Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu
Đái tháo đường (ĐTĐ), đặc biệt là đái tháo đường type II, là một trong những bệnh lý không lây nhiễm phổ biến và là thách thức y tế cộng đồng trên toàn cầu. Theo báo cáo của Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF) năm 2015, toàn thế giới có khoảng 415 triệu người trưởng thành mắc bệnh (chiếm 8,8% dân số), dự báo tăng lên 642 triệu người vào năm 2040. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc năm 2015 là 5,6% (khoảng 3,5 triệu người) và thuộc nhóm 5 quốc gia có số lượng ca mắc cao nhất khu vực Tây Thái Bình Dương. ĐTĐ gây ra tỷ lệ tử vong và biến chứng tim mạch, mắt, thận, thần kinh nặng nề, tạo gánh nặng kinh tế y tế lớn.
Trong kiểm soát bệnh ĐTĐ type II, chế độ dinh dưỡng hợp lý, hoạt động thể lực và dùng thuốc được xem là "kiềng ba chân" quyết định hiệu quả điều trị và hạn chế biến chứng. Tuy nhiên, kiến thức, thái độ và thực hành phòng chống ĐTĐ của người dân tại Việt Nam còn ở mức thấp (< 26%). Nhiều bệnh nhân chưa hiểu đúng về chỉ số đường huyết thực phẩm, kiêng khem không đúng cách dẫn đến suy dinh dưỡng hoặc đường huyết dao động thất thường.
Tại Trung tâm Y tế thành phố Phủ Lý, tỉnh Hà Nam, số lượng bệnh nhân ĐTĐ type II đến khám và điều trị ngày càng tăng nhưng trước năm 2022 chưa có công trình nghiên cứu chuyên biệt nào đánh giá về kiến thức dinh dưỡng của người bệnh. Do đó, tác giả Trần Thị Hằng đã thực hiện báo cáo chuyên đề tốt nghiệp chuyên ngành Điều dưỡng Nội người lớn tại Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định với 2 mục tiêu cụ thể:
- Mô tả thực trạng kiến thức về chế độ dinh dưỡng của người bệnh đái tháo đường type II điều trị tại Trung tâm Y tế thành phố Phủ Lý, tỉnh Hà Nam năm 2022.
- Đề xuất một số giải pháp để nâng cao kiến thức về chế độ dinh dưỡng của người bệnh đái tháo đường type II điều trị tại đơn vị nghiên cứu.
Nghiên cứu được giới hạn trên đối tượng người bệnh ĐTĐ type II điều trị ngoại trú tại Trung tâm Y tế thành phố Phủ Lý, thời gian thu thập số liệu vào tháng 6 năm 2022.
Cơ sở lý thuyết và phương pháp
Khung lý thuyết và phân loại áp dụng
- Định nghĩa và chẩn đoán: Báo cáo dựa trên định nghĩa đái tháo đường của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng của IDF (2005) đối với ĐTĐ type II: tuổi khởi phát $\ge 40$, thể trạng thường thừa cân/béo phì ban đầu, khởi phát chậm không rầm rộ, hiếm khi nhiễm toan ceton tự phát, không phụ thuộc insulin lúc đầu, có tổn thương xơ vữa mạch máu lớn. Tiêu chuẩn cận lâm sàng viện dẫn khuyến cáo của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA 2014) với ngưỡng HbA1c $\ge 6,5%$, đường huyết đói $\ge 7,0\text{ mmol/L}$, nghiệm pháp dung nạp glucose $\ge 11,1\text{ mmol/L}$ hoặc đường huyết bất kỳ $\ge 11,1\text{ mmol/L}$ kèm triệu chứng kinh điển.
- Nguyên tắc dinh dưỡng điều trị: Phân bổ năng lượng và cơ cấu thành phần thức ăn:
- Năng lượng: $30\text{ kcal/kg}$ thể trọng lý tưởng/ngày ở người bình thường; $25\text{ kcal/kg/ngày}$ ở người thừa cân hoặc nằm điều trị tại giường; $30 - 35\text{ kcal/kg/ngày}$ với lao động nhẹ/vừa; $35 - 40\text{ kcal/kg/ngày}$ với lao động nặng.
