Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Bệnh lao là một trong những bệnh truyền nhiễm mạn tính nguy hiểm, lây lan chủ yếu qua đường hô hấp và để lại gánh nặng y tế - kinh tế lớn trên toàn cầu. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), Việt Nam đứng thứ 15 trong số 22 quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao và đứng thứ 14 trong 27 quốc gia có gánh nặng lao kháng đa thuốc (MDR-TB) cao nhất thế giới.

Trong quy trình điều trị lao, sự tuân thủ điều trị của người bệnh đóng vai trò quyết định đến hiệu quả hồi phục và ngăn chặn nguồn lây. Tuy nhiên, việc điều trị bệnh lao kéo dài qua hai giai đoạn (tấn công và củng cố) với nhiều loại thuốc kết hợp khiến tỷ lệ không tuân thủ trong cộng đồng vẫn ở mức cao (các nghiên cứu quốc tế ghi nhận tỷ lệ không tuân thủ lên tới 50%, tại Việt Nam có nghiên cứu ghi nhận tới 63,6%). Hậu quả trực tiếp của việc không tuân thủ là kéo dài thời gian lây nhiễm, gia tăng tỷ lệ tái phát, phát sinh các chủng trực khuẩn kháng thuốc và tăng nguy cơ tử vong. Thiếu kiến thức về phác đồ và cách sử dụng thuốc là rào cản lớn đối với sự tuân thủ của người bệnh, đặc biệt trong giai đoạn củng cố khi triệu chứng lâm sàng đã giảm và người bệnh điều trị ngoại trú tại nhà.

Trước thực tế đó, báo cáo chuyên đề tốt nghiệp Chuyên khoa I (CKI) ngành Nội người lớn của tác giả Đoàn Thị Thu Hằng tại Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định (năm 2022) được thực hiện nhằm giải quyết hai mục tiêu cụ thể:

  1. Mô tả thực trạng kiến thức tuân thủ thuốc điều trị củng cố của người bệnh lao phổi tại Bệnh viện 19-8 Bộ Công An.
  2. Đề xuất một số giải pháp tăng cường kiến thức tuân thủ thuốc điều trị củng cố của người bệnh lao phổi tại Bệnh viện 19-8 Bộ Công An.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

  • Đối tượng nghiên cứu: 50 người bệnh mắc lao phổi đang được quản lý điều trị ngoại trú trong giai đoạn củng cố.
  • Địa điểm nghiên cứu: Phòng khám Lao, Khoa Lao Bệnh Phổi – Bệnh viện 19-8 Bộ Công An (Hà Nội).
  • Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 04/2022 đến tháng 06/2022.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp

Cơ sở lý thuyết

Nghiên cứu dựa trên các hướng dẫn chuyên môn của Chương trình Chống lao Quốc gia (CTCLQG) và Tổ chức Y tế Thế giới (WHO):

  • Cơ chế vi sinh và bệnh học: Trực khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis hay Bacille de Koch - BK) có lớp vỏ cấu trúc sáp phức tạp, có khả năng tồn tại lâu bên ngoài tự nhiên cũng như sống tiềm ẩn bên trong tế bào. Vi khuẩn cần đủ oxy để phát triển nên thể lao phổi chiếm tới 80% tổng các thể lao.
  • Chiến lược DOTS (Directly Observed Treatment Short-course): Hóa trị liệu ngắn ngày có kiểm soát trực tiếp với 5 thuốc chống lao thiết yếu hàng 1: Streptomycin (S), Isoniazid (H), Rifampicin (R), Pyrazinamid (Z), Ethambutol (E).
  • 4 nguyên tắc điều trị chuẩn:
    1. Phối hợp các thuốc chống lao: Ít nhất 3 loại thuốc trong giai đoạn tấn công và ít nhất 2 loại trong giai đoạn duy trì/củng cố.
    2. Dùng thuốc đúng liều lượng: Đảm bảo nồng độ diệt khuẩn/kìm khuẩn, tránh tạo chủng kháng thuốc và tránh độc tính do quá liều.
    3. Dùng thuốc đều đặn hàng ngày: Uống một lần vào thời gian nhất định trong ngày, xa bữa ăn để tối đa hóa hấp thu.
    4. Dùng thuốc đủ thời gian và theo 2 giai đoạn: Giai đoạn tấn công (2-3 tháng) và giai đoạn củng cố/duy trì (4-10 tháng tùy phác đồ).
  • Quy trình quản lý và đo lường tuân thủ: Cơ chế quản lý 3 bên (Cán bộ y tế - Người bệnh - Giám sát viên), phân loại phương pháp đo lường tuân thủ trực tiếp (quan sát trực tiếp, định lượng nồng độ thuốc trong dịch sinh học) và gián tiếp (hệ thống tự ghi nhận/báo cáo, đếm vỏ thuốc, nhật ký, theo dõi lịch hẹn tái khám).

