Khóa luận tốt nghiệp đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng xì miệng nối sau phẫu thuật cắt ung thư đại trực tràng tại bệnh viện bình dân thành phố hồ chí minh từ năm 2015 2018

Khóa luận phân tích đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng xì miệng nối sau phẫu thuật ung thư đại trực tràng tại bệnh viện Bình Dân, TP.HCM.

• Tác giả: Nguyen Huu Dieu
• Người hướng dẫn: GS. Le Quang Nghia
• Trường học: Đại học Quốc gia TP. Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Y đa khoa
• Đề tài: Đặc Điểm Lâm Sàng và Cận Lâm Sàng Xì Miệng Nối Sau Phẫu Thuật Cắt Ung Thư Đại Trực Tràng Tại Bệnh Viện Bình Dân
• Loại tài liệu: khóa luận tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• DANH SÁCH THUẬT NGỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC HÌNH
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Đại cương xì miệng nối sau phẫu thuật cắt ung thư đại trực tràng
• 1.2. Nhắc lại giải phẫu đại trực tràng
• 1.3. Dịch tễ ung thư đại trực tràng
• 1.4. Lâm sàng và cận lâm sàng chẩn đoán ung thư đại trực tràng
• 1.5. Điều trị phẫu thuật
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 2.2. Đối tượng nghiên cứu
• 2.3. Tiêu chuẩn chọn bệnh
• 2.4. Tiêu chuẩn loại bệnh
• 2.5. Phương pháp nghiên cứu
• 2.6. Thiết kế nghiên cứu
• 2.7. Phương tiện thu thập số liệu
• 2.8. Định nghĩa các biến trong nghiên cứu
• 2.9. Cận lâm sàng
• 2.10. Các yếu tố liên quan
• 2.11. Xử lý số liệu
• 2.12. Quy trình thực hiện nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Chỉ số BMI
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân xì miệng nối sau phẫu thuật cắt ung thư đại trực tràng
• 3.3. Đặc điểm sinh hiệu
• 3.4. Triệu chứng lâm sàng
• 3.5. Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân xì miệng nối sau phẫu thuật cắt ung thư đại trực tràng
• 3.6. Đặc điểm hình ảnh
• 3.7. Đặc điểm yếu tố liên quan bệnh nhân xì miệng nối sau phẫu thuật cắt ung thư đại trực tràng
• 3.8. Bệnh lý dẫn đến phẫu thuật
• 3.9. Tình trạng thiếu máu trước phẫu thuật
• 3.10. Chuẩn bị ruột trước phẫu thuật
• 3.11. Tình trạng 6 bụng
• 3.12. Phương pháp phẫu thuật
• 3.13. Loại phẫu thuật
• 3.14. Kỹ thuật nối
• 3.15. Truyền máu trong lúc phẫu thuật
• 3.16. Thời gian phẫu thuật
• 3.17. Thời gian phát hiện xì miệng nối
• 3.18. Đánh giá thang điểm gây mê ASA
• 4. CHƯƠNG 4: ĐẶC ĐIỂM CHUNG BỆNH NHÂN XÌ MIỆNG NỐI SAU PHẪU THUẬT CẮT UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG
• 4.1. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân xì miệng nối sau phẫu thuật cắt ung thư đại trực tràng
• 4.2. Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân xì miệng nối sau phẫu thuật cắt ung thư đại trực tràng
• 4.3. Đặc điểm yếu tố liên quan bệnh nhân xì miệng nối sau phẫu thuật cắt ung thư đại trực tràng
• 4.4. Hạn chế nghiên cứu
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng Xì Miệng Nối

Nghiên cứu này tập trung vào việc phân tích đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của xì miệng nối sau phẫu thuật cắt ung thư đại trực tràng tại Bệnh viện Bình Dân. Xì miệng nối là một biến chứng nghiêm trọng, ảnh hưởng đến quá trình hồi phục của bệnh nhân. Từ năm 2015 đến 2018, nghiên cứu đã thu thập dữ liệu từ nhiều bệnh nhân để xác định các triệu chứng và yếu tố liên quan đến biến chứng này.

1.1. Đặc Điểm Lâm Sàng Của Bệnh Nhân Sau Phẫu Thuật

Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân xì miệng nối bao gồm các triệu chứng như đau bụng, sốt, và tình trạng tiêu hóa không ổn định. Những triệu chứng này thường xuất hiện trong vòng 1-2 tuần sau phẫu thuật, và việc nhận diện sớm có thể giúp cải thiện kết quả điều trị.

1.2. Tình Trạng Cận Lâm Sàng Sau Phẫu Thuật

Cận lâm sàng bao gồm các xét nghiệm máu, hình ảnh học như CT scan và siêu âm. Những kết quả này giúp xác định tình trạng sức khỏe tổng quát của bệnh nhân và phát hiện sớm các biến chứng như xì miệng nối.

II. Vấn Đề Và Thách Thức Trong Nghiên Cứu Xì Miệng Nối

Xì miệng nối là một trong những biến chứng phổ biến nhất sau phẫu thuật cắt ung thư đại trực tràng. Tỷ lệ xì miệng nối dao động từ 2,9% đến 15,3%, gây ra nhiều thách thức cho các bác sĩ trong việc quản lý và điều trị. Việc hiểu rõ các yếu tố nguy cơ và triệu chứng lâm sàng là rất quan trọng để giảm thiểu tỷ lệ này.

2.1. Các Yếu Tố Nguy Cơ Gây Xì Miệng Nối

Các yếu tố nguy cơ bao gồm tình trạng dinh dưỡng kém, tuổi tác cao, và các bệnh lý nền như tiểu đường. Những yếu tố này có thể làm tăng khả năng xảy ra biến chứng xì miệng nối sau phẫu thuật.

2.2. Khó Khăn Trong Chẩn Đoán Sớm

Chẩn đoán sớm xì miệng nối thường gặp khó khăn do triệu chứng không rõ ràng. Việc thiếu thông tin và kinh nghiệm trong việc nhận diện triệu chứng có thể dẫn đến chậm trễ trong điều trị.

III. Phương Pháp Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng Xì Miệng Nối

Nghiên cứu được thực hiện bằng cách thu thập dữ liệu từ bệnh nhân tại Bệnh viện Bình Dân trong khoảng thời gian từ 2015 đến 2018. Phương pháp nghiên cứu bao gồm phân tích lâm sàng và cận lâm sàng để xác định các yếu tố liên quan đến xì miệng nối.

