CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH TRĨ 1. Bệnh trĩ theo YHHĐ 1. Nguyên nhân Nguyên nhân của bệnh trĩ chưa được xác định một cách rõ ràng.
Đa số các tác giả cho rằng bệnh trĩ xuất hiện trên những cơ địa đặc biệt (di truyền), thể trạng nhất định, do những yếu tố thuận lợi phát sinh bệnh gây ra như [12], [13]: - Yếu tố gia đình, nòi giống - Rối loạn lưu thông ruột, táo bón kinh niên: Bệnh nhân mỗi khi đi đại tiện phải rặn nhiều, khi rặn áp lực trong lòng ống hậu môn tăng lên gấp 10 lần. Táo bón lâu ngày làm xuất hiện các búi trĩ. - Yếu tố nghề nghiệp: tỉ lệ mắc bệnh trĩ sẽ cao ở người phải đứng lâu, ngồi nhiều, ít đi lại như thư kí bàn giấy, nhân viên bán hàng, thợ may… - Tăng áp lực ổ bụng - U hậu môn trực tràng và tiểu khung khi to có thể gây chèn ép và cản trở đường về tĩnh mạch hồi lưu làm cho các đám rối trĩ căng phồng lên tạo thành bệnh trĩ. - Các bệnh của hậu môn, trực tràng: Viêm đại tràng mạn, viêm loét đại trực tràng chảy máu, lỵ amip mạn.
- Tuổi: Tuổi càng nhiều càng dễ mắc. - Giới: Nữ nhiều hơn nam, ở Việt Nam thì ngược lại. - Chế độ ăn không điều độ. Ngoài ra còn một số yếu tố khác như: Béo phì, đái tháo đường là những yếu tố thuận lợi dễ phát sinh ra bệnh trĩ.
Cơ chế bệnh sinh 4 Hiện nay có rất nhiều thuyết về nguồn gốc phát sinh ra bệnh trĩ như thuyết giãn tĩnh mạch do tăng áp lực tĩnh mạch trĩ, thuyết loạn sản mạch máu, thuyết viêm nhiễm tuyến Hermann – Desfosses, thuyết huyết động và thuyết cơ học [12], [13]: Thuyết cơ học: Trĩ nội được giữ tại chỗ đúng vị trí nhờ các dải xơ cơ có tính đàn hồi. Khi có hiện tượng thoái hóa keo thì các dải này nhẽo dần đến đứt hoặc tình trạng các mô lỏng lẻo. Thành tĩnh mạch không được các tổ chức bao quanh nâng đỡ sinh ra trĩ. Hiện tượng thoái hóa này bắt đầu từ độ tuổi 20 bởi vậy bệnh trĩ ít thấy ở trẻ em.
Khi đã có sự trùng nhẽo đứt các dây chằng, tổ chức nâng đỡ và áp lực trong các khoang bụng tăng lên do táo bón kinh niên, rối loạn đại tiện hay các nguyên nhân khác thì các búi trĩ nội phồng to bị đẩy ra ngoài hậu môn. Lúc đầu trĩ còn nằm trong lòng hậu môn nhưng khi các dải treo đứt hẳn chúng sa ra ngoài và thường xuyên nằm ngoài ống hậu môn. Thuyết huyết động: Được mô tả theo các nghiên cứu mô học và quan sát trên kính hiển vi điện tử, thuyết này liên quan đến cả tuần hoàn động- tĩnh mạch. Diện vi tuần hoàn của ống hậu môn chứa các Shunt động- tĩnh mạch có khả năng phản ứng với các kích thích nội tiết hoặc sinh lý thần kinh.
Các Shunt động- tĩnh mạch ở tuần hoàn nông dưới niêm mạc đóng lại khi nghỉ ngơi cho phép sự trao đổi máu trong mô. Khi chúng nở ra đột ngột dưới tác động của các kích thích làm gia tăng lượng máu trong động tĩnh mạch trĩ, kết quả là mô không được nuôi dưỡng. Hiện tượng này đi kèm theo sự co thắt mạch và làm gia tăng áp lực đột ngột và giãn đám rối tĩnh mạch trĩ. Điều này giải thích tại sao chảy máu trong bệnh trĩ lại là máu đỏ tươi do đám rối tĩnh mạch trĩ giãn ra và chứa đầy máu động mạch.
