Tổng quan luận án
Bệnh hẹp van hai lá hậu thấp vẫn là một gánh nặng y tế phổ biến tại các quốc gia đang phát triển. Theo số liệu của Liên đoàn Tim Thế giới (World Heart Federation), toàn cầu có khoảng 12 triệu người mắc bệnh thấp tim và bệnh tim do thấp, với tỷ lệ dao động từ 0,14/1000 tại Nhật Bản, 0,5/1000 tại Hàn Quốc, 1,3/1000 tại Bangladesh, 1,86/1000 tại Trung Quốc đến 4,54/1000 tại Ấn Độ. Tại Việt Nam, hẹp van hai lá chiếm từ 30% đến 50% các trường hợp bệnh van tim nhập viện tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam. Kỹ thuật nong van hai lá bằng bóng Inoue qua da do bác sĩ ngoại khoa K. Inoue đề xuất năm 1984 đã trở thành một giải pháp can thiệp qua đường ống thông được áp dụng rộng rãi. Tại Việt Nam, phương pháp này được triển khai từ năm 1997 tại Bệnh viện Bạch Mai, tiếp đó là Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Thống Nhất năm 2000, Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh năm 2002. Mặc dù các nghiên cứu trong nước đã báo cáo kết quả tức thì và trung hạn, các dữ liệu theo dõi dài hạn trên quy mô mẫu lớn cùng việc phân tích đa biến các yếu tố tiên đoán biến cố và tái hẹp vẫn còn là một khoảng trống nghiên cứu cần được giải quyết.
Luận án tiến sĩ y học của tác giả Đỗ Thị Thu Hà với đề tài "Nghiên cứu các yếu tố tiên đoán kết quả dài hạn của nong van hai lá bằng bóng Inoue", chuyên ngành Nội tim mạch (mã số: 62720141), người hướng dẫn khoa học là PGS. Trương Quang Bình, được thực hiện tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh năm 2016 nhằm giải quyết khoảng trống nêu trên.
Mục tiêu nghiên cứu của luận án được văn bản xác định cụ thể gồm hai nội dung:
- Đánh giá kết quả dài hạn của nong van hai lá bằng bóng Inoue.
- Xác định các yếu tố tiên đoán kết quả dài hạn của nong van hai lá bằng bóng Inoue.
Về đối tượng và phạm vi nghiên cứu, luận án thu nhận tất cả bệnh nhân hẹp van hai lá có diện tích mở van hai lá (DTMV) < 1,5 cm² đã được thực hiện nong van hai lá bằng bóng Inoue thành công tại Khoa Tim mạch can thiệp Bệnh viện Chợ Rẫy. Thời gian thu nhận bệnh nhân can thiệp từ tháng 04 năm 2001 đến tháng 12 năm 2010. Mẫu nghiên cứu bao gồm cả các trường hợp đặc biệt như nong van cấp cứu, bệnh nhân mang thai và nhóm bệnh nhân có thang điểm Wilkins từ 8 đến 11 điểm.
Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án
Tổng quan tài liệu của luận án hệ thống hóa các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước theo hai trục chính: kết quả theo dõi dài hạn và các yếu tố tiên lượng sau can thiệp nong van hai lá bằng bóng Inoue.
Về kết quả dài hạn tại nước ngoài, Orrange S.E. (1994) theo dõi 132 bệnh nhân sau 8 năm ghi nhận tỷ lệ sống còn cao và ít biến cố nếu chọn lựa người bệnh thích hợp. Saturia khảo sát 80 bệnh nhân trên 70 tuổi nhận thấy tỷ lệ sống không cần phẫu thuật sau 1 năm và 5 năm lần lượt là 64% và 36%. Tuzcu E.M. (1992) trên 99 bệnh nhân ≥ 65 tuổi chỉ ra tỷ lệ sống không phẫu thuật sau 3 năm ở nhóm có kết quả tức thì tốt đạt 71 ± 8%, vượt trội so với nhóm có kết quả dưới tối ưu (41 ± 8%, p = 0,002). Arora R. (2002) theo dõi 8 ± 3 năm ghi nhận 90% người bệnh trẻ tuổi sống không cần can thiệp lại sau 5 đến 7 năm; 12 trường hợp phải thay van giải phẫu bệnh cho thấy tổn thương xơ và vôi hóa nặng do thấp tim giai đoạn cuối chứ không đơn thuần là dính mép van. Fawzy M.E. (2004) theo dõi 559 bệnh nhân, ghi nhận áp lực động mạch phổi tâm thu (ALĐMPTT) trở về bình thường sau 4 năm ở nhóm có áp lực ban đầu > 80 mmHg. Sarmiento R. (2013) theo dõi 132 bệnh nhân trong 48 tháng, ghi nhận tỷ lệ sống không biến cố sau 4 năm là 86,5% và tái hẹp là 28,2%. Nair K.K. (2012) phân tích ảnh hưởng của rung nhĩ trên 818 bệnh nhân. Abdi S. (2012) can thiệp trên 33 phụ nữ mang thai, DTMV tăng từ 0,83 cm² lên 1,38 cm², chênh áp trung bình qua van giảm từ 15,5 mmHg xuống 2,3 mmHg, không xảy ra tử vong mẹ hay sảy thai.
