Tổng quan luận án

Gây tê đám rối thần kinh cánh tay (ĐRTKCT) là phương pháp vô cảm chuyên biệt và phổ biến cho các can thiệp phẫu thuật vùng chi trên. Tùy thuộc vào vị trí phẫu thuật, các kỹ thuật tiếp cận ĐRTKCT bao gồm: đường gian cơ bậc thang, đường trên xương đòn, đường dưới đòn và đường nách. Trong đó, đường gian cơ bậc thang có phạm vi vô cảm rộng nhưng tiềm ẩn nguy cơ đâm vào khoang dưới nhện, khoang ngoài màng cứng hoặc gây liệt thần kinh hoành dẫn đến suy hô hấp; đường trên đòn mang lại hiệu quả vô cảm tốt cho phẫu thuật từ 1/3 trên cánh tay trở xuống nhưng có thể gây biến chứng tràn khí màng phổi hoặc chọc vào mạch máu. Tiếp cận ĐRTKCT đường nách có ưu điểm ít xảy ra các biến chứng nghiêm trọng và vị trí giải phẫu thuận lợi để luồn, lưu giữ catheter vào bao nách một cách chắc chắn, phục vụ cho các ca mổ kéo dài cũng như duy trì giảm đau sau mổ trong 48 đến 72 giờ. Tuy nhiên, hạn chế cố hữu của đường nách là khó phong bế hoàn toàn thần kinh cơ bì và thần kinh nách (thần kinh mũ) nếu không có kỹ thuật bổ trợ.

Levobupivacain là thuốc tê thuộc nhóm aminoamid, là đồng phân quay trái S(-) của bupivacain, có hiệu lực vô cảm tương đương bupivacain nhưng giảm thiểu độc tính trên hệ tim mạch và hệ thần kinh trung ương. Sufentanil là thuốc giảm đau opioid tổng hợp có tác dụng chọn lọc rất cao trên thụ thể $\mu$, tan mạnh trong lipid và phát huy hiệu quả giảm đau ở nồng độ huyết tương rất thấp (0,01 - 0,56 ng/ml). Việc phối hợp thuốc tê với các thuốc họ morphin đã được chứng minh làm tăng hiệu quả ức chế dẫn truyền cảm giác đau ngoại vi, song sự kết hợp giữa levobupivacain và sufentanil trong gây tê ĐRTKCT liên tục đường nách để vừa phẫu thuật vừa giảm đau sau mổ tự điều khiển (PCA) chưa được công bố tại Việt Nam.

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Trần Quang Hải, thực hiện tại Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 (Mã số chuyên ngành: 62720122 - Gây mê hồi sức, năm 2017) dưới sự hướng dẫn của PGS. Nguyễn Minh Lý, được tiến hành nhằm giải quyết các mục tiêu cụ thể sau:

  1. So sánh tác dụng vô cảm và ức chế vận động của gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường nách bằng hỗn hợp levobupivacain 0,375% (liều 2mg/kg) - sufentanil với levobupivacain 0,375% (liều 2mg/kg) đơn thuần và sufentanil tiêm dưới da trong phẫu thuật vùng chi trên.
  2. Đánh giá tác dụng giảm đau sau phẫu thuật vùng chi trên của hỗn hợp levobupivacain 0,125% - sufentanil so với levobupivacain 0,125% đơn thuần, theo phương thức bệnh nhân tự điều khiển.
  3. Đánh giá các biến chứng, tác dụng không mong muốn của phương pháp vô cảm và giảm đau sau mổ trên.

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật vùng chi trên (từ 1/3 giữa cánh tay xuống cẳng và bàn tay), được phân loại sức khỏe theo Hội Gây mê Hoa Kỳ (ASA). Nghiên cứu được triển khai trên thực địa lâm sàng tại Khoa Gây mê hồi sức thuộc Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn Hà Nội và Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Lịch sử phát triển của kỹ thuật gây tê ĐRTKCT ghi nhận các mốc thời gian quan trọng:

