ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường típ 2 là bệnh rối loạn chuyển hoá glucose cơ chế bệnh sinh liên quan đến kháng insulin, giảm chức năng tế bào beta của tuyến tuỵ. Hiện nay, trên toàn thế giới có khoảng 425 triệu người mắc đái tháo đường, trong đó 279 triệu người ở thành thị và 146 triệu người ở nông thôn [4], trong số đó đái tháo đường típ 2 chiếm trên 90% tổng số người mắc bệnh đái tháo đường [5]. Tổn thương thận ở người bệnh đái tháo đường típ 2 là một biến chứng tương đối thường gặp. Tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có tổn thương thận khác nhau ở các quốc gia, ở Đức khoảng 20%-30%, vùng nam Ấn độ 26,1%, Ả Rập 10,8%, Trung quốc 21,8% [6], [7], [8], [9].
Biến chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 biểu hiện trên lâm sàng với các mức độ khác nhau liên quan đến mức độ tổn thương cấu trúc hoặc suy giảm chức năng thận [1], [2]. Albumin niệu vi thể (Microalbumin niệu) là biểu hiện tổn thương thận giai đoạn sớm, nếu bệnh nhân không được kiểm soát có thể dẫn đến albumin niệu đại thể (Macroalbumin niệu). Giảm mức lọc cầu thận có thể gặp ở bệnh nhân đái tháo đường có và không có protein niệu, đây cũng là biểu hiện ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có tổn thương thận [1], [2]. Thiếu máu là biểu hiện có thể gặp ngay cả ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 chưa có biến chứng thận [10].
và cộng sự đã khẳng định thiếu máu ở người bệnh đái tháo đường típ 2 chưa có biến chứng thận, có cơ chế bệnh sinh phức tạp, liên quan đến nhiều yếu tố [11]. Những cơ chế thiếu máu ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 chưa có biến chứng thận được đề cập đến bao gồm: Rối loạn thần kinh tự chủ, thiếu ô xy thận ngay cả khi chưa có tổn thương thận dẫn đến thiếu hụt Erythropoietin nội sinh [12], [13]. Trên thế giới đã có một số nghiên cứu về thiếu máu cũng như nồng độ Erythropoietin ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2. và cộng sự công bố tỷ lệ thiếu máu là 41,6% trong nghiên cứu của mình [14]; tỷ lệ này trong 2 nghiên cứu của AlDallal S.
và cộng sự là 21,6% ở nam và 38,5% ở nữ; thiếu máu tăng ở nhóm bệnh nhân đái tháo đường có tổn thương thận và mức lọc cầu thận giảm [15]. Một số nghiên cứu cũng tập trung về biến đổi nồng độ Erythropoietin ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2: Panjeta M. và cộng sự đã kết luận nồng độ Erythropoietin giảm ở nhóm bệnh nhân bệnh thận đái tháo đường so với chứng thường, mức độ giảm tương quan thuận với mức lọc cầu thận [16]; Fujita Y. và cộng sự khẳng định mức Erythropoietin thấp gặp ở bệnh nhân đái tháo đường và đặc biệt thấp hơn trên bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn [17].
Tại Việt nam, Lê Thị Phương và cộng sự đã khẳng định thiếu máu gặp cả giai đoạn bệnh nhân đái tháo đường chỉ có Microalbumin niệu 22,2%, trong khi tỷ lệ thiếu máu ở bệnh nhân biến chứng thận muộn xuất hiện protein niệu thường xuyên là 63,2% [18]. Câu hỏi được đặt ra tỷ lệ, đặc điểm thiếu máu và nồng độ Erythropoietin huyết tương ở bệnh nhân Việt nam mắc đái tháo đường típ 2 có bệnh thận mạn như thế nào cần được giải đáp. Từ những lý do trên, nhóm nghiên cứu đã thực hiện đề tài: “Nghiên cứu một số đặc điểm điểm thiếu máu và nồng độ Erythropoietin huyết tương ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có bệnh thận mạn tính” với 2 mục tiêu sau: 1. Khảo sát một số đặc điểm thiếu máu, nồng độ Erythropoietin huyết tương ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có bệnh thận mạn tính.
