Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1. Các khái niệm cơ bản về bệnh lao 1. Bệnh lao Bệnh lao là một bệnh nhiễm khuẩn do vi khuẩn lao (Mycobacteterium Tuberculosis) gây nên. Vi khuẩn lao lây từ người sang người chủ yếu qua đường hô hấp.
Khi người bệnh lao phổi ho, hắt hơi hay khạc nhổ, họ đã phát tán vi khuẩn lao vào không khí, người xung quanh hít thở có thể hít những hạt này vào phổi. Một người chỉ cần hít phải một lượng nhỏ vi khuẩn lao cũng sẽ nhiễm lao. Khoảng một phần ba dân số thế giới có lao tiềm tàng, có nghĩa là những người này đã nhiễm vi khuẩn lao nhưng chưa phát triển thành bệnh lao và cũng không gây lây lan bệnh lao sang người khác. Khoảng 10% những người đã nhiễm vi khuẩn lao có nguy cơ phát triển thành bệnh lao trong cuộc đời.
Tuy nhiên, ở những người có suy giảm miễn dịch như người nhiễm HIV, suy dinh dưỡng hoặc tiểu đường hoặc những người nghiện thuốc lá sẽ có nguy cơ bị bệnh lao cao hơn so với những người khác. Khi một người bị bệnh lao, các triệu chứng như ho, sốt, ra mồ hôi ban đêm, sụt cân… có thể chỉ ở mức độ nhẹ trong vài tháng. Điều này có thể dẫn đến việc chậm tìm kiếm dịch vụ y tế gây ra việc tiếp tục lây lan trong cộng đồng. Một người bị bệnh lao có thể gây nhiễm vi khuẩn lao cho khoảng 10 – 15 người mỗi năm thông qua các hoạt động giao tiếp hàng ngày.
Vi khuẩn lao Vi khuẩn lao do bác sỹ người Đức Robert Koch phát hiện năm 1882, vì vậy còn được gọi là Bacilie de Koch (viết tắt là BK). Vi khuẩn lao dài từ 3-5 µm, không có lông, hai đầu tròn, thân có hạt, chúng đứng riêng rẽ hoặc thành 4 đám trên tiêu bản nhuộm Ziehl neelsen, không làm cồn và acid làm mất màu đỏ của fuchin. Trong điều kiện tự nhiên vi khuẩn có thể tồn tại 3-4 tháng, trong phòng thí nghiệm người ta có thể bảo quản vi khuẩn lao trong nhiều năm. Khi phát triển vi khuẩn cần đủ oxy chính vì thế lao phổi là thể bệnh gặp nhiều nhất chiếm 80% trong tổng tất cả các thể lao.
Bình thường, trung bình 20-24h vi khuẩn lao sinh sản 1 lần, nhưng có khi hàng tháng thậm chí “nằm vùng” ở tổn thương rất lâu, khi gặp điều kiện thuận lợi chúng có thể tái phát triển. Điều trị bệnh lao 1. Mục đích Điều trị bệnh lao là nền tảng quan trọng của Chương trình Chống lao Quốc gia. Hiện nay, ở nước ta việc điều trị lao dựa trên cơ sở của một công thức điều trị chuẩn, áp dụng trong điều kiện quản lý người bệnh chặt chẽ.
Phương pháp điều trị đó được Tổ chức Y tế Thế giới gọi là DOTS (Directly Observed Treatment Short Course) có nghĩa là: Điều trị hoá trị liệu ngắn ngày có kiểm soát trực tiếp. Mục đích điều trị bệnh lao: - Chữa cho người mắc lao khỏi bệnh, không lây bệnh sang người khác. - Tránh cho người lao nặng khỏi tử vong. - Ngăn chặn hạn chế tổn thương lao phát triển hủy hoại thêm cơ thể.
- Phòng chống các biến chứng, các hậu quả do bệnh lao gây ra. - Tránh tái phát. - Không tạo ra các chủng trực khuẩn lao kháng thuốc. - Chống lây nhiễm cho gia đình người bệnh, cho người xung quanh và cho cộng đồng.