  • Năm 1885, Halstead lần đầu tiên bơm trực tiếp thuốc tê vào ĐRTKCT đã được bộc lộ qua phẫu thuật.
  • Năm 1911, Hirschel mô tả kỹ thuật gây tê ĐRTKCT qua da đường nách và Kulenkampff mô tả đường trên đòn sử dụng novocain nồng độ 2 - 3%.
  • Năm 1921, Reding mô tả kỹ thuật chọc quanh động mạch nách ở vùng cao của hõm nách và khẳng định cấu trúc bao cân chung tạo điều kiện cho sự lưu thông của dung dịch thuốc tê.
  • Năm 1928, Kulenkampff và Persky báo cáo chuỗi ca lâm sàng hàng ngàn bệnh nhân không gặp biến chứng lớn.
  • Năm 1946, Ansbro là người đầu tiên thực hiện kỹ thuật gây tê ĐRTKCT liên tục qua hố thượng đòn bằng kim nối với ống thông lưu.
  • Năm 1949, Accardo và Adriani thực hiện gây tê đường nách bằng cách tìm dị cảm của 4 dây thần kinh (trụ, quay, giữa, cơ bì) với 20ml procain 2%.
  • Năm 1961 và 1965, Dejong nghiên cứu giải phẫu bao nách trên tử thi, kết luận cần thể tích 42ml để phong bế thần kinh cơ bì và thần kinh mũ; sau đó cải tiến giảm thể tích thuốc kết hợp tiêm bổ sung 5ml dưới da trên khuỷu tay dọc bờ ngoài gân cơ nhị đầu.
  • Năm 1964, 1970 và 1983, Winnie hoàn thiện kỹ thuật tiêm một liều cạnh mạch nách và kỹ thuật tiếp cận qua cơ bậc thang C6; cải tiến tư thế bệnh nhân nằm ngửa, tay dạng 90°, cẳng tay gập xoay ngoài, góc kim 10° - 20° hướng về đỉnh nách, xác định vị trí kim qua dấu hiệu sụt bao nách, dị cảm hoặc co cơ với dòng điện $\le 0,5\text{ mA}$.
  • Năm 1974, Roize và Thompson chứng minh các vách ngăn tổ chức liên kết trong bao nách không hoàn toàn, cho phép thuốc tê khuếch tán đến các nhánh thần kinh.
  • Năm 1977, Selander sử dụng catheter luồn qua đường nách; tiếp nối bởi các công trình của Vester-Andersen (1982 - 1984) về gây tê liên tục quanh động mạch nách.
  • Từ năm 1980 đến nay, sự ra đời của máy kích thích thần kinh ngoại vi (Kataoka 1993, Pham Dang 1995) và máy siêu âm (Guzeldemir 1995) đã chuẩn hóa độ chính xác và an toàn khi đặt catheter. Borgeat (2003), Neal (2009), Ilfeld (2002), Fredrickson (2009) chứng minh tính ưu việt của giảm đau qua catheter ĐRTKCT so với morphin đường toàn thân. Tại Việt Nam, Nguyễn Đắc Thanh (2016) công bố nghiên cứu gây tê liên tục ĐRTKCT đường nách.

Về dược chất và phối hợp thuốc:

  • Năm 1991 và 1993, Stein phát hiện sự hiện diện của các thụ thể opioid trên đầu tận cùng thần kinh ngoại vi, mở ra xu hướng phối hợp opioid với thuốc tê.
  • Các nghiên cứu của Cox (1998), Duma (2004), Baskan (2010), Casati (2003), Liisanantti (2004), Cline (2004), Gonzalez-Suarez (2009), Mageswaran (2010), Piangatelli (2006), Kim (2012), Ozcan (2014) và Crews (2002) đã xác lập các thông số về thời gian khởi tê, thời gian ức chế cảm giác - vận động và độc tính của levobupivacain ở các nồng độ 0,25%, 0,33%, 0,375%, 0,5% và 0,75% so với bupivacain hoặc ropivacain.
  • Các thử nghiệm phối hợp thuốc: Bazin (1997) phối hợp morphin, buprenorphin hoặc sufentanil với thuốc tê; Bouaziz (2000) kết hợp mepivacain - sufentanil; Eroglu (2011) phối hợp levobupivacain 0,375% với morphin 2mg; Maciejewski (2012) phân tích cơ chế sufentanil tác động qua thụ thể $\mu$, protein G, MAPK và các kênh ion $\text{Ca}^{2+}$, $\text{K}^+$.

