Luận án tiến sĩ một số đặc điểm dịch tễ học lâm sàng và sinh học phân tử của virus dengue ở bệnh nhân sốt xuất huyết dengue tại bệnh viện đa khoa tỉnh đắk lắk

Luận án tiến sĩ y tế nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ học lâm sàng và sinh học phân tử của virus dengue ở bệnh nhân sốt xuất, phân tích chuyên sâu, xây dựng mô hình lý thuyết,

• Tác giả: Đoàn Hữu Thiển
• Người hướng dẫn: GS. Phan Thị Ngà
• Trường học: Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương
• Chuyên ngành: Dịch tễ học
• Đề tài: Một số đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và sinh học phân tử của vi rút dengue ở bệnh nhân sốt xuất huyết dengue tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Đắk Lắk, 2010–2016
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2017
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Dịch tễ học sốt xuất huyết dengue
• 1.2. Tác nhân gây bệnh
• 1.3. Ổ chứa vi rút trong tự nhiên, nguồn truyền nhiễm
• 1.4. Khối cảm thụ
• 1.5. Yếu tố liên quan
• 1.6. Véc tơ truyền bệnh
• 1.7. Phòng bệnh
• 1.8. Đặc điểm dịch tễ học sốt xuất huyết dengue trên thế giới
• 1.9. Lịch sử xuất hiện và lan truyền sốt xuất huyết dengue
• 1.10. Khối cảm thụ
• 1.11. Mùa dịch, yếu tố liên quan
• 1.12. Véc tơ truyền bệnh
• 1.13. Dự phòng bệnh
• 1.14. Đặc điểm dịch tễ học sốt xuất huyết dengue tại Việt Nam
• 1.15. Tác nhân gây bệnh
• 1.16. Tình hình sốt xuất huyết dengue ở Việt Nam
• 1.17. Khối cảm thụ
• 1.18. Véc tơ truyền bệnh
• 1.19. Phòng bệnh
• 1.20. Một số đặc điểm về sốt xuất huyết dengue ở khu vực Tây Nguyên
• 1.21. Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và týp vi rút gây bệnh
• 1.22. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của SXHD
• 1.23. Tình trạng lâm sàng liên quan với các týp vi rút dengue gây bệnh
• 1.24. Đặc điểm sinh học phân tử các týp vi rút dengue
• 1.24.1. Đặc điểm sinh học phân tử các týp vi rút dengue trên thế giới
• 1.24.2. Đặc điểm sinh học phân tử các týp vi rút dengue tại Việt Nam
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Đối tượng của mục tiêu 1
• 2.3. Đối tượng của mục tiêu 2
• 2.4. Đối tượng của mục tiêu 3
• 2.5. Tiêu chuẩn lựa chọn hoặc loại trừ đối tượng nghiên cứu
• 2.6. Thời gian, địa điểm nghiên cứu
• 2.7. Phương pháp nghiên cứu
• 2.7.1. Phương pháp nghiên cứu mục tiêu 1
• 2.7.2. Phương pháp nghiên cứu mục tiêu 2
• 2.7.3. Phương pháp nghiên cứu mục tiêu 3
• 2.8. Các chỉ số nghiên cứu
• 2.8.1. Các chỉ số nghiên cứu mục tiêu 1
• 2.8.2. Các chỉ số về đặc điểm lâm sàng và mối liên quan đến sự lưu hành các týp vi rút dengue trong nghiên cứu mô tả 2010 - 2016
• 2.8.3. Một số đặc điểm sinh học phân tử các genotýp của từng týp vi rút dengue ở Đắk Lắk, 2010 - 2016
• 2.9. Các biện pháp hạn chế sai số
• 2.10. Phương pháp xử lý số liệu
• 2.11. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Kết quả mô tả đặc điểm dịch tễ học và yếu tố liên quan của SXHD ở tỉnh Đắk Lắk, 2010-2016
• 3.2. Một số đặc điểm dịch tễ học
• 3.3. Một số yếu tố liên quan
• 3.4. Kết quả xác định một số đặc điểm lâm sàng sốt xuất huyết dengue và sự liên quan với các týp vi rút gây bệnh ở tỉnh Đắk Lắk, 2010-2016
• 3.5. Kết quả xác định một số đặc điểm sinh học phân tử các týp vi rút dengue lưu hành ở Đắk Lắk, Tây Nguyên 2010-2016
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Một số đặc điểm dịch tễ học và yếu tố liên quan của sốt xuất huyết dengue ở tỉnh Đắk Lắk, 2010-2016
• 4.2. Một số đặc điểm lâm sàng sốt xuất huyết dengue và sự liên quan với các týp vi rút dengue gây bệnh ở tỉnh Đắk Lắk, 2010-2016
• 4.3. Một số đặc điểm sinh học phân tử các týp vi rút dengue lưu hành ở Đắk Lắk, Tây Nguyên 2010-2016
• 4.4. Hạn chế của nghiên cứu
• CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• Phụ lục 1. Phiếu điều tra về dịch tễ và các yếu tố liên quan của sốt xuất huyết dengue
• Phụ lục 2. Phiếu điều tra hồi cứu ca bệnh sốt xuất huyết dengue
• Phụ lục 3. Danh sách các chủng VR dengue phân lập từ bệnh nhân ở bệnh viện Đa khoa tỉnh Đắk Lắk, 2010-2016
• Phụ lục 4. Mã số trong Genbank một phần vùng gen C-PrM của các chủng VR dengue phân lập từ bệnh nhân tại Đắk Lắk, Tây Nguyên, 2010-2016
• Phụ lục 5. Danh sách các chủng VR dengue tham khảo sử dụng để xây dựng cây phát sinh loài

Tóm tắt

I. Dịch tễ học sốt xuất huyết dengue

Nghiên cứu tập trung vào đặc điểm dịch tễ học của virus dengue tại tỉnh Đắk Lắk từ năm 2010 đến 2016. Các yếu tố như môi trường, thời tiết, và thói quen sinh hoạt của người dân được phân tích để hiểu rõ nguyên nhân bùng phát dịch. Virus dengue lây truyền chủ yếu qua muỗi Aedes aegypti và Aedes albopictus, với tỷ lệ mắc bệnh cao trong mùa mưa. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng tình hình dịch tễ tại Đắk Lắk có sự biến động theo năm, đặc biệt là các đợt dịch lớn vào năm 2010 và 2013.