Về các yếu tố tiên đoán kết quả dài hạn, các nghiên cứu quốc tế đã xác định nhiều thông số lâm sàng và siêu âm tim:
- Palacios I.F. (1998, 2002) theo dõi 879 bệnh nhân trong thời gian trung bình 4,2 năm, xác định tuổi cao (OR = 1,01, p < 0,0001), tiền sử từng mổ nong van (OR = 1,5, p = 0,002) và điểm Wilkins > 8 là các yếu tố dự báo độc lập biến cố; tỷ lệ sống sót sau 12 năm ở nhóm Wilkins > 8 thấp hơn rõ rệt so với nhóm Wilkins ≤ 8 (57% so với 82%, p < 0,0001).
- Dean L.S. (1996) trên 786 bệnh nhân ghi nhận tuổi > 70 tiên đoán tử vong sau 4 năm. Padial ghi nhận vôi hóa mép van là yếu tố tiên đoán giảm sống còn sau 36 tháng.
- Fawzy M.E. (2005) nghiên cứu 493 bệnh nhân khẳng định điểm Wilkins thấp liên quan đến tỷ lệ tái hẹp ít hơn và sống không biến cố cao hơn. Flores J.F. (2006) trên 456 bệnh nhân có Wilkins < 10 ghi nhận tỷ lệ tái hẹp 14,6% và sống không biến cố trên 90%.
- Meneveau N. (1998) theo dõi 532 bệnh nhân suốt 10 năm, xác định giải phẫu van là yếu tố độc lập mạnh nhất bên cạnh tuổi, chỉ số tim ngực, chênh áp và áp lực động mạch phổi. Bittl J.A. theo dõi 146 bệnh nhân nhận thấy vôi hóa và độ dày lá van tiên đoán tái hẹp.
- Law ghi nhận rung nhĩ mãn là yếu tố độc lập liên quan đến tái hẹp (p < 0,05). Langerveld (1999) trên 127 bệnh nhân chứng minh rung nhĩ mãn tiên đoán biến cố (OR = 2,5, p = 0,039).
- Shu Maoqin (2005) chỉ ra ALĐMPTT trước nong > 80 mmHg làm tăng tỷ lệ biến cố so với nhóm < 50 mmHg (25% so với 10,5%, p < 0,01). Zhang ghi nhận hở van hai lá trước can thiệp làm tăng triệu chứng sau nong. Chmielak (2010) trên 67 ca nong lại xác nhận điểm Wilkins < 7 và không có tiền sử mổ nong van là yếu tố tiên đoán kết quả tốt.
- Iung B. (1996) trên 580 bệnh nhân chứng minh DTMV sau nong (p = 0,007), giải phẫu van (p = 0,01) và độ NYHA trước nong (p = 0,02) tiên đoán kết quả chức năng dài hạn; nghiên cứu khác của Iung trên 912 bệnh nhân theo dõi 10 năm ghi nhận hở van hai lá sau nong ≥ 2/4 làm tăng nguy cơ biến cố (RR = 1,4, p = 0,04). Kim xác định cơ chế hở van không phải ở mép van tiên đoán phẫu thuật thay van (RR = 16,7, p = 0,005).
Tại Việt Nam, các nghiên cứu của Viện Tim mạch Quốc gia (trên 600 ca, theo dõi 2 năm ghi nhận tái hẹp 3,4%), Bệnh viện 108 của Vũ Điện Biên (2006, 93 ca, tái hẹp sau 2 năm là 7,1%), nghiên cứu trên phụ nữ có thai của Lê Thanh Liêm (2002), Phạm Mạnh Hùng (2006) và Phạm Thị Ngọc Oanh (2010) chủ yếu dừng ở giai đoạn tức thì và trung hạn. Nghiên cứu của Phạm Mạnh Hùng (2007) trên 297 bệnh nhân theo dõi 3,1 ± 0,9 năm đã bước đầu phân tích điểm Wilkins > 8 làm tăng nguy cơ tái hẹp (OR = 4,7) và biến cố (OR = 16,73), đồng thời ghi nhận vai trò của tuổi và DTMV sau nong.