3.1. Thiết Kế Nghiên Cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp hồi cứu, thu thập dữ liệu từ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân. Điều này giúp đảm bảo tính chính xác và độ tin cậy của thông tin.

3.2. Phương Pháp Phân Tích Dữ Liệu

Dữ liệu được phân tích bằng phần mềm SPSS để xác định mối liên hệ giữa các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng với biến chứng xì miệng nối. Phân tích thống kê giúp đưa ra những kết luận chính xác hơn.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Về Xì Miệng Nối Sau Phẫu Thuật

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ xì miệng nối sau phẫu thuật cắt ung thư đại trực tràng là một vấn đề nghiêm trọng. Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng đã được xác định rõ ràng, giúp các bác sĩ có thể chẩn đoán và điều trị kịp thời.

4.1. Tỷ Lệ Xì Miệng Nối Trong Nghiên Cứu

Tỷ lệ xì miệng nối trong nghiên cứu này là 10%, cho thấy đây là một biến chứng phổ biến và cần được chú ý trong quá trình điều trị.

4.2. Đặc Điểm Lâm Sàng Của Bệnh Nhân

Các triệu chứng lâm sàng như đau bụng, sốt, và tình trạng tiêu hóa không ổn định đã được ghi nhận. Những triệu chứng này cần được theo dõi chặt chẽ để phát hiện sớm biến chứng.

V. Kết Luận Về Nghiên Cứu Xì Miệng Nối

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc nhận diện sớm các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng là rất quan trọng trong việc quản lý xì miệng nối sau phẫu thuật cắt ung thư đại trực tràng. Các bác sĩ cần được đào tạo để nhận diện và xử lý kịp thời các biến chứng này.

5.1. Tương Lai Của Nghiên Cứu

Nghiên cứu trong tương lai cần mở rộng quy mô và thời gian để có thể thu thập thêm dữ liệu và xác định rõ hơn các yếu tố nguy cơ liên quan đến xì miệng nối.

5.2. Đề Xuất Giải Pháp Cải Thiện

Cần có các chương trình đào tạo cho bác sĩ về cách nhận diện và xử lý sớm các triệu chứng xì miệng nối, nhằm giảm thiểu tỷ lệ biến chứng và cải thiện chất lượng điều trị.

Nội dung chính

Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Ung thư đại trực tràng là một trong những bệnh lý ác tính phổ biến hàng đầu, đứng thứ ba về tỷ lệ mắc và là nguyên nhân thứ tư gây tử vong do ung thư trên phạm vi toàn cầu. Theo số liệu Globocan 2012, ung thư đại trực tràng chiếm 9,7% tổng số ca ung thư trên thế giới và chiếm 8,5% tại Việt Nam. Tại Hoa Kỳ, thống kê năm 2017 ghi nhận 95.520 ca ung thư đại tràng, 39.910 ca ung thư trực tràng mới mắc và 50.260 ca tử vong liên quan. Phương pháp điều trị triệt để đối với ung thư đại trực tràng chủ yếu là can thiệp ngoại khoa.

Phẫu thuật cắt đoạn đại trực tràng đi kèm nguy cơ xuất hiện các biến chứng hậu phẫu như nhiễm trùng vết mổ (2 – 25%), ấp xe ổ bụng, chảy máu sau mổ, liệt ruột và đặc biệt là biến chứng xì miệng nối (dao động từ 2,9% đến 15,3%). Xì miệng nối là biến chứng ngoại khoa nghiêm trọng, ảnh hưởng trực tiếp đến tiến trình phục hồi, kéo dài thời gian nằm viện (28 ngày so với 10 ngày ở nhóm không xì), làm gia tăng tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật (từ 2,5% lên 15,8% hoặc 32% so với 4% tùy nhóm nghiên cứu) và làm tăng nguy cơ tái phát ung thư. Đáng chú ý, ít nhất một phần ba trường hợp tử vong sau phẫu thuật đại trực tràng bắt nguồn từ biến chứng này.

Đề tài "Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng xì miệng nối sau phẫu thuật cắt ung thư đại trực tràng tại Bệnh viện Bình Dân Thành phố Hồ Chí Minh từ năm 2015 – 2018" được thực hiện nhằm khảo sát các triệu chứng có giá trị gợi ý và chẩn đoán sớm biến chứng xì miệng nối, hỗ trợ bác sĩ lâm sàng đưa ra quyết định xử trí kịp thời.

Câu hỏi nghiên cứu: Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng chẩn đoán xì miệng nối sau phẫu thuật cắt ung thư đại trực tràng tại Bệnh viện Bình Dân Thành phố Hồ Chí Minh từ năm 2015 đến năm 2018 là gì?

Mục tiêu nghiên cứu:

• Mục tiêu chính:
  1. Xác định các dấu hiệu lâm sàng chẩn đoán xì miệng nối sau phẫu thuật cắt ung thư đại trực tràng.
  2. Xác định các dấu hiệu cận lâm sàng chẩn đoán xì miệng nối sau phẫu thuật cắt ung thư đại trực tràng.
• Mục tiêu phụ:
  • Xác định các yếu tố liên quan đến biến chứng xì miệng nối sau phẫu thuật cắt ung thư đại trực tràng.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng nghiên cứu: Dân số mục tiêu là tất cả bệnh nhân phẫu thuật cắt ung thư đại trực tràng; dân số nghiên cứu gồm toàn bộ bệnh nhân được chẩn đoán xì miệng nối sau phẫu thuật cắt ung thư đại trực tràng tại Bệnh viện Bình Dân.
• Phạm vi không gian: Bệnh viện Bình Dân, TP. Hồ Chí Minh (số 371 Điện Biên Phủ, Phường 4, Quận 3, TP.HCM).
• Phạm vi thời gian dữ liệu: Các hồ sơ bệnh án từ ngày 01/01/2015 đến ngày 01/04/2018. Thời gian triển khai thực hiện đề tài từ ngày 14/09/2017 đến ngày 21/05/2018.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân loại

Khóa luận xây dựng nội dung dựa trên các nền tảng lý thuyết giải phẫu học, sinh lý bệnh học và tiêu chuẩn quốc tế về ngoại khoa tiêu hóa:

• Đặc điểm giải phẫu và tưới máu: Cấu trúc khung đại trực tràng hình chữ U ngược, dài từ 1,4 – 1,8 m (trung bình ở người Việt Nam là 148,2 cm; đường kính manh tràng 5,92 cm, đại tràng xuống 2,89 cm); hệ thống cấp máu từ động mạch mạc treo tràng trên và động mạch mạc treo tràng dưới; cấu trúc mạc treo và dẫn lưu bạch huyết.
• Sinh lý lành miệng nối: Tiến trình liền sẹo trải qua giai đoạn viêm, tăng sinh và tái cấu trúc collagen. Sau phẫu thuật 48 giờ, độ bền vững của miệng nối đại tràng giảm đến 70% do hiện tượng phân hủy collagen. Nguy cơ xuất hiện xì miệng nối cao nhất nằm trong khoảng từ ngày hậu phẫu thứ 4 đến ngày thứ 7. Miệng nối ruột già chỉ đạt khoảng 75% độ bền sau 4 đến 6 tháng.
• Phân loại xì miệng nối theo Nhóm nghiên cứu Quốc tế về Ung thư Trực tràng (ISGRC):
  • Grade A: Xì miệng nối không cần can thiệp tích cực.
  • Grade B: Xì miệng nối cần can thiệp tích cực nhưng không cần phẫu thuật mở bụng lại.
  • Grade C: Xì miệng nối đòi hỏi phải phẫu thuật mở bụng lại.
• Thang điểm lâm sàng đánh giá xì miệng nối (Dutch Leakage Score - Den Dulk và cộng sự): Hệ thống hóa việc tính điểm dựa trên tổng trạng (nhiệt độ, mạch, nhịp thở, lượng nước tiểu, tri giác, suy giảm lâm sàng), khám bụng (tắc ruột, ứ đọng dạ dày, bung vết mổ, đau bụng ngoài vết mổ), xét nghiệm (bạch cầu, CRP, Ure, Creatinine) và chế độ dinh dưỡng (cho ăn qua sonde hoặc dinh dưỡng tĩnh mạch).

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu mô tả hàng loạt ca (retrospective case series).
• Phương pháp thu thập số liệu: Trích lục hồ sơ bệnh án lưu trữ tại phòng Kế hoạch Tổng hợp của Bệnh viện Bình Dân từ 01/01/2015 đến 01/04/2018 bằng phiếu thu thập số liệu soạn sẵn.
• Tiêu chuẩn chọn bệnh: Tất cả hồ sơ bệnh án có chẩn đoán xác định xì miệng nối sau phẫu thuật cắt ung thư đại trực tràng trong giai đoạn nghiên cứu.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân chẩn đoán xì miệng nối nhưng thiếu dữ kiện lâm sàng và cận lâm sàng trước phẫu thuật.
• Xử lý số liệu: Nhập và làm sạch dữ liệu bằng Microsoft Excel 2010; phân tích thống kê bằng phần mềm SPSS phiên bản 20.0. Biến định tính được biểu diễn bằng tần số và tỷ lệ phần trăm (%). Biến định lượng được trình bày bằng giá trị trung bình $\pm$ độ lệch chuẩn ($\bar{X} \pm SD$) hoặc trung vị.

Nhóm biến số	Danh mục biến số và tiêu chí định nghĩa trong nghiên cứu
Biến số nền	Tuổi, Giới tính (Nam/Nữ), Nơi cư trú (Thành thị/Nông thôn), Nghề nghiệp (Nông dân, Công nhân, Nội trợ, Tự do, Khác), Phân loại BMI theo WHO/IDI & WPRO dành cho người châu Á (< 18,5: Gầy; 18,5 – 22,9: Trung bình; $\ge$ 23: Béo phì).
Biến số lâm sàng	Mạch nhanh (> 100 lần/phút), Sốt (> 37,5 °C đo ở nách), Hạ huyết áp (< 90/60 mmHg hoặc giảm > 30%), Thở nhanh (> 20 lần/phút), Đau bụng tăng dần, Tiêu phân lỏng, Bí trung tiện, Phản ứng thành bụng (phản ứng dội, cảm ứng phúc mạc, co cứng thành bụng), Bụng căng chướng, Dò phân qua vết mổ, Nhiễm trùng vết mổ, Bung vết mổ thành bụng, Chảy dịch phân qua ống dẫn lưu.
Biến số cận lâm sàng	Tăng bạch cầu (WBC > 10 K/$\mu$L), Neutrophil ưu thế (%Neu > 85%), Giảm tiểu cầu (PLT < 150 K/$\mu$L), Nồng độ Ure máu, Creatinine máu, Tăng CRP (> 10 mg/L), Nồng độ Albumin máu, Dấu hiệu trên X-quang bụng không sửa soạn, Dấu hiệu siêu âm bụng, Dấu hiệu CT-scan bụng.
Yếu tố liên quan	Bệnh lý dẫn đến phẫu thuật (UT đại tràng/trực tràng), Tình trạng thiếu máu trước mổ (HGB < 12 g/dL), Chuẩn bị ruột (nhịn ăn và thụt tháo), Phân độ gây mê ASA (I–II vs III–IV), Phương pháp mổ (Nội soi/Mổ hở), Tình trạng ổ bụng (Sạch/Dơ), Loại phẫu thuật cắt đoạn ruột, Kỹ thuật khâu nối (Nối tay/Nối máy qua Stapler), Truyền máu trong mổ, Sử dụng kháng sinh trước mổ, Thời gian phẫu thuật, Thời gian phát hiện xì miệng nối.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này tổng kết cơ sở lý luận và y văn chuyên ngành về ung thư đại trực tràng và biến chứng xì miệng nối:

• Trình bày chi tiết giải phẫu học từng đoạn đại tràng (đại tràng phải, đại tràng ngang, đại tràng trái, đại tràng sigma, trực tràng và ống hậu môn), mạng lưới mạch máu mạc treo tràng trên/dưới và các chuỗi hạch bạch huyết tương ứng.
• Mô tả các phương pháp phẫu thuật triệt căn hiện nay: phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo đại tràng (CME), phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) cho ung thư 1/3 giữa và 1/3 dưới, các can thiệp cắt đại tràng phải, đại tràng trái, phẫu thuật cắt trước, cắt trước thấp bảo tồn cơ thắt, phẫu thuật Hartmann, phẫu thuật kéo tuột (Pull-Through) và phẫu thuật Miles cắt trực tràng qua ngả bụng - tầng sinh môn.
• Phân tích cơ chế bệnh sinh, sinh lý lành sẹo vết nối ruột và các nhóm yếu tố nguy cơ dẫn đến xì miệng nối (yếu tố từ bệnh nhân, bệnh lý tại chỗ của ruột, yếu tố kỹ thuật của phẫu thuật viên).
• Tổng thuật các nghiên cứu quốc tế và trong nước: các nghiên cứu của Buchs N.C. (tỷ lệ xì 3,8%, tử vong 12,9%), Bodil Gessler (tỷ lệ xì 10%, thời gian chẩn đoán trung bình 8,8 ngày), Lopez-Kostner, Rullier (vị trí nối < 5 cm nguy cơ xì cao gấp 6,5 lần), Neil Hyman, Lustosa, Kockerling; cùng các nghiên cứu tại Việt Nam của Đỗ Hoàng Bắc (tỷ lệ xì 11,2%), Đỗ Bá Hùng và Vũ Ngọc Anh Tuấn tại Bệnh viện Bình Dân (tỷ lệ xì 2,28% và 3,92%).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 thiết lập quy chuẩn thực hiện đề tài:

• Trình bày chi tiết quy trình sàng lọc từ 420 hồ sơ bệnh án phẫu thuật cắt ung thư đại trực tràng trong giai đoạn 01/01/2015 đến 01/04/2018 để chọn ra 25 ca thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán xì miệng nối lúc xuất viện.
• Định nghĩa thao tác hóa toàn bộ các biến số nghiên cứu độc lập và phụ thuộc.
• Mô tả quy trình thu thập số liệu, công cụ mã hóa biểu mẫu và quy trình kiểm soát sai số.
• Khẳng định tính chuẩn mực về y đức: đề cương được thông qua bởi Hội đồng Khoa học và Hội đồng Y đức của Khoa Y – Đại học Quốc gia TP.HCM (ngày 14/09/2017) và Bệnh viện Bình Dân; thông tin người bệnh được bảo mật và mã hóa số liệu.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các số liệu định lượng thu được từ 25 bệnh án xì miệng nối sau phẫu thuật cắt ung thư đại trực tràng:

1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

• Độ tuổi: Tuổi trung bình là $57,8 \pm 11,9$ tuổi; tuổi trung vị là 56; nhỏ nhất là 32 tuổi, lớn nhất là 86 tuổi. Nhóm tuổi từ 41 đến 69 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất với 76% (19/25 ca).
• Giới tính: Nam giới chiếm 72% (18/25 ca), nữ giới chiếm 28% (7/25 ca).
• Chỉ số khối cơ thể (BMI): Nhóm suy dinh dưỡng (BMI < 18,5) chiếm 32% (8/25 ca), nhóm không suy dinh dưỡng chiếm 68% (17/25 ca).
• Nghề nghiệp và nơi cư trú: Nông dân chiếm tỷ lệ cao nhất với 44% (11/25 ca), công nhân chiếm 20% (5/25 ca), nghề tự do chiếm 16% (4/25 ca), nội trợ chiếm 12% (3/25 ca) và nghề khác chiếm 8% (2/25 ca). Bệnh nhân sinh sống tại nông thôn chiếm 64% (16/25 ca), thành thị chiếm 36% (9/25 ca).

2. Đặc điểm lâm sàng và sinh hiệu

• Sinh hiệu: Sốt (> 37,5 °C) là dấu hiệu sinh hiệu bất thường phổ biến nhất với 64% (16/25 ca), tiếp theo là mạch nhanh (> 100 lần/phút) chiếm 32% (8/25 ca), tụt huyết áp chiếm 8% (2/25 ca), không ghi nhận trường hợp tăng nhịp thở (> 20 lần/phút).
• Triệu chứng lâm sàng đơn lẻ: Chảy dịch phân qua ống dẫn lưu là triệu chứng thường gặp nhất với 80% (20/25 ca), kế đến là đau bụng tăng dần chiếm 76% (19/25 ca), bụng căng chướng chiếm 56% (14/25 ca), phản ứng thành bụng chiếm 40% (10/25 ca), nhiễm trùng vết mổ chiếm 40% (10/22 ca), dò phân qua vết mổ chiếm 24% (6/25 ca), tiêu phân lỏng chiếm 20% (5/25 ca), bí trung tiện chiếm 8% (2/25 ca) và bung vết mổ thành bụng chiếm 8% (2/25 ca).

Dấu hiệu lâm sàng kết hợp	Số trường hợp (n = 25)	Tỷ lệ (%)
Sốt + Đau bụng	12	48,0
Sốt + Đau bụng + Chảy dịch phân qua ống dẫn lưu	10	40,0
Sốt + Đau bụng + Bụng chướng	10	40,0
Sốt + Đau bụng + Phản ứng thành bụng	7	28,0
Sốt + Đau bụng + Mạch nhanh	6	24,0
Sốt + Đau bụng + Rò phân qua vết mổ	3	12,0
Sốt + Đau bụng + Tiêu phân lỏng	2	8,0

3. Đặc điểm cận lâm sàng

• Huyết học: Tăng số lượng bạch cầu (> 10 K/$\mu$L) xuất hiện ở 60% bệnh nhân (15/25 ca), tỷ lệ Neutrophil chiếm ưu thế (> 85%) cũng đạt 60% (15/25 ca). Không ghi nhận trường hợp nào có giảm số lượng bạch cầu.
• Sinh hóa máu:
  • Tăng Ure máu chiếm 12% (3/25 ca), giá trị trung bình là $6,78 \pm 4,99$ mmol/L (trung vị 4,6 mmol/L; biên độ từ 3,5 đến 24 mmol/L).
  • Tăng Creatinine máu chiếm 4% (1/25 ca).
  • Giảm nồng độ Albumin máu xuất hiện ở 54% (14/25 ca), giá trị trung bình là $29 \pm 8$ g/L (trung vị 26 g/L; biên độ từ 16 đến 45 g/L).
  • Tăng chỉ số viêm CRP (> 10 mg/L) chiếm 42,9% trong số các bệnh nhân được chỉ định xét nghiệm (6/14 ca).
• Chẩn đoán hình ảnh:
  • X-quang bụng không sửa soạn (thực hiện ở 5/25 ca): Quai ruột chướng hơi gặp ở 4/5 ca (80%), liềm hơi dưới hoành gặp ở 1/5 ca (20%), phim bình thường ở 1/5 ca (20%).
  • Siêu âm bụng (thực hiện ở 22/25 ca): Dịch ổ bụng phát hiện ở 17/22 ca (77,3%), quai ruột dãn gặp ở 5/22 ca (22,7%).
  • Chụp cắt lớp vi tính - CT scan bụng (thực hiện ở 4/25 ca): 100% bệnh nhân chụp CT (4/4 ca) đều ghi nhận có hình ảnh tụ dịch ổ bụng và có hơi tự do ngoài đường tiêu hóa.

4. Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật

• Bệnh lý nguyên phát: Ung thư trực tràng chiếm đa số với 72% (18/25 ca), ung thư đại tràng chiếm 28% (7/25 ca).
• Loại phẫu thuật: Phẫu thuật cắt trước thấp chiếm tỷ lệ cao nhất với 72% (18/25 ca), cắt đại tràng phải chiếm 12% (3/25 ca), cắt đại tràng trái chiếm 12% (3/25 ca), cắt đại tràng sigma chiếm 4% (1/25 ca).
• Phương pháp phẫu thuật: Phẫu thuật nội soi chiếm 76% (19/25 ca), mổ hở chiếm 24% (6/25 ca).
• Các yếu tố chu phẫu khác: 100% bệnh nhân (25/25 ca) có chuẩn bị ruột trước mổ; 92% trường hợp có tình trạng ổ bụng sạch (23/25 ca) và 8% ổ bụng dơ (2/25 ca); 16% có thiếu máu trước mổ (4/25 ca, HGB < 12 g/dL).

Chương 4: Bàn luận

Chương này đối chiếu các phát hiện nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

• Phân tích cơ chế vì sao ung thư trực tràng và phẫu thuật cắt trước thấp chiếm tỷ lệ xì miệng nối vượt trội (72%), tương đồng với nhận định của Lopez-Kostner và Rullier về miệng nối càng thấp càng chịu áp lực lòng chậu lớn và nguồn cấp máu nuôi kém thuận lợi hơn so với đại tràng cao.
• Khẳng định giá trị chỉ điểm hàng đầu của tam chứng lâm sàng: chảy dịch phân qua ống dẫn lưu (80%), đau bụng tăng dần (76%) và sốt (64%).
• Đánh giá vai trò của các chỉ số xét nghiệm viêm (bạch cầu, CRP) và giá trị định hướng của chẩn đoán hình ảnh (siêu âm phát hiện dịch ổ bụng đạt 77,3%, CT-scan có độ nhạy tuyệt đối đối với dịch và khí tự do trong mẫu khảo sát).

---

Kết quả và đóng góp

Kết quả chính

• Xác định được nhóm triệu chứng lâm sàng chỉ điểm biến chứng xì miệng nối sau mổ đại trực tràng: Chảy dịch phân qua ống dẫn lưu (80%), đau bụng (76%), sốt > 37,5 °C (64%) và bụng chướng (56%). Sự kết hợp giữa sốt và đau bụng xuất hiện ở 48% trường hợp; kết hợp giữa sốt, đau bụng và chảy dịch phân/bụng chướng chiếm 40%.
• Thống kê các thông số cận lâm sàng quan trọng: Tăng bạch cầu máu và Neutrophil ưu thế chiếm 60%; giảm Albumin máu chiếm 54%; nồng độ CRP tăng ở 42,9% số ca được xét nghiệm. Về hình ảnh học, siêu âm bụng ghi nhận dịch ổ bụng ở 77,3% ca, trong khi CT-scan bụng thể hiện hình ảnh dịch ổ bụng và hơi tự do ở 100% các ca được chỉ định.
• Xác định tỷ lệ phân bố phẫu thuật: Xì miệng nối tập trung chủ yếu ở bệnh nhân ung thư trực tràng (72%) và phẫu thuật cắt trước thấp (72%), phương pháp mổ nội soi chiếm 76%.

Đề xuất và giải pháp chuyên môn

• Tăng cường theo dõi sát sao sinh hiệu và tính chất dịch dẫn lưu ổ bụng từ ngày hậu phẫu thứ 4 đến ngày thứ 7 – thời điểm sinh lý tiêu hủy collagen làm miệng nối suy yếu nhất.
• Khi bệnh nhân có biểu hiện sốt kết hợp đau bụng hoặc dịch dẫn lưu bất thường, cần lập tức phối hợp xét nghiệm công thức máu (bạch cầu, Neutrophil), định lượng Albumin, CRP và chỉ định siêu âm hoặc CT-scan bụng cản quang để xác định vị trí xì và mức độ dịch/khí tự do.
• Cân nhắc ứng dụng các công cụ đánh giá có hệ thống như thang điểm Dutch Leakage Score nhằm giảm thiểu sự chậm trễ trong chẩn đoán xì miệng nối từ 1,5 đến 4 ngày.

Đóng góp của nghiên cứu

• Cung cấp số liệu thực chứng hồi cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của biến chứng xì miệng nối sau phẫu thuật ung thư đại trực tràng tại Bệnh viện Bình Dân – một trong những trung tâm ngoại khoa tiêu hóa lớn tại miền Nam Việt Nam.
• Khái quát hóa được tổ hợp dấu hiệu báo động sớm giúp phẫu thuật viên và nhân viên y tế nhận biết biến chứng trước khi xảy ra viêm phúc mạc toàn thể hoặc nhiễm trùng huyết.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu hồi cứu mô tả hàng loạt ca phụ thuộc vào chất lượng ghi chép của hồ sơ bệnh án lưu trữ; một số biến số cận lâm sàng không được thực hiện đồng loạt trên toàn bộ mẫu (ví dụ: xét nghiệm CRP chỉ có ở 14/25 ca, X-quang bụng ở 5/25 ca, CT-scan ở 4/25 ca).
• Quy mô mẫu nghiên cứu gồm 25 ca xì miệng nối (được chọn lọc từ 420 hồ sơ phẫu thuật cắt ung thư đại trực tràng), do đó chưa thực hiện được các phân tích đa biến để kiểm định sâu các yếu tố nguy cơ độc lập.
• Nghiên cứu đơn trung tâm tại Bệnh viện Bình Dân nên tính khái quát hóa cho các tuyến y tế khác có thể bị ảnh hưởng bởi kỹ thuật mổ và quy trình chăm sóc đặc thù tại cơ sở.

Hướng nghiên cứu tiếp

• Triển khai các nghiên cứu tiến cứu theo dõi dọc với cỡ mẫu lớn hơn tại nhiều trung tâm ngoại khoa.
• Đánh giá hiệu quả ứng dụng thực tế của thang điểm Dutch Leakage Score kết hợp với việc theo dõi động học nồng độ CRP huyết thanh vào các ngày hậu phẫu thứ 3 – 5 nhằm tối ưu hóa phác đồ chẩn đoán sớm xì miệng nối.

