Khóa luận nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và nhận xét một số yếu tố nguy cơ ung thư biểu mô khoang miệng tại bệnh viện k

Khóa luận nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và yếu tố nguy cơ ung thư biểu mô khoang miệng tại bệnh viện K, cung cấp thông tin hữu ích cho y học.

• Tác giả: Đào Thúy Hằng
• Người hướng dẫn: PGS.Phạm Cẩm Phương
• Trường học: Đại Học Quốc Gia Hà Nội - Trường Đại Học Y Dược
• Chuyên ngành: Y Khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng, Cận Lâm Sàng Và Nhận Xét Một Số Yếu Tố Nguy Cơ Ung Thư Biểu Mô Khoang Miệng Tại Bệnh Viện K
• Loại tài liệu: Khóa Luận Tốt Nghiệp
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• DANH MỤC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. YẾU TỐ NGUY CƠ
• 1.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
• 1.2.1. Triệu chứng lâm sàng
• 1.2.1.1. Triệu chứng cơ năng
• 1.2.1.2. Triệu chứng thực thể
• 1.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng
• 1.2.2.1. Chẩn đoán tế bào học
• 1.2.2.2. Chẩn đoán mô bệnh học
• 1.2.2.3. Chẩn đoán hình ảnh
• 1.2.3. Phân loại theo giai đoạn bệnh (theo hệ thống TNM của AJCC-2017)
• 1.3. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
• 1.4. TÌNH HÌNH CÁC NGHIÊN CỨU CÓ LIÊN QUAN
• 1.5. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng UTBM khoang miệng
• 1.6. Nghiên cứu về yếu tố nguy cơ của UTBM khoang miệng
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.2. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.4.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.4.2. Phương pháp thu thập số liệu
• 2.4.3. Các chỉ số và biến số nghiên cứu
• 2.4.4. Tiến trình nghiên cứu
• 2.4.5. Xử lý số liệu
• 2.5. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
• 3.1.1. Đặc điểm chung
• 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng
• 3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng
• 3.2. YẾU TỐ NGUY CƠ
• 3.2.1. Phân bố bệnh nhân theo số yếu tố nguy cơ tiếp xúc
• 3.2.2. Liên quan của từng yếu tố nguy cơ với tỷ lệ mắc bệnh của từng giới
• 3.2.3. Tác dụng hiệp đồng của hút thuốc và uống rượu lên nguy cơ mắc UTBM khoang miệng ở giới nam
• 3.2.4. Hình thức hút thuốc ở bệnh nhân nam
• 3.2.5. Thời gian hút thuốc, uống rượu ở bệnh nhân nam
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
• 4.1.1. Đặc điểm chung
• 4.1.2. Đặc điểm lâm sàng
• 4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng
• 4.2. YẾU TỐ NGUY CƠ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC 1: HÌNH ẢNH MINH HỌA
• PHỤ LỤC 2: MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
• PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng Ung Thư Khoang Miệng

Nghiên cứu về ung thư khoang miệng tại Bệnh viện K nhằm mục đích mô tả các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh. Ung thư biểu mô khoang miệng là một trong những loại ung thư phổ biến, với tỷ lệ mắc cao ở Việt Nam. Việc hiểu rõ về đặc điểm lâm sàng giúp nâng cao khả năng chẩn đoán và điều trị hiệu quả.

1.1. Đặc Điểm Chung Về Ung Thư Biểu Mô Khoang Miệng

Ung thư biểu mô khoang miệng thường gặp ở lứa tuổi trung niên và người lớn tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới cao hơn nữ giới. Các triệu chứng ban đầu thường không rõ ràng, dẫn đến việc phát hiện muộn.

1.2. Tình Hình Ung Thư Khoang Miệng Tại Việt Nam

Theo GLOBOCAN 2020, Việt Nam ghi nhận khoảng 2.152 ca mắc mới và 1.099 trường hợp tử vong do ung thư khoang miệng. Tình trạng này cho thấy sự cần thiết phải nâng cao nhận thức và phát hiện sớm bệnh.

II. Vấn Đề Và Thách Thức Trong Chẩn Đoán Ung Thư Khoang Miệng

Chẩn đoán ung thư khoang miệng gặp nhiều thách thức do triệu chứng ban đầu mờ nhạt. Việc phát hiện bệnh ở giai đoạn muộn làm giảm khả năng điều trị thành công. Các yếu tố như thói quen sinh hoạt và môi trường cũng ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc bệnh.

2.1. Triệu Chứng Lâm Sàng Của Ung Thư Khoang Miệng

Triệu chứng lâm sàng bao gồm cảm giác vướng trong khoang miệng, đau khi nuốt, và có thể có hạch cổ. Những triệu chứng này thường không được chú ý cho đến khi bệnh tiến triển.

2.2. Thách Thức Trong Chẩn Đoán Sớm

Việc chẩn đoán sớm ung thư biểu mô khoang miệng gặp khó khăn do triệu chứng không điển hình. Điều này dẫn đến việc bệnh nhân thường đến khám khi bệnh đã ở giai đoạn muộn.

III. Phương Pháp Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng Ung Thư Khoang Miệng

Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện K với các phương pháp thu thập số liệu từ bệnh nhân. Các chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng được phân tích để xác định đặc điểm của ung thư khoang miệng.

3.1. Thiết Kế Nghiên Cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang, thu thập dữ liệu từ bệnh nhân trong khoảng thời gian từ 01/01/2021 đến 31/12/2022.

3.2. Phương Pháp Thu Thập Dữ Liệu

Dữ liệu được thu thập thông qua hồ sơ bệnh án và phỏng vấn bệnh nhân. Các chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng được ghi nhận để phân tích.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Về Đặc Điểm Lâm Sàng Ung Thư Khoang Miệng

Kết quả nghiên cứu cho thấy các đặc điểm lâm sàng của ung thư biểu mô khoang miệng rất đa dạng. Các yếu tố nguy cơ như hút thuốc, uống rượu, và nhiễm HPV có mối liên hệ chặt chẽ với tỷ lệ mắc bệnh.

4.1. Đặc Điểm Lâm Sàng Của Bệnh Nhân

Hầu hết bệnh nhân có triệu chứng như đau miệng, khó nuốt, và có hạch cổ. Các triệu chứng này thường xuất hiện khi bệnh đã tiến triển.