Khoảng trống mà luận án của tác giả Đỗ Thị Thu Hà lựa chọn giải quyết là đánh giá kết quả dài hạn trên một đoàn hệ lớn (581 bệnh nhân can thiệp thành công), thời gian theo dõi trải dài tới 10 năm tại khu vực phía Nam Việt Nam (Bệnh viện Chợ Rẫy), đồng thời tiến hành phân tích đơn biến và đa biến nhằm xác định các yếu tố lâm sàng, siêu âm trước và sau nong có giá trị tiên lượng đối với biến cố tim mạch và tình trạng tái hẹp van.
Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu
Luận án dựa trên cơ sở sinh lý bệnh học tim mạch và cơ chế cơ học của kỹ thuật nong van hai lá bằng bóng Inoue. Khi diện tích mở van hai lá thu hẹp từ mức bình thường 4 - 6 cm² xuống dưới 1,5 cm², chênh áp qua van tăng, làm tăng áp lực nhĩ trái, dẫn truyền ngược gây tăng áp lực mao mạch phổi bít và tăng áp lực động mạch phổi, dẫn tới suy giảm chức năng thất phải. Kỹ thuật Inoue sử dụng một bóng nong bằng nylon và cao su tự định hình gồm ba đoạn có độ chun giãn chuyên biệt, được đưa qua đường tĩnh mạch đùi, xuyên vách liên nhĩ bằng kim Brockenbrough và sheath Mullin 7 - 8 Fr, nong vách bằng ống nong Olbert 14 Fr, sau đó đưa bóng vào lỗ van hai lá. Cơ chế tác động là bơm phồng từng phần (phần xa kẹt vào van, tiếp đến phần gần và phần giữa làm biến mất eo bóng) để tách hai mép van bị dính do thấp tim, phục hồi diện tích mở van mà không làm tổn thương nặng tổ chức van.
Cỡ bóng tham khảo được xác định theo công thức dựa trên chiều cao:
$$\text{Cỡ bóng tham khảo (mm)} = \frac{\text{Chiều cao (cm)}}{10} + 10$$
Phân loại mức độ hẹp van theo sinh lý bệnh học được tác giả áp dụng như sau:
| Mức độ hẹp van |
Diện tích mở van (DTMV) |
Áp lực mao mạch phổi lúc nghỉ |
Cung lượng tim lúc nghỉ |
Triệu chứng cơ năng |
| Độ I (Nhẹ) |
> 2,0 đến < 4,0 cm² |
< 10 mmHg |
Bình thường |
Không triệu chứng hoặc khó thở nhẹ khi gắng sức |
| Độ II (Vừa) |
1,1 đến 2,0 cm² |
10 - 17 mmHg |
Bình thường |
Khó thở gắng sức vừa, khó thở phải ngồi, khó thở kịch phát về đêm, khái huyết |
| Độ III (Nặng) |
0,8 đến 1,0 cm² |
> 18 mmHg |
Giảm |
Khó thở lúc nghỉ ngơi, có thể phải ngồi để thở |
| Độ IV (Rất nặng) |
< 0,8 cm² |
> 20 - 25 mmHg |
Giảm nặng |
Tăng áp ĐMP nặng, suy tim phải, khó thở nặng, mệt nhiều, tím tái |
Về phân loại chức năng suy tim, luận án áp dụng thang phân độ 4 mức của Hiệp hội Tim mạch New York (NYHA 1994). Hình thái tổn thương van hai lá được định lượng bằng thang điểm Wilkins trên siêu âm 2D với 4 tiêu chuẩn thành phần (mỗi tiêu chuẩn từ 1 đến 4 điểm, tổng điểm từ 4 đến 16; điểm ≤ 8 được coi là hình thái thuận lợi):
| Điểm |
Biên độ mở lá van |
Độ dày lá van |
Tổ chức dưới van |
Mức độ vôi hóa lá van |
| 1 |
Van di động tốt, chỉ bị giới hạn ở mép van |
Gần như bình thường (4 - 5 mm) |
Dày nhẹ các dây chằng ngay dưới van |
Một vùng duy nhất tăng sáng |
| 2 |
Biên độ mở phần giữa và đáy lá van bị giới hạn |
Dày phần giữa lá van, dày mép van (5 - 8 mm) |
Dày tới 1/3 chiều dài dây chằng |
Rải rác các vùng tăng sáng ở mép lá van |
| 3 |
Hai lá van di chuyển về phía trước trong thì tâm trương |
Dày toàn bộ lá van (5 - 8 mm) |
Dày tới 1/3 đoạn xa dây chằng |
Vôi hóa lan đến đoạn giữa lá van |
| 4 |
Không hoặc rất ít di chuyển các lá van về phía trước |
Dày nhiều toàn bộ cả lá van (> 8 - 10 mm) |
Dày nhiều và co rút mọi dây chằng tới cơ trụ |
Vôi hóa nhiều ở gần khắp lá van |
Thiết kế nghiên cứu là nghiên cứu đoàn hệ kết hợp hồi cứu và tiền cứu, theo dõi dọc, có phân tích. Phương pháp tính cỡ mẫu được tác giả thực hiện theo hai cách tiếp cận:
- Cách 1 (Ước lượng một tỷ lệ): Dựa vào tỷ lệ biến cố 19,8% từ nghiên cứu của Phạm Mạnh Hùng (2006) với độ chính xác 95% và sai lệch 4%, cỡ mẫu tối thiểu là 381 người; dựa vào tỷ lệ tái hẹp 9,76%, cỡ mẫu tối thiểu là 208 người.
