CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Một số đặc điểm về giải phẫu, cấu trúc đầu trên xương đùi 1. Chỏm xương đùi Chỏm xương đùi (caput femoris) có hình tròn, đường kính 40 - 60mm, hình 2/3 khối cầu, có sụn che phủ trừ nơi bám của dây chằng tròn, ngẩng lên trên vào trong, hơi chếch ra trước, ở phía sau và phía dưới đỉnh chỏm có một chỗ lõm gọi là hố dây chằng tròn hay hõm chỏm đùi (fovea capitis femoris). Theo Nguyễn Hữu Thắng (2008) : Chỏm xương đùi người Việt Nam trưởng thành có đường kính trung bình ngang chỏm là 42,96mm (từ 35 - 49mm), trung bình chiều cao dọc chỏm là 28,44mm (từ 21 - 37mm).
Hình thể cổ giải phẫu Cổ giải phẫu xương đùi (collum femoris) ở giữa chỏm và các mấu chuyển, chếch xuống dưới và ra ngoài, cổ xương đùi dài 30 - 40 mm, hình ống dẹt trước sau, có hai mặt, hai bờ và hai đầu. Chỏm xương đùi 2. Hố dây chằng tròn 3.Cổ giải phẫu xương đùi 4. Mào liên mấu 5.
Mấu chuyến bé 6. Mấu chuyến lớn 7. Hố ngón tay 8. Điểm báo của bao khớp 9.
Đường gian mấu Hình 1. Hình thể cổ giải phẫu xương đùi (A. * Nguồn: theo Frank H. Cổ giải phẫu xương đùi người VN trưởng thành có chiều dài mặt trước cổ là 26,34mm, đường kính trung bình trước sau ở vị trí nền cổ là 26,77mm, ở vị trí giữa cổ là 23,17mm, đường kính trên dưới ở vị trí giữa cổ xương đùi 4 là 31,95mm, khoảng cách từ đỉnh chỏm đến bờ ngoài xương đùi dọc theo trục cổ - chỏm là 90,75mm (từ 71 - 115 mm, số đo khoảng cách trong khoảng 81 - 100mm là 85,72%).
Vùng mấu chuyển Hình 1. Phân chia hình thể cổ giải phẫu xương đùi. * Nguồn: theo theo Swapan K. Giới hạn: - Phía trên gắn liền với khối cổ chỏm giới hạn bởi viền bao khớp - Phía dưới tiếp với thân xương đùi (ranh giới không rõ ràng dưới mấu chuyển bé 2,5cm).
Mấu chuyển lớn (trochanter major): có 2 mặt và 4 bờ. - Mặt trong: Phần lớn dính ngay vào cổ, phía sau có hố ngón tay, trong đó có cơ bịt ngoài bám và gân chung của 3 cơ bám (2 cơ sinh đôi và cơ bịt trong). - Mặt ngoài: Lồi hình 4 cạnh, có gờ chéo để cơ mông nhỡ bám vào, ở trên và dưới gờ có 2 diện liên quan tới túi thanh mạc của cơ mông nhỡ và cơ mông lớn. - Bờ: Trên: Có diện để cơ tháp bám.
Dưới: có mào để cơ rộng ngoài bám. 5 Trước: Có gờ để cơ mông nhỡ bám. Sau: Liên tiếp với mào mấu chuyển có cơ vuông đùi bám. Mấu chuyển bé (trochanter minor): Là một núm xương lồi ở phía sau dưới cổ khớp, là nơi bám tận của cơ thắt lưng chậu.
Từ đó có 3 đường toả ra, một đường đi xuống dưới gặp đường ráp để cơ lược bám hai đường khác chạy lên trên đi ra cổ khớp. Mốc giải phẫu được sử dụng trong kỹ thuật đặt nẹp góc AO 130 0 ở đầu trên xương đùi theo Nguyễn Hữu Thắng : Khoảng cách trung bình từ bờ dưới MCL đến bờ trên điểm vào của lưỡi nẹp là 19,86mm (từ 10 - 30mm), số đo khoảng cách này phân bố tản mạn trong giới hạn 22mm. Điểm vào của nẹp AO tương đương điểm vào của nẹp DHS. Góc cổ giải phẫu Hình 1.
