ĐẶT VẤN ĐỀ Sốc nhiễm khuẩn là một cấp cứu nội khoa, đƣợc đặc trƣng bởi tình trạng suy tuần hoàn cấp làm giảm tƣới máu và cung cấp oxy cho mô, nếu không đƣợc điều trị kịp thời có thể dẫn đến tổn thƣơng tế bào không hồi phục, suy đa tạng và tử vong. Tụt huyết áp là hậu quả của nhiều yếu tố nhƣ giảm thể tích tuần hoàn, dãn mạch cũng nhƣ mất chức năng tim [15], [59]. Tỉ lệ mắc nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn ngày càng gia tăng. Tại Mỹ, tỉ lệ này đã tăng gấp 3 lần từ năm 1989 đến năm 2010, tăng từ 83 lên 240 trƣờng hợp/100.000 dân, trong số các trƣờng hợp nhiễm khuẩn nặng điều trị tại ICU thì 9,5-25% có biến chứng sốc nhiễm khuẩn [27].
Tỉ lệ tử vong khi sốc nhiễm khuẩn có suy đa tạng thì tỉ lệ tử vong cao hơn khoảng 60-80% [57]. Hội chứng suy chức năng đa tạng đƣợc đặc trƣng bởi các tạng mất chức năng lần lƣợt hoặc đồng thời. Ngày nay suy đa tạng đƣợc xem nhƣ là một quá trình tổn thƣơng liên tục chức năng các tạng từ nhẹ đến nặng, khi mà các tạng không thể tự điều chỉnh nội môi [67], [62], [52]. Nhiễm khuẩn không khống chế đƣợc là một trong những nguyên nhân gây suy đa tạng, mất chức năng các tạng sau sốc nhiễm khuẩn có thể tạm thời hoặc không hồi phục [49], [39].
Suy đa tạng là một quá trình tổn thƣơng liên tục, do đó cần phải đƣợc theo dõi thƣờng xuyên. Các nhà nghiên cứu đã xây dựng một hoặc nhiều bảng điểm để đánh giá suy đa tạng. Các bảng điểm này đơn giản, khách quan, có độ tin cậy cao, đặc hiệu với từng cơ quan, đặc biệt không bị ảnh hƣởng bởi phƣơng pháp điều trị [64], [67], [42], [37], trong số đó bảng SOFA đƣợc sử dụng nhiều nhất. Thuận lợi của bảng điểm này là đánh giá diễn biến tự nhiên của các tạng suy, cũng nhƣ đánh giá mối liên quan giữa suy các tạng với nhau, cho phép đánh giá hiệu quả của phƣơng pháp điều trị mới.
Hiện nay, điều trị sốc nhiễm khuẩn có suy đa tạng là điều trị toàn diện, 2 các khuyến cáo điều trị trƣớc đây chƣa đầy đủ cũng nhƣ chƣa có đánh giá kết quả điều trị một cách cụ thể. Từ năm 1992 đến nay, hội nghị đồng thuận quốc tế [70] đã có những khuyến cáo chi tiết hơn bao gồm kiểm soát nhiễm khuẩn, tích cực điều trị hỗ trợ các cơ quan bị suy, giải quyết sớm tình trạng suy tuần hoàn và khuyến cáo điều trị lọc máu liên tục sớm. Trên thế giới, liệu pháp can thiệp lọc máu liên tục thể tích cao để điều trị sốc nhiễm khuẩn cho kết quả rất khả quan. Ở Việt Nam, vấn đề suy đa tạng trong sốc nhiễm khuẩn rất đƣợc quan tâm.
Trƣớc đây, nghiên cứu trên bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có suy đa tạng chƣa áp dụng liệu pháp lọc máu liên tục thể tích cao, thấy rằng tỉ lệ thoát sốc thấp [19]. Đánh giá đặc điểm lâm sàng của suy đa tạng, cũng nhƣ hiệu quả liệu pháp lọc máu liên tục, các tác giả trong nƣớc thấy rằng tỉ lệ tử vong dao động từ 48-82% [20], [22]. Nghiên cứu của Nguyễn Xuân Nam về hiệu quả của liệu pháp lọc máu liên tục thể tích cao trong sốc nhiễm khuẩn, tỉ lệ tử vong cao 66%, đặc biệt thời gian trì hoãn lọc máu còn muộn > 24giờ, thể tích dịch thay thế còn thấp [12]. Hiện nay, quan điểm về suy đa tạng có nhiều thay đổi do đó điều trị có những tiến bộ đáng kể.
