MỞ ĐẦU Trong những năm gần đây, một số dịch bệnh bùng phát trong đó viêm màng não do vi khuẩn và nấm gây thiệt hại vô cùng to lớn về kinh tế, đặc biệt gây tử vong cho con người làm ảnh hưởng sâu sắc đến đời sống xã hội của một bộ phận không nhỏ người dân nước ta. Viêm màng não là một trong những dịch bệnh được quan tâm ở nhiều nước trên thế giới. Bệnh diễn biến cấp tính, có nguy cơ tử vong cao hoặc để lại những di chứng nặng nề, ảnh hưởng xấu đến sức khỏe và sự phát triển tâm thần kinh ở người lớn và trẻ em Căn nguyên gây viêm màng não rất đa dạng, có thể do vi khuẩn, virus, vi nấm hoặc ký sinh trùng… Nhiều loài gây thành dịch, nhiều loài gây bệnh không thành dịch, một số được coi căn nguyên gây bệnh thực sự, một số được coi là căn nguyên gây nhiễm trùng cơ hội. Ở cả người lớn và trẻ em, vấn đề xác định căn nguyên gây viêm màng não rất cần thiết vì diễn biến lâm sàng đa dạng, tiến triển bệnh nhanh, cần được điều trị kháng sinh sớm và hợp lý.
Theo một báo cáo tại Mỹ tỷ lệ mắc viêm màng não là 3-5/100.000 dân và mỗi năm có hơn 2000 trường hợp tử vong. Ở nước ta, theo thống kê của Viện Vệ sinh dịch tễ Trung Ương, tỷ lệ mắc và chết trong năm 1994 là 3,15 và 0,09/100.000 người dân mắc bệnh dịch này [4] Tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán viêm màng não do vi khuẩn hay nấm là tìm thấy sự có mặt của căn nguyên gây bệnh trong dịch não tủy. Đây được coi như một bệnh phẩm quan trọng trong chẩn đoán căn nguyên gây bệnh. Ở các nguồn bệnh phẩm khác, không ở vị trí vô trùng như da, đờm, nước tiểu… khi tìm ra căn nguyên vi khuẩn và nấm cũng chưa kết luận chắc chắn khả năng gây bệnh thực sự của chúng, nhưng khi phân lập được vi khuẩn và nấm ở dịch não tủy thì chắc chắn chúng là thủ phạm gây bệnh thực sự.
Vì vậy, chẩn đoán LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com LUẬN VĂN THẠC SĨ căn nguyên gây viêm màng não từ dịch não tủy có ý nghĩa quyết định. Các đặc điểm dịch tễ học của viêm màng não thay đổi khác nhau theo từng khu vực, từng giai đoạn cụ thể. Bởi vậy, nghiên cứu các đặc điểm dịch tễ học của viêm màng não cũng như cơ cấu căn nguyên, tình hình nhạy cảm và kháng kháng sinh có ý nghĩa quan trọng trong công tác xây dựng chiến lược điều trị và dự phòng hợp lý cho từng khu vực trong từng giai đoạn nhất định giúp bác sỹ lâm sàng có thêm cơ sở đưa ra những quyết định sử dụng kháng sinh trước khi có kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ về vi khuẩn và vi nấm Bệnh viện Bạch Mai là bệnh viện đa khoa đầu ngành. Hàng năm có rất nhiều bệnh nhân viêm màng não đến điều trị.
Các bệnh nhân được chuyển từ khắp mọi nơi, bệnh thường nặng và đã diễn biến kéo dài. Hầu hết bệnh nhân đã dùng kháng sinh ở tuyến dưới. Vì vậy, việc chỉ định kháng sinh đúng cho các bệnh nhân viêm não là nhu cầu cấp thiết đối với bác sỹ lâm sàng trong bệnh viện. Chỉ định kháng sinh không hợp lý sẽ làm cho tốc độ đề kháng của vi khuẩn ngày càng gia tăng, xuất hiện nhiều chủng đa kháng gây không ít khó khăn cho điều trị.