1.1. Tác nhân gây bệnh

Virus dengue thuộc chi Flavivirus, họ Flaviviridae, có 4 týp huyết thanh (DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4). Mỗi týp virus có nhiều genotýp khác nhau, trong đó DENV-2 thường liên quan đến các ca bệnh nặng. Virus này có cấu trúc ARN một sợi đơn dương, mã hóa cho các protein cấu trúc và phi cấu trúc, đóng vai trò quan trọng trong quá trình nhân lên và độc lực của virus.

1.2. Véc tơ truyền bệnh

Muỗi Aedes aegypti và Aedes albopictus là véc tơ truyền bệnh chính của virus dengue. Muỗi Aedes aegypti ưa thích đốt người vào ban ngày, đặc biệt là buổi sáng sớm và chiều tối. Chúng thường trú đậu ở các góc tối trong nhà và đẻ trứng ở các vật dụng chứa nước. Sự phát triển của muỗi phụ thuộc vào điều kiện thời tiết, đặc biệt là mùa mưa.

II. Đặc điểm lâm sàng và sinh học phân tử

Nghiên cứu mô tả biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân sốt xuất huyết tại Đắk Lắk, bao gồm các triệu chứng như sốt cao, xuất huyết da, và cô đặc máu. Các triệu chứng này có sự khác biệt tùy thuộc vào týp virus dengue gây bệnh. Ngoài ra, nghiên cứu cũng phân tích đặc điểm sinh học phân tử của các týp virus, bao gồm trình tự nucleotide vùng gen C-PrM, để xác định sự đa dạng genotýp và mối liên quan với độc lực của virus.

2.1. Biểu hiện lâm sàng

Các bệnh nhân sốt xuất huyết tại Đắk Lắk thường có triệu chứng sốt cao đột ngột, kèm theo xuất huyết da, niêm mạc, và cô đặc máu. Các triệu chứng này có thể nặng hơn ở những bệnh nhân nhiễm DENV-2. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng thời gian nằm viện và kết quả điều trị phụ thuộc vào týp virus gây bệnh.

2.2. Sinh học phân tử

Nghiên cứu sử dụng phương pháp RT-PCR để phân tích trình tự nucleotide vùng gen C-PrM của virus dengue. Kết quả cho thấy sự đa dạng genotýp của các týp virus lưu hành tại Đắk Lắk, với sự tương đồng cao với các chủng virus ở khu vực Đông Nam Á. Điều này giúp hiểu rõ hơn về sự tiến hóa và lan truyền của virus trong khu vực.

III. Phương pháp nghiên cứu và ứng dụng

Nghiên cứu sử dụng các phương pháp nghiên cứu dịch tễ học và sinh học phân tử để thu thập và phân tích dữ liệu. Các chỉ số nghiên cứu bao gồm tỷ lệ mắc bệnh, đặc điểm lâm sàng, và trình tự gen của virus. Kết quả nghiên cứu có giá trị trong việc xây dựng chiến lược phòng chống dịch, đặc biệt là trong việc phát triển vaccine virus dengue và các biện pháp kiểm soát véc tơ truyền bệnh.

3.1. Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng phương pháp mô tả và phân tích dữ liệu từ các bệnh nhân sốt xuất huyết tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đắk Lắk từ năm 2010 đến 2016. Các chỉ số nghiên cứu bao gồm tỷ lệ mắc bệnh, đặc điểm lâm sàng, và trình tự gen của virus. Phương pháp RT-PCR được sử dụng để xác định týp và genotýp của virus.

3.2. Ứng dụng thực tiễn

Kết quả nghiên cứu cung cấp thông tin quan trọng về đặc điểm dịch tễ và sinh học phân tử của virus dengue tại Đắk Lắk, giúp xây dựng chiến lược phòng chống dịch hiệu quả. Nghiên cứu cũng góp phần vào việc phát triển vaccine virus dengue và các biện pháp kiểm soát véc tơ truyền bệnh, đặc biệt là trong bối cảnh dịch bệnh đang có xu hướng gia tăng.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Đoàn Hữu Thiển với đề tài "Một số đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và sinh học phân tử của vi rút dengue ở bệnh nhân sốt xuất huyết dengue tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Đắk Lắk, 2010 - 2016" được thực hiện tại Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương, thuộc chuyên ngành Dịch tễ học (mã số: 62.17), dưới sự hướng dẫn khoa học của GS. Phan Thị Ngà và GS. Đặng Tuấn Đạt.

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

Sốt xuất huyết dengue (SXHD) là bệnh truyền nhiễm cấp tính do vi rút dengue thuộc chi Flavivirus, họ Flaviviridae gây ra, lây truyền qua trung gian muỗi Aedes aegypti và Aedes albopictus. Bệnh phân bố rộng tại hơn 100 quốc gia thuộc vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới, đe dọa trực tiếp đời sống của khoảng 2,5 đến 3,0 tỷ người. Tại Việt Nam, SXHD lưu hành phức tạp tại nhiều vùng sinh thái.

