Luận án tiến sĩ: Nghiên cứu nội soi lồng ngực để chẩn đoán và điều trị tràn dịch màng phổi

Luận án tiến sĩ y tế nghiên cứu y học nghiên cứu kết quả nội soi lồng ngực chẩn đoán nguyên nhân và điều trị tràn dịch màng phổi, phân tích chuyên sâu, xây dựng mô hình lý thuyết,

• Tác giả: Vũ Đỗ
• Người hướng dẫn: TS. Phạm Văn Linh
• Trường học: Đại học Y Dược Hải Phòng
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Nội Soi Lồng Ngực Trong Chẩn Đoán Và Điều Trị Tràn Dịch Màng Phổi
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hải Phòng

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ GIẢI PHẪU SINH LÝ MÀNG PHỔI
• 1.1.1. Cấu tạo giải phẫu màng phổi
• 1.1.2. Mô học màng phổi
• 1.1.3. Sinh lý học màng phổi
• 1.1.4. Sinh lý bệnh của tràn dịch màng phổi
• 1.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI
• 1.2.1. Chẩn đoán hình ảnh
• 1.2.2. Chọc hút và xét nghiệm dịch màng phổi
• 1.3. ĐẠI CƯƠNG VỀ NỘI SOI LỒNG NGỰC
• 1.3.1. Một số khái niệm
• 1.3.2. Một vài mốc trong lịch sử phát triển
• 1.4. NỘI SOI LỒNG NGỰC TRONG CHẨN ĐOÁN CÁC BỆNH LÝ MÀNG PHỔI
• 1.4.1. Tràn dịch màng phổi chưa rõ nguyên nhân
• 1.4.2. Tràn dịch màng phổi do nguyên nhân ác tính
• 1.4.3. Tràn dịch màng phổi do lao
• 1.4.4. Tràn dịch màng phổi do viêm mủ màng phổi và do cận viêm phổi
• 1.5. NỘI SOI LỒNG NGỰC TRONG ĐIỀU TRỊ KẾT HỢP TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DO LAO
• 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu
• 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu
• 3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
• 3.1. Nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng
• 3.2. Thực hiện các thăm dò và các xét nghiệm cận lâm sàng
• 3.2.1. Chọc hút dịch màng phổi, lấy dịch màng phổi làm các xét nghiệm
• 3.2.2. Nội soi lồng ngực chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi
• 3.2.3. Các đặc điểm hình ảnh đại thể của nội soi màng phổi
• 4. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA NHÓM NGƯỜI BỆNH TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DƯỢC NỘI SOI CHẨN ĐOÁN
• 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
• 4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm người bệnh tràn dịch màng phổi được nội soi chẩn đoán
• 4.1.3. Kết quả chẩn đoán của nội soi lồng ngực
• 4.1.4. Diễn biến sau nội soi lồng ngực chẩn đoán
• 4.2. KẾT QUẢ CỦA NỘI SOI LỒNG NGỰC KẾT HỢP TRONG ĐIỀU TRỊ LAO MÀNG PHỔI
• 4.2.1. Một số đặc điểm của nhóm đối tượng nghiên cứu
• 4.2.2. Nội soi lồng ngực kết hợp trong điều trị di chứng tràn dịch màng phổi do lao
• CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
• DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

Tóm tắt

I. Đặt Vấn Đề

Bệnh màng phổi là một tình trạng bệnh lý phổ biến, ảnh hưởng đến hàng triệu người mỗi năm. Theo thống kê, có khoảng 1,5 triệu ca tràn dịch màng phổi được chẩn đoán hàng năm tại Mỹ. Việc chẩn đoán nguyên nhân và điều trị tràn dịch màng phổi gặp nhiều khó khăn. Các phương pháp chẩn đoán truyền thống như xét nghiệm vi sinh, sinh hóa chỉ đạt độ chính xác từ 60-80%. Nội soi lồng ngực đã được chứng minh là phương pháp hiệu quả với độ nhạy cao trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi ác tính và lao. Nghiên cứu này nhằm mục tiêu mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của tràn dịch màng phổi được chẩn đoán bằng nội soi lồng ngực tại Bệnh viện Phổi Trung ương.