Khoảng trống nghiên cứu luận án lựa chọn là đánh giá toàn diện hiệu quả hiệp đồng của hỗn hợp levobupivacain - sufentanil khi đưa qua catheter bao nách bằng phương pháp kích thích thần kinh ngoại vi, đồng thời đối chứng với đường toàn thân để xác định cơ chế ngoại vi thực thụ của sufentanil trong cả giai đoạn phẫu thuật và giai đoạn giảm đau sau mổ tự điều khiển (PCA).

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và dược lý học

Luận án dựa trên nền tảng giải phẫu học ĐRTKCT (tạo bởi các nhánh trước từ C5 đến T1 chia thành 3 thân nhất, 3 thân nhì, tạo nên 7 nhánh tận: thần kinh cơ bì, thần kinh giữa, thần kinh trụ, thần kinh quay, thần kinh nách, thần kinh bì cẳng tay trong và thần kinh bì cánh tay trong) và giải phẫu cấu trúc hình tháp của hố nách với bao mạch - thần kinh nách.

Đặc tính dược lý của hai thuốc nghiên cứu:

  • Levobupivacain: $(S)\text{-1-butyl-2-piperidylformo-2', 6'-xylidide}$, công thức $\text{C}{18}\text{H}{28}\text{N}_2\text{O}\cdot\text{HCl}$, trọng lượng phân tử 324,9, $\text{pKa} = 8,09$, tỷ lệ gắn protein huyết tương $> 90%$, thể tích phân bố 67 lít, chuyển hóa qua gan bởi enzym CYP3A4 và CYP1A2 thành desbutyl levobupivacain và 3-hydroxy levobupivacain, đào thải 95% qua phân và nước tiểu trong 48 giờ. Liều gây co giật thực nghiệm trên cừu là $9,7\text{ mg/kg}$ (cao hơn bupivacain racemic là $6,1\text{ mg/kg}$).
  • Sufentanil Citrate: $\text{N-4-(Methoxymethyl)-1-2-(2-thienyl)ethyl-4-piperidyl propionanilide citrate}$, thuốc giảm đau opioid tan mạnh trong mỡ gấp 2 lần và ái lực thụ thể $\mu$ gấp 7 - 10 lần fentanyl; liên kết protein huyết tương 92,5%, $\text{pKa} = 8,01$, thể tích phân bố $2,9\text{ l/kg}$, độ thanh thải $12,7\text{ ml/min/kg}$, thời gian bán thải 160 phút.

Dưới đây là bảng tổng hợp các thông số dược động học so sánh giữa levobupivacain và bupivacain theo dữ liệu của Foster R.H (2000):

Thông số dược động học Levobupivacain (40mg TM) Bupivacain R(+) Bupivacain S(-) Bupivacain racemic
$\text{C}_{\text{max}}\text{ (mcg/ml)}$ $1,145 \pm 0,237$ $1,421 \pm 0,224$ $0,629 \pm 0,100$ $0,794 \pm 0,131$
$\text{AUC}_{0-\infty}\text{ (mcg}\cdot\text{h/ml)}$ $1,153 \pm 0,447$ $1,166 \pm 0,400$ $0,478 \pm 0,166$ $0,715 \pm 0,261$
$\text{T}_{1/2}\text{ (giờ)}$ $1,27 \pm 0,37$ $1,15 \pm 0,41$ $1,08 \pm 0,17$ $1,34 \pm 0,44$
$\text{V}_{\text{d}}\text{ (lít)}$ $66,91 \pm 18,23$ $59,97 \pm 17,65$ $68,58 \pm 21,02$ $56,73 \pm 15,14$
$\text{Cl}\text{ (lít/giờ)}$ $39,06 \pm 13,29$ $38,12 \pm 12,64$ $46,72 \pm 16,07$ $46,72 \pm 16,07$

Bảng thông số dược động học lâm sàng trong gây tê ngoài màng cứng và gây tê đám rối cánh tay (Foster R.H):

