Luận án tiến sĩ Y học: Nồng độ Osteoprotegerin, PTH ở bệnh nhân lọc máu - ĐH Y Dược Huế (2020)

Nghiên cứu nồng độ osteoprotegerin và parathyroid hormone trong huyết tương ở bệnh nhân bệnh thận mạn lọc máu chu kỳ và các yếu tố liên quan.

• Tác giả: Nguyễn Minh Tuấn
• Người hướng dẫn: GS. Lê Việt Thắng
• Trường học: Đại học Huế
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Nồng Độ Osteoprotegerin và Parathyroid Hormone ở Bệnh Nhân Thận Mạn Lọc Máu
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Huế

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN MẠN TÍNH GIAI ĐOẠN CUỐI BẰNG THẬN NHÂN TẠO
• 1.2. Khái niệm về bệnh thận mạn tính và suy thận mạn tính
• 1.3. Thận nhân tạo chu kỳ và một số biến chứng tim mạch
• 1.4. Các dấu ấn đánh giá rối loạn sinh học ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ
• 1.5. Vai trò các dấu ấn sinh học đánh giá một số rối loạn bệnh nhân lọc máu chu kỳ
• 1.6. Biến đổi nồng độ parathyroid hormone, Osteoprotegerin huyết tương và quá trình xơ vữa mạch máu
• 1.7. Đặc điểm tổn thương động mạch cảnh ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ
• 1.8. Một số yếu tố liên quan đến tổn thương động mạch ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ
• 1.9. Những nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan đến PTH, OPG huyết tương và tổn thương ĐM cảnh
• 1.9.1. Nghiên cứu nước ngoài
• 1.9.2. Nghiên cứu trong nước
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5. Nội dung nghiên cứu
• 2.6. Các tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại, đánh giá sử dụng trong nghiên cứu
• 2.7. Phương pháp xử lý số liệu
• 2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm tổn thương động mạch cảnh, nồng độ OPG, PTH huyết tương ở bệnh nhân nghiên cứu
• 3.3. Đặc điểm tổn thương ĐM cảnh ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu
• 3.4. Đặc điểm nồng độ OPG, PTH huyết tương ở đối tượng nghiên cứu
• 3.5. Liên quan nồng độ OPG, PTH huyết tương với một số đặc điểm tổn thương ĐMC ở nhóm bệnh
• 3.6. Liên quan tổn thương động mạch cảnh, nồng độ OPG, PTH huyết tương với một số đặc điểm bệnh nhân
• 3.6.1. Liên quan với tuổi
• 3.6.2. Liên quan với giới
• 3.6.3. Liên quan với thừa cân và béo phì
• 3.6.4. Liên quan với đái tháo đường
• 3.6.5. Liên quan với tăng huyết áp
• 3.6.6. Liên quan với rối loạn lipid máu
• 3.6.7. Liên quan với giảm albumin máu
• 3.6.8. Liên quan với thời gian lọc máu
• 3.6.9. Liên quan với chức năng thận tồn dư
• 3.7. Phân tích hồi qui đa biến các yếu tố tiên lượng xơ vữa ĐMC
• 3.8. Hạn chế của đề tài
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Nghiên Cứu OPG PTH ở Bệnh Nhân Thận Mạn

Nghiên cứu osteoprotegerin (OPG) và parathyroid hormone (PTH) ở bệnh nhân thận mạn (BTM) đang lọc máu chu kỳ là một lĩnh vực quan trọng. Bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối đòi hỏi các phương pháp điều trị thay thế thận, và lọc máu là một lựa chọn phổ biến. Tuy nhiên, lọc máu chu kỳ có thể dẫn đến nhiều biến chứng, bao gồm loạn dưỡng xương do thận và bệnh xương chuyển hóa. Các biến chứng tim mạch cũng là một vấn đề đáng lo ngại ở nhóm bệnh nhân này. Nghiên cứu tập trung vào việc xác định nồng độ của OPG và PTH huyết tương, đánh giá tổn thương động mạch cảnh và tìm hiểu mối liên quan giữa chúng. Mục tiêu chính là cải thiện chất lượng cuộc sống và kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân BTM đang điều trị chạy thận nhân tạo. Một nghiên cứu của Nguyễn Minh Tuấn (2020) đã khảo sát các yếu tố này ở bệnh nhân BTM tại Việt Nam, cung cấp cơ sở cho việc tìm hiểu sâu hơn về cơ chế bệnh sinh và các yếu tố liên quan.

1.1. Vai trò của Osteoprotegerin và Parathyroid Hormone

Osteoprotegerin (OPG) là một protein quan trọng tham gia vào quá trình chuyển hóa xương và điều chỉnh canxi hóa mạch máu. Parathyroid hormone (PTH), hay còn gọi là hormone tuyến cận giáp, đóng vai trò trung tâm trong việc duy trì cân bằng calcium và phosphate. Ở bệnh nhân thận mạn, sự rối loạn chức năng thận ảnh hưởng đến cả hai hormone này, dẫn đến loạn dưỡng xương do thận. Sự mất cân bằng này có thể dẫn đến canxi hóa mạch máu, tăng nguy cơ xơ vữa động mạch và biến chứng tim mạch.

1.2. Mối liên quan giữa Lọc Máu và Nồng độ OPG PTH

Lọc máu, mặc dù cần thiết cho bệnh nhân suy thận mạn tính giai đoạn cuối, cũng có thể ảnh hưởng đến nồng độ OPG và PTH. Quá trình chạy thận nhân tạo có thể loại bỏ một số chất chuyển hóa và cytokine, nhưng cũng có thể gây ra những thay đổi về cân bằng nội tiết. Nghiên cứu về ảnh hưởng của lọc máu lên nồng độ OPG và PTH là rất quan trọng để tối ưu hóa phác đồ điều trị và giảm thiểu các biến chứng liên quan. Việc theo dõi sát sao các chỉ số này giúp các bác sĩ có thể điều chỉnh liều lượng thuốc, chế độ ăn uống và các biện pháp can thiệp khác.

