ĐẶT VẤN ĐỀ Nhƣ đã biết thận là cơ quan tạo thành và bài xuất nƣớc tiểu đồng thời đảm nhiệm nhiều chức năng sinh lý quan trọng thông qua 3 cơ chế chủ yếu là: lọc máu ở cầu thận; tái hấp thu, bài tiết ở ống thận; sản xuất một số chất trung gian nhƣ renin, erythropoietin, calcitonin… giúp giữ thăng bằng nội môi về khoáng chất và kiềm toan. Vì vậy khi chức năng thận bị suy giảm bệnh nhân sẽ phải gặp nhiều rối loạn về nội môi và nội tiết, đặc biệt là bệnh thận mạn bệnh nhân sẽ gặp là rối loạn chuyển hóa canxi-phospho-PTH và thiếu máu[3]. Cƣờng cận giáp trạng thứ phát (Secondary hyperparathyroidism) là một rối loạn mắc phải, xảy ra thứ phát sau những rối loạn nguyên phát khác nhau, thƣờng thấy ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính (chronic disease- CKD), đặc biệt là bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối dù bệnh nhân đã đƣợc điều trị thay thế thận. Đặc trƣng của cƣờng cận giáp thứ phát do suy thận mạn là tình trạng tăng chức năng của tuyến cận giáp tăng tiết PTH để đáp ứng với tình trạng mất cân bằng canxi-phospho do suy giảm chức năng thận.
Cƣờng cận giáp thứ phát (CCGTP) là một biến chứng hay gặp ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối. Bệnh gây ra các biến đổi về xƣơng, rối loạn chuyển hóa chất khoáng, đặc biệt nghiêm trọng khi nó liên quan tới các biến chứng về tim mạch, làm tăng tỉ lệ tử vong của nhóm bệnh nhân này nhƣng ít đƣợc quan tâm [3]. Phát hiện bệnh nhân có nguy cơ, đánh giá mức độ và điều trị cƣờng cận giáp thứ phát là rất cần thiết bởi vì can thiệp sớm có thể làm chậm lại thậm chí ngăn chặn đƣợc ảnh hƣởng của biến chứng này trên tiến triển của bệnh xƣơng và bệnh tim mạch, thiếu máu. Trên thế giới đã có một số nghiên cứu về CCGTP ở BN mắc bệnh thận mạn tính thông qua việc đánh giá các chỉ số nhƣ Canxi(Ca), phospho(P), PTH , từ đó đƣa ra các biện pháp điều trị nội khoa cũng nhƣ 2 can thiệp ngoại khoa vào tuyến cận giáp.
Kỹ thuật Hemodiafiltration- Online (HDF-Online hay thẩm tách siêu lọc) là kỹ thuật đƣợc ƣa chuộng hiện nay, ở các nƣớc phát triển có thể chỉ định lọc thƣờng qui giúp cải thiện chất lƣợng cuộc sống cho bệnh nhân suy thận mạn vì hiệu quả lọc có thể loại bỏ đƣợc cả các chất có trọng lƣợng phân tử trung bình và lớn trong đó có PTH. Riêng ở các nƣớc đang phát triển trong đó có Việt Nam do điều kiện trang thiết bị, kinh tế khó khăn việc chỉ định thẩm tách siêu lọc thƣờng qui là khó áp dụng. Tuy nhiên theo nghiên cứu của bệnh viện Chợ Rẫy về hiệu quả loại bỏ các chất có trọng lƣợng phân tử trung bình bằng thẩm tách siêu lọc đã khuyến khích có thể chỉ định thẩm tách siêu lọc cho bệnh nhân 1 lần/tuần hoặc 1 lần/tháng. Chúng tôi muốn tiến hành nghiên cứu để khảo sát tình hình rối loạn chuyển hóa calci, phospho, PTH và sự thay đổi nồng độ PTH bằng kỹ thuật lọc máu Hemodiafiltration-Online (thẩm tách siêu lọc) trên bệnh nhân suy thận mạn lọc máu định kỳ tại bệnh viện Đa Khoa Trung Ƣơng Cần Thơ với tên đề tài[8][19][30]: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cƣờng cận giáp thứ phát, đánh giá sự thay đổi hormone tuyến cận giáp bằng thẩm tách siêu lọc trên bệnh nhân suy thận mạn đang lọc máu định kỳ tại bệnh viện Đa Khoa Trung ƣơng Cần Thơ năm 2018-2019” với các mục tiêu: 1.