- Cách 2 (Ước lượng độ nhạy của điểm Wilkins với độ nhạy mục tiêu 85%, hệ số z = 1,96, khoảng rộng tin cậy w = 0,2):
$$N = \frac{4 \cdot \pi(1 - \pi) \cdot z^2}{w^2}$$
Công thức này yêu cầu cỡ mẫu cần thiết đối với biến cố là 247 người và đối với tái hẹp là 505 người. Do đó, luận án xác định cỡ mẫu tối thiểu bắt buộc là 505 bệnh nhân.
Nguồn dữ liệu thực tế bao gồm toàn bộ 608 bệnh nhân hẹp van hai lá được đưa vào chỉ định nong van tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ 04/2001 đến 12/2010. Trong đó: giai đoạn 2001 - 2006 có 487 ca (thành công 467, thất bại 20), giai đoạn 2007 - 2008 có 77 ca (thành công 72, thất bại 5), giai đoạn 2009 - 2010 có 44 ca (thành công 42, thất bại 4). Dữ liệu giai đoạn đầu được hồi cứu từ hồ sơ bệnh án; sau đó bệnh nhân được theo dõi tiền cứu định kỳ hàng năm bằng tái khám trực tiếp lâm sàng và siêu âm tim do một bác sĩ chuyên trách đảm nhiệm. Tổng số bệnh nhân nong van thành công đưa vào phân tích kết quả dài hạn là 581 người. Kỹ thuật phân tích thống kê sử dụng đường cong sống còn Kaplan-Meier, đường cong ROC (Receiver-Operating Characteristic) xác định diện tích dưới đường cong (AUC), độ nhạy, độ chuyên, cùng các mô hình hồi quy đơn biến và đa biến nhằm tính tỷ số nguy cơ (HR/OR).
Nội dung chính theo từng chương
Chương 1: Tổng quan tài liệu
Chương này gồm 31 trang (từ trang 4 đến 34), trình bày chi tiết giải phẫu học phức bộ van hai lá gồm vòng van không đối xứng, hai lá van trước và sau, mép van và bộ máy dưới van gồm hệ thống dây chằng và cơ nhú nối với thành thất trái (trích nguồn giải phẫu học tim mạch của Võ Thành Nhân, 2015). Tác giả phân tích bệnh căn học với 60% trường hợp hẹp van hai lá ở người lớn là do hậu thấp, trong đó nữ giới chiếm ưu thế (70 - 90%).
Phần sinh lý bệnh mô tả chi tiết sự gia tăng áp lực nhĩ trái dẫn tới biến đổi tuần hoàn phổi, các cơ chế gây tăng áp lực động mạch phổi (co thắt tiểu động mạch, phù mô kẽ, tổn thương tắc nghẽn thành mạch) và suy tim phải. Các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng được phân tích toàn diện, bao gồm điện tâm đồ (dấu hiệu lớn nhĩ trái với sóng P hai đỉnh dạng lưng lạc đà > 0,12 giây ở D2, dày thất phải), X-quang tim phổi (hình ảnh bóng đôi, bờ 4 cung, đường Kerley A, B), siêu âm tim qua thành ngực (đo DTMV bằng phương pháp 2D và phương pháp thời gian bán giảm áp lực PHT, đo chênh áp trung bình qua van CAQVHL, ước tính ALĐMPTT qua phổ hở van ba lá), siêu âm tim qua thực quản (loại trừ huyết khối nhĩ trái và tiểu nhĩ trái) và thông tim huyết động.