Liệu pháp lọc máu liên tục thể tích cao đã làm thay đổi tỉ lệ tử vong, và trở thành biện pháp điều trị cứu cánh trong các trƣờng hợp sốc nhiễm khuẩn nặng, hiệu quả hơn liệu pháp lọc máu liên tục thể tích thấp [63]. Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả can thiệp lọc máu liên tục thể tích cao trong sốc nhiễm khuẩn có suy đa tạng tại Bệnh viện Đa Khoa Trung Ƣơng Cần Thơ năm 2017-2019” với 2 mục tiêu sau: 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có suy đa tạng được can thiệp lọc máu liên tục thể tích cao. Đánh giá kết quả can thiệp lọc máu liên tục thể tích cao trên bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn suy đa tạng.
3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. SỐC NHIỄM KHUẨN 1.1 Định nghĩa: Hội nghị đồng thuận quốc tế về nhiễm khuẩn từ năm 1992, gần đây là năm 2001 đƣợc tổ chức bởi hội hồi sức và hội thầy thuốc lồng ngực các trƣờng Đại Học Hoa Kỳ đƣa ra các khái niệm: - Nhiễm khuẩn huyết: gồm hội chứng đáp ứng viêm toàn thân kèm theo một tiêu điểm nhiễm khuẩn đã xác định - Nhiễm khuẩn huyết nặng: gồm nhiễm khuẩn huyết và tình trạng suy tạng do nhiễm khuẩn huyết gây ra - Sốc nhiễm khuẩn: tình trạng tụt huyết áp kéo dài do nhiễm khuẩn dù đã bù dịch đầy đủ Trong năm 2016, hội nghị đồng thuận quốc tế lần 3 (SEPSIS-3) đã đƣa ra chỉ 2 khái niệm: - Nhiễm khuẩn huyết là tình trạng đáp ứng của cơ thể đối với nhiễm khuẩn bị mất kiểm soát gây nên rối loạn chức năng của các tạng gây đe dọa đến tính mạng. Tình trạng nhiễm khuẩn huyết đƣợc chẩn đoán khi xác định ổ nhiễm khuẩn và có đánh giá suy tạng SOFA ≥ 2 [70] - Sốc nhiễm khuẩn là nhiễm khuẩn huyết có tụt huyết áp, bất thƣờng của tế bào và chuyển hóa đe dọa nguy cơ tử vong, mặc dù đã hồi sức dịch đầy đủ mà vẫn đòi hỏi thuốc co mạch để duy trì huyết áp trung bình ≥65mmHg và Lactate máu vẫn còn ≥2mmol/l [70] 4 Với sự nghiên cứu qua nhiều năm về bệnh sinh, điều trị và cũng nhƣ mục tiêu đặt ra giúp các nhà lâm sàng có thể đƣa ra chẩn đoán nhanh chóng, giảm bỏ sót, hội nghị đồng thuận đã công bố sự thay đổi định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán, đồng thời bỏ định nghĩa nhiễm khuẩn huyết nặng. Tình hình sốc nhiễm khuẩn Sốc nhiễm khuẩn là một cấp cứu nội khoa thƣờng gặp tại các đơn vị chăm sóc đặc biệt.
Tần suất xuất hiện của sốc nhiễm khuẩn huyết gia tăng khoảng 15 năm gần đây. Tại Mỹ, có khoảng 750.000 trƣờng hợp mắc mỗi năm, là 1 trong 10 nguyên nhân tử vong thƣờng gặp và là 1 trong 2 nguyên nhân thƣờng gây tử vong ở ICU không do mạch vành [26] Bệnh nhân điều trị tại khoa hồi sức tích cực có 15% sẽ diến tiến đến SNK vào một thời điểm nào đó. Sốc nhiễm khuẩn thƣờng gặp ở bệnh nhân trên 60 tuổi, tỉ lệ tử vong tăng dần theo tuổi. Khoảng 70% bệnh nhân có các bệnh lí đi kèm.
