Luận án: Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ theo phương pháp Ozaki (2022)

Luận án tiến sĩ đánh giá hiệu quả phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ theo phương pháp Ozaki qua đường mở xương ức và ít xâm lấn.

• Tác giả: Nguyễn Thị Thu Trang
• Người hướng dẫn: Nguyễn Hoàng Định
• Trường học: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Ngoại Khoa
• Đề tài: Đánh Giá Kết Quả Phẫu Thuật Tạo Hình Van Động Mạch Chủ Theo Phương Pháp Ozaki Qua Đường Mở Xương Ức Toàn Bộ Và Ít Xâm Lấn
• Loại tài liệu: Luận Án Tiến Sĩ Y Học
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Thành Phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. ĐẶT VẤN ĐỀ
• 2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 2.1. Tổng quan điều trị bệnh van động mạch chủ
• 2.2. Gốc động mạch chủ và tổn thương van động mạch chủ
• 2.3. Phương pháp sửa van theo Ozaki
• 2.4. Tình hình nghiên cứu về phẫu thuật Ozaki
• 3. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 3.1. Phương pháp nghiên cứu
• 3.2. Thu thập và xử lý dữ liệu
• 3.3. Vấn đề y đức trong nghiên cứu
• 4. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 4.1. Đặc điểm chung
• 4.2. Đặc điểm thương tổn van động mạch chủ và chỉ định sửa van theo Ozaki
• 4.3. Kết quả phẫu thuật
• 4.4. Kết quả áp dụng đường mở ngực ít xâm lấn
• 5. BÀN LUẬN
• 5.1. Đặc điểm bệnh nhân, van động mạch chủ và chỉ định phẫu thuật
• 5.2. Kết quả phẫu thuật
• 5.3. Áp dụng đường mở ngực ít xâm lấn
• 6. HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI
• PHỤ LỤC
• PHỤ LỤC 1: MẪU THU THẬP SỐ LIỆU
• PHỤ LỤC 2: BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU
• PHỤ LỤC 3: LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ THEO KHUYẾN CÁO CỦA EACVI/ASE 2017
• PHỤ LỤC 4: LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ THEO ASE 2017
• PHỤ LỤC 5: KHUYẾN CÁO VỀ CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
• PHỤ LỤC 6: DANH SÁCH CÁC BIẾN SỐ
• PHỤ LỤC 7: SO SÁNH ĐẶC ĐIỂM TIỀN PHẪU CỦA NHÓM TẠO HÌNH VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ QUA ĐƯỜNG MỞ NGỰC TOÀN BỘ XƯƠNG ỨC VÀ NHÓM MỞ NGỰC ÍT XÂM LẤN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Phẫu Thuật Tạo Hình Van Động Mạch Chủ Theo Phương Pháp Ozaki

Phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ theo phương pháp Ozaki đã trở thành một trong những giải pháp điều trị hiệu quả cho bệnh lý van động mạch chủ. Phương pháp này được phát triển từ năm 2007 và đã chứng minh được tính khả thi trong việc bảo tồn cấu trúc tự nhiên của van. Việc áp dụng phương pháp này không chỉ giúp giảm thiểu nguy cơ biến chứng mà còn nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Nghiên cứu cho thấy, phẫu thuật Ozaki có thể được chỉ định cho nhiều trường hợp tổn thương van khác nhau, từ nhẹ đến nặng.

1.1. Đặc Điểm Của Phương Pháp Ozaki Trong Phẫu Thuật Tim

Phương pháp Ozaki sử dụng màng ngoài tim để tạo hình ba lá van động mạch chủ. Kỹ thuật này cho phép bác sĩ thực hiện phẫu thuật với độ chính xác cao, nhờ vào việc đo đạc và cắt lá van theo kích thước cụ thể của từng bệnh nhân. Điều này giúp bảo tồn tối đa chức năng sinh lý của gốc động mạch chủ.

1.2. Lợi Ích Của Phẫu Thuật Tạo Hình Van Động Mạch Chủ

Phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ theo phương pháp Ozaki mang lại nhiều lợi ích, bao gồm giảm thiểu nguy cơ cần phải thay van trong tương lai và không cần sử dụng thuốc kháng đông sau phẫu thuật. Điều này giúp bệnh nhân có thể trở lại cuộc sống bình thường nhanh chóng hơn.

II. Thách Thức Trong Đánh Giá Kết Quả Phẫu Thuật Van Động Mạch Chủ

Mặc dù phương pháp Ozaki đã được áp dụng rộng rãi, nhưng việc đánh giá kết quả phẫu thuật vẫn gặp nhiều thách thức. Các yếu tố như tình trạng sức khỏe của bệnh nhân, độ tuổi và mức độ tổn thương van đều ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật. Nghiên cứu cần được thực hiện để xác định các yếu tố tiên lượng chính xác hơn.

2.1. Các Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Kết Quả Phẫu Thuật

Các yếu tố như tuổi tác, tình trạng bệnh lý đi kèm và mức độ tổn thương van động mạch chủ có thể ảnh hưởng lớn đến kết quả phẫu thuật. Việc phân tích các yếu tố này sẽ giúp cải thiện quy trình điều trị và nâng cao hiệu quả phẫu thuật.

2.2. Biến Chứng Sau Phẫu Thuật Van Động Mạch Chủ

Biến chứng sau phẫu thuật là một trong những vấn đề cần được quan tâm. Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ biến chứng có thể dao động tùy thuộc vào kỹ thuật phẫu thuật và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân trước khi phẫu thuật.

III. Phương Pháp Đánh Giá Kết Quả Phẫu Thuật Theo Phương Pháp Ozaki

Để đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ theo phương pháp Ozaki, cần áp dụng các phương pháp nghiên cứu khoa học chặt chẽ. Việc thu thập dữ liệu từ bệnh nhân sau phẫu thuật là rất quan trọng để có cái nhìn tổng quan về hiệu quả của phương pháp này.

3.1. Thiết Kế Nghiên Cứu Đánh Giá Kết Quả

Nghiên cứu cần được thiết kế một cách khoa học, bao gồm việc thu thập dữ liệu từ nhiều bệnh nhân và theo dõi kết quả trong thời gian dài. Điều này sẽ giúp xác định rõ ràng hiệu quả của phương pháp Ozaki.

3.2. Phân Tích Dữ Liệu Sau Phẫu Thuật

Phân tích dữ liệu sau phẫu thuật sẽ giúp xác định tỷ lệ thành công và các biến chứng có thể xảy ra. Việc này không chỉ giúp cải thiện quy trình phẫu thuật mà còn nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Về Phẫu Thuật Tạo Hình Van Động Mạch Chủ

Kết quả nghiên cứu cho thấy phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ theo phương pháp Ozaki có tỷ lệ thành công cao. Nhiều bệnh nhân đã cải thiện đáng kể về chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật. Tuy nhiên, cần tiếp tục theo dõi để đánh giá hiệu quả lâu dài của phương pháp này.