Kỹ thuật gây tê Dược chất và nồng độ Liều lượng n $\text{C}_{\text{max}}\text{ (mcg/ml)}$ $\text{T}_{\text{max}}\text{ (giờ)}$ $\text{AUC}_{0-4}\text{ (mcg}\cdot\text{h/ml)}$
Gây tê ngoài màng cứng Levobupivacain 0,50% 75 mg 9 0,582 0,52 3,561
Gây tê ngoài màng cứng Levobupivacain 0,75% 112,5 mg 9 0,811 0,44 4,930
Gây tê ngoài màng cứng Bupivacain 0,50% 75 mg 8 0,414 0,36 2,044
Gây tê ĐRTK cánh tay Levobupivacain 0,25% 1 mg/kg 10 0,474 0,50 2,999
Gây tê ĐRTK cánh tay Levobupivacain 0,50% 2 mg/kg 10 0,961 0,71 5,311
Gây tê ĐRTK cánh tay Bupivacain 0,50% 2 mg/kg 9 1,029 0,68 6,832

Bảng liều lượng khuyến cáo của Levobupivacain (Foster R.H):

Chỉ định lâm sàng Nồng độ (%) Thể tích (ml) Liều (mg) Mức độ phong bế vận động
GT NMC phẫu thuật 0,50 - 0,75 10 - 20 50 - 150 Vừa phải đến hoàn toàn
GT NMC mổ đẻ 0,50 15 - 30 75 - 150 Vừa phải đến hoàn toàn
Gây tê tại chỗ 0,25 - 0,50 1 - 40 Tối đa 150 Vừa phải đến hoàn toàn
Gây tê tủy sống 0,50 3 15 Hoàn toàn
Giảm đau sau mổ (NMC, ĐRTKCT) 0,125 10 - 15 ml/h 12,5 - 18,75 mg/h Tối thiểu đến vừa phải
Giảm đau sau mổ (NMC, ĐRTKCT) 0,25 5 - 7,5 ml/h 12,5 - 18,75 mg/h Tối thiểu đến vừa phải

Phương pháp nghiên cứu thực tế

  • Thiết kế nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng tiến cứu, ngẫu nhiên, so sánh đối chứng.
  • Phương tiện kỹ thuật:
    • Máy kích thích thần kinh ngoại vi với dòng điện ngưỡng $0,2 - 0,5\text{ mA}$, tần số 1 Hz; kim kích thích cách điện vát nhọn $15^\circ - 30^\circ$.
    • Bộ catheter 20G - 300mm - ORX/XRO bằng chất liệu caroten mềm dẻo (hãng Vygon, Pháp).
    • Máy giảm đau bệnh nhân tự kiểm soát (PCA), máy siêu âm kiểm tra vị trí catheter.
    • Thang điểm nhìn hình đồng dạng (VAS) từ 0 đến 100 mm đánh giá mức độ đau.
  • Quy trình can thiệp:
    • Xác định mốc gây tê tại hố nách ngang mức cơ ngực lớn, chọc kim phía trên động mạch nách, nhận diện đáp ứng co cơ chuyên biệt của các dây thần kinh (thần kinh giữa: gấp ngón giữa/trỏ; thần kinh trụ: khép ngón cái/gấp ngón út; thần kinh quay: duỗi ngón cái; thần kinh cơ bì: gấp khuỷu; thần kinh nách: dạng cánh tay) ở cường độ dòng điện $\le 0,5\text{ mA}$. Luồn và lưu catheter trong bao nách.
    • Nhóm can thiệp trong mổ: Levobupivacain 0,375% (2 mg/kg) phối hợp sufentanil so với nhóm Levobupivacain 0,375% (2 mg/kg) đơn thuần (có nhóm chứng sufentanil tiêm dưới da).
    • Can thiệp giảm đau sau mổ: Levobupivacain 0,125% kết hợp sufentanil so với Levobupivacain 0,125% đơn thuần truyền qua catheter bằng máy PCA.
  • Tiêu chí đánh giá: Thời gian khởi tê, mức độ và thời gian ức chế cảm giác đau của từng dây thần kinh, chất lượng vô cảm, thời gian khởi phát - mức độ - thời gian ức chế vận động, tổng thể tích thuốc tê tiêu thụ trong mổ, thời gian khởi phát giảm đau sau mổ, điểm VAS khi nghỉ và vận động, số lần yêu cầu và số lần cấp thuốc PCA thành công, nhu cầu thuốc giảm đau giải cứu, biến chứng trong/sau mổ, biến đổi huyết động (mạch, huyết áp động mạch trung bình, $\text{SpO}_2$, tần số thở), mức độ an thần và mức độ hài lòng của người bệnh.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 hệ thống hóa cơ sở giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay, giải phẫu định khu vùng nách và mối liên quan mật thiết giữa động mạch nách, tĩnh mạch nách cùng các nhánh thần kinh ở ba đoạn: trên, sau và dưới cơ ngực bé. Tác giả tổng kết lịch sử kỹ thuật gây tê từ năm 1885 đến nay, phân tích ưu nhược điểm của các đường tiếp cận ĐRTKCT, quy trình kỹ thuật luồn catheter liên tục đường nách và cơ chế hoạt động của máy kích thích thần kinh ngoại vi theo định luật Coulomb ($E = K \cdot Q / r^2$).