Góc cổ giải phẫu xương đùi. * Nguồn: theo Swapan K. - Trên bình diện thẳng: Trục của cổ giải phẫu xương đùi hợp với thân xương đùi tạo thành một góc mở vào trong khoảng từ 130 – 140 0 gọi là góc cổ thân xương (còn gọi là góc nghiêng: angle d’inclinaison). 6 - Trên bình diện nghiêng: Trục của cổ giải phẫu xương đùi hợp với trục ngang của liên lồi cầu xương đùi tạo thành một góc khoảng 15 – 20 0 (còn gọi là góc xiên: angle de déclineison) (Hình 1.
Góc cổ giải phẫu xương đùi. * Nguồn: theo Frank H. Phân bố mạch máu nuôi dưỡng vùng liên mấu chuyển và cổ xương đùi 1. Động mạch nuôi - Động mạch thân xương phân bố mạch máu cho vùng mấu chuyển lớn, mấu chuyển nhỏ và nền cổ.
- Hai động mạch mũ trong (ở phía sau) và động mạch mũ đùi ngoài (ở phía trước) phân bố mạch máu cho vùng cổ và dưới chỏm, hai động mạch này vào xương qua hệ thống bao khớp tạo nên vòng mạch ngoài bao khớp (Hình 1. Các nhánh của động mạch mũ trước và mũ sau: + Động mạch mũ trước luồn dưới cơ thẳng trước qua cơ rộng ngoài vòng qua đầu trên thân xương đùi chạy ra sau nối với động mạch mũ sau. Phân bố mạch máu nuôi dưỡng của đầu trên xương đùi. * Nguồn: theo Frank H.
(1997) + Động mạch mũ sau đi qua ngách giữa cơ đáy chậu ở ngoài và cơ lược ở trong, qua cơ bịt ở trên và cơ khép ở dưới tới cổ xương đùi chia 2 nhánh: nhánh lên tiếp nối với động mạch mũ trước và nhánh xuống tiếp nối với các động mạch xiên. - Động mạch dây chằng tròn (động mạch hõm chỏm đùi). Cơ che phủ vùng 1/3 trên ngoài xương đùi - Cơ rộng ngoài: Nguyên ủy: Bám vào mép ngoài đường ráp và bờ trước mấu chuyển lớn. - Cơ rộng giữa hay cơ đùi: Bám vào 3/4 trên của mặt trước, mặt ngoài và hai bờ xương đùi.
Hai cơ rộng vòng quanh xương đùi để che phủ hai bên và mặt trước xương đùi. Vùng an toàn Theo Alobaid A. và cs sau khi chụp mạch cản quang thấy vùng cơ rộng của đùi ngay vùng điểm bám có rất ít mạch máu nuôi, không có mạch 8 máu lớn đi qua nên được gọi là vùng an toàn "safe zone". Trong trường hợp cắt gần điểm báo tạo vạt cơ cuống ngược vào vùng dưới MCL ít chảy máu, tuy nhiên ảnh hưởng đến quá trình phục hối sau này.
Trong trường hợp mổ nhỏ tách dọc cơ rộng ngoài ít có nguy cơ chảy máu không kiểm soát hoặc cháy máu nhiều sau mổ. Hình ảnh chụp mạch cản quang vùng mấu chuyển lớn. * Nguồn: theo Alobaid A. Cấu trúc cổ và liên mấu chuyển xương đùi Cấu trúc vùng cổ và liên mấu chuyển xương đùi chủ yếu là xương xốp, vách xương quanh mấu chuyển mỏng hơn vách của thân xương và được tăng cường bởi bè xương có tác dụng chịu lực nén và ép theo nguyên lý của Pauwels F.
Các nhóm bè xương đó là: - Nhóm chịu lực ép chính hay là hệ quạt nâng đỡ tạo nên trụ ngoài của vòm chỏm. Hệ này đi từ lồi củ Meckel toả lên trên và vào trong ở 1/4 trên trong của chỏm. - Nhóm néo chính đi từ nửa dưới của chỏm tạo nên cột trụ trong của vòm chỏm và bắt chéo cột trụ ngoài ở giữa chỏm, đi đến tiếp xúc với bờ trên của cổ, sau đó đi ra ngoài để tạo nên cột trụ ngoài của vòm mấu chuyển. 9 - Một bè xương cuối cùng đi từ xương đặc phía trong của thân xương đến vùng bám tận của cơ mông và tăng cường cho sức kéo của các cơ này.