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang (cross-sectional descriptive study).
  • Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện toàn bộ gồm 50 người bệnh lao phổi thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn đang được quản lý điều trị tại phòng khám Lao trong thời gian nghiên cứu ($n = 50$).
  • Phương pháp thu thập dữ liệu: Phỏng vấn trực tiếp từng đối tượng nghiên cứu bằng bộ câu hỏi cấu trúc được thiết kế sẵn dựa trên tài liệu hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế và quy định chuyên môn của Bệnh viện 19-8.
  • Nguồn dữ liệu: Dữ liệu sơ cấp thu thập từ phỏng vấn người bệnh và dữ liệu thứ cấp từ sổ quản lý điều trị lao của đơn vị.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Cơ sở lý luận và thực tiễn

Chương này tổng quan toàn diện về lý thuyết bệnh sinh học lao, phác đồ điều trị của Bộ Y tế, các khái niệm về tuân thủ điều trị và tình hình dịch tễ:

  • Hệ thống phác đồ chuẩn: Phân tích chỉ định các phác đồ IA (2RHZE(S)/4RHE), IB (2RHZE/4RH), II (2SRHZE/1RHZE/5RHE), IIIA và IIIB cho từng nhóm đối tượng (mới, tái phát, lao ngoài phổi).
  • Quy trình quản lý bệnh nhân lao: Mô tả vai trò phân cấp từ trung ương đến tuyến huyện/xã, cơ chế giám sát viên cấp 1 (GSV1 - cán bộ chống lao xã) và giám sát viên cấp 2 (GSV2 - nhân viên y tế thôn bản/người thân), quy trình cấp phát thuốc 7–10 ngày/lần tại trạm y tế.
  • Tổng quan nghiên cứu: Điểm lại các nghiên cứu quốc tế (Kulkarni tại Ấn Độ, Akilew A.A tại Ethiopia, Tobias C tại Malawi, Ying T tại Trung Quốc) và các nghiên cứu tại Việt Nam (Lê Thành Tài tại Hậu Giang, Nguyễn Xuân Tình tại Bắc Giang, Uông Thị Mai Loan tại Hà Nội). Các nghiên cứu đều chỉ ra mối liên hệ chặt chẽ giữa sự thiếu hụt kiến thức với tỷ lệ bỏ thuốc và nguy cơ kháng đa thuốc.
  • Dịch tễ học: Cập nhật số liệu WHO 2013–2018; tại Việt Nam năm 2017–2018, tỷ lệ mắc mới ước tính là 129/100.000 dân, tỷ lệ kháng đa thuốc trong số bệnh nhân mới là 4,1% và bệnh nhân điều trị lại là 17%.

Chương 2: Mô tả vấn đề cần giải quyết

Chương 2 trình bày tổng quan về cơ sở nghiên cứu và phân tích số liệu khảo sát thực trạng trên 50 đối tượng:

  • Đặc điểm cơ sở: Bệnh viện 19-8 thành lập trên cơ sở sáp nhập Bệnh xá 265 và Bệnh viện 367 (năm 1976), là bệnh viện tuyến Trung ương hạng I của Bộ Công An với hơn 700 giường bệnh. Khoa Lao Bệnh Phổi (thành lập từ năm 1988) tiếp nhận khám và điều trị khoảng 400 ca lao mỗi năm (lao phổi chiếm 80%), tham gia CTCLQG từ tháng 7/2009.
  • Thông tin chung của mẫu nghiên cứu ($n=50$):
    • Nghề nghiệp: Công an chiếm tỷ lệ cao nhất với 32% (16 ca), tiếp theo là doanh nghiệp 26% (13 ca), lao động tự do 12% (6 ca), cán bộ viên chức và hưu trí đều chiếm 10% (mỗi nhóm 5 ca), buôn bán 8% (4 ca), học sinh/sinh viên 2% (1 ca), nông dân 0%.
    • Giới tính và tuổi: Nam giới chiếm 64% (32 ca), nữ giới chiếm 36% (18 ca). Độ tuổi 30–49 chiếm 30% (17 ca), từ 60 tuổi trở lên chiếm 26% (13 ca), các nhóm 18–29 tuổi và 50–59 tuổi đều chiếm 22% (mỗi nhóm 11 ca).
    • Học vấn và kinh tế: Trình độ đại học/sau đại học chiếm 40% (20 ca), cao đẳng/trung cấp 30% (15 ca), THPT 25% (12 ca), chưa tốt nghiệp THPT 5% (3 ca). Tỷ lệ hộ không nghèo chiếm 95%, hộ nghèo chiếm 5%.
    • Tình trạng bệnh và lĩnh thuốc: Lao mắc lần đầu chiếm 90% (45 ca), lao tái phát chiếm 10% (5 ca). 86% người bệnh lĩnh thuốc 1 tháng/lần, 14% lĩnh thuốc 2 tháng/lần.
  • Thực trạng kiến thức sử dụng thuốc điều trị củng cố:
    • Kiến thức về 4 nguyên tắc điều trị riêng lẻ: Uống đủ thời gian (96%), đúng liều (94%), đều đặn (90%), đúng cách (72%).
    • Mức độ tổng hợp về các nguyên tắc: Chỉ 34% (17 ca) biết đầy đủ cả 4 nguyên tắc; 32% biết 3 nguyên tắc; 24% biết 2 nguyên tắc; 8% biết 1 nguyên tắc và 2% (1 ca) không biết nguyên tắc nào.
    • Kiến thức về hậu quả không tuân thủ: 34% biết bệnh sẽ không khỏi/nặng lên; 28% biết nguy cơ kháng thuốc; 20% biết tiếp tục là nguồn lây; 16% biết để lại di chứng/tử vong; 2% không biết.
    • Thời gian và thời điểm dùng thuốc: 82% nhận thức đúng thời gian điều trị tối thiểu (6 tháng). 66% biết uống trước ăn 1 giờ hoặc sau ăn 2 giờ; 8% uống khi đói; 6% không biết. Khi quên liều, chỉ 48% biết xử lý đúng (bỏ qua liều đó và tiếp tục lịch trình hôm sau), 18% chọn uống bù gấp đôi vào hôm sau, 8% uống ngay khi nhớ ra, 4% không biết.
    • Kiến thức về tác dụng phụ và xử trí: Người bệnh nhận biết triệu chứng phát ban/ngứa (72%), mệt mỏi (68%), chán ăn/buồn nôn (40%), vàng da/viêm gan (18%), ù tai/chóng mặt (16%), đau khớp (14%). Về hướng xử trí, 70% tiếp tục uống và báo bác sĩ, 28% tiếp tục uống nhưng không báo bác sĩ, 2% tự ý ngừng thuốc.
    • Hỗ trợ từ cán bộ y tế: 96% người bệnh được tư vấn về phòng bệnh và dùng thuốc; 70% được giám sát uống thuốc (tần suất 1 lần/tháng chiếm 96%, $\ge 2$ lần/tháng chiếm 10%, giám sát trực tiếp tại nhà chiếm 0%); 96% người bệnh hài lòng với sự hỗ trợ của cán bộ y tế.

Chương 3: Bàn luận và các giải pháp đề xuất

Chương 3 phân tích nguyên nhân của các thiếu hụt kiến thức và đề xuất hệ thống giải pháp:

  • Bàn luận thực trạng: Kiến thức về từng nguyên tắc đơn lẻ đạt tỷ lệ cao ($>90%$), nhưng tỷ lệ nắm vững đồng thời 4 nguyên tắc chỉ đạt 34%. Kiến thức về cách xử trí khi quên thuốc (48%) và nhận diện tác dụng phụ nguy hiểm (vàng da, tổn thương gan, thính giác) còn thấp.
  • Nguyên nhân hạn chế: Nhân lực điều dưỡng chuyên trách phòng chống lao còn thiếu, phải kiêm nhiệm nhiều công tác; tỷ lệ điều dưỡng trẻ chưa có nhiều năm kinh nghiệm cao; thời gian dành cho hoạt động giáo dục sức khỏe (GDSK) bị hạn chế do quá tải công việc; hình thức truyền thông còn đơn điệu, thiếu tài liệu trực quan (sổ tay, tờ rơi); công tác giám sát chuyên môn chưa thường xuyên.
  • Các giải pháp đề xuất:
    • Đối với Bệnh viện: Chuẩn hóa chương trình và tài liệu GDSK chuyên biệt cho bệnh lao; cung cấp tờ rơi, sổ tay tự theo dõi nhắc nhở; tăng cường giám sát hoạt động tư vấn; tối ưu hóa quy trình khám chữa bệnh nhằm giảm chi phí cho người bệnh; áp dụng phác đồ tiện lợi (uống 1 lần/ngày).
    • Đối với Cán bộ y tế (Điều dưỡng/Bác sĩ): Trau dồi kỹ năng truyền thông và tư vấn; đa dạng hóa phương pháp GDSK; chú trọng hướng dẫn người bệnh nhận diện tác dụng phụ và cách xử trí chuẩn xác khi quên thuốc.
    • Đối với Người bệnh: Tích cực tham gia các buổi tư vấn sức khỏe; tuân thủ nghiêm ngặt đơn thuốc; không tự ý ngừng thuốc hoặc tự mua thuốc ngoài; chủ động báo ngay cho nhân viên y tế khi xuất hiện triệu chứng bất thường và tái khám đúng lịch.

