ĐẶT VẤN ĐỀ Gây tê đám rối thần kinh cánh tay (ĐRTKCT) là phƣơng pháp vô cảm thƣờng sử dụng cho các phẫu thuật vùng chi trên, tùy vị trí phẫu thuật, có thể áp dụng các kỹ thuật gây tê ĐRTKCT đƣờng gian cơ bậc thang (interscalene technique), đƣờng trên xƣơng đòn (supraclavicular technique), đƣờng dƣới đòn (infraclavicular technique), hay đƣờng nách (axilary technique). Gây tê ĐRTKCT đƣờng gian cơ bậc thang có ƣu điểm là phạm vi vô cảm rộng cho cả vùng vai và cánh tay nhƣng có thể gặp các biến chứng nhƣ đƣa thuốc vào khoang dƣới nhện hoặc khoang ngoài màng cứng, liệt thần kinh hoành gây suy hô hấp [1], [18]. Gây tê ĐRTKCT đƣờng trên đòn áp dụng tốt cho các phẫu thuật từ 1/3 trên cánh tay trở xuống, đặc biệt là các phẫu thuật vùng cẳng tay, có ƣu điểm vô cảm tốt, nhƣng cũng có thể có biến chứng gây tràn khí màng phổi, hoặc chọc vào mạch máu [3], [18]. Gây tê ĐRTKCT đƣờng nách ít biến chứng nhƣng có hạn chế là khó có thể gây tê đƣợc thần kinh mũ và cơ bì [112].
Ngày nay với sự trợ giúp của các phƣơng tiện hỗ trợ nhƣ máy kích thích thần kinh ngoại vi [83], hoặc siêu âm [44], [99], [103], [108], [48], tỷ lệ thành công của kỹ thuật này cao hơn, với thể tích thuốc tê ít hơn [1], [58], [80], [13]. Tại vị trí nách, việc lƣu catheter vào bao nách có thể thực hiện một cách dễ dàng và chắc chắn, để vô cảm cho các phẫu thuật thời gian dài và kết hợp giảm đau sau mổ [72], [77], [113]. Năm 1993 tác giả Stein [121], đã tổng kết các công trình nghiên cứu về việc phát hiện ra các thụ thể opioid trên thần kinh ngoại vi, trên cơ sở đó nhiều tác giả đã tiến hành nghiên cứu đánh giá vai trò của các opioid và các chất khác làm tăng hiệu quả vô cảm của các thuốc tê trong và sau phẫu thuật. Một số chất đã đƣợc phối hợp với thuốc tê trong gây tê vùng nói chung, gây tê đám rối thần kinh cánh tay nói riêng nhƣ các opioid (fentanyl [3], [21], sufentanil, alfentanil [54], [61], [141], tramadol [25], [70], buprenorphin 2 [118]) hay các chất khác adrenalin [96], neostigmin [32], clonidin [43], [53], dexmedetomidin [55], dexamathason [76], [101], [123], [130], parecoxib [87].
đa số các tác giả cho rằng làm tăng tác dụng vô cảm, tuy nhiên còn có những ý kiến khác vì tác dụng vô cảm còn phụ thuộc vào các yếu tố khác nhƣ đƣờng gây tê, nồng độ, liều lƣợng thuốc gây tê, và sự phối hợp thuốc. Levobupivacain (thuốc tê nhóm amonoamid đồng phân quay phải của bupivacain có hiệu quả giảm đau tƣơng đƣơng bupivacain nhƣng ít tác dụng độc toàn thân, nhất là trên tim mạch và thần kinh trung ƣơng), phối hợp với sufentanil (một opioid có tác dụng chọn lọc trên thụ thể , có khả năng gắn kết cao với thụ thể , phát huy tác dụng giảm đau chỉ với nồng độ thấp trong huyết tƣơng từ 0,01 - 0,56 ng/ml), trong gây tê ngoài màng cứng làm tăng hiệu quả vô cảm, kéo dài thời gian giảm đau sau mổ [50], [53], [88], [119], [120], [125], tuy nhiên sự phối hợp levobupivacain - sufentanil trong gây tê ĐRTKCT còn ít. Ở Việt Nam chƣa có báo cáo về kết hợp levobupivacain - sufentanil trong gây tê ĐRTKCT có lƣu catheter để vô cảm trong mổ và giảm đau sau mổ, do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu: Nghiên cứu hiệu quả gây tê đám rối thần kinh cánh tay liên tục đƣờng nách bằng hỗn hợp levobupivacain - sufentanil trong phẫu thuật vùng chi trên, với 3 mục tiêu: 1. So sánh tác dụng vô cảm và ức chế vận động của gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường nách bằng hỗn hợp levobupivacain 0,375% (liều 2mg/kg) - sufentanil với levobupivacain 0,375% (liều 2mg/kg) đơn thuần và sufentanil tiêm dưới da trong phẫu thuật vùng chi trên.
