ĐẶT VẤN ĐỀ Sốt xuất huyết dengue (SXHD) đƣợc ghi nhận là một trong những bệnh truyền nhiễm có tỷ lệ mắc và tử vong cao ở nhiều nƣớc trên thế giới, trong đó có Việt Nam [1],[5],[10],[33],[53]. Vi rút (VR) dengue, tác nhân gây bệnh, thuộc loại VR Arbo do muỗi truyền. VR dengue có 4 týp huyết thanh, các týp VR dengue đều có khả năng gây bệnh, nhƣng VR dengue týp 2 đƣợc xác định có liên quan đến tình trạng lâm sàng nặng hơn so với các týp VR dengue khác [51]. Cho đến nay, VR dengue đƣợc ghi nhận lƣu hành trên 100 nƣớc thuộc các khu vực có khí hậu nhiệt đới và cận nhiệt đới ở vùng Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dƣơng.
Hàng năm có khoảng 2,5-3,0 tỷ ngƣời sống trong vùng lƣu hành VR, có nguy cơ mắc bệnh và trở thành gánh nặng cho gia đình và xã hội [19],[52],[57]. Tại Việt Nam, số mắc và chết do SXHD gia tăng kể từ năm 1994 trở lại đây, tình hình SXHD ở Việt Nam có diễn biến phức tạp, bệnh đã và đang trở thành vấn đề y tế nghiêm trọng, trong đó,khu vực miền Nam “nóng nhất” cả nƣớc về số mắc, chết [10],[13],[46]. Tuy nhiên, những khu vực khác nhƣ miền Bắc, miền Trung và Tây Nguyên số ca mắc SXHD cũng là một vấn đề y tế cần quan tâm [7],[8],[12],[22],[61]. Trên thực tế các ca bệnh theo chẩn đoán lâm sàng nghi ngờ SXHD ở Việt Nam gặp ở mọi lứa tuổi, ở miền Nam chủ yếu gặp ở trẻ em, còn ở miền Bắc và miền Trung chủ yếu gặp ở ngƣời lớn [3],[12],[14],[15].
Trong khoảng một thập kỷ gần đây tình hình SXHD ở các tỉnh thuộc khu vực Tây Nguyên đã nổi lên là một trong những vấn đề cần đƣợc quan tâm [5],[8],[22]. Trong số các trƣờng hợp có chẩn đoán lâm sàng SXHD ở Tây Nguyên, tỷ lệ xác định dƣơng tính trung bình trong mùa dịch xấp xỉ 31,16% (dao động trong khoảng 6,82% – 40,78%) bằng kỹ thuật MAC-ELISA trong các năm 1998-2004 [22]. Căn cứ vào cơ sở số liệu thống 2 kê về các bệnh truyền nhiễm của Bộ Y tế trong 10 năm gần đây và nghiên cứu xác định một số đặc điểm dịch tễ học của các trƣờng hợp SXHD ở các tỉnh của Tây Nguyên, 2010-2014 cho thấy tỉnh Đắk Lắk là một trong số các tỉnh có tỷ lệ số mắc SXHD cao trong địa bàn Tây Nguyên đặc biệt là vụ dịch SXHD 2010, 2013 với số mắc rất cao tƣơng ứng là 367,25 và 270,27 trên 100.000 dân, tỷ lệ chết/mắc trung bình lên tới 0,04 [5],[8]. Nhƣ vậy, yếu tố dịch tễ học nào góp phần làm bùng phát SXHD ở tỉnh Đắk Lắk trong 2010 và 2013, liệu trong những năm tiếp theo dịch SXHD có bùng phát ở tỉnh Đắk Lắk hay không? Liệu các týp VR gây bệnh có những điểm gì khác biệt không? Đây là một vấn đề cần đƣợc quan tâm nghiên cứu để định hƣớng cho dự phòng bệnh đƣợc hiệu quả.
Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Một số đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và sinh học phân tử của vi rút dengue ở bệnh nhân sốt xuất huyết dengue tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Đắk Lắk, 2010–2016”. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI: 1. Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học sốt xuất huyết dengue và yếu tố liên quan ở bệnh nhân điều trị tại bệnh viện đa khoa tỉnh Đắk Lắk, 2010-2016. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và mối liên quan với các týp vi rút ở bệnh nhân sốt xuất huyết dengue tại bệnh viện đa khoa tỉnh Đắk Lắk, 2010-2016.
Xác định một số đặc điểm sinh học phân tử các týp vi rút dengue lƣu hành ở tỉnh Đắk Lắk, 2010-2016. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Dịch tễ học sốt xuất huyết dengue 1. Tác nhân gây bệnh Bệnh sốt xuất huyết dengue (SXHD) là bệnh do muỗi Aedes aegypti và Aedes albopictus truyền.
