Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan điều trị bệnh van động mạch chủ Điều trị bệnh van động mạch chủ bao gồm điều trị nội khoa và điều trị ngoại khoa. Điều trị ngoại khoa bệnh van động mạch chủ gồm hai nhóm chính là thay van động mạch chủ và tạo hình van động mạch chủ. Thay van động mạch chủ đã trở thành phương pháp điều trị kinh điển, gồm hai nhóm van chính là van sinh học và van cơ học.
Ưu điểm của nhóm van này ngược lại là nhược điểm của nhóm van kia. Van động mạch chủ cơ học có ưu điểm là thời gian tồn tại trong cơ thể lâu. Ưu điểm của van động mạch chủ sinh học là bệnh nhân không cần dùng kháng đông. Tạo hình van động mạch chủ có ưu điểm là giữ được cấu trúc tự nhiên của gốc động mạch chủ và tránh được việc dùng kháng đông, nhược điểm là đòi hỏi kỹ thuật tỉ mỉ và phần lớn các kỹ thuật tạo hình van động mạch chủ chỉ có thể áp dụng giới hạn cho một số tổn thương van động mạch chủ ở một mức độ nhất định.
Phẫu thuật thay van động mạch chủ sinh học Khi lựa chọn van động mạch chủ sinh học hay cơ học, người ta sẽ phải cân nhắc nhiều yếu tố: thời gian tồn tại của van so với thời gian sống dự kiến của bệnh nhân, khả năng tuân thủ dùng kháng đông, có chống chỉ định hay yếu tố nghề nghiệp, sinh hoạt không thuận lợi cho việc dùng kháng đông, nguy cơ viêm nội tâm mạc nhiễm trùng [86]. Theo khuyến cáo năm 2020 của AHA/ACC [98] về điều trị bệnh lý van tim, việc lựa chọn loại van động mạch chủ để thay cho bệnh nhân nên được cân nhắc dựa trên cán cân lợi ích của một bên là không sử dụng kháng đông và một bên là tránh phẫu thuật lại thay van trên từng bệnh nhân cụ thể, đặc biệt đối với bệnh nhân trong khoảng tuổi từ 50 – 65 tuổi. Đối với bệnh nhân trên 65 tuổi, nên ưu tiên chỉ định thay van động mạch chủ sinh học. Van động mạch chủ sinh học được chia làm hai nhóm: van có giá đỡ và van không có giá đỡ.
Van động mạch chủ sinh học có giá đỡ được chế tạo từ van tim heo LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4 hoặc từ màng ngoài tim bò, cố định bởi glutaraldehyde để làm tăng độ chắc giảm tốc độ thoái hóa van. Các thế hệ van đầu được cố định ở áp suất cao, người ta nhận thấy việc cố định van ở áp suất cao sẽ làm van bị thoái hóa sớm hơn, do đó các thế hệ van sau đều được cố định ở áp suất thấp hoặc bằng 0. Về sau, van được cải tiến bằng cách thêm vào dung dịch cố định các hoạt chất chống khoáng hóa (anti mineralization) nhằm làm tăng hơn nữa độ chắc của van và làm giảm hơn nữa tốc độ thoái hóa van [86],[123]. Vincent Chan và cộng sự nghiên cứu về thời điểm phẫu thuật thay van lại theo tuổi trên 3152 bệnh nhân được thay van động mạch chủ sinh học.
Kết quả cho thấy thời gian tồn tại của van tăng dần theo tuổi được thay van. Khoảng thời gian trung bình từ khi thay van cho đến lúc phẫu thuật lại ở nhóm dưới 40 tuổi là 10,3 năm, ở nhóm 40 - 60 tuổi là 11,5 năm. Thời gian tồn tại van trên 15 năm đạt trên 90,0% ở những bệnh nhân thay van động mạch chủ sau tuổi 65, thời gian tồn tại van trên 10 năm chỉ đạt 63,2 ± 3,2% ở nhóm thay van lúc 40 - 60 tuổi và 50,9 ± 5,8% ở nhóm thay van khi bệnh nhân dưới 40 tuổi [35]. Giá đỡ của van nhân tạo khi khâu cố định vào gốc động mạch chủ sẽ hạn chế sự co giãn tự nhiên của gốc động mạch chủ.