Trong giai đoạn 2005 - 2013, số liệu thống kê bệnh truyền nhiễm của Bộ Y tế ghi nhận khu vực Tây Nguyên có tỷ lệ mắc SXHD trên 100.000 dân thuộc nhóm cao nhất cả nước. Riêng tại tỉnh Đắk Lắk, các đợt bùng phát dịch quy mô lớn đã được ghi nhận vào năm 2010 (tỷ lệ mắc đạt 367,25/100.000 dân) và năm 2013 (270,27/100.000 dân), với tỷ lệ chết/mắc trung bình toàn giai đoạn là 0,04. Trước thời điểm nghiên cứu, dữ liệu về các yếu tố dịch tễ học làm bùng phát dịch, mối liên quan giữa các týp vi rút dengue lưu hành với bệnh cảnh lâm sàng, cũng như đặc tính sinh học phân tử của các chủng vi rút dengue tại Đắk Lắk còn chưa được khảo sát một cách toàn diện và có hệ thống qua nhiều năm liên tục. Luận án được thực hiện nhằm giải quyết các khoảng trống dữ liệu này.

Mục tiêu nghiên cứu

Luận án xác định 3 mục tiêu cụ thể:

1. Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học sốt xuất huyết dengue và yếu tố liên quan ở bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đắk Lắk, giai đoạn 2010 - 2016.
2. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và mối liên quan với các týp vi rút ở bệnh nhân sốt xuất huyết dengue tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đắk Lắk, giai đoạn 2010 - 2016.
3. Xác định một số đặc điểm sinh học phân tử các týp vi rút dengue lưu hành ở tỉnh Đắk Lắk, giai đoạn 2010 - 2016.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

• Đối tượng nghiên cứu:
  • Mục tiêu 1: Bệnh nhân nhập viện có chẩn đoán lâm sàng nghi ngờ SXHD theo Quyết định số 1499/QĐ-BYT ngày 17/5/2011 của Bộ Y tế tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đắk Lắk, được lấy mẫu bệnh phẩm máu để xét nghiệm chẩn đoán xác định.
  • Mục tiêu 2: Bệnh án điều tra các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân SXHD đã được xác định týp vi rút bằng kỹ thuật RT-PCR lưu trữ tại bệnh viện.
  • Mục tiêu 3: Một phần vùng gen C-PrM của 37 chủng vi rút dengue phân lập từ bệnh nhân SXHD tại tỉnh Đắk Lắk giai đoạn 2010 - 2016 đã được định danh týp và xác định trình tự nucleotide.
• Phạm vi không gian: Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đắk Lắk (địa bàn tỉnh Đắk Lắk, khu vực Tây Nguyên).
• Phạm vi thời gian: Thu thập mẫu, theo dõi ca bệnh và phân tích dữ liệu trong giai đoạn 7 năm liên tục, từ năm 2010 đến năm 2016.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Các hướng nghiên cứu trong và ngoài nước được tổng quan

Luận án đã tổng thuật hệ thống các công trình nghiên cứu về dịch tễ học, lâm sàng và sinh học phân tử của vi rút dengue trên thế giới và tại Việt Nam:

                                  TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Dịch tễ học thế giới & VN            Đặc điểm lâm sàng & týp VR          Sinh học phân tử DENV
- Lịch sử từ 1635 (Tây Ấn Độ),       - 3 giai đoạn bệnh: sốt,            - Cấu trúc ARN đơn dương 11Kb
  1778 (Philaden), 1950 (ĐNA)          nguy hiểm, hồi phục               - 3 protein cấu trúc (C, prM, E)
- VN: Gaide (1913), vụ dịch          - Hiện tượng tăng cường             - 7 protein phi cấu trúc
  1958 (Bắc), 1960 (Nam)               phụ thuộc kháng thể (ADE)         - Phân loại genotýp 4 týp DENV
- Tây Nguyên: dịch 1983-1988,        - Phân loại 3 mức độ theo WHO:        (DENV-1: 5; DENV-2: 5;
  1998, 2010, 2013                     SXHD, cảnh báo, SXHD nặng           DENV-3: 4; DENV-4: 4)

1. Lịch sử xuất hiện và biến động dịch tễ:

   • Trên thế giới: Ghi nhận triệu chứng giống SXHD từ năm 990 tại Trung Quốc; dịch đầu tiên ghi lại năm 1635 tại Tây Ấn Độ; giai đoạn 1778 - 1780 tại Philaden (Hoa Kỳ); thế kỷ 18-20 ghi nhận tại Úc (1897), Hy Lạp (1928), Philippines và Thái Lan (thập niên 1950), Ấn Độ (1956). Đến thập niên 1970 chỉ có 9 quốc gia ghi nhận dịch, nhưng đến nay đã lan rộng tới 128 quốc gia. Vụ dịch toàn cầu năm 1998 ghi nhận 1,3 triệu ca mắc và 3.442 ca tử vong.
   • Tại Việt Nam: Bệnh dengue cổ điển được Gaide thông báo năm 1913 tại miền Bắc và miền Trung. Dịch SXHD đầu tiên ghi nhận ở miền Bắc năm 1958, lan ra 19 tỉnh thành vào năm 1969. Miền Nam ghi nhận dịch từ năm 1960. Giai đoạn 2009 - 2013, miền Nam chiếm 68,6% số ca tử vong cả nước. Năm 2010 ghi nhận 128.831 ca mắc và 109 ca tử vong toàn quốc.
   • Tại Tây Nguyên: Dịch lớn xuất hiện trong các năm 1983, 1987, 1988 (mắc 94,55 - 129,67/100.000 dân); năm 1998 bùng phát dữ dội (mắc 356,07 - 673,99/100.000 dân). Giai đoạn 2005 - 2014, tỷ lệ mắc trung bình tại 4 tỉnh Tây Nguyên là 81,37/100.000 dân; đỉnh dịch ghi nhận năm 2010 (297,67/100.000 dân) và năm 2013 (185,61/100.000 dân).

