CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Đau trong mổ, sau mổ tim ít xâm lấn đường ngực phải 1. Định nghĩa và một số khái niệm liên quan đến đau Định nghĩa đau: theo Hiệp hội nghiên cứu chống đau quốc tế (IASP năm 2020): “Đau là một trải nghiệm cảm giác và cảm xúc khó chịu liên quan đến tổn thương mô thực tế hoặc tổn thương tiềm ẩn”. Đau là một trải nghiệm cá nhân và bị ảnh hưởng bởi các yếu tố sinh học, tâm lý và xã hội.
Đau có thể được mô tả bằng lời và đó chỉ là một trong một số hành vi để thể hiện đau.15 Đau là cơ chế bảo vệ của cơ thể, cảm giác đau xuất hiện tại vị trí bị tổn thương, làm xuất hiện các đáp ứng nhằm loại trừ nguyên nhân gây đau. Tuy nhiên, đau nhiều và kéo dài có thể gây hại cho người bệnh. Như vậy đau vừa có tính thực thể, là một cảm giác báo hiệu một tổn thương thực thể tại chỗ, lại vừa mang tính chủ quan tâm lý, bao gồm cả những chứng đau tưởng tượng, đau không có căn nguyên hay gặp trên lâm sàng. Đau cấp tính và đau mạn tính Đau cấp tính gây ra do nguyên nhân thực thể: chấn thương, phẫu thuật, thường cải thiện trong vài tuần khi nguyên nhân được giải quyết.
Đau sau mổ là loại đau cấp tính có thể xuất phát từ một hoặc hai vị trí khác nhau: đau tại thân thể (somatic) gồm đau bề mặt hoặc đau sâu; và đau tại tạng (visceral) gồm: đau ngay tại tạng (true visceral), đau ngay tại thành (true parietal), đau liên quan với tạng (refered visceral) và đau liên quan với thành (refered parietal).16 Đau có vai trò sinh lý “tích cực” vì cung cấp cảnh báo tổn thương mô, do đó BN cũng như phần chi thể bị đau bất động để phục hồi nhanh hơn. Tuy 4 nhiên, đau sau mổ gây ra rất nhiều ảnh hưởng bất lợi cho quá trình phục hồi của người bệnh. Đau mạn tính được chẩn đoán khi đau kéo dài hơn 3 tháng sau một quá trình bệnh lý, chấn thương hoặc phẫu thuật, không có nguyên nhân xác định, không do sự kéo dài của đau do bệnh lý trước mổ. Đau cấp có thể chuyển thành đau mạn nếu đau cấp không được kiểm soát tốt.17 Đau cấp tính, mạn tính có thể phát sinh từ các cấu trúc da, tổ chức sâu, tạng.
Đường dẫn truyền cảm giác đau. Dưới đồi Thuỳ trán Đau Đồi thị Thân não Dẫn truyền tín hiệu đau đi lên não. Kiểm soát đau đi xuống Hạch giao cảm Sừng sau Thần kinh ngoại vi Khớp Receptpr nhận cảm Da Hình 1. Con đường dẫn truyền đau “Nguồn: Acute pain and the injury response: immediate and prolonged effects”.19 - Đường dẫn truyền từ các receptor vào tuỷ sống: Có nhiều nguyên nhân gây đau: mô bị tổn thương, thiếu máu, co thắt cơ… Receptor đau là đầu tận tự do của dây thần kinh, có nhiều trên bề mặt da, trong các nội tạng, màng 5 xương, thành động mạch, màng khớp, liềm đại não và lều tiểu não trong vòm sọ.
Hầu hết mô sâu khác trong cơ thể chỉ có rải rác các đầu mút tận cùng đau, khi tổn thương mô lan rộng ở đây có thể tổng hợp lại gây lên đau chậm, âm ỉ, kéo dài ở hầu hết các vùng này. Ba loại receptor nhận cảm đau là: cơ học, nhiệt và hóa học. Đau nhanh được gây ra bởi loại kích thích cơ và nhiệt, trong khi đau chậm có thể được gây ra bởi cả ba loại kích thích.20,21 Một số chất hóa học gây kích thích đau: bradykinin, serotonin, histamine, potassium ions, acids, acetyl-choline, và proteolytic enzymes. Trong khi prostaglandins và chất P làm tăng sự nhạy cảm của đầu tận receptor gây đau.