4.2. Yếu Tố Nguy Cơ Liên Quan Đến Ung Thư Khoang Miệng

Các yếu tố nguy cơ như hút thuốc lá và uống rượu được xác định là có ảnh hưởng lớn đến sự phát triển của ung thư khoang miệng. Nghiên cứu cho thấy người hút thuốc có nguy cơ mắc bệnh cao gấp nhiều lần so với người không hút.

V. Ứng Dụng Thực Tiễn Và Kết Quả Nghiên Cứu

Kết quả nghiên cứu có thể được ứng dụng trong việc nâng cao nhận thức cộng đồng về ung thư khoang miệng. Việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời có thể cải thiện tỷ lệ sống sót cho bệnh nhân.

5.1. Tăng Cường Nhận Thức Về Ung Thư Khoang Miệng

Cần có các chương trình giáo dục sức khỏe để nâng cao nhận thức về triệu chứng và yếu tố nguy cơ của ung thư khoang miệng trong cộng đồng.

5.2. Đề Xuất Các Giải Pháp Điều Trị Hiệu Quả

Các phương pháp điều trị như phẫu thuật, xạ trị và hóa trị cần được áp dụng phù hợp với từng giai đoạn bệnh để đạt hiệu quả cao nhất.

VI. Kết Luận Về Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng Ung Thư Khoang Miệng

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng ung thư biểu mô khoang miệng là một vấn đề sức khỏe nghiêm trọng tại Việt Nam. Cần có sự phối hợp giữa các chuyên gia y tế và cộng đồng để nâng cao hiệu quả chẩn đoán và điều trị.

6.1. Tương Lai Của Nghiên Cứu Về Ung Thư Khoang Miệng

Nghiên cứu tiếp theo cần tập trung vào việc phát triển các phương pháp chẩn đoán và điều trị mới nhằm nâng cao tỷ lệ sống sót cho bệnh nhân.

6.2. Khuyến Nghị Đối Với Các Nghiên Cứu Tiếp Theo

Cần thực hiện các nghiên cứu sâu hơn về mối liên hệ giữa các yếu tố nguy cơ và sự phát triển của ung thư khoang miệng để có những biện pháp can thiệp hiệu quả.

Nội dung chính

Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Ung thư biểu mô khoang miệng bao gồm các tổn thương ác tính xuất phát từ biểu mô niêm mạc môi, lưỡi, lợi, sàn miệng, khẩu cái và niêm mạc má, tương ứng với các mã phân loại quốc tế bệnh tật ICD-10 từ C00 đến C06. Theo thống kê của GLOBOCAN năm 2020, ung thư khoang miệng xếp thứ 18 trong số các loại ung thư phổ biến trên toàn cầu, chiếm khoảng 2% tổng số ca mắc ung thư mới với 377.713 trường hợp mắc và 177.757 ca tử vong, tỷ lệ nam/nữ ghi nhận là 2,33. Tại Việt Nam, trong cùng năm ghi nhận 2.152 ca mắc mới và 1.099 trường hợp tử vong. Bệnh thường xuất hiện ở lứa tuổi trung niên và người cao tuổi, trong đó nam giới chiếm tỷ lệ áp đảo.

Về mặt lâm sàng, cấu trúc giải phẫu vùng hàm mặt có tính chất phức tạp với mạng lưới thần kinh và mạch máu phong phú, khiến các dấu hiệu khởi phát ban đầu thường mờ nhạt, tiến triển âm thầm và dễ bị nhầm lẫn với các bệnh lý răng miệng lành tính thông thường. Đa số bệnh nhân chỉ đi khám khi xuất hiện các triệu chứng cơ năng rõ rệt như đau dữ dội, vết loét lớn không liền hoặc nổi hạch cổ rõ rệt. Do đó, phần lớn ca bệnh được phát hiện ở giai đoạn muộn (giai đoạn III, IV), dẫn đến tiên lượng điều trị khó khăn và tỷ lệ sống sót sau 5 năm hầu như không có cải thiện đáng kể trong ba thập kỷ qua.

Mặc dù căn nguyên bệnh sinh chính xác của ung thư biểu mô khoang miệng chưa được xác định hoàn toàn, các nghiên cứu dịch tễ học đã chỉ ra mối liên hệ mật thiết giữa bệnh với các yếu tố nguy cơ ngoại sinh như thói quen hút thuốc lá, sử dụng rượu bia, thói quen ăn trầu cau, tình trạng vệ sinh răng miệng kém và sự nhiễm virus sinh u nhú ở người (HPV). Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh có xu hướng gia tăng do các tác động từ lối sống và môi trường, song các dữ liệu lâm sàng, cận lâm sàng và phân tích yếu tố nguy cơ tại các cơ sở chuyên khoa ung bướu tuyến cuối vẫn còn hạn chế. Xuất phát từ thực tiễn đó, khóa luận tốt nghiệp ngành Y khoa của tác giả Đào Thúy Hằng được thực hiện nhằm giải quyết 2 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư biểu mô khoang miệng tại Bệnh viện K từ ngày 01/01/2021 đến ngày 31/12/2022.
2. Nhận xét một số yếu tố nguy cơ của ung thư biểu mô khoang miệng tại Bệnh viện K từ ngày 01/01/2021 đến ngày 31/12/2022.

Nghiên cứu được giới hạn về không gian tại Bệnh viện K, với đối tượng là 99 bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung thư biểu mô khoang miệng nguyên phát trong khoảng thời gian nghiên cứu 2 năm (2021 - 2022).

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khóa luận xây dựng trên các khung lý thuyết, tiêu chuẩn phân loại và chẩn đoán ung bướu học chuẩn hóa:

• Phân loại giai đoạn bệnh TNM: Tác giả sử dụng hệ thống phân loại TNM của Ủy ban Liên hợp Ung thư Hoa Kỳ phiên bản thứ 8 (AJCC-2017) và Hiệp hội Phòng chống Ung thư Quốc tế (UICC-2017) để đánh giá u nguyên phát (T1 đến T4b dựa trên kích thước và độ sâu xâm lấn), tình trạng hạch vùng (N0 đến N3b dựa trên số lượng, kích thước, bên đối diện và sự phá vỡ vỏ hạch) và di căn xa (M0, M1).
• Phân chia nhóm hạch cổ: Áp dụng hệ thống phân chia giải phẫu 6 nhóm hạch bạch huyết vùng đầu cổ (từ nhóm I đến nhóm VI).
• Phân độ mô học: Áp dụng hệ thống phân loại giải phẫu bệnh của Broder cho ung thư biểu mô tế bào vảy, chia thành 3 mức độ: Độ I (biệt hóa cao), Độ II (biệt hóa vừa) và Độ III (biệt hóa kém), căn cứ vào mức độ tương đồng của tế bào u với tế bào biểu mô gai bình thường, tính đa hình của nhân và hoạt động phân bào.