- Tỷ lệ chất dinh dưỡng: Glucid chiếm 50–60%, Protid chiếm 15–20% (hoặc 15–25%), Lipid chiếm 15–25% (acid béo bão hòa $< 10%$, acid béo không bão hòa $< 10%$, cholesterol $< 300\text{ mg/ngày}$), chất xơ đạt 20–35 g/ngày. Nhu cầu nước đạt trung bình $40\text{ ml/kg/ngày}$.
- Chỉ số đường huyết (Glycemic Index - GI): Phân loại theo thang quốc tế thành 4 nhóm: Cao ($\ge 70%$), Trung bình (56–69%), Thấp (40–55%) và Rất thấp ($< 40%$).
Phương pháp nghiên cứu
- Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang (cross-sectional descriptive study).
- Đối tượng và cỡ mẫu: 102 người bệnh ĐTĐ type II điều trị ngoại trú tại Phòng khám – Nghiệp vụ, Trung tâm Y tế thành phố Phủ Lý trong tháng 6/2022.
- Công cụ và phương pháp thu thập dữ liệu: Phỏng vấn trực tiếp bằng bộ câu hỏi cấu trúc gồm thông tin chung (tuổi, giới, nghề nghiệp, học vấn, thời gian mắc bệnh, tiền sử) và 15 câu hỏi kiến thức dinh dưỡng chia làm 4 nhóm:
- Hiểu biết về chỉ số đường huyết của thực phẩm (3 câu).
- Hiểu biết về dạng chế biến, thực phẩm cần giảm và thực phẩm khuyên dùng (4 câu).
- Tư vấn thông tin về bệnh ĐTĐ type II (6 câu).
- Nhu cầu cung cấp thông tin về phòng bệnh (2 câu).
- Thang đo đánh giá: Mỗi câu hỏi có thang điểm tối đa là 3 điểm, tổng điểm tối đa là 45 điểm. Đối tượng được đánh giá là "Đạt" về kiến thức khi tổng điểm $\ge 23/45$ ($\ge 50%$ tổng điểm); đánh giá "Không đạt" khi điểm $< 23/45$ ($< 50%$).
- Xử lý số liệu: Nhập và phân tích thống kê bằng phần mềm SPSS 16.0.
Nội dung chính theo từng chương
Chương 1: Cơ sở lý luận và thực tiễn
Chương này tổng quan toàn diện các tài liệu khoa học về bệnh học và dinh dưỡng ĐTĐ:
- Bệnh học ĐTĐ type II: Trình bày 5 giai đoạn tiến triển (giảm nhạy cảm insulin, tăng tiết insulin bù trừ, tế bào beta mất nhạy cảm, giảm tiết insulin và xuất hiện ĐTĐ type II), cơ chế kháng insulin tại mô đích kết hợp rối loạn tiết insulin của tế bào beta tụy, cùng các biến chứng cấp tính (hạ đường huyết, nhiễm toan ceton, hôn mê áp lực thẩm thấu) và mạn tính (tim mạch, võng mạc mắt, suy thận mạn, thần kinh, bàn chân ĐTĐ).
- Nguyên tắc dinh dưỡng và xây dựng thực đơn: Hệ thống hóa vai trò của chế độ ăn trong kiểm soát đường huyết và phòng ngừa suy dinh dưỡng do kiêng khem quá mức. Hướng dẫn phân bố bữa ăn (4, 5, 6 bữa/ngày) nhằm tránh tăng đường huyết sau ăn và hạ đường huyết xa bữa. Thiết lập bảng chỉ số đường huyết của nhiều loại thực phẩm phổ biến (bánh mỳ trắng 100%, đường kính 86%, miến dong 83%, chuối 53%, rau $<20%$) và mô hình hóa cách tính thực đơn mẫu 1250 kcal/ngày cho bệnh nhân 50 kg (Glucid 185,2 g, Protid 62,5 g, Lipid 27,8 g, chất xơ 22,5 g).
- Tổng quan nghiên cứu thực tiễn: Đối chiếu kết quả nghiên cứu trong nước (tỷ lệ hiểu biết chế độ ăn đúng tại Bệnh viện Lão khoa TW đạt cao về ăn rau nhưng chỉ 17% biết tránh dưa hấu; Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đạt 82,5%; Bệnh viện Đa khoa Đông Anh đạt 47%; Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ đạt 38% kiến thức và 34% thực hành).
