Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng và Cận Lâm Sàng Cường Cận Giáp Thứ Phát Trên Bệnh Nhân Suy Thận Mạn

Tài liệu nghiên cứu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng cường cận giáp thứ phát đánh giá sự thay đổi hormon tuyến, tổng hợp lý thuyết và thực hành, cung cấp kiến thức chuyên

• Tác giả: Đỗ Thị Yến
• Người hướng dẫn: TS. Ngô Văn Truyền
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Nội Khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Cường Cận Giáp Thứ Phát Trên Bệnh Nhân Suy Thận Mạn Tại Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ
• Loại tài liệu: Luận Văn Thạc Sĩ Y Học
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Cần Thơ

Mục lục chi tiết

• MỤC LỤC
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Cường cận giáp thứ phát do suy thận mạn
• 1.2. Sơ lược về thận nhân tạo
• 1.3. Tình hình nghiên cứu
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu. Tiêu chuẩn chọn mẫu
• 2.2. Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có các bệnh lý
• 2.3. Phương pháp nghiên cứu. Thiết kế nghiên cứu
• 2.4. Cách chọn mẫu
• 2.5. Nội dung nghiên cứu
• 2.5.1. Đặc điểm chung. Đặc điểm lâm sàng
• 2.5.2. Đặc điểm cận lâm sàng
• 2.5.3. Đánh giá kết quả điều trị sau thẩm tách siêu lọc
• 2.6. Phương pháp thu thập số liệu
• 2.7. Phương pháp xử lý số liệu. Phương pháp hạn chế sai số
• 2.8. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
• 3.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân cường cận giáp thứ phát
• 3.3. Đặc điểm lâm sàng
• 3.4. Đặc điểm cận lâm sàng
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu
• 4.2. Đặc điểm chung của bệnh nhân cường cận giáp thứ phát
• 4.3. Tỉ lệ cường cận giáp thứ phát
• 4.4. Về thời gian lọc máu chu kỳ
• 4.5. Về đặc điểm lâm sàng
• 4.6. Về đặc điểm cận lâm sàng
• 4.7. Tích số Ca x P
• 4.8. Kết quả so sánh trước và sau lọc thường qui
• 4.9. Kết quả trước và sau lọc của thẩm tách siêu lọc
• 4.10. Số mục tiêu đạt được sau hai phương pháp lọc máu thường qui và thẩm tách siêu lọc
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu Cường Cận Giáp Thứ Phát

Cường cận giáp thứ phát (CCGTP) là một biến chứng thường gặp ở bệnh nhân suy thận mạn. Nghiên cứu này nhằm mục đích khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của CCGTP trên bệnh nhân tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ. Việc hiểu rõ về CCGTP sẽ giúp cải thiện chất lượng điều trị và quản lý bệnh nhân suy thận.

1.1. Đặc Điểm Cường Cận Giáp Thứ Phát

CCGTP xảy ra do sự mất cân bằng canxi và phospho trong cơ thể. Bệnh nhân suy thận mạn thường gặp tình trạng tăng PTH, dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng như loãng xương và bệnh tim mạch.

1.2. Tình Hình Nghiên Cứu CCGTP Tại Việt Nam

Nghiên cứu về CCGTP tại Việt Nam còn hạn chế. Tuy nhiên, một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng tỷ lệ CCGTP ở bệnh nhân suy thận mạn là khá cao, cần có các biện pháp can thiệp kịp thời.

II. Vấn Đề Cường Cận Giáp Thứ Phát Trên Bệnh Nhân Suy Thận

Cường cận giáp thứ phát gây ra nhiều vấn đề nghiêm trọng cho bệnh nhân suy thận. Tình trạng này không chỉ ảnh hưởng đến sức khỏe xương mà còn làm tăng nguy cơ mắc các bệnh lý tim mạch. Việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời là rất cần thiết.

2.1. Tác Động Của CCGTP Đến Sức Khỏe Bệnh Nhân

CCGTP có thể dẫn đến tình trạng loãng xương, đau xương và các biến chứng tim mạch. Bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ để giảm thiểu các rủi ro này.

2.2. Thách Thức Trong Việc Chẩn Đoán CCGTP

Việc chẩn đoán CCGTP thường gặp khó khăn do triệu chứng không rõ ràng. Cần có các phương pháp xét nghiệm chính xác để phát hiện sớm tình trạng này.

III. Phương Pháp Nghiên Cứu Cường Cận Giáp Thứ Phát

Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ với các phương pháp lâm sàng và cận lâm sàng. Mục tiêu là xác định tỷ lệ CCGTP và đánh giá sự thay đổi hormone tuyến cận giáp.

3.1. Thiết Kế Nghiên Cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang, thu thập dữ liệu từ bệnh nhân suy thận mạn đang điều trị tại bệnh viện.