Xác định tỉ lệ cƣờng cận giáp thứ phát trên bệnh nhân suy thận mạn lọc máu định kỳ tại bệnh viện Đa Khoa Trung ƣơng Cần Thơ năm 2018-2019. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cƣờng tuyến cận giáp thứ phát trên bệnh nhân suy thận mạn lọc máu định kỳ. Đánh giá tỷ lệ và mức độ giảm Ca-P-PTH khi lọc máu bằng kỹ thuật thẩm tách siêu lọc và kỹ thuật lọc máu thƣờng qui. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
Cƣờng cận giáp thứ phát do suy thận mạn 1.Giải phẫu tuyến cận giáp Tuyến cận giáp là những tuyến nội tiết kích thƣớc rất nhỏ, kích thƣớc khoảng 6x3x2mm, nằm phía sau cực trên và cực dƣới tuyến giáp. Mỗi tuyến 12 nặng khoảng 30-50mg. Thông thƣờng mỗi ngƣời có 4 tuyến, bao gồm 2 tuyến cận giáp trên và 2 tuyến cận giáp dƣới. Đôi khi có ngƣời có 5- 6 tuyến cận giáp (chiếm 2,5% dân số), thậm chí có ngƣời có 7-8 tuyến (hiếm).
Tuyến cận giáp đƣợc cấp máu bởi động mạch tuyến giáp và chi phối bởi thần kinh giao cảm từ dây thần kinh quặt ngƣợc, thần kinh thanh quản trên. Tuyến cận giáp ở ngƣời trƣởng thành gồm 2 loại tế bào là tế bào chính và tế bào ƣa oxy, trong đó tế bào chính là thành phần cấu tạo chủ yếu của tuyến cận giáp. Tế bào chính bài tiết ra parahormon, còn tế bào ƣa oxy chỉ tiết ra hormon trong các trƣờng hợp bệnh lý [2], [3], [30][21].Parathyroid hormon của tuyến cận giáp 1.1 Bản chất hóa học. Parathyroid hormon (PTH) ban đầu đƣợc tổng hợp là một preprohormon gồm 115 acid amin, sau đó đƣợc cắt thành 1 polypeptid có 84 acid amin (có trọng lƣợng phân tử 9500 Dalton) và chuỗi polypeptid nhỏ hơn với 34 acid amin có đuôi là nhóm NH2.
Chuỗi nhỏ cũng có hoạt tính sinh học nhƣ phân tử hormon có 84 acid amin. PTH không gắn vào protein trong máu. Thời gian bán hủy của PTH chỉ có 4 phút, nó nhanh chóng bị thải qua gan và thận. Nồng độ bình thƣờng của PTH toàn phần trong huyết tƣơng là 10- 55pg/ml hay 1-5pmol/l [3].
Tác dụng của PTH - Tác dụng trên xƣơng[3]: Parathyroid hormon làm tăng mức giải phóng Ca từ xƣơng vào máu bằng cách tác dụng lên sự biệt hóa và hoạt động của các tế bào (TB) nhƣ TB xƣơng, TB tạo xƣơng và TB hủy xƣơng. Tác dụng lên TB xƣơng và TB tạo xƣơng. PTH đến mô xƣơng thì gắn với receptor có trên màng TB xƣơng và TB tạo xƣơng để tạo thành phức hợp PTH-thụ thể có tác dụng hoạt hóa bơm Ca. Dƣới tác dụng của phức hợp PTH-thụ thể, màng TB xƣơng bơm ion Ca từ dịch xƣơng vào dịch ngoại bào làm cho nồng độ ion Ca của dịch xƣơng chỉ bằng 1/3 nồng độ của dịch ngoại bào.
Khi bơm này hoạt động quá mạnh, nồng độ ion Ca của dịch xƣơng giảm thấp và muối phosphat Ca bị lấy ra khỏi xƣơng. Khi bơm không hoạt động, nồng độ ion Ca của dịch xƣơng tăng lên cao và muối phosphate Ca lại lắng đọng vào khuôn xƣơng. Nhƣ vậy, do màng TB xƣơng và TB tạo xƣơng có thụ thể tiếp nhận PTH nên PTH đã hoạt hóa bơm Canxi có ở những màng TB này và giải phóng canxi từ dịch xƣơng vào máu. Tác dụng lên TB hủy xƣơng Trên màng TB hủy xuơng không có thụ thể tiếp nhận PTH vì vậy TB hủy xƣơng không chịu tác dụng kích thích trực tiếp của PTH mà phải thông qua các tín hiệu chuyển từ TB xƣơng và TB tạo xƣơng, do vậy tác dụng của PTH trên TB hủy xƣơng thƣờng chậm hơn.