Như vậy các bè xương đã tạo ra các vùng chịu lực rất chắc chắn (lồi củ Meckel, tâm chỏm), nhưng cũng tạo nên điểm yếu (tam giác Ward, tâm mấu chuyển) rất dễ gãy xương, cho dù chỉ là một chấn thương nhẹ, nhất là ở người già khi có loãng xương, thưa xương và thường gãy theo đường cổ mấu mà người trẻ ít bị (Hình 1. Hệ cung nhọn W. Tam giác Ward Hình 1. Cấu trúc cổ giải phẫu xương đùi.
* Nguồn: theo Đỗ Xuân Hợp (1976). + Tâm chỏm: là nơi giao nhau giữa các bè xương hệ vòm và hệ quạt có đường kính khoảng 2cm có độ rắn chắc gấp 3 lần nhiều hơn vùng xương ngoại vi của chỏm xương đùi. Ở người vận động nhiều hoặc chơi thể thao xương càng chắc. Đây được coi là điểm cứng nhất của chỏm xương đùi, nên trong quá trình phẫu thuật bắt vít xốp vào chỏm thì bắt vít vào tâm chỏm sẽ vững chắc nhất.
+ Cựa Meckel: là đường cong phía dưới của cổ xương đùi do các hệ quạt tập trung lại nên đường này tăng mật độ xương và rất khoẻ. Canca là mảnh xương đặc từ dưới MCB đi lên hòa vào vỏ sau dưới của cổ xương đùi, 10 là thành phần cứng nhất của cổ nhận gần như toàn bộ ứng lực tác dụng vào đây. Khi KHX vít có thể tỳ vào canca để đảm bảo vững chắc. và cs : Tip - apex là khoảng cách từ mũ vít đến vỏ chỏm, đây là yếu tố quyết định sự thành công của phương pháp mổ KHX bằng nẹp DHS trong gãy LMC xương đùi.
Khoảng cách lý tưởng nhất bằng 10 mm và vít nằm trong tâm chỏm. Khoảng cách cho phép < 25 mm có thể dẫn đến thành công, nếu > 25mm tỷ lệ thất bại sẽ cao do đầu vít cắt vào xương vùng cổ xương đùi. Khoảng cách từ mũ vít đến vỏ chỏm. * Nguồn: từ Baumgaertner M.
Trong đó: - Xap là khoảng cách từ mũ vít đến đỉnh chỏm trên Xquang thẳng; - Dtrue : đường kính của mũ vít trên Xquang thẳng; - Dap: đường kính của phần chuôi vít (phần không có ren); - Xlat: khoảng cách từ mũ vít tới đỉnh chỏm trên Xquang ngang; - Dlat: đường kính của mũ vít trên Xquang ngang. Phân loại gãy liên mấu chuyển xương đùi Trong hơn 50 năm qua, đã có nhiều cách phân loại khác nhau trong gãy liên mấu chuyển xương đùi , , , ,. Một số tác giả đưa ra phân loại dựa trên mô tả về giải phẫu (Evans, Ramadier, Decou và Lavarde), một số tác giả khác 11 đưa ra phân loại có tính thông tin mang tính tiên lượng (Tronzo; Ender; Jesen’s cải tiến từ Evans; Muller và cs). Hiện nay, chủ yếu phân loại theo AO: Các tác giả của AO đã chia gẫy liên mấu chuyển xương đùi thành 3 nhóm chính và mỗi nhóm chính lại có 3 loại nhỏ: *) Loại 1: Loại gãy đơn giản có đường gãy chạy từ mấu chuyển lớn đến vỏ xương bên trong gồm 3 dạng sau: A1 - 1: Gãy dọc đường liên mấu, song song và sát nền cổ (gãy cổ - mấu chuyển), ổ gãy không di lệch.
A1 - 2: Gãy cổ liên mấu chuyển giống A1.1 có ổ gãy di lệch mở góc. A1 - 3: Gãy mấu chuyển thân xương, đường gãy phạm vào thân xương đùi. Phân loại gãy liên mấu chuyển xương đùi của AO. * Nguồn: theo Mabesoone F.
12 *) Loại A2: Loại gãy mấu chuyển có nhiều mảnh rời hướng đường gãy được xác định giống loại A1 nhưng vỏ thân xương bên trong gãy thành 3 mức. A2 – 1: Gãy có một mảnh rời. A2 – 2: Gãy có 2 mảnh rời A2 – 3: Gãy có nhiều hơn 2 mảnh rời.