Tác nhân gây bệnh là VR dengue thuộc chi Flavivirus, họ Flaviviridae. VR dengue co 4 týp huyết thanh, trong mỗi týp VR dengue lại có nhiều genotýp khác nhau, trong đó các genotýp thuộc chu trình gây bệnh ở ngƣời thƣờng là tác nhân gây ra những vụ dịch lớn, nghiêm trọng, còn các genotýp thuộc chu trình ở rừng rú đƣợc ít biết đến về dịch tễ học cũng nhƣ tác nhân gây bệnh [6],[58],[85]. Hình dạng bên Hình 1. Cấu trúc bên trong của ngoài của vi rút dengue [6] vi rút dengue [6] VR dengue có hình cầu, đối xứng khối, đƣờng kính 45nm-50nm, chứa ARN một sợi đơn dƣơng có chiều dài khoảng 11Kb, mã hóa cho 3 loại protein cấu trúc, 7 loại protein phí cấu trúc và hai vùng không dịch mã UTR ở hai đầu.
Các protein cấu trúc của VR dengue bao gồm: Protein C (protein lõi - Capsid), protein M (protein màng-membrance) và protein E (protein envelop - 4 vỏ bao), các protein này đóng vai trò quan trọng trong quá trình nhân lên và quyết định độc lực của VR. Các protein phi cấu trúc bao gồm: NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B và NS5; chúng tham gia vào quá trình sao chép ARN và nhân lên của VR dengue [6],[52],[92]. M C prM E Gen mã hóa protein không câu trúc Gen mã hóa protein cấu trúc NS2a NS2b NS4a NS4b NS1 NS3 NS5 Hình 1. Sơ đồ bộ gen của vi rút Dengue [6] VR dengue có kháng nguyên kết hợp bổ thể, kháng nguyên trung hòa và kháng nguyên ngăn ngƣng kết hồng cầu.
Dựa vào sự khác biệt giữa các điểm quyết định kháng nguyên, ngƣời ta chia VR dengue ra làm 4 týp VR khác nhau đƣợc ký hiệu DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4 [2,66,91]. Dựa vào trình tự nucleotid vùng gen E, NS1, C-prM, ORFs., hoặc toàn bộ genome VR, để xác định các genotýp trong từng týp VR dengue [34], [64], [72], [77], [97], [101], [113]. Ổ chứa vi rút trong tự nhiên, nguồn truyền nhiễm Có ba loại ổ chứa tự nhiên của VR dengue là ngƣời, khỉ và muỗi Aedes. VR dengue có chu trình lƣu hành ở ngƣời và động vật ở rừng rú.
Nhiều thí nghiệm đã chứng minh các loại khỉ (vƣợn, hắc tinh tinh, macaques) có mắc 5 dengue trong giai đoạn VR huyết với hiệu giá đủ cao để gây nhiễm cho muỗi. Khỉ cũng mắc bệnh nhƣ ngƣời nhƣng mức độ VR huyết thƣờng thấp và triệu chứng thƣờng rất nhẹ. Chỉ có ngƣời nhiễm VR dengue là có triệu chứng lâm sàng, từ nhiễm trùng thể ẩn tới xuất huyết nặng, sốc và tử vong, ngƣợc lại loài khỉ thì đặc biệt thích ứng với VR dengue và khi nhiễm VR không có biểu hiện lâm sàng. VR dengue không gây bệnh cho các động vật có xƣơng sống khác, ngay cả với chuột bạch ổ vẫn thƣờng đƣợc dùng để phân lập phần lớn các Arbovirus.
Chuột ổ không có biểu hiện bệnh nếu các chủng VR này chƣa đƣợc tiêm truyền thích ứng trên chuột ổ. Do vậy, chỉ có muỗi Aedes là ổ chứa tự nhiên của VR dengue [52],[87],[88]. Ngƣời bệnh trong giai đoạn nhiễm VR huyết cũng là ổ chứa chủ yếu của bệnh SXHD trong chu trình “ngƣời– Aedes aegypti” ở khu vực đông dân cƣ. Trong ổ dịch SXHD cứ một trƣờng hợp bệnh điển hình có hàng chục trƣờng hợp mang VR không có triệu chứng.