II. Thách Thức Rối Loạn OPG PTH ở Bệnh Nhân Lọc Máu

Một trong những thách thức lớn trong điều trị bệnh nhân thận mạn lọc máu là quản lý rối loạn osteoprotegerin và parathyroid hormone. Các rối loạn này có thể dẫn đến nhiều biến chứng nghiêm trọng, bao gồm bệnh xương chuyển hóa, xơ vữa động mạch, và tăng nguy cơ tử vong do tim mạch. Việc xác định các yếu tố nguy cơ và biomarker liên quan đến rối loạn OPG và PTH là rất quan trọng để cải thiện tiên lượng bệnh. Ngoài ra, cần có các phương pháp đánh giá và điều trị hiệu quả để giảm thiểu các tác động tiêu cực của rối loạn này lên sức khỏe của bệnh nhân. Các bác sĩ cần phải có kiến thức chuyên sâu về cơ chế bệnh sinh và các yếu tố liên quan để đưa ra các quyết định lâm sàng tốt nhất.

2.1. Các Yếu Tố Nguy Cơ Ảnh Hưởng Nồng Độ OPG PTH

Nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến nồng độ OPG và PTH ở bệnh nhân thận mạn lọc máu. Các yếu tố này bao gồm tuổi tác, giới tính, tình trạng dinh dưỡng, thời gian lọc máu, mức độ chức năng thận còn lại, và sự hiện diện của các bệnh lý đi kèm như đái tháo đường và tăng huyết áp. Các rối loạn về calcium, phosphate, và vitamin D cũng có thể đóng vai trò quan trọng. Việc xác định và kiểm soát các yếu tố nguy cơ này là rất quan trọng để duy trì cân bằng OPG và PTH và giảm thiểu nguy cơ biến chứng.

2.2. Ảnh Hưởng của OPG và PTH Đến Tim Mạch ở Bệnh Nhân BTM

Nồng độ OPG và PTH bất thường có thể gây ra những ảnh hưởng tiêu cực đến hệ tim mạch ở bệnh nhân thận mạn. OPG có vai trò trong việc ức chế canxi hóa mạch máu, và nồng độ cao có thể phản ánh một nỗ lực của cơ thể để chống lại quá trình này. Tuy nhiên, nồng độ OPG quá cao cũng có thể liên quan đến tăng nguy cơ tử vong. PTH cao có thể gây ra xơ vữa động mạch và tăng huyết áp. Việc kiểm soát tốt nồng độ OPG và PTH có thể giúp giảm nguy cơ biến chứng tim mạch và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân thận mạn.

III. Phương Pháp Nghiên Cứu Nồng Độ OPG PTH Chính Xác

Nghiên cứu về nồng độ osteoprotegerin và parathyroid hormone ở bệnh nhân thận mạn lọc máu đòi hỏi các phương pháp thu thập và phân tích mẫu chính xác. Việc sử dụng các kỹ thuật xét nghiệm hiện đại, cùng với việc tuân thủ các quy trình chuẩn, là rất quan trọng để đảm bảo tính tin cậy của kết quả. Nghiên cứu lâm sàng cần phải có thiết kế chặt chẽ, bao gồm việc lựa chọn đối tượng nghiên cứu, kiểm soát các yếu tố gây nhiễu, và sử dụng các phương pháp thống kê phù hợp. Mục tiêu là xác định chính xác mối liên quan giữa nồng độ OPG và PTH với các yếu tố khác và đưa ra các kết luận có ý nghĩa lâm sàng.

3.1. Kỹ Thuật Xét Nghiệm OPG và PTH Huyết Tương

Để xác định nồng độ OPG và PTH huyết tương, cần sử dụng các kỹ thuật xét nghiệm chuyên dụng. Các kỹ thuật phổ biến bao gồm xét nghiệm miễn dịch enzyme (ELISA) và xét nghiệm hóa phát quang (chemiluminescence immunoassay). Mỗi kỹ thuật có những ưu điểm và hạn chế riêng, và việc lựa chọn kỹ thuật phù hợp phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm độ nhạy, độ đặc hiệu, và chi phí. Việc đảm bảo chất lượng xét nghiệm là rất quan trọng, và các phòng xét nghiệm cần phải tuân thủ các tiêu chuẩn kiểm soát chất lượng nghiêm ngặt.

3.2. Đánh Giá Tổn Thương Động Mạch Cảnh bằng Siêu Âm Doppler

Siêu âm Doppler là một phương pháp không xâm lấn hiệu quả để đánh giá tổn thương động mạch cảnh ở bệnh nhân thận mạn. Phương pháp này cho phép đo độ dày lớp nội trung mạc (IMT), phát hiện các mảng xơ vữa động mạch, và đánh giá lưu lượng máu. Các chỉ số như PSV (vận tốc đỉnh tâm thu) và EDV (vận tốc cuối tâm trương) có thể cung cấp thông tin quan trọng về tình trạng xơ vữa động mạch. Việc kết hợp siêu âm Doppler với các xét nghiệm OPG và PTH có thể giúp hiểu rõ hơn về mối liên quan giữa các yếu tố này.

IV. Kết Quả Liên Quan OPG PTH và Tổn Thương Động Mạch

Nghiên cứu về nồng độ osteoprotegerin, parathyroid hormone và tổn thương động mạch cảnh ở bệnh nhân thận mạn lọc máu đã mang lại nhiều kết quả quan trọng. Kết quả cho thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa nồng độ OPG, PTH và mức độ tổn thương động mạch cảnh. Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng một số yếu tố nguy cơ, như tuổi tác, đái tháo đường, và tăng huyết áp, có thể làm tăng nguy cơ tổn thương động mạch cảnh ở nhóm bệnh nhân này. Việc hiểu rõ mối liên quan này có thể giúp các bác sĩ đưa ra các biện pháp phòng ngừa và điều trị hiệu quả hơn.

4.1. Mối Liên Quan Giữa Nồng Độ OPG PTH và IMT Động Mạch Cảnh

Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng nồng độ OPG và PTH có thể liên quan đến độ dày lớp nội trung mạc (IMT) của động mạch cảnh. IMT là một chỉ số quan trọng để đánh giá tình trạng xơ vữa động mạch. Nồng độ OPG cao có thể liên quan đến IMT dày hơn, cho thấy có sự tiến triển của xơ vữa động mạch. Tương tự, nồng độ PTH cao cũng có thể góp phần vào quá trình này thông qua các cơ chế khác nhau, chẳng hạn như tăng calcium máu và canxi hóa mạch máu.

