CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Suy thận mạn tính 1. Định nghĩa Suy thận mạn tính là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa tiến triển qua nhiều năm, hậu quả của sự xơ hóa các nephron chức năng gây giảm sút từ từ MLCT dẫn đến tình trạng tăng các nito phi protein máu như ure, creatinine máu… Nguyên nhân là do tổn thương có thể khởi đầu từ một bệnh ở cầu thận, ở ống kẽ thận, ở mạch thận… hoặc thứ phát do bệnh lý đái tháo đường, tăng huyết áp, ung thư hay ngộ độc thuốc… [20]. Suy thận mạn sẽ tương ứng với bệnh thận mạn giai đoạn III, IV, và V (khi mức lọc cầu thận <60ml/phút) [18].
Định nghĩa Bệnh thận mạn (Chronic Kidney Disease – CKD): NB được chẩn đoán bệnh thận mạn tính khi thỏa mãn một trong hai tiêu chuẩn dưới đây: a, Có những tổn thương về cấu trúc và chức năng thận tồn tại kéo dài ≥ 3 tháng, kèm theo hoặc không kèm theo giảm mức lọc cầu thận, biểu hiện bằng: + Tổn thương tại nhu mô thận được phát hiện qua sinh thiết thận + Có bằng chứng tổn thương thận qua xét nhiệm máu, nước tiểu hoặc bằng chẩn đoán hình ảnh. b, Mức lọc cầu thận GFR giảm <60ml/ph/1,73m2 da, kèm hoặc không kèm bằng chứng tổn thương thận [40]. Các giai đoạn của suy thận mạn Mức độ suy thận được đánh giá dựa vào mức lọc cầu thận (MLCT), nồng độ creatinin máu. Chỉ định lọc máu cho NB được áp dụng cho NB suy thận giai đoạn nặng (IIIb và độ IV) – theo Bảng phân loại của cố giáo sư Nguyễn Văn Xang, hiện đang áp dụng tại Việt Nam [19].
Phân loại suy thận và biện pháp điều trị Mức độ MLCT Creatinin máu Lâm sàng Điều trị suy thận mL/phút mg/dL Mmol/L 1,2- Gần như bình Giai đoạn I 60-41 106-129 Bảo tồn 1,49 thường Gần như bình Giai đoạn II 40-21 1,5-3,4 130-229 thường, thiếu Bảo tồn máu nhẹ Giai đoạn Chán ăn, thiếu Bảo tồn, giảm 20-11 3,5-2,9 300-499 IIIa máu, tăng HA ăn đạm Giai đoạn Hội chứng Bắt đầu 10-5 6,0-10 500-900 IIIb ure máu cao lọc máu Lọc máu bắt Giai đoạn <5 >10 >900 buộc, ghép IV thận Suy thận ở giai đoạn I, II thường ít NB được chẩn đoán, giai đoạn III, IV có biểu hiện mệt mỏi, chán ăn, thiếu máu, tăng huyết áp. NB thường được điều trị bảo tồn với chế độ ăn kiêng đạm chặt chẽ, phần lớn không có điều kiện bổ sung các acid amin cần thiết như: Ketosteril, nephrosteril… nên nguy cơ dẫn đến tình trạng rối loạn dinh dưỡng. Theo Hội Thận học Hoa Kỳ (2002) và phân loại của Tổ chức Thận học quốc tế (NKFK/DOQI), bệnh thận mạn chia thành 5 giải đoạn tùy theo MLCT [5]. Thang Long University Library 5 Bảng 1.
Các giai đoạn của bệnh thận mạn tính MLCT Giai Mô tả (ml/phút/ Hậu quả chuyển hóa đoạn 1,73m2) 1 Bình thường hoặc tăng ở >90 người có nguy cơ cao hoặc tổn thương thận sớm 2 Bệnh thận sớm 60-89 Nồng độ hocmon cận giáp bắt đầu tăng 3 Bệnh thận vừa 30-59 Giảm hấp thu calci Rối loạn lipoprotein Suy dinh dưỡng Rối loạn chức năng thất trái Thiếu máu 4 Bệnh thận nặng 15-29 Nồng độ triglyxeride bắt đầu tăng Tăng phospho máu Toan chuyển hóa Tăng kali máu 5 Bệnh thận giai đoạn cuối <15 Hội chứng ure máu cao Theo bảng phân loại này chúng ta thấy tình trạng suy dinh dưỡng xuất hiện ngay từ giai đoạn chức năng thận suy ở mức độ vừa. Vì vậy cùng với việc điều trị rối loạn chức năng, vấn đề phòng chống suy dinh dưỡng cũng cần đặt ra ngay trong thời kỳ tiến triển sớm của bệnh. Điều trị bệnh thận mạn tính Theo Nguyễn Văn Xang, chỉ định điều trị nội khoa chỉ áp dụng cho các NB suy thận mạn tính khi MLCT còn > 10 ml/phút [47]. Tuy nhiên, theo khuyến cáo The National Kidney Foundation’s Kidney Disease Outcomea Quality Initiative (NKF-K/DOQI) chỉ định LM bắt buộc sớm hơn khi MLCT < 15 ml/phút [56].
