Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1. Đại cương về đái tháo đường 1.Định nghĩa: Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) được Tổ chức Y tế thế giới (WHO- World Heath Orgnization) định nghĩa là một nhóm các bệnh chuyển hóa đặc trưng bởi tăng glucose máu mạn tính do hậu quả của thiếu hụt hoặc giảm hoạt động của insulin hoặc kết hợp cả hai. Tăng glucose máu mạn tính trong ĐTĐ làm tổn thương, rối loạn và suy chức năng của nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt là các tổn thương ở mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu.[27] ĐTĐ thường tiến triển âm thầm trải qua nhiều giai đoạn. Khi đã xuất hiện thì thường kèm theo các biến chứng nguy hiểm.
ĐTĐ gồm 5 giai đoạn: - Giảm nhạy cảm với insulin và glucose - Tăng tiết insulin - Tế bào β mất nhạy cảm với insulin - Giảm tiết insulin - ĐTĐ type 2 1. Dịch tễ học đái tháo đường type 2 Bệnh ĐTĐ là một bệnh nội tiết chuyển hóa thường gặp nhất và là một bệnh không lây nhiễm phổ biến nhất trên toàn cầu. Bệnh ĐTĐ là một trong những vấn đề sức khỏe của thế kỷ. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới, năm 1994 chỉ có 110 triệu người mắc bệnh ĐTĐ thì đến năm 1995 con số này đã tăng lên 135 triệu người (chiếm 4% dân số toàn cầu).
Năm 2015, trên toàn cầu, theo báo cáo của Liên đoàn ĐTĐ Quốc tế (IDF – International Diabetes Federation) ước tính có khoảng 8,8% dân số - 415 triệu người tuổi từ 20 – 79 mắc bệnh ĐTĐ dự báo vào năm 2040 số người mắc bệnh ĐTĐ 642 triệu người [25]. Năm 2015, khu vực Tây Thái Bình Dương có số người bị mắc bệnh ĐTĐ cao nhất trên Thế giới 153,2 triệu người – 9,3% dân số trưởng thành, ước tính trong 20 năm tới con số này sẽ tăng lên 214,8 triệu người. Khu vực này có số người mắc 4 bệnh ĐTĐ chiếm 37% tổng số ĐTĐ mắc bệnh trên Thế giới. IDF cũng ước tính tỷ lệ tăng của bệnh ĐTĐ trong vòng 20 năm tới thì khu vực này cũng đứng vị trí thứ 5 [25].
Năm 2015 cứ 11 người trưởng thành thì sẽ có 1 người mắc bệnh ĐTĐ ước tính đến năm 2040 cứ 10 người trưởng thành có 1 người mắc bệnh ĐTĐ đáng lo ngại hơn là cứ 2 người trưởng thành mắc bệnh thì trong đó có 1 người chưa được phát hiện bệnh. Ba phần tư người bệnh ĐTĐ nằm ở các nước có mức thu nhập trung bình và thấp. Đái tháo đường là một đại dịch, cướp đi sinh mạng trên 5 triệu người mỗi năm và cứ 6 giây có một người chết vì căn bệnh này. Những biến chứng nặng nề do đái tháo đường gây ra và chi phí điều trị tốn kém ước tính đến 673 tỷ đô la Mỹ mỗi năm (chiếm 12% tổng chi tiêu trên toàn thế giới) [25].
Tại Việt Nam, năm 2015 có khoảng 3,5 triệu người mắc bệnh ĐTĐ chiếm tỷ lệ 5,6%. Việt Nam đứng trong top 5 nước có số lượng bị mắc ĐTĐ cao nhất trong khu vực.457 người chết do ĐTĐ, chi phí điều trị trung bình là 162.700 đô la Mỹ cho mỗi người bệnh [25]. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường type II Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo khuyến cáo của Hiệp hội ĐTĐ Mỹ (ADA American Diabetes Association) năm 2014. Người bệnh được chẩn đoán ĐTĐ khi thỏa mãn 1 trong 4 điều kiện sau: (1) HbA1c ≥ 6, 5%.