2. Cơ chế bệnh sinh, miễn dịch và lâm sàng:

   • Vi rút dengue có 4 týp huyết thanh (DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4). Tái nhiễm týp vi rút khác làm tăng nguy cơ xuất hiện bệnh cảnh nặng qua cơ chế "tăng cường phụ thuộc kháng thể" (Antibody-Dependent Enhancement - ADE) (Halstead và cộng sự).
   • Biểu hiện lâm sàng diễn biến qua 3 giai đoạn: Giai đoạn sốt (sốt cao đột ngột, da xung huyết, đau cơ khớp, nhức hai hố mắt), giai đoạn nguy hiểm (ngày thứ 3 - 7, thoát huyết tương, tăng hematocrit, giảm tiểu cầu dưới 100.000/mm³, xuất huyết niêm mạc/nội tạng, suy đa tạng, sốc), và giai đoạn hồi phục (tái hấp thu dịch sau 24 - 48 giờ).

3. Sinh học phân tử và phân loại genotýp:

   • Bộ gen vi rút dengue là ARN đơn dương dài khoảng 11 Kb, mã hóa 3 protein cấu trúc (C, prM/M, E) và 7 protein phi cấu trúc (NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B, NS5).
   • Hệ thống phân loại genotýp trên thế giới:
     • DENV-1 (5 genotýp): Genotýp 1 (Đông Nam Á, Trung Quốc, Đông Phi), Genotýp 2 (Thái Lan thập niên 1950 - 1960), Genotýp 3 (sylvatic - Malaysia), Genotýp 4 (Tây Thái Bình Dương, Úc), Genotýp 5 (Châu Mỹ, Tây Phi, Châu Á).
     • DENV-2 (5 genotýp): Genotýp 1 (Asia), Genotýp 2 (Cosmopolitan - toàn thế giới), Genotýp 3 (American), Genotýp 4 (SE Asian/American), Genotýp 5 (Sylvatic).
     • DENV-3 (4 genotýp): Genotýp 1 (Indonesia, Malaysia, Philippines), Genotýp 2 (Việt Nam, Campuchia, Thái Lan, Bangladesh), Genotýp 3 (Ấn Độ, Sri Lanka, Châu Phi), Genotýp 4 (Mỹ Latinh, Trung Mỹ).
     • DENV-4 (4 genotýp): Genotýp 1 (Thái Lan, Campuchia, Philippines, Nhật Bản), Genotýp 2 (Indonesia, Malaysia, Châu Mỹ), Genotýp 3 (Thái Lan), Genotýp 4 (Sylvatic - Malaysia).

Khoảng trống nghiên cứu luận án lựa chọn

Các nghiên cứu trước đây tại Việt Nam chủ yếu tập trung vào các đô thị lớn ở miền Bắc và miền Nam. Tại Đắk Lắk và khu vực Tây Nguyên, các nghiên cứu cũ chỉ dừng lại ở thống kê mô tả ca bệnh đơn thuần hoặc khảo sát huyết thanh học cắt ngang qua kỹ thuật MAC-ELISA (tỷ lệ dương tính trung bình 31,16% giai đoạn 1998 - 2004). Luận án của Đoàn Hữu Thiển là công trình đầu tiên tại địa bàn Đắk Lắk kết hợp đồng thời cả 3 hướng tiếp cận: giám sát dịch tễ học nhiều năm, phân tích mối liên quan giữa týp huyết thanh với các biểu hiện lâm sàng/cận lâm sàng chi tiết, và giải trình tự gen C-PrM để xác định genotýp cũng như nguồn gốc tiến hóa phả hệ của các chủng vi rút dengue lưu hành.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và phân loại chẩn đoán

Luận án áp dụng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị sốt xuất huyết Dengue của Bộ Y tế (theo Quyết định số 1499/QĐ-BYT năm 2011) và Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), phân loại SXHD thành 3 mức độ:

1. Sốt xuất huyết Dengue (thể nhẹ/cổ điển).
2. Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo (li bì, đau bụng vùng gan, gan to > 2 cm, xuất huyết niêm mạc, hematocrit tăng cao kèm tiểu cầu giảm nhanh).
3. Sốt xuất huyết Dengue nặng (sốc giảm thể tích tuần hoàn, thoát dịch ứ đọng khoang màng phổi/màng bụng, xuất huyết nặng, suy tạng nặng như AST/ALT ≥ 1000 U/L, suy thận cấp, viêm cơ tim, rối loạn tri giác).

Thiết kế và phương pháp nghiên cứu thực tế

Nghiên cứu áp dụng thiết kế dịch tễ học mô tả kết hợp nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu, phối hợp kỹ thuật xét nghiệm sinh học phân tử vi rút học.

Nội dung	Mục tiêu 1 (Dịch tễ & Yếu tố liên quan)	Mục tiêu 2 (Lâm sàng & Mối liên quan týp VR)	Mục tiêu 3 (Sinh học phân tử & Phả hệ)
Thiết kế	Dịch tễ học mô tả cắt ngang	Mô tả cắt ngang phân tích hồi cứu	Nghiên cứu phòng thí nghiệm thực nghiệm
Cỡ mẫu/Đối tượng	Bệnh nhân nghi ngờ SXHD nhập viện (2010 - 2016); điều tra thực hành (2015 - 2016)	Bệnh án bệnh nhân SXHD đã xác định týp vi rút (2010 - 2016)	37 chủng vi rút dengue phân lập được tại Đắk Lắk (2010 - 2016)
Công cụ & Kỹ thuật	Bộ phiếu điều tra dịch tễ (Phụ lục 1, 2); xét nghiệm huyết thanh học MAC-ELISA	Bệnh án trích xuất dữ liệu lâm sàng, huyết học (Hematocrit, tiểu cầu, bạch cầu), men gan	Tách chiết ARN, RT-PCR (Lanciotti), Multiplex RT-PCR, giải trình tự đoạn gen C-PrM
Kỹ thuật phân tích	Tỷ số chênh (OR), khoảng tin cậy 95%, kiểm định $\chi^2$, giá trị p	Phân tích phương sai, so sánh tỷ lệ giữa các týp vi rút và nhóm tuổi	So sánh trình tự nucleotide với ngân hàng GenBank; dựng cây phát sinh loài (Phylogenetic tree)

Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ

• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân ở mọi lứa tuổi, có tiền sử sống hoặc đi đến vùng lưu hành dịch trong vòng 14 ngày, sốt cao đột ngột 2 - 7 ngày kèm tối thiểu 2 dấu hiệu chỉ điểm (xuất huyết dưới da/niêm mạc, đau đầu, nhức hố mắt, đau cơ khớp, đau bụng vùng gan); bệnh nhân hoặc người giám hộ đồng ý tham gia nghiên cứu.
• Tiêu chuẩn xác định ca bệnh: Dương tính với xét nghiệm MAC-ELISA (phát hiện IgM đặc hiệu) hoặc RT-PCR phát hiện ARN vi rút dengue.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Sốt do các nguyên nhân ngoại khoa, nội khoa nhiễm trùng khác đã xác định (như viêm ruột thừa, viêm nha chu sưng mộng răng, nhiễm trùng huyết do vi khuẩn...).

Nguồn tư liệu và đạo đức nghiên cứu

Dữ liệu được thu thập trực tiếp tại Khoa Truyền nhiễm và Khoa Xét nghiệm - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đắk Lắk; các kỹ thuật sinh học phân tử chuyên sâu được phối hợp thực hiện tại Khoa Vi rút - Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương. Nghiên cứu tuân thủ các quy chuẩn đạo đức y sinh học, bảo mật thông tin cá nhân của người bệnh.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 hệ thống hóa toàn bộ cơ sở lý luận và bằng chứng thực nghiệm về:

• Tác nhân vi rút: Đặc điểm hình thái học hình cầu đường kính 45 - 50 nm, đối xứng khối, cấu trúc hệ gen ARN đơn dương 11 Kb, vai trò của các protein cấu trúc (C, prM, E) và phi cấu trúc (NS1 đến NS5).
• Véc tơ và ổ chứa: Aedes aegypti đóng vai trò véc tơ truyền chính, hoạt động hút máu mạnh vào sáng sớm và chiều tà, ưa đẻ trứng tại các dụng cụ chứa nước nhân tạo trong và xung quanh nhà; Aedes albopictus đóng vai trò phụ. Ổ chứa tự nhiên gồm người và linh trưởng (khỉ, vượn).
• Đặc điểm dịch tễ thế giới, Việt Nam và Tây Nguyên: Mô tả lịch sử dịch, chu kỳ dịch, phân bố theo mùa (mùa mưa từ tháng 4 - 5 đến tháng 10 - 11 là giai đoạn đỉnh điểm tại Tây Nguyên do lượng mưa chiếm 90% cả năm, độ ẩm > 85%).
• Lâm sàng và phân loại: Chi tiết 3 giai đoạn tiến triển lâm sàng, biểu hiện mất dịch, biến chứng xuất huyết nội tạng, suy gan cấp, sốc dengue (HCSD).
• Đặc điểm sinh học phân tử các chủng vi rút: Tổng kết các genotýp của 4 týp vi rút DENV trên thế giới và diễn biến thay thế týp huyết thanh tại Việt Nam từ năm 1991 đến 2012.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Trình bày chi tiết phương pháp luận, địa điểm nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đắk Lắk trong giai đoạn 2010 - 2016:

• Quy trình chọn mẫu: Phân nhóm đối tượng theo từng mục tiêu nghiên cứu cụ thể.
• Quy trình kỹ thuật xét nghiệm:
  • Kỹ thuật MAC-ELISA phát hiện kháng thể IgM theo quy chuẩn WHO.
  • Kỹ thuật RT-PCR và Multiplex RT-PCR một bước theo quy trình của Lanciotti và cộng sự để xác định vật liệu di truyền ARN và định týp DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4.
  • Điện di sản phẩm PCR trên gel agarose, đọc kết quả dưới đèn soi gel tia cực tím.
  • Kỹ thuật giải trình tự nucleotide trực tiếp đoạn gen C-PrM và quy trình đối chiếu, so sánh mức độ tương đồng nucleotide với các chủng tham chiếu quốc tế để xây dựng cây phát sinh loài.
• Xử lý số liệu: Quản lý dữ liệu bằng phần mềm dịch tễ, sử dụng các thuật toán thống kê y học (tính tỷ lệ %, độ lệch chuẩn SD, tỷ số chênh OR, khoảng tin cậy 95%, giá trị xác suất p < 0,05) để đánh giá mối liên quan.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các số liệu và phát hiện chính thu thập trong 7 năm:

1. Đặc điểm dịch tễ học và yếu tố liên quan tại Đắk Lắk (2010 - 2016)

• Phân tích số ca mắc theo tháng: Bệnh xuất hiện rải rác quanh năm nhưng số ca nhập viện tăng mạnh từ tháng 5, đạt đỉnh vào các tháng 7, 8, 9 và 10, trùng với mùa mưa tại Tây Nguyên.
• Tỷ lệ mắc phân bố ở cả hai giới và mọi nhóm tuổi, trong đó ghi nhận tỷ lệ mắc cao ở nhóm thanh thiếu niên và người trưởng thành.
• Khảo sát tiền sử tiếp xúc và thực hành phòng chống muỗi (giai đoạn 2015 - 2016) cho thấy các yếu tố liên quan đến nguy cơ mắc bệnh gồm: xung quanh nhà có nhiều vật dụng chứa nước đọng có lăng quăng/bọ gậy, thói quen không nằm màn ban ngày, và mật độ muỗi cao trong khu vực sinh sống.

