CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Bệnh trĩ theo YHHĐ 1. Giải phẫu ống hậu môn Ống hậu môn bắt đầu ở nơi mà bóng trực tràng đột ngột hẹp lại và từ đây chạy xuống dưới và ra sau tới hậu môn. Nó dài khoảng 4 cm ở người trưởng thành, thành trước của nó hơi ngắn hơn thành sau.
Ở sau ống hậu môn là một khối mô xơ cơ, gọi là thể hậu môn - cụt, ngăn cách nó với đỉnh xương cụt; ở phía trước, nó được thể đáy chậu ngăn cách với niệu đạo màng và hành dương vật hoặc với phần dưới âm đạo; ở hai bên là các hố ngồi trực tràng. Trên toàn bộ chiều dài của nó, ống hậu môn được vây quanh bởi các cơ thắt giữ cho nó ở trạng thái đóng, trừ khi tiết phân. Niêm mạc của nửa trên ống hậu môn (khoảng 15mm) là thượng mô trụ đơn giống như trực tràng. Tại đây có 6-10 nếp dọc nhô lên gọi là các cột hậu môn, mỗi cột chứa một nhánh tận cùng của động mạch và tĩnh mạch trực tràng trên và các bó sợi cơ dọc.
Đây là nơi các tĩnh mạch trực tràng trên của hệ thống cửa tiếp nối với các tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới. Đường nối đầu trên của các cột hậu môn là đường nối hậu môn – trực tràng. Nền của các cột hậu môn ở dưới được nối với nhau bằng các nếp hình bán nguyệt gọi là các van hậu môn. Ở trên mỗi van là một ngách nhỏ gọi là xoang hậu môn.
Các van hậu môn nằm dọc theo đường lược, một đường nằm ngang mức giữa cơ thắt hậu môn trong. Ống hậu môn kéo dài tới 15mm dưới các van hậu môn như là vùng chuyển tiếp hậu môn hay lược hậu môn. Thượng mô của vùng này là thượng mô lát tầng không sừng hóa. Vùng chuyển tiếp tận cùng ở dưới tại một vùng hẹp gọi là rãnh gian cơ thắt hậu môn hay đường trắng, rãnh này nằm trong khoảng giữa bờ dưới của cơ thắt hậu môn trong và phần dưới da của cơ thắt hậu môn ngoài.
Dưới đường trắng, 8 mm cuối cùng của ống hậu môn được phủ bằng da thực sự [8].1: Giải phẫu ống hậu môn (Nguồn Atlas giải phẫu người Frank Netter [9]) Cơ vùng hậu môn: vùng hậu môn có nhiều cơ tạo thành hình thể ống hậu môn và góp phần quan trọng trong hoạt động chức năng của hậu môn. Một số cơ chính có tác dụng lớn với hoạt động của vùng hậu môn: * Cơ thắt ngoài: thuộc hệ cơ vân, hình ống và bao quanh bên ngoài cơ thắt trong, vượt quá bờ dưới cơ thắt trong khi đi sâu xuống phía dưới tiến sát tới da rìa hậu môn. Cơ thắt ngoài là cơ riêng của vùng này, gồm có 3 phần: phần dưới da, phần nông và phần sâu [10], [11]. - Phần dưới da: nông nhất, ngay ở lỗ hậu môn, xuyên qua phần này có các sợi xơ- cơ của cơ dọc trực tràng chạy từ ngoài vào, từ trên xuống, bám vào da tạo nên cơ nhăn da, làm cho da có các nếp nhăn.
Các nếp nhăn này xếp theo hình nan quạt mà tâm điểm là lỗ hậu môn [10], [11]. 5 - Phần sâu: nằm trên phần nông. Các thớ cơ của phần này hòa lẫn với các thớ cơ của cơ nâng hậu môn 2 bó này duy trì góc hậu môn trực tràng và có chức năng đặc biệt trong tự chủ hậu môn [10], [11]. *Cơ thắt trong: thuộc hệ cơ trơn, là phần dày lên của lớp cơ vòng hậu môn.