Phương pháp nghiên cứu thực tế được triển khai là nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang. Cỡ mẫu nghiên cứu được tính toán theo công thức ước lượng một tỷ lệ trong thống kê y học: $$n = Z^2_{1-\alpha/2} \frac{p(1-p)}{d^2}$$ Với mức ý nghĩa thống kê $\alpha = 0,05$ ($Z_{1-\alpha/2} = 1,96$), tỷ lệ bệnh nhân ung thư biểu mô khoang miệng nhập viện tại Bệnh viện K ước tính $p = 0,023$, sai số cho phép $d = 0,03$, cỡ mẫu lý thuyết cần thiết là $n \approx 96$. Quá trình hồi cứu thực tế đã thu thập được 99 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn.

Nguồn dữ liệu nghiên cứu được trích xuất hoàn toàn từ kho hồ sơ bệnh án lưu trữ tại Bệnh viện K. Tiêu chuẩn lựa chọn bao gồm: bệnh nhân có tổn thương nguyên phát tại khoang miệng, hồ sơ đầy đủ dữ liệu theo mẫu bệnh án thống nhất, được xác chẩn bằng kết quả mô bệnh học và chưa qua can thiệp điều trị ung thư trước đó. Bệnh nhân bị loại trừ nếu hồ sơ thiếu thông tin, không có kết quả mô bệnh học, ung thư tái phát, ung thư cơ quan khác xâm lấn hoặc di căn đến khoang miệng.

Dữ liệu được nhập, mã hóa và phân tích bằng phần mềm SPSS phiên bản 23. Các biến định tính được trình bày dưới dạng tần số và tỷ lệ phần trăm (%). Các biến định lượng được mô tả qua giá trị trung bình và độ lệch chuẩn ($\bar{X} \pm SD$). Để kiểm định mối liên quan giữa các biến số lâm sàng, cận lâm sàng và giai đoạn bệnh, nghiên cứu sử dụng kiểm định Chi-bình phương ($\chi^2$) hoặc kiểm định chính xác Fisher (Fisher's exact test), với ngưỡng ý nghĩa thống kê được xác định khi $p < 0,05$.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này hệ thống hóa các tài liệu khoa học về ung thư biểu mô khoang miệng trên bốn nội dung chính:

• Yếu tố nguy cơ: Tổng hợp cơ chế tác động của khói thuốc lá (chứa nitrosamin và các gốc tự do ức chế enzym chống oxy hóa), cồn trong rượu bia (làm tăng tính thấm niêm mạc, chuyển hóa thành acetaldehyde gây đột biến gen) và tác dụng hiệp đồng khi kết hợp cả hai yếu tố. Tác giả phân tích cơ chế gây tổn thương nhiễm sắc thể và biến đổi gen do alkaloid, polyphenol từ trầu cau thông qua yếu tố HIF trong con đường tín hiệu MAPK. Ngoài ra, chương tổng quan cũng nêu vai trò của các tác nhân vi sinh như HPV (đặc biệt týp 16), virus Epstein-Barr (EBV), nấm Candida, vi khuẩn khoang miệng và các yếu tố dinh dưỡng (chế độ ăn ít rau củ, thiếu chất chống oxy hóa, ăn nhiều thịt đỏ).
• Đặc điểm lâm sàng và tổn thương tiền ung thư: Phân tích các dạng biến đổi niêm mạc tiền ác tính gồm bạch sản (nguy cơ ác tính hóa 5%), hồng sản (nguy cơ ác tính hóa lên đến 40%) và loạn sản (tiến triển xâm lấn từ 15-30%). Mô tả triệu chứng cơ năng theo giai đoạn tiến triển và hình thái tổn thương thực thể đại thể tại các vị trí giải phẫu: lưỡi, sàn miệng, lợi hàm, môi, niêm mạc má. Trình bày chi tiết mốc giải phẫu của 6 nhóm hạch bạch huyết vùng cổ.
• Phương pháp cận lâm sàng và phân loại TNM: Nêu vai trò tiêu chuẩn vàng của sinh thiết mô bệnh học, các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện đại (CT, MRI có cản quang, siêu âm, PET/CT, xạ hình xương SPECT) và xét nghiệm dấu ấn sinh học khối u (SCC, Cyfra 21-1, CEA, CA 19-9). Trình bày chi tiết bảng phân loại giai đoạn bệnh theo hệ thống TNM của AJCC-2017.
• Nguyên tắc điều trị và y văn liên quan: Nêu chỉ định can thiệp đa mô thức (phẫu thuật triệt căn, nạo vét hạch, hóa xạ trị đồng thời hoặc điều trị bổ trợ) theo từng giai đoạn; đồng thời điểm lại các kết quả nghiên cứu lâm sàng, yếu tố nguy cơ của các tác giả trong nước (Nguyễn Hồng Nhung, Nguyễn Văn Minh, Trần Thị Kim Cúc, Nguyễn Thị Nguyệt Ánh) và quốc tế (Daniella, Stefan, King).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận triển khai đề tài:

• Xác định đối tượng gồm 99 bệnh nhân được chẩn đoán ung thư biểu mô khoang miệng tại Bệnh viện K trong giai đoạn từ 01/01/2021 đến 31/12/2022, đồng thời xác lập tường minh tiêu chuẩn chọn vào và tiêu chuẩn loại trừ.
• Trình bày công thức tính cỡ mẫu và thiết kế nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang.
• Xây dựng danh mục các chỉ số và biến số nghiên cứu bám sát 2 mục tiêu: nhóm biến đặc điểm chung (tuổi, giới, thời gian diễn biến bệnh); nhóm biến lâm sàng (triệu chứng cơ năng, vị trí u, kích thước u, hình thái tổn thương, đặc điểm hạch cổ sờ thấy); nhóm biến cận lâm sàng (hình ảnh học, di căn xa, týp mô bệnh học, phân độ mô học Broder); nhóm biến yếu tố nguy cơ (thói quen, thời gian, mức độ hút thuốc lá/thuốc lào, uống rượu, ăn trầu).
• Quy định tiêu chuẩn định lượng các yếu tố nguy cơ: hút thuốc khi sử dụng $\ge 1$ điếu/ngày; uống rượu khi dùng $\ge 60$ ml/ngày; ăn trầu khi dùng $\ge 1$ miếng/ngày.
• Mô tả quy trình thu thập dữ liệu bằng bệnh án nghiên cứu mẫu, quy trình mã hóa, phương pháp phân tích thống kê mô tả và thống kê suy lý bằng SPSS 23, cùng các cam kết về bảo mật thông tin và đạo đức nghiên cứu y sinh.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương này công bố toàn bộ số liệu thống kê thu thập từ 99 bệnh nhân, được cấu trúc thành hai phần lớn:

• Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng:
  • Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 57,8 ± 12,2 tuổi (từ 27 đến 89 tuổi), tập trung cao nhất ở nhóm 50-59 tuổi (32,3%). Nam giới chiếm 79,8% (79 ca) và nữ giới chiếm 20,2% (20 ca), tỷ lệ nam/nữ là 3,95/1.
  • Về thời gian diễn biến bệnh, 50,5% bệnh nhân đến khám trong vòng dưới 3 tháng từ khi có dấu hiệu đầu tiên, 31,3% đến trong khoảng 3-6 tháng, và có 9,1% bệnh nhân đến viện sau 12 tháng.
  • Triệu chứng cơ năng lúc vào viện chiếm tỷ lệ cao nhất là đau tại u (82,8%), vết loét lâu lành (76,8%) và tự sờ thấy u (75,8%). Đau là triệu chứng nổi bật nhất ở ung thư sàn miệng (95,8%) và ung thư lưỡi (80,4%), trong khi nổi u là triệu chứng chủ đạo ở ung thư niêm mạc má (100%) và lợi hàm (95,0%).
  • Vị trí khối u nguyên phát gặp nhiều nhất ở lưỡi (51,5%), sàn miệng (24,3%), lợi hàm (20,2%) và niêm mạc má (4,0%). Trong ung thư lưỡi, tổn thương nằm ở bờ tự do chiếm tới 84,3%. Trong ung thư lợi hàm, lợi hàm dưới chiếm ưu thế với 70,0%.
  • Kích thước khối u trên lâm sàng từ 2-4 cm chiếm 49,5%, trên 4 cm chiếm 39,4%, và dưới 2 cm chỉ chiếm 11,1%. Dạng tổn thương loét sùi chiếm đa số với 60,6%, tiếp theo là loét (16,1%), sùi (15,2%) và thâm nhiễm cứng (8,1%).
  • Về hạch cổ lâm sàng, 59,6% bệnh nhân có hạch sờ thấy khi khám. Trong đó, 71,2% hạch có kích thước <3 cm. Nhóm hạch hay gặp nhất là nhóm I (dưới cằm, dưới hàm) chiếm 69,5% và nhóm II (cảnh trên) chiếm 50,8%. Kích thước khối u càng lớn thì tỷ lệ phát hiện hạch lâm sàng càng cao (u >4 cm có hạch chiếm 76,9%, u <2 cm chỉ chiếm 27,3%, $p = 0,005$).
  • Về cận lâm sàng, phân loại T4 chiếm tỷ lệ cao nhất với 61,6%; T3 chiếm 18,2%; T2 chiếm 14,1%; T1 chiếm 6,1%. Tỷ lệ hạch N1 là 39,4%, N2 là 28,2%, N0 là 27,3% và N3 là 5,1%. Có 9,1% bệnh nhân (9 ca) có di căn xa tại thời điểm chẩn đoán, gồm di căn phổi (55,6%), xương (44,4%) và gan (22,2%).
  • Giai đoạn bệnh muộn chiếm ưu thế vượt trội: Giai đoạn IV chiếm 73,7%, Giai đoạn III chiếm 17,2%, Giai đoạn II chiếm 6,1% và Giai đoạn I chiếm 3,0%. Tình trạng di căn hạch có mối tương quan thuận rõ rệt với giai đoạn T (u T3, T4 có tỷ lệ di căn hạch là 84,7%, trong khi T1, T2 là 15,3%, $p = 0,046$).
  • Về giải phẫu bệnh, 100% bệnh nhân là ung thư biểu mô tế bào vảy. Phân độ mô học: Độ 2 chiếm 60,6%, Độ 3 chiếm 23,2%, Độ 1 chiếm 16,2%. Khối u có độ mô học càng kém biệt hóa thì giai đoạn T và N càng tiến triển nặng ($p = 0,013$ và $p = 0,001$). Đáng lưu ý, ở nhóm không sờ thấy hạch trên lâm sàng cN(-), kết quả mô bệnh học sau mổ vẫn ghi nhận có tới 42,5% trường hợp di căn hạch vi thể pN(+) ($p = 0,000$).
• Đặc điểm yếu tố nguy cơ:
  • Tỷ lệ bệnh nhân có tiếp xúc với ít nhất một yếu tố nguy cơ (thuốc lá, rượu bia, trầu cau) là 73,7%, cao hơn nhiều nhóm không tiếp xúc (26,3%). Tiếp xúc với 2 yếu tố nguy cơ chiếm 55,5%. Không có trường hợp nào tiếp xúc đồng thời cả 3 yếu tố.
  • Phân bố yếu tố nguy cơ có sự khác biệt rõ rệt theo giới: Ở nam giới, tỷ lệ hút thuốc là 79,7%, uống rượu là 75,9%, không có trường hợp nào ăn trầu. Ở nữ giới, 15,0% có thói quen ăn trầu, 5,0% hút thuốc và không có trường hợp nào uống rượu.
  • Tác dụng hiệp đồng ở nam giới: 67,1% bệnh nhân nam phối hợp cả hút thuốc và uống rượu; chỉ hút thuốc chiếm 13,9% và chỉ uống rượu chiếm 8,7%.
  • Về hình thức hút thuốc ở nam giới: hút thuốc lá chiếm 63,5%, hút thuốc lào chiếm 6,3%, kết hợp cả hai hình thức chiếm 30,2%.
  • Về thời gian tiếp xúc ở nam giới: 87,3% bệnh nhân hút thuốc trên 20 năm (không có ca nào dưới 5 năm); 56,7% bệnh nhân uống rượu trên 20 năm.