Van động mạch chủ sinh học không có giá đỡ được tạo ra nhằm khắc phục điểm yếu trên. Van động mạch chủ sinh học không có giá đỡ được chia làm hai loại: Mảnh ghép tự thân/ đồng loài và vật liệu khác loài từ van tim heo/màng ngoài tim bò. Thay van động mạch chủ sinh học bằng mảnh ghép tự thân ngày nay được biết đến dưới tên phẫu thuật Ross, là phẫu thuật dùng gốc động mạch phổi để thay thế gốc động mạch chủ trên cùng cá thể. Phẫu thuật Ross có ưu điểm là dùng mảnh ghép tự thân, bảo tồn được sinh lý dòng máu qua gốc động mạch chủ.
Các nghiên cứu lâu dài cho thấy phẫu thuật Ross có tỉ lệ cao bị hở van và giãn gốc động mạch chủ, do đó ngày nay chỉ ưu tiên sử dụng cho trẻ em, phụ nữ dự kiến mang thai, những người có nguy cơ chảy máu cao [82]. Phẫu thuật sử dụng mảnh ghép đồng loài là phẫu thuật dùng van động mạch chủ bao gồm hoặc không bao gồm gốc động mạch chủ của người hiến tạng để thay cho LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 5 van động mạch chủ người bệnh. Ưu điểm của việc sử dụng mảnh ghép đồng loài là đảm bảo tốt sinh lý dòng máu qua gốc động mạch chủ, nguy cơ tạo huyết khối thấp, nguy cơ viêm nội tâm mạc nhiễm trùng thấp. Tuy nhiên mảnh ghép đồng loài gặp phải vấn đề lớn về nguồn hiến tạng, do đó việc áp dụng phẫu thuật thay van động mạch chủ sử dụng mảnh ghép đồng loài cho đến nay vẫn còn khá giới hạn.
Trong báo cáo của Joo Yeon Kim và cộng sự hồi cứu các trường hợp được thay van động mạch chủ bằng mảnh ghép đồng loài từ năm 1995 đến năm 2015, tỉ lệ sống còn sau 10 năm là 63,4% ± 9,5%, tỉ lệ không bị tái hẹp hoặc tái hở trung bình hoặc nặng van động mạch chủ cần điều trị nội khoa sau 10 năm là 25,0% ± 12,5% [68]. Van động mạch chủ sinh học không giá đỡ với vật liệu khác loài giải quyết được vấn đề khan hiếm của nguồn tạng ghép tuy nhiên kỹ thuật mổ còn khá phức tạp, thời gian chạy máy và kẹp động mạch chủ kéo dài do đó cho đến nay vẫn chưa phải là một lựa chọn phổ biến trong thay van động mạch chủ [56].1: Van động mạch chủ sinh học không giá đỡ dùng vật liệu khác loài dạng van tim (trái) và dạng gốc động mạch chủ (phải). Với ưu điểm là ít xâm lấn, TAVI được triển khai với mục đích ban đầu là đem lại một giải pháp cho những bệnh nhân hẹp van động mạch chủ có nguy cơ phẫu thuật LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Kết quả ban đầu của TAVI được công bố trong thử nghiệm PARTNER 1 rất khả quan [76].