Cấu trúc hình ống dẹt, cao 4-5cm, dày 3-6mm, màu trắng ngà, co bóp tự động [10], [11]. *Cơ nâng hậu môn: gồm 2 phần là phần thắt và phần nâng. - Phần thắt: xòe giống hình cái quạt, gồm 3 bó (bó mu bám ở mặt sau xương mu, bó ngồi bám ở gai hông, bó chậu bám vào cân cơ bịt trong), cả 3 bó đều tụ lại chạy ở 2 bên trực tràng, tới sau hậu môn đính với nhau, đính vào xương cụt hình thành phên đan hậu môn - xương cụt [10], [11]. - Phần nâng: chỉ bám vào xương mu, ở phía trên phần thắt, bám tận bằng hai bó ở phía trước và phía trên hậu môn.
Hai bó ở 2 bên đan vào nhau ở phía trước của hậu môn. Bó trên của hai bên đan vào lớp cơ của thành trực tràng và bám vào bó sâu của cơ thắt ngoài [10], [11]. *Cơ dọc dài phức hợp: tạo bởi các thớ cơ dọc và các cơ thành trực tràng. Dải cơ dọc này chạy giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, xuống phía dưới tỏa thành hình nan quạt và tận cùng của phần thấp của cơ thắt trong tạo nên các dây chằng Parks cố định niêm mạc hậu môn và mặt trong cơ thắt trong [10], [11], [12].
Lớp niêm mạc hậu môn: lòng ống hậu môn được phủ bởi lớp biểu mô có 3 lớp từ trong ra ngoài, bắt đầu bằng lớp tế bào trụ đơn, tiếp đến biểu mô vuông tầng, lát tầng và kết thúc là biểu mô giả da cuối cùng ở ống hậu môn. Bên cạnh sự chuyển tiếp cấu trúc là sự thay đổi về chức năng sinh lý quan trọng trong lòng ống hậu môn [13], [14]. - Đường lược: là mốc quan trọng trong giải phẫu ống hậu môn trực tràng, cách rìa hậu môn ra khoảng 1,5-2cm, đường lược được tạo nên bởi sự tiếp nối các van hậu môn, xen giữa là các cột trực tràng vì vậy nhìn đường lược có hình răng cưa. Đường lược chia ống hậu môn thành hai phần: trên van và dưới van mà sự khác biệt mô học là rõ rệt.
6 Phần trên van là biểu mô trụ đơn (niêm mạc lỏng lẻo có màu đỏ thẫm) lớp dưới niêm mạc có đám rối tĩnh mạch trĩ gồm 3 bó ở vị trí 3h, 8h, 11h (bệnh nhân nằm ngửa) khi đám rối này bị giãn sẽ tạo ra trĩ nội. Lúc đầu búi trĩ còn nhỏ, nằm trên đường lược, về sau to dần ra mô nâng đỡ và dây chằng Parks chùng ra, trĩ sa xuống hình thành trĩ ngoại. Phần trên van là đoạn trực tràng nhận các nhánh thần kinh tự động, cảm giác không rõ, các phẫu thuật tác động trên vùng này sẽ ít đau hơn [15]. Phần dưới van là biểu mô không sừng hóa, không có tuyến bã và nang lông gọi là niêm mạc Herman, ở dưới có đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài.
Phần dưới van lại chia làm 2 vùng: vùng lược và vùng da, niêm mạc Herman có cấu trúc 3-6 lớp tế bào, rất giàu các đầu mút thần kinh là các thụ thể cảm giác tự do (Meissner, Golgi, Paccini, Krauss) để nhận cảm với các tác nhân đau, nóng, lạnh, áp lực và nhận biết tính chất phân (rắn, lỏng, khí) do vậy vùng niêm mạc này rất quan trọng trong việc duy trì chức năng sinh lý của ống hậu môn [16]. Mạch máu của hậu môn trực tràng. * Động mạch: có 3 động mạch cấp máu cho vùng này. - Động mạch trực tràng trên (động mạch trĩ trên): là nhánh tận của động mạch mạc treo tràng dưới.