Phân tích mối liên quan giữa một số đặc điểm thiếu máu, nồng độ Erythropoietin huyết tương với một số chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có bệnh thận mạn tính. BỆNH THẬN DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1. Bệnh thận do đái tháo đường và các yếu tố nguy cơ - Khái niệm: Bệnh thận do đái tháo đường (BTĐTĐ) là một khái niệm chỉ bệnh nhân mắc bệnh thận do bệnh lý đái tháo đường gây nên. Có một số cách gọi khác nhau: đái tháo đường có biến chứng thận; đái tháo đường có tổn thương thận; đái tháo đường có bệnh thận mạn.
Về mặt lâm sàng, albumin niệu vi lượng là một chỉ số quan trọng để đánh giá tiến triển của BTĐTĐ [17]. Tuy nhiên, hiện nay người ta đã công nhận rõ ràng rằng không phải tất cả bệnh nhân đái tháo đường suy chức năng thận đều có albumin niệu nhiều [17]. Có thể bệnh thận không do đái tháo đường, có thể chồng lên các tổn thương thận do đái tháo đường ở một số bệnh nhân đái tháo đường típ 2, chỉ có thể được xác nhận và loại trừ bằng sinh thiết [19], [20]. - Các yếu tố nguy cơ bệnh thận đái tháo đường: + Tăng bài tiết albumin trong nước tiểu: Tăng bài tiết albumin trong nước tiểu là một yếu tố nguy cơ chính cho sự tiến triển của bệnh thận do đái tháo đường ở cả ĐTĐ típ 1 và ĐTĐ típ 2.
Những bệnh nhân có hàm lượng albumin niệu nhiều, có nguy cơ cao bị suy giảm chức năng thận [19], [20]. Ngược lại, có tới 50% bệnh nhân ĐTĐ típ 1 hoặc ĐTĐ típ 2 bị suy giảm mức lọc cầu thận (MLCT), mặc dù chỉ có albumin niệu vừa phải hoặc thậm chí là albumin niệu âm tính [21]. Bên cạnh đó với bệnh nhân ĐTĐ típ 2, THA là yếu tố nguy cơ xuất hiện albumin trong nước tiểu, bởi thực tế có khoảng 50% số bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có kèm theo THA nguyên phát. 4 + Mức đường huyết tăng cao: Kiểm soát đường huyết không đạt mục tiêu là một yếu tố nguy cơ với sự phát triển và tiến triển của bệnh thận do đái tháo đường.
Ở những bệnh nhân ĐTĐ gồm cả típ 1 và típ 2, nồng độ HbA1c cao có liên quan đến tăng nguy cơ phát triển bệnh thận [22]. Các nghiên cứu quan sát báo cáo tỷ lệ mắc bệnh thận do đái tháo đường giảm rõ ràng ở những người đạt được sự kiểm soát đường huyết tốt hơn [23], [24]. + Các yếu tố nguy cơ khác: Bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường trong thời gian dài hơn có nguy cơ mắc bệnh thận cao hơn [25], [26]. Huyết áp tăng cao là một yếu tố nguy cơ độc lập quan trọng khác của bệnh thận [26], [27].
Ngược lại, huyết áp thấp cũng có liên quan đến giảm nguy cơ tiến triển từ albumin niệu trung bình đến albumin niệu nặng hoặc BTMT giai đoạn cuối [24]. Hơn nữa, ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2, huyết áp thấp hơn có liên quan đến sự thoái triển từ albumin niệu trung bình thành albumin niệu bình thường [28]. Các chất ức chế hệ thống renin-angiotensin dường như làm chậm sự tiến triển của bệnh thận do đái tháo đường hơn các nhóm thuốc hạ huyết áp khác, trong khi việc giảm huyết áp là tương tự. Rối loạn lipid máu dường như cũng đóng một vai trò trong cơ chế bệnh sinh của bệnh thận do đái tháo đường [29], [30], [31].