6 Giai đoạn điều trị bảo tồn: - Điều trị nguyên nhân gây suy thận - Điều trị các biến chứng của suy thận mạn - Điều trị các bệnh phối hợp - Điều trị chế độ ăn giảm đạm nhưng đủ năng lượng và các yếu tố vi lượng - Điều trị các yếu tố nguy cơ Phương pháp điều trị thay thế thận : - Lọc màng bụng - Lọc máu ngoài cơ thể là phương pháp phổ biến nhất. - Ghép thận: là phương pháp điều trị thay thế thận hoàn hảo nhất. Điều trị bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối bằng phương pháp lọc máu ngoài cơ thể. Khái niệm lọc máu Lọc máu ngoài cơ thể là phương pháp thay thế chức năng thận phổ biến được chỉ định khi chức năng thận suy giảm nặng, MLCT ≤ 10ml/phút Phương pháp này được thực hiện nhờ vào một hệ thống máy thận nhân tạo, màng lọc, dịch lọc và dây lọc ngoài cơ thể kết nối với mạch máu thông qua cầu nối động tĩnh mạch (AVF) của NB.
Nguyên lý của lọc máu ngoài cơ thể Máu và dịch lọc được ngăn cách nhau bởi màng bán thấm. Lọc máu được hoạt động theo nguyên lý sau: - Khuếch tán chênh lệch nồng độ - Siêu lọc do chênh lệch áp lực thủy tĩnh giữa hai phía của màng lọc - Hấp phụ: một số chất được hấp phụ lên màng lọc. Chỉ định, chống chỉ định của phương pháp lọc máu chu kỳ 1. Chỉ định: - Đối với suy thận mạn giai đoạn cuối: tiến hành lọc máu cho những NB có mức lọc cầu thận dưới 10ml/phút/1.
Đối với những NB suy thận do đái tháo đường cần lọc máu sớm khi mức lọc cầu thận đến dưới 20ml/min/1. Thang Long University Library 7 1. Chống chỉ định: Lọc máu ngoài cơ thể được chống chỉ định trong một số trường hợp sau: + NB có bệnh tim mạch nặng có thể bị rối loạn huyết động khi tiến hành lọc máu. + NB đang trong tình trạng trụy tim mạch, sốc + Nhồi máu cơ tim cấp, rối loạn nhịp tim nặng + NB có rối loạn đông máu không cho phép sử dụng heparin + Những NB bị ung thư giai đoạn cuối 1.
Các phương tiện tiến hành lọc máu: [3], [9] - Bộ lọc: được cấu tạo từ màng bán thấm. Màng bán thấm có 3 loại chính: + Màng cellulose rẻ tiền, nhưng tính phù hợp sinh học kém, các nhóm hydroxyl tự do có thể hoạt hóa bổ thể sản xuất các cytokine như IL1, IL6 và TNF là những yếu tố gây tăng dị hóa và các phản ứng viêm mạn tính. + Màng cellulose bán tổng hợp: để giảm bớt tác dụng bất lợi trên nhóm hydroxyl được gắn một loại nguyên liệu như acetat và một nhóm amin bậc 3 tạo thành các màng cellulose bản tổng hợp như cellulose diacetat, cellulose triacetat. + Màng tổng hợp: Polysulfon (PS),Polyacrynonitril (PAN), Polyamid….
Có tính hòa hợp sinh học cao và hiệu suất lọc cao hơn nhưng đắt tiền. Dùng màng lọc tổng hợp giảm sự thất thoát albumin, glucose. Do đó khả năng hấp thụ một số immunoglobulin và bổ thể nên ở những NB sử dụng màng lọc tổng hợp nồng độ beta 2 microglobulin máu giảm, nồng độ yếu tố U hoại tử (TNF) giảm so với NB sử dụng màng lọc cellulose. - Dịch lọc: cũng như màng lọc, dịch lọc có vai trò trong việc xuất hiện các biến chứng có liên quan đến lọc máu.
