Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu DCCT khớp gối 1. Giải phẫu bào thai của DCCT Những nghiên cứu trên xác bào thai cho thấy DCCT hình thành từ tuần thứ 8 của thai kỳ, bắt đầu phát triển từ tuần thứ 9 và tuần thứ 20 thì DCCT khớp gối có cấu trúc giải phẫu gần tương tự ở người trưởng thành. Từ lúc này DCCT chỉ phát triển về kích thước mà không thay đổi đáng kể về cấu trúc [5],[11], [17].
Đại thể DCCT đã được bao phủ bởi màng hoạt dịch và có cấu trúc 2 bó là bó trước trong và bó sau ngoài như ở người trưởng thành, tên hai bó này được đặt theo tương quan giải phẫu giữa chúng với nhau ở người trưởng thành. Tuy nhiên, ở bào thai tương quan này chưa thật giống ở người trưởng thành. Cụ thể là tư thế gối 00 hai bó này song song với nhau, khi gối từ từ gấp lại thì bó sau ngoài có xu hướng di chuyển ra trước so với bó trước trong, ở tư thế gối 900 bó trước trong nằm ngang hơn, còn bó sau ngoài có xu hướng nằm dọc [9], [14]. Vị trí bám vào mâm chày và lồi cầu đùi của DCCT Ở khớp gối bào thai, vị trí bám của DCCT vào lồi cầu đùi cũng tương tự như ở người trưởng thành đó là phần sau mặt trong lồi cầu ngoài xương đùi, diện bám có hình bầu dục, đứng dọc khi gối ở tư thế duỗi và nằm ngang khi gối ở tư thế gấp [11], [18].
Ở mâm chày bó trước trong của DCCT nằm phía ngoài và sau chỗ bám của sừng trước sụn chêm trong và mở rộng ra sừng trước của sụn chêm ngoài, còn bó sau ngoài nằm giữa sừng trước và sau của sụn chêm ngoài, phía sau ngoài so với bó trước trong [18]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Giải phẫu DCCT ở người trưởng thành Dây chằng chéo trước đóng một vai trò rất quan trọng hoạt động của khớp gối, nhờ vào đặc tính sinh học và vai trò của nó. Các dây chằng của khớp gối [4] Dây chằng chéo trước được tạo bởi một dải tổ chức liên kết có tỷ trọng cao, được căng từ lồi cầu đùi ngoài tới mâm chày trong.
Dây chằng chéo trước có chiều dài là 25 - 35mm và đường kính là 9 - 11mm [3]. * Các điểm bám của dây chằng chéo trước: DCCT bám vào lồi cầu xương đùi và mâm chày rất phức tạp, nó tạo thành những bó riêng biệt bám hình rẻ quạt. Điểm bám vào xương của DCCT có ý nghĩa rất quan trọng trong phẫu thuật tái tạo dây chằng [18]. + Ở xương đùi: DCCT bám vào một hố nhỏ nằm ở phần sau mặt trong của lồi cầu ngoài, theo hình nửa vòng tròn: Bờ trước phẳng, bờ sau lồi, trục lớn của nó có hướng hơi xuống dưới và ra trước, kích thước khoảng 10 x 13 mm.
Phần lồi phía sau của điểm bám chạy song song với giới hạn sụn khớp phía sau của lồi cầu ngoài [17], [19]. Vị trí bám của DCCT vào lồi cầu đùi có ảnh hưởng nhiều nhất đến sự thay đổi chiều dài của các bó sợi. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 5 + Ở xương chày: DCCT bám vào một hố nhỏ nằm ở phía trước ngoài của gai chày trong. Điểm bám ở xương chày trải rộng hơn ở xương đùi và ít ảnh hưởng đến sự thay đổi độ dài các bó sợi của DCCT [13].
