ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh thận mạn là tình trạng suy giảm chức năng thận một cách thƣờng xuyên, liên tục, chậm (nhiều tháng hay nhiều năm) và không phục hồi. Hầu hết các bệnh lý thận mãn tính dù khởi phát là bệnh cầu thận, bệnh ống kẽ thận.[1, 2] Bệnh thận mạn là vấn đề ngày càng phổ biến, có tính chất toàn cầu không chỉ với ngƣời làm y tế mà còn với cộng đồng. Nó không những gây ra những gánh nặng với bệnh nhân mà còn là gánh nặng cho y tế cộng đồng, làm giảm chất lƣợng cuộc sống, làm ảnh hƣởng xã hội, tài chính quốc gia. Trên toàn cầu, năm 2017 có 1,2 triệu ngƣời chết vì bệnh thận mạn, tăng 41,5% so với số ngƣời chết năm 1990.
Tỉ lệ hiện mắc 9,1% dân số toàn cầu [3]. Ngày nay, cùng với sự phát triển vƣợt bậc của khoa học kỹ thuật, các biện pháp điều trị bảo tồn, các phƣơng pháp điều trị thay thế thận suy đã đƣợc ứng dụng và thành công trong điều trị bệnh thận mạn giai đoạn cuối. Bệnh nhân bệnh thận mạn ngày càng đƣợc chăm sóc tốt hơn về nhiều phƣơng diện, tuổi thọ của bệnh nhân ngày càng đƣợc nâng cao và tiên lƣợng bệnh có cải thiện đáng kể. Điều trị thay thế thận bằng ghép thận, lọc máu là những phƣơng pháp hiện đại đang đƣợc áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới và Việt Nam.
Tổ chức CDC đã định nghĩa "chất lƣợng cuộc sống liên quan đến sức khỏe" (HRQOL) là những ảnh hƣởng do một bệnh, tật hoặc một rối loạn sức khỏe của một cá nhân đến sự thoải mái và khả năng hƣởng thụ cuộc sống của cá nhân đó[4]. Theo định nghĩa này, kết quả điều trị bệnh không chỉ đƣợc xem xét dƣới góc độ y khoa thuần túy mà còn dƣới góc độ tâm lý, xã hội và kinh tế. Ngày nay, để đo lƣờng kết quả điều trị việc đánh giá chất lƣợng cuộc sống cũng là một tiêu chí rất quan trọng, đặc biệt là đối với nhóm mãn tính nhƣ bệnh thận mạn, bệnh nhân phải chung sống với căn bệnh đến cuối đời. Việc đánh giá HRQOL cung cấp nhiều thông tin hữu ích cho ngƣời làm y tế trong việc theo dõi bệnh nhân về các vấn đề tâm lý xã hội hoặc kiểm tra thực hành chăm sóc sức khỏe.
Các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có thể sử dụng kết quả đánh giá HRQOL để đánh giá các công nghệ mới trong điều trị. 1 Đồng thời đối tƣợng bệnh nhân cũng có thể sử dụng thƣớc đo này để so sánh các phƣơng pháp điều trị. Nhằm nâng cao chất lƣợng điều trị, chất lƣợng cuộc sống và giảm thiểu tử vong ở bệnh nhân bệnh thận mạn, chúng tôi thực hiện đề tài: “Khảo sát chất lƣợng cuộc sống của bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối tại Bệnh viện E năm 2020 bằng bộ câu hỏi EQ- 5D- 5L” với 02 mục tiêu nhƣ sau: 1. Mô tả chất lượng cuộc sống của bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối tại Bệnh viện E năm 2020 bằng bộ câu hỏi EQ-5D-5L.
Xác định một số yếu tố liên quan đến chất lượng cuộc sống của những đối tượng trên. 2 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1 Đại cƣơng về bệnh thận mạn Bệnh thận mạn là tình trạng chức năng thận suy giảm mạn tính kéo dài hàng tháng cho đến vài năm và không hồi phục. Ngày nay, ngƣời ta sử dụng danh từ bệnh thận mạn (BTM) để có đánh giá tốt hơn để giúp điều trị sớm các loại bệnh thận [1].1 Định nghĩa về bệnh thận mạn tính (theo KDIGO 2012) Tổn thƣơng về cấu trúc và chức năng thận kéo dài trên 3 tháng, kèm hoặc không kèm giảm mức lọc cầu thận (MLCT), đƣợc biểu hiện bởi: - Bất thƣờng bệnh học mô thận (sinh thiết thận). - Dấu chứng tổn thƣơng thận qua xét nghiệm máu, nƣớc tiểu, xét nghiệm hình ảnh.