Các chất hóa học quan trọng trong kích thích đau chậm, loại đau mà xảy ra sau khi mô bị tổn thương.21 Cảm giác đau được dẫn truyền từ receptor nhận cảm đau về dây thần kinh thứ nhất ở sừng sau tuỷ sống theo các sợi nhỏ loại A delta (có myelin) với tốc độ 6-30 m/s là đau nhanh - cấp tính và sợi C (không có myelin) với tốc độ 0.5-2 m/s là đau chậm - mạn tính. Ở trong tuỷ nếu là tổn thương cấp các xung động này đi lên hoặc đi xuống từ 1 - 3 đốt tuỷ và tận cùng ở chất xám sừng sau.18,20,22,23 - Đường dẫn truyền đau từ tủy lên não Sợi trục của tế bào thần kinh thứ 2 bắt chéo sang cột trắng trước bên đối diện và dẫn truyền cảm giác đau từ tuỷ lên não theo nhiều đường: • Bó gai - thị: nằm ở cột trắng trước - bên, đi lên và tận cùng tại phức hợp bụng - nền của nhóm nhân sau đồi thị, là bó có vai trò quan trọng nhất. • Bó gai lưới đi lên và tận cùng tại các tổ chức lưới ở hành não, cầu não và não giữa ở cả 2 bên. Các bó gai - cổ - đồi thị: từ tuỷ cùng bên đi lên đồi thị và các vùng khác của não.
6 • Chỉ có 1/10 - 1/4 số sợi dẫn truyền cảm giác đau chậm là tận cùng ở đồi thị còn phần lớn tận cùng ở các nhân tại các cấu tạo lưới ở thân não, vùng mái của não giữa, vùng chất xám quanh ống Sylvius, tại các vùng này có vai trò quan trọng đánh giá kiểu đau. - Nhận cảm đau ở vỏ não Nơron thứ ba từ đồi thị nên nhiều vùng khác nhau ở nền não và ở vùng cảm giác đau của vỏ não. Trên vỏ não không có một vùng trung tâm chuyên biệt cảm giác đau. Vị trí của cảm giác đau cấp được não xác định chính xác hơn đau mạn.
Nếu các receptor đau bị kích thích đồng thời với receptor xúc giác thì sự xác định vị trí đau chính xác hơn.1,18,20,22,23 - Kiểm soát đau đi xuống Con đường thần kinh đi xuống ức chế cảm thụ đau và đáp ứng ly tâm với đau. Hệ thống này gồm ba thành phần: (1) chất xám quanh cống não và vùng quanh não thất của cuống não và phần trên cầu não bao quanh cống não cũng như não thất ba, não thất bốn, (2) nhân raphe magnus, một nhân mỏng ở đường giữa phần thấp cầu não và phần trên hành não, và nhân lưới cạnh não thất nằm về phía bên hành não, (3) phức hợp ức chế đau ở sừng sau tủy sống. Từ vỏ não, con đường dẫn truyền ly tâm được kích hoạt và tín hiệu đi qua con đường thần kinh ly tâm trở lại cơ quan nhận cảm ngoại vi giúp di chuyển các phần của cơ thể bị ảnh hưởng khỏi kích thích gây đau. Phẫu thuật tim ít xâm lấn (MICS) 1.
Định nghĩa và phân loại MICS Theo Hội các nhà phẫu thuật lồng ngực thì MICS là bất kỳ một kỹ thuật nào có sử dụng máy tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) mà không phải cưa toàn bộ xương ức.24 Dựa trên những kinh nghiệm thu được, Loulmet và Carpentier đã phân loại MICS thành bốn mức. Phân loại mức độ MICS Mức độ1 Nhìn trực tiếp, đường rạch da hạn chế 10 – 12cm Mức độ 2 Nhìn trực tiếp hoặc nội soi hỗ trợ, rạch da nhỏ 4 – 6cm Mức độ 3 Nội soi trực tiếp và hỗ trợ của robot, rạch da siêu nhỏ 1,2 – 4cm Mức độ 4 Sử dụng hoàn toàn robot, rạch da dưới 1,2cm MICS đang phát triển mạnh mẽ trên thế giới, đã tiến tới phẫu thuật nội soi hoàn toàn, có robot hỗ trợ thao tác từ xa. Tại Việt Nam, cũng đã có nghiên cứu, báo cáo về việc ứng dụng MICS với nội soi hỗ trợ, phẫu thuật nội soi toàn bộ thực hiện tại nhiều trung tâm tim mạch trên cả nước. Các đường mở ngực phải trong MICS Đường mở nhỏ cạnh ức phải: Đường rạch ở vị trí khoang liên sườn 2 – 4 ngực phải.