Chương 2: Mô tả vấn đề cần giải quyết
Chương 2 mô tả đặc điểm địa bàn nghiên cứu và kết quả khảo sát 102 người bệnh:
- Thực trạng địa bàn: Trung tâm Y tế thành phố Phủ Lý là đơn vị sự nghiệp y tế hạng III với 142 cán bộ (khối trung tâm có 43 người, 8 bác sĩ phụ trách 6 phòng khám). Phòng khám Nội còn thiếu nhân lực, chưa có phòng riêng tư vấn giáo dục sức khỏe (GDSK), chưa thành lập câu lạc bộ người bệnh ĐTĐ, thiếu tài liệu truyền thông trực quan và chưa có quy trình chăm sóc riêng cho bệnh nhân ĐTĐ ngoại trú.
- Số liệu khảo sát người bệnh: Đánh giá chi tiết phân bố nhân khẩu học, chỉ số khối cơ thể (BMI), tiền sử bệnh lý, hiện trạng nhận tư vấn từ thầy thuốc và nhu cầu tiếp nhận thông tin dinh dưỡng của người bệnh.
| Nhóm chỉ số |
Phân loại |
Tỷ lệ chung (%) |
Nam (%) |
Nữ (%) |
| Độ tuổi |
$\ge 60$ tuổi |
53,0% |
52,7% |
53,2% |
|
$< 60$ tuổi |
47,0% |
47,2% |
46,8% |
| Nghề nghiệp |
Lao động chân tay |
71,2% |
69,9% |
72,5% |
|
Không lao động |
20,6% |
21,7% |
19,6% |
|
Lao động trí óc |
8,1% |
8,7% |
7,8% |
| Học vấn |
Trung học cơ sở |
59,9% |
63,0% |
56,9% |
|
THPT trở lên |
32,0% |
30,4% |
33,3% |
|
Tiểu học |
8,2% |
6,5% |
9,8% |
| Chỉ số BMI |
Gầy ($< 18,5\text{ kg/m}^2$) |
68,0% |
65,2% |
70,6% |
|
Bình thường ($18,5 - 24,9$) |
26,9% |
28,3% |
25,5% |
|
Thừa cân/béo phì ($\ge 25$) |
5,2% |
6,5% |
3,9% |
| Thời gian mắc |
$< 5$ năm |
70,8% |
65,2% |
76,5% |
|
$5 - 10$ năm |
25,0% |
23,9% |
26,0% |
|
$> 10$ năm |
9,5% |
10,9% |
8,2% |
| Tư vấn thầy thuốc |
Có tư vấn rõ ràng |
14,4% |
10,9% |
18,0% |
|
Có nhưng không rõ ràng |
10,2% |
6,5% |
14,0% |
|
Không được tư vấn |
75,3% |
82,6% |
68,0% |
| Nhu cầu thông tin |
Nhu cầu thông tin bệnh |
82,3% |
86,7% |
78,0% |
|
Nhu cầu tư vấn dinh dưỡng |
95,8% |
93,5% |
98,0% |
Chương 3: Bàn luận và đề xuất giải pháp
Phần này phân tích sâu các nguyên nhân dẫn đến hạn chế về mặt nhận thức và đề xuất giải pháp khả thi:
- Phân tích kết quả: Tỷ lệ đạt kiến thức chung về dinh dưỡng của người bệnh là 47% (không đạt 53%). Tỷ lệ này tương đương nghiên cứu của Lưu Thị Thanh Tâm tại BVĐK Hóc Môn (46,8%) và Đồng Thị Phương tại BVĐK Đông Anh (47%), nhưng thấp hơn nghiên cứu của Nguyễn Trọng Nhân tại Bắc Giang (67,35%) và Hà Thị Huyền tại Kon Tum (59,4%). Bệnh nhân chủ yếu hiểu điều trị ĐTĐ là dùng thuốc (60%), trong khi chỉ 34% và 25% nhận biết vai trò của dinh dưỡng và luyện tập. Nhiều người nhầm lẫn miến dong, bánh mì trắng, nước ép hoa quả xay, đồ nướng là thực phẩm khuyên dùng.
- Yếu tố liên quan: Người có vợ/chồng có tỷ lệ đạt kiến thức cao hơn người độc thân/ly hôn/góa bụa. Người được nhân viên y tế tư vấn có tỷ lệ đạt kiến thức cao gấp 2,3 lần so với nhóm chưa được tư vấn (tỷ lệ đạt 52,7%).