4.2. Ảnh Hưởng của OPG PTH đến Lưu Lượng Máu Động Mạch Cảnh

Nồng độ OPG và PTH cũng có thể ảnh hưởng đến lưu lượng máu trong động mạch cảnh. Xơ vữa động mạch có thể làm hẹp lòng mạch và giảm lưu lượng máu, dẫn đến thiếu máu não cục bộ. Nồng độ OPG và PTH bất thường có thể góp phần vào quá trình này thông qua nhiều cơ chế, bao gồm tăng viêm, rối loạn chức năng nội mạc, và canxi hóa mạch máu. Việc duy trì lưu lượng máu ổn định là rất quan trọng để ngăn ngừa đột quỵ não và các biến chứng tim mạch khác.

V. Ứng Dụng Biện Pháp Điều Trị và Theo Dõi Bệnh Nhân BTM

Kết quả nghiên cứu về nồng độ osteoprotegerin và parathyroid hormone ở bệnh nhân thận mạn lọc máu có thể được ứng dụng trong thực tế lâm sàng để cải thiện việc điều trị và theo dõi bệnh nhân. Việc đánh giá thường xuyên nồng độ OPG và PTH có thể giúp các bác sĩ xác định sớm những bệnh nhân có nguy cơ cao bị xơ vữa động mạch và biến chứng tim mạch. Dựa trên kết quả đánh giá, các bác sĩ có thể điều chỉnh phác đồ điều trị để kiểm soát tốt hơn nồng độ OPG và PTH, cũng như các yếu tố nguy cơ khác.

5.1. Điều Chỉnh Phác Đồ Điều Trị Dựa Trên Nồng Độ OPG và PTH

Dựa trên nồng độ OPG và PTH, các bác sĩ có thể điều chỉnh phác đồ điều trị để kiểm soát tốt hơn các rối loạn về xương và tim mạch. Ví dụ, nếu nồng độ PTH quá cao, có thể cần phải điều chỉnh liều lượng thuốc ức chế PTH hoặc thay đổi chế độ ăn uống để giảm lượng phosphate. Nếu nồng độ OPG quá cao, có thể cần phải kiểm soát tốt hơn các yếu tố viêm và xơ vữa động mạch. Việc cá nhân hóa phác đồ điều trị dựa trên các chỉ số này có thể giúp cải thiện tiên lượng bệnh.

5.2. Theo Dõi và Can Thiệp Sớm Ngăn Ngừa Biến Chứng Tim Mạch

Việc theo dõi sát sao nồng độ OPG và PTH, cùng với các chỉ số tim mạch khác, có thể giúp phát hiện sớm những dấu hiệu của xơ vữa động mạch và biến chứng tim mạch. Nếu phát hiện sớm, các bác sĩ có thể can thiệp bằng các biện pháp như thay đổi lối sống, sử dụng thuốc, hoặc thậm chí phẫu thuật để ngăn ngừa hoặc làm chậm sự tiến triển của bệnh. Việc theo dõi và can thiệp sớm là rất quan trọng để cải thiện chất lượng cuộc sống và kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân thận mạn.

VI. Kết Luận Tương Lai Nghiên Cứu OPG PTH Bệnh Thận Mạn

Nghiên cứu về osteoprotegerin và parathyroid hormone ở bệnh nhân thận mạn lọc máu đã mở ra nhiều hướng đi mới trong việc hiểu và điều trị các biến chứng liên quan đến bệnh thận mạn. Trong tương lai, cần có thêm nhiều nghiên cứu để tìm hiểu sâu hơn về cơ chế bệnh sinh của các rối loạn này và phát triển các phương pháp điều trị hiệu quả hơn. Ngoài ra, cần có các nghiên cứu lớn hơn để xác định rõ hơn các yếu tố nguy cơ và biomarker liên quan đến xơ vữa động mạch và biến chứng tim mạch ở nhóm bệnh nhân này.

6.1. Hướng Nghiên Cứu Tiềm Năng về Cơ Chế Bệnh Sinh OPG PTH

Các nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào việc tìm hiểu sâu hơn về cơ chế bệnh sinh của các rối loạn OPG và PTH ở bệnh nhân thận mạn. Điều này có thể bao gồm việc nghiên cứu vai trò của các yếu tố di truyền, các yếu tố môi trường, và các yếu tố miễn dịch trong việc điều hòa nồng độ OPG và PTH. Việc hiểu rõ hơn về cơ chế bệnh sinh có thể giúp phát triển các phương pháp điều trị nhắm trúng đích và hiệu quả hơn.

6.2. Phát Triển Các Phương Pháp Điều Trị Nhắm Trúng Đích

Trong tương lai, cần có các nghiên cứu để phát triển các phương pháp điều trị nhắm trúng đích vào các cơ chế bệnh sinh của rối loạn OPG và PTH. Điều này có thể bao gồm việc sử dụng các kháng thể đơn dòng hoặc các phân tử nhỏ để ức chế hoạt động của OPG hoặc PTH. Các phương pháp điều trị nhắm trúng đích có thể mang lại hiệu quả cao hơn và ít tác dụng phụ hơn so với các phương pháp điều trị truyền thống.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Bệnh thận mạn tính và suy thận mạn tính giai đoạn cuối là vấn đề y tế có xu hướng gia tăng trên phạm vi toàn cầu cũng như tại Việt Nam. Khi mức lọc cầu thận giảm xuống dưới 15 ml/phút/1,73 m², người bệnh cần được chỉ định điều trị thay thế thận bằng các phương pháp như thận nhân tạo chu kỳ, lọc màng bụng hoặc ghép thận. Trong nhóm bệnh nhân lọc máu chu kỳ, các biến chứng tim mạch chiếm khoảng 50% nguyên nhân tử vong và 30% nguyên nhân nhập viện, bao gồm bệnh lý mạch vành, nhồi máu cơ tim, đột quỵ não và phì đại thất trái.

Quá trình xơ vữa và canxi hóa mạch máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính diễn ra âm thầm, phức tạp, là hậu quả phối hợp giữa các yếu tố nguy cơ tim mạch kinh điển (tuổi, tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu) và các yếu tố nguy cơ đặc thù liên quan đến hội chứng ure máu cao, tình trạng viêm mạn tính và rối loạn chuyển hóa khoáng xương (CKD-MBD). Trong đó, Osteoprotegerin (OPG) - một glycoprotein thuộc họ thụ thể yếu tố hoại tử khối u đóng vai trò điều hòa chuyển hóa xương và canxi hóa mạch - cùng với Parathyroid hormone (PTH) do tuyến cận giáp tiết ra, là hai dấu ấn sinh học phản ánh tình trạng rối loạn khoáng xương và vôi hóa thành mạch.