Chương 1 cũng tổng kết chỉ định và chống chỉ định nong van hai lá theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Hoa Kỳ và Trường Môn Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA). Kỹ thuật Inoue được phân tích chi tiết từ việc lựa chọn đường vào tĩnh mạch, kỹ thuật chọc vách liên nhĩ, cách chọn cỡ bóng theo chiều cao, đến quy trình bơm bóng từng bước bậc thang dưới hướng dẫn của siêu âm và các tiêu chuẩn dừng thủ thuật. Chương này cũng phân tích tỷ lệ biến chứng được ghi nhận trong y văn: tử vong (0 - 4%), tràn máu màng ngoài tim (0,5 - 10%), thuyên tắc mạch (0,5 - 5%), hở hai lá nặng (2 - 10%), thông liên nhĩ (10 - 90%) và phẫu thuật cấp cứu (< 1%). Cuối cùng, tác giả điểm lại 35 công trình nghiên cứu quốc tế và trong nước về kết quả dài hạn và các yếu tố tiên lượng.
Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Chương này gồm 9 trang (từ trang 33 đến 42), mô tả thiết kế nghiên cứu đoàn hệ theo dõi dọc (kết hợp hồi cứu và tiền cứu) trên 581 bệnh nhân can thiệp thành công từ tổng số 608 bệnh nhân được nong van tại Bệnh viện Chợ Rẫy (tỷ lệ thủ thuật thành công ban đầu đạt 95,56%, thất bại 4,44% tương đương 29 ca).
Tác giả trình bày sơ đồ quy trình tiến hành nghiên cứu từ khâu thu thập hồ sơ lưu trữ giai đoạn 2001 - 2006 (467 ca thành công) đến việc thu nhận bệnh nhân tiền cứu giai đoạn 2007 - 2010 (114 ca thành công). Toàn bộ bệnh nhân sau can thiệp được thiết lập hệ thống liên lạc qua điện thoại để mời tái khám định kỳ mỗi năm một lần. Quy trình khám bao gồm đánh giá lâm sàng theo phân độ suy tim NYHA và siêu âm tim Doppler đồng bộ do một bác sĩ phụ trách nhằm hạn chế tối đa sai số đo lường giữa các quan sát viên. Thang điểm Wilkins được áp dụng nghiêm ngặt theo 4 tiêu chí giải phẫu. Quy trình xử lý số liệu xác định rõ các định nghĩa biến số: biến cố dài hạn (gồm tử vong do tim, phải mổ thay van, phải nong van lại hoặc suy tim tiến triển NYHA III-IV) và tái hẹp dài hạn (khi diện tích mở van hai lá giảm xuống < 1,5 cm² hoặc mất > 50% diện tích mở van đạt được ngay sau nong).
Chương 3: Kết quả nghiên cứu
Chương 3 gồm 29 trang (từ trang 43 đến 71), thể hiện toàn bộ dữ liệu định lượng qua 23 bảng số liệu và 24 biểu đồ Kaplan-Meier, biểu đồ ROC:
| Bảng số liệu trong Chương 3 |
Nội dung dữ liệu chính |
| Bảng 3.1 & Bảng 3.2 |
Đặc điểm nhân khẩu và sự biến đổi các thông số huyết động, siêu âm tim (DTMV, CAQVHL, ALĐMPTT) ngay sau can thiệp. |
| Bảng 3.3 đến Bảng 3.5 |
Tần suất biến cố dài hạn, tần suất tái hẹp và tình trạng lâm sàng, siêu âm tại thời điểm kết thúc theo dõi. |
| Bảng 3.6 đến Bảng 3.10 |
Phân tích đơn biến các yếu tố tiên đoán biến cố liên quan đặc điểm lâm sàng, siêu âm trước nong và siêu âm sau nong. |
| Bảng 3.11 & Bảng 3.12 |
Phân tích hồi quy đa biến xác định các yếu tố tiên đoán độc lập đối với các biến cố dài hạn. |
| Bảng 3.13 & Bảng 3.14 |
Độ nhạy, độ chuyên của điểm Wilkins theo đường cong ROC và tỷ lệ biến cố theo 3 phân nhóm DTMV sau nong (> 1,7; 1,6 - 1,7; < 1,6 cm²). |
| Bảng 3.15 đến Bảng 3.19 |
Phân tích đơn biến các yếu tố lâm sàng, siêu âm trước và sau can thiệp liên quan đến tái hẹp van hai lá. |
| Bảng 3.20 |
Phân tích hồi quy đa biến xác định các yếu tố tiên đoán độc lập đối với tình trạng tái hẹp sau nong van. |
| Bảng 3.21 đến Bảng 3.23 |
Độ nhạy, độ chuyên của thang điểm Wilkins, của DTMV sau nong với tái hẹp và tỷ lệ tái hẹp phân tầng theo DTMV sau nong. |
Hệ thống biểu đồ Kaplan-Meier ghi nhận sự phân định rõ rệt về tỷ lệ sống không biến cố giữa các nhóm: tuổi < 55 so với ≥ 55 tuổi, suy tim NYHA II so với NYHA III-IV, có hay không có tiền sử mổ nong van, nhịp xoang so với rung nhĩ, điểm Wilkins ≤ 8 so với > 8, đường kính nhĩ trái (ĐKNT) trước nong < 50 mm so với ≥ 50 mm, hở van hai lá trước nong, DTMV sau nong (> 1,7 cm²; 1,6 - 1,7 cm²; < 1,6 cm²), CAQVHL sau nong (< 5 so với ≥ 5 mmHg; < 7 so với ≥ 7 mmHg), hở hai lá sau nong (< 2 so với ≥ 2), và ALĐMPTT sau can thiệp (≤ 40 so với > 40 mmHg). Đường cong Kaplan-Meier đánh giá sống không tái hẹp cũng phân tầng có ý nghĩa thống kê theo các nhóm tuổi (< 45; 45 - 54; ≥ 55 tuổi), tiền sử mổ nong van, nhịp tim, điểm Wilkins (≤ 7; 8 - 9; ≥ 10), DTMV sau can thiệp (ngưỡng 1,8 cm² và 1,9 cm²) và CAQVHL sau nong (< 3; 3 - 4,9; ≥ 5 mmHg).