- Hệ thống giải pháp đề xuất:
- Đối với Ban Giám đốc Trung tâm: Bổ sung nhân lực bác sĩ và điều dưỡng cho phòng khám nội; xây dựng quy trình khám và chăm sóc riêng cho bệnh nhân ĐTĐ; thành lập Câu lạc bộ người bệnh Đái tháo đường; bổ sung hệ thống áp phích, tranh ảnh, tờ rơi hướng dẫn dinh dưỡng tại phòng khám.
- Đối với Bác sĩ, Điều dưỡng: Tham gia tập huấn bồi dưỡng kỹ năng truyền thông và phương pháp tư vấn GDSK chuyên sâu về dinh dưỡng nội tiết; chủ động lồng ghép tư vấn cụ thể trong các lần thăm khám.
- Đối với Người bệnh: Tự giác nâng cao ý thức, chủ động trao đổi với cán bộ y tế, tiếp nhận thông tin từ các kênh chính thống và tài liệu phát tay, tránh áp dụng sai lệch các thông tin thiếu kiểm chứng trên mạng xã hội.
Kết quả và đóng góp
Kết quả chính từ số liệu khảo sát
- Mức độ hiểu biết về dinh dưỡng: Tỷ lệ người bệnh đạt chuẩn kiến thức dinh dưỡng chỉ chiếm 47,0%; có tới 92,8% người bệnh không nắm rõ về chế độ ăn kiêng chuẩn hóa cho bệnh ĐTĐ type II.
- Tình trạng dinh dưỡng: Tỷ lệ người bệnh có thể trạng gầy chiếm ưu thế tuyệt đối (68,0%), trong khi thể trạng bình thường chiếm 26,9% và thừa cân/béo phì chỉ chiếm 5,2%.
- Thực trạng tiếp cận dịch vụ tư vấn y tế: Tỷ lệ bệnh nhân nhận được tư vấn rõ ràng từ nhân viên y tế rất thấp (14,4%), có tới 75,3% hoàn toàn chưa được tư vấn về dinh dưỡng.
- Nhu cầu đào tạo và truyền thông: Nhu cầu nhận tư vấn dinh dưỡng của bệnh nhân đạt mức 95,8% và nhu cầu cung cấp thông tin bệnh học chung đạt 82,3%.
Đóng góp thực tiễn của chuyên đề
- Cung cấp bức tranh thực nghiệm đầu tiên về thực trạng nhận thức dinh dưỡng của người bệnh ĐTĐ type II tại tuyến y tế cơ sở thuộc thành phố Phủ Lý, tỉnh Hà Nam năm 2022.
- Làm rõ khoảng trống lớn giữa nhu cầu tiếp nhận thông tin của người bệnh (95,8%) và khả năng đáp ứng truyền thông thực tế của nhân viên y tế (chỉ 14,4% được tư vấn rõ ràng).
- Đề xuất các giải pháp mang tính tổ chức và nghiệp vụ điều dưỡng sát thực với điều kiện cơ sở vật chất của trung tâm y tế hạng III.
Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp
- Hạn chế: Nghiên cứu thực hiện theo thiết kế cắt ngang tại một thời điểm (tháng 6/2022) với cỡ mẫu 102 người bệnh ngoại trú tại một trung tâm y tế duy nhất, chưa đánh giá sâu mối liên quan giữa kiến thức dinh dưỡng với các chỉ số cận lâm sàng cụ thể (như định lượng HbA1c, glucose máu đói, bilan lipid máu) của từng đối tượng.
- Hướng mở: Cần triển khai các nghiên cứu can thiệp giáo dục sức khỏe có đối chứng, đánh giá sự thay đổi kiến thức, thái độ, thực hành dinh dưỡng và hiệu quả kiểm soát glucose máu sau khi áp dụng mô hình "Câu lạc bộ Đái tháo đường" và quy trình chăm sóc điều dưỡng chuyên biệt tại địa phương.
Giá trị tham khảo
Báo cáo chuyên đề tốt nghiệp này là tài liệu tham khảo thiết thực cho:
- Học viên, sinh viên ngành Điều dưỡng và Y tế công cộng: Tham khảo phương pháp xây dựng bộ công cụ phỏng vấn kiến thức dinh dưỡng (15 câu hỏi lượng giá), phương pháp tính điểm và quy trình xử lý số liệu điều dưỡng lâm sàng trên phần mềm SPSS.
