Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và kết quả điều trị nhồi máu não giai đoạn cấp tại bệnh viện đa khoa trung ương thái nguyên

Tài liệu nghiên cứu Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và kết quả điều trị nhồi máu não giai đoạn cấp tại bệnh viện đa khoa, tổng hợp lý thuyết và thực hành, cung cấp kiến thức chuyên

• Tác giả: Lê Danh Xuân
• Người hướng dẫn: BSCK2 Phạm Thị Kim Dung
• Trường học: Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng và Kết Quả Điều Trị Nhồi Máu Não Giai Đoạn Cấp Tại Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Thái Nguyên
• Loại tài liệu: luận văn chuyên khoa cấp II
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Thái Nguyên

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nhồi Máu Não Giai Đoạn Cấp Định Nghĩa Tầm Quan Trọng

Đột quỵ não (ĐQN) là một bệnh lý thần kinh nghiêm trọng, là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ ba trên toàn thế giới sau ung thư và bệnh tim. Nếu sống sót, bệnh nhân thường phải đối mặt với những di chứng nặng nề, tạo gánh nặng lớn cho gia đình và xã hội. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc ĐQN mới phát hiện hàng năm là khoảng 2.825 bệnh nhân, với tỷ lệ tử vong là 161. Đột quỵ não được chia thành hai thể lâm sàng chính: nhồi máu não (NMN) và chảy máu não. NMN chiếm khoảng 85% các trường hợp. NMN xảy ra do tắc nghẽn động mạch não cấp tính, gây thiếu máu vùng nhu mô não. Mục tiêu chính trong điều trị NMN giai đoạn cấp là tái thông mạch máu bị tắc nghẽn để cứu lấy vùng mô não bị tổn thương. Việc điều trị NMN còn gặp nhiều khó khăn do bệnh nhân đến muộn, có nhiều tổn thương phối hợp và sự thiếu thốn về trang thiết bị y tế. Trung tâm Đột quỵ - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên mới thành lập năm 2016 nhằm chẩn đoán sớm và tối ưu hóa các biện pháp điều trị, chăm sóc cho tất cả các bệnh nhân đột quỵ.

1.1. Định Nghĩa và Phân Loại Nhồi Máu Não Theo Giai Đoạn

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), đột quỵ não là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi sự khởi phát đột ngột các triệu chứng biểu hiện tổn thương khu trú của não, tồn tại trên 24 giờ hoặc tử vong trong 24 giờ. Nhồi máu não là tình trạng tế bào não bị tổn thương và chết do tắc mạch, co mạch, lấp mạch máu đến nuôi một vùng não. NMN có thể gây nên tổn thương não kéo dài và không hồi phục. Vị trí và mức độ tổn thương của não tùy thuộc vào vị trí mạch máu bị tắc nghẽn. NMN được phân chia thành các giai đoạn: tối cấp (trước 6 giờ), cấp (6-24 giờ), bán cấp (sau 24 giờ - 1 tuần), bán cấp muộn (1 tuần - 2 tháng), và mạn tính (sau 2 tháng).

1.2. Tầm Quan Trọng Của Nghiên Cứu Nhồi Máu Não Cấp Tại Thái Nguyên

Nghiên cứu về nhồi máu não cấp tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên có ý nghĩa quan trọng trong việc đánh giá thực trạng bệnh, hiệu quả điều trị và các yếu tố liên quan. Kết quả nghiên cứu sẽ cung cấp thông tin hữu ích cho việc cải thiện quy trình chẩn đoán, điều trị và chăm sóc bệnh nhân NMN tại bệnh viện, cũng như đóng góp vào bức tranh chung về tình hình NMN tại Việt Nam. Nghiên cứu này cũng giúp xác định các yếu tố nguy cơ phổ biến trong cộng đồng, từ đó đưa ra các biện pháp phòng ngừa hiệu quả.

II. Thách Thức Trong Điều Trị Nhồi Máu Não Cấp Tiếp Cận Giải Pháp

Điều trị nhồi máu não cấp đối mặt với nhiều thách thức, bao gồm thời gian vàng điều trị ngắn, sự phức tạp trong chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác, và nguy cơ biến chứng sau điều trị. Bệnh nhân thường đến bệnh viện muộn, bỏ lỡ cơ hội can thiệp tái thông mạch máu hiệu quả. Các yếu tố như tuổi cao, bệnh nền, và mức độ nặng của bệnh cũng ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Bên cạnh đó, việc thiếu hụt trang thiết bị y tế hiện đại và đội ngũ chuyên gia được đào tạo bài bản cũng là một rào cản lớn. Để vượt qua những thách thức này, cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa các chuyên khoa, áp dụng các phác đồ điều trị tiên tiến, và tăng cường đầu tư vào cơ sở vật chất và đào tạo nhân lực.