2. Đặc điểm lâm sàng và mối liên quan với týp vi rút dengue

• Đa số bệnh nhân nhập viện có các triệu chứng nhiễm trùng - nhiễm vi rút điển hình: sốt cao đột ngột (tỷ lệ gần 100%), đau đầu, đau cơ khớp, nhức hố mắt, da xung huyết và phát ban.
• Dấu hiệu xuất huyết: Xuất huyết dưới da (dạng chấm hoặc mảng bầm tím) là biểu hiện phổ biến nhất; các dấu hiệu xuất huyết niêm mạc (chảy máu cam, chảy máu chân răng) xuất hiện ở tỷ lệ thấp hơn.
• Cận lâm sàng: Hiện tượng cô đặc máu thể hiện qua chỉ số hematocrit tăng cao; số lượng tiểu cầu giảm rõ rệt (dưới 100.000/mm³) trong giai đoạn nguy hiểm; bạch cầu máu giảm ở giai đoạn đầu; men gan AST, ALT tăng ở các ca bệnh có tổn thương gan.
• Sự phân bố týp vi rút: Cả 4 týp vi rút DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4 đều được ghi nhận lưu hành tại Đắk Lắk trong giai đoạn 2010 - 2016. Tỷ lệ ca bệnh nặng, có dấu hiệu cảnh báo hoặc có biểu hiện cô đặc máu cao hơn ở nhóm bệnh nhân nhiễm týp DENV-2 so với các týp khác.

3. Đặc điểm sinh học phân tử các chủng vi rút dengue

• Phân lập và giải mã trình tự nucleotide đoạn gen C-PrM của 37 chủng vi rút dengue đại diện thu thập từ bệnh nhân tại Đắk Lắk qua các năm 2010 - 2016, tất cả các trình tự đã được đăng ký và cấp mã số trên ngân hàng gen quốc tế GenBank.
• Kết quả đối chiếu độ tương đồng nucleotide và dựng cây phát sinh loài:
  • Các chủng DENV-1 tại Đắk Lắk có độ tương đồng cao với các chủng thuộc Genotýp 1 đang lưu hành tại Việt Nam và khu vực Đông Nam Á.
  • Các chủng DENV-2 thuộc nhóm Genotýp Cosmopolitan (toàn thế giới) và Genotýp Asian.
  • Các chủng DENV-3 thuộc Genotýp 2, tương đồng với các chủng phân lập tại Campuchia, Thái Lan và các tỉnh phía Nam Việt Nam.
  • Các chủng DENV-4 có trình tự gen bảo tồn cao, thuộc Genotýp 1.

                           37 CHỦNG DENGUE TẠI ĐẮK LẮK (2010 - 2016)
      DENV-1                DENV-2                 DENV-3                DENV-4
   (Genotýp 1)       (Cosmopolitan / Asian)      (Genotýp 2)          (Genotýp 1)
Đồng lưu hành qua    Liên quan ca bệnh        Tương đồng chủng     Trình tự bảo tồn
các mùa dịch         lâm sàng nặng            phía Nam & ĐNA       cao (96 - 100%)

Chương 4: Bàn luận

Tác giả bàn luận sâu sắc về các khía cạnh:

• So sánh diễn biến dịch tại Đắk Lắk với quy luật dịch tễ học chung của khu vực Tây Nguyên và cả nước: Sự biến động của mùa dịch gắn liền với lượng mưa, tập quán trữ nước sinh hoạt của đồng bào các dân tộc tại Tây Nguyên.
• Cơ chế giải thích mối liên quan giữa týp DENV-2 với mức độ nặng của bệnh, đối chiếu với các nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước về hiện tượng tăng cường miễn dịch dị týp.
• Đánh giá sự biến đổi phân tử và mối quan hệ tiến hóa của các chủng vi rút dengue tại Đắk Lắk với các chủng trong khu vực Đông Nam Á, khẳng định sự giao lưu mầm bệnh giữa các vùng địa lý qua mạng lưới giao thông và di biến động dân cư.
• Thảo luận về các hạn chế khách quan trong quá trình triển khai nghiên cứu tại cơ sở điều trị tuyến tỉnh.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp mới về mặt khoa học và lý luận

1. Cung cấp bức tranh toàn diện và có hệ thống trong suốt 7 năm (2010 - 2016) về sự đồng lưu hành của cả 4 týp huyết thanh vi rút dengue (DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4) tại tỉnh Đắk Lắk, xác định sự thay thế ưu thế giữa các týp qua từng đợt dịch.
2. Xác định cấu trúc di truyền và phân loại genotýp của các chủng vi rút dengue lưu hành tại khu vực Tây Nguyên dựa trên phân tích trình tự vùng gen C-PrM, bổ sung 37 trình tự gen vi rút dengue chuẩn của Việt Nam vào cơ sở dữ liệu GenBank thế giới.
3. Cung cấp bằng chứng thực nghiệm về mối liên quan giữa týp huyết thanh vi rút dengue (đặc biệt là DENV-2) với mức độ nặng của các biểu hiện lâm sàng, biến đổi cận lâm sàng (cô đặc máu, giảm tiểu cầu) trên nhóm bệnh nhân tại Tây Nguyên.