Chương 4: Bàn luận

Tác giả tiến hành biện giải khoa học và so sánh các phát hiện nghiên cứu với các công trình trong và ngoài nước:

• Đặc điểm dịch tễ: Tuổi mắc bệnh trung bình (57,8 tuổi) và tỷ lệ nam giới chiếm đa số (3,95/1) hoàn toàn phù hợp với các nghiên cứu trong nước của Nguyễn Hồng Nhung, Nguyễn Văn Minh và các công trình quốc tế của Louredo (Brazil), Stefan (Đức), Shuwei Chen (Trung Quốc). Tỷ lệ nam giới cao được lý giải do mức độ phơi nhiễm với thuốc lá và rượu bia ở nam giới Việt Nam cao hơn nhiều so với nữ giới.
• Thời gian diễn biến và giai đoạn phát hiện: Mặc dù 81,8% bệnh nhân đến khám trong vòng 6 tháng kể từ khi có triệu chứng, tỷ lệ bệnh nhân ở giai đoạn muộn (III và IV) lại chiếm tới 90,9%. Điều này phản ánh tính chất tiến triển nhanh của khối u khoang miệng, đồng thời chỉ ra thực trạng người bệnh còn chủ quan với các vết loét trợt ban đầu (nghĩ do nhiệt miệng, viêm quanh răng) hoặc do tuyến y tế cơ sở thiếu kinh nghiệm dẫn đến theo dõi nội khoa kéo dài.
• Triệu chứng lâm sàng và giải phẫu bệnh: Phân tích cơ chế đau rát dữ dội tại lưỡi và sàn miệng do các chất trung gian hóa học (Endothelin-1, protease, NGF) tiết vào vi môi trường kích thích các đầu mút thần kinh phong phú. Vị trí bờ tự do của lưỡi (84,3%) và lợi hàm dưới (70,0%) chịu tác động cơ học liên tục từ răng sắc nhọn hoặc chà xát thức ăn, kết hợp với sự lắng đọng các chất sinh ung thư từ khói thuốc và rượu.
• Vấn đề di căn hạch vi thể: Bàn luận nhấn mạnh phát hiện có tới 42,5% bệnh nhân không sờ thấy hạch trên lâm sàng nhưng đã có di căn hạch vi thể trên giải phẫu bệnh (cN- pN+), khẳng định vai trò sống còn của chẩn đoán hình ảnh chuyên sâu và sự cần thiết của phẫu thuật nạo vét hạch cổ dự phòng.
• Tác động hiệp đồng của yếu tố nguy cơ: Biện giải cơ chế sinh ung thư phối hợp: khói thuốc làm biến đổi biểu mô niêm mạc, còn cồn đóng vai trò dung môi hòa tan làm tăng tính thấm của niêm mạc khoang miệng với các chất sinh ung thư trong thuốc lá, giải thích vì sao 67,1% bệnh nhân nam mắc đồng thời cả hai thói quen này trong thời gian kéo dài trên 20 năm.

Kết quả và đóng góp

Nghiên cứu cung cấp hệ thống số liệu thực chứng chi tiết về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố nguy cơ của ung thư biểu mô khoang miệng tại Bệnh viện K:

Chỉ số nghiên cứu	Nhóm phân loại chính	Số lượng (n)	Tỷ lệ (%)
Độ tuổi	Trung bình: 57,8 ± 12,2 tuổi; Nhóm 50-59 tuổi	32	32,3%
Giới tính	Nam / Nữ (tỷ lệ 3,95/1)	79 / 20	79,8% / 20,2%
Vị trí u nguyên phát	Lưỡi (chủ yếu bờ tự do chiếm 84,3%) Sàn miệng Lợi hàm (hàm dưới chiếm 70,0%) Niêm mạc má	51 24 20 4	51,5% 24,3% 20,2% 4,0%
Hình thái tổn thương u	Loét sùi Loét đơn thuần Sùi đơn thuần Thâm nhiễm cứng	60 16 15 8	60,6% 16,1% 15,2% 8,1%
Giai đoạn TNM	Giai đoạn T4 Giai đoạn N1 - N2 - N3 Di căn xa M1 (phổi 55,6%, xương 44,4%)	61 72 9	61,6% 72,7% 9,1%
Giai đoạn bệnh chung	Giai đoạn IV Giai đoạn III Giai đoạn II Giai đoạn I	73 17 6 3	73,7% 17,2% 6,1% 3,0%
Mô bệnh học	Ung thư biểu mô tế bào vảy (Độ 2 chiếm 60,6%)	99	100,0%
Hạch vi thể cN(-) pN(+)	Di căn hạch vi thể trên nhóm không sờ thấy hạch	17/40	42,5%
Yếu tố nguy cơ ở nam	Hút thuốc lá / thuốc lào Uống rượu bia Kết hợp cả hút thuốc và uống rượu	63 60 53	79,7% 75,9% 67,1%
Yếu tố nguy cơ ở nữ	Ăn trầu	3	15,0%

Giải pháp và kiến nghị của tác giả

• Về phòng bệnh: Tăng cường công tác tuyên truyền giáo dục sức khỏe cộng đồng về tác hại của thuốc lá, rượu bia và thói quen ăn trầu; khuyến cáo bỏ thuốc lá và hạn chế rượu bia nhằm loại trừ các tác nhân sinh ung thư phối hợp.
• Về chẩn đoán sớm: Khuyến khích người dân đi khám chuyên khoa khi có các tổn thương loét trợt kéo dài trên 2 tuần trong khoang miệng; đồng thời nâng cao năng lực chẩn đoán phát hiện tổn thương tiền ung thư cho các bác sĩ răng hàm mặt và y tế cơ sở.
• Về điều trị: Nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đánh giá triệt để hạch vùng bằng chẩn đoán hình ảnh chuyên sâu (CT, MRI) và cân nhắc chỉ định phẫu thuật nạo vét hạch cổ dự phòng thường quy, xuất phát từ tỷ lệ di căn hạch ẩn vi thể ở nhóm cN(-) lên tới 42,5%.