2.1. Các Yếu Tố Ảnh Hưởng Đến Kết Quả Điều Trị Nhồi Máu Não

Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị nhồi máu não, bao gồm thời gian từ khi khởi phát triệu chứng đến khi nhập viện, mức độ nặng của bệnh (đánh giá bằng thang điểm NIHSS), tuổi tác, các bệnh lý nền (tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh tim mạch), vị trí và kích thước ổ nhồi máu, và phương pháp điều trị được áp dụng. Bệnh nhân đến sớm, có mức độ tổn thương não nhẹ, không có bệnh lý nền, và được điều trị tái thông mạch máu kịp thời thường có tiên lượng tốt hơn.

2.2. Biến Chứng Thường Gặp Trong Điều Trị Nhồi Máu Não Cấp

Trong quá trình điều trị nhồi máu não cấp, bệnh nhân có thể gặp phải một số biến chứng, bao gồm chảy máu não, phù não, viêm phổi, nhiễm trùng tiết niệu, loét tì đè, và co giật. Các biến chứng này có thể làm chậm quá trình phục hồi, kéo dài thời gian nằm viện, và tăng nguy cơ tử vong. Việc theo dõi sát sao, chăm sóc toàn diện, và điều trị kịp thời các biến chứng là rất quan trọng để cải thiện kết quả điều trị.

III. Phương Pháp Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng Nhồi Máu Não Tại Thái Nguyên

Nghiên cứu này sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang để đánh giá đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị nhồi máu não giai đoạn cấp tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên. Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân được chẩn đoán NMN cấp và điều trị tại bệnh viện trong một khoảng thời gian nhất định. Các dữ liệu lâm sàng, cận lâm sàng, và kết quả điều trị được thu thập và phân tích thống kê để mô tả đặc điểm của bệnh nhân, đánh giá hiệu quả điều trị, và xác định các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị. Nghiên cứu tuân thủ các nguyên tắc đạo đức trong nghiên cứu y sinh học.

3.1. Đối Tượng và Tiêu Chí Lựa Chọn Bệnh Nhân Nhồi Máu Não

Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu não giai đoạn cấp (trong vòng 24 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng) và được điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên trong khoảng thời gian từ [thời gian bắt đầu] đến [thời gian kết thúc]. Tiêu chí lựa chọn bao gồm: (1) Chẩn đoán xác định NMN bằng hình ảnh học (CT scan hoặc MRI), (2) Tuổi từ 18 trở lên, (3) Đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chí loại trừ bao gồm: (1) Chảy máu não, (2) U não, (3) Bệnh lý thần kinh khác gây ra triệu chứng tương tự.

3.2. Phương Pháp Thu Thập và Xử Lý Dữ Liệu Nghiên Cứu Nhồi Máu Não

Dữ liệu được thu thập từ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân, bao gồm thông tin về tiền sử bệnh, các yếu tố nguy cơ, triệu chứng lâm sàng, kết quả xét nghiệm cận lâm sàng (CT scan, MRI, điện tim đồ, xét nghiệm máu), phương pháp điều trị, và kết quả điều trị (thang điểm Rankin sửa đổi - mRS). Dữ liệu được nhập vào phần mềm thống kê và phân tích bằng các phương pháp thống kê mô tả và thống kê suy luận để đánh giá đặc điểm của bệnh nhân, hiệu quả điều trị, và các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng Nhồi Máu Não Tại Bệnh Viện Thái Nguyên

Nghiên cứu cho thấy đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nhồi máu não tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên tương đồng với các nghiên cứu khác trên thế giới và tại Việt Nam. Các triệu chứng thường gặp bao gồm yếu liệt nửa người, rối loạn ngôn ngữ, rối loạn thị giác, và rối loạn ý thức. Các yếu tố nguy cơ phổ biến là tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh tim mạch, và hút thuốc lá. Kết quả CT scan hoặc MRI cho thấy vị trí ổ nhồi máu thường gặp ở vùng chi phối của động mạch não giữa. Nghiên cứu cũng ghi nhận sự khác biệt về đặc điểm lâm sàng giữa các nhóm bệnh nhân khác nhau (ví dụ: theo tuổi, giới tính, bệnh lý nền).