Mặc dù siêu âm Doppler động mạch cảnh đã được chứng minh là phương pháp thăm dò không xâm lấn có độ tin cậy cao để đánh giá cấu trúc hình thái (độ dày lớp nội trung mạc IMT, mảng vữa xơ, mức độ hẹp) và các thông số huyết động học dòng chảy, các nghiên cứu tại Việt Nam trước đây chủ yếu tập trung vào bệnh nhân suy thận mạn tính điều trị bảo tồn hoặc khảo sát đơn lẻ từng chỉ số. Khoảng trống nghiên cứu về mối liên quan đồng thời giữa nồng độ OPG, PTH huyết tương với các biến đổi hình thái, huyết động động mạch cảnh trên bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ chính là tiền đề để tác giả Nguyễn Minh Tuấn thực hiện luận án tiến sĩ y học với đề tài: "Nghiên cứu nồng độ osteoprotegerin, parathyroid hormone huyết tương, tổn thương động mạch cảnh và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân bệnh thận mạn lọc máu chu kỳ".

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định cụ thể như sau:

1. Khảo sát nồng độ osteoprotegerin, parathyroid hormone, một số chỉ số hình thái và huyết động của động mạch cảnh bằng siêu âm Doppler ở bệnh nhân bệnh thận mạn lọc máu chu kỳ.
2. Đánh giá mối liên quan giữa nồng độ osteoprotegerin, parathyroid hormone huyết tương, một số chỉ số hình thái và huyết động của động mạch cảnh với một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân bệnh thận mạn lọc máu chu kỳ.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng nghiên cứu: Gồm 150 bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối đang điều trị lọc máu chu kỳ và nhóm người tham chiếu có chức năng thận bình thường để so sánh.
• Địa điểm và cơ sở dữ liệu: Nghiên cứu được thực hiện tại Trường Đại học Y Dược Huế, Bệnh viện Trung ương Huế phối hợp cùng Khoa Thận nhân tạo, Khoa Sinh hóa, Khoa Thăm dò chức năng Bệnh viện Chợ Rẫy và Trung tâm Chẩn đoán Y khoa Hòa Hảo Thành phố Hồ Chí Minh.
• Chuyên ngành: Nội khoa (Mã số: 9 72 01 07). Luận án được hoàn thành và bảo vệ năm 2020 dưới sự hướng dẫn khoa học của GS. Lê Việt Thắng và GS.TS. Võ Tam.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu của luận án đã hệ thống hóa các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan đến biến đổi OPG, PTH và tổn thương hệ thống động mạch ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính:

Các nghiên cứu quốc tế

• Nitta K. và cộng sự (2004) khảo sát 102 bệnh nhân lọc máu chu kỳ, ghi nhận nồng độ OPG huyết tương trung bình đạt 238,4 ± 104,3 pg/ml (cao hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng 66,6 ± 38,4 pg/ml, p < 0,001) và tăng dần theo mức độ canxi hóa động mạch chủ trên cắt lớp vi tính.
• Moe S.M. và cộng sự (2005) chứng minh nồng độ OPG tương quan thuận với điểm canxi hóa thành mạch (r = 0,29; p = 0,045) và thực nghiệm nuôi cấy tế bào cơ trơn thành mạch trong môi trường ure cao làm tăng biểu hiện gen tổng hợp OPG.
• Morena M. và cộng sự (2006, 2009, 2012, 2015) qua nhiều nghiên cứu đoàn hệ đã xác định nồng độ OPG cao là yếu tố tiên lượng độc lập đối với nguy cơ tử vong chung (RR = 2,67) và tử vong do tim mạch (RR = 3,15) ở bệnh nhân lọc máu, đồng thời xác định điểm cắt OPG 757,7 pg/mL giúp tiên lượng canxi hóa mạch vành.
• Hjelmeseath J. và cộng sự (2006) theo dõi 172 bệnh nhân sau ghép thận trong 8 năm, ghi nhận nhóm có OPG ở tứ phân vị cao nhất có nguy cơ tử vong chung tăng 6,3 lần và tử vong tim mạch tăng 8,2 lần.
• Levin A. và cộng sự (2007) trên 1.814 bệnh nhân CKD giai đoạn 2–5 nhận thấy tỷ lệ tăng PTH > 65 pg/ml tăng từ 60% ở giai đoạn 3 lên xấp xỉ 90% khi mức lọc cầu thận < 15 ml/phút.
• Kadoglou N.P. và cộng sự (2008) ghi nhận nồng độ OPG ở nhóm hẹp động mạch cảnh do mảng xơ vữa canxi hóa cao hơn người khỏe mạnh (7,54 ± 2,78 pmol/l so với 3,39 ± 1,64 pmol/l, p < 0,001).
• Doumouchitsis K.K. và cộng sự (2008) chỉ ra tương quan nghịch giữa OPG và mật độ xương cổ xương đùi (r = -0,333; p = 0,014).
• Nishiura R. và cộng sự (2008), Speer G. và cộng sự (2008), Nakashima A. và cộng sự (2011) đều chỉ ra OPG liên quan chặt chẽ với vận tốc lan truyền sóng mạch và các biến cố tim mạch.
• Scialla J.J. và cộng sự (2011, 2014) trong nghiên cứu CRIC trên bệnh nhân CKD và ESRD khẳng định OPG tăng có liên quan đến tăng vận tốc sóng mạch động mạch chủ và gia tăng tỷ lệ tử vong.
• Koo H.M. và cộng sự (2011), Janda K. và cộng sự (2013), Winther S. và cộng sự (2013) ghi nhận OPG liên quan đến tình trạng viêm (hs-CRP), giảm albumin máu và thời gian lọc màng bụng.
• Nascimento M.M. và cộng sự (2014) khảo sát 145 đối tượng nhận thấy nhóm OPG cao có độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh lớn hơn nhóm OPG thấp (1,04 ± 0,43 cm so với 0,83 ± 0,29 cm, p < 0,001).
• West S.L. và cộng sự (2014), Lewis J.R. và cộng sự (2015), Nemeth Z.K. và cộng sự (2015), Kim C.S. và cộng sự (2016), Yilmaz M.I. và cộng sự (2016) tiếp tục khẳng định vai trò của OPG trong biến đổi áp lực mạch, loãng xương và tiên lượng biến cố tim mạch độc lập.