Chương này trình bày toàn diện các biến chứng lâm sàng (phong bế hạch sao gây hội chứng Claude Bernard - Horner, liệt thần kinh hoành, liệt thần kinh quặt ngược, chọc khoang dưới nhện/ngoài màng cứng, chọc mạch máu, tràn khí màng phổi, tổn thương cơ học dây thần kinh, ngộ độc thuốc tê toàn thân) và phác đồ cấp cứu ngộ độc thuốc tê bằng dung dịch lipid 20% truyền tĩnh mạch (bolus $1 - 3\text{ mg/kg}$ hoặc $1,5\text{ ml/kg}$, duy trì $0,5\text{ mg/kg/giờ}$). Dược động học, dược lực học, liều lượng chỉ định và chống chỉ định của Levobupivacain và Sufentanil được tổng hợp qua các bảng số liệu chi tiết. Đồng thời, chương 1 điểm lại các công trình nghiên cứu lâm sàng quốc tế và trong nước về levobupivacain đơn thuần, levobupivacain phối hợp các opioid, cùng nguyên lý cài đặt các thông số của máy PCA trong giảm đau sau mổ.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 trình bày chi tiết về đối tượng nghiên cứu gồm các bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật vùng chi trên tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn và Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Tác giả xác lập tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân và tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu (tiền sử tổn thương thần kinh ngoại vi/trung ương chi trên, nhiễm trùng tại chỗ chọc kim, rối loạn đông máu, sốc, suy hô hấp, tiền sử dị ứng thuốc tê, bệnh lý tâm thần).

Quy trình nghiên cứu mô tả chuẩn hóa từ bước chuẩn bị bệnh nhân, tư thế đặt tay dạng $90^\circ$, kỹ thuật xác định mốc giải phẫu động mạch nách, thao tác chọc kim cách điện kết nối máy kích thích thần kinh ngoại vi, các dấu hiệu nhận biết đầu kim trong bao nách qua cử động co cơ đặc hiệu ở dòng điện $\le 0,5\text{ mA}$, đến kỹ thuật luồn catheter 20G Vygon vào bao nách và kiểm tra vị trí qua hình ảnh siêu âm.

Chương này quy định chi tiết nồng độ, liều lượng thuốc thử nghiệm trong mổ (Levobupivacain 0,375% liều $2\text{ mg/kg}$ có hoặc không phối hợp sufentanil) và sau mổ (Levobupivacain 0,125% có hoặc không phối hợp sufentanil qua máy PCA), thang điểm đánh giá cảm giác đau theo 7 vùng phân bố thần kinh chi trên, thang điểm đánh giá ức chế vận động, thang điểm VAS khi nghỉ và khi vận động, các tiêu chuẩn đánh giá an thần, sinh hiệu huyết động, phương pháp thống kê y học xử lý số liệu và các cam kết về y đức.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các kết quả thu được từ nghiên cứu lâm sàng, được cấu trúc qua các danh mục bảng và biểu đồ số liệu:

  • Đặc điểm chung: Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi, giới tính, chiều cao, cân nặng, chỉ số BMI, phân loại ASA, vị trí và tính chất can thiệp phẫu thuật vùng chi trên.
  • Đánh giá tác dụng vô cảm và ức chế vận động trong mổ: Thời gian phẫu thuật, thời gian khởi tê; mức độ và tỷ lệ ức chế cảm giác đau chi tiết trên từng nhánh thần kinh riêng biệt gồm thần kinh cơ bì, thần kinh bì cánh tay trong, thần kinh bì cẳng tay trong, thần kinh quay, thần kinh trụ, thần kinh giữa và thần kinh nách; đánh giá chất lượng vô cảm chung của cuộc mổ, thời gian vô cảm, thời gian tác dụng ức chế cảm giác đau kéo dài; thời gian khởi phát ức chế vận động, mức độ phong bế vận động, thời gian duy trì ức chế vận động và tổng thể tích thuốc tê tiêu thụ trong phẫu thuật.
  • Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ qua máy PCA: Thời gian khởi phát tác dụng giảm đau sau mổ; diễn biến điểm đau VAS khi nghỉ và điểm VAS khi vận động tại các thời điểm theo dõi; tổng số lần bệnh nhân bấm nút yêu cầu thuốc và số lần máy PCA đáp ứng cấp thuốc thành công; tổng lượng thuốc tê tiêu thụ trong giai đoạn giảm đau sau mổ và tỷ lệ bệnh nhân có nhu cầu dùng thuốc giảm đau giải cứu.
  • Biến chứng, tác dụng không mong muốn và độ an toàn: Tần số tim, huyết áp động mạch trung bình, tần số thở, chỉ số độ bão hòa oxy máu mao mạch ($\text{SpO}_2$) trong mổ và trong giai đoạn giảm đau sau mổ; mức độ an thần ở các thời điểm; tỷ lệ xuất hiện các biến chứng kỹ thuật (chọc mạch máu, tụ máu, tuột/tắc catheter), tác dụng không mong muốn của thuốc và mức độ hài lòng của người bệnh.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 tập trung phân tích, biện luận các phát hiện lâm sàng thu được:

  • Phân tích đặc điểm nhân khẩu học, tính chất phẫu thuật và tính phù hợp của quần thể nghiên cứu.
  • Bàn luận sâu về kỹ thuật gây tê ĐRTKCT liên tục đường nách: Tác dụng của liều tiền tê, tư thế người bệnh, vai trò định vị của máy kích thích thần kinh ngoại vi và siêu âm trong việc giảm thiểu tổn thương thần kinh, kỹ thuật lưu giữ catheter trong bao nách bảo đảm phân bố thuốc đồng đều.
  • Phân tích hiệu quả vô cảm và ức chế vận động: So sánh thời gian khởi tê, mức độ phong bế 7 nhánh thần kinh, chất lượng vô cảm, thời gian ức chế cảm giác và vận động giữa nhóm phối hợp levobupivacain - sufentanil với nhóm levobupivacain đơn thuần và nhóm sufentanil tiêm dưới da, đối chiếu với các công trình của Cox, Duma, Casati, Liisanantti, Cline, Kim, Ozcan.
  • Bàn luận hiệu quả giảm đau sau mổ theo phương thức PCA: Phân tích sự vượt trội về kiểm soát điểm VAS khi nghỉ và khi vận động, khả năng tiết kiệm tổng liều thuốc tê, giảm nhu cầu thuốc giải cứu đau và nâng cao mức độ hài lòng của bệnh nhân khi phối hợp sufentanil liều thấp.
  • Đánh giá tính an toàn: Biện luận về sự ổn định huyết động, chức năng hô hấp, mức độ an thần, tỷ lệ biến chứng rất thấp và lý giải cơ chế an toàn tim mạch của levobupivacain so với bupivacain dựa trên y văn của Foster, Leod và Pirotta.
  • Bàn luận về nồng độ, thể tích thuốc tê (0,375% trong mổ, 0,125% sau mổ) và cơ chế tác dụng hiệp đồng ngoại vi của sufentanil qua hệ thống thụ thể $\mu$, protein G và kênh ion tại chỗ.

