ĐẶT VẤN ĐỀ Gan là cơ quan giữ vai trò quan trọng trong việc chuyển hóa chất dinh dưỡng, vitamin và khoáng chất, trong đó có ba chất dinh dưỡng chính là protein, lipid và carbohydrate. Xơ gan là hậu quả của nhiều cơ chế, trong đó chủ yếu là do viêm hoại tử và xơ hóa tế bào gan, dẫn đến sự thay thế những tế bào gan bình thường bằng những mô xơ không có chức năng. Vì thế, ở bệnh nhân xơ gan, các chức năng của gan như hấp thu, chuyển hóa và dự trữ các chất,… đều suy giảm, nếu kéo dài sẽ dẫn đến tình trạng suy dinh dưỡng. Bên cạnh đó, một chế độ ăn không phù hợp, việc ăn kiêng quá mức hay giảm khẩu vị cũng là những nguyên nhân thúc đẩy suy dinh dưỡng tiến triển.
Suy dinh dưỡng là một tình trạng rất thường gặp trong xơ gan. Người ta nhận thấy rằng mức độ suy gan càng nặng thì tỉ lệ suy dinh dưỡng càng cao: khoảng 20% ở bệnh nhân xơ gan còn bù và hơn 60% ở bệnh nhân xơ gan mất bù bị suy dinh dưỡng [48], [77]. Theo diễn tiến của bệnh, các biến chứng như báng bụng, bệnh não gan, xuất huyết tiêu hóa do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản, hội chứng gan thận,… sẽ xuất hiện khi gan mất khả năng bù trừ. Những biến chứng này gây ảnh hưởng xấu đến diễn tiến bệnh, chất lượng cuộc sống và tiên lượng sống còn của bệnh nhân.
Một điều đáng lưu ý là nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy rằng nếu bệnh nhân xơ gan có kèm suy dinh dưỡng, đặc biệt là suy mòn khối cơ sẽ làm gia tăng nguy cơ xuất hiện các biến chứng và khiến chúng tiến triển nặng hơn, làm cho chất lượng cuộc sống của bệnh nhân giảm đi và tỉ lệ tử vong gia tăng [53], [61]. Điều này cho thấy việc phát hiện và can thiệp sớm suy dinh dưỡng sẽ góp phần hạn chế và làm chậm quá trình diễn tiến đến các kết cục bất lợi trên bệnh nhân xơ gan. Mặc dù suy dinh dưỡng rất thường gặp và gây không ít ảnh hưởng đến tình trạng bệnh, nhưng hiện nay nó vẫn chưa được quan tâm một cách đúng mức. Một trong những nguyên nhân khiến suy dinh dưỡng không được chú trọng là do việc đánh giá tình trạng dinh dưỡng trên bệnh nhân xơ gan là một thách thức lớn đối với các nhà lâm sàng.
Do đặc thù của bệnh, bệnh nhân xơ gan thường có tình trạng tích tụ dịch khiến việc đánh giá dinh dưỡng bị ảnh hưởng khi sử dụng phương pháp nhân trắc. Ngoài ra, khi bệnh nhân có biến chứng cường lách sẽ gây sai lệch khi đánh giá dinh dưỡng bằng tế bào lympho, hoặc những bệnh nhân có biến chứng bệnh não gan sẽ không thể thực hiện các phương pháp cần phỏng vấn hoặc các phép kiểm tra bằng sức cơ,… [75]. Bên cạnh đó, sự hạn chế của những công cụ đánh giá tình trạng dinh dưỡng hiện có cũng đóng góp một phần không nhỏ. Vì vậy, ngày càng có nhiều hơn những phương pháp đánh giá dinh dưỡng mới được phát triển và đưa vào sử dụng trong lâm sàng để khắc phục những hạn chế khi sử dụng các phương pháp cũ.