II. Tổng Quan Tài Liệu

Nội soi lồng ngực là một kỹ thuật quan trọng trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý màng phổi. Kỹ thuật này đã được áp dụng từ năm 1910 và đã có nhiều tiến bộ trong công nghệ và kỹ thuật. Nội soi lồng ngực không chỉ giúp chẩn đoán mà còn hỗ trợ điều trị hiệu quả các di chứng của tràn dịch màng phổi. Nghiên cứu cho thấy nội soi lồng ngực có độ nhạy cao trong việc xác định nguyên nhân tràn dịch màng phổi, đặc biệt là trong các trường hợp lao và ác tính. Việc áp dụng nội soi lồng ngực đã mở ra hướng đi mới trong điều trị bệnh lý màng phổi.

III. Đối Tượng và Phương Pháp Nghiên Cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Phổi Trung ương với đối tượng là bệnh nhân tràn dịch màng phổi. Phương pháp nghiên cứu bao gồm thiết kế nghiên cứu mô tả, thu thập dữ liệu lâm sàng và cận lâm sàng. Các bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị bằng nội soi lồng ngực sẽ được theo dõi diễn biến sau can thiệp. Kết quả nghiên cứu sẽ được phân tích để đánh giá hiệu quả của nội soi lồng ngực trong chẩn đoán và điều trị tràn dịch màng phổi.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu

Kết quả nghiên cứu cho thấy nội soi lồng ngực có độ nhạy cao trong việc chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi. Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân được ghi nhận, cho thấy sự khác biệt rõ rệt giữa các nguyên nhân gây tràn dịch. Nội soi lồng ngực không chỉ giúp xác định nguyên nhân mà còn hỗ trợ điều trị hiệu quả, đặc biệt trong các trường hợp lao màng phổi. Diễn biến sau nội soi cho thấy tỷ lệ hồi phục cao và giảm thiểu biến chứng.

V. Đánh Giá và Kết Luận

Nghiên cứu khẳng định vai trò quan trọng của nội soi lồng ngực trong chẩn đoán và điều trị tràn dịch màng phổi. Kỹ thuật này không chỉ giúp xác định nguyên nhân mà còn mang lại hiệu quả điều trị cao. Việc áp dụng nội soi lồng ngực trong thực tiễn lâm sàng cần được khuyến khích để nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị bệnh lý màng phổi. Nghiên cứu mở ra hướng đi mới cho các nghiên cứu tiếp theo về ứng dụng của nội soi lồng ngực trong các bệnh lý khác.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. ĐẠI CƯƠNG VỀ GIẢI PHẪU SINH LÝ MÀNG PHỔI 1. Cấu tạo giải phẫu màng phổi Màng phổi hay phế mạc là bao thanh mạc bao bọc phổi, gồm lá thành và lá tạng. Giữa hai lá là một khoang ảo gọi là khoang màng phổi hay khoang phế mạc.

Bình thường trong khoang màng phổi có một ít dịch để hai lá trượt lên nhau được dễ dàng. - Màng phổi lá tạng (visceral pleura): bao bọc xung quanh mặt phổi trừ ở rốn phổi. Ở rốn phổi, lá tạng quặt ngược lại, liên tiếp với lá thành, theo hình cái vợt mà cán ở dưới (tạo nên dây chằng phổi hay dây chằng tam giác). Lá tạng lách vào các khe liên thuỳ và ngăn các thuỳ với nhau.