Đóng góp khoa học

Khóa luận đã bổ sung cơ sở dữ liệu lâm sàng và dịch tễ học cập nhật về ung thư biểu mô khoang miệng tại trung tâm ung bướu chuyên khoa hàng đầu Việt Nam. Điểm đóng góp nổi bật là việc chứng minh bằng số liệu thống kê mối liên quan có ý nghĩa giữa độ mô học với mức độ tiến triển của giai đoạn T và N, cũng như xác định tỷ lệ di căn hạch vi thể thực tế ở nhóm bệnh nhân không phát hiện hạch trên lâm sàng.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Khóa luận được thực hiện dưới hình thức nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang trên 99 bệnh án lưu trữ, do đó dữ liệu nghiên cứu phụ thuộc vào mức độ đầy đủ của hồ sơ bệnh án và trí nhớ của bệnh nhân khi khai thác tiền sử thói quen nguy cơ. Nghiên cứu chưa triển khai các kỹ thuật sinh học phân tử chuyên sâu (như xét nghiệm p16, định lượng HPV DNA hoặc giải trình tự các đột biến gen liên quan) trên mẫu bệnh phẩm. Bên cạnh đó, do cỡ mẫu thu thập tại một bệnh viện ung bướu tuyến cuối, nghiên cứu có xu hướng tập trung các ca bệnh ở giai đoạn muộn (III và IV chiếm 90,9%), chưa đại diện hoàn toàn cho bức tranh sàng lọc bệnh sớm trong toàn cộng đồng.

Dựa trên phạm vi và kết quả đã đạt được, hướng nghiên cứu tiếp theo cần mở rộng theo dõi dọc tiến cứu trên cỡ mẫu lớn hơn để đánh giá hiệu quả của các phác đồ điều trị đa mô thức, thời gian sống thêm toàn bộ (OS) và thời gian sống thêm không tiến triển (PFS). Đồng thời, cần kết hợp phân tích các chỉ dấu sinh học phân tử và tình trạng nhiễm HPV để làm rõ cơ chế sinh bệnh và phân tầng tiên lượng cho bệnh nhân Việt Nam.

Giá trị tham khảo

Công trình là tài liệu tham khảo chuyên môn hữu ích cho sinh viên y khoa, học viên sau đại học chuyên ngành Ung thư, Răng Hàm Mặt, Tai Mũi Họng, cũng như các bác sĩ lâm sàng tham gia công tác chẩn đoán và điều trị bệnh lý đầu cổ.

Các nội dung có giá trị tham khảo ứng dụng cao bao gồm:

• Khung mẫu bệnh án nghiên cứu trích xuất dữ liệu lâm sàng, hình ảnh học và mô bệnh học cho ung thư khoang miệng.
• Dữ liệu định lượng về tỷ lệ di căn hạch vi thể ở nhóm hạch lâm sàng âm tính cN(-), phục vụ cho việc lập chỉ định phẫu thuật nạo hạch cổ.
• Bằng chứng dịch tễ về tác động cộng hưởng của thuốc lá và rượu bia tại Việt Nam, phục vụ công tác truyền thông y tế dự phòng.

Câu hỏi thường gặp

1. Độ tuổi và giới tính nào có tỷ lệ mắc ung thư biểu mô khoang miệng cao nhất trong nghiên cứu?
Nghiên cứu ghi nhận độ tuổi trung bình mắc bệnh là 57,8 ± 12,2 tuổi (từ 27 đến 89 tuổi), trong đó nhóm tuổi 50-59 chiếm tỷ lệ cao nhất với 32,3%. Nam giới chiếm ưu thế tuyệt đối với 79,8% (tỷ lệ nam/nữ là 3,95/1).

2. Vị trí giải phẫu nào có tỷ lệ phát sinh khối u cao nhất và hình thái tổn thương thường gặp là gì?
Lưỡi là vị trí u nguyên phát phổ biến nhất, chiếm 51,5% (trong đó u tại bờ tự do của lưỡi chiếm tới 84,3%), tiếp theo là sàn miệng (24,3%) và lợi hàm (20,2%). Về mặt hình thái đại thể, tổn thương dạng loét sùi chiếm đa số với tỷ lệ 60,6%.

3. Tỷ lệ di căn hạch vi thể trên giải phẫu bệnh ở những bệnh nhân không sờ thấy hạch trên lâm sàng cN(-) là bao nhiêu?
Ở 40 bệnh nhân không phát hiện hạch trên thăm khám lâm sàng cN(-), kết quả xét nghiệm mô bệnh học vi thể sau phẫu thuật ghi nhận có 17 trường hợp có di căn hạch pN(+), tương ứng với tỷ lệ di căn hạch vi thể tiềm ẩn là 42,5% ($p = 0,000$).

4. Mức độ tác động kết hợp giữa thói quen hút thuốc lá và uống rượu bia ở bệnh nhân nam được ghi nhận như thế nào?
Ở bệnh nhân nam, có 79,7% hút thuốc và 75,9% uống rượu. Đa số bệnh nhân nam (67,1%) có sự phối hợp đồng thời cả hai thói quen này; trong đó 87,3% trường hợp hút thuốc kéo dài trên 20 năm và 56,7% trường hợp uống rượu trên 20 năm.

5. Cơ quan nào ghi nhận tỷ lệ di căn xa cao nhất ở các bệnh nhân giai đoạn muộn?
Trong số 9 bệnh nhân ghi nhận di căn xa (giai đoạn M1), phổi là vị trí tổn thương di căn phổ biến nhất với tỷ lệ 55,6% (5 ca), tiếp theo là di căn xương chiếm 44,4% (4 ca) và di căn gan chiếm 22,2% (2 ca).

Kết luận

Khóa luận của tác giả Đào Thúy Hằng đã khảo sát toàn diện 99 bệnh nhân ung thư biểu mô khoang miệng tại Bệnh viện K trong giai đoạn 2021 - 2022, chỉ ra rằng bệnh chủ yếu gặp ở nam giới trung niên và cao tuổi với thể mô bệnh học 100% là ung thư tế bào vảy. Phần lớn bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn tiến triển muộn (giai đoạn III và IV chiếm 90,9%) với vị trí thương tổn ưu thế tại lưỡi và sàn miệng. Đề tài khẳng định mối liên hệ chặt chẽ giữa kích thước u, độ biệt hóa mô học với tình trạng di căn hạch, đồng thời nhấn mạnh vai trò của thói quen hút thuốc kết hợp uống rượu kéo dài trên 20 năm như những yếu tố nguy cơ dịch tễ học hàng đầu tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. YẾU TỐ NGUY CƠ: 1. Thói quen nguy cơ: Thuốc lá: Thuốc lá được công nhận là nguyên nhân chủ yếu của nhiều loại ung thư kể cả UTBM khoang miệng. Hơn 43% các loại ung thư được cho là do thuốc lá và tác động sinh ung của thuốc lá đã được biết rõ [9].