DCCT được chia thành 2 bó là bó trước trong và bó sau ngoài: Bó trước trong bao gồm những sợi bám vào vùng trung tâm của điểm bám ở xương đùi và chạy xuống bám vào vùng trước trong của điểm bám ở mâm chày và bó sau ngoài bao gồm những bó còn lại bám vào vùng sau ngoài của điểm bám ở mâm chày. Khi khớp gối vận động gấp từ 00 đến 1400, bó trước trong sẽ căng dần và bó sau ngoài sẽ bị chùng lại. Có nghĩa là, khi khớp gối duỗi các bó sợi trước trong bị chùng lại, các bó sợi sau ngoài căng có tác dụng tích cực giữ cho xương chày không bị trượt ra trước. Ngược lại, khi khớp gối gấp các bó sợi trước trong căng và các bó sợi sau ngoài sẽ chùng.
Như vậy, khi khớp gối vận động, các bó sợi của DCCT sẽ có độ căng rất khác nhau. Điều này giải thích tại sao trong chấn thương có những trường hợp đứt bán phần hoặc đứt không hoàn toàn dây chằng chéo trước [2], [9], [15], [19]. Giải phẫu gân cơ chân ngỗng Hình 1. Hình minh họa khối cơ chân ngỗng [22] LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 Cơ bán gân và cơ thon cùng với cơ may đi từ trên đùi xuống tạo thành bó gân chân ngỗng bám tận ở mặt trước trong đầu trên xương chày.
Vùng bám tận này có chiều rộng khoảng 20mm, nằm dưới đỉnh của lồi củ trước khoảng 19mm và vào trong khoảng 22,5mm [23], [46]. Cơ may nguyên ủy từ gai chậu trước trên chạy xuống dưới và vào trong chếch qua mặt trước đùi, đoạn dưới đùi gân trở nên mỏng và rộng bám vào mặt trước trong đầu trên xương chày, che phủ bám tận của gân cơ thon và gân bán gân, là thành phần nông nhất trong ba gân chân ngỗng. Các sợi gân hòa cùng với lớp I (lớp cân) mặt trong xương đùi nên rất khó nhận biết hai thành phần này tại vùng điểm bám. Thần kinh chi phối cơ may là nhánh của thần kinh đùi, phân nhánh vào phần ba trên của bụng cơ.
Cơ may có tác dụng gấp cẳng chân vào vào đùi, kéo đùi vào trong và gấp đùi vào bụng [22], [42]. Cơ thon nguyên ủy từ thân và nghành dưới của xương mu chạy xuống dọc mặt trong của đùi đến nhập cùng gân bán gân bám tận ở đầu trên xương chày. Đây là cơ dài, dạng hình thoi nằm nông nhất và yếu nhất trong nhóm cơ khép. Cơ thon được chi phối bởi nhánh trước của thần kinh bịt, phân nhánh vào phần ba trên của bụng cơ.
Cơ thon có tác dụng gấp cẳng chân và khép vào trong [41], [45]. Cơ bán gân có nguyên ủy chung từ ụ ngồi, cùng với cơ bán mạc và đầu dài của cơ nhị đầu đùi. Cơ bán gân là cơ dài, dạng hình thoi và chuyển thành sợi gân xấp xỉ hai phần ba chiều dài cơ xuống dưới đùi. Cơ này chạy dọc mặt sau trong đùi, nông hơn cơ bán mạc đến bám tận cùng với gân cơ thon và cân cơ may ở mặt trước trong đầu trên xương chày.
Thần kinh chi phối cơ bán gân là nhánh chày của thần kinh ngồi, phân nhánh vào phần ba trên của cơ [27]. Giống cơ bán mạc, cơ bán gân có tác dụng gấp cẳng chân vào đùi và duỗi đùi. Trong phẫu thuật tái tạo DCCT, gân cơ bán gân và gân cơ thon được sử dụng làm mảnh ghép, chức năng của các cơ này sẽ được các cơ còn lại đảm nhiệm, bao gồm các cơ: cơ bán mạc, cơ may, cơ nhị đầu đùi, cơ bụng chân, cơ LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Do vậy mà không ảnh hưởng tới chức năng vận động của chi [44].