Mặt trong lá tạng dính chặt vào bề mặt phổi, còn ở mặt ngoài thì nhẵn, bóng và áp sát vào lá thành. - Màng phổi lá thành (parietal pleura): bao phủ mặt trong của lồng ngực liên tiếp với màng phổi lá tạng ở rốn phổi. Vì ôm lấy rốn phổi nên lá thành cũng có các mặt giống như phổi: + Màng phổi lá thành - trung thất: bao phủ các tạng trong trung thất + Màng phổi lá thành - sườn: bao phủ mặt trong thành ngực vùng xương sườn và vùng cơ gian sườn + Màng phổi lá thành - cơ hoành: bao phủ mặt ngực của cơ hoành + Màng phổi lá thành - đỉnh phổi: bao phủ mặt trong thành ngực vùng đỉnh phổi. - Lá thành cùng với các cơ quan bao quanh phổi tạo nên các túi cùng màng phổi (góc), bao gồm: góc sườn hoành; góc sườn - trung thất trước; góc sườn - trung thất sau; góc hoành - trung thất [8], [9].

Sự cung cấp máu cho màng phổi Màng phổi được nuôi dưỡng bởi hai hệ thống tuần hoàn 4 + Màng phổi thành: máu nuôi từ động mạch hệ thống. Màng phổi sườn do động mạch liên sườn cung cấp, màng phổi trung thất do động mạch màng ngoài tim - cơ hoành cung cấp, màng phổi cơ hoành do động mạch hoành trên cung cấp. Máu được dẫn lưu về tĩnh mạch chủ dưới hoặc tĩnh mạch thân tay đầu. + Màng phổi tạng được nuôi dưỡng bởi hệ thống các mao mạch của động mạch phổi: động mạch phế quản chi phối cho màng phổi trung thất, màng phổi liên thùy và màng phổi cơ hoành.

Những phần màng phổi còn lại chưa rõ do động mạch hệ thống hay động mạch phổi cung cấp. Máu dẫn lưu về tĩnh mạch phổi và đổ về tim trái [10]. Phân bố thần kinh cho màng phổi + Màng phổi thành: các đầu sợi thần kinh cảm giác có trên màng phổi sườn và màng phổi cơ hoành. Thần kinh liên sườn chi phối cho màng phổi sườn và màng phổi phần ngoại vi của cơ hoành, do đó khi kích thích những vùng này sẽ gây đau vùng thành ngực lân cận.

Phần màng phổi bao phủ trung tâm của cơ hoành do thần kinh hoành chi phối, nên kích thích màng phổi vùng này sẽ gây đau vai cùng bên. + Màng phổi tạng không có đầu thần kinh cảm giác nên nếu có đau ngực kiểu màng phổi là dấu hiệu cho biết quá trình viêm gây kích thích màng phổi lá thành [8], [10] Hệ thống bạch huyết Bạch huyết của màng phổi lá thành đổ về các hạch bạch huyết của trung thất dưới qua các hạch trung gian là chuỗi hạch vú trong. Hệ thống bạch huyết của màng phổi lá tạng đổ về các hạch vùng rốn phổi qua các hạch trung gian là các hạch bạch huyết liên sườn [8], [11], [10]. Khoang màng phổi Khoang màng phổi hay khoang phế mạc là một khoang ảo.

Hai khoang màng phổi phải và trái được tách riêng biệt bởi trung thất. Trong khoang màng phổi có một lớp dịch mỏng khoảng 10ml để hai lá trượt lên nhau được dễ dàng 5 trong các động tác hô hấp. Khi màng phổi bị viêm thì mặt áp sát vào nhau của hai lá mất độ nhẵn và cọ lên nhau, trong tình trạng bệnh lý có thể có dịch, mủ, máu … hoặc hai lá dính vào nhau. Bình thường khoang màng phổi là một khoang ảo có áp lực âm tính (-8 đến -2cm nước), áp lực này thay đổi theo thì hít vào và thở ra, thay đổi theo các vị trí (thấp nhất ở vùng đỉnh phổi và cao nhất ở vùng đáy phổi).