4.1. Tỷ Lệ Thành Công Của Phẫu Thuật Ozaki

Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thành công của phẫu thuật Ozaki đạt trên 90%. Điều này cho thấy phương pháp này là một lựa chọn khả thi cho nhiều bệnh nhân mắc bệnh lý van động mạch chủ.

4.2. Đánh Giá Chất Lượng Cuộc Sống Sau Phẫu Thuật

Nhiều bệnh nhân đã báo cáo cải thiện rõ rệt về chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật. Việc không cần dùng thuốc kháng đông cũng là một yếu tố quan trọng giúp bệnh nhân hồi phục nhanh chóng.

V. Kết Luận Về Phẫu Thuật Tạo Hình Van Động Mạch Chủ Theo Phương Pháp Ozaki

Phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ theo phương pháp Ozaki là một giải pháp hiệu quả cho bệnh lý van động mạch chủ. Tuy nhiên, cần tiếp tục nghiên cứu để cải thiện kỹ thuật và đánh giá kết quả lâu dài. Việc áp dụng phương pháp này cần được cân nhắc kỹ lưỡng dựa trên tình trạng sức khỏe của từng bệnh nhân.

5.1. Tương Lai Của Phương Pháp Ozaki

Phương pháp Ozaki có tiềm năng phát triển trong tương lai, đặc biệt là trong việc áp dụng các kỹ thuật ít xâm lấn. Nghiên cứu thêm về hiệu quả lâu dài sẽ giúp khẳng định vị thế của phương pháp này trong điều trị bệnh lý van động mạch chủ.

5.2. Khuyến Nghị Đối Với Các Bác Sĩ Lâm Sàng

Các bác sĩ lâm sàng cần cập nhật kiến thức về phương pháp Ozaki và áp dụng vào thực tiễn điều trị. Việc chia sẻ kinh nghiệm và kết quả nghiên cứu sẽ giúp nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

Bệnh lý van động mạch chủ là một trong những bệnh lý van tim ngoại khoa phổ biến, có tần suất mắc phải đứng thứ hai sau bệnh lý van hai lá. Nếu không được can thiệp phẫu thuật kịp thời, bệnh lý van động mạch chủ sẽ dẫn đến các biến chứng suy tim nặng, giảm chất lượng sống và đột tử. Bệnh van động mạch chủ cũng tạo ra gánh nặng kinh tế - y tế đáng kể; theo số liệu thống kê năm 2016 của Matt Moore tại Hoa Kỳ, chi phí y tế hàng năm dành cho các dịch vụ liên quan đến bệnh lý van động mạch chủ lên tới 10,2 tỉ USD.

Hiện nay, can thiệp ngoại khoa điều trị bệnh lý van động mạch chủ gồm hai hướng tiếp cận chính: phẫu thuật thay van động mạch chủ và phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ. Phẫu thuật thay van động mạch chủ bằng van nhân tạo (cơ học hoặc sinh học) là phương pháp kinh điển, áp dụng được cho hầu hết các thương tổn nhưng còn tồn tại các nhược điểm chưa thể khắc phục triệt để. Van cơ học đòi hỏi bệnh nhân phải sử dụng thuốc chống đông kháng vitamin K suốt đời với nguy cơ xuất huyết hoặc kẹt van, trong khi van sinh học có nguy cơ thoái hóa mô theo thời gian, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân trẻ tuổi. Các kỹ thuật sửa van động mạch chủ và mở rộng lá van truyền thống tuy bảo tồn được mô van tự nhiên và huyết động qua gốc động mạch chủ nhưng có chỉ định hẹp, chỉ thực hiện được khi tổn thương van còn nhẹ và cấu trúc van chưa bị phá hủy nghiêm trọng.

Phẫu thuật tạo hình toàn bộ 3 lá van động mạch chủ bằng màng ngoài tim tự thân theo phương pháp Shigeyuki Ozaki (được công bố và phát triển từ năm 2007) đã mở ra hướng tiếp cận mới: sử dụng màng ngoài tim tự thân đã xử lý bằng dung dịch Glutaraldehyde để tái tạo độc lập 3 lá van. Kỹ thuật này giúp bảo tồn giải phẫu và sinh lý động học của gốc động mạch chủ, loại bỏ nhu cầu sử dụng thuốc chống đông lâu dài, đồng thời áp dụng được cho đa dạng các dạng thương tổn van. Tại Việt Nam, kỹ thuật Ozaki bắt đầu được triển khai từ năm 2013 tại Bệnh viện E và tiếp đó là Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. Cùng với xu hướng phát triển của phẫu thuật tim ít xâm lấn, việc kết hợp phẫu thuật Ozaki với các đường mổ ít xâm lấn nhằm giảm thiểu sang chấn phẫu thuật là một hướng đi cần được tổng kết, đánh giá bài bản. Do đó, luận án tiến hành nghiên cứu nhằm giải quyết khoảng trống về dữ liệu đặc điểm lâm sàng, tỷ lệ thành công kỹ thuật, kết quả chu phẫu và theo dõi trung hạn của phẫu thuật Ozaki qua đường mở toàn bộ xương ức và đường mở ít xâm lấn tại Việt Nam.

Mục tiêu nghiên cứu

Luận án xác định 3 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Mô tả các đặc điểm tổn thương van động mạch chủ và chỉ định phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân tạo hình van động mạch chủ theo phương pháp Ozaki.
2. Đánh giá kết quả sớm và trung hạn của phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ theo phương pháp Ozaki.
3. Đánh giá khả năng áp dụng đường mở ngực ít xâm lấn trong phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ theo phương pháp Ozaki.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

• Đối tượng nghiên cứu: Các bệnh nhân mắc bệnh lý van động mạch chủ có chỉ định phẫu thuật, được thực hiện tạo hình van động mạch chủ bằng màng ngoài tim tự thân theo phương pháp Ozaki qua đường mở ngực cưa toàn bộ xương ức hoặc đường mở ngực ít xâm lấn nửa trên xương ức.
• Phạm vi không gian: Nghiên cứu được thực hiện tại Khoa Phẫu thuật Tim mạch - Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.
• Phạm vi thời gian: Luận án tổng kết dữ liệu lâm sàng, phẫu thuật và theo dõi sau mổ, nghiệm thu và bảo vệ học vị Tiến sĩ Y học năm 2022.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Các hướng nghiên cứu trước đây được điểm lại

Luận án đã tổng quan toàn diện các mốc phát triển và công trình nghiên cứu trong và ngoài nước về bệnh lý van động mạch chủ và kỹ thuật ngoại khoa liên quan:

1. Phẫu thuật thay van động mạch chủ:

   • Thay van sinh học: Nghiên cứu của Vincent Chan và cộng sự trên 3.152 bệnh nhân thay van sinh học cho thấy độ bền của van liên quan chặt chẽ đến độ tuổi phẫu thuật; tỷ lệ không thoái hóa van trên 15 năm đạt trên 90,0% ở bệnh nhân trên 65 tuổi nhưng giảm xuống 50,9 ± 5,8% ở nhóm dưới 40 tuổi.
   • Mảnh ghép tự thân và đồng loài: Phẫu thuật Ross dùng gốc động mạch phổi tự thân bảo tồn sinh lý nhưng có tỷ lệ giãn gốc động mạch chủ và hở van theo thời gian. Mảnh ghép đồng loài được Joo Yeon Kim và cộng sự theo dõi từ 1995 đến 2015 cho thấy tỷ lệ sống còn 10 năm là 63,4 ± 9,5%, tuy nhiên nguồn tạng hiến rất khan hiếm.
   • Thay van qua ống thông (TAVI): Các thử nghiệm lâm sàng PARTNER 1, PARTNER 2 và PARTNER 3 chứng minh hiệu quả của TAVI trên nhóm nguy cơ phẫu thuật cao, song việc áp dụng cho người trẻ, nguy cơ thấp vẫn cần thêm dữ liệu theo dõi dài hạn.

2. Kỹ thuật sửa van và tạo hình van động mạch chủ:

   • Kỹ thuật vá lỗ thủng màng ngoài tim, gia cố bờ tự do, khâu gấp nếp lá van sa, sửa van hai mảnh và thu nhỏ vòng van của Alain Carpentier (2010) và Lawrence H. Cohn (2017).
   • Kỹ thuật tái tạo gốc động mạch chủ (Remodeling) và cắm lại gốc động mạch chủ (Reimplantation) của Lansac (2013).
   • Lịch sử tạo hình 3 lá van bằng màng ngoài tim: Carlos Duran (1995) tại Ả Rập Xê Út tạo hình 3 lá van màng ngoài tim dính liền nhau, tỷ lệ không thoái hóa sau 5 năm đạt 83,8 ± 8,6%. Zohair Al Halees (2005) theo dõi 16 năm trên 92 bệnh nhân dùng màng ngoài tim bò và màng ngoài tim tự thân. John Chan (2011) tại Bệnh viện Royal Brompton (Anh) báo cáo theo dõi 7,5 năm trên 11 ca tạo hình khối 3 lá van với tỷ lệ sống còn nội viện 100%.

3. Phát triển phương pháp Ozaki và các báo cáo quốc tế:

   • Shigeyuki Ozaki (2010, 2014, 2018) đã chuẩn hóa phương pháp đo đạc độc lập từng xoang van và chế tạo bộ dưỡng định hình lá van. Báo cáo năm 2014 trên 404 ca ghi nhận tỷ lệ sống còn tích lũy 87,7% sau 53 tháng; báo cáo năm 2018 trên 850 ca ghi nhận chênh áp trung bình qua van sau 8 năm là 15,2 ± 6,3 mmHg, không có trường hợp nào bị vôi hóa van. Đến năm 2019, số ca mổ của riêng tác giả Ozaki đã vượt 1.100 ca.
   • Báo cáo triển khai kỹ thuật tại các trung tâm trên thế giới: Vagram Arutyunyan (Brazil, 170 ca), Yasunori Iida (Nhật Bản, 144 ca), Markus Krane (Đức, 103 ca), Fanar Mourad (Đức, 52 ca), Oliver Reuthebuch (Thụy Sĩ, 30 ca), Sho Akiyama (Nhật Bản, 34 ca vòng van nhỏ), Chivers (Anh, 5 ca dùng màng tim bò ở bệnh nhân nhỏ tuổi).

Tác giả / Trung tâm	Năm công bố	Số ca (n)	Tỷ lệ chuyển thay van (%)	Tử vong sớm (%)
Shigeyuki Ozaki (Nhật Bản)	2014	404	0,0	1,7
Vagram Arutyunyan (Brazil)	2020	170	0,0	2,9
Yasunori Iida (Nhật Bản)	2018	144	0,0	1,4
Markus Krane (Munich, Đức)	2020	103	2,9	0,97
Fanar Mourad (Essen, Đức)	2018	52	9,6	1,9
Oliver Reuthebuch (Thụy Sĩ)	2018	30	0,0	3,3

4. Phẫu thuật ít xâm lấn và tình hình nghiên cứu tại Việt Nam:
   • Nghiên cứu của Ram Sharony (2003) trên 189 bệnh nhân mổ van động mạch chủ ít xâm lấn và phân loại các đường mổ của Glauber (2015).
   • Ứng dụng ít xâm lấn trong kỹ thuật Ozaki: Rosseikin (Nga, 30 ca ít xâm lấn).
   • Tại Việt Nam: Nguyễn Công Hựu (2018) báo cáo ca mổ đầu tiên sau 4 năm theo dõi; Ngô Thành Hưng (Bệnh viện E) công bố loạt 21 ca (2018), 72 ca (2019), 7 ca ít xâm lấn và ca áp xe vòng van phức tạp (2020). Nhóm nghiên cứu Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM công bố loạt 30 ca đầu tiên (2019) và các báo cáo quốc tế về đường tiếp cận ít xâm lấn (2020), đồng thời tham gia hệ thống cơ sở dữ liệu quốc tế về Ozaki của Bệnh viện Nhi Boston.

Khoảng trống luận án lựa chọn giải quyết

Luận án tập trung đánh giá có hệ thống các chỉ định lâm sàng, thương tổn giải phẫu thực tế, các yếu tố tiên lượng rủi ro chuyển thay van trong mổ, kết quả phục hồi huyết động sớm và trung hạn, cũng như tính khả thi và mức độ an toàn của đường mở ngực ít xâm lấn nửa trên xương ức đối với kỹ thuật tạo hình van Ozaki trong điều kiện phẫu thuật tim mạch tại Việt Nam.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân tích