Các nghiên cứu trong nước

• Nguyễn Thị Kim Thủy (2010) nghiên cứu 40 bệnh nhân lọc máu chu kỳ, ghi nhận tích số Ca × P tăng cao (200,96 ± 76,04 mg²/dl² so với chuẩn 55 mg²/dl²), PTH trung bình tăng 108,1 ± 100,08 pg/dl và tương quan nghịch với mật độ xương đùi (r = -0,604) và cột sống thắt lưng.
• Vũ Lệ Anh và cộng sự (2010) trên 173 bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn 3–5 nhận thấy nồng độ Ca giảm dần, trong khi P và PTH tăng dần theo mức độ suy thận (PTH tương quan với mức độ suy thận r = -0,594; p < 0,001).
• Hoàng Bùi Bảo (2007), Nguyễn Hoàng Thanh Vân (2015) khảo sát nồng độ PTH và rối loạn canxi - phospho trên bệnh nhân suy thận mạn điều trị bảo tồn.
• Nguyễn Hải Thủy (2008) khảo sát tổn thương xơ vữa động mạch cảnh ở người cao tuổi có tăng huyết áp, đái tháo đường.
• Đặng Thị Việt Hà (2013) khảo sát siêu âm Doppler ở 58 bệnh nhân lọc máu chu kỳ, ghi nhận độ dày nội trung mạc động mạch cảnh đạt 0,893 ± 0,213 mm, cao hơn nhóm bảo tồn (0,835 ± 0,110 mm) và nhóm chứng (0,713 ± 0,092 mm).

Vị trí của luận án: Luận án là công trình tổng hợp phân tích đồng thời các chỉ số hóa sinh chuyên biệt (OPG, PTH) kết hợp khảo sát hình thái và các chỉ số huyết động học chi tiết của hệ động mạch cảnh trên siêu âm Doppler ở nhóm bệnh nhân lọc máu chu kỳ tại Việt Nam, cung cấp mô hình hồi quy đa biến xác định các yếu tố tiên lượng tổn thương xơ vữa động mạch.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và các khái niệm sử dụng

• Bệnh thận mạn tính (CKD) và suy thận mạn (CRF): Phân loại theo hướng dẫn KDIGO 2012 dựa trên mức lọc cầu thận (MLCT):

Giai đoạn	Đặc điểm lâm sàng	MLCT (ml/phút/1,73 m²)
Giai đoạn 1	Thận có tổn thương với MLCT bình thường hoặc tăng	90 - 130
Giai đoạn 2	Chức năng thận giảm nhẹ	60 - 89
Giai đoạn 3a	Chức năng thận giảm nhẹ đến trung bình	45 - 59
Giai đoạn 3b	Chức năng thận giảm trung bình đến nặng	30 - 44
Giai đoạn 4	Chức năng thận giảm nặng	15 - 29
Giai đoạn 5	Chức năng thận giảm rất nặng (suy thận giai đoạn cuối)	< 15 (hoặc lọc máu)

• Đánh giá chất lượng lọc máu: Áp dụng chỉ số thanh thải ure từng phần Kt/V (theo công thức Daugirdas II: $Kt/V = -\ln(Ct/Co - 0,008 \times t) + (4 - 3,5 \times Ct/Co) \times (Uf/W)$) và tỷ lệ giảm ure URR ($URR = (Co - Ct)/Co \times 100%$). Cuộc lọc đạt yêu cầu khi Kt/V > 1,2 và URR > 65%.
• Dấu ấn sinh học trong lọc máu chu kỳ:

Nhóm dấu ấn	Các chỉ số tiêu biểu	Cơ chế bệnh sinh và ảnh hưởng
Dinh dưỡng	Albumin, prealbumin, cholesterol, transferrin	Thiểu dưỡng, teo cơ, suy giảm miễn dịch
Viêm	CRP, IL-6, TNF-$\alpha$, Amyloid A	Rối loạn chức năng nội mô, xơ vữa mạch, stress oxy hóa
Khoáng xương	Canxi, Phospho, PTH, OPG, FGF23, Vitamin D	Canxi hóa mạch máu, loạn dưỡng xương, cường cận giáp
Thăng bằng kiềm toan / Điện giải	Kali, Bicarbonate	Rối loạn nhịp tim, toan chuyển hóa, yếu cơ

• Osteoprotegerin (OPG): Protein gồm 401 acid amin, trọng lượng 60 kDa mã hóa bởi gen TNFRSF11B. OPG hoạt động như một thụ thể mồi bẫy ức chế RANKL, ngăn chặn sự biệt hóa hủy cốt bào, đồng thời tham gia điều hòa quá trình vôi hóa thành mạch.
• Parathyroid hormone (PTH): Chuỗi polypeptid 84 acid amin (9.500 Da) do tuyến cận giáp tổng hợp. Nồng độ bình thường trong huyết tương là 10–55 ng/l (1–5 pmol/l). Trong suy thận mạn, hiện tượng tăng phospho máu và giảm canxi máu kích thích tăng tiết PTH liên tục gây cường tuyến cận giáp thứ phát.
• Nguyên lý siêu âm Doppler động mạch cảnh:
  • Đo độ dày nội trung mạc (IMT): Đo từ mặt trong lớp nội mạc đến mặt trong lớp ngoại mạc (giá trị bình thường < 0,7 mm).
  • Khảo sát các thông số huyết động: Vận tốc đỉnh tâm thu (PSV), vận tốc cuối tâm trương (EDV), chỉ số kháng trở ($RI = (PSV - EDV)/PSV$), điều chỉnh góc Doppler luôn < 60°.
  • Phân loại mảng xơ vữa: Loại I (vệt mỡ, echo kém), Loại II (mảng xơ sợi, echo trung bình), Loại III (tổn thương biến chứng canxi hóa, echo dày kèm bóng lưng).
  • Mức độ hẹp theo tiêu chuẩn NASCET: $% \text{ hẹp} = [1 - A/C] \times 100$ (A: đường kính tại chỗ hẹp, C: đường kính bình thường sau chỗ hẹp).
  • Phân biệt động mạch cảnh trong (ICA) và ngoài (ECA):