Sự sản sinh các cytokine không phải chỉ do hoạt hóa các bổ thể mà còn do các nội độc tố có trong dịch lọc. Việc tinh lọc nước có vai trò quan trọng trong giảm thiểu các biến chứng trong lọc máu như sốt, rét run. - Hiện tại có hai loại dịch được sử dụng trong lọc máu: + Dịch acetat: hiện nay không dùng nữa vì nó có thể gây toan máu trong trường hợp sử dụng màng lọc có diện dích rộng (>1,5m2), và lưu lượng máu cao (250 – 300ml/phút). Khi đó tốc độ vận chuyển của acetat từ dịch vào máu tăng lên, có thể đạt 300mmol/h, acetat máu tăng cao, theo cân bằng Gibbs – Donnan, bicarbonat máu sẽ giảm.
Trong khi tốc độ chuyển hóa acetat thành bicarbonate của 8 gan không đáp ứng kịp gây nên một số rối loạn biểu hiện bằng: hạ huyết áp, đau đầu, buồn nôn, mệt mỏi, khó thở… + Dịch bicarbonate: với công nghệ hiện nay, máy thận nhân tạo mới cho phép dùng dịch đậm đặc bicarbonate hoặc bột bicarbonate đóng trong ống dễ dàng. Dùng dịch lọc bicarbonate tránh tình trạng toan máu xảy ra trong quá trình lọc. Để tránh mất glucose qua dịch lọc người ta có thể pha thêm vào 1-2g glucose cho 1 lít dịch lọc. - Nước sử dụng trong lọc máu chu kỳ được xử lý bằng hệ thống lọc đặc biệt để không làm thay đổi thành phần hóa, lý của dịch lọc.
Nhiều nghiên cứu trên thế giới chứng minh rằng STMT – LMCK cải thiện được tình trạng tăng nito phi protein máu, song tình trạng dinh dưỡng vẫn không được cải thiện do các yếu tố sau: + Mệt mỏi, chán ăn do dùng màng lọc kém hòa hợp sinh học (màng cellulose, màng cellulose bán tổng hợp) [21], [46]. + Toan chuyển hóa do dùng dịch lọc acetat [3] + Trung bình 5-8g acid amin, 25g glucose mất đi qua dịch lọc cho mỗi cuộc lọc với thời gian 4 giờ [41] Khắc phục tình trạng trên người ta sử dụng màng lọc có tính hòa hợp sinh học cao: màng lọc tổng hợp, dịch lọc bicacbonat có bổ sung thêm đường [3], [9] 1. Khái niệm Sự phục hồi sức khỏe tối đa và nâng cao chất lượng cuộc sống cho NB suy thận mạn tính giai đoạn cuối lọc máu được coi là lọc máu đầy đủ 1. Tiêu chuẩn lọc máu đầy đủ dựa vào một số tiêu chí dưới đây: - Thời gian 4 giờ/1 lần và 3 lần/1 tuần.
- Tốc độ 250-300ml/giờ. - URR (KT/V) ≥ 1 - Cân bằng nước, điện giải và thăng bằng kiềm toan. - Nước RO tinh khiết - Duy trì được hoạt động gắng sức. Thang Long University Library 9 1.
Các điều kiện để lọc máu đầy đủ - Tốc độ lọc máu ≥ 300ml/phút - Dịch lọc bicarbonate - Kiểm soát được siêu lọc - Màng lọc có diện tích ≥ 1m2 tùy theo thể trạng của NB , có khả năng dung nạp sinh học cao. Không sử dụng lại quả lọc - Liều lọc: + Kt/v ≥ 1,2 Kt/V: là chỉ số so sánh giữa lượng máu được lọc sạch ure (Kt) và thể tích phân bố ure trong cơ thể (kí hiệu V, thể tích nước toàn bộ cơ thể). Kt/v=LnC0/Ct công thức của Gotch 1998 [8] Trong đó: K: độ thanh thải ure của quả lọc T: thời gian lọc V: thể tích khuếch tá ure (thể tích nước toàn bộ) C0: nồng độ ure trước buổi lọc. Ct: nồng độ ure cuối buổi lọc.
Kết quả: - Kt/v < 1: lọc chưa đầy đủ - Kt/v ≥ 1: lọc đủ. - Kt/v ≥ 1,2: đạt tiêu chuẩn lọc máu đầy đủ.