• Giải phẫu và huyết động học gốc động mạch chủ: Gốc động mạch chủ là phức hợp gồm 4 thành phần chính: vòng van động mạch chủ, các lá van động mạch chủ, các xoang Valsalva và chỗ nối xoang ống (STJ), cùng các tam giác sợi liên kết. Xoang Valsalva tạo ra dòng máu chảy xoáy cuộn (theo mô tả sinh lý từ thời Leonardo da Vinci), đóng vai trò quan trọng trong việc phân tán lực cơ học lên lá van và hỗ trợ đóng mở van tự nhiên vào đầu và cuối thì tâm thu.
• Mô học và cơ chế xử lý Glutaraldehyde: Mô màng ngoài tim tự thân có sự tương đồng cao với van động mạch chủ về cấu trúc tế bào mô kẽ và sợi collagen. Nghiên cứu của Yamashita (2012) chứng minh rằng màng ngoài tim tự thân sau khi ngâm cố định trong dung dịch Glutaraldehyde 0,6% trong 10 phút và rửa 3 lần bằng nước muối sinh lý sẽ đạt độ bền kéo đứt và mô đun đàn hồi gấp 4 lần so với lá van động mạch chủ bình thường, đồng thời triệt tiêu tính sinh kháng nguyên và ngăn ngừa thoái hóa sớm.
• Tiêu chuẩn phân loại tổn thương:
  • Phân loại hẹp van động mạch chủ theo khuyến cáo của EACVI/ASE 2017.
  • Phân loại van động mạch chủ hai mảnh theo Sievers (2007).
  • Đánh giá mức độ vôi hóa van 4 mức độ theo Raphael Rosenhek.
  • Phân loại cơ chế hở van động mạch chủ theo Carpentier (Type I: Ia, Ib, Ic, Id; Type II; Type III) và ASE 2017.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng, kết hợp theo dõi dọc tiền cứu kết quả sớm (giai đoạn nội viện) và trung hạn (sau xuất viện đến 6 tháng và các mốc tiếp theo).
• Quy trình kỹ thuật thực hiện:
  • Lấy và xử lý màng tim: Màng ngoài tim tự thân được bộc lộ trực tiếp qua mở xương ức hoặc nội soi ngực hỗ trợ, cắt kích thước tối thiểu 7 cm x 7 cm, làm sạch mỡ bề mặt, ngâm trong dung dịch Glutaraldehyde 0,6% đúng 10 phút, sau đó rửa 3 lần trong dung dịch NaCl 0,9% (mỗi lần 6 phút).
  • Đo đạc và tạo hình lá van: Cắt bỏ toàn bộ các lá van bệnh lý và mảng vôi hóa; dùng bộ thước đo chuyên dụng Ozaki đo độc lập khoảng cách giữa các mép van tương ứng với từng xoang (xoang vành phải, xoang vành trái, xoang không vành); dùng bản mẫu chuẩn để vẽ và cắt 3 lá van riêng biệt từ màng tim đã xử lý. Màng tim dày vùng cơ hoành ưu tiên cho lá van kích thước lớn nhất, màng tim mỏng vùng đáy tim dành cho lá van nhỏ nhất.
  • Kỹ thuật khâu van: Khâu các lá van mới vào vòng van động mạch chủ bằng các mũi chỉ liên tục hoặc mũi rời; tỷ lệ bước chỉ ở đáy lá van gấp 3 lần bước chỉ trên thành gốc động mạch chủ để tạo độ phồng dạng tổ chim; mép trên của các lá van được khâu cố định cao tạo diện áp rộng.
  • Đường tiếp cận: Mở ngực cưa toàn bộ xương ức kinh điển hoặc mở ngực ít xâm lấn dọc nửa trên xương ức (từ hõm ức cưa ngang sang khoang liên sườn III hoặc IV).
• Thu thập và phân tích dữ liệu:
  • Đánh giá lâm sàng (phân độ suy tim NYHA), thang điểm nguy cơ phẫu thuật EuroSCORE II và STS.
  • Siêu âm tim qua thành ngực và qua thực quản: đo chênh áp trung bình/tối đa qua van, diện tích mở van, phân suất tống máu (EF), đường kính thất trái cuối tâm trương (LVIDd), mức độ và vị trí dòng hở, chiều cao diện áp.
  • Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT) đánh giá giải phẫu gốc động mạch chủ.
  • Phân tích thống kê: Phân tích sống còn tích lũy và tỷ lệ không phải mổ lại theo biểu đồ Kaplan - Meier; so sánh biến liên tục và biến định danh giữa các nhóm bằng các kiểm định thống kê thích hợp (ANOVA, Chi-square, t-test); quản lý dữ liệu đồng bộ theo hệ thống cơ sở dữ liệu quốc tế. Nghiên cứu tuân thủ đầy đủ các chuẩn mực về đạo đức y sinh học.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương 1 hệ thống hóa toàn bộ cơ sở lý luận, lịch sử can thiệp ngoại khoa van động mạch chủ và các dữ kiện khoa học liên quan:

• Trình bày diễn tiến lịch sử từ thay van cơ học, thay van sinh học có/không giá đỡ, ghép van đồng loài, phẫu thuật Ross cho đến can thiệp TAVI.
• Phân tích chi tiết giải phẫu chức năng gốc động mạch chủ, sinh lý dòng chảy xoắn ốc trong xoang Valsalva và đặc tính mô học của lá van tim so với màng ngoài tim tự thân.
• Tổng kết cơ sở hóa sinh của việc xử lý màng ngoài tim bằng Glutaraldehyde 0,6% trong 10 phút, giúp tối ưu hóa độ bền cơ học và tính đàn hồi.
• Điểm lại lịch sử các phẫu thuật tạo hình 3 lá van màng ngoài tim của Carlos Duran, Zohair Al Halees, John Chan; nêu bật sự cải tiến kỹ thuật mang tính quyết định của Shigeyuki Ozaki thông qua việc chuẩn hóa bộ dụng cụ đo - cắt độc lập từng lá van, khôi phục cấu trúc 3 mảnh và nâng cao diện áp.
• Trình bày cơ sở kỹ thuật, tiêu chuẩn giải phẫu trên MSCT và các tiêu chuẩn lựa chọn đường mổ ít xâm lấn nửa trên xương ức trong phẫu thuật van động mạch chủ.
• Tổng hợp các kết quả nghiên cứu lâm sàng của Ozaki và các trung tâm lớn trên thế giới (Nhật Bản, Đức, Nga, Brazil, Thụy Sĩ), cùng tình hình tiếp nhận, triển khai kỹ thuật này tại Việt Nam (Bệnh viện E và Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả tường minh phương pháp thực hiện đề tài:

• Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Tất cả các bệnh nhân có bệnh lý van động mạch chủ (hẹp, hở, phối hợp, dị tật bẩm sinh 1, 2 hoặc 4 mảnh, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng) được chỉ định phẫu thuật tạo hình van theo Ozaki.
• Tiêu chuẩn loại trừ và các chống chỉ định đối với đường tiếp cận ít xâm lấn (biến dạng lồng ngực nặng, béo phì, phẫu thuật cấp cứu, mổ lại, dính màng phổi nặng, động mạch chủ sứ).
• Quy trình chuẩn bị dụng cụ, xử lý màng ngoài tim với dung dịch Glutaraldehyde 0,6%, thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể (CPB), bảo vệ cơ tim và bộc lộ van động mạch chủ.
• Mô tả chi tiết kỹ thuật đo kích thước khoảng cách mép van, kỹ thuật bù trừ số đo khi khoảng cách nằm giữa hai kích thước, kỹ thuật tạo mép van mới trong van 2 mảnh hoặc 1 mảnh, và các bước khâu lá van vào vòng van tự nhiên.
• Bộ chỉ số nghiên cứu chu phẫu và hậu phẫu; quy trình theo dõi siêu âm tim định kỳ; quy chuẩn xử lý số liệu thống kê và tuân thủ y đức nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các kết quả nghiên cứu cụ thể qua các bảng số liệu và biểu đồ:

• Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, giới tính, BMI; lý do nhập viện; mức độ suy tim tiền phẫu theo thang điểm NYHA; tiền sử bệnh lý nội khoa đi kèm; mức độ nguy cơ phẫu thuật theo thang điểm EuroSCORE II và STS.
• Đặc điểm thương tổn và hình thái van: Tỷ lệ bệnh nhân theo nhóm bệnh lý van (hẹp van ĐMC, hở van ĐMC, bệnh kết hợp hẹp - hở); tỷ lệ các thể van ĐMC (van 3 mảnh, van 2 mảnh phân loại theo Sievers, van 1 mảnh, van 4 mảnh); mức độ vôi hóa van và vòng van theo thang điểm Raphael Rosenhek; tương quan vị trí gốc động mạch chủ so với bờ xương ức trên phim chụp cắt lớp.
• Thông số phẫu thuật và kích thước van: Thời gian chạy máy tuần hoàn ngoài cơ thể (CPB) và thời gian kẹp động mạch chủ; kích thước trung bình của các lá van màng tim được tạo hình (lá vành phải, lá vành trái, lá không vành); mức độ chênh lệch kích thước giữa các lá van mới; tỷ lệ các ca phẫu thuật phối hợp (bắc cầu mạch vành, phẫu thuật van hai lá, thay động mạch chủ lên...).
• Tỷ lệ chuyển thay van và các yếu tố liên quan: Tỷ lệ các trường hợp phải chuyển sang thay van nhân tạo trong mổ và phân tích các yếu tố nguy cơ, nguyên nhân kỹ thuật dẫn đến chuyển thay van.
• So sánh đường mổ toàn bộ xương ức và đường mổ ít xâm lấn: Kết quả phân bố các hình thái mở nửa trên xương ức; so sánh thời gian thở máy, thời gian lưu lại khoa hồi sức tích cực (ICU), thời gian nằm viện sau mổ và tỷ lệ mất máu giữa hai nhóm tiếp cận.
• Kết quả phục hồi chức năng và huyết động:
  • Tỷ lệ biến chứng chu phẫu trong thời gian nằm viện (chảy máu, nhiễm trùng, rối loạn nhịp, đột quỵ).
  • So sánh các thông số huyết động trên siêu âm tim tại các thời điểm: trước phẫu thuật, trước khi xuất viện và sau 6 tháng theo dõi (chênh áp trung bình qua van, phân suất tống máu EF, đường kính LVIDd).
  • Đánh giá độ kín của van sau tạo hình: tỷ lệ hở van tồn lưu, số lượng dòng hở, vị trí dòng hở (chủ yếu là dòng hở nhẹ tại mép van), mối tương quan giữa chiều cao diện áp lá van với mức độ kín của van.
  • Phân tích đường cong Kaplan - Meier về tỷ lệ sống còn tích lũy và tỷ lệ bệnh nhân không phải phẫu thuật lại trong giai đoạn theo dõi trung hạn.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 phân tích, so sánh các phát hiện nghiên cứu với y văn quốc tế:

• Chỉ định và đặc điểm thương tổn: Bàn luận về tính khả thi của kỹ thuật Ozaki trên nhiều dạng thương tổn phức tạp (van hai mảnh, van vôi hóa nặng, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng) tại Việt Nam so với các loạt ca của Ozaki, Krane hay Arutyunyan.
• Kết quả phẫu thuật và thời gian mổ: Phân tích thời gian kẹp động mạch chủ và chạy máy CPB trong giai đoạn làm quen kỹ thuật (learning curve) và khi đã thành thạo; bàn luận về các ca chuyển thay van nhân tạo và kinh nghiệm kiểm soát kỹ thuật đo - cắt lá van.
• Hiệu quả cải thiện huyết động: Phân tích sự sụt giảm có ý nghĩa của chênh áp qua van, diện tích mở van hiệu dụng lớn, sự cải thiện chức năng co bóp thất trái (EF) và kích thước buồng tim; so sánh huyết động của van tạo hình Ozaki với van sinh học có giá đỡ và van cơ học.
• Giá trị của đường mổ ít xâm lấn: Phân tích lợi ích giảm đau, giảm thời gian thở máy và nằm viện của đường mở ngực nửa trên xương ức mà không làm gia tăng biến chứng hay kéo dài quá mức thời gian kẹp động mạch chủ; khẳng định tính an toàn và khả thi của việc phối hợp kỹ thuật Ozaki với phẫu thuật ít xâm lấn.
• Biến chứng và độ bền trung hạn của van: Đánh giá nguy cơ viêm nội tâm mạc nhiễm trùng trên van màng tim tự thân, phân tích nguyên nhân tái hở van và khẳng định tính ổn định của màng tim tự thân xử lý Glutaraldehyde trong thời gian theo dõi trung hạn.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Những đóng góp mới về mặt lý luận và khoa học

1. Hệ thống hóa cơ sở khoa học của kỹ thuật Ozaki tại Việt Nam: Luận án cung cấp bức tranh khoa học toàn diện về mối liên hệ giữa sinh lý huyết động gốc động mạch chủ, cơ chế phân tán lực cơ học của xoang Valsalva và đặc tính mô học của màng ngoài tim tự thân xử lý Glutaraldehyde 0,6% trong việc thay thế van động mạch chủ.
2. Chuẩn hóa quy trình đánh giá tổn thương và huyết động: Áp dụng đồng bộ các thang điểm phân loại quốc tế (Sievers, Rosenhek, Carpentier, EACVI/ASE) để đánh giá hình thái thương tổn van động mạch chủ trước, trong và sau phẫu thuật tạo hình bằng màng ngoài tim tự thân.