- Điều trị lao tốt là cách phòng bệnh lao tốt nhất [3] [17]. Một số phác đồ điều trị lao thông thường Trực khuẩn lao là trực khuẩn đặc biệt, có lớp vỏ có cấu trúc phong phú, phức tạp làm cho nó khó bị các tế bào miễn dịch của cơ thể tiêu diệt. Hơn nữa ngoài khả năng tồn tại bên ngoài cơ thể, trực khuẩn lao còn có thể sống tiềm ẩn bên trong tế bào nên tránh được tác động của thuốc chống lao, duy trì được sự tồn tại và khi có điều kiện thuận lợi thì nó phát triển bên trong tế bào. Vì thế khó tiêu diệt trực khuẩn lao một cách nhanh chóng như tiêu diệt vi khuẩn thông thường.
Do vậy điều trị lao không thể nhanh mà cần phải điều trị dài ngày. Điều trị lao có các phác đồ điều trị và đều có 2 giai đoạn tấn công và củng cố với 5 loại thuốc chống lao thiết yếu (hàng 1) là Streptomycin(S), Isoniazid(H), Rifampicin(R), Pyrazinamid(Z), Ethambutol(E). Giai đoạn tấn công (giai đoạn đầu): Kéo dài 2-3 tháng, mục đích giảm nhanh số vi khuẩn lao có trong tổn thương để ngăn chặn đột biến kháng thuốc. Sau những ngày đầu tiên tấn công có hiệu quả các trực khuẩn lao không thể tăng trưởng được nữa, trực khuẩn lao ngừng phát triển, tổng số trực khuẩn lao trong đờm giảm nhanh, đặc biệt là trong 2 tuần đầu tiên điều trị.
Giai đoạn củng cố (giai đoạn tiếp theo): Kéo dài 4 – 10 tháng người bệnh uống thuốc tại nhà, mục đích tiêu diệt hết các vi khuẩn lao trong tổn thương để tránh tái phát. Giai đoạn này không cần dùng nhiều loại thuốc nhưng ít nhất phải có một loại thuốc có tính diệt khuẩn và đòi hỏi phải dùng đủ thời gian quy định. Phác đồ IA: 2RHZE(S)/4RHE: Chỉ định cho các trường hợp bệnh lao mới người lớn (chưa điều trị lao bao giờ hoặc đã từng điều trị lao nhưng dưới 1 tháng). Điều trị lao màng tim có thể sử dụng corticosteroid liều 2mg/kg cân nặng và giảm dần trong tháng đầu tiên.
Phác đồ IB: 2RHZE/4RH: Chỉ định cho các trường hợp bệnh lao mới trẻ em (chưa điều trị lao bao giờ hoặc đã từng điều trị lao nhưng dưới 1 tháng). Điều trị lao màng tim có thể sử dụng corticosteroid liều 2mg/kg cân nặng và giảm dần trong tháng đầu tiên. 6 Phác đồ II: 2SRHZE/1RHZE/5RHE hoặc 2SRHZE/1RHZE/5R3H3E3 Chỉ định: Cho các trường hợp bệnh lao tái phát, thất bại, điều trị lại sau bỏ trị, tiền sử điều trị khác, không rõ tiền sử điều trị mà không có điều kiện làm xét nghiệm chẩn đoán lao đa kháng nhanh hoặc không rõ tiền sử điều trị có làm xét nghiệm chẩn đoán lao đa kháng nhanh, nhưng kết quả không kháng đa thuốc. Phác đồ III A: 2RHZE/10RHE: Chỉ định lao màng não và lao xương khớp người lớn.
Điều trị lao màng não có thể sử dụng corticoid liều 2mg/kg cân nặng và giảm dần trong tháng đầu tiên và dùng Streptomycin trong giai đoạn tấn công. Phác đồ III B: 2RHZE/10RH: Chỉ định lao màng não và lao xương khớp trẻ em. Điều trị lao màng não có thể sử dụng corticoid liều 2mg/kg cân nặng và giảm dần trong tháng đầu tiên và dùng Streptomycin trong giai đoạn tấn công. Tuân thủ điều trị bệnh lao Tuân thủ điều trị lao được định nghĩa là "hành vi trùng hợp với các tư vấn của nhân viên y tế về điều trị bệnh lao.