Cho đến nay chưa có nhiều nghiên cứu về các căn nguyên gây viêm màng não ở người lớn và tính nhạy cảm kháng sinh các căn nguyên thường gặp Chính vì lý do trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu căn nguyên vi khuẩn và nấm gây viêm màng não tại bệnh viện Bạch Mai từ năm 2008 đến 2010” Đề tài được tiến hành với 3 mục tiêu: 1. Xác định căn nguyên vi khuẩn và nấm gây viêm màng não 2. Mô tả đặc điểm dịch tễ học của các tác nhân thường gặp gây viêm màng não 3. Xác định mức độ đề kháng với các kháng sinh của loài vi khuẩn thường gặp LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com LUẬN VĂN THẠC SĨ CHƢƠNG I: TỔNG QUAN 1.
Tổng quan viêm màng não. Khái niệm viêm màng não Viêm màng não là tình trạng viêm nhiễm của màng não, thường do vi khuẩn và virus gây nên [15]. Màng não bao bọc não và tủy sống. Màng não có 3 lớp: ngoài cùng là màng cứng, giữa là màng nhện, trong là màng nuôi nằm sát bề mặt não và tủy.
Giữa màng nhện và màng nuôi có chứa dịch não tủy. Màng não và nước não tủy bảo vệ não và tủy sống khỏi bị các chấn động, là hàng rào chắn các vật lạ (vi sinh vật, hóa chất…) không cho xâm nhập vào não. Sẽ có viêm màng não khi hàng rào bảo vệ thất bại (màng có thể bị rách, chấn thương, số lượng vi sinh vật quá nhiều…) Viêm màng não đe dọa mạng sống. Nếu không được điều trị, viêm màng não có thể dẫn đến phù não và gây ra liệt vĩnh viễn, hôn mê và có thể tử vong Hình 1.1: Ảnh chụp cắt lớp sọ não 1.
Triệu chứng viêm màng não Triệu chứng điển hình - Nhức đầu - Cổ cứng LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com LUẬN VĂN THẠC SĨ - Sốt và ớn lạnh - Nôn - Sợ ánh sáng - Co giật (xảy ra ở 1/3 bệnh nhân viêm màng não) - Các triệu chứng của viêm đường hô hấp trên (lạnh, xổ mũi, hắt xì, ho, đau họng). Triệu chứng không điển hình - Đau và sưng 1 hay nhiều khớp - Bị nổi ban trông như những vết bầm 1. Phân loại viêm màng não [1], [16] 1. Phân loại theo căn nguyên - Viêm màng não do vi khuẩn (VMN mủ): nhiều loại vi khuẩn có thể gây viêm màng não mủ.
Các chủng thường gặp là: Nesisseria meningitisdis, liên cầu lợn (Streptococcus suis), phế cầu (Streptococcus pneumoniae), Heamophilus influenzae, tụ cầu (Staphylococci), E. coli, Klebsiella sp…. - Viêm màng não do lao - Viêm màng não do virus: virut quai bị, sởi, Herpes… - Viêm màng não do ký sinh trùng: nhiều loại ký sinh trùng có thể gây viêm màng não, song bệnh cảnh thường gặp là kết hợp viêm não – màng não. Các loại ký sinh trùng thường gặp là: các loại amip, toxoplasma, giun xoắn… - Viêm màng não do nấm: Cryptococcus neoformans, Candida sp.
- Viêm màng não do căn nguyên khác, như căn nguyên do thuốc (thuốc gây mê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng, thuốc penicillin….); các bệnh lý u não, xuất huyết dưới nhện, bệnh não do chì…có biểu hiện giống viêm màng não. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com LUẬN VĂN THẠC SĨ - Trên thực tế lâm sàng, viêm màng não mủ (do vi khuẩn) và lao màng não được chú ý nhất.2 Phân loại theo màu sắc dịch não tủy - Khi dịch não tủy đục thường là viêm màng não mủ do vi khuẩn. Dịch não tủy đục, đa số bạch cầu đa nhân, nhiều tế bào thoái hóa. - Khi dịch não tủy trong có thể là viêm màng não do virus, có thể vẫn là viêm màng não mủ ở giai đoạn sớm mức độ nhẹ (dịch não tủy chưa đục), nhưng thường gặp là viêm màng não mủ “mất đầu” (là viêm màng não mủ đã được điều trị phủ đầu bằng kháng sinh và đang phục hồi).