Đóng góp thực tiễn và khuyến nghị

• Giám sát dịch tễ chủ động: Cần triển khai các biện pháp vệ sinh môi trường, diệt lăng quăng/bọ gậy và phun hóa chất diệt muỗi chủ động ngay từ đầu mùa mưa (tháng 4 - 5) trước khi dịch đạt đỉnh vào các tháng 7 - 10.
• Cảnh báo sớm trong điều trị lâm sàng: Các cơ sở y tế điều trị cần kết hợp kỹ thuật chẩn đoán xác định sớm týp vi rút bằng RT-PCR; khi phát hiện bệnh nhân nhiễm DENV-2 hoặc các trường hợp tái nhiễm cần có chế độ theo dõi sát các dấu hiệu cảnh báo, biến đổi hematocrit và tiểu cầu để xử trí truyền dịch kịp thời, hạn chế chuyển độ nặng và giảm tử vong.
• Định hướng phát triển vắc xin: Dữ liệu về sự đồng lưu hành của 4 týp vi rút khẳng định sự cần thiết phải sử dụng các loại vắc xin phòng bệnh SXHD có hiệu lực bảo vệ đồng thời đối với cả 4 týp huyết thanh.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

• Nghiên cứu được triển khai dựa trên các bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đắk Lắk, do đó chưa bao phủ được toàn bộ các ca bệnh thể nhẹ hoặc nhiễm vi rút thể ẩn điều trị tại nhà hoặc y tế tuyến cơ sở trong cộng đồng.
• Việc lấy mẫu huyết thanh học giám sát chủ yếu dựa trên mẫu máu đơn thời điểm nhập viện, chưa thể thu thập đầy đủ mẫu máu kép ở giai đoạn hồi phục để đánh giá chuẩn độ kháng thể trung hòa.
• Phân tích sinh học phân tử tập trung trên đoạn gen C-PrM; chưa giải trình tự toàn bộ hệ gen (full genome) hoặc toàn bộ gen mã hóa protein vỏ E của tất cả các chủng phân lập.

Hướng nghiên cứu tiếp theo

• Mở rộng giám sát dịch tễ học phân tử trên diện rộng tại cả 4 tỉnh khu vực Tây Nguyên (Đắk Lắk, Gia Lai, Kon Tum, Đắk Nông) bao gồm cả giám sát trên quần thể muỗi truyền bệnh Aedes aegypti và Aedes albopictus.
• Tiến hành giải trình tự toàn bộ hệ gen vi rút để phát hiện các đột biến điểm mới liên quan đến độc lực và khả năng lây truyền của vi rút dengue.
• Nghiên cứu sâu hơn về đáp ứng miễn dịch tế bào và hiệu giá kháng thể trung hòa trên các nhóm bệnh nhân nhiễm các týp vi rút khác nhau.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo có giá trị chuyên môn cao cho nhiều đối tượng:

• Cán bộ y tế dự phòng và kiểm soát bệnh tật: Cung cấp số liệu dịch tễ học, mùa dịch và các yếu tố liên quan để lập kế hoạch phòng chống, dập dịch SXHD tại khu vực Tây Nguyên và các vùng sinh thái tương tự.
• Bác sĩ lâm sàng truyền nhiễm, hồi sức cấp cứu: Cung cấp thông tin về mối liên quan giữa týp vi rút với triệu chứng lâm sàng, biến đổi cận lâm sàng nhằm tiên lượng bệnh nhân có nguy cơ chuyển nặng.
• Giảng viên, học viên sau đại học, nghiên cứu sinh ngành Y học, Dịch tễ học, Vi sinh vật Y học: Là tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu kết hợp dịch tễ học thực địa, thống kê sinh học và kỹ thuật sinh học phân tử (RT-PCR, giải trình tự gen, phân tích phả hệ).

---

Câu hỏi thường gặp

1. Luận án nghiên cứu trên những đối tượng nào và trong khoảng thời gian nào?

Luận án nghiên cứu trên các bệnh nhân có chẩn đoán lâm sàng nghi ngờ SXHD nhập viện tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đắk Lắk, bệnh án điều tra lâm sàng của bệnh nhân đã định týp vi rút, và 37 chủng vi rút dengue phân lập được từ bệnh nhân trong giai đoạn 7 năm liên tục từ 2010 đến 2016.

2. Tình hình dịch sốt xuất huyết dengue tại Tây Nguyên và Đắk Lắk có đặc điểm gì nổi bật trong giai đoạn nghiên cứu?

Giai đoạn 2005 - 2014, Tây Nguyên có tỷ lệ mắc SXHD trung bình là 81,37/100.000 dân. Đắk Lắk ghi nhận hai vụ dịch lớn vào năm 2010 (tỷ lệ mắc 367,25/100.000 dân) và năm 2013 (270,27/100.000 dân). Dịch xuất hiện quanh năm nhưng tập trung cao điểm vào các tháng mùa mưa (từ tháng 5 đến tháng 10, đỉnh dịch rơi vào các tháng 7, 8, 9).

3. Những kỹ thuật xét nghiệm nào được tác giả sử dụng để chẩn đoán xác định và nghiên cứu sinh học phân tử?

Tác giả sử dụng kỹ thuật huyết thanh học MAC-ELISA (phát hiện kháng thể IgM đặc hiệu), kỹ thuật RT-PCR và Multiplex RT-PCR (theo quy trình Lanciotti) để phát hiện và định týp ARN vi rút dengue (DENV-1 đến DENV-4), cùng kỹ thuật giải trình tự nucleotide đoạn gen C-PrM và dựng cây phát sinh loài (phylogenetic tree).

4. Tác giả đã xác định được những týp và genotýp vi rút dengue nào lưu hành tại Đắk Lắk?

Luận án xác định cả 4 týp vi rút dengue (DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4) đều đồng lưu hành tại Đắk Lắk trong giai đoạn 2010 - 2016. Về mặt di truyền: DENV-1 thuộc Genotýp 1; DENV-2 thuộc Genotýp Cosmopolitan và Asian; DENV-3 thuộc Genotýp 2; DENV-4 thuộc Genotýp 1.