Khói thuốc chứa hàng chục chất sinh ung thư như nitrosamin và các gốc tự do gây ức chế hoạt động của enzym chống oxy hóa. Nguy cơ xuất hiện tổn thương tiền ung thư và UTBM khoang miệng gia tăng theo số lượng và thời gian đối với tất cả các loại và cách thức sử dụng thuốc lá [10].Theo King và cộng sự năm 2010 [6], hút thuốc có liên quan tới tổn thương ung thư và tiền UTBM khoang miệng, người hút thuốc dưới 5 điếu/ngày có nguy cơ tổn thương tiền ung thư và ung thư cao hơn gấp 2 lần so với người không hút thuốc. Rượu: Tuy còn nhiều tranh cãi và bất đồng về tác động gây ung thư của rượu, người uống rượu nói chung có xu hướng nhạy cảm hơn với UTBM khoang miệng so với người không uống rượu. Trong thành phần của nước uống có cồn, ngoài ethanol, glucose và nước còn chứa lượng lớn N-nitrosodiethylamine và hydrocarbon thơm đa vòng.

Uống rượu quá mức gây tăng tính thấm của niêm mạc miệng với độc tố và giảm độ dày biểu mô. Acetaldehyde là chất chuyển hóa đầu tiên của ethanol, có thể gây đột biến gen và là chất sinh ung thư [7] Thuốc lá và rượu: Rượu gây tăng gấp bội nguy cơ UTBM khoang miệng khi sử dụng chung với thuốc lá. Hút thuốc làm tăng nồng độ acetaldehyde sau uống rượu, uống rượu gây tăng hoạt tiền chất sinh ung thư trong thuốc lá [11]. Nhai trầu: Có rất nhiều bất thường về nhiễm sắc thể và tổn thương gen ở những người nhai trầu và/hoặc hạt cau [12].

Trầu cau chứa nitrosamine, alkaloid và polyphenol tác động lên bề mặt niêm mạc miệng làm niêm mạc dễ nhiễm nhiều loại vi khuẩn và virus, gây khởi phát quá trình sinh ung thư [13]. Một nghiên cứu gần đây cho thấy nguy cơ cao ung thư niêm mạc miệng ở người nhai trầu cau thông qua điều hòa quá trình chết tế bào theo lập trình trong các tế bào ung thư bởi HIF (yếu tố gây giảm oxy) trong đường dẫn truyền MAPK (protein kinase kích hoạt phân bào) [13]. Người nhai trầu có nguy cơ mắc cao gấp 4-35 lần so với người không nhai trầu [8], [14]. Các tác nhân viêm nhiễm niêm mạc miệng Virus bướu nhú người (HPV): Quá trình sinh ung thư do HPV là một quá trình phức tạp do biến đổi của gen đè nén bướu và những biến đổi ngoại sinh [15].

HPV là những virus DNA nhỏ không vỏ bao gây nhiễm biểu mô gai và gây tổn thương mô. Khoảng 70- 80% ung thư khẩu hầu nhiễm HPV-16 (thuộc týp HPV nguy cơ cao) cho thấy vùng này nhạy cảm với HPV-16 hơn những vị trí khác ở vùng đầu cổ; điều này có thể do yếu tố môi trường tại chỗ dễ nhiễm virus và sự khác biệt về giải phẫu [15]. Một nghiên cứu gần đây báo cáo nhiễm HPV được phát hiện ở bệnh nhân UTBM khoang miệng từ 8 quốc gia trên thế giới khác nhau về sắc tộc, tôn giáo và văn hoá với tỉ lệ khoảng 35% [16]. Virus Epstein-Barr (EBV): Là virus đầu tiên ở người được xem có liên quan với bệnh sinh ung thư.

Một số nghiên cứu báo cáo về sự hiện diện của bộ gen EBV trong UTBM khoang miệng, một nghiên cứu khác tìm thấy RNA thông tin và protein của EBV biểu hiện trong đa số các tế bào UTBM khoang miệng. Nhiễm nấm Candida: Candida tạo ra nitrosamin có thể hoạt hóa tiền oncogen đặc hiệu trong UTBM khoang miệng. Nhiễm khuẩn: Một số vi sinh vùng miệng (Streptococcus, Staphylococcus aureus, Veillonella parvula, Micrococcus cùng với Candida) liên quan đáng kể đến UTBM khoang miệng ở người vì có thể tạo ra chất sinh ung thư tương tự acetaldehyde từ rượu. Nồng độ acetaldehyde trong nước bọt tăng lên đáng kể theo tình trạng vệ sinh răng miệng kém.

Chế độ ăn và dinh dưỡng: Chế độ ăn thiếu chất, ít vận động và béo phì chiếm 30-40% trường hợp UTBM khoang miệng. Chế độ ăn thiếu chất chống oxy hóa, vitamin, khoáng chất và nguyên tố vi lượng dễ bị UTBM khoang miệng. Những người không ăn đủ rau và trái cây gia tăng nguy cơ phát triển UTBM khoang miệng [17]. Ăn nhiều thịt đỏ, ít rau gây tăng nguy cơ UTBM khoang miệng [18].

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG: 1. Triệu chứng lâm sàng: 1. Triệu chứng cơ năng: Giai đoạn sớm: - Cảm giác vướng trong khoang miệng, có thể kèm theo nuốt đau. - Tăng tiết nước bọt, đôi khi có máu.

- Nhức đầu: lan tỏa, âm ỉ, thường ở một bên, đau lan lên tai. - Có thể phát hiện tình cờ khi đi khám một bệnh lý khác mà không có triệu chứng lâm sàng [5]. Giai đoạn muộn: - Nhức đầu liên tục có lúc dữ dội, đau nhói lên tai. - Nói khó và đau.

- Khạc ra đờm lẫn máu và có mùi hôi. - Nhiều bệnh nhân đến khám vì có hạch cổ [5]. Triệu chứng thực thể: Một loạt các thay đổi bệnh lý từ tổn thương tiền ung thư đến ung thư có thể xảy ra. Các tổn thương tiền ung thư bao gồm bạch sản (leukoplakia), hồng sản (erythroplakia) và loạn sản: - Bạch sản được đặc trưng bởi quá sản sừng và thường liên quan với tăng sản biểu mô.