3.2. Phương Pháp Thu Thập Dữ Liệu

Dữ liệu được thu thập thông qua các xét nghiệm máu để đánh giá nồng độ canxi, phospho và PTH. Các thông số này sẽ giúp đánh giá tình trạng CCGTP của bệnh nhân.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Về Cường Cận Giáp Thứ Phát

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ CCGTP ở bệnh nhân suy thận mạn là cao. Sự thay đổi nồng độ hormone tuyến cận giáp cũng được ghi nhận rõ rệt sau khi điều trị bằng thẩm tách siêu lọc.

4.1. Tỷ Lệ CCGTP Trong Nhóm Bệnh Nhân Nghiên Cứu

Tỷ lệ CCGTP được xác định là 60% trong nhóm bệnh nhân suy thận mạn. Điều này cho thấy sự phổ biến của tình trạng này trong cộng đồng.

4.2. Sự Thay Đổi Nồng Độ Hormone Sau Điều Trị

Nồng độ PTH giảm đáng kể sau khi bệnh nhân được điều trị bằng thẩm tách siêu lọc, cho thấy hiệu quả của phương pháp này trong việc điều chỉnh rối loạn chuyển hóa.

V. Ứng Dụng Thực Tiễn Của Nghiên Cứu CCGTP

Nghiên cứu này có thể giúp các bác sĩ trong việc chẩn đoán và điều trị CCGTP cho bệnh nhân suy thận mạn. Việc áp dụng các biện pháp can thiệp sớm có thể cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

5.1. Các Biện Pháp Can Thiệp Kịp Thời

Can thiệp sớm có thể bao gồm điều chỉnh chế độ ăn uống, sử dụng thuốc và áp dụng các phương pháp lọc máu hiệu quả.

5.2. Tăng Cường Giáo Dục Cho Bệnh Nhân

Giáo dục bệnh nhân về CCGTP và các biện pháp phòng ngừa là rất quan trọng để giảm thiểu các biến chứng có thể xảy ra.

VI. Kết Luận Về Nghiên Cứu Cường Cận Giáp Thứ Phát

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng CCGTP là một vấn đề nghiêm trọng ở bệnh nhân suy thận mạn. Cần có các biện pháp can thiệp kịp thời để giảm thiểu tác động của tình trạng này đến sức khỏe bệnh nhân.

6.1. Tương Lai Của Nghiên Cứu CCGTP

Cần tiếp tục nghiên cứu để hiểu rõ hơn về cơ chế và các yếu tố ảnh hưởng đến CCGTP, từ đó phát triển các phương pháp điều trị hiệu quả hơn.

6.2. Khuyến Nghị Đối Với Các Bác Sĩ

Các bác sĩ cần chú ý đến tình trạng CCGTP ở bệnh nhân suy thận mạn và áp dụng các biện pháp điều trị phù hợp để cải thiện sức khỏe cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Theo thống kê từ Bộ Y tế, Việt Nam hiện có khoảng 6 triệu người mắc bệnh thận mạn tính, chiếm 6,73% dân số cả nước, trong đó khoảng 800.000 bệnh nhân đã tiến triển đến giai đoạn cuối cần điều trị thay thế thận. Trong số các biến chứng nguy hiểm của bệnh thận mạn, cường cận giáp thứ phát là một rối loạn chuyển hóa khoáng xương mắc phải phổ biến nhưng chưa được chẩn đoán và can thiệp kịp thời. Tình trạng này làm tăng tiết hormone tuyến cận giáp kéo dài, dẫn tới hủy hoại cấu trúc xương và gây lắng đọng canxi nghiêm trọng tại hệ tim mạch, với tỷ lệ phát hiện canxi hóa cơ tim lên đến 60% ở các trường hợp tử thiết bệnh nhân lọc máu.

Nghiên cứu được triển khai tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ trong giai đoạn 2018 - 2019 nhằm giải quyết bài toán kiểm soát biến chứng này trên lâm sàng. Đề tài tập trung vào ba mục tiêu trọng tâm: xác định tỷ lệ mắc cường cận giáp thứ phát trên 108 bệnh nhân suy thận mạn lọc máu định kỳ; khảo sát các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đặc trưng; và so sánh hiệu quả đào thải hormone tuyến cận giáp cũng như các chỉ số canxi, phospho giữa phương pháp thẩm tách siêu lọc dịch bù trực tiếp (HDF-Online) với lọc máu thường quy. Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở thực chứng giá trị, giúp cải thiện chất lượng lọc máu và kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân tại khu vực Đồng bằng sông Cửu Long.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Cơ chế bệnh sinh của cường cận giáp thứ phát được giải thích chủ yếu qua thuyết trao đổi của Bricker và Slatopolsky. Khi mức lọc cầu thận suy giảm dưới 30 ml/phút, sự ứ trệ phospho trong máu kết hợp với tình trạng thiếu hụt enzyme 1-alpha hydroxylase tại thận làm suy giảm nồng độ calcitriol hoạt tính. Hậu quả là nồng độ canxi máu giảm xuống, kích thích thụ thể bề mặt tế bào tuyến cận giáp tăng cường sản xuất hormone PTH nhằm huy động canxi từ xương vào máu và tăng đào thải phospho qua thận.

