguyên nhân chấn thương (tai nạn sinh hoạt chiếm tỷ lệ lớn ở người cao tuổi, tai nạn giao thông); phân loại tổn thương theo AO (chiếm đa số là nhóm A1 và A2); các tổn thương kết hợp và bệnh lý nội khoa kèm theo (tim mạch, đái tháo đường, hô hấp).
    • Đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật: Chiều dài đường rạch da trung bình đạt mức xâm lấn tối thiểu khoảng 5 cm (dao động 3 - 6 cm tùy thể trạng và loại nẹp 3 - 5 lỗ); thời gian phẫu thuật rút ngắn đáng kể so với mổ mở kinh điển; lượng máu mất trong mổ thấp; không có trường hợp nào xảy ra tai biến tổn thương mạch máu lớn hay thần kinh do mũi khoan đi qua ống dẫn.
    • Đánh giá vị trí phương tiện kết hợp xương: Vị trí vít cổ chỏm đạt chuẩn theo nguyên lý Tip - apex của Baumgaertner M. (nằm ở trung tâm chỏm trên cả 2 bình diện X-quang, khoảng cách từ đỉnh vít tới mặt sụn chỏm đạt dưới 25 mm). Thân nẹp áp sát vỏ xương, vít bắt qua hai vỏ xương vững chắc.
    • Kết quả phục hồi chức năng và liền xương: Bệnh nhân được tập phục hồi chức năng sớm; thời gian nằm viện ngắn; tỷ lệ liền xương trên phim X-quang đạt 100% theo đúng trục giải phẫu; đánh giá kết quả xa theo thang điểm Merle d'Aubigné (đau, đi lại, biên độ vận động) đạt tỷ lệ rất tốt và tốt chiếm đa số, tỷ lệ ngắn chi không đáng kể.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tập trung phân tích sâu các khía cạnh chuyên môn:

  • Về thiết kế và tính năng của bộ trợ cụ: Tác giả phân tích cơ chế khắc phục hiện tượng kẹt nẹp của dụng cụ Nguyễn Thái Sơn (2009) nhờ rút ngắn và tinh chỉnh đầu định hướng kìm giữ nẹp; giải quyết dứt điểm tình trạng mũi khoan bị cơ quấn quanh nhờ hệ thống ống dẫn đồng trục xuyên qua da; loại bỏ hoàn toàn sai số lệch trục nẹp so với kỹ thuật luồn nẹp xoay 180 độ tự do của Cheng M. và các tác giả nước ngoài.
  • Về giá trị của phẫu thuật xâm lấn tối thiểu: Chứng minh đường mổ nhỏ 5 cm đi qua "vùng an toàn" cơ rộng ngoài giúp bảo tồn khối máu tụ tại ổ gãy, giảm đau đớn sau mổ, hạn chế biến chứng tim mạch và hô hấp ở người cao tuổi, cho phép bệnh nhân tập ngồi dậy và vận động tỳ nén sớm.
  • Về các yếu tố kỹ thuật quyết định thành công: Tầm quan trọng của việc nắn chỉnh giải phẫu hoàn hảo trên bàn chỉnh hình trước khi rạch da; sự phối hợp kiểm tra của C-arm; kỹ thuật định vị điểm vào nẹp cách bờ dưới mấu chuyển lớn 2,5 cm; duy trì chỉ số Tip - apex dưới 25 mm để phòng ngừa biến chứng cắt vít qua chỏm xương.
  • Về biến chứng và giới hạn phương pháp: Thảo luận về nguy cơ tụ máu sau mổ, ảnh hưởng của mức độ loãng xương đến độ bám của ren vít và lý do chống chỉ định phương pháp nẹp DHS cho các tổn thương gãy không vững A3 hoặc loãng xương nặng mức độ 1, 2 theo Singh.

Kết quả và những đóng góp mới

Các đóng góp mới về mặt lý luận và khoa học:

  • Chuẩn hóa quy trình kỹ thuật kết hợp xương gãy vùng mấu chuyển xương đùi bằng nẹp DHS qua đường mổ xâm lấn tối thiểu dưới màn tăng sáng C-arm kết hợp với bộ trợ cụ cơ học định vị ngoài tại Việt Nam.
  • Cung cấp dẫn chứng thực nghiệm và lâm sàng chứng minh hiệu quả cơ học và độ chính xác của việc dẫn hướng mũi khoan và vít qua da, giải quyết triệt để vấn đề lệch trục nẹp và tổn thương mô mềm trong phẫu thuật MIS xương đùi.