Liên quan giải phẫu: Ở tại vùng mặt trong gối trước khi đến chỗ bám tận chung của bó chân ngỗng, gân bán gân và gân cơ thon nằm ở giữa lớp thứ nhất (lớp cân bao gồm cân cơ may) và lớp thứ hai (dây chằng bên trong), gân cơ thon ở trước và trên gân bán gân [52]. Ứng dụng trong phẫu thuật khi lấy gân cơ bán gân và gân cơ may: Bộc lộ diện bám tận của khối cơ chân ngỗng qua đường rạch da mặt trước trong đầu trên cẳng chân, ngang vị trí lồi củ trước xương chày đi xuống khoảng 2cm, qua lớp tổ chức dưới da và lớp mỡ để bộc lộ gân cơ may (lớp thứ nhất). Qua lớp gân cơ may, dùng ngón trỏ sờ xác định vị trí gân cơ thon và gân cơ may (gân cơ thon tròn hơn, dễ sờ thấy nằm phía trên gân bán gân). Bộc lộ gân: Rạch gân cơ may dọc theo hướng gân cơ thon và gân bán gân, đường rạch hoặc ở trên gân cơ thon hoặc ở giữa gân cơ thon và gân bán gân.
Dùng một panh đầu nhỏ để móc gân bán gân và gân cơ thon lên. Giải phóng hết các trẽ nhánh phụ và phần dính vào vách gian cơ trước khi dùng dụng cụ tuốt gân để lấy gân tránh không để bị đứt gân [22]. Chức năng và đặc tính sinh cơ học của dây chằng chéo trước 1. Chức năng + Giữ cho mâm chày không bị trượt ra trước so với lồi cầu đùi.
Chức năng này là quan trọng nhất [9], [21]. + Kiểm soát sự chuyển động của bao khớp phía bên ngoài ở tư thế duỗi gối cùng với sự phối hợp của dây chằng bên ngoài và dây chằng chéo sau [7]. + Phối hợp cùng với bao khớp, dây chằng bên trong, dây chằng chéo sau giới hạn sự chuyển động ra ngoài của xương chày khi ở tư thế gấp gối [2]. + Kiểm soát động tác xoay ngoài, xoay trong của xương chày ở tư thế duỗi gối khi phối hợp với dây chằng bên ngoài, dây chằng bên trong và dây chằng chéo sau [22], [26].
LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 8 + Giữ cho khớp gối không gấp quá mức khi phối hợp với dây chằng chéo sau, lồi cầu đùi và hai sụn chêm [3], [18]. + Phối hợp với dây chằng chéo sau, bao khớp phía sau, hai dây chằng bên, dây chằng khoeo chéo, lồi cầu đùi và hai sụn chêm có tác dụng giữ cho khớp gối không duỗi quá mức [7], [24]. + Cùng với dây chằng chéo sau bắt chéo nhau tạo thành trục kiểm soát chuyển động xoay, chuyển động trước sau của mâm chày so với lồi cầu đùi đồng thời giữ chặt hai mặt khớp [8], [19]. Đặc tính sinh cơ học của dây chằng chéo trước + Khả năng chịu tác động của lực căng giãn: Lực căng tối đa làm đứt dây chằng, lực căng này có thể lên đến 2000N đối với dây chằng bình thường [13], [17], [25].
+ Biến dạng đàn hồi của DCCT là hiện tượng dây chằng trở lại trạng thái như ban đầu khi lực tác động bị triệt tiêu. Lee Herrington [46] cho thấy DCCT có khả năng giãn và đàn hồi khoảng 20 - 25% độ dài so với dây chằng nguyên thủy. Nếu lực tác động lớn làm cho dây chằng giãn, không còn khả năng trở lại nguyên trạng ban đầu khi lực tác động bị triệt tiêu, khi đó dây chằng bị giãn không hồi phục [22], [46]. + Độ chắc là khả năng chống lại lực tác động gây ra sự biến dạng của dây chằng.
Trong quá trình vận động dây chằng chéo trước có thể chịu lực tới 2000N, nó chịu khoảng 4 triệu chu kỳ lực một năm.