Khi khoang màng phổi mất áp lực âm tính, nhu mô phổi sẽ bị xẹp lại và khi xẹp nhu mô luôn có xu hướng co về phía rốn phổi [8], [11]. Mô học màng phổi Cấu trúc của màng phổi dưới kính hiển vi quang học là một màng liên kết, từ trong ra gồm 5 lớp: Hình 1. Cấu trúc màng phổi dưới kính hiển vi quang học (1). Lớp biểu mô (2).

Lớp liên kết dưới trung mô (3). Lớp sợi chun nông (4). Lớp liên kết dưới màng phổi (5). Lớp sợi chun sâu (Nguồn: Light RW, 2008 [11]) 6 - Lớp biểu mô (còn gọi là lớp trung biểu mô, nguồn gốc là trung bì, lớp này gồm các tế bào tựa trên một đáy dày 500-600Ao.

Ở mặt khoang màng phổi, bào tương các tế bào nhô thành các lông có chiều dài 0,5-3µm. - Lớp liên kết dưới trung mô: là lớp liên kết mỏng chứa các sợi liên võng và sợi chun mảnh, không có tế bào và mạch máu. Trong trường hợp bệnh lý, lớp này bị xâm nhập bởi các mạch máu và dày lên rất nhiều. - Lớp sợi chun nông: gồm những sợi chun, sợi lưới và các bó tạo keo.

- Lớp liên kết dưới màng phổi: gồm nhiều tế bào, mạch máu, mạch bạch huyết, thần kinh; cấu trúc lỏng lẻo, dể tách - Lớp xơ chun sâu: lớp này dày hơn lớp biểu mô, bao phủ phổi và thành ngực. Phía trong tiếp giáp với mô liên kết kém biệt hóa chứa nhiều mạch máu và mô bào. Ở màng phổi bao phủ những tổ chức lỏng lẻo như trung thất thì có lớp trung biểu mô hình trụ, lớp thứ 2 và 3 dày hơn và lớp thứ 5 gần như hòa vào lớp thứ 4 [10], [11]. Sinh lý học màng phổi Màng phổi Màng phổi bình thường dày khoảng 10-20 µm, đóng vai trò rất quan trọng trọng trong sinh lý hô hấp.

Mặt khác màng phổi cũng là nơi trao đổi và vận chuyển dịch và tế bào. Một trong những chức năng mô liên kết của màng phổi là phân bố đều lực cơ học trên bề mặt của phổi, góp phần phân bố áp lực âm tính của khoang màng phổi rồi truyền đến phổi qua các mô kẽ tiểu phế quản phế nang. - Bình thường áp lực trong khoang màng phổi là âm tính (từ -6 đến - 10mmHg) (từ -1mmHg cuối thì thở ra bình thường đến -30mmHg cuối thì hít vào gắng sức). Tuy nhiên, nếu một lý do nào đó làm mất áp lực âm ở khoang màng phổi, nhu mô phổi sẽ bị xẹp lại tuỳ theo mức độ, trường hợp nặng nhu mô phổi sẽ bị co rúm về phía rốn phổi.

Trong khoang màng phổi có một lớp 7 dịch mỏng 3-5µm để hai lá trượt lên nhau một cách dễ dàng. Sự tạo ra và tái hấp thu dịch này bị chi phối bởi áp lực thẩm thấu của lá thành và lá tạng. Sự mất cân bằng của các yếu tố trên do các nguyên nhân khác nhau sẽ dẫn tới sự rối loạn lưu thông của dịch màng phổi gây ra tràn dịch màng phổi. Sự mất cân bằng áp lực thủy tĩnh và áp lực keo gây ra tràn dịch màng phổi dịch thấm; do thay đổi tính thấm của màng phổi trong ung thư gây tràn dịch màng phổi dịch tiết [11].

