CHƯƠNG 1 – TỔNG QUAN 1. Tổng quan viêm phổi trẻ em 1. Khái niệm về viêm phổi Viêm phổi là tình trạng viêm cấp tính lan tỏa cả phế nang, mô kẽ và phế quản, có thể một hoặc hai bên phổi [3]. Viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPCĐ) (Community acquired pneumonia – CAP) là tình trạng nhiễm trùng của nhu mô phổi xảy ra ở cộng đồng, bên ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi [4].
Viêm phổi mắc phải bệnh viện (VPBV) (Hospital acquired pneumonia – HAP) là viêm phổi xảy ra sau 48 giờ nhập viện mà trước đó không có triệu chứng hô hấp hay nhiễm trùng và không có tổn thương hay tiến triển trên X – quang ngực trước 48 giờ nhập viện [69]. Viêm phổi kết hợp thở máy (VPTM) (Ventilation associated pneumonia – VAP) là viêm phổi xảy ra sau 48 – 72 giờ thở máy. Đây là hình thái viêm phổi thường xảy ra khi BN nằm tại phòng chăm sóc đặc biệt (ICU) [69]. Viêm phổi kết hợp chăm sóc y tế (VPCSYT) (Healthcare associated pneumonia – HCAP) là hình thái viêm phổi cũng được xem là một bộ phận của viêm phổi bệnh viện do phổ vi khuẩn tương tự như VPBV [69].
Dịch tễ học viêm phổi trẻ em Trên thế giới, viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ em. Ước tính mỗi năm có 101,8 triệu trẻ em mắc viêm phổi trong đó có 0,7 triệu ca tử vong [75]. Theo một phân tích hệ thống về tỷ lệ mắc viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi, số đợt mắc viêm phổi trẻ em ở các nước đang phát triển đã giảm từ 178 triệu đợt vào năm 2000 xuống còn 138 triệu đợt vào năm 2015, tương ứng giảm 22,0% số đợt mắc trong vòng 15 năm [75]. Trong kỷ nguyên thực hiện Mục tiêu Phát triển Thiên niên kỷ (MDG) giai đoạn 2000 – 2015, thế giới đã có sự giảm đáng kể tỷ lệ tử vong nói chung và tỷ lệ tử vong do viêm phổi nói riêng ở nhóm trẻ em nhờ vào những tiến bộ trong việc cải thiện tỷ lệ sống của trẻ.
Chỉ 20 năm trước, khi dân số trẻ em là khoảng 625 triệu, đã có 1,7 triệu trẻ 2 Luan van em dưới 5 tuổi chết vì viêm phổi, sau 15 năm con số này đã giảm xuống còn khoảng 0,9 triệu trẻ [52]. Năm 2015 trong số 5,9 triệu trẻ em dưới 5 tuổi tử vong thì viêm phổi là nguyên nhân đứng hàng thứ 2 với khoảng 921.000 ca tử vong, chiếm 15,5% tổng số ca tử vong và đã giảm 51,0% trong vòng 15 năm kể từ năm 2000 [49, 52]. Tỷ lệ mắc và tử vong do viêm phổi ở trẻ em hàng năm ở các nước đang phát triển cao hơn gấp 10 đến 15 lần ở các nước phát triển, tỷ lệ này không chỉ phổ biến hơn mà còn có diễn biến nặng hơn so với các nước phát triển [58, 66, 68]. Ấn Độ và Đông Nam Á là 2 khu vực có số ca tử vong do viêm phổi cao nhất với lần lượt 0,5 triệu ca và 0,2 triệu ca chiếm ¾ tổng số ca tử vong do viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi trên toàn cầu.
Năm quốc gia có số trẻ em dưới 5 tuổi tử vong do viêm phổi cao nhất là Ấn Độ, Nigeria, Pakistan, Cộng hòa Dân chủ Congo và Ethiopia [49]. Tại Việt Nam, viêm phổi là một trong 10 bệnh gây tử vong hàng đầu ở trẻ em [83]. Theo thống kê mới nhất của WHO năm 2019, viêm phổi đứng hàng thứ 3 nguyên nhân gây tử vong ở trẻ sơ sinh dưới 1 tuổi và đứng thứ 6 nguyên nhân gây tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi [57]. Nghiên cứu gánh nặng Bệnh tật Toàn cầu thống kê năm 2017, Việt Nam có hơn 18.000 người tử vong do viêm phổi, trong đó gần 2.500 ca là trẻ em dưới 5 tuổi [75].