Những đóng góp mới về mặt thực tiễn lâm sàng

1. Khẳng định tính khả thi và an toàn của phương pháp Ozaki: Chứng minh phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ theo Ozaki đạt kết quả sớm và trung hạn khả quan, tỷ lệ tử vong và biến chứng thấp, phục hồi huyết động qua van tốt (chênh áp thấp, diện tích mở van rộng) và giúp bệnh nhân tránh được gánh nặng dùng thuốc chống đông suốt đời.
2. Ứng dụng thành công kỹ thuật mở ngực ít xâm lấn nửa trên xương ức: Luận án chứng minh đường tiếp cận ít xâm lấn nửa trên xương ức hoàn toàn khả thi, an toàn khi thực hiện kỹ thuật Ozaki, giúp giảm thiểu sang chấn xương ức, rút ngắn thời gian thở máy, giảm thời gian hồi sức và nằm viện so với đường mổ toàn bộ xương ức kinh điển.
3. Nhận diện các yếu tố nguy cơ chuyển thay van: Phân tích các nguyên nhân kỹ thuật và tổn thương giải phẫu dẫn đến thất bại tạo hình phải chuyển thay van trong mổ, cung cấp kinh nghiệm thực tế quan trọng cho phẫu thuật viên trong quá trình triển khai và làm chủ kỹ thuật.
4. Hội nhập dữ liệu quốc tế: Đóng góp dữ liệu lâm sàng của Việt Nam vào hệ thống cơ sở dữ liệu quốc tế về phẫu thuật Ozaki do Bệnh viện Nhi Boston (Hoa Kỳ) quản lý.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

• Đề xuất áp dụng phẫu thuật Ozaki như một lựa chọn điều trị ngoại khoa hiệu quả cho các bệnh nhân mắc bệnh lý van động mạch chủ có chỉ định phẫu thuật, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân trẻ tuổi, bệnh nhân có chống chỉ định dùng thuốc chống đông hoặc có vòng van động mạch chủ nhỏ.
• Khuyến khích mở rộng ứng dụng đường mổ ít xâm lấn nửa trên xương ức tại các trung tâm phẫu thuật tim mạch có đầy đủ trang thiết bị và phẫu thuật viên đã vượt qua đường cong huấn luyện (learning curve).

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của đề tài

• Luận án được thực hiện tại một trung tâm phẫu thuật tim mạch duy nhất; cỡ mẫu nghiên cứu còn ở mức độ nhất định.
• Thời gian theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật mới dừng lại ở giai đoạn sớm và trung hạn (theo dõi chu phẫu và mốc 6 tháng sau mổ), chưa đủ thời gian dài (trên 10 - 15 năm) để đánh giá toàn diện nguy cơ thoái hóa mô màng tim, vôi hóa muộn hoặc tỷ lệ phẫu thuật lại tích lũy dài hạn.

Hướng nghiên cứu tiếp

• Tiếp tục theo dõi dọc đoàn hệ bệnh nhân đã được phẫu thuật Ozaki đến các mốc 5 năm, 10 năm và 15 năm để xác định độ bền thực tế của màng ngoài tim tự thân xử lý Glutaraldehyde tại Việt Nam.
• Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn; nghiên cứu sâu hơn về ứng dụng phẫu thuật Ozaki ít xâm lấn trên các nhóm bệnh nhân đặc thù như viêm nội tâm mạc nhiễm trùng phức tạp, trẻ em hoặc người có dị tật van bẩm sinh phức tạp.

---

Giá trị tham khảo

Đối tượng thụ hưởng

• Nghiên cứu sinh, bác sĩ nội trú, học viên chuyên khoa Ngoại lồng ngực - Tim mạch: Nguồn tài liệu tham khảo chi tiết về quy trình kỹ thuật, nguyên lý đo đạc hình thái van, kỹ thuật xử lý màng tim và phẫu thuật tim ít xâm lấn.
• Bác sĩ phẫu thuật tim mạch thực hành: Cẩm nang hướng dẫn thao tác lâm sàng, các lưu ý xử lý mép van, phòng ngừa biến cố kỹ thuật và kiểm soát huyết động chu phẫu.
• Bác sĩ Nội Tim mạch, Siêu âm tim và Hồi sức tim mạch: Cơ sở đối chiếu các chỉ số huyết động, tiêu chuẩn siêu âm tim đánh giá diện áp, mức độ hở tồn lưu và theo dõi sau phẫu thuật tạo hình van.

Các phần nội dung có giá trị tham khảo cao

• Quy trình chuẩn xử lý màng ngoài tim tự thân bằng dung dịch Glutaraldehyde 0,6% trong 10 phút và quy tắc chọn vị trí màng tim tương ứng với kích thước từng lá van.
• Kỹ thuật khâu van tạo hình theo tỷ lệ bước chỉ 3:1 giữa đáy lá van và vòng van động mạch chủ.
• Tiêu chuẩn giải phẫu trên phim chụp cắt lớp vi tính và kỹ thuật mở ngực ít xâm lấn dọc nửa trên xương ức.
• Các phụ lục hướng dẫn lưu đồ chẩn đoán mức độ hẹp/hở van động mạch chủ theo khuyến cáo của EACVI/ASE 2017.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Điểm khác biệt mấu chốt giữa phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ theo phương pháp Ozaki và các phương pháp tạo hình bằng màng tim trước đây là gì?

Trong các phương pháp tạo hình toàn bộ 3 lá van màng ngoài tim trước đây (như của Carlos Duran hay John Chan), 3 lá van được cắt dính liền nhau thành một khối dựa trên chu vi chung của vòng van. Phương pháp Ozaki tạo nên sự khác biệt khi đo đạc kích thước từng xoang van riêng biệt bằng bộ dưỡng chuyên dụng, sau đó vẽ, cắt và khâu 3 lá van hoàn toàn độc lập, đưa van về cấu trúc 3 mảnh sinh lý giúp bảo tồn tối đa tính động học độc lập của từng lá van và sinh lý của gốc động mạch chủ.

2. Quy trình xử lý màng ngoài tim tự thân bằng dung dịch Glutaraldehyde trong nghiên cứu được tiến hành như thế nào?

Màng ngoài tim tự thân sau khi bóc tách được làm sạch lớp mỡ bề mặt, ngâm cố định trong dung dịch Glutaraldehyde nồng độ 0,6% trong đúng 10 phút. Sau đó, miếng màng tim được rửa qua 3 lần trong dung dịch nước muối sinh lý NaCl 0,9% (mỗi lần 6 phút) để loại bỏ hoàn toàn lượng hóa chất tồn dư trước khi tiến hành đo đạc và cắt khâu.

3. Đường tiếp cận ít xâm lấn được áp dụng cho phẫu thuật Ozaki trong luận án là đường mổ nào và có ưu điểm gì?

Luận án áp dụng đường mở ngực dọc nửa trên xương ức (đi từ hõm ức cưa dọc xuống rồi cưa ngang sang khoang liên sườn III hoặc IV). Đường mổ này giúp bảo tồn tính vững chắc của phần dưới lồng ngực, giảm đau sau mổ, rút ngắn thời gian thở máy và nằm hồi sức, đồng thời an toàn và rất thuận lợi để chuyển sang mở toàn bộ xương ức nếu gặp khó khăn kỹ thuật.