Nồng độ lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL-C) và triglycerid (TG) thấp hơn có liên quan đến việc giảm nguy cơ tiến triển từ albumin niệu trung bình đến albumin niệu nặng hoặc BTMT giai đoạn cuối [24]. Béo phì cũng liên quan đến tăng nguy cơ mắc bệnh thận do đái tháo đường [32]. Béo bụng có liên quan đến tỷ lệ albumin niệu cao hơn, nhưng không dự đoán sự suy giảm MLCT [22]. Mặt khác, giảm cân làm giảm bài tiết albumin qua nước tiểu và ngăn chặn sự suy giảm MLCT [33].
5 Hút thuốc có liên quan đến tăng albumin niệu và giảm MLCT ở cả bệnh nhân ĐTĐ típ 1 và típ 2 [22], [34], [35]. Trong bệnh thận do đái tháo đường, hút thuốc lá nổi lên như một yếu tố nguy cơ độc lập đối với sự khởi phát của microalbumin niệu, tăng tốc độ tiến triển từ microalbumin niệu thành protein niệu, và suy thận sau đó. Tuổi cao làm tăng nguy cơ mắc bệnh thận ở cả ĐTĐ típ 1 và ĐTĐ típ 2 [22], [36]. Mối liên quan này dường như không phụ thuộc vào thời gian mắc ĐTĐ.
Bên cạnh cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ, sự suy giảm sinh lý của chức năng thận theo tuổi tác cũng có thể đóng một vai trò nào đó, vì tuổi già có liên quan đến sự suy giảm dần dần của MLCT, sự suy giảm MLCT qua các tầng tuổi là rõ rệt hơn nhiều so với sự xuất hiện của albumin niệu [36]. Giới tính nữ có liên quan đến việc giảm nguy cơ tiến triển từ albumin niệu trung bình đến albumin niệu nặng hoặc BTMT giai đoạn cuối [24]. Các nghiên cứu khác ở bệnh nhân ĐTĐ típ 1 và típ 2 cũng báo cáo những phát hiện tương tự [20]. Bệnh võng mạch và bệnh thận ở bệnh nhân ĐTĐ có liên quan với nhau [37], [38].
Ở những bệnh nhân ĐTĐ típ 1, bệnh võng mạc hầu như luôn có trước sự phát triển của bệnh thận. Ngược lại, trong bệnh đái tháo đường típ 2, gần 50% bệnh nhân bệnh thận không có bệnh lý võng mạc. Bệnh võng mạc có liên quan đến tỷ lệ tăng albumin niệu ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 [24]. + Các yếu tố nguy cơ mới: Cả stress oxy hóa và viêm cận lâm sàng đều góp phần vào cơ chế bệnh sinh của bệnh thận do đái tháo đường [39], [40], [41].
Bệnh nhân ĐTĐ có nồng độ cytokine và chemokine tiền viêm cao hơn (interleukin 6, interleukin 18, và protein hóa trị monocyte-1), protein phản ứng C nhạy cảm cao (hs- CRP, một dấu hiệu của viêm cận lâm sàng), hoặc các phân tử kết dính (phân tử kết dính tế bào mạch máu hòa tan-1 và E-selectin hòa tan) có nguy cơ phát 6 triển bệnh thận cao hơn và tiến tới bệnh thận nặng hơn [42]. Ở bệnh nhân ĐTĐ, mức độ tăng cao của thụ thể yếu tố gây hoại tử khối u-α cũng có liên quan độc lập với việc tăng tần suất suy giảm chức năng thận [42], [43]. Sự phát triển của bệnh thận do đái tháo đường cũng liên quan đến sự xuất hiện của các yếu tố di truyền [44], [45], [46]. Một số nghiên cứu đã đánh giá mối liên quan giữa đa hình gen của men chuyển (ACE) và nguy cơ mắc bệnh thận do đái tháo đường, nhưng mang lại kết quả trái ngược nhau [47].
Gần đây hơn, các nghiên cứu liên kết toàn bộ bộ gen (GWAS) đã xác định một số locus liên quan đến tăng nguy cơ bệnh thận do đái tháo đường ở cả ĐTĐ típ1 và típ 2 [48], [49], [50].