Chương 4: Bàn luận
Chương 4 gồm 31 trang (từ trang 72 đến 102), đối chiếu kết quả của luận án với các nghiên cứu trong nước và quốc tế qua 13 bảng so sánh tổng hợp (từ Bảng 4.1 đến Bảng 4.13). Tác giả so sánh đặc điểm tuổi và giới tính với các tác giả nước ngoài, phân tích kết quả theo dõi lâu dài và tỷ lệ tái hẹp với các nghiên cứu của Fawzy, Palacios, Iung, Farhat, Shaw, Kim.
Trong phần bàn luận về các yếu tố tiên đoán biến cố dài hạn (Bảng 4.6 đến Bảng 4.10), tác giả phân tích sự đồng thuận giữa kết quả đa biến của mình với nghiên cứu của Palacios (1998, 2002) và Iung (1996) về vai trò của tuổi, phân độ NYHA, nhịp tim rung nhĩ và hình thái van theo Wilkins. Đối với yếu tố tiên đoán tái hẹp (Bảng 4.11 đến Bảng 4.13), tác giả luận giải cơ chế sinh học phân tử và huyết động học: điểm Wilkins cao phản ánh tình trạng xơ hóa, vôi hóa và co rút dây chằng tiến triển, làm hạn chế độ mở mép van tối ưu, dẫn tới dòng máu xoáy qua van gây tổn thương nội mạc tái diễn và thúc đẩy quá trình tái hẹp. Việc đối chiếu với đường cong sống không tái hẹp của Farhat (ở các mốc DTMV sau nong > 1,8 cm² và ≤ 1,8 cm²) khẳng định tầm quan trọng của việc đạt được diện tích mở van tối ưu ngay sau can thiệp.
Kết quả và những đóng góp mới
Luận án đã tổng kết và rút ra các kết quả định lượng cùng những đóng góp mới về mặt khoa học thực tiễn như sau:
Về mặt lý luận và dịch tễ học lâm sàng:
- Luận án cung cấp dữ liệu theo dõi dọc dài hạn (lên tới 10 năm) trên đoàn hệ 581 bệnh nhân hẹp van hai lá được nong van bằng bóng Inoue thành công tại Việt Nam, chứng minh can thiệp qua da bằng bóng Inoue duy trì được hiệu quả huyết động và cải thiện lâm sàng ổn định trong thời gian dài.
- Luận án xác lập giá trị phân tầng tiên lượng của thang điểm giải phẫu Wilkins và diện tích mở van hai lá sau can thiệp thông qua phân tích đường cong ROC, xác định được các ngưỡng cắt có độ nhạy và độ chuyên cụ thể đối với biến cố tim mạch và biến cố tái hẹp.
Về mặt thực tiễn lâm sàng:
- Xác định hệ thống các yếu tố tiên đoán độc lập đối với các biến cố tim mạch dài hạn (tử vong do tim, phẫu thuật thay van, can thiệp nong lại, suy tim tiến triển):
- Các yếu tố trước can thiệp: tuổi cao (đặc biệt nhóm ≥ 55 tuổi), mức độ suy tim nặng trước can thiệp (NYHA III-IV), có tiền sử phẫu thuật mổ nong van tim trước đó, có rối loạn nhịp rung nhĩ, đường kính nhĩ trái lớn (≥ 50 mm) và điểm Wilkins trên siêu âm > 8.
- Các yếu tố sau can thiệp: diện tích mở van hai lá sau can thiệp không đạt tối ưu (< 1,6 cm² hoặc < 1,7 cm²), chênh áp trung bình qua van còn cao (≥ 5 mmHg hoặc ≥ 7 mmHg), hở van hai lá sau nong mức độ ≥ 2/4 và tăng áp lực động mạch phổi tồn lưu (ALĐMPTT > 40 mmHg).