---

Giá trị tham khảo

• Đối tượng thụ hưởng: Tài liệu có giá trị tham khảo thiết thực cho sinh viên Y đa khoa, học viên sau đại học chuyên ngành Ngoại tiêu hóa, phẫu thuật viên tiêu hóa và điều dưỡng tại các khoa Ngoại Hậu phẫu.
• Nội dung trọng tâm cần tham khảo:
  • Chương 1: Tổng quan giải phẫu, sinh lý bệnh liền sẹo miệng nối ruột và các nguyên lý phẫu thuật triệt căn (CME, TME, phẫu thuật cắt trước thấp, Miles, Hartmann).
  • Chương 2: Hệ thống định nghĩa biến số chuẩn tắc cho nghiên cứu biến chứng ngoại khoa ổ bụng.
  • Chương 3 & Bảng số liệu: Tỷ lệ xuất hiện của các triệu chứng chỉ điểm (dẫn lưu dịch phân, đau bụng, sốt, tăng bạch cầu, giảm albumin, dịch và khí trên siêu âm/CT) hỗ trợ xây dựng quy trình giám sát bệnh nhân sau mổ cắt ung thư đại trực tràng.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Độ tuổi và phân bố giới tính của bệnh nhân xì miệng nối trong nghiên cứu này như thế nào?

Theo số liệu nghiên cứu trên 25 bệnh nhân xì miệng nối tại Bệnh viện Bình Dân, độ tuổi trung bình là $57,8 \pm 11,9$ tuổi (trung vị là 56 tuổi, nhỏ nhất 32 tuổi, lớn nhất 86 tuổi); nhóm tuổi từ 41 đến 69 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (76%). Về giới tính, nam giới chiếm ưu thế với 72% (18/25 ca), trong khi nữ giới chiếm 28% (7/25 ca).

2. Những dấu hiệu lâm sàng và sinh hiệu nào xuất hiện với tần suất cao nhất khi xảy ra xì miệng nối?

Về sinh hiệu, sốt (> 37,5 °C) là dấu hiệu thường gặp nhất, chiếm 64% (16/25 ca), tiếp đến là mạch nhanh > 100 lần/phút (32%). Về triệu chứng lâm sàng, chảy dịch phân qua ống dẫn lưu xuất hiện ở 80% (20/25 ca), đau bụng tăng dần xuất hiện ở 76% (19/25 ca) và bụng căng chướng chiếm 56% (14/25 ca). Dấu hiệu kết hợp phổ biến nhất là sốt đi kèm đau bụng (48%).

3. Các xét nghiệm cận lâm sàng ghi nhận những biến đổi nổi bật nào ở nhóm bệnh nhân xì miệng nối?

• Huyết học: 60% bệnh nhân có tăng bạch cầu máu (> 10 K/$\mu$L) và 60% có tỷ lệ Neutrophil ưu thế (> 85%).
• Sinh hóa: 54% trường hợp giảm Albumin máu (trung bình $29 \pm 8$ g/L), 42,9% có tăng chỉ số viêm CRP (trong số 14 ca được thử CRP), 12% tăng Ure máu và 4% tăng Creatinine máu.
• Hình ảnh học: Siêu âm bụng phát hiện dịch ổ bụng ở 77,3% ca (17/22 ca); CT-scan bụng phát hiện dịch ổ bụng và hơi tự do ở 100% ca được chụp (4/4 ca); X-quang bụng không sửa soạn phát hiện quai ruột chướng hơi ở 4/5 ca (80%) và liềm hơi dưới hoành ở 1/5 ca (20%).

4. Loại phẫu thuật và vị trí bệnh lý ung thư nào chiếm tỷ lệ cao nhất trong các ca xì miệng nối được khảo sát?

Bệnh lý nguyên phát chiếm đa số là ung thư trực tràng với 72% (18/25 ca), còn ung thư đại tràng chiếm 28% (7/25 ca). Tương ứng với vị trí tổn thương, loại phẫu thuật ghi nhận biến chứng xì miệng nối nhiều nhất là phẫu thuật cắt trước thấp với 72% (18/25 ca), trong khi cắt đại tràng phải và cắt đại tràng trái đều chiếm 12% (mỗi loại 3/25 ca), cắt đại tràng sigma chiếm 4% (1/25 ca). Về phương pháp tiếp cận, phẫu thuật nội soi chiếm 76% và mổ hở chiếm 24%.

5. Phân độ xì miệng nối ISGRC và thang điểm Dutch Leakage Score được văn bản trình bày như thế nào?

Văn bản trình bày phân độ của Nhóm nghiên cứu Quốc tế về ung thư trực tràng (ISGRC) gồm 3 mức độ: Grade A (không cần can thiệp tích cực), Grade B (cần can thiệp tích cực nhưng không cần mổ lại) và Grade C (bắt buộc phải mổ mở bụng lại). Thang điểm Dutch Leakage Score tính điểm dựa trên tổng trạng (nhiệt độ, mạch, nhịp thở, nước tiểu, tri giác), khám bụng (tắc ruột, ứ đọng dạ dày, bung vết mổ, đau bụng), xét nghiệm (bạch cầu, CRP, chức năng thận) và chế độ nuôi dưỡng; điểm $\le 3$ theo dõi, 4 – 7 điểm cân nhắc xét nghiệm lại/chụp CT, và $\ge 8$ điểm có chỉ định can thiệp chẩn đoán/phẫu thuật kiểm tra.

---

Kết luận

Khóa luận tốt nghiệp của nhóm tác giả Khoa Y – Đại học Quốc gia TP.HCM đã phân tích toàn diện các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và yếu tố liên quan của biến chứng xì miệng nối sau phẫu thuật cắt ung thư đại trực tràng qua 25 hồ sơ bệnh án tại Bệnh viện Bình Dân (2015 – 2018). Kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng xì miệng nối tập trung chủ yếu ở nhóm phẫu thuật cắt trước thấp điều trị ung thư trực tràng (72%), với các dấu hiệu nhận diện sớm nổi bật gồm chảy dịch phân qua ống dẫn lưu (80%), đau bụng (76%), sốt (64%), tăng bạch cầu/neutrophil (60%) và hình ảnh tụ dịch ổ bụng trên siêu âm/CT-scan. Đây là nguồn dữ liệu y học thực chứng hữu ích phục vụ công tác theo dõi hậu phẫu, chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời nhằm giảm thiểu tỷ lệ tử vong do biến chứng xì miệng nối trong ngoại khoa tiêu hóa.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1. Tổng quan tài liệu 1. Dịch tễ ung thư đại trực tràng Ung thư đại trực tràng đứng hàng đầu trong ung thư đường tiêu hoá ở châu Âu và đứng thứ hai ở Việt Nam va châu A. Nam mắc nhiều hơn nữ với tỷ lệ 1,1 — 1,3 lần và nhiều nhất ở độ tuổi từ 40 đến 60.