Ghi chú: - Tiêu chuẩn (1), (2), (3) cần phải được xét nghiệm lần 2 trong khi tiêu chuẩn (4) chỉ cần 1 lần xét nghiệm duy nhất. 5 - Không cần thiết phải thực hiện tất cả 4 phương pháp trên trừ một số trường hợp yếu tố nguy cơ cao nhưng kết quả vẫn chưa kết luận. - Test dung nạp glucose là tiêu chuẩn chẩn đoán tin cậy nhất. Tuy nhiên, nó không được chỉ định thường qui trên lâm sàng.
Xét nghiệm glucose máu đói vẫn là xét nghiệm được ưa thích để chẩn đoán và tầm soát ĐTĐ [20]. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường type II Trong nghiên cứu của chúng tôi dựa theo tiêu chuẩn của IDF 2005 về lâm sàng như sau: - Tuổi ≥ 40 tuổi. - Trọng lượng ban đầu thường béo phì. - Không ăn nhiều và sụt cân.
- Hiếm khi nhiễm toan ceton (nếu không điều trị). - Xơ vữa mạch máu lớn. - Không phụ thuộc insulin. Phân loại đái tháo đường Hiện nay ĐTĐ được chia làm 4 nhóm chính: a) Đái tháo đường type I Nguyên nhân ĐTĐ type I là do tế bào β của tuyến tụy bị phá hủy, thường dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối.
b) Đái tháo đường type II ĐTĐ type II chiếm 90-95% bệnh ĐTĐ. Trước đây người ta gọi là bệnh ĐTĐ không phụ thuộc insulin. Nguyên nhân ĐTĐ type II là do đề kháng insulin kèm thiếu insulin tương đối. Phần lớn người bệnh ĐTĐ type II do tình trạng béo phì gây ra đề kháng insulin.
ĐTĐ type II chiếm tỉ lệ lớn nhưng thường không được chẩn đoán sớm. Bệnh thường có biểu hiện kín đáo trong những năm dài trước khi được chẩn đoán. c) Các đái tháo đường đặc thù khác - Thương tổn chức năng tế bào β di truyền. 6 - Thương tổn tác dụng insulin di truyền.
- Bệnh lý tụy ngoại tiết. - Các bệnh lý nội tiết. - Do thuốc, hóa chất. - ĐTĐ tự miễn hiếm gặp.
- Các hội chứng di truyền khác. d) Đái tháo đường thai nghén ĐTĐ thai nghén là do sự giảm dung nạp glucose hoặc ĐTĐ được phát hiện lần đầu trong lúc mang thai. Bệnh ĐTĐ ngày nay được phân loại thành 4 nhóm chính nhưng thực tế thường gặp là ĐTĐ type I và ĐTĐ type II, trong đó ĐTĐ type II chiếm đa số. Tiêu chuẩn phân loại ĐTĐ theo IDF 2005: Bảng 1.
Tiêu chuẩn phân loại ĐTĐ theo IDF 2005 Đặc điểm ĐTĐ type I ĐTĐ týp 2 type II Rầm rộ, đủ các triệu Khởi phát Chậm, thường không rõ triệu chứng chứng - Thể trạng béo - Có tiền sử gia đình - Sụt cân nhanh chóng - Đặc tính dân tộc, có tỷ lệ mắc Biểu hiện lâm sàng - Đái nhiều bệnh cao - Uống nhiều - Chứng gai đen - Hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) Nhiễm ceton Dương tính Thường không có C-peptide Thấp/mất Bình thường hoặc tăng Kháng thể - ICA dương tính - ICA âm tính - Anti-GAD dương tính - Anti-GAD âm tính Thay dổi lối sống, thuốc Điều trị Bắt buộc dùng insulin viên hoặc insulin 7 Kết hợp với bệnh Không Có tự miễn khác 1. Yếu tố nguy cơ của đái tháo đường type II - Các yếu tố di truyền. - Hoạt động thể lực. - Rối loạn lipid máu: thường gặp ờ người bệnh ĐTĐ type II và những người béo phì.