Giảm mức lọc cầu thận (MLCT) < 60ml/ph/1,73 m2 da kéo dài trên 3 tháng kèm hoặc không kèm tổn thƣơng thận [5].2 Nguyên nhân bệnh thận mạn Dựa vào lâm sàng, tiền sử cá nhân, gia đình, hoàn cảnh xã hội, yếu tố môi trƣờng, thuốc dùng, khám lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa, hình ảnh học, và thậm chí sinh thiết thận để chẩn đoán nguyên nhân bệnh thận mạn. Theo Hội Thận học Quốc Tế KDIGO năm 2012, nguyên nhân bệnh thận mạn đƣợc phân dựa vào vị trí tổn thƣơng giải phẫu học và bệnh căn nguyên chủ yếu tại thận, hoặc thứ phát sau các bệnh lý toàn thân [5].1 Phân loại nguyên nhân bệnh thận mạn. Nguyên nhân Bệnh thận nguyên phát Bệnh thận thứ phát sau bệnh toàn thân Bệnh cầu thận Bệnh cầu thận tổn thƣơng Đái tháo đƣờng, thuốc, bệnh tối thiểu, bệnh cầu thận ác tính, bệnh tự miễn màng… 3 Bệnh ống Nhiễm trùng tiểu, bệnh thận Bệnh tự miễn, bệnh thận do thận mô kẽ tắc nghẽn, sỏi niệu thuốc, đa u tủy Bệnh mạch Viêm mạch máu do kháng Xơ vữa động mạch, tăng huyết máu thận thể khác bào tƣơng, loạn áp, thuyên tắc do cholesterol dƣỡng xơ cơ Bệnh nang Thiểu sản thận, nang tủy Bệnh thận đa nang, hội chứng thận và bệnh thận Alport thận bẩm sinh 1.3 Các yếu tố dịch tễ xã hội Tần suất bệnh thận mạn trong cộng đồng theo nghiên cứu NHANES III (Third National Health and Nữtrition Examination Survey) tiến hành trên 15.625 ngƣời trƣởng thành trên 20 tuổi, công bố năm 2007 là 13% [6]. Cứ mỗi ngƣời bệnh BTM giai đoạn cuối đến điều trị thay thế thận, tƣơng ứng với ngoài cộng đồng có khoảng 100 ngƣời đang bị bệnh thận ở những giai đoạn khác nhau.
Hiện nay trên thế giới có khoảng trên 1,5 triệu ngƣời BTM giai đoạn cuối đang đƣợc điều trị thay thế thận và số lƣợng ngƣời này ƣớc đoán sẽ tăng gấp đôi vào năm 2020[7]. Trên thực tế, do chi phí cao của các biện pháp điều trị thay thế thận nên điều trị thay thế thận chỉ áp dụng chủ yếu (80%) cho ngƣời bệnh tại các nƣớc đã phát triển. Tại các nƣớc đang phát triển chỉ 10-20% ngƣời bệnh BTM giai đoạn cuối đƣợc điều trị thay thế thận và thậm chí không có điều trị thay thế thận, và ngƣời bệnh sẽ tử vong khi vào BTM giai đoạn cuối[7]. Tại Việt Nam chƣa có nghiên cứu nào ở quy mô toàn quốc về tỷ lệ mắc bệnh thận mạn tính, chủ yếu là các kết quả báo cáo mang tính chất dịch tễ của một vùng cụ thể.