Quá trình kiểm soát và đánh giá chuyển hóa khoáng chất trong nghiên cứu dựa trên các hướng dẫn chuẩn hóa quốc tế:

• Khuyến cáo K/DOQI và KDIGO: Xác lập các ngưỡng mục tiêu điều trị tối ưu cho bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ, bao gồm nồng độ phospho máu từ 3,5 đến 5,5 mg/dl, canxi máu hiệu chỉnh từ 8,4 đến 9,5 mg/dl, tích số canxi và phospho dưới 55 mg2/dl2, cùng nồng độ hormone PTH duy trì trong khoảng 150 đến 300 pg/ml.
• Phân tử lượng và động lực học PTH: Hormone PTH toàn phần là chuỗi polypeptide gồm 84 acid amin với trọng lượng phân tử 9500 Dalton. Do thuộc nhóm phân tử lượng trung bình và không gắn kết với protein huyết tương, việc loại bỏ PTH đòi hỏi các kỹ thuật lọc màng có tính thấm cao.
• Nguyên lý lọc máu HDF-Online: Kỹ thuật kết hợp đồng thời giữa hiện tượng khuếch tán qua màng bán thấm và hiện tượng đối lưu thể tích cao, tạo lực đẩy cơ học vượt trội giúp đào thải các độc tố phân tử trung bình mà phương pháp lọc máu thường quy không thể xử lý triệt để.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang kết hợp can thiệp so sánh trước và sau điều trị:

• Cỡ mẫu và chọn mẫu: Tổng cộng 108 bệnh nhân suy thận mạn đang chạy thận nhân tạo chu kỳ 3 lần/tuần, mỗi lần 4 giờ tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ được thu thập bằng phương pháp chọn mẫu thuận tiện. Tiêu chuẩn lựa chọn bao gồm bệnh nhân có chế độ lọc ổn định, chưa dùng thuốc gắn phospho và đồng ý tham gia. Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm bệnh nhân mắc cường cận giáp nguyên phát, bệnh tự miễn, viêm gan, đái tháo đường, hoặc bất động kéo dài trên 1 tháng.
• Thiết kế can thiệp: Từ 73 bệnh nhân được chẩn đoán cường cận giáp thứ phát với nồng độ PTH trên 300 pg/ml, 60 bệnh nhân được phân bổ thành hai nhóm can thiệp: 30 bệnh nhân thực hiện xét nghiệm đánh giá trước và sau một lần lọc máu thường quy (màng lọc Low-flux, tốc độ máu 200 ml/phút) và 30 bệnh nhân thực hiện lọc bằng kỹ thuật thẩm tách siêu lọc HDF-Online (màng lọc High-flux 1.8 m2, tốc độ bơm máu 300 ml/phút, pha loãng sau màng với thể tích dịch bù từ 15,6 đến 21,6 lít).
• Phương pháp phân tích: Dữ liệu xét nghiệm máu được phân tích trên hệ thống máy Cobas 6000 tự động. Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS phiên bản 20.0. Kiểm định T-test bắt cặp và độc lập được lựa chọn do các chỉ số sinh hóa canxi, phospho, PTH là các biến định lượng liên tục có phân phối chuẩn, giúp so sánh chính xác mức độ thay đổi trước - sau lọc và sự khác biệt giữa hai phương pháp.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Khảo sát trên 108 đối tượng nghiên cứu đã ghi nhận những phát hiện nổi bật về dịch tễ, lâm sàng và hiệu quả can thiệp kỹ thuật:

• Tỷ lệ mắc và phân bố theo thời gian lọc máu: Tỷ lệ bệnh nhân mắc cường cận giáp thứ phát chiếm 67,6% (73/108 bệnh nhân). Tỷ lệ này tăng cao rõ rệt ở nhóm bệnh nhân có thời gian chạy thận từ 5 năm trở lên, chiếm tới 74% nhóm bệnh lý với nồng độ PTH trung bình đạt 1056 ± 681 pg/ml, cao hơn nhiều so với nhóm lọc máu dưới 5 năm (811 ± 526 pg/ml).
• Tỷ lệ triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng: Trong 73 bệnh nhân cường cận giáp thứ phát, triệu chứng đau xương xuất hiện ở 71,3% trường hợp (69,9% đau nhẹ và 1,4% đau nặng mất vận động); triệu chứng ngứa da do lắng đọng canxi chiếm 62,1%; yếu cơ độ 4 chiếm 8,2%. Về cận lâm sàng, 63,0% bệnh nhân có tình trạng tăng phospho máu trên 5,5 mg/dl và 39,7% có tích số Ca x P vượt ngưỡng an toàn từ 55 mg2/dl2 trở lên.
• Hiệu quả đào thải PTH của hai phương pháp: Kỹ thuật HDF-Online giúp giảm nồng độ PTH từ 1026 ± 540 pg/ml xuống còn 423 ± 432 pg/ml, đạt tỷ lệ giảm trung bình 63 ± 23%. Trong khi đó, lọc máu thường quy chỉ hạ PTH từ 1110 ± 636 pg/ml xuống 600 ± 473 pg/ml, đạt tỷ lệ giảm 46 ± 24%. Sự khác biệt về mức độ giảm PTH giữa hai phương pháp có ý nghĩa thống kê rõ rệt với giá trị p < 0,05.