Ở những khu vực dân cƣ thƣa thớt nhƣ rừng nhiệt đới, có những bằng chứng cho thấy khỉ, vƣợn, đƣời ƣơi cũng có thể là nguồn truyền nhiễm VR khi xác định đƣợc kháng thể kháng VR dengue ở những động vật này mặc dù với hiệu giá thấp [6],[33],[37],[42],[99]. Đường lây SXHD lây truyền qua véc tơ truyền bệnh là Aedes aegypti và Aedes albopictus trong đó Aedes aegypti đóng vai trò chủ yếu. VR dengue đƣợc truyền từ muỗi nhiễm VR sang ngƣời qua vết muỗi đốt [23],[29],[80]. Khối cảm thụ Tất cả mọi ngƣời, kể cả những ngƣời đã mắc SXHD, đều có thể nhiễm VRdengue và có thể tái mắc bệnh.
Khi một cá thể nhiễm VR dengue lần đầu tiên, bệnh thƣờng không có triệu chứng hoặc ở thể nhẹ. Các lần nhiễm tiếp theo bệnh thƣờng nặng hơn. Vì vậy, hình ảnh điển hình ở những vùng dịch 6 lƣu hành thƣờng xuyên là thƣờng gặp thể nhẹ ở trẻ nhỏ (dƣới 15 tuổi) và gặp thể nặng ở trẻ lớn và ngƣời lớn [12],[15],[28],[63],[89]. Yếu tố liên quan Các yếu tố ảnh hƣởng đến dịch tễ học SXHD bao gồm: Môi trƣờng, thời tiết, sự tƣơng tác giữa vật chủ-nguồn bệnh, đặc điểm miễn dịch học dân cƣ, thói quen sinh hoạt của ngƣời dân… Thời tiết ảnh hƣởng trực tiếp đến đặc điểm sự đa dạng, phân bố và mật độ của véc tơ truyền bệnh là yếu tố quyết định các loại dịch bệnh do véc tơ truyền [3],]11],[23],[58],[105].
Các yếu tố khác nhƣ týp VR dengue gây bệnh (DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4), giới tính, chủng tộc, thể trạng và dinh dƣỡng của trẻ, bệnh mạn tính,. cũng có thể ảnh hƣởng tới tính cảm nhiễm với VR đengue và mức độ nặng của bệnh SXHD [33],[51],[53],[55],[111]. Véc tơ truyền bệnh Muỗi Aedes aegypti và Aedes abopictustừ lâu đã đƣợc biết đến với vai trò véc tơ truyền bệnhchủ yếu ở hầu hết các khu vực VRdengue lƣu hành.Aedes albopictus ít có vai trò truyền bệnh do ít đốt ngƣời và có thể sống ngoài thiên nhiên, rừng núi. Tuy nhiên, trong những năm gần đây, vai trò gây bệnh của Aedes albopictus cũng đã đƣợc ghi nhận ở một số nƣớc với kết quả phân lập đƣợc VR từ loài muỗi này [58],[80].
Aedesaegypticó nguồn gốc từ châu Phi, theo thời gian đã lan rộng ra hầu hết các khu vực có khí hậu nhiệt đới và cận nhiệt đới [33]. Loài muỗi này ƣa thích đốt hút máu ngƣời, đốt ban ngày, thƣờng vào buổi sáng sớm và chiều tà, có thể đốt nhiều lần trong ngày nếu chƣa no máu. Muỗi trƣởng thành thƣờng trú đậu ở các góc tối trong nhà, thích đẻ trứng ở những vật dụng chứa nƣớc trong khu dân cƣ bao gồm cả nơi chứa nƣớc sinh hoạt, nƣớc đọng ở các vật dụng xung quanh nhà, phát triển mạnh vào mùa mƣa, khi nhiệt độ trung bình hàng tháng trên 20oC. 7 Sau khi hút máu bệnh nhân nhiễm VRdengue, muỗi cái đã có khả năng truyền bệnh ngay sau khi nó hút máu ngƣời lành khác [6],[17],[58].
Aedes aegypti đẻ trứng ở các vũng nƣớc mƣa, các đồ vật có chứa nƣớc đọng nƣớc. Quá trình đô thị hóa ồ ạt dẫn đến hình thành những hồ nƣớc, vũng nƣớc nhân tạo là nơi cho muỗi đẻ trứng, nên dịch SXHD có xu hƣớng bùng phát mạnh ở các đô thị đặc biệt là những khu vực đang xây dựng [44]. Phòng bệnh Cho đến thời điểm này, việc sử dụng vắc xin phòng bệnh tại cộng đồng vẫn chƣa đƣợc sử dụng rộng rãi, nên biện pháp phòng bệnh SXHD hiện nay chủ yếu là phòng bệnh không đặc hiệu gồm có kiểm soát véc tơ và phòng tránh muỗi đốt [8],[43],[109].