Đặc điểm	Động mạch cảnh ngoài (ECA)	Động mạch cảnh trong (ICA)
Kích thước	Thường nhỏ hơn	Thường lớn hơn
Phân nhánh	Có nhánh bên ở cổ	Không phân nhánh ở cổ
Hướng đi	Đi về phía trước	Đi về phía sau
Phổ Doppler	Dạng sóng kháng lực cao, dòng tâm trương thấp	Dạng sóng kháng lực thấp, dòng tâm trương cao

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích và so sánh đối chứng.
• Cỡ mẫu: Gồm 150 bệnh nhân bệnh thận mạn lọc máu chu kỳ thỏa mãn các tiêu chuẩn chọn bệnh và nhóm tham chiếu tương đương.
• Phương pháp thu thập dữ liệu: Khám lâm sàng, thu thập tiền sử bệnh thận và thời gian lọc máu; thực hiện xét nghiệm sinh hóa đo nồng độ OPG, PTH toàn phần, canxi, phospho, lipid máu, albumin, ure, creatinin; tiến hành siêu âm Doppler mạch cảnh 2D, TM, Doppler màu và Doppler xung trên thiết bị chuyên dụng.
• Phương pháp xử lý số liệu: Phân tích thống kê y học, tính các giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, tỷ lệ phần trăm; so sánh các biến số định lượng bằng kiểm định t-test/Mann-Whitney, so sánh biến định tính bằng kiểm định Chi-bình phương; tính hệ số tương quan tuyến tính (r); xây dựng phương trình hồi quy logistic đa biến để xác định các yếu tố tiên lượng.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này tổng hợp cơ sở lý luận về điều trị bệnh thận mạn giai đoạn cuối bằng lọc máu chu kỳ, các tiêu chuẩn lọc máu tối ưu (Kt/V, URR) và các biến chứng tim mạch thường gặp (tăng huyết áp, bệnh cơ tim, phì đại thất trái, bệnh mạch vành, tổn thương xơ vữa hệ thống). Trình bày cơ chế sinh bệnh học của các dấu ấn OPG và PTH trong rối loạn khoáng xương và canxi hóa thành mạch. Trình bày chi tiết nguyên lý siêu âm Doppler động mạch cảnh (hình ảnh 2D, phổ Doppler xung, Doppler màu, siêu âm TM, phân loại mảng xơ vữa, đánh giá mức độ hẹp lòng mạch). Phân tích các yếu tố nguy cơ liên quan đến xơ vữa động mạch ở bệnh nhân lọc máu (tuổi, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, suy dinh dưỡng - viêm, thời gian lọc máu, chức năng thận tồn dư, homocysteine). Điểm luận chi tiết các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan đến OPG, PTH và hình thái mạch cảnh.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Trình bày tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ của 150 bệnh nhân bệnh thận mạn tính lọc máu chu kỳ tại Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Trung ương Huế. Trình bày các bước tiến hành thu thập số liệu lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa (định lượng OPG bằng kỹ thuật miễn dịch, định lượng PTH, bilan lipid, albumin máu, canxi, phospho, CRP). Mô tả chi tiết quy trình siêu âm Doppler động mạch cảnh xác định độ dày IMT, đường kính lòng mạch thì tâm thu (Ds) và tâm trương (Dd), tính chỉ số giãn mạch, phát hiện mảng xơ vữa, đo các thông số vận tốc dòng chảy PSV, EDV và chỉ số kháng trở RI. Quy định các tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu theo K/DOQI, phân loại rối loạn lipid máu theo Hội Tim mạch Việt Nam, tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp, đái tháo đường. Mô tả các thuật toán thống kê và nội dung chấp thuận đạo đức trong nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Trình bày các số liệu và bảng biểu thống kê của 150 bệnh nhân nghiên cứu:

• Đặc điểm chung: Phân bố nhóm tuổi, giới tính, nguyên nhân gây suy thận mạn, thời gian lọc máu, chỉ số khối cơ thể (BMI), tỷ lệ thiếu máu theo K/DOQI, nồng độ albumin, creatinin, canxi, phospho máu.
• Đặc điểm tổn thương động mạch cảnh và nồng độ OPG, PTH: So sánh độ dày lớp nội trung mạc IMT, tỷ lệ mảng xơ vữa, mức độ hẹp lòng mạch, chỉ số PSV, EDV, RI giữa nhóm bệnh nhân lọc máu và nhóm tham chiếu. Nồng độ OPG và PTH huyết tương ở nhóm bệnh nhân lọc máu tăng cao rõ rệt so với nhóm tham chiếu.
• Mối liên quan giữa OPG, PTH và tổn thương động mạch cảnh: Phân tích sự khác biệt về nồng độ OPG, PTH giữa các phân nhóm có dày IMT, có mảng xơ vữa, có hẹp lòng mạch, thay đổi vận tốc dòng chảy và tăng chỉ số kháng trở RI.
• Mối liên quan với các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: Khảo sát mối tương quan giữa IMT, đường kính mạch, các thông số Doppler và nồng độ OPG, PTH với tuổi, giới tính, tình trạng thừa cân/béo phì (BMI), đái tháo đường, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, giảm albumin máu, thời gian lọc máu và chức năng thận tồn dư.
• Phân tích hồi quy đa biến: Trình bày các mô hình hồi quy logistic đa biến xác định các yếu tố nguy cơ độc lập tiên lượng tình trạng xơ vữa động mạch cảnh, tăng nồng độ PTH huyết tương và tăng nồng độ OPG huyết tương.

Chương 4: Bàn luận

Phân tích và đối chiếu kết quả nghiên cứu với các tài liệu trong nước và quốc tế:

• Bàn luận về đặc điểm lâm sàng, tỷ lệ thiếu máu, rối loạn dinh dưỡng và nguyên nhân suy thận giai đoạn cuối ở đối tượng nghiên cứu.
• Bàn luận về sự gia tăng độ dày IMT, tỷ lệ mảng xơ vữa và các biến đổi huyết động học của hệ động mạch cảnh ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ; so sánh với các nghiên cứu của Đặng Thị Việt Hà, Nascimento M.M., Janda K.
• Bàn luận về biến đổi nồng độ OPG và PTH huyết tương, mối tương quan giữa nồng độ OPG với quá trình canxi hóa thành mạch, so sánh với các công bố của Nitta K., Morena M., Scialla J.J., Yilmaz M.I.
• Bàn luận về ảnh hưởng của thời gian lọc máu, tình trạng suy dinh dưỡng (giảm albumin), tăng huyết áp, đái tháo đường và chức năng thận tồn dư lên cấu trúc mạch máu và nồng độ các dấu ấn sinh học.
• Bàn luận về giá trị tiên lượng của mô hình hồi quy đa biến và trình bày phần hạn chế của đề tài.