Thảo luận kết quả

Tỷ lệ cường cận giáp thứ phát 67,6% trong nghiên cứu này cao hơn một số khảo sát trước đây tại các tỉnh phía Bắc (khoảng 23,8%), phản ánh tình trạng bệnh nhân lọc máu chu kỳ dài năm tại tuyến tỉnh chưa được tiếp cận đều đặn các loại thuốc gắn phospho không canxi hoặc dẫn xuất vitamin D thế hệ mới. Thời gian lọc máu càng dài làm tuyến cận giáp phì đại dạng nốt không hồi phục, giải thích vì sao nhóm lọc máu trên 5 năm có nồng độ PTH vượt mức 1000 pg/ml.

Trên các bảng so sánh chỉ số sinh hóa và biểu đồ phân bố nồng độ hormone, sự ưu việt của HDF-Online được thể hiện qua khả năng loại bỏ các chất có trọng lượng phân tử trung bình. Trong khi màng lọc thường quy bị giới hạn bởi kích thước lỗ lọc và cơ chế khuếch tán đơn thuần, HDF-Online sử dụng màng High-flux kết hợp đối lưu với thể tích dịch bù trung bình 18,8 ± 1,3 lít đã tạo ra dòng dịch quét mạnh mẽ, kéo theo lượng lớn phân tử PTH 9500 Dalton qua màng. Kết quả giảm 63% nồng độ PTH của nghiên cứu hoàn toàn tương đồng với các công bố tại Bệnh viện Thống Nhất (giảm 59,31%) và vượt trội hơn nghiên cứu tại Bệnh viện Chợ Rẫy (giảm 46,17%).

Đồng thời, HDF-Online giúp kiểm soát phospho máu giảm từ 5,9 ± 1,8 mg/dl xuống 1,9 ± 0,7 mg/dl và đưa tích số Ca x P từ 58 ± 18 mg2/dl2 xuống mức an toàn 19,9 ± 8,4 mg2/dl2 (p < 0,001). Điều này chứng minh thẩm tách siêu lọc đóng vai trò cốt lõi trong việc bảo vệ hệ xương và ngăn ngừa các biến cố xơ cứng mạch máu cho bệnh nhân.

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm tối ưu hóa hiệu quả điều trị và hạn chế biến chứng cho người bệnh suy thận mạn lọc máu chu kỳ, các giải pháp cụ thể được đề xuất như sau:

• Ứng dụng phác đồ lọc máu HDF-Online định kỳ: Bác sĩ điều trị tại các đơn vị thận nhân tạo cần chỉ định kỹ thuật HDF-Online tối thiểu 1 lần mỗi tuần hoặc 2 lần mỗi tháng xen kẽ với lọc máu thường quy cho toàn bộ bệnh nhân có nồng độ PTH trên 300 pg/ml, hướng tới mục tiêu duy trì tỷ lệ giảm PTH trên 60% sau mỗi chu kỳ lọc trong 6 tháng tiếp theo.
• Thiết lập quy trình giám sát sinh hóa định kỳ: Các cơ sở y tế chuyên khoa cần xây dựng quy chuẩn xét nghiệm định lượng canxi và phospho máu mỗi tháng 1 lần, kết hợp định lượng nồng độ hormone PTH 3 tháng 1 lần cho 100% bệnh nhân lọc máu chu kỳ, nhằm duy trì tích số Ca x P luôn dưới mức 55 mg2/dl2 theo khuyến cáo K/DOQI.
• Chuẩn hóa chế độ dinh dưỡng kiểm soát phospho: Khoa Dinh dưỡng tại các bệnh viện cần phối hợp xây dựng thực đơn chuyên biệt, hướng dẫn bệnh nhân hạn chế lượng phospho ăn vào trong khoảng 800 đến 1000 mg/ngày, đồng thời đảm bảo tỷ lệ Phospho/Protein đạt từ 12 đến 16 mg/g ngay từ tháng đầu tiên tham gia lọc máu.
• Đầu tư trang thiết bị và đào tạo nhân lực: Ban giám đốc bệnh viện và các nhà quản lý y tế cần có kế hoạch trang bị hệ thống máy lọc HDF-Online hiện đại cùng quả lọc High-flux diện tích 1.8 m2, đồng thời tổ chức các khóa tập huấn chuẩn hóa quy trình bù dịch sau màng cho 100% điều dưỡng lọc máu trong vòng 12 tháng tới.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nội dung và kết quả thực nghiệm của luận văn mang lại giá trị ứng dụng thiết thực cho nhiều nhóm đối tượng:

• Bác sĩ chuyên khoa Nội thận và Lọc máu: Tham khảo quy trình cài đặt thông số máy HDF-Online như tốc độ dòng máu 300 ml/phút, tỷ lệ siêu lọc 29% và thể tích dịch bù từ 15 đến 21 lít để tối ưu hóa phác đồ điều trị cường cận giáp thứ phát.
• Học viên sau đại học và bác sĩ nội trú: Sử dụng các số liệu dịch tễ, khung lý thuyết bệnh sinh và phương pháp phân tích thống kê T-test trên SPSS làm tài liệu tham khảo cho các công trình nghiên cứu lâm sàng chuyên ngành Nội khoa.
• Điều dưỡng và kỹ thuật viên chạy thận nhân tạo: Nắm vững kỹ thuật chuẩn bị dịch bù trực tiếp từ dịch lọc, quy trình vận hành hệ thống pha loãng sau màng và cách theo dõi các dấu hiệu đau xương, ngứa da của người bệnh trong suốt 4 giờ lọc máu.
• Lãnh đạo bệnh viện và cơ quan quản lý bảo hiểm: Sử dụng bằng chứng khoa học về hiệu quả giảm biến chứng tim mạch và xương khớp của HDF-Online để xây dựng danh mục chi trả bảo hiểm y tế và lập kế hoạch đầu tư trang thiết bị thay thế thận.

Câu hỏi thường gặp

• Tỷ lệ mắc cường cận giáp thứ phát ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo là bao nhiêu? Nghiên cứu trên 108 bệnh nhân tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ ghi nhận tỷ lệ mắc cường cận giáp thứ phát lên tới 67,6%. Tỷ lệ này đặc biệt gia tăng ở nhóm bệnh nhân có thời gian chạy thận từ 5 năm trở lên, chiếm 74% tổng số ca mắc với nồng độ PTH trung bình đạt 1056 pg/ml.

• Biểu hiện lâm sàng nào thường gặp nhất ở bệnh nhân cường cận giáp thứ phát? Hai triệu chứng phổ biến nhất được ghi nhận là đau nhức xương khớp với tỷ lệ 71,3% (trong đó 69,9% ở mức độ đau nhẹ tại khớp háng, cột sống và cẳng chân) và ngứa da dai dẳng do lắng đọng tinh thể canxi chiếm 62,1%. Ngoài ra, có 8,2% bệnh nhân bị yếu cơ gốc chi độ 4.

• Vì sao phương pháp HDF-Online lại hạ hormone PTH tốt hơn lọc máu thường quy? HDF-Online kết hợp cơ chế khuếch tán với cơ chế đối lưu thể tích cao qua màng lọc High-flux, giúp loại bỏ hiệu quả các phân tử kích thước trung bình như PTH (9500 Dalton). Kết quả nghiên cứu chứng minh HDF-Online giúp giảm 63% nồng độ PTH sau một lần lọc, vượt trội hơn hẳn mức giảm 46% của lọc máu thông thường.

• Mục tiêu kiểm soát các chỉ số Ca, P và PTH theo K/DOQI là gì? Hướng dẫn K/DOQI khuyến nghị duy trì nồng độ phospho máu từ 3,5 đến 5,5 mg/dl, canxi máu hiệu chỉnh từ 8,4 đến 9,5 mg/dl, tích số Ca x P dưới 55 mg2/dl2 và nồng độ hormone PTH từ 150 đến 300 pg/ml để hạn chế tối đa nguy cơ tổn thương xương và vôi hóa van tim.

• Thể tích dịch bù trong lọc máu HDF-Online có mối liên hệ như thế nào với nồng độ PTH? Trong nghiên cứu, thể tích dịch bù trung bình đạt 18,8 ± 1,3 lít khi thực hiện phương pháp pha loãng sau màng. Phân tích thống kê ghi nhận sự tương quan nghịch mức độ yếu giữa thể tích dịch bù và nồng độ PTH sau lọc với hệ số r = -0,22, tuy nhiên mối liên hệ này chưa đạt mức ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

Kết luận

• Tỷ lệ cường cận giáp thứ phát ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ ở mức rất cao, chiếm 67,6% tổng số đối tượng khảo sát.
• Thời gian chạy thận nhân tạo từ 5 năm trở lên làm tăng tỷ lệ mắc bệnh lên 74% cùng nồng độ hormone PTH trung bình vượt mức 1000 pg/ml.
• Biểu hiện bệnh lý chủ yếu bao gồm đau nhức xương khớp (71,3%), ngứa da (62,1%) và tình trạng tăng nồng độ phospho máu (63,0%).
• Thẩm tách siêu lọc HDF-Online đem lại hiệu quả đào thải PTH vượt trội với tỷ lệ giảm đạt 63%, cao hơn rõ rệt so với mức 46% của lọc máu thường quy.
• Kỹ thuật HDF-Online kiểm soát an toàn tích số Ca x P về mức 19,9 mg2/dl2, giúp ngăn ngừa hữu hiệu biến chứng vôi hóa tim mạch nguy hiểm.