4.1. Phân Tích Triệu Chứng Lâm Sàng Thường Gặp Ở Bệnh Nhân Nhồi Máu Não

Triệu chứng lâm sàng của nhồi máu não rất đa dạng, tùy thuộc vào vị trí và kích thước ổ nhồi máu. Yếu liệt nửa người là triệu chứng phổ biến nhất, thường kèm theo rối loạn vận động, cảm giác, và phản xạ. Rối loạn ngôn ngữ (khó nói, khó hiểu) cũng là một triệu chứng thường gặp, đặc biệt khi ổ nhồi máu nằm ở bán cầu não ưu thế. Các triệu chứng khác bao gồm rối loạn thị giác (mất thị lực, song thị), rối loạn ý thức (lơ mơ, hôn mê), đau đầu, chóng mặt, và co giật.

4.2. Đánh Giá Các Yếu Tố Nguy Cơ Phổ Biến Liên Quan Đến Nhồi Máu Não

Các yếu tố nguy cơ của nhồi máu não có thể chia thành hai nhóm: không thể thay đổi (tuổi, giới tính, tiền sử gia đình) và có thể thay đổi (tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh tim mạch, hút thuốc lá, béo phì, rối loạn lipid máu). Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất, tiếp theo là đái tháo đường và bệnh tim mạch. Việc kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ này có thể giúp giảm nguy cơ mắc NMN.

V. Đánh Giá Kết Quả Điều Trị Nhồi Máu Não Cấp và Các Yếu Tố Liên Quan

Nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị nhồi máu não cấp dựa trên thang điểm Rankin sửa đổi (mRS) tại thời điểm xuất viện. Kết quả cho thấy tỷ lệ bệnh nhân đạt mRS 0-2 (tự chủ trong sinh hoạt) là [tỷ lệ phần trăm]. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị tốt hơn bao gồm thời gian đến viện sớm, mức độ nặng của bệnh nhẹ, và được điều trị tái thông mạch máu. Nghiên cứu cũng phân tích mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và kết quả điều trị.

5.1. Tỷ Lệ Bệnh Nhân Phục Hồi Chức Năng Sau Điều Trị Nhồi Máu Não

Tỷ lệ bệnh nhân phục hồi chức năng sau điều trị nhồi máu não phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm mức độ tổn thương não ban đầu, phương pháp điều trị, và chương trình phục hồi chức năng. Phục hồi chức năng sớm và tích cực có thể giúp cải thiện khả năng vận động, ngôn ngữ, và nhận thức của bệnh nhân.

5.2. Mối Liên Quan Giữa Phương Pháp Điều Trị và Kết Quả Nhồi Máu Não Cấp

Các phương pháp điều trị nhồi máu não cấp bao gồm điều trị nội khoa (thuốc chống kết tập tiểu cầu, thuốc hạ huyết áp, thuốc bảo vệ não), điều trị tái thông mạch máu (tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch, can thiệp mạch lấy huyết khối), và điều trị hỗ trợ (chăm sóc hô hấp, dinh dưỡng, phòng ngừa biến chứng). Điều trị tái thông mạch máu là phương pháp hiệu quả nhất để cải thiện kết quả điều trị, đặc biệt khi được thực hiện trong thời gian vàng.

VI. Kết Luận và Hướng Nghiên Cứu Tiếp Theo Về Nhồi Máu Não Cấp

Nghiên cứu này đã mô tả đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị nhồi máu não giai đoạn cấp tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên. Kết quả nghiên cứu cung cấp thông tin hữu ích cho việc cải thiện quy trình chẩn đoán, điều trị và chăm sóc bệnh nhân NMN tại bệnh viện. Hướng nghiên cứu tiếp theo có thể tập trung vào việc đánh giá hiệu quả của các biện pháp can thiệp phục hồi chức năng, tìm kiếm các yếu tố tiên lượng kết quả điều trị, và phát triển các mô hình dự phòng NMN hiệu quả.

6.1. Tóm Tắt Các Phát Hiện Chính Về Nhồi Máu Não Từ Nghiên Cứu

Nghiên cứu đã xác định các triệu chứng lâm sàng thường gặp, các yếu tố nguy cơ phổ biến, và các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị nhồi máu não tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên. Kết quả nghiên cứu nhấn mạnh tầm quan trọng của việc chẩn đoán sớm, điều trị tái thông mạch máu kịp thời, và phục hồi chức năng tích cực.