- Xác định các yếu tố tiên đoán độc lập đối với tình trạng tái hẹp van hai lá dài hạn:
- Tuổi bệnh nhân tại thời điểm can thiệp (nguy cơ tăng dần theo các phân nhóm < 45, 45 - 54 và ≥ 55 tuổi).
- Rung nhĩ và tiền sử từng mổ nong van hai lá.
- Hình thái van không thuận lợi với điểm Wilkins > 8 (đặc biệt khi phân tầng Wilkins 8 - 9 và ≥ 10 điểm).
- Kết quả nong van tức thì chưa tối ưu: DTMV sau nong < 1,8 cm² (hoặc < 1,9 cm²) và chênh áp trung bình qua van hai lá sau can thiệp còn ≥ 3 mmHg.
Về mặt kiến nghị và giải pháp:
- Cần thực hiện siêu âm tim qua thành ngực và qua thực quản kỹ lưỡng trước can thiệp để đánh giá chính xác thang điểm Wilkins, đường kính nhĩ trái và loại trừ huyết khối buồng tim nhằm lựa chọn đúng đối tượng chỉ định.
- Trong quá trình can thiệp, cần nỗ lực tối ưu hóa kỹ thuật nong bóng từng bước để đạt được diện tích mở van hai lá sau nong ≥ 1,8 cm² và hạ thấp chênh áp trung bình qua van (< 3 mmHg), đồng thời tránh gây rách van làm tăng mức độ hở hai lá ≥ 2/4.
- Cần thiết lập chế độ theo dõi sát sao định kỳ hàng năm cho các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao (tuổi ≥ 55, rung nhĩ, điểm Wilkins > 8, DTMV sau can thiệp < 1,8 cm²) để phát hiện sớm hiện tượng tái hẹp và suy tim tiến triển, từ đó có kế hoạch can thiệp kịp thời.
Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp
Về mặt hạn chế, văn bản luận án cho thấy:
- Thiết kế nghiên cứu có một phần hồi cứu dữ liệu (giai đoạn 2001 - 2006 với 467 bệnh nhân), phụ thuộc vào hồ sơ lưu trữ tại bệnh viện nên một số thông tin chi tiết về biến thiên huyết động tức thì trong phòng thông tim có thể chưa hoàn toàn đồng nhất với giai đoạn tiền cứu.
- Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm can thiệp duy nhất là Bệnh viện Chợ Rẫy, do đó phản ánh kinh nghiệm thực hành và đặc điểm dân số bệnh nhân của khu vực phía Nam.
- Quá trình theo dõi phụ thuộc vào sự tuân thủ tái khám của người bệnh qua liên lạc điện thoại, điều này có thể dẫn tới sự sai lệch về tỷ lệ mất dấu theo dõi ở các mốc thời gian dài trên 5 - 10 năm.
Về hướng nghiên cứu tiếp:
- Luận án mở ra hướng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn và thiết kế hoàn toàn tiền cứu để kiểm chứng mô hình tiên đoán.
- Cần theo dõi tiếp tục đoàn hệ bệnh nhân này ở các mốc thời gian dài hơn (15 - 20 năm) nhằm đánh giá đầy đủ tuổi thọ của van sau can thiệp và hiệu quả của các biện pháp nong van lại lần hai bằng bóng Inoue khi tái hẹp xuất hiện.
Giá trị tham khảo
Luận án là tài liệu tham khảo chuyên khảo hữu ích cho các nhóm đối tượng:
- Đối với bác sĩ tim mạch can thiệp và nội tim mạch: Luận án cung cấp các tiêu chí định lượng cụ thể (ngưỡng cắt điểm Wilkins ≤ 8, DTMV sau nong ≥ 1,8 cm², CAQVHL sau nong < 3 mmHg) giúp bác sĩ quyết định chỉ định nong van, kiểm soát kỹ thuật nong bóng từng bước trong phòng thông tim và dự báo chính xác diễn tiến của người bệnh.
- Đối với nghiên cứu sinh và học viên sau đại học chuyên ngành Tim mạch: Luận án là tài liệu mẫu mực về phương pháp nghiên cứu đoàn hệ theo dõi dọc, phương pháp tính cỡ mẫu cho nghiên cứu độ nhạy/độ chuyên của xét nghiệm chẩn đoán, kỹ thuật phân tích sống còn Kaplan-Meier và phân tích đa biến hồi quy Cox.
- Đối với các nhà quản lý y tế và hoạch định chính sách phòng chống bệnh tim mạch: Dữ liệu dịch tễ và kết quả can thiệp khẳng định vai trò kinh tế - kỹ thuật của nong van hai lá bằng bóng Inoue trong điều trị bệnh van tim hậu thấp, giúp tối ưu hóa phân bổ nguồn lực y tế tại các cơ sở can thiệp tim mạch.