Hoặc xét về kiểm soát bệnh lao, tuân thủ điều trị có thể được định nghĩa “là mức độ mà lịch sử lấy thuốc điều trị của người bệnh trùng hợp với việc điều trị theo quy định”. Trong điều trị lao theo Chương trình Chống lao Quốc gia của Việt Nam có các 4 nguyên tắc điều trị mà thầy thuốc và người bệnh phải tuân thủ chặt chẽ: 1. Phối hợp các thuốc chống lao: mỗi loại thuốc chống lao có tác dụng khác nhau trên vi khuẩn lao (diệt khuẩn, kìm khuẩn), do vậy phải phối hợp ít nhất 3 loại thuốc chống lao trong giai đoạn tấn công và ít nhất 2 loại trong giai đoạn duy trì. Phải dùng thuốc đúng liều lượng: các thuốc chống lao tác dụng hợp đồng, mỗi thuốc có một nồng độ tác dụng nhất định.
Nếu dùng liều thấp sẽ 7 không hiệu quả và dễ tạo ra các chủng vi khuẩn kháng thuốc, nếu dùng liều cao dễ gây tai biến. Dùng tất cả các loại thuốc lao một lần trong ngày, không chia nhỏ liều, không bỏ bớt số lượng của một loại thuốc nào. Phải dùng thuốc đều đặn hàng ngày: các thuốc chống lao phải được uống, tiêm cùng một lần vào thời gian nhất định trong ngày và xa bữa ăn để đạt hấp thu thuốc tối đa. Phải dùng thuốc đủ thời gian và theo 2 giai đoạn tấn công và duy trì: giai đoạn tấn công kéo dài 2, 3 tháng nhằm tiêu diệt nhanh số lượng lớn vi khuẩn có trong các vùng tổn thương để ngăn chặn các đột biến kháng thuốc.
Giai đoạn duy trì kéo dài 4 đến 6 tháng nhằm tiêu diệt triệt để các vi khuẩn lao trong vùng tổn thương để tránh tái phát. Nguyên tắc quản lý điều trị người bệnh lao Tất cả các bác sĩ (công và tư) tham gia điều trị người bệnh lao phải được tập huấn theo hướng dẫn của Chương trình Chống lao Quốc gia và báo cáo theo đúng quy định. Sử dụng phác đồ chuẩn thống nhất trong toàn quốc. Điều trị sớm ngay sau khi được chẩn đoán.
Điều trị phải được theo dõi và kiểm soát trực tiếp: Kiểm soát việc tuân thủ điều trị của người bệnh, theo dõi kết quả xét nghiệm đờm, theo dõi diễn biến lâm sàng, xử trí kịp thời các biến chứng của bệnh và tác dụng phụ của thuốc. Với bệnh lao trẻ em phải theo dõi cân nặng hàng tháng khi tái khám để điều chỉnh liều lượng thuốc. Thầy thuốc cần tư vấn đầy đủ cho người bệnh trước, trong và sau khi điều trị để người bệnh thực hiện tốt liệu trình theo quy định. Chương trình Chống lao Quốc gia cung cấp thuốc chống lao đảm bảo chất lượng, miễn phí, đầy đủ và đều đặn.
Quản lý điều trị người bệnh lao Sau khi được chẩn đoán xác định, người bệnh cần được đăng ký quản lý điều trị ngay càng sớm càng tốt tại một đơn vị chống lao tuyến huyện và tương đương. Cán bộ tổ chống lao sẽ đăng ký người bệnh vào sổ đăng ký điều trị, lập thẻ người bệnh, lập phiếu điều trị có kiểm soát để theo dõi (mỗi người bệnh sẽ có một số đăng ký, thẻ người bệnh và phiếu điều trị có kiểm soát), đồng thời cán bộ chống lao huyện tư vấn cho người bệnh kiến thức cơ bản về điều trị lao. Sau khi đăng ký quản lý điều trị tại Tổ chống lao – người bệnh được chuyển về xã điều trị, tại trạm y tế (TYT) xã: - Đăng ký người bệnh vào sổ Quản lý điều trị bệnh lao (dùng cho tuyến xã và đơn vị tương đương). - Cán bộ chống lao xã (giám sát viên 1: GSV1) thực hiện điều trị cho người bệnh: nhận thuốc hàng tháng từ tuyến huyện và cấp phát cho người bệnh 7-10 ngày/lần, ghi chép phiếu điều trị có kiểm soát, mỗi lần cấp phát thuốc là một lần giám sát, khám, tư vấn cho người bệnh.