Tác dụng này thƣờng xảy ra qua 2 giai đoạn: Hoạt hóa ngay tức khắc các TB hủy xƣơng có sẵn do đó làm tăng quá trình hủy xƣơng để giải phóng ion canxi vào dịch xƣơng. Hình thành các TB hủy xƣơng mới: sau vài ngày dƣới tác dụng của PTH số lƣợng các TB hủy xƣơng tăng lên. Tác dụng này có thể kéo dài vài tháng dƣới ảnh hƣởng kích thích của PTH. Do sự hủy xƣơng mạnh làm cho xƣơng rỗ, yếu nên lại kích thích sản sinh và hoạt động của TB tạo xƣơng để làm nhiệm vụ sửa chữa các tổn thƣơng ở xƣơng.
Nhƣ vậy ở thời gian chậm hơn cả TB hủy xƣơng 5 và tạo xƣơng đều tăng cả về số lƣợng và hoạt tính. Tuy nhiên dƣới tác dụng của PTH hiện tƣợng hủy xƣơng bao giờ cũng mạnh hơn tạo xƣơng. - Tác dụng lên thận: Làm giảm bài xuất ion Ca ở thận, làm tăng tái hấp thu ion Ca và Mg ở ống thận đặc biệt ở ống lƣợn xa và ống góp, làm giảm tái hấp thu ion PO4 ở ống lƣợn gần do đó làm tăng đào thải ion PO4 ra nƣớc tiểu. Các tác dụng trên của PTH cũng góp phần làm tăng nồng độ ion Ca và làm giảm ion phospho trong máu.
- Tác dụng lên ruột: Do PTH hoạt hóa quá trình tạo vitamin D3 hoạt động (1,25 dihydroxycholecalciferol) từ vitamin D3 (cholecalciferol) nên PTH có những tác dụng trên ruột nhƣ sau: tăng tạo enzyme ATPase ở riềm bàn chải của TB biểu mô niêm mạc ruột, tăng tạo chất vận tải ion calci ở TB niêm mạc ruột, tăng hoạt tính enzyme phosphatase kiềm ở TB niêm mạc ruột. Cả ba tác dụng trên dẫn tới kết quả là tăng hấp thu ion canxi và phospho ở ruột. Sinh lý bệnh cƣờng cận giáp thứ phát Nồng độ PTH bình thƣờng trong máu vào khoảng dƣới 50pg/ml. Parathyroid hormon đƣợc bài tiết nhiều hay ít tùy thuộc vào nồng độ ion Ca và phospho trong máu đặc biệt là nồng độ ion Ca[10][11].
Thụ thể của Ca gắn với G-protein trên bề mặt TB chính của tuyến cận giáp nhận biết sự thay đổi nồng độ ion Ca trong máu. Khi số lƣợng phức hợp Ca-thụ thể gắn kết với G-protein tăng lên sẽ kích thích phospholipase C và ức chế adenylate cyclase, hậu quả là tăng phosphatidylinositol trisphosphate (PI3) và giảm nồng độ AMP vòng gây giảm giải phóng PTH. Khi nồng độ Ca- receptor giảm gây giảm sự tạo thành PI3 và tăng sự tạo thành AMP vòng gây tăng bài tiết PTH. Nhƣ vậy bài tiết PTH tỉ lệ nghịch với nồng độ Ca 6 trong máu và ngƣỡng (“set point”) của ion Ca cho bài tiết PTH là 1,3mmol/l.
Bài tiết PTH tối đa khi nồng độ ion Ca trong máu xung quanh 1,15mmol/l. Khi có suy thận, phospho ứ trệ gây giảm nồng độ canxi từ đó gây kích thích tuyến cận giáp tăng bài tiết PTH. Phospho ứ đọng còn gây giảm men 1-alpha hydroxylase dẫn tới giảm sự tạo thành 1,25-(OH)2-vitamin D3 (calcitriol), chất chuyển hóa mạnh nhất của Vitamin D. Calcitriol kích thích hấp thu canxi ở ruột và huy động calci từ xƣơng.
Calcitriol còn trực tiếp ngăn chặn giải phóng PTH, độc lập với tác dụng huy động Ca từ xƣơng của nó. Nồng độ calcitriol thấp dẫn đến giảm hấp thu canxi, canxi máu giảm kích thích bài tiết PTH. Nhƣ vậy các yếu tố gây ra canxi máu thấp và cƣờng cận giáp thứ phát bao gồm ứ trệ phospho, giảm chuyển hóa vitamin D, xƣơng đề kháng tác dụng huy động canxi của PTH, biến đổi bài tiết PTH có liên quan tới điều hòa canxi và giảm tỉ lệ giáng hóa của PTH.