Tỷ lệ biến đổi ác tính khoảng 5% [19]. - Hồng sản được đặc trưng bởi các mảng màu đỏ trên bề mặt ranh giới với niêm mạc bình thường. Thường được kết hợp với loạn sản và có liên quan với ung thư biểu mô tại chỗ hoặc ung thư xâm lấn lên đến 40% các trường hợp [20]. - Loạn sản có đặc điểm mô bệnh học là sự hiện diện của phân bào nguyên nhiễm và hạt nhân nổi.

Loạn sản gắn liền với tiến triển đến ung thư xâm lấn từ 15-30% các trường hợp [19, 21]. Các tổn thương ung thư: Hay gặp loét sùi, loét, sùi, có thể gặp thâm nhiễm cứng 5 - Lưỡi: Ổ loét ở lưỡi, trên ổ loét phủ giả mạc dễ chảy máu, loét phát triển nhanh, lan rộng làm lưỡi bị hạn chế vận động, không di động được. Ở giai đoạn tiến triển, thể loét chiếm ưu thế, loét sâu lan rộng xuống bề mặt hoặc vào mặt dưới, gây đau đớn, gây bội nhiễm, có mùi hôi, rất dễ chảy máu, thậm chí có thể gây chảy máu trầm trọng. Thường phải khám BN ở trạng thái đã gây tê để hạn chế phản ứng của BN do đau đớn.

- Môi: Thường gặp tổn thương loét sùi, gờ tròn hoặc bầu dục, đáy là ổ loét. Loét và thâm nhiễm cứng đơn độc hiếm gặp. Ngoài ra còn gặp tổn thương loét nứt kẽ trên nền cứng, dễ chảy máu hoặc dạng giả mụn cơm hoặc sùi giống u nhú. - Niêm mạc má: Thường gặp tổn thương loét, dễ chảy máu.

- Sàn miệng: Thường gặp dạng loét sùi với đặc điểm cứng, ranh giới không rõ, bờ nham nhở, dễ chảy máu. - Lợi hàm trên và khẩu cái cứng: Tổn thương có xu hướng thâm nhiễm sâu, phá huỷ lan tỏa kèm theo tổn thương có vi xâm lấn. - Lợi hàm dưới và tam giác sau hàm: Thường là tổn thương hình đĩa tròn, nhẵn trước khi xâm nhập xương hàm [22] Hệ hạch cổ: Thăm khám hạch góc hàm, hạch dưới cằm hai bên. Tính chất hạch thường chắc, bờ không đều, đôi khi thâm nhiễm, không di động [5].

Nhìn chung, bạch huyết đầu mặt cổ được chia thành sáu nhóm: - Nhóm I: Nhóm dưới cằm, dưới hàm: Các hạch nằm trong tam giác dưới cằm và dưới hàm. Tam giác dưới cằm được giới hạn bởi hai bụng trước cơ nhị thân và đáy là xương móng; tam giác dưới hàm được giới hạn ở trên là xương hàm dưới, hai cạnh dưới là bụng sau cơ nhị thân. - Nhóm II: Nhóm cảnh cao gồm nhóm dưới cơ nhị thân và nhóm hạch gai trên (II bis): Các hạch nằm trong khoảng 1/3 trên của tĩnh mạch cảnh trong và dây thần kinh gai IX nằm sát cột sống ngang mức chia đôi động mạch cảnh (mốc phẫu thuật) hoặc xương móng (mốc giải phẫu lâm sàng) đến nền sọ. Giới hạn sau là bờ sau cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ trước cơ ức móng.

- Nhóm III: Nhóm cảnh giữa: Các hạch nằm trong khoảng 1/3 giữa của tĩnh mạch cảnh trong xuất phát từ chỗ chia đôi động mạch cảnh đến trên cơ vai móng (mốc phẫu 6 thuật). Giới hạn sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ bên của cơ ức móng. - Nhóm IV: Nhóm cảnh dưới: Các hạch nằm trong khoảng 1/3 dưới của tĩnh mạch cảnh trong xuất phát từ phía trên cơ vai móng đến phía dưới xương đòn. Giới hạn sau là bờ sau cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ bên của cơ ức móng.

- Nhóm V: Nhóm tam giác cổ sau: Gồm chủ yếu các hạch nằm dọc theo 1/2 dưới của thần kinh gai IX và động mạch cổ ngang, bao gồm cả hạch thượng đòn. Giới hạn trước là bờ sau cơ ức đòn chũm và giới hạn dưới là xương đòn. - Nhóm VI: Nhóm trước cổ, cạnh thanh quản: Gồm các hạch trước và sau khí quản, hạch Delphian và các hạch quanh giáp. Giới hạn trên là xương móng, giới hạn dưới là hõm trên xương ức, giới hạn bên là các động mạch cảnh gốc và giới hạn sau là các cân trước sống.

Triệu chứng cận lâm sàng: 1. Chẩn đoán tế bào học: Quệt tế bào bong ở tổn thương khoang miệng tìm tế bào ung thư. Chọc hút kim nhỏ làm chẩn đoán tế bào ung thư tại hạch cổ [5]. Chẩn đoán mô bệnh học: là xét nghiệm bắt buộc phải có để xác định chẩn đoán Sinh thiết trực tiếp u khoang miệng qua ống soi cứng hoặc mềm.

Sinh thiết hạch cổ nếu kết quả mô bệnh học u khoang miệng âm tính (chẩn đoán gián tiếp) [5]. Mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán xác định. Đa số các trường hợp là typ UT biểu mô vảy (chiếm tỷ lệ 95%-99%), còn lại 1-5% là UT biểu mô tuyến hoặc tuyến nang, UT dạng biểu bì nhầy, u lympho không Hodgkin, u hắc tố. Ung thư biểu mô tế bào vảy được phân độ theo hệ thống phân độ của Broder thành độ III (biệt hóa kém), độ II (biệt hóa vừa), độ I (Biệt hóa cao).

Tiêu chuẩn phân độ phụ thuộc vào: (1) Mức độ biệt hóa của tế bào ung thư với tế bào biểu mô vảy, (2) sự đa hình của nhân, (3) hoạt động phân bào [23], [24] 1.