Kết quả và những đóng góp mới

Luận án xác lập các đóng góp khoa học và thực tiễn chuyên ngành Gây mê hồi sức:

  • Đóng góp về lý luận: Cung cấp dẫn liệu lâm sàng chứng minh hiệu quả tăng cường vô cảm và kéo dài thời gian ức chế cảm giác đau ngoại vi khi kết hợp thuốc tê aminoamid Levobupivacain với opioid chọn lọc thụ thể $\mu$ Sufentanil trong gây tê đám rối thần kinh cánh tay. Thiết kế đối chứng với nhóm tiêm sufentanil dưới da xác thực cơ chế tác dụng giảm đau tại chỗ của thụ thể opioid ngoại vi, không đơn thuần do tác dụng hấp thu toàn thân.
  • Đóng góp về thực tiễn: Xác lập quy trình kỹ thuật hoàn chỉnh về gây tê ĐRTKCT liên tục đường nách có lưu catheter dưới sự hỗ trợ của máy kích thích thần kinh ngoại vi. Phác đồ sử dụng hỗn hợp Levobupivacain 0,375% (liều $2\text{ mg/kg}$) phối hợp Sufentanil trong mổ và Levobupivacain 0,125% phối hợp Sufentanil giảm đau sau mổ qua máy PCA chứng minh tính an toàn, duy trì huyết động ổn định, ức chế vận động hợp lý, giảm tiêu thụ thuốc tê và hạn chế tối đa việc sử dụng morphin toàn thân.
  • Kiến nghị và giải pháp: Đề xuất triển khai áp dụng kỹ thuật gây tê ĐRTKCT liên tục đường nách bằng hỗn hợp Levobupivacain - Sufentanil kết hợp PCA cho các phẫu thuật vùng chi trên tại các cơ sở ngoại khoa; khuyến cáo luôn chuẩn bị sẵn sàng phác đồ và phương tiện cấp cứu ngộ độc thuốc tê toàn thân bằng nhũ dịch lipid 20%.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế: Kỹ thuật gây tê đường nách vẫn tồn tại đặc điểm giải phẫu phân nhánh sớm của thần kinh cơ bì và thần kinh nách, đòi hỏi người thực hiện phải nắm vững mốc giải phẫu và kỹ thuật kích thích thần kinh để định vị catheter chính xác; nghiên cứu được giới hạn thực hiện tại hai trung tâm phẫu thuật ngoại khoa (Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn và Bệnh viện Trung ương Quân đội 108).
  • Hướng nghiên cứu tiếp:
    • Ứng dụng kết hợp đồng thời siêu âm phân giải cao (Real-time Ultrasound) với máy kích thích thần kinh ngoại vi trong định vị và theo dõi sự dịch chuyển của đầu catheter trong suốt thời gian lưu bao nách.
    • Mở rộng khảo sát các dải nồng độ sufentanil phối hợp khác nhau trong dung dịch PCA để xác định liều tối ưu thấp nhất.
    • Đánh giá hiệu quả của phác đồ trên các nhóm bệnh nhân có bệnh lý kết hợp nặng hoặc phẫu thuật chỉnh hình vi phẫu phức tạp kéo dài.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên khảo cho:

  • Nghiên cứu sinh, bác sĩ nội trú, học viên cao học và bác sĩ chuyên khoa Gây mê hồi sức: Tham khảo toàn diện hệ thống giải phẫu ứng dụng ĐRTKCT, dược động học so sánh giữa Levobupivacain và Bupivacain/Ropivacain, nguyên lý hoạt động của máy kích thích thần kinh ngoại vi, và phác đồ cài đặt thông số máy PCA qua catheter thần kinh ngoại vi.
  • Bác sĩ ngoại khoa chấn thương chỉnh hình: Cung cấp cơ sở phối hợp liên chuyên khoa trong vô cảm phẫu thuật chi trên và quản lý đau chu phẫu đa mô thức, tạo điều kiện cho người bệnh vận động phục hồi chức năng sớm.
  • Phần đáng tham khảo nhất: Bảng tổng hợp dữ liệu dược động học lâm sàng của Levobupivacain (Chương 1), quy trình định vị 5 nhánh thần kinh bằng máy kích thích ngoại vi và quy trình kiểm soát đau PCA đường nách (Chương 2 và Chương 4).

Câu hỏi thường gặp

  1. Tại sao Levobupivacain được lựa chọn thay thế Bupivacain racemic trong kỹ thuật gây tê ĐRTKCT? Levobupivacain là đồng phân tả tuyền S(-) tinh khiết của bupivacain. Các thử nghiệm lâm sàng và tiền lâm sàng (Foster R.H 2000) chứng minh levobupivacain có hiệu lực vô cảm tương đương bupivacain nhưng độc tính trên tim mạch và hệ thần kinh trung ương thấp hơn rõ rệt (liều gây co giật trên thực nghiệm cừu là $9,7\text{ mg/kg}$ so với $6,1\text{ mg/kg}$ của bupivacain; trên người tình nguyện, liều gây triệu chứng thần kinh trung ương của levobupivacain là $56\text{ mg}$ so với $48\text{ mg}$ của bupivacain).