Đánh giá tác dụng giảm đau sau phẫu thuật vùng chi trên của hỗn hợp levobupivacain 0,125% - sufentanil so với levobupivacain 0,125% đơn thuần, theo phương thức bệnh nhân tự điều khiển. Đánh giá các biến chứng, tác dụng không mong muốn của phương pháp vô cảm và giảm đau sau mổ trên. Giải p ẫu li n quan đám rối t ần kin cán ta 1. Giải phẫu ĐRTKCT Cấu tạo: đám rối thần kinh cánh tay đƣợc tạo nên do các nhánh trƣớc của 4 dây thần kinh sống cổ dƣới và phần lớn nhánh trƣớc của dây thần kinh ngực I (cổ V, cổ VI, cổ VII, cổ VIII và ngực I) [2], [10], [22], [82].
Từ các nhánh trƣớc của TK cổ V,VI tạo nên thân nhất trên, nhánh trƣớc của TK cổ VII tạo thành thân nhất giữa, nhánh trƣớc của TK cổ VIII hợp với dây thần kinh ngực I tạo thành thân nhất dƣới. Từ các thân nhất tạo ra các thân nhì: các ngành sau của thân nhất trên, giữa và dƣới nối với nhau tạo thành thân nhì sau. Ngành trƣớc của thân nhất trên và thân nhất giữa tạo thành nhì trƣớc ngoài. Một mình ngành trƣớc của thân nhất dƣới tạo nên thân nhì trƣớc trong [24].
Các thân nhất và thân nhì cho ra các ngành bên và ngành cùng: - Các ngành bên gồm có: TK lƣng vai (hay vai sau), TK ngực dài, TK dƣới đòn, TK trên vai, TK ngực trong, TK ngực ngoài, TK dƣới vai và TK ngực lƣng, các nhánh này chi phối vận động và cảm giác cho vùng vai ngực, và lƣng. - Các ngành cùng: cho ra các TK nách, cơ bì, bì cẳng tay trong, bì cánh tay trong, trụ, quay, giữa, các TK này từ nơi xuất phát đi từ vùng trên xƣơng đòn qua vùng sau xƣơng đòn xuống vùng nách rồi đến cánh, cẳng, bàn tay, chi phối vận động và cảm giác cho chi trên. Giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay (Nguồn: Netter F. Giải phẫu vùng nách 1.
Cấu tạo: Nách là một vùng có hình tháp, nằm giữa cánh tay và khớp vai ở ngoài, phần trên đƣợc tạo bởi thành ngực ở trƣớc và trong, và vùng vai ở sau, nách có 4 thành, 1 đỉnh và 1 nền: - Đ nh nách tù, nằm giữa bờ ngoài xƣơng sƣờn 1, mặt trong mỏm quạ, bờ trên xƣơng vai, và mặt sau xƣơng đòn. - Thành ngoài là xƣơng cánh tay, cơ delta, và các cơ vùng cánh tay trƣớc. - Thành trong hơi lồi ra ngoài tạo bởi cơ răng trƣớc (phần trên), và 4 xƣơng sƣờn và các cơ gian sƣờn. 5 - Thành trước tạo bởi cơ ngực lớn ở lớp nông, cơ ngực bé, cơ dƣới đòn, cơ quạ cánh tay ở lớp sâu.
- Thành sau tạo bởi cơ dƣới vai, cơ trên gai và cơ dƣới gai, cơ tròn lớn, cơ tròn bé, cơ lƣng rộng, và cơ tam đầu cánh tay. - Nền: lồi lên trên (nhìn từ dƣới thấy lõm), kéo dài từ thành ngực ra cánh tay (phía thành ngực rộng hơn phía cánh tay), từ bờ dƣới cơ ngực lớn phía trƣớc và cơ lƣng rộng phía sau. Giải phẫu vùng nách (Nguồn: Netter F. Liên quan với ĐRTKCT: Cơ ngực bé bắt chéo trƣớc động mạch và chia động mạch thành 3 đoạn liên quan.