Theo Globocan 2012, ung thư đại trực tràng tại Việt Nam chiếm 8,5%, thé giới là 9,7% trong tat cả các loại ung thư [21]. Lâm sàng và cận lâm sàng chan đoán ung thư đại trực trang Lâm sàng: Rối loạn tiêu hoá (tiêu chảy, táo bón hoặc tiêu chảy và táo bón xen kẽ), đi tiêu máu, đau bụng, bán tắc ruột, báng bụng, sờ thấy khối u ở giai đoạn muộn, ung thư đại trực tràng có thêm hội chứng trực tràng, đi tiêu phân nhỏ det, di cầu mất tự chủ ở giai đoạn khi ung thư xâm lan cơ that ngoài hậu môn, thăm trực tràng sờ thấy khối u, thiếu máu thiếu sắt không rõ nguyên nhân, hội chứng cận ung thư (chán ăn, mệt mỏi, sụt cân, suy kiệt) [15]. Cận lâm sàng: - Chan đoán xác định: Nội soi đại trực tràng và sinh thiết, chụp đại tràng cản quang, chụp đại tràng đối quang kép. - Đánh giá giai đoạn và xâm lẫn: CT scan ngực bụng chậu, siêu âm bụng, siêu âm qua nội soi trực tràng, MRI, PET CT.

-_ Tiên lượng và theo dõi điều trị: CEA. Điều trị phẫu thuật Điều trị ung thư đại trực tràng chủ yếu là phẫu thuật; hóa trị, xạ trị, miễn dịch chỉ là điều trị hỗ trợ. Nguyên tắc phẫu thuật ngày nay là cắt rộng đoạn đại trực tràng mang u cùng với mạc treo tương ứng, mạch máu nuôi dưỡng, mạch bạch huyết và phải đảm bảo diện cắt an toàn. Phương pháp phẫu thuật có thể mé hở hoặc nội soi, tuy nhiên mỗ nội soi lành vết thương nhanh hơn so với mồ hở [3].

Phẫu thuật cắt đại tràng mới hiện nay là phẫu thuật CME: Cắt đại tràng và các mạch máu, hạch bạch huyết liên quan bằng cách cắt nguyên khối đại tràng mạc treo và cắt mạch máu trung tâm dé loại bỏ hoàn toàn các hạch bạch huyết đi căn [38]. Tổng quan tài liệu Phẫu thuật cắt trực tràng hiện nay thường được sử dụng là phẫu thuật TME: Cắt trước thấp kèm cắt toàn bộ mạc treo trực tràng, hạch bạch huyết và tổ chức mỡ quanh trực tràng đối với các ung thư ở 1⁄3 giữa va 1/3 dưới trực tràng, vì đối với 1/3 trên trực tràng thì phẫu thuật cắt mạc treo trực tràng ít quan trọng hơn do tỷ lệ tái phát tại chỗ thấp [6], [29]. Phương pháp tái lập lưu thông đại trực tràng hiện nay thường dùng gồm nối tận — tận và tận — bên. Kỹ thuật nối có thé nối bằng tay một hoặc hai lớp hay có thé nối bằng máy Stapler [5].

Một số phẫu thuật cắt đại tràng cụ thể: Phẫu thuật cắt đại tràng phải được chỉ định đối với ung thư ở ruột non, manh tràng, đại tràng lên. Cắt đại tràng phải thành một khối: Gồm 10 cm cuối của hồi tràng, manh tràng, đại tràng lên, góc gan và 1/3 hoặc 1/2 bên phải của đại tràng ngang tùy vị trí của khối u. Phẫu thuật cắt đại tràng phải mở rộng được chỉ định đối với ung thư ở đại tràng góc gan hoặc đoạn gần — giữa dai tràng ngang. Cắt đại tràng phải thành một khối: Gồm 10 cm cuối của hồi tràng, manh tràng, đại tràng lên và đại tràng ngang.

Phẫu thuật cắt đại tràng trái: Chỉ định đối với ung thư ở đại tràng ngang bên trái cách góc lách 0 — 5 cm, đại tràng góc lách, dai tràng xuống, phần đầu của đại tràng chậu hông. Cắt đại tràng trái thành một khối cụ thể: 1⁄2 đại tràng ngang bên trái, đại tràng góc lách, đại tràng xuống và đại tràng sigma. Phẫu thuật cắt đại tràng ngang được chỉ định đối với ung thư ở đoạn giữa của đại tràng ngang. Cắt đoạn đại tràng ngang.

Phẫu thuật cắt đại tràng chậu hông được chỉ định đối với ung thư ở đoạn đại tràng chậu hông. Cắt đoạn đại tràng chậu hông trên và dưới khối u ít nhất 5 cm. Tổng quan tài liệu Phẫu thuật cắt toàn bộ đại tràng: Cắt 10 cm cuối hồi tràng, manh tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng sigma và một phần hay toàn bộ trực tràng. Một số phẫu thuật cắt trực tràng cụ thể: Phẫu thuật cắt trước (phẫu thuật bảo tồn cơ that): Gồm 2 loại phẫu thuật cắt trước và cắt trước thấp.

Phẫu thuật được gọi là cắt trước thấp nếu sau khi cắt miệng nối trực tràng nằm bên dưới ngách trực tràng — bàng quang. Chỉ định khi khối u ở 2/3 trên trực tràng, cách bờ hậu môn > 6 cm. Thực hiện với các kỹ thuật như sau: -_ Phía trên khối u: Cắt tai nơi giáp giữa dai tràng sigma và đại tràng xuống -_ Phía đưới khối u: Cắt tại vị trí giới hạn dưới cách khối u 5 cm đối với khối u ở 1⁄3 trên trực tràng. Đối với khối u ở 1/3 giữa trực tràng: Giới hạn dưới để cắt trực tràng cách khối u tối thiểu 2 cm (đối với tế bao ung thư có độ biệt hoá tốt) hay 5 cm (đối với tế bào ung thư có độ biệt hoá kém).