Thể tích 0,1 – 0,2 ml/kg (khoảng 10 – 20 ml) Tế bào/mm3 1000 – 5000 % mesothelial cells 3 – 70% % monocytes 30 – 75% % lymphocytes 2 – 30% % granulocytes 10% Protein 1 – 2 g/dL % albumin 50 – 70% Glucose ≈ glucose huyết tương LDH < 50% nồng độ trong huyết tương pH ≥ huyết tương Thành phần các chất trong dịch màng phổi ở điều kiện bình thường [11] Nguồn gốc dịch màng phổi Dịch màng phổi được hình thành từ các mao mạch màng phổi, khoảng kẽ của phổi, hệ thống bạch mạch trong lồng ngực, các mạch máu trong lồng ngực, hoặc từ khoang màng bụng [11]. * Từ khoảng kẽ của phổi Phần lớn dịch màng phổi bắt nguồn từ khoảng kẽ để đi vào khoang màng phổi, đặc biệt trong các tình trạng bệnh lý. Tăng áp lực khoảng kẽ, tăng tính thấm của phổi (phù phổi) dẫn đến tăng lượng dịch trong khoang màng phổi. 8 *Từ các mao mạch màng phổi Dịch được vận chuyển từ hệ mao mạch màng phổi vào khoang màng phổi và được dẫn lưu bằng hệ mao mạch màng phổi theo định luật Starling, theo phương trình sau: Qf = Lp.A[(Pcap - Ppl) - d(cap - pl) Qf: áp lực vận chuyển dịch : áp lực keo Lp: hệ số lọc, Lp=1 Cap: mao mạch A: diện tích màng phổi Pl: khoang màng phổi P: áp lực thuỷ tĩnh : hệ số qua màng của protein Ước tính độ lớn của áp lực đối với sự vận chuyển dịch từ các mao mạch vào khoang màng phổi ở người được chỉ trong hình 1.

Do đó, chênh lệch áp lực sẽ là 35 - 29 = 6 cmH2O, dịch sẽ có hướng vận chuyển từ các mao mạch ở màng phổi thành vào khoang màng phổi. Khoang Màng phổi thành Màng phổi tạng màng phổi Áp lực thuỷ tĩnh +30 -5 [phone] +34 +5 +34 Áp lực keo Hình 1. Mô phỏng các áp lực ảnh hưởng tới sự vận chuyển dịch vào và ra khỏi khoang màng phổi (Nguồn: Đỗ Quyết 2013 [11]) Ước tính hệ số áp lực qua màng của lá thành = 30-(-5) – (34-5) = 6 Ước tính hệ số áp lực qua màng của lá tạng = 24-(-5) – (34-5) = 0 9 Chênh áp lực qua màng ước tính khoảng 6 cmH2O * Từ chấn thương mạch máu hoặc ống ngực Nếu ống ngực bị vỡ sẽ gây ra tràn dịch dưỡng chấp màng phổi. Tương tự như vậy, khi một mạch máu lớn trong lồng ngực bị vỡ do chấn thương hoặc bệnh lý sẽ gây ra tràn máu màng phổi.

* Từ khoang bụng Tràn dịch màng phổi có thể xảy ra nếu có dịch tự do trong ổ bụng và nếu có các lỗ ở trên cơ hoành. Dưới những tình trạng này, dịch sẽ di chuyển từ khoang màng bụng vào khoang màng phổi bởi vì áp lực trong khoang màng phổi là thấp hơn áp lực trong khoang màng bụng [11], [12]. Sự hấp thu dịch màng phổi Dịch màng phổi sau khi được hình thành đi vào khoang màng phổi được dẫn lưu theo hai con đường dưới đây:  Hấp thu qua hệ thống mao mạch lá tạng màng phổi  Hấp thu qua hệ bạch mạch lá thành màng phổi Dịch màng phổi được hấp thu chủ yếu qua bạch mạch lá thành màng phổi.