Luận văn đã đóng góp nguồn dữ liệu lâm sàng và cận lâm sàng thực chứng quan trọng, khẳng định vai trò ưu việt của kỹ thuật HDF-Online trong điều trị rối loạn khoáng xương tại khu vực Đồng bằng sông Cửu Long. Trong giai đoạn 2026 - 2028, các đơn vị thận học cần tiếp tục mở rộng nghiên cứu theo dõi dọc dài hạn trên quy mô đa trung tâm. Các cơ sở y tế và đội ngũ bác sĩ lâm sàng hãy chủ động ứng dụng kỹ thuật HDF-Online định kỳ nhằm nâng cao chất lượng điều trị và mang lại cuộc sống tốt đẹp hơn cho người bệnh suy thận mạn.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Nhƣ đã biết thận là cơ quan tạo thành và bài xuất nƣớc tiểu đồng thời đảm nhiệm nhiều chức năng sinh lý quan trọng thông qua 3 cơ chế chủ yếu là: lọc máu ở cầu thận; tái hấp thu, bài tiết ở ống thận; sản xuất một số chất trung gian nhƣ renin, erythropoietin, calcitonin… giúp giữ thăng bằng nội môi về khoáng chất và kiềm toan. Vì vậy khi chức năng thận bị suy giảm bệnh nhân sẽ phải gặp nhiều rối loạn về nội môi và nội tiết, đặc biệt là bệnh thận mạn bệnh nhân sẽ gặp là rối loạn chuyển hóa canxi-phospho-PTH và thiếu máu[3]. Cƣờng cận giáp trạng thứ phát (Secondary hyperparathyroidism) là một rối loạn mắc phải, xảy ra thứ phát sau những rối loạn nguyên phát khác nhau, thƣờng thấy ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính (chronic disease- CKD), đặc biệt là bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối dù bệnh nhân đã đƣợc điều trị thay thế thận. Đặc trƣng của cƣờng cận giáp thứ phát do suy thận mạn là tình trạng tăng chức năng của tuyến cận giáp tăng tiết PTH để đáp ứng với tình trạng mất cân bằng canxi-phospho do suy giảm chức năng thận.

Cƣờng cận giáp thứ phát (CCGTP) là một biến chứng hay gặp ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối. Bệnh gây ra các biến đổi về xƣơng, rối loạn chuyển hóa chất khoáng, đặc biệt nghiêm trọng khi nó liên quan tới các biến chứng về tim mạch, làm tăng tỉ lệ tử vong của nhóm bệnh nhân này nhƣng ít đƣợc quan tâm [3]. Phát hiện bệnh nhân có nguy cơ, đánh giá mức độ và điều trị cƣờng cận giáp thứ phát là rất cần thiết bởi vì can thiệp sớm có thể làm chậm lại thậm chí ngăn chặn đƣợc ảnh hƣởng của biến chứng này trên tiến triển của bệnh xƣơng và bệnh tim mạch, thiếu máu. Trên thế giới đã có một số nghiên cứu về CCGTP ở BN mắc bệnh thận mạn tính thông qua việc đánh giá các chỉ số nhƣ Canxi(Ca), phospho(P), PTH , từ đó đƣa ra các biện pháp điều trị nội khoa cũng nhƣ 2 can thiệp ngoại khoa vào tuyến cận giáp.

Kỹ thuật Hemodiafiltration- Online (HDF-Online hay thẩm tách siêu lọc) là kỹ thuật đƣợc ƣa chuộng hiện nay, ở các nƣớc phát triển có thể chỉ định lọc thƣờng qui giúp cải thiện chất lƣợng cuộc sống cho bệnh nhân suy thận mạn vì hiệu quả lọc có thể loại bỏ đƣợc cả các chất có trọng lƣợng phân tử trung bình và lớn trong đó có PTH. Riêng ở các nƣớc đang phát triển trong đó có Việt Nam do điều kiện trang thiết bị, kinh tế khó khăn việc chỉ định thẩm tách siêu lọc thƣờng qui là khó áp dụng. Tuy nhiên theo nghiên cứu của bệnh viện Chợ Rẫy về hiệu quả loại bỏ các chất có trọng lƣợng phân tử trung bình bằng thẩm tách siêu lọc đã khuyến khích có thể chỉ định thẩm tách siêu lọc cho bệnh nhân 1 lần/tuần hoặc 1 lần/tháng. Chúng tôi muốn tiến hành nghiên cứu để khảo sát tình hình rối loạn chuyển hóa calci, phospho, PTH và sự thay đổi nồng độ PTH bằng kỹ thuật lọc máu Hemodiafiltration-Online (thẩm tách siêu lọc) trên bệnh nhân suy thận mạn lọc máu định kỳ tại bệnh viện Đa Khoa Trung Ƣơng Cần Thơ với tên đề tài[8][19][30]: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cƣờng cận giáp thứ phát, đánh giá sự thay đổi hormone tuyến cận giáp bằng thẩm tách siêu lọc trên bệnh nhân suy thận mạn đang lọc máu định kỳ tại bệnh viện Đa Khoa Trung ƣơng Cần Thơ năm 2018-2019” với các mục tiêu: 1.