-_ Tái lập lưu thông nối đại tràng trực tràng còn lại bang Stapler hay bằng tay. Phẫu thuật Hartman được chỉ định đối với ung thư nằm ở đoạn trực tràng giữa mà không thể khâu nối được. Hiện nay phẫu thuật này ít áp dụng khi có máy khâu nối. Thường áp dụng trong cấp cứu và bệnh nhân thẻ trạng kém.

Kỹ thuật thực hiện như sau: Cắt đoạn đại tràng chậu hông và trực tràng sau đó đóng mỏm trực tràng dưới và đưa đầu trên đại tràng chậu hông ra hé chậu trái làm hậu môn nhân tạo. Phẫu thuật kéo tuột (Pull — Through) được chỉ định đối với ung thư ở đoạn trực tràng thấp cách bờ hậu môn 3 — 6 cm và/hoặc ung thư ở giai đoạn sớm và kích thước khối u < 2 cm không xâm lan cơ vòng hậu môn. Kỹ thuật thực hiện như sau: Cắt bỏ toàn bộ trực tràng, kéo tuột đại tràng chậu hông qua lỗ hậu môn và nối đại tràng với hậu môn theo ngả tầng sinh môn. Phẫu thuật cắt trực tràng qua ngã bụng và tầng sinh môn (Phẫu thuật Miles) được chỉ định khi ung thư trực tràng ở 1/3 dưới, không thê thực hiện phẫu thuật bảo Chương 1.

Tổng quan tài liệu tồn cơ thắt (ung thư xâm lấn cơ that hay vào vùng chậu, rối loạn chức năng cơ vòng có sẵn trước phẫu thuật). Thực hiện kỹ thuật đồng thời với hai ê — kíp mỗ: - Ê~ kíp phẫu thuật ngả bụng: Cắt ngang nơi giáp giữa đại tràng sigma và đại tràng xuống, đóng tạm đầu dưới, đưa đầu trên ra ngoài làm hậu môn nhân tạo. - E-kip phẫu thuật ngả tang sinh môn: Khâu kín ống hậu môn, cắt dây chang hậu môn — cùng, vào khoang trước xương cùng, cắt cơ nâng hậu môn, tách trực tràng ra khỏi tiền liệt tuyến hay âm đạo, rút bỏ trực tràng ra ngoài và khâu lại tang sinh môn. Phẫu thuật đoạn chậu được thực hiện như sau: Cắt bỏ trực tràng kèm theo các tạng lân cận (bàng quang, tiền liệt tuyến, tử cung, buồng trứng, thành sau âm dao.

Sơ lược xì miệng nối sau phẫu thuật cắt ung thư đại trực tràng Xi miệng nối đại trực tràng là hiện tượng dịch, phân chảy từ lòng đại tràng ra 6 bụng qua miệng nối, sau phẫu thuật cắt đại trực tràng [4], [15]. Chan đoán xì miệng nối dựa vào: Xuất hiện hơi/mủ/phân trong 6 bụng hay ống dẫn lưu; xì miệng nối được xác định thông qua nội soi đại trực tràng; CT scan có cản quang hay khám trực tràng (chỉ riêng với vị trí xì miệng nỗi ở trực tràng thấp); xi miệng nối được xác nhận trong quá trình phẫu thuật [15], [40]. Nhóm nghiên cứu Quốc tế về ung thư trực tràng (ISGRC) phân chia xì miệng nối thành 3 độ [32]: - Grade A: Xi miệng nối không cần can thiệp tích cực. - Grade B: Xi miệng nối cần can thiệp tích cực nhưng không cần phẫu thuật mở bụng lại.

- Grade C: Xi miệng nối cần phẫu thuật mở bụng lại. Xì miệng nối sau phẫu thuật cắt cắt ung thư đại trực tràng làm tăng nguy cơ tử vong so với bệnh nhân không xì miệng nối (15,8% so với 2,5%), tăng thời gian 10 Chương 1. Tổng quan tài liệu nằm viện (28 ngày so với 10 ngày), tăng tỷ lệ tử vong (32% so với 4%), tăng tỷ lệ tái phát ung thư [13], [16], [23]. Cơ chế sự lành miệng nối Sinh lý lành miệng nối: Miệng nói sẽ bị yếu bắt đầu từ ngày hậu phẫu thứ I hay thứ 2 cho đến quá trình được kết thúc bằng việc lành hoàn toàn, thực bào và nguyên bào sợi giảm đi, thay vào đó hình thành các bó collagen đàn hồi.

Miệng nối ruột già chỉ đạt được khoảng 75% độ bền sau 4 đến 6 tháng [4]. Sự suy yếu ở miệng nối ống tiêu hóa: Giai đoạn viêm là giai đoạn yếu nhất do hoạt động này phân hủy collagen. Sau 48 giờ độ bền vững của miệng nối đại tràng giảm đến 70%. Các yếu tố tại chỗ và hệ thống có thể là nguyên nhân làm suy yếu lành miệng nối ống tiêu hóa.

Bất cứ nguyên nhân nào làm chậm trễ sự tổng hợp hay thúc day nhanh sự phá hủy collagen đều có nguy cơ gây xì miệng nói. Nguy cơ xì miệng nối cao nhất từ ngày thứ 4 đến thứ 7 sau mồ [4]. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự lành miệng nối Các yếu tố do bệnh nhân: BMI — suy dinh dưỡng, bệnh lý kèm theo như tim mạch, tăng huyết áp, đái tháo đường, hút thuốc lá, uống rượu bia, dùng NSAIDs, Steroid, đánh giá thang điểm gây mê ASA trước phẫu thuật, các trị số sinh học như hematocrit, protide, chức năng gan thận,. Yếu tố tại chỗ chủ yếu là bệnh lý của ruột: VỊ trí ung thư, viêm loét đại trực tràng, lao ruột, thuyên tắc mach máu mac treo, ruột dan do tắc, tổn thương do tia xạ, nhiễm khuẩn 6 bụng, ruột không sach,.

Yếu tố do bác sĩ phẫu thuật: Yếu tố kỹ thuật thường được nhiều tác giả xem là nguyên nhân chính, bác sĩ không chuyên khoa, khâu nối không đúng kỹ thuật làm miệng nối bị căng, thiếu máu nuôi, hoặc khâu thưa, dé vật lạ chèn vào miệng nối, lấy không hết tổn thương ở ruột, thao tác phẫu thuật thô bạo, dùng máy nối không đúng cách, không kiểm tra lại miệng nối sau khi khâu và không kiểm tra lại toàn 6 bụng trước khi kết thúc cuộc mỏ, thời gian mồ kéo dài [4]. Tổng quan tài liệu 1.