Về giới tính, nam giới chiếm tỉ lệ cao hơn nữ (53,6% đến 69,4%) [14] Tỉ lệ tử vong chung của sốc nhiễm khuẩn dao động từ 40%-50%, khi có biến chứng suy đa tạng thì tỉ lệ này tăng từ 60-80%, thậm chí là >90% tùy mức độ suy tạng[5] 1. Tác nhân vi sinh Vị trí ổ nhiễm khuẩn: - Nhiễm khuẩn phổi chiếm tỉ lệ cao nhất 52%, xu hƣớng ngày càng tăng. - Nhiễm khuẩn đƣờng tiêu hóa, chân catheter và từ da chiếm hàng thứ hai khoảng 15%. - Nhiễm khuẩn tiết niệu – sinh dục có tỉ lệ thấp khoảng 7% và xu hƣớng ngày càng giảm.
5 - Từ nhiều vị trí nhiễm khuẩn: chiếm tỉ lệ nhỏ còn lại. - Không rõ tiêu điểm nhiễm khuẩn: chiếm 1/5 trong tổng số bệnh nhân. Đặc điểm hình thái vi khuẩn: Về kinh điển, vi khuẩn gram (-) là tác nhân chính của nhiễm khuẩn mắc phải trong bệnh viện. Ngày nay, các nghiên cứu về dịch tể học cho thấy vi khuẩn gram dƣơng chiếm ƣu thế từ 30-50%, trong đó vi khuẩn đa kháng thuốc chiếm tỉ lệ ngày càng cao khoảng 25% trƣờng hợp [27].
Nấm là nguyên nhân chiếm 16%, hay gặp ở bệnh nhân lao, suy giảm miễn dịch, ung thƣ. Xét nghiệm không xác định đƣợc loại vi khuẩn nào chiếm khoảng 1/3 trong tổng số. Sinh bệnh học của sốc nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn là hình ảnh lâm sàng do đáp ứng miễn dịch của bệnh nhân đối với tác nhân gây bệnh. Quá trình này đi từ hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, đến hội chứng rối loạn chức năng cơ quan, suy đa tạng, và cuối cùng là tử vong [5], [41], [67].
Từ vị trí nhiễm khuẩn, vi khuẩn đi vào máu, hoặc trực tiếp thông qua catheter tĩnh mạch. Điều này gây ra đáp ứng miễn dịch của cơ thể. Trong má LPS gắn với LBP (LPS-binding protein), đây là một glucoprotein do gan sản xuất có trọng lƣợng phân tử 60kDa. Phức hợp LPS-LBP tƣơng tác với CD14 trên bề mặt của bạch cầu đơn nhân, đại thực bào và bạch cầu đa nhân rồi tạo phức hợp với TLR4, làm hoạt hóa yếu tố nhân kappa-β.
Yếu tố nhân kappa-β hoạt hóa sẽ di trú vào nhân của tế bào và hoạt hóa hệ thống gene, làm tăng quá trình sao chép cytokines gây viêm. Ngoài ra, LPS cũng có thể gắn với CD14 hòa tan trong huyết tƣơng và gắn vào tế bào nội mô mạch máu.Vì vậy CD14 có thể là receptor làm dễ cho đáp ứng miễn dịch đối với vi khuẩn. Các yếu tố trung gian giải phóng đầu tiên là TNF- α, sau đó TNF-α sẽ kích thích bạch cầu, tế bào nội mô sản xuất các yếu tố IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, 6 IL-12, INFγ [17], [71], [57], [29]. TNF-α tăng cao nhất trong nhiễm khuẩn nặng [68].
Khi nhiễm khuẩn nặng nồng độ yếu tố gây viêm và kháng viêm tăng > 30 lần [32], [35]. Kết quả gây ra các triệu chứng nhiễm khuẩn nhƣ sốt, tổn thƣơng tế bào nội mô, tăng tính thấm thành mao mạch, dãn mạch ngoại biên, rối loạn quá trình đông máu. Hậu quả này dẫn tới nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn, suy đa tạng và tử vong [36], [37], [49]. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sốc nhiễm khuẩn 1.
Đặc điểm lâm sàng[5] Sốt và các triệu chứng toàn thân: - Sốt là triệu chứng thƣờng gặp, có thể kèm theo lạnh run hoặc không.