4. Phẫu thuật Ozaki có thể được chỉ định cho những dạng bệnh lý và hình thái tổn thương nào?

Phương pháp Ozaki có chỉ định rộng rãi cho hầu hết các bệnh lý van động mạch chủ bao gồm: hẹp van, hở van, bệnh lý hẹp - hở phối hợp, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, mổ lại van động mạch chủ, và tất cả các hình thái van bẩm sinh bất thường (van 1 mảnh, 2 mảnh hoặc 4 mảnh). Ngoài ra, phẫu thuật còn có thể thực hiện phối hợp với thay động mạch chủ lên, bắc cầu mạch vành, phẫu thuật van hai lá hoặc phẫu thuật Maze.

---

Kết luận

Luận án Tiến sĩ Y học của tác giả Nguyễn Thị Thu Trang là công trình nghiên cứu lâm sàng chuyên sâu, đánh giá toàn diện việc ứng dụng phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ bằng màng ngoài tim tự thân theo phương pháp Ozaki tại Việt Nam. Kết quả nghiên cứu khẳng định kỹ thuật Ozaki đạt tỷ lệ thành công cao, an toàn, phục hồi huyết động tối ưu qua van và giải phóng bệnh nhân khỏi việc dùng thuốc chống đông lâu dài. Việc kết hợp thành công kỹ thuật Ozaki với đường mở ngực ít xâm lấn nửa trên xương ức đã chứng minh tính ưu việt trong việc giảm thiểu sang chấn và đẩy nhanh tốc độ hồi phục hậu phẫu, cung cấp cơ sở khoa học và thực tiễn giá trị cho chuyên ngành Phẫu thuật Tim mạch trong nước.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan điều trị bệnh van động mạch chủ Điều trị bệnh van động mạch chủ bao gồm điều trị nội khoa và điều trị ngoại khoa. Điều trị ngoại khoa bệnh van động mạch chủ gồm hai nhóm chính là thay van động mạch chủ và tạo hình van động mạch chủ. Thay van động mạch chủ đã trở thành phương pháp điều trị kinh điển, gồm hai nhóm van chính là van sinh học và van cơ học.

Ưu điểm của nhóm van này ngược lại là nhược điểm của nhóm van kia. Van động mạch chủ cơ học có ưu điểm là thời gian tồn tại trong cơ thể lâu. Ưu điểm của van động mạch chủ sinh học là bệnh nhân không cần dùng kháng đông. Tạo hình van động mạch chủ có ưu điểm là giữ được cấu trúc tự nhiên của gốc động mạch chủ và tránh được việc dùng kháng đông, nhược điểm là đòi hỏi kỹ thuật tỉ mỉ và phần lớn các kỹ thuật tạo hình van động mạch chủ chỉ có thể áp dụng giới hạn cho một số tổn thương van động mạch chủ ở một mức độ nhất định.

Phẫu thuật thay van động mạch chủ sinh học Khi lựa chọn van động mạch chủ sinh học hay cơ học, người ta sẽ phải cân nhắc nhiều yếu tố: thời gian tồn tại của van so với thời gian sống dự kiến của bệnh nhân, khả năng tuân thủ dùng kháng đông, có chống chỉ định hay yếu tố nghề nghiệp, sinh hoạt không thuận lợi cho việc dùng kháng đông, nguy cơ viêm nội tâm mạc nhiễm trùng [86]. Theo khuyến cáo năm 2020 của AHA/ACC [98] về điều trị bệnh lý van tim, việc lựa chọn loại van động mạch chủ để thay cho bệnh nhân nên được cân nhắc dựa trên cán cân lợi ích của một bên là không sử dụng kháng đông và một bên là tránh phẫu thuật lại thay van trên từng bệnh nhân cụ thể, đặc biệt đối với bệnh nhân trong khoảng tuổi từ 50 – 65 tuổi. Đối với bệnh nhân trên 65 tuổi, nên ưu tiên chỉ định thay van động mạch chủ sinh học. Van động mạch chủ sinh học được chia làm hai nhóm: van có giá đỡ và van không có giá đỡ.

Van động mạch chủ sinh học có giá đỡ được chế tạo từ van tim heo LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 4 hoặc từ màng ngoài tim bò, cố định bởi glutaraldehyde để làm tăng độ chắc giảm tốc độ thoái hóa van. Các thế hệ van đầu được cố định ở áp suất cao, người ta nhận thấy việc cố định van ở áp suất cao sẽ làm van bị thoái hóa sớm hơn, do đó các thế hệ van sau đều được cố định ở áp suất thấp hoặc bằng 0. Về sau, van được cải tiến bằng cách thêm vào dung dịch cố định các hoạt chất chống khoáng hóa (anti mineralization) nhằm làm tăng hơn nữa độ chắc của van và làm giảm hơn nữa tốc độ thoái hóa van [86],[123]. Vincent Chan và cộng sự nghiên cứu về thời điểm phẫu thuật thay van lại theo tuổi trên 3152 bệnh nhân được thay van động mạch chủ sinh học.

Kết quả cho thấy thời gian tồn tại của van tăng dần theo tuổi được thay van. Khoảng thời gian trung bình từ khi thay van cho đến lúc phẫu thuật lại ở nhóm dưới 40 tuổi là 10,3 năm, ở nhóm 40 - 60 tuổi là 11,5 năm. Thời gian tồn tại van trên 15 năm đạt trên 90,0% ở những bệnh nhân thay van động mạch chủ sau tuổi 65, thời gian tồn tại van trên 10 năm chỉ đạt 63,2 ± 3,2% ở nhóm thay van lúc 40 - 60 tuổi và 50,9 ± 5,8% ở nhóm thay van khi bệnh nhân dưới 40 tuổi [35]. Giá đỡ của van nhân tạo khi khâu cố định vào gốc động mạch chủ sẽ hạn chế sự co giãn tự nhiên của gốc động mạch chủ.

Van động mạch chủ sinh học không có giá đỡ được tạo ra nhằm khắc phục điểm yếu trên. Van động mạch chủ sinh học không có giá đỡ được chia làm hai loại: Mảnh ghép tự thân/ đồng loài và vật liệu khác loài từ van tim heo/màng ngoài tim bò. Thay van động mạch chủ sinh học bằng mảnh ghép tự thân ngày nay được biết đến dưới tên phẫu thuật Ross, là phẫu thuật dùng gốc động mạch phổi để thay thế gốc động mạch chủ trên cùng cá thể. Phẫu thuật Ross có ưu điểm là dùng mảnh ghép tự thân, bảo tồn được sinh lý dòng máu qua gốc động mạch chủ.