Rối loạn lipid máu liên quan đến đề kháng insulin hoặc rối loạn tiết insulin. - Tăng huyết áp - Các yếu tố khác: Stress, người bệnh có bệnh mạch vành đi kèm là nguy cơ tiền ĐTĐ, có tình trạng đề kháng insulin: hội chứng buồng trứng đa nang, 12 chứng gai đen, lối sống phương tây hoá, thành thị hoá, hiện đại hoá, các yếu tố liên quan đến thai nghén (tình trạng sinh, ĐTĐ thai kỳ, ĐTĐ, con cháu của những phụ nữ ĐTĐ khi mang thai, môi trường trong tử cung). Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường type II Theo định nghĩa thì ĐTĐ type II không chỉ có đường huyết cao mà là tình trạng rối loạn chuyển hóa nhiều thành phần (đường, mỡ, đạm). Nguyên nhân là sự kết hợp của 2 tình trạng: giảm tiết insulin tương đối của tế bào β tuyến tụy do sự kháng insulin tại mô đích.
Đặc điểm nổi bật của sinh lý bệnh ĐTĐ týp 2 là những rối loạn không đồng nhất biểu hiện bằng sự giảm nhạy cảm với insulin ở gan, cơ vân, mô mỡ và sự suy chức năng của tế bào β biểu hiện bằng những rối loạn tiết insulin. Để duy trì lượng glucose máu bình thường cần có sự điều hòa 3 yếu tố về insulin: một là bài tiết insulin từ tế bào β, thứ hai là quá trình thu nạp và sử dụng insulin ở mô ngoại vi (chủ yếu là từ cơ vân và một phần mô mỡ), thứ ba là ức chế sản xuất insulin ở gan (một phần là ở ruột). 8 Theo sinh lý khi lớn tuổi thì tế bào β tuyến tụy tiết insulin giảm đi. Tốc độ giảm nhanh hay chậm chịu ảnh hưởng bởi yếu tố di truyền và bệnh lý.
Tình trạng kháng insulin cũng chịu ảnh hưởng bởi yếu tố di truyền song nó bộc lộ rõ khi có những yếu tố khác tác động đến (như chế độ ăn không hợp lý, mập, lối sống ít vận động, hút thuốc…). Tác dụng insulin tại các mô mất dần đưa đến tình trạng thiếu insulin tương đối của cơ thể. Từ đó làm cho đường và acid béo tự do tăng cao trong máu, ức chế tế bào β tuyến tụy làm giảm tiết insulin (tình trạng này được gọi là tình trạng ngộ độc đường và mỡ). Đầu tiên tuyến tụy còn tăng hoạt động để bù lại tình trạng thiếu insulin tương đối nên đường huyết có thể tạm thời không tăng.
Dần dần, khả năng này không còn nữa và xuất hiện ĐTĐ týp 2 thực sự. Tình trạng đề kháng insulin không chỉ gây nên những rối loạn chuyển hóa mà nó còn liên quan đến nhiều yếu tố nguy cơ đối với bệnh lý tim mạch khác như: tăng huyết áp, béo phì, giảm tiêu huyết, rối loạn tế bào nội mạc…Tất cả các yếu tố này xâu chuỗi một cách hệ thống lại với cái tên “Hội chứng đề kháng insulin” hay “Hội chứng chuyển hóa”. Tất cả yếu tố trong hội chứng này đều là những yếu tố nguy cơ với bệnh lý tim mạch một cách độc lập. Nó có thể phát triển từ 20 – 30 năm trước khi khởi phát ĐTĐ týp 2 thực sự.
Các biến chứng của đái tháo đường Đái tháo đường không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời bệnh sẽ tiến triển nhanh chóng và xuất hiện các biến chứng cấp và mạn tính. Người bệnh có thể tử vong do các biến chứng này. Kể cả những người bệnh được kiểm soát tốt thì biến chứng của bệnh ĐTĐ là điều không thể tránh khỏi. Nhưng có thể can thiệp để giảm mức độ các biến chứng và làm chậm quá trình xảy ra biến chứng ở người Đái tháo đường.
Biến chứng cấp tính: - Hạ glucose máu. - Nhiễm toan ceton và hôn mê nhiễm toan ceton. - Hôn mê nhiễm toan acid lactic. - Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu.
- Các bệnh nhiễm trùng cấp tính. 9 Biến chứng mạn - Tim mạch: + Nhồi máu cơ tim. + Xơ vữa động mạch. - Mắt: + Bệnh lý võng mạc ĐTĐ.
+ Các biến chứng mắt ngoài võng mạc. - Thận: bệnh lý vi mạch thận gây xơ hóa cầu thận dẫn đến suy thận mạn.