Các triệu chứng lâm sàng có thể nặng lên do viêm nhiễm và huyết khối, khi dòng máu tĩnh mạch bị tắc nghẽn bởi gắng sức do táo bón do trĩ sa. Thuyết giãn tĩnh mạch do tăng áp lực tĩnh mạch trĩ: Cho rằng bệnh trĩ là một tình trạng giãn tĩnh mạch trĩ bởi rất nhiều nguyên nhân có tính cơ hội 5 như: Đứng lâu, ngồi nhiều, lỵ, táo bón kéo dài, xơ gan, tăng áp tĩnh mạch cửa…làm cho hệ thống tĩnh mạch trĩ sa, giãn. Thuyết loạn sản mạch máu: Cho rằng bệnh trĩ là tình trạng tăng sinh liên tục của hệ thống tĩnh mạch vùng hậu môn trực tràng, làm cho hệ thống tĩnh mạch này ngày một dầy lên. Chính vì thế bệnh trĩ của mỗi người bệnh là không hoàn toàn giống nhau kể cả mức độ và số lượng các búi trĩ, mặt khác bệnh trĩ có tỷ lệ tái phát rất cao mặc dù đã được phẫu thuật, đồng thời nó cũng có tỷ lệ tăng dần theo lứa tuổi bệnh nhân.
Thuyết viêm nhiễm tuyến Hermann – Desfosses: Xung quang ống hậu môn là một hệ thống tuyến nằm ngay dưới lớp niêm mạc của ống hậu môn trực tràng, do bất kể một nguyên nhân nào đó làm cho viêm hệ thống tuyến dẫn đến phù nề, xung huyết hệ thống tĩnh mạch trĩ. Chẩn đoán Bệnh trĩ lúc mới xuất hiện thường biểu hiện không rõ ràng. Chẩn đoán bệnh chủ yếu dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và soi ống hậu môn [14]. *Biểu hiện lâm sàng Gồm 2 triệu chứng hay gặp nhất [13]: - Đại tiện ra máu tươi.
*Thăm và soi hậu môn - Thăm khám: Nhìn có thể thấy trĩ ngoại (da thừa), sa búi trĩ- niêm mạc hậu môn. - Thăm trực tràng là động tác bắt buộc với bệnh nhân trĩ. - Soi trực tràng bằng ống cứng để đánh giá tổn thương của bệnh trĩ, qua soi hậu môn trực tràng bằng ống cứng để phân độ trĩ nội và cho phép đánh giá tổn thương khác như nứt kẽ, polyp trực tràng, viêm loét trực tràng và đặc biệt là phát hiện ra ung thư trực tràng về đại thể [13], [15]. Quan niệm của y học cổ truyền về bệnh trĩ 1.
Nguyên nhân gây bệnh Trĩ hậu môn đã được các y văn cổ của YHCT mô tả trong các chứng “Tiện huyết”, “Thấp nhiệt hạ trú”, “Trung khí hạ hãm”, “Trĩ sang”, “ Hạ trĩ”. Trong “Trung y ngoại khoa học giảng nghĩa” tóm tắt có các loại nguyên nhân sau: - Nguyên nhân về ăn uống: Ăn quá nóng, no đói thất thường, ăn đồ ăn sống lạnh, uống nhiều rượu, ăn béo ngậy, ăn quá cay. - Nguyên nhân về chế độ sinh hoạt: Đứng lâu, ngồi lâu, vác nặng đi xa, phòng sự quá độ. - Nguyên nhân khác: Ỉa chảy mạn, táo bón kéo dài, thể chất quá suy yếu, mang thai nhiều lần [16].
Các nguyên nhân trên có thể làm khí huyết loạn hành, kinh lạc giao cắt dẫn đến huyết ứ, trọc khí hạ trú hậu môn gây nên trĩ. Sau mắc các bệnh làm rối loạn chức năng của các tạng phủ như can, tâm, tỳ, thận (can khắc tỳ, can tâm thận âm hư, tâm tỳ hư.) gây khí hư, huyết ứ làm trung khí hư hạ hãm sinh ra trĩ. Hiện tượng chảy máu từ búi trĩ có thể do: - Hạ trĩ thể khí huyết hư, trong đó do Tỳ hư không thống nhiếp huyết gây xuất huyết. - Hạ trĩ thể huyết nhiệt và thấp nhiệt: Do nhiệt bức huyết vong hành gây xuất huyết - Hạ trĩ do sang thương, phân táo rặn nhiều gây xuất huyết.