Thống kê cũng cho thấy cứ 100.000 trẻ em dưới 5 tuổi thì có 31 trẻ tử vong do viêm phổi [75]. Trong một nghiên cứu thực trạng khám và điều trị nhiễm khuẩn hô hấp tại Bệnh viện Nhi Trung ương tỷ lệ trẻ nhập viện do nhiễm khuẩn hô hấp chiếm tỷ lệ cao (55,9%) trên tổng số trẻ đến khám bệnh, đa số ở lứa tuổi từ 2 đến 59 tháng tuổi và 70,0% trong số đó là bệnh nhẹ đến nặng [18]. Viêm phổi là một căn bệnh có gánh nặng kinh tế đáng kể đối với các quốc gia trên thế giới. Trung bình tổng chi phí y tế liên quan đến viêm phổi ở BN dưới 5 tuổi từ 4,3 USD – 559,4 USD/đợt, tương đương 100.000 VND đến 12 triệu VND [81].
Tại Việt Nam, chi phí cho mỗi đợt điều trị dao động trong khoảng từ 3.000 VND, trong đó bảo hiểm chi trả trung bình 2. Căn nguyên gây viêm phổi ở trẻ em 1. Căn nguyên virus Virus là nguyên nhân chính gây bệnh viêm phổi và gặp nhiều ở viêm phổi cộng đồng, chiếm 61,0% các tác nhân gây bệnh [56]. Virus hợp bào hô hấp (RSV) là virus phổ biến nhất gây viêm phổi ở trẻ em và chiếm 31,0% các tác nhân virus [56].
RSV gây ra 1,4 triệu ca mắc viêm phổi và 27.300 ca tử vong cho trẻ em dưới 6 tuổi năm 2005 [55]. Trẻ em dưới 2 tuổi có nguy cơ nhiễm RSV cao hơn và có khả năng diễn biến nặng [46].Viêm phổi do RSV thường không có dấu hiệu hoặc triệu chứng lâm sàng cụ thể, một số xét nghiệm có thể chẩn đoán xác định RSV: (1) nuôi cấy tế bào; (2) phản ứng chuỗi polymerase phiên mã ngược (RT-PCR); (3) xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp (DFAs); (4) xét nghiệm phát hiện kháng nguyên nhanh (RADTs) và một trong những mẫu sinh học tốt nhất để thực hiện phân tích RSV là mẫu đờm mũi họng [21]. Trong số 3 loại virus cúm A, B, C thì cúm A về mặt lâm sàng là quan trọng nhất gây bệnh viêm phổi nặng và có thể dẫn đến tử vong [60]. Bất chấp sự sẵn có của vac-xin phòng ngừa, WHO ước tính các vụ dịch cúm hàng năm gây ra 3-5 triệu ca bệnh nặng và 250.000 ca tử vong hàng năm [71].
Chủng ngừa bằng vac-xin được nhiều nghiên cứu đánh giá là làm giảm số lần nhập viện do viêm phổi và nhiễm trùng do phế cầu xâm lấn và tử vong [32, 38]. Virus sởi (MeV) là tác nhân gây bệnh sởi, bệnh sởi diễn biến phát ban toàn thân và có thể dẫn đến các biến chứng nhiễm trùng. Hầu hết các trường hợp tử vong do sởi là do tăng tính nhạy cảm với nhiễm khuẩn hoặc virus khác [28]. Căn nguyên vi khuẩn Vi khuẩn là tác nhân phổ biến thứ 2 gây viêm phổi chiếm 27,0% và chỉ sau tác nhân virus [59].
Tác nhân vi khuẩn gây VPCĐ phổ biến là Streptococcus 4 Luan van pneumoniae và Hemophilus fluenzae [56], tiếp theo là Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae và Legionella pneumophila. Tỉ lệ mắc các chủng vi khuẩn có sự khác nhau giữa từng vùng địa lý, tác nhân vi khuẩn gây VPBV và VPTM bao gồm: Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae và Staphylococcus aureus [59]. Chủng vi khuẩn Gram dương S. pneumoniae là một loại phế cầu khuẩn Gram dương, hình mũi mác, từng là mầm bệnh phổ biến nhất gây VPCĐ trên toàn thế giới, trước khi có thuốc kháng sinh, đây là nguyên nhân của 95,0% trường hợp mắc viêm phổi [50].
pneumoniae phổ biến nhờ khả năng cư trú ở vòm họng, gần 40,0% – 50,0% trẻ em khỏe mạnh và 20,0% – 30,0% người lớn mang mầm bệnh [36]. pneumoniae chiếm 13,3% các căn nguyên gây VPCĐ. Chụp X- quang được cho là phương pháp chính trong chẩn đoán viêm phổi, viêm phổi thùy cổ điển được cho là do S. pneumonia gây ra [33].