6.2. Đề Xuất Các Hướng Nghiên Cứu Mới Về Nhồi Máu Não Cấp Tại Việt Nam

Các hướng nghiên cứu mới về nhồi máu não cấp tại Việt Nam có thể tập trung vào việc đánh giá hiệu quả của các biện pháp điều trị mới (ví dụ: thuốc bảo vệ não, liệu pháp tế bào gốc), nghiên cứu về di truyền học của NMN, và phát triển các chương trình dự phòng NMN dựa trên cộng đồng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. Tổng quan về nhồi máu não 1. Đặc điểm giải phẫu động mạch não Não được tưới máu bởi hai hệ động mạch (ĐM): hệ ĐM cảnh trong và hệ ĐM sống - nền. * Hệ ĐM cảnh trong (hệ tuần hoàn trước): Cung cấp máu cho khoảng 2/3 trước của bán cầu đại não.

ĐM cảnh trong có 1 ngành bên quan trọng là ĐM mắt và một số ngành bên nhỏ cho dây thần kinh sinh ba, tuyến yên, màng não và tai giữa. ĐM cảnh trong chia làm 4 ngành tận: ĐM não trước, ĐM não giữa, ĐM thông sau và ĐM mạch mạc trước. Mỗi ĐM đó lại được chia làm 2 loại ngành: Loại ngành nông cung cấp máu cho vỏ não và chất trắng dưới vỏ, loại ngành sâu tưới máu cho các nhân xám trung ương. Có 2 nhánh sâu quan trọng là: ĐM Heubner (nhánh của ĐM não trước) và ĐM thể vân ngoài còn gọi là ĐM Charcot (nhánh của ĐM não giữa).

Đặc điểm quan trọng của hệ tuần hoàn này là hệ thống nông và sâu độc lập với nhau. Các nhánh nông được chia nhánh nhiều và nối với nhau nên chịu áp lực thấp vì vậy hay bị NMN khi huyết áp (HA) hạ đặc biệt là các vùng chuyển tiếp. Các nhánh sâu có cấu trúc chức năng của các nhánh tận nên chịu áp lực cao hơn do đó dễ bị vỡ khi có tăng huyết áp (THA). Khi tắc mạch nhánh sâu cũng thường bị hoại tử sớm và không hồi phục, tắc nhánh nông có thể còn vùng nguy cơ ở ngoại biên đó là cơ sở để điều trị tái thông sớm sẽ mang lại hiệu quả cứu sống những vùng này [36].

* Hệ ĐM sống - nền (hệ tuần hoàn sau): phân bố máu cho thân não, tiểu não, mặt dưới thuỳ thái dương và thuỳ chẩm. ĐM phân bố máu cho thân não gồm 3 nhóm, chúng đi sâu vào thân não ở các vị trí khác nhau, các ĐM trung tâm đi vào theo đường giữa, các ĐM vòng ngắn đi vào theo đường trước bên 4 và những ĐM vòng dài đi bao quanh mặt bên của thân não và đi vào sâu theo đường sau bên. Phân bố máu cho tiểu não có 3 ĐM: ĐM tiểu não trên, ĐM tiểu não trước dưới và ĐM tiểu não sau dưới. Thuỳ chẩm và mặt dưới của thuỳ thái dương được phân bố máu bởi ĐM não sau, về giải phẫu chức năng, ĐM não sau là ĐM tận.

Tuần hoàn não có những hệ thống nối thông quan trọng: các hệ thống này nằm ở 3 mức, mức thứ nhất nối thông giữa các ĐM lớn trước não: giữa ĐM cảnh trong, cảnh ngoài và ĐM đốt sống với nhau, mức thứ hai là đa giác Willis giữ vai trò chính trong việc lưu thông máu giữa các ĐM não. Mức thứ ba ở quanh vỏ não với sự nối thông giữa các nhánh nông của các ĐM não [45]. Bình thường các ĐM não cấp máu cho một vùng nhất định nhu mô não, trường hợp bị tắc nghẽn một ĐM nào đó, các vòng nối sẽ phát huy tác dụng [12], [36]. Đặc điểm sinh lý tuần hoàn và chuyển hóa ở não Lưu lượng tuần hoàn não: Theo Ingvar và cộng sự, lưu lượng tuần hoàn não trung bình của người lớn là 49,8ml ± 5,4/100g não/phút, chất xám là 79,7ml ± 10,7/100g não /phút, chất trắng là 20,5 ± 2,5ml/100g não/phút.