Phân loại trĩ theo Y học cổ truyền * Hiện nay đa phần các sách Y học cổ truyền chia trĩ làm 3 thể theo nguyên nhân gây bệnh: 7 - Trĩ thể huyết nhiệt huyết ứ: Trĩ nằm trong hậu môn, cảm giác đau tức nặng hậu môn, đại tiện máu tươi, có thể có táo bón, mạch tế sác, lưỡi có điểm ứ huyết. - Trĩ thể thấp nhiệt: Trĩ sưng, nóng, đỏ, loét chảy mủ hoặc chảy nước vàng, có thể sốt, táo bón, tiểu tiện vàng, mạch hoạt sác, lưỡi đỏ rêu lưỡi vàng dày. - Trĩ thể khí huyết hư: Búi trĩ lồi ra ngoài, ra máu kéo dài, người gầy yếu mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt, ù tai, hay quên, sắc mặt xanh xao, đoản hơi, mạch trầm tế. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ĐỘC TÍNH CẤP CỦA THUỐC 1.
Một vài định nghĩa hiện đang sử dụng [11], [17]. - Độc tính của thuốc: Độc tính (toxicity) của thuốc là tính chất được biểu hiện bằng tác dụng không mong muốn, có hại cho cơ thể. Độc tính của thuốc có thể nhẹ như thay đổi hành vi, thay đổi vận động, buồn nôn, mẩn ngứa, có thể rất nặng, thậm chí gây chết. - Độc tính cấp của thuốc: Độc tính cấp (acute toxicity) của thuốc là độc tính xảy ra sau khi dùng thuốc một lần hoặc vài ba lần trong ngày.
Nghiên cứu độc tính cấp của thuốc trên động vật thí nghiệm, mục đích chính là xác định liều chết trung bình (mean lethal dose) tức là liều làm chết 50% số con vật thí nghiệm trong những điều kiện nhất định và được ký hiệu là LD50 (lethal dose 50%). - Liều chết: Là liều gây chết con vật dùng thuốc, ký hiệu là LD (lethal dose). Liều chết không áp dụng thử cho người mà chỉ thử trên các con vật thí nghiệm. - Liều chết tuyệt đối: Liều chết tuyệt đối được viết tắt là ALD (absolute lethal dose), thường được ký hiệu là LD100.
Đó là liều nhỏ nhất gây chết 100% các con vật thí nghiệm. Tất nhiên nếu dùng liều cao hơn LD100 thì tất cả các con vật đều bị chết cả. 8 - Liều chết trung bình: Liều chết trung bình viết tắt là MLD (mean lethal dose) thường được ký hiệu là LD50. Đó là liều làm chết 50% số con vật thí nghiệm.
- Liều chết tối thiểu: Liều chết tối thiểu là liều khi thử trên một lô động vật thấy có một con chết. Do đó nếu thử 20 con có một con chết thì liều chết tối thiểu là liều gây chết 5% (LD5); chết 10% (LD10); còn nếu chỉ thử 4 con có một con chết thì liều chết tối thiểu là liều gây chết 25% (LD25). - Liều dưới liều chết: Liều dưới liều chết (ILD: infralethal dose) còn gọi là liều dung nạp tối đa (MTD: Maximum tolerated dose) được ký hiệu là LD0 là liều lớn nhất, nhưng không làm chết con vật nào. - Liều an toàn: Là mức liều cao nhất mà không gây ra bất kỳ tai biến nào có thể quan sát được (NOAEL: No obsered adverse effect level).
Tầm quan trọng của việc xác định LD50 - LD50 là một thông số rất quan trọng để đánh giá độc tính của một thuốc - Biết LD50 sẽ có phương hướng dùng liều thí nghiệm dược lý một cách đúng đắn. Theo kinh nghiệm, liều có tác dụng dược lý vào khoảng 1/10 của LD50 (trong giới hạn từ 1/20 đến 1/5 của LD50). Do đó, nên xác định LD50 trước khi nghiên cứu dược lý. - Liều LD50 và liều có tác dụng dược lý (ED: efective dose) trên động vật thí nghiệm là một trong những cơ sở để suy ra liều dùng trong điều trị ở người dựa vào một số phương pháp tính ngoại suy.