Kết quả và đóng góp

Bảng tổng hợp các kết quả khảo sát chính ($n=50$)

Nội dung khảo sát Tiêu chí đánh giá Số lượng ($n$) Tỷ lệ (%)
Đặc điểm mẫu Giới tính nam 32 64,0
Nghề nghiệp: Công an 16 32,0
Trình độ: Đại học / Sau đại học 20 40,0
Bệnh nhân mắc lao lần đầu 45 90,0
Hiểu biết nguyên tắc điều trị Uống đủ thời gian 48 96,0
Uống thuốc đúng liều 47 94,0
Uống thuốc đều đặn 45 90,0
Uống thuốc đúng cách 36 72,0
Biết đủ cả 4 nguyên tắc 17 34,0
Biết 3 nguyên tắc 16 32,0
Biết 2 nguyên tắc 12 24,0
Biết 1 nguyên tắc 4 8,0
Không biết nguyên tắc nào 1 2,0
Kiến thức thực hành thuốc Biết thời gian tối thiểu (6 tháng) 41 82,0
Biết thời điểm uống (trước ăn 1h / sau ăn 2h) 33 66,0
Xử lý đúng khi quên thuốc (không uống bù) 24 48,0
Xử lý tác dụng phụ Vẫn uống thuốc và báo Bác sĩ 35 70,0
Vẫn uống thuốc nhưng không báo Bác sĩ 14 28,0
Tự ý bỏ thuốc 1 2,0
Hỗ trợ của Cán bộ y tế Được CBYT tư vấn về dùng thuốc 48 96,0
Được CBYT giám sát việc uống thuốc 35 70,0
Giám sát trực tiếp tại nhà 0 0,0
Hài lòng với cán bộ y tế 48 96,0

Đóng góp thực tiễn của đề tài

  • Cung cấp dữ liệu thực chứng về khoảng trống kiến thức của bệnh nhân lao điều trị củng cố tại Bệnh viện 19-8 (đặc thù có tỷ lệ lớn cán bộ, chiến sĩ công an).
  • Chỉ ra cụ thể các nội dung người bệnh còn thiếu sót: thời điểm uống thuốc đúng cách, cách xử trí khi quên liều và nhận diện các tác dụng phụ nghiêm trọng của thuốc chống lao.
  • Đưa ra khuyến nghị thiết thực cho Khoa Lao Bệnh Phổi và Bệnh viện 19-8 trong việc xây dựng tài liệu GDSK trực quan, tối ưu hóa quy trình tư vấn của điều dưỡng.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế:
    • Quy mô mẫu nghiên cứu còn nhỏ ($n=50$), thực hiện tại một phòng khám ngoại trú của một bệnh viện ngành nên tính đại diện cho toàn bộ quần thể bệnh nhân lao phổi trong cộng đồng chưa cao.
    • Phương pháp thu thập dữ liệu gián tiếp qua phỏng vấn tự báo cáo (self-report) có thể chịu ảnh hưởng bởi sai số nhớ lại hoặc tâm lý muốn làm hài lòng nhân viên y tế.
    • Nghiên cứu dừng lại ở mức mô tả cắt ngang thực trạng kiến thức, chưa tiến hành can thiệp giáo dục sức khỏe và đánh giá hiệu quả sau can thiệp.
  • Hướng nghiên cứu tiếp:
    • Mở rộng quy mô mẫu trên nhiều cơ sở y tế khác nhau.
    • Triển khai nghiên cứu can thiệp có đối chứng về các mô hình giáo dục sức khỏe trực quan (sổ tay nhắc nhở, ứng dụng theo dõi điều trị) và đánh giá sự thay đổi về tỷ lệ tuân thủ thực tế và kết quả điều trị khỏi bệnh.