Ngoài ra phương pháp cấy đờm tuy có độ đặc hiệu thấp nhưng vẫn được khuyến cáo là nên làm, một kháng nguyên tồn tại trong mẫu nước tiểu có độ nhạy 80,0% và đặc hiệu 97,0% là công cụ hỗ trợ chẩn đoán xác định vi khuẩn [33]. aereus là vi khuẩn Gram dương, thường là tác nhân gây 80,0% nhiễm trùng ở bệnh viện [77]. aereus gây bệnh bằng cách tạo ra lớp màng sinh học, và làm cho bệnh trầm trọng hơn [48]. Chủng vi khuẩn Gram âm H.
influenzae là một vi khuẩn Gram âm và đa hình, là nguyên nhân phổ biến của bệnh nhiễm trùng hô hấp, tỷ lệ nhiễm ở Châu Á là 6,9%, trong đó dạng H. Hib xâm lấn phổ biến ở trẻ em dưới 5 tuổi và chủ yếu gây viêm phổi và viêm màng não mủ [42]. Viêm phổi thường được chẩn đoán bằng cách chụp X – quang phổi, sau đó nhuộm gram đờm và nuôi cấy chẩn đoán xác định, RT – PCR của dịch tiết hô hấp có độ nhạy cao 75,0%, độ đặc hiệu 80,0% [29]. baumannii là những coccobacilli Gram âm, hiếu khí và là một trong những mầm bệnh phổ biến nhất gây nhiễm trùng bệnh viện [47].
Có nhiều 5 Luan van nghiên cứu chỉ ra rằng A. baumannii có khả năng nhanh chóng phát triển đề kháng kháng sinh và có khả năng đề kháng với hầu hết các kháng sinh hiện có trên lâm sàng [47, 53]. Cơ chế kháng kháng sinh chính là sản sinh β – lactamase làm bất hoạt kháng sinh nhóm β – lactam [67]. aeruginosa là vi khuẩn Gram âm, thường gây bệnh ở đường hô hấp, tiết niệu, nhiễm trùng máu, đặc biệt đây là chủng gây bệnh thường xuyên qua các thiết bị y tế [27].
Chủng vi khuẩn này cũng cho thấy khả năng kháng kháng sinh cao [79]. pneumoniae là vi khuẩn Gram âm gây nhiễm trùng cơ hội. Hiện nay đã xuất hiện chủng K. pneumoniae đa kháng và siêu vi khuẩn kháng thuốc K.
Đây là tác nhân quan trọng gây VPCĐ (chiếm 3% -15%) và VPBV (chiếm khoảng 8%-12%) [26, 61]. Vi khuẩn không điển hình: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae và Legionella pneumoniae là nhóm các vi khuẩn không điển hình gây viêm phổi ở trẻ em. Ở những bênh nhân bị VPCĐ tỷ lệ phát hiện M. pneumophila lần lượt là 10,1%; 3,5% và 2,7% [51].
pneumoniae có thể được phân lập trên môi trường huyết thanh, tuy nhiên thường rất khó vì đòi hỏi môi trường nuôi cấy đặc biệt và thời gian dài để tăng trưởng [63]. Không có phát hiện lâm sàng hoặc X – quang cụ thể đối với M. pneumoniae, nhuộm Gram và nuôi cấy không hữu ích cho việc chẩn đoán, PCR có thể được thực hiện nhanh chóng và là xét nghiệm được lựa chọn, các xét nghiệm huyết thanh học có độ nhạy và độ đặc hiệu chấp nhận được [22]. pneumoniae là trực khuẩn gram âm gây bệnh chủ yếu ở đường hô hấp và chỉ có thể chẩn đoán xác định bằng xét nghiệm ưu tiên nuôi cấy trên thạch có chứa than đặc biệt [78].
Mycobacterium tuberculosis là trực khuẩn gây bệnh lao, không phải Gram âm cũng không phải Gram dương do phản ứng kém với vết Gram.