- Cán bộ điều dưỡng và nhân viên y tế tuyến cơ sở: Tham khảo khung lý thuyết thực đơn mẫu $1250\text{ kcal}$, bảng phân loại chỉ số đường huyết của các thực phẩm quen thuộc tại Việt Nam để ứng dụng trực tiếp vào công tác tư vấn, giáo dục sức khỏe ngoại trú cho người bệnh ĐTĐ type II.
Câu hỏi thường gặp
1. Tiêu chuẩn đánh giá "Đạt" về kiến thức dinh dưỡng trong nghiên cứu này là gì?
Nghiên cứu sử dụng bộ câu hỏi gồm 15 nội dung kiến thức dinh dưỡng, mỗi câu trả lời đúng được tính tối đa 3 điểm (tổng điểm tối đa là 45). Đối tượng nghiên cứu được xếp loại "Đạt" khi đạt từ 23 điểm trở lên ($\ge 50%$ tổng số điểm) và "Không đạt" khi dưới 23 điểm.
2. Tỷ lệ người bệnh đạt kiến thức dinh dưỡng và tình trạng thể trạng (BMI) của mẫu nghiên cứu ra sao?
Kết quả khảo sát trên 102 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ đạt kiến thức dinh dưỡng là 47,0% (không đạt 53,0%). Về thể trạng dinh dưỡng theo BMI, có tới 68,0% người bệnh ở mức gầy ($< 18,5\text{ kg/m}^2$), 26,9% ở mức bình thường ($18,5 - 24,9\text{ kg/m}^2$) và 5,2% ở mức thừa cân/béo phì ($\ge 25\text{ kg/m}^2$).
3. Tỷ lệ bệnh nhân được nhân viên y tế tư vấn rõ ràng về dinh dưỡng là bao nhiêu và nhu cầu thực tế của họ thế nào?
Chỉ có 14,4% người bệnh được thầy thuốc tư vấn rõ ràng về tình hình bệnh và chế độ dinh dưỡng, 10,2% được tư vấn nhưng không rõ ràng, và 75,3% chưa được tư vấn. Trong khi đó, nhu cầu được tư vấn chế độ dinh dưỡng của người bệnh lên tới 95,8%.
4. Nhân viên y tế đóng vai trò như thế nào đối với mức độ hiểu biết dinh dưỡng của bệnh nhân trong nghiên cứu?
Khả năng đạt kiến thức dinh dưỡng ở nhóm người bệnh được nhân viên y tế tiếp cận tư vấn cao gấp 2,3 lần so với nhóm chưa từng được tư vấn; tỷ lệ đạt kiến thức thông qua kênh nhân viên y tế là cao nhất (52,7%) so với các kênh truyền thông khác.
5. Tác giả đề xuất những giải pháp chính nào cho Ban Giám đốc Trung tâm Y tế TP Phủ Lý?
Tác giả đề xuất 4 giải pháp chính: Tăng cường nhân lực bác sĩ và điều dưỡng cho phòng khám nội; xây dựng quy trình khám và chăm sóc riêng cho bệnh nhân ĐTĐ; thành lập Câu lạc bộ người bệnh Đái tháo đường; trang bị thêm tờ rơi, tranh ảnh, tài liệu truyền thông trực quan tại phòng khám.
Kết luận
Báo cáo chuyên đề tốt nghiệp của tác giả Trần Thị Hằng đã phản ánh thực trạng nhận thức về chế độ dinh dưỡng còn nhiều hạn chế của 102 bệnh nhân ĐTĐ type II điều trị ngoại trú tại Trung tâm Y tế thành phố Phủ Lý năm 2022 (tỷ lệ đạt chỉ 47,0%, tỷ lệ gầy chiếm 68,0%). Nghiên cứu chỉ ra sự thiếu hụt trong hoạt động tư vấn trực tiếp của nhân viên y tế (75,3% chưa được tư vấn) dù nhu cầu của người bệnh rất cao (95,8%). Các giải pháp đề xuất tập trung vào nâng cao năng lực truyền thông điều dưỡng, chuẩn hóa quy trình chăm sóc và thành lập câu lạc bộ bệnh nhân nhằm tối ưu hóa hiệu quả điều trị ngoại trú tại tuyến y tế cơ sở.