- Khi dịch não tủy có máu, có thể là viêm màng não mủ có xuất huyết màng não (thường do màng não cầu…), nhưng cần chẩn đoán phân biệt với xuất huyết dưới nhện do căn nguyên khác hoặc do lỗi kỹ thuật khi chọc ống sống thắt lưng. - Khi dịch não tủy màu vàng chanh: có thể là viêm màng não mủ có xuất huyết, hồng cầu thoái hóa hoặc do lao màng não… 1. Phân loại theo loại tế bào chiếm đa số trong dịch não tủy - Viêm màng não tăng bạch cầu đa nhân (neutrophil – gặp trong viêm màng não do vi khuẩn) - Viêm màng não tăng tế bào lympho (gặp trong viêm màng não do lao, viêm màng não do virus, viêm màng não do vi khuẩn đã điều trị…) - Viêm màng não tăng tế bào ái toan (eosinophil). Phân loại bệnh theo cơ chế bệnh sinh - Viêm màng não tiên phát: Thường do N.
influenzae xâm nhập trực tiếp vào màng não qua xương sàng. - Viêm màng não thứ phát: + Vi khuẩn từ ổ viêm gần màng não, màng tủy xâm nhập vào, như ổ viêm tai, viêm xương chũm, viêm xương sọ, viêm xoang, viêm hốc LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com LUẬN VĂN THẠC SĨ mắt, viêm cơ dọc theo cột sống…Mầm bệnh thường là H. influenzae, phế cầu, tụ cầu, liên cầu…xâm nhập vào màng não qua tiếp cận hoặc qua đường bạch huyết. + Vi khuẩn từ một ổ viêm ở xa (như ổ đinh râu, viêm phổi, viêm nội tâm mạc, nhiễm khuẩn tử cung, nhiễm khuẩn ruột, nhiễm khuẩn tiết niệu…) gây nhiễm khuẩn huyết và vi khuẩn vượt qua hàng rào mạch máu – màng não vào màng não.
Mầm bệnh ở những trường hợp này thường là: S. influenzae, tụ cầu, liên cầu, trực khuẩn mủ xanh, E. coli, Salmonella… + Do vết thương hoặc phẫu thuật vùng sọ não, cột sống…hoặc do thủ thuật chọc ống sống gây nhiễm khuẩn. Mầm bệnh thường gặp là: tụ cầu, liên cầu, trực khuẩn mủ xanh… 1.
Tình hình viêm màng não và tỷ lệ tử vong do bệnh gây ra Viêm màng não là cấp cứu nội khoa cần thiết phải điều trị sớm và tích cực. Bệnh có tỷ lệ tử vong và di chứng cao [3], [4]. Trên thế giới, khi không có các vụ dịch, ước tính khoảng một triệu trường hợp viêm màng não do vi khuẩn và khoảng 200.000 người chết hàng năm. Mặc dù đã có kháng sinh đặc hiệu để điều trị viêm màng não nhưng tỷ lệ tử vong vẫn còn khá cao.
Đặc biệt ở các nước phát triển, tỷ lệ tử vong là 3- 19%. Ở các nước đang phát triển là 37- 60%. Và có đến 54% đã được báo cáo ở những bệnh nhân sống sót bị di chứng điếc, chậm phát triển tâm thần và di chứng thần kinh [90]. Ở cận Sahara- Châu Phi dịch, được biết đến như “vành đai viêm màng não”, vào mùa khô tỷ lệ mắc viêm màng não do N.000 người dân.
Tại Mỹ, trước đây trung bình 2/100.000 người dân mắc viêm màng não với tỷ lệ tử vong là 15,7%. Trong những năm gần đây, tỷ lệ mắc bệnh đã giảm, trung bình 1,38 trường hợp/100.000 người dân nhưng tỷ lệ tử vong thay đổi không đáng kể 14,3% [63], [90]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com LUẬN VĂN THẠC SĨ Cơ cấu căn nguyên viêm màng não do vi khuẩn thường khác nhau tùy thuộc vào thời gian và khu vực nghiên cứu cụ thể, hay gặp là S. pneumoniae chiếm 58%, liên cầu nhóm B chiếm 18,1%, 13,9% N.