Ở trẻ em, lưu lượng tuần hoàn não khu vực lớn hơn ở người lớn, từ lứa tuổi 60 trở đi lưu lượng tuần hoàn não giảm xuống nhanh chóng. Tốc độ tuần hoàn qua não: ở người lớn thời gian dòng máu qua não trung bình từ 6 - 10 giây [8], [13]. Yếu tố điều hòa lưu lượng tuần hoàn não: có nhiều yếu tố tham gia điều hòa tuần hoàn não, trong đó cơ chế tự điều hòa đóng vai trò quan trọng. Theo cơ chế này khi có thay đổi HA thì các mạch máu não sẽ tự co (khi THA) hoặc 5 giãn (khi HA giảm) để duy trì một lưu lượng máu ổn định qua não.

Cơ chế này sẽ không còn tác dụng khi HA trung bình thấp hơn 60mmHg hoặc cao hơn 150mmHg. Ngoài ra lưu lượng máu não còn được điều hòa qua yếu tố thể dịch, chuyển hóa. Khi lượng carbonic tăng trong máu ĐM do giảm thông khí, các tiểu ĐM não giãn, gây tăng lưu lượng máu não. Ngược lại, khi carbonic giảm, do tăng thông khí, mạch não co lại dẫn đến giảm lưu lượng máu não.

Sự giảm phân áp oxy trong ĐM não gây giãn mạch và tăng lưu lượng máu não, tăng cung cấp oxy. Khi phân áp oxy giảm, hoạt động chức năng não bị rối loạn. Vì vậy để đảm bảo lưu lượng tuần hoàn não trong điều trị ĐQN cần phải duy trì HA ở mức độ ổn định hợp lý. Khái niệm đột quỵ não, nhồi máu não * Đột quỵ não Theo tổ chức Y tế thế giới (WHO - 1990), Đột quỵ não là một hội chứng lâm sàng được đặc trưng bởi sự khởi phát đột ngột các triệu chứng biểu hiện tổn thương khu trú của não, tồn tại trên 24h hoặc tử vong trong 24 giờ.

Những triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng não do ĐM bị tổn thương phân bổ, loại trừ nguyên nhân chấn thương [8], [90]. * Nhồi máu não Nhồi máu não là một thể lâm sàng thường gặp nhất của ĐQN. NMN là tình trạng tế bào não bị tổn thương và chết do tắc mạch, co mạch, lấp mạch máu đến nuôi một vùng não. NMN có thể gây nên tổn thương não kéo dài và không hồi phục.

Vị trí và mức độ tổn thương của não tùy thuộc vào vị trí mạch máu bị tắc nghẽn [90]. Phân chia giai đoạn nhồi máu não Nhồi máu não được phân chia thành các giai đoạn sau [8]: - Giai đoạn tối cấp: Trước 6 giờ sau đột quỵ. - Giai đoạn cấp: Từ 6 giờ đến 24 giờ sau đột quỵ. - Giai đoạn bán cấp: sau 24 giờ - 1tuần.

6 - Giai đoạn bán cấp muộn: Từ 1 tuần - 2 tháng. - Giai đoạn mạn tính: Sau 2 tháng. Sinh lý bệnh trong nhồi máu não * Cơ chế hình thành huyết khối Đối với huyết khối ĐM não, nguyên nhân chính là do xơ vữa ĐM (chiếm 60 - 70% số BN). Quá trình huyết khối xảy ra ở những mạch có đường kính lớn ở ngoài sọ hoặc trong sọ thường kết hợp với những bất thường của thành ĐM, nơi đó thúc đẩy hình thành những mảng xơ vữa trong thành ĐM làm hẹp đường kính lòng mạch.

Kiểu tổn thương này thường ở chỗ phân chia ĐM cảnh cũng như gốc các nhánh lớn của ĐM não trong sọ và các ĐM đường kính 50-400µm [88]. Xơ vữa ĐM gây tổn thương chủ yếu lớp áo trong của thành mạch. Khi thành mạch bị xơ vữa trở nên thô ráp, tạo điều kiện cho các tiểu cầu bám vào, cục tiểu cầu tăng dần khi vỡ ra từng mảnh trôi theo dòng máu gây tắc mạch. Quá trình hình thành mảng xơ vữa qua các giai đoạn tổn thương nội mô, hình thành tế bào bọt dưới lớp nội mô, hình thành cục huyết khối tiểu cầu và hậu quả là cục huyết khối gây tắc mạch [23].