5. Kết quả nghiên cứu chỉ ra mối liên quan nào giữa týp vi rút dengue và biểu hiện lâm sàng?

Nhiễm vi rút dengue týp 2 (DENV-2) có mối liên quan đến các biểu hiện lâm sàng nặng hơn, tỷ lệ xuất hiện các dấu hiệu cảnh báo, tình trạng cô đặc máu (tăng hematocrit) và giảm tiểu cầu rõ rệt hơn so với các týp vi rút dengue khác.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Đoàn Hữu Thiển là công trình nghiên cứu chuyên sâu về bệnh sốt xuất huyết dengue tại tỉnh Đắk Lắk trong giai đoạn 2010 - 2016. Công trình đã làm sáng tỏ các đặc điểm dịch tễ học theo mùa, xác định sự đồng lưu hành của 4 týp vi rút dengue và phân loại chính xác các genotýp của 37 chủng phân lập dựa trên phân tích trình tự gen C-PrM. Đồng thời, nghiên cứu đã chứng minh mối liên quan giữa týp DENV-2 với nguy cơ diễn biến lâm sàng nặng, cung cấp cơ sở khoa học quan trọng phục vụ công tác giám sát dự phòng, chẩn đoán sớm và điều trị hiệu quả bệnh sốt xuất huyết dengue tại khu vực Tây Nguyên.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Sốt xuất huyết dengue (SXHD) đƣợc ghi nhận là một trong những bệnh truyền nhiễm có tỷ lệ mắc và tử vong cao ở nhiều nƣớc trên thế giới, trong đó có Việt Nam [1],[5],[10],[33],[53]. Vi rút (VR) dengue, tác nhân gây bệnh, thuộc loại VR Arbo do muỗi truyền. VR dengue có 4 týp huyết thanh, các týp VR dengue đều có khả năng gây bệnh, nhƣng VR dengue týp 2 đƣợc xác định có liên quan đến tình trạng lâm sàng nặng hơn so với các týp VR dengue khác [51]. Cho đến nay, VR dengue đƣợc ghi nhận lƣu hành trên 100 nƣớc thuộc các khu vực có khí hậu nhiệt đới và cận nhiệt đới ở vùng Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dƣơng.

Hàng năm có khoảng 2,5-3,0 tỷ ngƣời sống trong vùng lƣu hành VR, có nguy cơ mắc bệnh và trở thành gánh nặng cho gia đình và xã hội [19],[52],[57]. Tại Việt Nam, số mắc và chết do SXHD gia tăng kể từ năm 1994 trở lại đây, tình hình SXHD ở Việt Nam có diễn biến phức tạp, bệnh đã và đang trở thành vấn đề y tế nghiêm trọng, trong đó,khu vực miền Nam “nóng nhất” cả nƣớc về số mắc, chết [10],[13],[46]. Tuy nhiên, những khu vực khác nhƣ miền Bắc, miền Trung và Tây Nguyên số ca mắc SXHD cũng là một vấn đề y tế cần quan tâm [7],[8],[12],[22],[61]. Trên thực tế các ca bệnh theo chẩn đoán lâm sàng nghi ngờ SXHD ở Việt Nam gặp ở mọi lứa tuổi, ở miền Nam chủ yếu gặp ở trẻ em, còn ở miền Bắc và miền Trung chủ yếu gặp ở ngƣời lớn [3],[12],[14],[15].

Trong khoảng một thập kỷ gần đây tình hình SXHD ở các tỉnh thuộc khu vực Tây Nguyên đã nổi lên là một trong những vấn đề cần đƣợc quan tâm [5],[8],[22]. Trong số các trƣờng hợp có chẩn đoán lâm sàng SXHD ở Tây Nguyên, tỷ lệ xác định dƣơng tính trung bình trong mùa dịch xấp xỉ 31,16% (dao động trong khoảng 6,82% – 40,78%) bằng kỹ thuật MAC-ELISA trong các năm 1998-2004 [22]. Căn cứ vào cơ sở số liệu thống 2 kê về các bệnh truyền nhiễm của Bộ Y tế trong 10 năm gần đây và nghiên cứu xác định một số đặc điểm dịch tễ học của các trƣờng hợp SXHD ở các tỉnh của Tây Nguyên, 2010-2014 cho thấy tỉnh Đắk Lắk là một trong số các tỉnh có tỷ lệ số mắc SXHD cao trong địa bàn Tây Nguyên đặc biệt là vụ dịch SXHD 2010, 2013 với số mắc rất cao tƣơng ứng là 367,25 và 270,27 trên 100.000 dân, tỷ lệ chết/mắc trung bình lên tới 0,04 [5],[8]. Nhƣ vậy, yếu tố dịch tễ học nào góp phần làm bùng phát SXHD ở tỉnh Đắk Lắk trong 2010 và 2013, liệu trong những năm tiếp theo dịch SXHD có bùng phát ở tỉnh Đắk Lắk hay không? Liệu các týp VR gây bệnh có những điểm gì khác biệt không? Đây là một vấn đề cần đƣợc quan tâm nghiên cứu để định hƣớng cho dự phòng bệnh đƣợc hiệu quả.

Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Một số đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và sinh học phân tử của vi rút dengue ở bệnh nhân sốt xuất huyết dengue tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Đắk Lắk, 2010–2016”. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI: 1. Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học sốt xuất huyết dengue và yếu tố liên quan ở bệnh nhân điều trị tại bệnh viện đa khoa tỉnh Đắk Lắk, 2010-2016. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và mối liên quan với các týp vi rút ở bệnh nhân sốt xuất huyết dengue tại bệnh viện đa khoa tỉnh Đắk Lắk, 2010-2016.

Xác định một số đặc điểm sinh học phân tử các týp vi rút dengue lƣu hành ở tỉnh Đắk Lắk, 2010-2016. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Dịch tễ học sốt xuất huyết dengue 1.