Các đóng góp mới về mặt thực tiễn và công nghệ:

  • Thiết kế, chế tạo thành công bộ trợ cụ phẫu thuật gồm hai thành phần độc lập:
    • Kìm giữ nẹp: Thiết kế đầu kẹp chuyên biệt ôm chặt đầu nẹp DHS, cho phép dẫn truyền lực đóng nẹp dọc trục, thao tác luồn nẹp qua khe cơ hẹp vào khớp chuẩn xác với chuôi vít cổ chỏm mà không cần bộc lộ mở rộng ổ gãy.
    • Bộ khung định vị ngoài: Tích hợp hệ thống lỗ dẫn hướng tương ứng chính xác với thân nẹp DHS và hệ thống ống dẫn mũi khoan, ống dẫn vít đồng trục. Thiết bị giúp khoan và bắt vít qua các lỗ rạch da nhỏ một cách chính xác vào các lỗ nẹp, ngăn chặn hoàn toàn hiện tượng mũi khoan làm tổn thương bó cơ rộng ngoài.
  • Áp dụng thành công trên 55 bệnh nhân tại 3 bệnh viện lớn, đạt tỷ lệ liền xương 100%, rút ngắn vết mổ xuống trung bình 5 cm, giảm lượng máu mất, giảm đau sau mổ, rút ngắn thời gian nằm viện và mang lại kết quả phục hồi chức năng khớp háng rất tốt và tốt theo thang điểm Merle d'Aubigné.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất của tác giả:

  • Khuyến nghị áp dụng kỹ thuật kết hợp xương nẹp DHS xâm lấn tối thiểu có sử dụng bộ trợ cụ tự tạo tại các cơ sở ngoại khoa có trang bị bàn chỉnh hình và máy X-quang tăng sáng C-arm.
  • Đề xuất sản xuất bộ trợ cụ tự tạo bằng vật liệu y tế đạt chuẩn để cung cấp rộng rãi cho các khoa chấn thương chỉnh hình, giúp giảm thiểu chi phí nhập khẩu dụng cụ chuyên dụng đắt tiền từ nước ngoài.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu theo nội dung văn bản:

  • Phạm vi chỉ định bị giới hạn: Phương pháp chỉ áp dụng cho gãy kín liên mấu chuyển loại A1 và A2 theo AO; không áp dụng cho gãy loại A3 (gãy chéo nghịch, mất vững thành ngoài), gãy hở hoặc gãy xương bệnh lý.
  • Điều kiện cơ sở vật chất bắt buộc: Quy trình phẫu thuật đòi hỏi bắt buộc phải có bàn mổ chỉnh hình để nắn chỉnh ổ gãy trước mổ và máy chụp X-quang tăng sáng C-arm để kiểm soát từng thì phẫu thuật; không thể triển khai tại các tuyến y tế thiếu trang thiết bị này.
  • Giới hạn trên nền xương loãng nặng: Không áp dụng được cho bệnh nhân có mức độ loãng xương độ 1 và độ 2 theo chỉ số Singh do xương xốp mất hoàn toàn bè đỡ, vít không thể bám vững và có nguy cơ thất bại cơ học cao.

Hướng nghiên cứu tiếp:

  • Tiếp tục nghiên cứu hoàn thiện bộ khung định vị để có thể ứng dụng cho các loại nẹp có góc khác nhau (130 độ, 150 độ) hoặc nẹp vít khóa.
  • Mở rộng nghiên cứu đánh giá kết quả cơ sinh học và theo dõi dài hạn trên cỡ mẫu lớn hơn tại nhiều trung tâm chấn thương chỉnh hình.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị ứng dụng thực tiễn cao:

  • Đối với bác sĩ phẫu thuật chấn thương chỉnh hình: Cung cấp bản vẽ thiết kế, thông số kỹ thuật và quy trình thao tác chuẩn xác từng bước của kỹ thuật mổ xâm lấn tối thiểu với nẹp DHS. Hướng dẫn chi tiết cách xử lý thì khó nhất trong phẫu thuật (luồn nẹp và bắt vít qua da), giúp rút ngắn thời gian phẫu thuật và giảm thiểu các tai biến phẫu thuật.
  • Đối với học viên sau đại học và nghiên cứu sinh: Cung cấp hệ thống tư liệu chuẩn xác về nhân trắc học đầu trên xương đùi người Việt Nam (đối chiếu số liệu Nguyễn Hữu Thắng); phương pháp luận nghiên cứu kết hợp giữa thực nghiệm mô hình (synbone) và can thiệp lâm sàng; quy chuẩn đánh giá tổn thương theo AO, chỉ số Tip - apex của Baumgaertner M. và thang điểm đánh giá chức năng Merle d'Aubigné.
  • Đối với các nhà quản lý y tế và sản xuất trang thiết bị y tế: Cung cấp bằng chứng khoa học về tính khả thi của việc tự chế tạo các dụng cụ trợ giúp phẫu thuật chất lượng cao trong nước với giá thành hợp lý, giúp tiết kiệm ngân sách điều trị và thúc đẩy ứng dụng kỹ thuật ít xâm lấn tại các bệnh viện đa khoa.