Trước đây, phương pháp đánh giá tổng thể chủ quan (subjective global assessment – SGA) và chỉ số nhân trắc đã được khuyến nghị sử dụng trong trong đánh giá dinh dưỡng ở bệnh nhân xơ gan vì tính tiện dụng và tương đối chính xác. Tuy nhiên, kể từ năm 2006, Hiệp hội dinh dưỡng lâm sàng và chuyển hóa châu Âu (The European Society for Clinical Nutrion and Metabolism - ESPEN) đã khuyến cáo sử dụng thêm góc pha hoặc khối lượng tế bào trong cơ thể xác định bằng phương pháp đo trở kháng sinh điện học (biolectrical impedance analysis) để đánh giá tình trạng dinh dưỡng với mức độ chứng cứ cao hơn [69]. Đây là phương pháp đánh giá đơn giản, khách quan và tương đối chính xác. Vì vậy, phương pháp này được sử dụng ngày càng rộng rãi hơn trong việc đánh giá và và theo dõi tình trạng dinh dưỡng trên bệnh nhân nói chung và ở bệnh nhân xơ gan nói riêng.
Xuất phát từ tình hình thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân xơ gan ngoại trú nhằm xác định tỉ lệ suy dinh dưỡng và tìm ra phương pháp đánh giá dinh dưỡng thích hợp để có thể áp dụng rộng rãi cho bệnh nhân trên lâm sàng. Qua đó, chúng tôi hy vọng có thể giúp các bác sĩ lâm sàng và bệnh nhân quan tâm hơn về vấn đề suy dinh dưỡng, đồng thời tạo tiền đề cho những nghiên cứu sâu hơn về dinh dưỡng trong xơ gan về sau. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát: Xác định tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân xơ gan điều trị ngoại trú. Mục tiêu cụ thể: 1.
Xác định tỉ lệ suy dinh dưỡng trên bệnh nhân xơ gan điều trị ngoại trú bằng phương pháp đo trở kháng sinh điện học và phương pháp nhân trắc học. Đánh giá sự tương hợp giữa phương pháp đo trở kháng sinh điện học với phương pháp nhân trắc học. Phân tích thành phần cơ thể bệnh nhân xơ gan qua kết quả đo trở kháng sinh điện học. 4 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Xơ gan Thuật ngữ ―xơ gan‖ (cirrhose – cirrhosis) được Laenec nói đến lần đầu vào năm 1826.
Cirrhose xuất phát từ thuật ngữ ―kirrhos‖ của Hy Lạp, có nghĩa là màu vàng hung, mô tả bề mặt gan thấy được khi tử thiết. Xơ gan là một bệnh gan mạn tính, trong đó tế bào gan bị tổn thương, hoại tử và được thay thế bởi các tế bào gan tân sinh, các dải xơ, làm cho cấu trúc tiểu thùy gan bị thay đổi thành những nốt tân sinh, gây mất chức năng của gan [1]. Sự hình thành các dải xơ và các nốt tân sinh đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của xơ gan. Chúng làm thay đổi cấu trúc và hệ mạch máu trong gan, cản trở dòng máu đi qua gan, làm tăng kháng lực trong hệ thống tĩnh mạch cửa, dẫn đến áp lực tĩnh mạch cửa tăng cao.
Vì có sự cản trở lưu thông dòng máu trong gan nên máu phải tìm một đường khác có áp lực thấp hơn để trở về hệ tĩnh mạch chủ, do đó tạo ra sự thông nối của hệ thống bàng hệ cửa – chủ. Suy tế bào gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa là hai cơ chế chính gây ra các biểu hiện lâm sàng và các biến chứng của xơ gan. Theo thống kê chung trên toàn thế giới, ba nguyên nhân chính gây xơ gan là rượu, viêm gan siêu vi và viêm gan thoái hóa mỡ không do rượu (non-alcoholic steatohepatitis – NASH), chiếm hơn 50% số ca xơ gan [25]. Nguyên nhân hàng đầu gây xơ gan khác nhau ở các vùng trên thế giới.
Ở các nước phương Tây, nguyên nhân hàng đầu gây xơ gan là rượu [24], còn ở châu Á và châu Phi, nguyên nhân hàng đầu gây xơ gan là viêm gan siêu vi B và C [56]. Ngoài ra còn có các nguyên nhân khác như rối loạn chuyển hóa (đồng, sắt), độc chất, thuốc, tự miễn, nhiễm kí sinh trùng,…. Tỉ lệ bệnh xơ gan trên toàn thế giới hiện nay vẫn chưa được thống kê chính xác. Người ta ước tính rằng xơ gan ảnh hưởng đến hàng trăm triệu bệnh nhân trên toàn thế giới.