Các cục tắc có thể xuất phát từ tim ở BN rung nhĩ hay nhồi máu cơ tim, hoặc bất thường van tim, mặt khác cục tắc cũng có thể xuất phát từ những mảng xơ vữa của ĐM cảnh vùng cổ hoặc từ quai ĐM chủ. Các cục tắc từ ĐM đến ĐM được hình thành từ những mảng xơ vữa có đặc điểm là do sự kết dính của tiểu cầu với fibrin. Các cục tắc từ tim đến ĐM thường cấu tạo phần lớn là tiểu cầu hoặc fibrin độc lập. Đôi khi cục tắc có thể từ một mảnh u nhầy, mảnh canxi hoá, mỡ hoặc khí.

Thông thường các cục tắc theo hướng dòng chảy tới các mạch ngoại vi ở xa, đường kính nhỏ hơn gây tắc như ĐM não giữa, hiếm hơn là ĐM não trước. Trong trường hợp tắc hoàn toàn ĐM cảnh trong đoạn ngoài sọ, cơ chế huyết khối tắc mạch có thể xảy ra mà cục tắc từ mảng xơ vữa ở ĐM cảnh ngoài hoặc ĐM cảnh chung qua ĐM mắt gây tắc ĐM não giữa. 7 Tổn thương xơ vữa do THA, thường xảy ra ở các ĐM đường kính dưới 200µm. Các mảng xơ vữa ở vị trí phân chia ĐM trong não có thể tạo những vi cục tắc gây tắc các ĐM phía sau.

Một bất thường khác của ĐM cũng gây cục tắc đó là viêm ĐM hoặc phình ĐM làm hẹp lòng ĐM gây tắc ĐM. Co thắt ĐM trong chảy máu màng não cũng có thể dẫn đến thiếu máu não. Cơn THA, cơn đau nửa đầu cũng có thể gây thiếu máu não [8]. * Cơ chế huyết động học - Giảm tưới máu cục bộ Trong trường hợp hẹp tắc ĐM cảnh trong đoạn ngoài sọ gây giảm rõ rệt lưu lượng máu não vùng hạ lưu.

Sự rối loạn huyết động này chỉ xảy ra khi hẹp trên 70% bề mặt có nghĩa đường kính lòng mạch còn lại dưới 2mm. Trong một số trường hợp, nhất là ở người lớn tuổi hoặc người THA những chỗ uốn khúc ĐM cảnh có thể gây giảm lưu lượng máu đến não trong một số tư thế vận động nhất định của đầu và cổ. Sự giảm tưới máu cục bộ còn có thể xảy ra khi có rối loạn dòng chảy trong hoặc ngoài não. Trường hợp này gặp ở vùng quanh dị dạng mạch máu não hoặc u não, cũng như trong hẹp ĐM dưới đòn trước chỗ tách ra của ĐM đốt sống gây nên thiếu máu não từng cơn, gọi là “Hội chứng đoạt máu ĐM dưới đòn” [42].

- Giảm tưới máu toàn bộ Có những rối loạn của hệ thống tuần hoàn gây giảm HA cấp tính hoặc suy tim nặng hay tình trạng tăng dung tích huyết cầu làm cho áp lực tưới máu não bị giảm, lúc đó lưu lượng máu não sẽ phụ thuộc vào mạng lưới tuần hoàn bàng hệ trong não. Hậu quả của giảm lưu lượng máu não phụ thuộc vào sự hình thành nhanh của dòng máu bù trừ cả về cường độ cũng như thời gian. Nếu giảm HA nhẹ có thể chỉ gây thiếu máu não vùng giáp ranh, trong trường hợp giảm HA nặng hoặc ngừng tuần hoàn có thể gây tổn thương nhu mô não trầm trọng. 8 * Hậu quả chết tế bào não do nhồi máu não NMN làm giảm lưu lượng máu và năng lượng cung cấp cho não, và kích hoạt ít nhất năm cơ chế quan trọng gây ra chết tế bào, kích thích gây độc tế bào và mất cân bằng ion, kích lực (stress) gây oxy-hóa/nitro-hóa, quá trình viêm, chết theo chương trình, và quá trình khử cực ở vùng cạnh nhồi máu [58], [71].

Có sự tương tác và phối hợp giữa nhiều cơ chế trong tổn thương tế bào và chết tế bào.