  2. Mục đích của việc phối hợp Sufentanil với Levobupivacain trong nghiên cứu này là gì? Sufentanil là một opioid có ái lực rất cao và chọn lọc trên thụ thể $\mu$ (gấp 7 - 10 lần fentanyl), tan mạnh trong mỡ. Việc phối hợp sufentanil với levobupivacain nhằm kích hoạt các thụ thể opioid ngoại vi trên ĐRTKCT, tăng cường hiệu quả vô cảm, rút ngắn thời gian khởi tê, kéo dài thời gian ức chế cảm giác đau trong mổ và nâng cao chất lượng giảm đau sau mổ tự điều khiển (PCA), đồng thời giảm tổng liều thuốc tê cần sử dụng.

  3. Những đáp ứng co cơ nào được sử dụng để xác định kim đã nằm trong bao nách khi dùng máy kích thích thần kinh ngoại vi? Khi nối kim cách điện với máy kích thích thần kinh ngoại vi ở dòng điện $\le 0,5\text{ mA}$ (tần số 1 Hz), vị trí đầu kim nằm chính xác trong bao nách tương ứng với các dây thần kinh được xác nhận qua:

  • Thần kinh giữa: Gấp ngón trỏ và ngón giữa.
  • Thần kinh trụ: Khép ngón cái và gấp ngón út.
  • Thần kinh quay: Duỗi ngón cái.
  • Thần kinh cơ bì: Gấp khớp khuỷu.
  • Thần kinh nách: Dạng cánh tay.

  1. Phác đồ cấp cứu ngộ độc thuốc tê toàn thân được luận án nêu ra gồm những nội dung gì? Phác đồ xử trí gồm: Ngừng tiêm thuốc tê ngay lập tức; cho thở oxy $100%$, kiểm soát đường thở và tăng thông khí; cắt cơn co giật bằng thiopentan hoặc nhóm benzodiazepines; xử trí tụt huyết áp và loạn nhịp tim bằng dịch tinh thể, thuốc co mạch và hỗ trợ tuần hoàn; sử dụng dung dịch lipid 20% tiêm tĩnh mạch bolus $1 - 3\text{ mg/kg}$ (hoặc $1,5\text{ ml/kg}$) trong 1 phút, sau đó truyền duy trì $0,5\text{ mg/kg/giờ}$, có thể nhắc lại liều bolus sau mỗi 5 phút nếu tình trạng trụy mạch chưa cải thiện.

  2. Nồng độ Levobupivacain được tác giả lựa chọn sử dụng trong phẫu thuật và giảm đau sau mổ là bao nhiêu? Trong phẫu thuật, tác giả sử dụng Levobupivacain nồng độ 0,375% với liều lượng $2\text{ mg/kg}$ (có hoặc không phối hợp sufentanil). Trong giai đoạn giảm đau sau mổ theo phương thức bệnh nhân tự điều khiển (PCA) qua catheter bao nách, nồng độ Levobupivacain được sử dụng là 0,125% (có hoặc không phối hợp sufentanil).

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Trần Quang Hải là công trình nghiên cứu lâm sàng chuyên khảo về gây tê đám rối thần kinh cánh tay liên tục đường nách bằng hỗn hợp Levobupivacain - Sufentanil trong phẫu thuật chi trên và giảm đau sau mổ theo phương thức PCA. Bằng việc chuẩn hóa kỹ thuật định vị catheter bằng máy kích thích thần kinh ngoại vi, tác giả đã chứng minh tính hiệu quả, độ an toàn cao và khả năng kéo dài thời gian vô cảm - giảm đau của hỗn hợp thuốc nghiên cứu. Các phát hiện và quy trình trong luận án cung cấp cơ sở dữ liệu thực chứng giá trị cho thực hành gây mê hồi sức và kiểm soát đau ngoại khoa tại Việt Nam.