Giá trị tham khảo

  • Đối với sinh viên và học viên chuyên ngành Điều dưỡng / Y đa khoa: Tài liệu tham khảo hữu ích về phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang đánh giá kiến thức bệnh nhân, cách thiết kế bảng hỏi và tổng quan lý thuyết về bệnh học lao cùng chiến lược DOTS.
  • Đối với điều dưỡng lâm sàng và cán bộ chống lao: Cung cấp thông tin chi tiết về các nội dung trọng tâm cần tăng cường khi tư vấn cho bệnh nhân lao phổi giai đoạn củng cố (cách xử trí quên liều, hướng dẫn uống thuốc lúc đói, phát hiện sớm tác dụng phụ lên gan, thính giác).
  • Đối với các nhà quản lý y tế tại Bệnh viện 19-8: Cung cấp cơ sở thực tế để xây dựng tài liệu truyền thông trực quan và phân bổ nhân lực điều dưỡng chuyên trách cho công tác quản lý bệnh nhân ngoại trú.

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao nghiên cứu lại tập trung vào giai đoạn điều trị củng cố của người bệnh lao phổi?

Giai đoạn củng cố kéo dài từ 4 đến 10 tháng và người bệnh chủ yếu tự uống thuốc tại nhà sau khi đã kết thúc giai đoạn tấn công nội trú. Ở giai đoạn này, các triệu chứng lâm sàng (ho, sốt, sụt cân) thường đã thuyên giảm rõ rệt, khiến người bệnh dễ nảy sinh tâm lý chủ quan, tự ý giảm liều, quên thuốc hoặc bỏ trị, dẫn đến nguy cơ tái phát và phát sinh vi khuẩn lao kháng thuốc.

2. Tỷ lệ người bệnh nắm được đầy đủ cả 4 nguyên tắc điều trị lao trong nghiên cứu là bao nhiêu?

Mặc dù tỷ lệ người bệnh hiểu biết từng nguyên tắc riêng lẻ đều đạt trên 70% (uống đủ thời gian đạt 96%, đúng liều đạt 94%, đều đặn đạt 90%, đúng cách đạt 72%), tỷ lệ người bệnh nắm được đồng thời cả 4 nguyên tắc điều trị chỉ đạt 34% (17/50 đối tượng).

3. Người bệnh trong nghiên cứu có nhận thức như thế nào về cách xử lý khi quên uống thuốc?

Chỉ có 48% (24 người) có kiến thức đúng là không uống bù liều đã quên vào lần sau. Vẫn còn 18% người bệnh cho rằng nên uống gộp cùng liều thuốc của ngày hôm sau (gây nguy cơ quá liều và ngộ độc thuốc), 8% uống ngay khi nhớ ra và 4% không biết cách xử lý.

4. Thực trạng hoạt động giám sát uống thuốc của cán bộ y tế tại cơ sở nghiên cứu diễn ra như thế nào?

Theo báo cáo khảo sát, 70% người bệnh được cán bộ y tế giám sát việc uống thuốc, chủ yếu với tần suất 1 lần/tháng khi người bệnh đến lĩnh thuốc (chiếm 96%). Hoạt động giám sát trực tiếp tại nhà người bệnh đạt tỷ lệ 0% do hạn chế về nguồn lực và thời gian của nhân viên y tế.

Kết luận

Báo cáo chuyên đề tốt nghiệp CKI của tác giả Đoàn Thị Thu Hằng đã phản ánh trung thực thực trạng kiến thức tuân thủ sử dụng thuốc giai đoạn củng cố của 50 người bệnh lao phổi tại Bệnh viện 19-8 Bộ Công An năm 2022. Mặc dù người bệnh có nhận thức khá tốt về các nguyên tắc dùng thuốc đơn lẻ và thời gian điều trị tối thiểu, tỷ lệ hiểu biết toàn diện 4 nguyên tắc, cách xử trí khi quên liều và nhận thức về tác dụng phụ vẫn còn nhiều khoảng trống. Các giải pháp được đề xuất tập trung vào việc chuẩn hóa tài liệu giáo dục sức khỏe trực quan, nâng cao kỹ năng tư vấn cho điều dưỡng và tối ưu hóa quy trình giám sát nhằm nâng cao tỷ lệ tuân thủ điều trị toàn diện cho người bệnh.