Xác định tỉ lệ cƣờng cận giáp thứ phát trên bệnh nhân suy thận mạn lọc máu định kỳ tại bệnh viện Đa Khoa Trung ƣơng Cần Thơ năm 2018-2019. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cƣờng tuyến cận giáp thứ phát trên bệnh nhân suy thận mạn lọc máu định kỳ. Đánh giá tỷ lệ và mức độ giảm Ca-P-PTH khi lọc máu bằng kỹ thuật thẩm tách siêu lọc và kỹ thuật lọc máu thƣờng qui. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.

Cƣờng cận giáp thứ phát do suy thận mạn 1.Giải phẫu tuyến cận giáp Tuyến cận giáp là những tuyến nội tiết kích thƣớc rất nhỏ, kích thƣớc khoảng 6x3x2mm, nằm phía sau cực trên và cực dƣới tuyến giáp. Mỗi tuyến 12 nặng khoảng 30-50mg. Thông thƣờng mỗi ngƣời có 4 tuyến, bao gồm 2 tuyến cận giáp trên và 2 tuyến cận giáp dƣới. Đôi khi có ngƣời có 5- 6 tuyến cận giáp (chiếm 2,5% dân số), thậm chí có ngƣời có 7-8 tuyến (hiếm).

Tuyến cận giáp đƣợc cấp máu bởi động mạch tuyến giáp và chi phối bởi thần kinh giao cảm từ dây thần kinh quặt ngƣợc, thần kinh thanh quản trên. Tuyến cận giáp ở ngƣời trƣởng thành gồm 2 loại tế bào là tế bào chính và tế bào ƣa oxy, trong đó tế bào chính là thành phần cấu tạo chủ yếu của tuyến cận giáp. Tế bào chính bài tiết ra parahormon, còn tế bào ƣa oxy chỉ tiết ra hormon trong các trƣờng hợp bệnh lý [2], [3], [30][21].Parathyroid hormon của tuyến cận giáp 1.1 Bản chất hóa học. Parathyroid hormon (PTH) ban đầu đƣợc tổng hợp là một preprohormon gồm 115 acid amin, sau đó đƣợc cắt thành 1 polypeptid có 84 acid amin (có trọng lƣợng phân tử 9500 Dalton) và chuỗi polypeptid nhỏ hơn với 34 acid amin có đuôi là nhóm NH2.

Chuỗi nhỏ cũng có hoạt tính sinh học nhƣ phân tử hormon có 84 acid amin. PTH không gắn vào protein trong máu. Thời gian bán hủy của PTH chỉ có 4 phút, nó nhanh chóng bị thải qua gan và thận. Nồng độ bình thƣờng của PTH toàn phần trong huyết tƣơng là 10- 55pg/ml hay 1-5pmol/l [3].

Tác dụng của PTH - Tác dụng trên xƣơng[3]: Parathyroid hormon làm tăng mức giải phóng Ca từ xƣơng vào máu bằng cách tác dụng lên sự biệt hóa và hoạt động của các tế bào (TB) nhƣ TB xƣơng, TB tạo xƣơng và TB hủy xƣơng. Tác dụng lên TB xƣơng và TB tạo xƣơng. PTH đến mô xƣơng thì gắn với receptor có trên màng TB xƣơng và TB tạo xƣơng để tạo thành phức hợp PTH-thụ thể có tác dụng hoạt hóa bơm Ca. Dƣới tác dụng của phức hợp PTH-thụ thể, màng TB xƣơng bơm ion Ca từ dịch xƣơng vào dịch ngoại bào làm cho nồng độ ion Ca của dịch xƣơng chỉ bằng 1/3 nồng độ của dịch ngoại bào.

Khi bơm này hoạt động quá mạnh, nồng độ ion Ca của dịch xƣơng giảm thấp và muối phosphat Ca bị lấy ra khỏi xƣơng. Khi bơm không hoạt động, nồng độ ion Ca của dịch xƣơng tăng lên cao và muối phosphate Ca lại lắng đọng vào khuôn xƣơng. Nhƣ vậy, do màng TB xƣơng và TB tạo xƣơng có thụ thể tiếp nhận PTH nên PTH đã hoạt hóa bơm Canxi có ở những màng TB này và giải phóng canxi từ dịch xƣơng vào máu. Tác dụng lên TB hủy xƣơng Trên màng TB hủy xuơng không có thụ thể tiếp nhận PTH vì vậy TB hủy xƣơng không chịu tác dụng kích thích trực tiếp của PTH mà phải thông qua các tín hiệu chuyển từ TB xƣơng và TB tạo xƣơng, do vậy tác dụng của PTH trên TB hủy xƣơng thƣờng chậm hơn.