Câu hỏi thường gặp
1. Luận án nghiên cứu trên bao nhiêu bệnh nhân và tỷ lệ thành công của thủ thuật là bao nhiêu?
Luận án khảo sát tổng số 608 bệnh nhân hẹp van hai lá được nong van bằng bóng Inoue tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 04/2001 đến tháng 12/2010. Trong đó có 581 ca can thiệp thành công (đạt tỷ lệ 95,56%) và 29 ca thất bại (tỷ lệ 4,44%). Đoàn hệ 581 bệnh nhân thành công được đưa vào phân tích theo dõi dọc dài hạn.
2. Tiêu chuẩn kết thúc thủ thuật nong van hai lá bằng bóng Inoue được quy định như thế nào?
Theo kỹ thuật Inoue được nêu trong luận án, thủ thuật kết thúc khi diện tích van hai lá mở đủ lớn (> 1 cm²/m² diện tích bề mặt cơ thể) hoặc khi có tăng mức độ hở van. Ngừng thủ thuật khi đường kính bóng đã vượt quá 1 mm so với đường kính bóng lý thuyết mà DTMV vẫn chưa đạt, hoặc khi xuất hiện hở van hai lá mới hay hở hai lá tăng lên ≥ 2/4.
3. Thang điểm Wilkins bao gồm những yếu tố nào và ngưỡng điểm nào được coi là giải phẫu van thuận lợi?
Thang điểm Wilkins trên siêu âm 2D đánh giá 4 đặc điểm giải phẫu: (1) Biên độ mở lá van, (2) Độ dày lá van, (3) Tổ chức dưới van, và (4) Mức độ vôi hóa lá van. Mỗi đặc điểm được chấm từ 1 đến 4 điểm, tổng điểm dao động từ 4 đến 16 điểm. Tổn thương van được coi là giải phẫu thuận lợi cho nong van khi tổng điểm Wilkins ≤ 8.
4. Những yếu tố lâm sàng nào trước can thiệp có giá trị tiên đoán độc lập biến cố dài hạn sau nong van?
Các phân tích đơn biến và đa biến của luận án xác định các yếu tố lâm sàng trước nong tiên đoán biến cố dài hạn gồm: tuổi cao (đặc biệt nhóm ≥ 55 tuổi), mức độ suy tim nặng trước phẫu thuật theo phân loại NYHA III-IV, có tiền sử đã từng phẫu thuật mổ nong van tim, và sự hiện diện của rối loạn nhịp rung nhĩ.
5. Diện tích mở van hai lá sau can thiệp ảnh hưởng như thế nào đến khả năng tái hẹp dài hạn?
Luận án chứng minh DTMV sau nong là yếu tố then chốt tiên đoán tái hẹp. Những bệnh nhân đạt DTMV sau nong ≥ 1,8 cm² (hoặc ≥ 1,9 cm²) có tỷ lệ sống không bị tái hẹp cao hơn có ý nghĩa thống kê trên đường cong Kaplan-Meier so với nhóm có DTMV sau can thiệp dưới các ngưỡng này; sự giảm DTMV trong quá trình theo dõi có mối tương quan nghịch với diện tích van đạt được tức thì sau thủ thuật.
Kết luận
Luận án tiến sĩ y học của tác giả Đỗ Thị Thu Hà là công trình nghiên cứu đoàn hệ theo dõi dọc dài hạn trên 581 bệnh nhân hẹp van hai lá hậu thấp được can thiệp nong van bằng bóng Inoue thành công tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Tác giả đã chứng minh nong van hai lá bằng bóng Inoue là phương pháp can thiệp hiệu quả với tỷ lệ thành công ban đầu đạt 95,56% và duy trì kết quả chức năng tốt qua nhiều năm theo dõi. Nghiên cứu đã xác định một cách có hệ thống các yếu tố tiên lượng độc lập đối với biến cố tim mạch và tình trạng tái hẹp dài hạn, bao gồm tuổi cao, phân độ suy tim NYHA, rung nhĩ, tiền sử mổ nong van, điểm Wilkins giải phẫu van > 8, cùng các chỉ số huyết động và siêu âm sau can thiệp như DTMV < 1,8 cm², chênh áp trung bình qua van và hở hai lá tồn lưu. Các kết quả này cung cấp cơ sở dữ liệu định lượng giá trị giúp tối ưu hóa việc chọn lựa bệnh nhân, kiểm soát quy trình kỹ thuật can thiệp và thiết lập phác đồ theo dõi dài hạn cho người bệnh hẹp van hai lá tại Việt Nam.