Thử nhiệm PARTNER 2 và PARTNER 3 được triển khai nhằm nghiên cứu ứng dụng của TAVI trên những bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật trung bình và thấp tuy nhiên nhược điểm là thời gian theo dõi ngắn (12 tháng) [75],[79]. Các tác giả thống nhất rằng TAVI là lựa chọn lý tưởng cho những bệnh nhân lớn tuổi, nguy cơ phẫu thuật cao, tiên lượng sống lâu dài không cao. Lợi ích của TAVI trên nhóm bệnh nhân trẻ, có nguy cơ phẫu thuật thấp và trung bình vẫn còn là một vấn đề bàn cãi. Do đó các tác giả kiến nghị chưa nên áp dụng TAVI cho nhóm bệnh nhân trẻ, có nguy cơ phẫu thuật thấp cho đến khi có được các dữ kiện theo dõi dài hạn [15].
Phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ Tạo hình van động mạch chủ bao gồm 3 nhóm: sửa van động mạch chủ, mở rộng van động mạch chủ bằng màng ngoài tim và tạo hình toàn bộ 3 lá van động mạch chủ bằng màng ngoài tim. Sửa van động mạch chủ Không phải tất cả bệnh nhân bị bệnh lý van động mạch chủ đều có thể được lựa chọn phương pháp sửa van. Phần lớn các bệnh nhân được sửa van động mạch chủ là các trường hợp hở van động mạch chủ, các lá van còn mềm mại và di động tốt hoặc hở van động mạch chủ do bệnh lý ảnh hưởng đến hình dạng gốc động mạch chủ. Các bệnh nhân có bệnh van động mạch chủ thoái hóa vôi hay hậu thấp thường sẽ được chỉ định thay van.
Tuy nhiên trong một vài trường hợp hẹp van động mạch chủ nhẹ - vừa, vôi hóa lá van rải rác, khi phẫu thuật bắc cầu mạch vành, bác sĩ phẫu thuật cũng sẽ gỡ bỏ các mảng vôi hóa để làm tăng biên độ di động của van động mạch chủ. Những điểm vôi hóa trên vòng van động mạch chủ cũng được gỡ bỏ để tăng độ linh động của vòng van sau đó sử dụng liệu pháp statins lâu dài để làm giảm tốc độ tái vôi hóa van động mạch chủ. Trước kia người ta từng dùng sóng siêu âm để phá hủy các mảng vôi hóa, tuy nhiên phương pháp này thất bại vì tạo sẹo, gây co rút lá van động mạch chủ và gây hở van tái phát chỉ vài tháng sau phẫu thuật [42]. Có nhiều phương pháp sửa van động mạch chủ, lựa chọn phương pháp sửa van động mạch chủ dựa vào tổn thương van và kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật.
LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 7 Thủng hoặc rách van động mạch chủ Thủng van động mạch chủ có thể do viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, thứ phát sau can thiệp hoặc phẫu thuật. Bác sĩ phẫu thuật sẽ dùng một miếng màng ngoài tim cắt theo hình dạng của lỗ thủng với độ bao phủ rìa lỗ thủng là 2 mm, cố định bằng dung dịch glutaraldehyde để vá lỗ thủng [31].2: Vá lỗ thủng bằng màng ngoài tim “Nguồn: Carpentier, 2010” [31] Trong trường hợp van động mạch chủ bị rách do lực tác động lâu ngày, thường là do chỗ nối xoang ống (sinotubular junction) bị giãn, gây tăng lực tác động cơ học lên bờ tự do của lá van, lâu ngày gây ra rách van. Tổn thương này được sửa chữa bằng cách khâu 2 đường gia cố bờ tự do của lá van kèm theo vá lỗ thủng bằng màng ngoài tim [43].3: Gia cố bờ tự do của lá van “Nguồn: Cohn, 2017” [41] Sa van động mạch chủ Sa van động mạch chủ thường do giãn bờ tự do của lá van động mạch chủ. Sau khi đo đạc độ dài của lá van lành hoặc đo dựa trên vị trí áp bình thường, người ta sẽ khâu gấp nếp bờ tự do của lá van bị sa dọc theo nốt Arantius giảm chiều dài bờ tự do của lá van bị sa về độ dài như mong muốn [41].
LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.4: Phương pháp khâu gấp nếp lá van.