Xơ gan khởi phát rất âm thầm và cần một thời gian dài diễn tiến, do đó có một tỉ lệ khá cao bệnh nhân xơ gan chưa được chẩn đoán. Điều này khiến cho những số liệu hiện mắc được thống kê thường thấp hơn so với thực tế [79]. 5 2010, tại Hoa Kỳ, ước tính có khoảng 633.323 người bị xơ gan, tương đương 0,27% dân số Hoa Kỳ cùng thời điểm, trong đó có đến 69% bệnh nhân không hề biết có bệnh gan trước đó [78]. Tỉ lệ xơ gan thậm chí còn cao hơn rất nhiều ở hầu hết các nước Châu Á và Châu Phi, nơi mà viêm gan virus B và C mạn tính khá phổ biến [79].
Việt Nam là nước thuộc khu vực Đông Nam Á, nơi có tỷ lệ lưu hành viêm gan virus B và C cao. Có khoảng 6 – 25% dân số nhiễm HBV và 2% dân số nhiễm HCV mạn tính [94]. Mặt khác, do tình hình lạm dụng rượu ở nước ta ngày càng phổ biến, bệnh gan do rượu cũng ngày càng gia tăng. Tóm lại, chính vì những nguyên nhân trên, tỉ lệ bệnh gan mạn tính và xơ gan tại Việt Nam ở mức khá cao.
Tuy nhiên, hiện nay vẫn chưa có con số thống kê chính xác tỉ lệ xơ gan ở nước ta. Xơ gan là gánh nặng bệnh tật và kinh tế cho mọi quốc gia trên toàn thế giới. Theo thống kê của WHO năm 2016, trên toàn thế giới ước tính có khoảng 1.071 người tử vong vì xơ gan, chiếm 2,2% số ca tử vong và là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 11. Còn tại châu Âu và châu Mỹ, xơ gan là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 9.
Chỉ riêng tại Việt Nam, cứ 100.000 dân thì có 18,5 người tử vong vì xơ gan, là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 10 [93]. Từ tình hình thực tế trên cho thấy xơ gan vẫn là một thách thức lớn đối với ngành y tế không chỉ trong nước mà còn trên toàn thế giới.2 Suy dinh dƣỡng trên bệnh nhân xơ gan 1.1 Các khái niệm Suy dinh dưỡng là hậu quả của sự kéo dài chế độ ăn không phù hợp, trong đó có thể thiếu hoặc thừa chất dinh dưỡng, gây ra các vấn đề về sức khỏe. Chẩn đoán suy dinh dưỡng khi có ít nhất hai trong sáu đặc điểm sau: cung cấp năng lượng không phù hợp, sụt cân, suy giảm khối cơ, giảm lớp mỡ dưới da, tích tụ dịch và giới hạn tình trạng chức năng cơ thể [90]. Tuy nhiên, khi nhắc đến suy dinh dưỡng, người ta thường nghĩ đến chỉ tình trạng thiếu hụt dinh dưỡng, bao gồm cả thiếu năng lượng, protein và vi chất dinh dưỡng.
6 Hội chứng suy mòn là một hội chứng chuyển hóa phức tạp thường có liên quan đến bệnh lý hoặc do thiếu ăn, và thường dùng để mô tả một tình trạng sụt cân nghiêm trọng, đặc trưng bởi sự suy giảm khối cơ và mỡ do tăng tình trạng dị hóa, và không đáp ứng với việc tăng lượng nhập cơ bản [26]. Hội chứng suy mòn khối cơ là tình trạng giảm sút khối lượng cơ và giảm chức năng của cơ xuống dưới mức trung bình của một người khỏe mạnh. Tuy nhiên, phần lớn các nghiên cứu chỉ xem sự sụt giảm khối lượng cơ là dấu hiệu chỉ điểm của hội chứng suy mòn khối cơ [44].