- Đoạn trên cơ ngực bé ở đỉnh nách TM ở trong và lấn ra trƣớc, ĐM ở ngoài và lùi ra sau, các bó của ĐRTKCT nằm trên và ngoài ĐM, xếp chồng lên nhau gồm các bó sau, bó trong và bó ngoài. 6 - Đoạn sau cơ ngực bé: các bó đã tách ra và quây xung quanh 3 mặt ĐM và bắt đầu phân chia thành các ngành cùng. + Bó ngoài đi ra trƣớc ngoài ĐM cho dây cơ bì và rễ ngoài TK giữa. + Bó trong lách giữa ĐM và TM tách ra rễ trong dây giữa, dây TK trụ, dây bì cẳng tay trong và bì cánh tay trong.
+ Bó sau vẫn nằm sau ĐM cho dây TK quay và TK nách. - Đoạn dƣới cơ ngực bé: các ngành cùng tách xa dần ĐM để đi theo các hƣớng khác nhau, chỉ có một số dây TK vẫn bám theo ĐM xuống tận cánh tay [9], [10], [13]. Các thần kinh chi phối chi trên: * TK nách: (TK mũ) tách ra từ bó sau của đám rối cánh tay, bắt nguồn từ nhánh trƣớc các thần kinh sống cổ V, cổ VI. Lúc đầu, nằm ngoài thần kinh quay, ở sau động mạch nách và trƣớc cơ dƣới vai, sau đó nó chia thành các nhánh trƣớc và sau.
- Chi phối vận động cho các cơ dƣới vai, cơ tròn bé, cơ delta. - Chi phối cảm giác: vùng da cơ delta và phần trên đầu dài cơ tam đầu * Dây TK cơ bì: tách ra từ bó ngoài đám rối cánh tay ở ngang bờ dƣới cơ ngực, xuyên qua cơ quạ cánh tay rồi đi chếch xuống dƣới và ra ngoài về phía bờ ngoài cánh tay ở giữa cơ nhị đầu và cơ cánh tay, xuyên qua mạc ở bên ngoài gân cơ nhị đầu và trở thành thần kinh bì cẳng tay ngoài. - Chi phối vận động: cho cơ quạ cánh tay, cơ nhị đầu và hầu hết cơ cánh tay. - Chi phối cảm giác thần kinh bì cẳng tay ngoài này đi xuống dọc bờ ngoài cẳng tay tới tận cổ tay, chi phối cho da của mặt trƣớc ngoài cẳng tay.
* Thần kinh giữa: hợp bởi 2 rễ, rễ ngoài (từ bó ngoài) và rễ trong (từ bó trong) chập lại ở trƣớc ĐM rồi chạy xuống ở trƣớc và ngoài ĐM, đi từ nách đến tận gan tay, qua tất cả các đoạn của chi trên. 7 + Ở nách hai rễ của thần kinh giữa vây quanh đoạn dƣới cơ ngực bé của động mạch nách rồi hợp lại ở ngoài động mạch nách. + Ở cánh tay thần kinh giữa đi cạnh động mạch cánh tay, trƣớc tiên nằm ngoài động mạch, tiếp đó bắt chéo trƣớc động mạch ở gần chỗ bám tận của cơ quạ cánh tay rồi đi xuống ở trong động mạch tới tận hố khuỷu. + Ở hố khuỷu: nó nằm trong rãnh nhị đầu trong, ngay sau cân cơ nhị đầu và trƣớc cơ cánh tay.
+ Ở cẳng tay: thần kinh giữa đi qua cẳng tay theo đƣờng giữa cẳng tay, nó thƣờng đi vào cẳng tay ở giữa hai đầu của cơ sấp tròn và đƣợc ngăn cách với động mạch trụ bởi đầu sâu của cơ này. Tiếp đó, nó đi sau gân nối đầu cánh tay trụ và đầu quay của cơ gấp các ngón nông rồi đi xuống ở sau cơ gấp các ngón nông và trƣớc cơ gấp các ngón sâu. Ở trên hãm gân gấp khoảng 5 cm, nó lộ ra ở bờ ngoài cơ gấp các ngón nông và khi tới cổ tay thì đi qua ống cổ tay, ở sau hãm gân gấp và trƣớc các gân gấp nông, vào gan tay. - Chi phối vận động của TK giữa: cho các cơ ở vùng cẳng tay trƣớc: cơ sấp tròn, cơ gấp cổ tay quay, cơ gan tay dài, cơ gấp nông ngón tay, cơ gấp dài ngón cái, cơ gấp sâu, cơ sấp vuông, và các ở ô mô cái gan tay.