Đường mổ này ban đầu được Cosgrove và Sabik sử dụng để phẫu thuật van động mạch chủ.31 Cách tiếp cận qua ngực phải để tiếp cận gốc động mạch chủ bằng với đường mở nhỏ 5 – 6 cm, là một trong những phương pháp phổ biến phẫu thuật van động mạch chủ ít xâm lấn. Đường mổ phẫu thuật van động mạch chủ ít xâm lấn “Nguồn: Current era minimally invasive aortic valve replacement: Techniques and practice”.32 8 Phẫu thuật qua đường cạnh ức phải cần đánh giá BN cẩn thận trước mổ: chụp CT – scan lồng ngực để thu thập thông tin: giải phẫu thành ngực, phổi, giải phẫu đường thở, vị trí trung thất, mạch máu lớn, liên quan động mạch chủ và xương ức. Ưu điểm của đường mở này: thẩm mỹ, giảm chấn thương phẫu thuật, giảm tỷ lệ biến chứng, mất máu, rút ngắn thời gian hồi phục. Nhược điểm phương pháp tiếp cận này: khó thực hiện được trên BN dị dạng lồng ngực, vôi hoá động mạch chủ nặng, bệnh mạch máu não và ngoại vi, bệnh phổi tắc nghẽn, BN đã được phẫu thuật tim, lồng ngực trước đó.33 Đường mở ngực phải nhỏ trước bên: Với các thương tổn sử dụng đường vào từ nhĩ trái, nhĩ phải để tiếp cận thì đường mở nhỏ ngực phải có nội soi hỗ trợ được đa số các tác giả sử dụng với ưu điểm về mặt thẩm mỹ đặc biệt là nữ giới.
Vị trí đường rạch thường dưới núm vú khoảng 2 cm với nam giới và nếp lằn vú với nữ giới, vào khoang màng phổi ở khoang liên sườn IV, có thể thay đổi lên hoặc xuống một khoang liên sườn phụ thuộc vào cơ hoành bị đẩy lên cao hay xuống thấp. Ưu điểm của đường mở này là tránh được mở xương ức và những biến chứng của nó, thẩm mỹ so với các đường mở khác, kiểm soát đau dễ dàng hơn, thời gian nằm viện ngắn. Đường mở ngực phải trước bên phẫu thuật van hai lá “Nguồn: British Medical Journal (2018)”. Các chỉ định cho MICS đường ngực phải Các chỉ định chính hiện nay bao gồm.36,37 - Sửa/thay van hai lá - Sửa/thay van ba lá - Thay van động mạch chủ.
- Vá thông liên nhĩ - Sửa thông sàn nhĩ thất bán phần - Chỉ định khác: phẫu thuật cắt u nhày nhĩ trái. Các thủ thuật kèm theo: Lấy huyết khối, khâu loại trừ tiểu nhĩ trái. Đau trong mổ và sau mổ MICS qua đường mở ngực phải và các biện pháp đánh giá 1. Đau trong mổ, sau mổ MICS qua đường mở ngực phải Nguyên nhân gây đau trong mổ MICS qua đường mở ngực phải là do đường rạch da ở thành ngực, cắt cơ thành ngực, gãy xương sườn, tổn thương đè ép dây thần kinh liên sườn.
Các kích thích đau này được dẫn truyền chủ yếu theo dây thần kinh liên sườn chi phối cho thành ngực từ T3 đến T10. Đau quy chiếu: khi cảm giác đau của một tạng trong cơ thể sẽ tương ứng với một vùng nào đó trên bề mặt da.