Tác giả Võ Tam cho thấy tỷ lệ suy thận mạn ở tỉnh Thừa Thiên Huế chiếm 0,92% trong số ngƣời trong cộng đồng đƣợc khảo sát [8].4 Chẩn đoán bệnh thận mạn 1.1 Chẩn đoán xác định bệnh thận mạn Chẩn đoán bệnh thận mạn dựa vào[5]: Lâm sàng có thể có hoặc không có biểu hiện lâm sàng của bệnh thận biểu hiện bệnh thận nhƣ phù toàn thân, tiểu máu… 4 Cận lâm sàng tầm soát: - Xét nghiệm định lƣợng créatinine huyết thanh: Tử créatinine huyết thanh ƣớc đoán độ thanh lọc créatinine theo công thức Cockcroft Gault, hoặc ƣớc đoán mức lọc cầu thận theo công thức của MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) - Xét nghiệm nƣớc tiểu tìm protein hoặc albumine trong nƣớc tiểu: với mẫu nƣớc tiểu bất kỳ, tốt nhất là mẫu nƣớc tiểu đầu tiên buổi sáng sau ngủ dậy. 2 Kết quả xét nghiệm albumine và protein trong nước tiểu Xét nghiệm Bình thƣờng Bất thƣờng Tỷ lệ albumine/creatinine niệu <30mg/g ≥ 30mg/g (ACR) <3 mg/mmol ≥ 3mg/mmol Albumine niệu 24 giờ <30 mg/24 giờ ≥ 30mg/24 giờ Tỷ lệ protein/creatinine niệu <150mg/g ≥ 150mg/g (PCR) < 15 mg/mmol ≥ 15mg/mmol Protein niệu 24giờ <150mg/ 24giờ ≥ 150mg/24giờ Protein niệu giấy nhúng âm tính Vết dƣơng tính - Xét nghiệm khảo sát cặn lắng nƣớc tiểu (tìm cặn lắng bất thƣờng nhƣ hồng cầu, bạch cầu, các trụ niệu), xét nghiệm điện giải đồ, và sinh thiết thận - Xét nghiệm hình ảnh: siêu âm thận và hệ niệu (tìm sỏi, nang thận, kích thƣớc thận), niệu ký nội tĩnh mạch. Chẩn đoán xác định bệnh thận mạn, khi các xét nghiệm vẫn bất thƣờng trong những lần xét nghiệm sau trong vòng 3 tháng.2 Chẩn đoán các giai đoạn của bệnh thận mạn Dựa vào mức lọc cầu thận (MLCT) bằng hệ số thanh thải creatinine ƣớc đoán, Hội thận quốc gia Hoa Kỳ năm 2002 đã chia thành giai đoạn [5]: Bảng 1. 2 Phân loại giai đoạn bệnh thận mạn[3] Mức lọc cầu thận Giai đoạn Biểu hiện (ml/phút/1,73m2) Tổn thƣơng thận nhƣng mức lọc cầu 1 ≥ 90 thận bình thƣờng hoặc tăng Tổn thƣơng thận làm giảm nhẹ mức 2 60 - 90 lọc cầu thận 3 Giảm mức lọc cầu thận mức độ vừa 30 - 59 4 Giảm nghiêm trọng mức lọc cầu thận 15 - 29 5 Bệnh thận mạn giai đoạn cuối <15 (Hoặc lọc máu) MLCT tính dựa vào hệ số thanh thải các chất ngoại sinh đƣợc lọc qua cầu thận, nhƣng không đƣợc tái hấp thu và không đƣợc bài tiết ở ống thận nhƣ inữlin, EDTA đƣợc đánh dấu bởi chất đồng vị phóng xạ Cr51, iotholamt hoặc Iohxol.
Tuy nhiên thƣờng đƣợc sử dụng trong thực hành là tính hệ số thanh thải ƣớc tính dựa vào creatinine huyết thanh, tuổi, cân nặng và chiều cao 1.2 Bệnh thận mạn giai đoạn cuối (end stage renal disease, ESRD) 1.1 Định nghĩa Là bệnh thận mạn giai đoạn 5 theo quá trình tiến triển của bệnh và đƣợc đánh giá bằng mức độ lọc của cầu thận (MLCT). Đây là giai đoạn nặng nhất của bệnh thận mạn (BTM) với mức lọc cầu thận (MLCT) < 15mL/ph/1,73 m2, biểu hiện bằng hội chứng urê máu, tích tụ chất độc, nƣớc, rối loạn điện giải và tình trạng này sẽ gây tử vong nếu không đƣợc điều trị thay thế thận [5].2 Biến chứng của suy thận mạn giai đoạn cuối Một số biến chứng suy thận mạn giai đoạn cuối có thể kể đến gồm: 6 - Ngƣời bệnh sẽ bị nhiễm trùng da do da khô và gây ngứa ngáy khó chịu - Tăng nguy cơ bị nhiễm trùng trong cơ thể - Xƣơng yếu đi nhiều - Tổn thƣơng thần kinh - Thay đổi nồng độ đƣờng huyết - Nồng độ chất điện giải bất thƣờng - Đau cơ xƣơng khớp. Đặc biệt, ngƣời bệnh có thể sẽ xuất hiện một số biến chứng suy thận mạn giai đoạn cuối mặc dù ít phổ biến nhƣng nghiêm trọng hơn nhƣ: - Suy gan - Chứng tăng năng tuyến cận giáp - Co giật - Rối loạn xƣơng khớp - Suy dinh dƣỡng - Thiếu máu - Chảy máu dạ dày và ruột - Rối loạn chức năng não và mất trí nhớ - Dễ bị gãy xƣơng - Các vấn đề về tim và mạch máu - Tích tụ dịch nhầy ở phổi.3 Điều trị bệnh thận mạn giai đoạn cuối 1.1 Điều trị bảo tồn Mục đích của điều trị bảo tồn là đảm bảo cho bệnh nhân giữ đƣợc chức năng còn lại của thận với thời gian dài nhất có thể đƣợc nhờ vào giữ đƣợc hằng định nội môi dù có giảm chức năng thận.