Động mạch này chia ba nhánh, nhánh phải trước, nhánh phải sau và nhánh trái bên (trùng với vị trí 3 bó trĩ chính thường gặp trên lâm sàng) tương ứng với mô tả của Miles (1919): 11h, 8h, 3h [17]. Các nhánh này nối thông với nhau và nối thông với các tĩnh mạch qua shunt. - Động mạch trực tràng giữa (động mạch trĩ giữa): động mạch trực tràng giữa bên phải và bên trái xuất phát từ động mạch hạ vị, cấp máu cho phần dưới bóng trực tràng và phần trên của ống hậu môn. - Động mạch trực tràng dưới (động mạch trĩ dưới): động mạch trực tràng dưới bên phải và bên trái xuất phát từ động mạch thẹn trong cấp máu cho hệ thống cơ thắt, các nhánh tận cấp máu cho 1/3 dưới hậu môn và vùng da hậu môn.2: Các động mạch của trực tràng và ống hậu môn.
(Nguồn Atlas giải phẫu người Frank Neetter [9]) * Tĩnh mạch: các đám rối tĩnh mạch trĩ trong và đám tĩnh mạch trĩ ngoài. - Đám rối tĩnh mạch trĩ trong: máu từ đám rối tĩnh mạch trĩ trong được dẫn về tĩnh mạch trực tràng trên, đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới (hệ cửa). Khi đám rối tĩnh mạch trĩ trong giãn tạo nên trĩ nội. - Đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài: máu từ đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài đổ vào tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới rồi đổ vào tĩnh mạch hạ vị (hệ chủ).
Đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài giãn tạo ra trĩ ngoại. Hai đám rối này được phân cách nhau bởi dây chằng Parks, khi dây chằng này thoái hóa mất độ bền chắc sẽ chùng ra, hai đám rối sát liền nhau, trĩ nội sẽ liên kết với trĩ ngoại tạo nên trĩ hỗn hợp. Khi trĩ hỗn hợp to ra có thể không nằm riêng rẽ nữa mà liên kết nhau tạo nên trĩ vòng [12]. - Các nối thông động- tĩnh mạch: Durett cho thấy có sự thông thương giữa động- tĩnh mạch ở lớp dưới niêm mạc của ống hậu môn và máu ở trĩ là máu động mạch nên tác giả đưa ra lý thuyết thông động tĩnh - mạch góp phần gây bệnh [10].3: Các tĩnh mạch của trực tràng và ống hậu môn (Nguồn Atlas giải phẫu người Frank Neetter [9]) Thần kinh: hậu môn trực tràng được chi phối bởi thần kinh sống và thần kinh thực vật [17].
Hoạt động bài tiết phân thực hiện được tự chủ thông qua sự chi phối của hai hệ thần kinh này. * Thần kinh sống: hệ thần kinh sống có dây thần kinh hậu môn, tách từ dây cùng III và dây cùng IV. Dây này vận động cơ thắt hậu môn và cảm giác vùng quanh ống hậu môn, phẫu thuật làm tổn thương dây này sẽ gây nên mất tự chủ đại tiện. * Thần kinh thực vật: hệ thần kinh thực vật có các sợi thần kinh tách từ đám rối hạ vị.
Các dây giao cảm từ các hạch giao cảm thắt lưng. Các sợi phó giao cảm xuất phát từ 2 nguồn. Các sợi tận cùng của dây thần kinh X đi qua đám rối mạc treo tràng dưới, qua dây cùng trước và dây hạ vị đi xuống. Các nhánh này vận động và chỉ huy việc tiết dịch trực tràng.
Các dây cùng tách ra từ đoạn cùng của tủy sống và mượn đường đi của rễ trước thần kinh cùng II, III, IV tới đám rối hạ vị chi phối các 9 tạng niệu dục, điều này giải thích cho việc rối loạn tiểu tiện ở các bệnh nhân có phẫu thuật ở vùng hậu môn trực tràng do sự chi phối của thần kinh thực vât [18]. Nguyên nhân của trĩ theo YHHĐ Nguyên nhân của bệnh hiện nay chưa được xác định rõ ràng. Những yếu tố sau đây được coi là điều kiện thuận lợi cho bệnh phát sinh [17]: *Tư thế đứng: Trĩ gặp nhiều ở những người phải đứng lâu, phải ngồi nhiều.