Các nghiên cứu lâu dài cho thấy phẫu thuật Ross có tỉ lệ cao bị hở van và giãn gốc động mạch chủ, do đó ngày nay chỉ ưu tiên sử dụng cho trẻ em, phụ nữ dự kiến mang thai, những người có nguy cơ chảy máu cao [82]. Phẫu thuật sử dụng mảnh ghép đồng loài là phẫu thuật dùng van động mạch chủ bao gồm hoặc không bao gồm gốc động mạch chủ của người hiến tạng để thay cho LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 5 van động mạch chủ người bệnh. Ưu điểm của việc sử dụng mảnh ghép đồng loài là đảm bảo tốt sinh lý dòng máu qua gốc động mạch chủ, nguy cơ tạo huyết khối thấp, nguy cơ viêm nội tâm mạc nhiễm trùng thấp. Tuy nhiên mảnh ghép đồng loài gặp phải vấn đề lớn về nguồn hiến tạng, do đó việc áp dụng phẫu thuật thay van động mạch chủ sử dụng mảnh ghép đồng loài cho đến nay vẫn còn khá giới hạn.

Trong báo cáo của Joo Yeon Kim và cộng sự hồi cứu các trường hợp được thay van động mạch chủ bằng mảnh ghép đồng loài từ năm 1995 đến năm 2015, tỉ lệ sống còn sau 10 năm là 63,4% ± 9,5%, tỉ lệ không bị tái hẹp hoặc tái hở trung bình hoặc nặng van động mạch chủ cần điều trị nội khoa sau 10 năm là 25,0% ± 12,5% [68]. Van động mạch chủ sinh học không giá đỡ với vật liệu khác loài giải quyết được vấn đề khan hiếm của nguồn tạng ghép tuy nhiên kỹ thuật mổ còn khá phức tạp, thời gian chạy máy và kẹp động mạch chủ kéo dài do đó cho đến nay vẫn chưa phải là một lựa chọn phổ biến trong thay van động mạch chủ [56].1: Van động mạch chủ sinh học không giá đỡ dùng vật liệu khác loài dạng van tim (trái) và dạng gốc động mạch chủ (phải). Với ưu điểm là ít xâm lấn, TAVI được triển khai với mục đích ban đầu là đem lại một giải pháp cho những bệnh nhân hẹp van động mạch chủ có nguy cơ phẫu thuật LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Kết quả ban đầu của TAVI được công bố trong thử nghiệm PARTNER 1 rất khả quan [76].

Thử nhiệm PARTNER 2 và PARTNER 3 được triển khai nhằm nghiên cứu ứng dụng của TAVI trên những bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật trung bình và thấp tuy nhiên nhược điểm là thời gian theo dõi ngắn (12 tháng) [75],[79]. Các tác giả thống nhất rằng TAVI là lựa chọn lý tưởng cho những bệnh nhân lớn tuổi, nguy cơ phẫu thuật cao, tiên lượng sống lâu dài không cao. Lợi ích của TAVI trên nhóm bệnh nhân trẻ, có nguy cơ phẫu thuật thấp và trung bình vẫn còn là một vấn đề bàn cãi. Do đó các tác giả kiến nghị chưa nên áp dụng TAVI cho nhóm bệnh nhân trẻ, có nguy cơ phẫu thuật thấp cho đến khi có được các dữ kiện theo dõi dài hạn [15].

Phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ Tạo hình van động mạch chủ bao gồm 3 nhóm: sửa van động mạch chủ, mở rộng van động mạch chủ bằng màng ngoài tim và tạo hình toàn bộ 3 lá van động mạch chủ bằng màng ngoài tim. Sửa van động mạch chủ Không phải tất cả bệnh nhân bị bệnh lý van động mạch chủ đều có thể được lựa chọn phương pháp sửa van. Phần lớn các bệnh nhân được sửa van động mạch chủ là các trường hợp hở van động mạch chủ, các lá van còn mềm mại và di động tốt hoặc hở van động mạch chủ do bệnh lý ảnh hưởng đến hình dạng gốc động mạch chủ. Các bệnh nhân có bệnh van động mạch chủ thoái hóa vôi hay hậu thấp thường sẽ được chỉ định thay van.

Tuy nhiên trong một vài trường hợp hẹp van động mạch chủ nhẹ - vừa, vôi hóa lá van rải rác, khi phẫu thuật bắc cầu mạch vành, bác sĩ phẫu thuật cũng sẽ gỡ bỏ các mảng vôi hóa để làm tăng biên độ di động của van động mạch chủ. Những điểm vôi hóa trên vòng van động mạch chủ cũng được gỡ bỏ để tăng độ linh động của vòng van sau đó sử dụng liệu pháp statins lâu dài để làm giảm tốc độ tái vôi hóa van động mạch chủ. Trước kia người ta từng dùng sóng siêu âm để phá hủy các mảng vôi hóa, tuy nhiên phương pháp này thất bại vì tạo sẹo, gây co rút lá van động mạch chủ và gây hở van tái phát chỉ vài tháng sau phẫu thuật [42]. Có nhiều phương pháp sửa van động mạch chủ, lựa chọn phương pháp sửa van động mạch chủ dựa vào tổn thương van và kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật.

LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 7 Thủng hoặc rách van động mạch chủ Thủng van động mạch chủ có thể do viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, thứ phát sau can thiệp hoặc phẫu thuật. Bác sĩ phẫu thuật sẽ dùng một miếng màng ngoài tim cắt theo hình dạng của lỗ thủng với độ bao phủ rìa lỗ thủng là 2 mm, cố định bằng dung dịch glutaraldehyde để vá lỗ thủng [31].2: Vá lỗ thủng bằng màng ngoài tim “Nguồn: Carpentier, 2010” [31] Trong trường hợp van động mạch chủ bị rách do lực tác động lâu ngày, thường là do chỗ nối xoang ống (sinotubular junction) bị giãn, gây tăng lực tác động cơ học lên bờ tự do của lá van, lâu ngày gây ra rách van. Tổn thương này được sửa chữa bằng cách khâu 2 đường gia cố bờ tự do của lá van kèm theo vá lỗ thủng bằng màng ngoài tim [43].3: Gia cố bờ tự do của lá van “Nguồn: Cohn, 2017” [41] Sa van động mạch chủ Sa van động mạch chủ thường do giãn bờ tự do của lá van động mạch chủ. Sau khi đo đạc độ dài của lá van lành hoặc đo dựa trên vị trí áp bình thường, người ta sẽ khâu gấp nếp bờ tự do của lá van bị sa dọc theo nốt Arantius giảm chiều dài bờ tự do của lá van bị sa về độ dài như mong muốn [41].

LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.4: Phương pháp khâu gấp nếp lá van.