Tác dụng này thƣờng xảy ra qua 2 giai đoạn: Hoạt hóa ngay tức khắc các TB hủy xƣơng có sẵn do đó làm tăng quá trình hủy xƣơng để giải phóng ion canxi vào dịch xƣơng. Hình thành các TB hủy xƣơng mới: sau vài ngày dƣới tác dụng của PTH số lƣợng các TB hủy xƣơng tăng lên. Tác dụng này có thể kéo dài vài tháng dƣới ảnh hƣởng kích thích của PTH. Do sự hủy xƣơng mạnh làm cho xƣơng rỗ, yếu nên lại kích thích sản sinh và hoạt động của TB tạo xƣơng để làm nhiệm vụ sửa chữa các tổn thƣơng ở xƣơng.

Nhƣ vậy ở thời gian chậm hơn cả TB hủy xƣơng 5 và tạo xƣơng đều tăng cả về số lƣợng và hoạt tính. Tuy nhiên dƣới tác dụng của PTH hiện tƣợng hủy xƣơng bao giờ cũng mạnh hơn tạo xƣơng. - Tác dụng lên thận: Làm giảm bài xuất ion Ca ở thận, làm tăng tái hấp thu ion Ca và Mg ở ống thận đặc biệt ở ống lƣợn xa và ống góp, làm giảm tái hấp thu ion PO4 ở ống lƣợn gần do đó làm tăng đào thải ion PO4 ra nƣớc tiểu. Các tác dụng trên của PTH cũng góp phần làm tăng nồng độ ion Ca và làm giảm ion phospho trong máu.

- Tác dụng lên ruột: Do PTH hoạt hóa quá trình tạo vitamin D3 hoạt động (1,25 dihydroxycholecalciferol) từ vitamin D3 (cholecalciferol) nên PTH có những tác dụng trên ruột nhƣ sau: tăng tạo enzyme ATPase ở riềm bàn chải của TB biểu mô niêm mạc ruột, tăng tạo chất vận tải ion calci ở TB niêm mạc ruột, tăng hoạt tính enzyme phosphatase kiềm ở TB niêm mạc ruột. Cả ba tác dụng trên dẫn tới kết quả là tăng hấp thu ion canxi và phospho ở ruột. Sinh lý bệnh cƣờng cận giáp thứ phát Nồng độ PTH bình thƣờng trong máu vào khoảng dƣới 50pg/ml. Parathyroid hormon đƣợc bài tiết nhiều hay ít tùy thuộc vào nồng độ ion Ca và phospho trong máu đặc biệt là nồng độ ion Ca[10][11].

Thụ thể của Ca gắn với G-protein trên bề mặt TB chính của tuyến cận giáp nhận biết sự thay đổi nồng độ ion Ca trong máu. Khi số lƣợng phức hợp Ca-thụ thể gắn kết với G-protein tăng lên sẽ kích thích phospholipase C và ức chế adenylate cyclase, hậu quả là tăng phosphatidylinositol trisphosphate (PI3) và giảm nồng độ AMP vòng gây giảm giải phóng PTH. Khi nồng độ Ca- receptor giảm gây giảm sự tạo thành PI3 và tăng sự tạo thành AMP vòng gây tăng bài tiết PTH. Nhƣ vậy bài tiết PTH tỉ lệ nghịch với nồng độ Ca 6 trong máu và ngƣỡng (“set point”) của ion Ca cho bài tiết PTH là 1,3mmol/l.

Bài tiết PTH tối đa khi nồng độ ion Ca trong máu xung quanh 1,15mmol/l. Khi có suy thận, phospho ứ trệ gây giảm nồng độ canxi từ đó gây kích thích tuyến cận giáp tăng bài tiết PTH. Phospho ứ đọng còn gây giảm men 1-alpha hydroxylase dẫn tới giảm sự tạo thành 1,25-(OH)2-vitamin D3 (calcitriol), chất chuyển hóa mạnh nhất của Vitamin D. Calcitriol kích thích hấp thu canxi ở ruột và huy động calci từ xƣơng.

Calcitriol còn trực tiếp ngăn chặn giải phóng PTH, độc lập với tác dụng huy động Ca từ xƣơng của nó. Nồng độ calcitriol thấp dẫn đến giảm hấp thu canxi, canxi máu giảm kích thích bài tiết PTH. Nhƣ vậy các yếu tố gây ra canxi máu thấp và cƣờng cận giáp thứ phát bao gồm ứ trệ phospho, giảm chuyển hóa vitamin D, xƣơng đề kháng tác dụng huy động canxi của PTH, biến đổi bài tiết PTH có liên quan tới điều hòa canxi và giảm tỉ lệ giáng hóa của PTH.