Kết quả và những đóng góp mới

Kết quả chính của luận án

1. Xác lập đặc điểm biến đổi hình thái và huyết động của động mạch cảnh ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ: Nhóm bệnh nhân lọc máu có độ dày lớp nội trung mạc IMT lớn hơn có ý nghĩa, tỷ lệ xuất hiện mảng xơ vữa và vôi hóa thành mạch cao hơn so với nhóm tham chiếu. Các chỉ số huyết động học như PSV, EDV có sự biến đổi và chỉ số kháng trở RI gia tăng.
2. Ghi nhận tình trạng tăng nồng độ OPG và PTH huyết tương: Bệnh nhân lọc máu chu kỳ có nồng độ OPG và PTH toàn phần trong huyết tương tăng cao rõ rệt so với người bình thường.
3. Xác định các mối liên quan có ý nghĩa thống kê:
   • Nồng độ OPG và PTH huyết tương có mối liên quan thuận với độ dày IMT, sự hiện diện của mảng xơ vữa và mức độ biến đổi huyết động động mạch cảnh.
   • Tổn thương thành mạch và sự gia tăng OPG, PTH liên quan chặt chẽ với tuổi cao, thời gian lọc máu kéo dài, đái tháo đường, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, giảm albumin máu và tình trạng mất chức năng thận tồn dư.
4. Xây dựng mô hình hồi quy logistic đa biến giúp xác định các yếu tố nguy cơ độc lập dự báo tình trạng xơ vữa động mạch cảnh, tăng PTH và tăng OPG ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ.

Đóng góp mới về mặt khoa học và thực tiễn

• Về mặt khoa học: Cung cấp hệ thống dữ liệu toàn diện về sự biến đổi đồng thời của hai dấu ấn sinh học OPG, PTH kết hợp với các biến đổi cấu trúc hình thái và huyết động học động mạch cảnh trên siêu âm Doppler ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính lọc máu chu kỳ tại Việt Nam. Kết quả làm sáng tỏ thêm mối liên hệ giữa rối loạn khoáng xương (CKD-MBD) với tổn thương xơ vữa và canxi hóa hệ thống mạch máu.
• Về mặt thực tiễn: Khẳng định giá trị của siêu âm Doppler mạch cảnh như một công cụ chẩn đoán không xâm lấn, thuận tiện trong việc tầm soát sớm tổn thương mạch máu; đồng thời gợi ý việc theo dõi nồng độ OPG và PTH huyết tương nhằm phát hiện sớm các nguy cơ biến chứng tim mạch ở bệnh nhân thận nhân tạo.

Kiến nghị

• Đề xuất ứng dụng siêu âm Doppler động mạch cảnh định kỳ để đánh giá độ dày IMT và mảng xơ vữa ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính lọc máu chu kỳ.
• Kiểm soát chặt chẽ các yếu tố nguy cơ tim mạch kết hợp điều chỉnh rối loạn canxi, phospho, PTH và duy trì dinh dưỡng (albumin máu) để hạn chế tiến triển vôi hóa thành mạch.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế của đề tài: Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang tại một thời điểm trên cỡ mẫu 150 bệnh nhân, chưa theo dõi dọc tiến triển tự nhiên của mảng xơ vữa động mạch cảnh cũng như tỷ lệ biến cố tim mạch và tử vong tích lũy theo thời gian lọc máu dài hạn.
• Hướng nghiên cứu tiếp: Cần thực hiện các nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu theo dõi dọc trong nhiều năm để đánh giá mối liên quan giữa nồng độ OPG, PTH huyết tương với các biến cố tim mạch nặng (nhồi máu cơ tim, đột quỵ) và tỷ lệ sống sót; đồng thời nghiên cứu hiệu quả của các biện pháp can thiệp điều trị rối loạn khoáng xương đối với sự thoái lui hoặc làm chậm quá trình vôi hóa mạch máu.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên khảo dành cho:

• Bác sĩ chuyên khoa Thận học - Lọc máu: Nắm bắt cơ chế và thực trạng rối loạn khoáng xương (PTH, OPG) liên quan đến canxi hóa thành mạch, từ đó tối ưu hóa phác đồ điều trị bảo tồn và nâng cao chất lượng cuộc lọc máu.
• Bác sĩ Tim mạch và Thăm dò chức năng: Tham khảo quy trình và tiêu chuẩn siêu âm Doppler mạch cảnh trong đánh giá tổn thương mạch máu chuyên biệt ở đối tượng suy thận mạn giai đoạn cuối.
• Giảng viên, học viên sau đại học và nghiên cứu sinh chuyên ngành Nội khoa: Sử dụng khung phương pháp luận, các bảng số liệu so sánh đối chiếu và hệ thống tài liệu tham khảo phong phú trong và ngoài nước phục vụ công tác giảng dạy và nghiên cứu y học.

Câu hỏi thường gặp

1. Mục tiêu nghiên cứu chính của luận án là gì?

Luận án nhằm khảo sát nồng độ OPG, PTH huyết tương cùng các chỉ số hình thái, huyết động của động mạch cảnh bằng siêu âm Doppler ở bệnh nhân bệnh thận mạn lọc máu chu kỳ; đồng thời đánh giá mối liên quan giữa nồng độ OPG, PTH và tổn thương động mạch cảnh với các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng liên quan.

2. Osteoprotegerin (OPG) có đặc điểm cấu trúc và vai trò sinh học như thế nào?

OPG là một glycoprotein gồm 401 acid amin (trọng lượng phân tử 60 kDa) được mã hóa bởi gen TNFRSF11B. OPG hoạt động như một yếu tố bảo vệ xương thông qua ức chế quá trình hủy cốt bào (tranh chấp gắn với RANKL), đồng thời tham gia điều hòa quá trình canxi hóa mô và liên quan trực tiếp đến tình trạng xơ cứng mạch máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính.