Câu hỏi thường gặp

  1. Bộ trợ cụ tự chế tạo của tác giả gồm những thành phần nào và khắc phục được nhược điểm gì so với dụng cụ của Nguyễn Thái Sơn (2009)?
    Bộ trợ cụ gồm hai bộ phận chính: kìm giữ nẹp và bộ khung định vị ngoài (kèm ống dẫn mũi khoan và ống dẫn vít). Thiết kế này khắc phục nhược điểm của dụng cụ Nguyễn Thái Sơn (2009) nhờ việc thu gọn đầu định hướng kìm giữ nẹp (không còn bị kích kẹt khi luồn nẹp qua cơ, không cần đóng phụ trợ), khung định vị bớt cồng kềnh hơn và có ống dẫn bảo vệ mô mềm, chống mũi khoan quấn rách cơ rộng ngoài.

  2. Chỉ số Tip - apex distance của Baumgaertner M. được xác định như thế nào và có ý nghĩa gì trong luận án?
    Chỉ số Tip - apex distance là tổng khoảng cách từ đỉnh vít cổ chỏm đến đỉnh chỏm xương đùi trên phim X-quang thẳng và nghiêng, sau khi hiệu chỉnh độ phóng đại. Trong phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp DHS, khoảng cách lý tưởng là 10 mm và mức an toàn là dưới 25 mm. Nếu chỉ số này vượt quá 25 mm, nguy cơ thất bại phẫu thuật rất cao do hiện tượng đầu ren vít cắt qua tổ chức xương xốp của chỏm (cut-out).

  3. Nghiên cứu lâm sàng được tiến hành trên bao nhiêu bệnh nhân, tại các cơ sở y tế nào và trong thời gian bao lâu?
    Nghiên cứu lâm sàng được thực hiện trên 55 bệnh nhân gãy kín liên mấu chuyển xương đùi (loại A1, A2 theo AO) tại 3 cơ sở y tế từ tháng 01/2010 đến tháng 06/2013, bao gồm: Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn (23 bệnh nhân), Bệnh viện Đa khoa Đức Giang (23 bệnh nhân) và Bệnh viện Trường Đại học Y Thái Bình (9 bệnh nhân).

  4. Kỹ thuật mổ xâm lấn tối thiểu (MIS) bằng nẹp DHS có ưu điểm gì nổi bật so với đường mổ mở kinh điển?
    Kỹ thuật MIS chỉ cần đường rạch da ngắn khoảng 5 cm (so với 20 - 25 cm của mổ mở kinh điển), đi qua "vùng an toàn" ít mạch máu của cơ rộng ngoài, không mở bao khớp, không mở bộc lộ ổ gãy. Nhờ đó, phương pháp bảo tồn nguyên vẹn khối máu tụ và màng xương giúp xương liền nhanh, giảm mất máu, giảm đau đớn, hạn chế tối đa nguy cơ nhiễm trùng và giúp bệnh nhân cao tuổi tập vận động sớm.

  5. Luận án loại trừ những đối tượng bệnh nhân nào khỏi chỉ định phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp DHS?
    Luận án loại trừ các trường hợp: gãy liên mấu chuyển loại A3 theo AO (gãy mất vững); gãy hở; gãy xương bệnh lý (u xương, lao xương, dính khớp háng, bại liệt); bệnh nhân già yếu không chịu được phẫu thuật; loãng xương nặng mức độ 1 và 2 theo chỉ số Singh; bệnh nhân đã có biến chứng tiêu chỏm hoặc bệnh lý khớp háng làm mất khả năng đi lại trước khi gãy.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Văn Ngẫu đã giải quyết trọn vẹn hai mục tiêu nghiên cứu thông qua việc thiết kế, chế tạo thành công bộ trợ cụ phẫu thuật gồm kìm giữ nẹp và khung định vị ngoài, kiểm chứng độ chính xác 100% trên 20 mô hình synbone và triển khai ứng dụng lâm sàng trên 55 bệnh nhân gãy kín liên mấu chuyển xương đùi. Kỹ thuật kết hợp xương nẹp DHS xâm lấn tối thiểu có sự hỗ trợ của bộ trợ cụ tự tạo đã chứng minh tính hiệu quả vượt trội với đường mổ nhỏ (~5 cm), bảo tồn tối đa cấu trúc phần mềm, giảm thiểu mất máu, đạt tỷ lệ liền xương 100% và phục hồi chức năng khớp háng tối ưu. Công trình đóng góp giải pháp kỹ thuật có giá trị khoa học và thực tiễn cao cho chuyên ngành Chấn thương chỉnh hình và tạo hình tại Việt Nam.