3. Phương pháp siêu âm Doppler động mạch cảnh trong luận án đánh giá những thông số nào?

Siêu âm Doppler khảo sát cấu trúc hình thái trên 2D (đo bề dày lớp nội trung mạc IMT, phát hiện mảng xơ vữa loại I, II, III, đo đường kính lòng mạch, tính tỷ lệ hẹp theo tiêu chuẩn NASCET), khảo sát đường kính co giãn trên siêu âm TM, và đo lường các thông số huyết động trên Doppler xung/màu (vận tốc đỉnh tâm thu PSV, vận tốc cuối tâm trương EDV, chỉ số kháng trở RI).

4. Những yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng nào được phân tích mối liên quan với tổn thương động mạch cảnh trong luận án?

Luận án phân tích mối liên quan giữa tổn thương mạch cảnh và nồng độ OPG, PTH với: nhóm tuổi, giới tính, chỉ số khối cơ thể (BMI/thừa cân béo phì), đái tháo đường, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, tình trạng giảm albumin máu, thời gian lọc máu và chức năng thận tồn dư.

5. Cỡ mẫu nghiên cứu của luận án là bao nhiêu và được thực hiện tại đâu?

Nghiên cứu được thực hiện trên 150 bệnh nhân bệnh thận mạn tính lọc máu chu kỳ tại Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Trung ương Huế, có đối chiếu với nhóm người tham chiếu có chức năng thận bình thường.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Minh Tuấn đã thực hiện khảo sát toàn diện về nồng độ Osteoprotegerin, Parathyroid hormone huyết tương và các đặc điểm tổn thương hình thái, huyết động của động mạch cảnh trên 150 bệnh nhân bệnh thận mạn lọc máu chu kỳ. Kết quả nghiên cứu xác định nồng độ OPG, PTH và tỷ lệ tổn thương xơ vữa, dày lớp nội trung mạc IMT ở nhóm bệnh nhân lọc máu tăng cao rõ rệt so với nhóm tham chiếu. Công trình đã làm rõ mối liên quan chặt chẽ giữa các dấu ấn sinh học này với tình trạng xơ vữa mạch máu và các yếu tố nguy cơ như tuổi, thời gian lọc máu, đái tháo đường, tăng huyết áp và suy dinh dưỡng, mang lại giá trị tham khảo khoa học và thực tiễn chuyên sâu cho chuyên ngành Nội khoa Thận - Lọc máu.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN MẠN TÍNH GIAI ĐOẠN CUỐI BẰNG THẬN NHÂN TẠO 1. Khái niệm về bệnh thận mạn tính và suy thận mạn tính * Bệnh thận mạn tính (Chronic Kidney Disease – CKD): Theo KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) của Hội thận học Hoa Kỳ - 2012 [65], bệnh thận được coi là mạn tính khi có 1 trong 2 tiêu chuẩn sau: (1) Tổn thương thận kéo dài ≥ 3 tháng dẫn đến sự thay đổi về cấu trúc và chức năng thận. Những rối loạn này có thể làm giảm hoặc không làm giảm mức lọc cầu thận (MLCT), được thể hiện ở các tổn thương về mô bệnh học, biến đổi về sinh hóa máu, nước tiểu hoặc hình thái của thận qua chẩn đoán hình ảnh.

(2) Mức lọc cầu thận (Glomerular Filtration Rate - GFR) giảm < 60 ml/phút/ 1.73 m2 liên tục trên 3 tháng, có thể có tổn thương cấu trúc thận đi kèm hoặc không. * Suy thận mạn tính (Chronic Renal Failure – CRF): là một Hội chứng lâm sàng và sinh hóa tiến triển mạn tính qua nhiều năm tháng, hậu quả của xơ hóa các nephron chức năng, gây giảm sút từ từ mức lọc cầu thận, thận không còn đủ khả năng duy trì tốt sự cân bằng của nội môi dẫn đến hàng loạt các biến loạn về lâm sàng và sinh hóa các cơ quan trong cơ thể. Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính theo Hội thận học Hoa Kỳ năm 2012 MLCT Giai đoạn Đặc điểm (ml/phút/1,73 m2) Thận có tổn thương với MLCT bình thường 1 90 - 130 hoặc tăng 2 Chức năng thận giảm nhẹ 60 - 89 3a Chức năng thận giảm nhẹ đến trung bình 45 - 59 3b Chức năng thận giảm trung bình đến nặng 30 - 44 4 Chức năng thận giảm nặng 15 - 29 5 Chức năng thận giảm rất nặng < 15 4 Khái niệm bệnh thận mạn tính đã bao hàm cả suy thận mạn. Suy thận mạn tương ứng với bệnh thận mạn giai đoạn 3-5 (MLCT < 60 ml/phút).

* Bệnh thận giai đoạn cuối (End Stage Renal Disease - ESRD): hay bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối là giai đoạn nặng nhất của bệnh thận mạn. Suy thận mạn giai đoạn cuối tương ứng với bệnh thận mạn tính giai đoạn 5 (mức lọc cầu thận < 15 ml/phút hoặc bệnh nhân lọc máu) [65] 1. Thận nhân tạo chu kỳ và một số biến chứng tim mạch 1. Thận nhân tạo chu kỳ Điều trị bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối bằng thận nhân tạo chu kỳ là một phương pháp điều trị phổ biến.

Tất cả các bệnh nhân có MLCT < 15 ml/phút đều có thể áp dụng phương pháp này. Thận nhân tạo chu kỳ (Lọc máu ngoài cơ thể) là quá trình lọc máu diễn ra ở ngoài cơ thể bằng máy lọc máu để lấy ra khỏi máu các sản phẩm cặn bã và nước dư thừa, dựa trên hai cơ chế cơ bản là khuếch tán và siêu lọc [24], [28]. Để tiến hành lọc máu ngoài cơ thể, người ta phải thiết lập hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể gồm đường dẫn máu ra khỏi cơ thể đến bộ lọc (đường động mạch), máu qua bộ lọc nhân tạo, đường dẫn máu từ bộ lọc trở lại cơ thể (đường tĩnh mạch)… Với các bệnh nhân lọc máu chu kỳ, mỗi tuần cần lọc 12 giờ, thường chia làm 3 buổi, mỗi buổi lọc 4 giờ, màng lọc high flux. Phương pháp lọc máu chỉ thay thế đư- ợc một phần chức năng đào thải các sản phẩm cặn của chuyển hoá, nước dư thừa và lập lại cân bằng điện giải, cân bằng kiềm toan, không thay thế được cho các chức năng nội tiết của thận.

Do đó vẫn phải kết hợp với phương pháp điều trị bảo tồn.