Khóa luận tốt nghiệp đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng xì miệng nối sau phẫu thuật cắt ung thư đại trực tràng tại bệnh viện bình dân thành phố hồ chí minh từ năm 2015 2018

Khóa luận phân tích đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng xì miệng nối sau phẫu thuật ung thư đại trực tràng tại bệnh viện Bình Dân, TP.HCM.

• Tác giả: Nguyen Huu Dieu
• Người hướng dẫn: GS. Le Quang Nghia
• Trường học: Đại học Quốc gia TP. Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Y đa khoa
• Đề tài: Đặc Điểm Lâm Sàng và Cận Lâm Sàng Xì Miệng Nối Sau Phẫu Thuật Cắt Ung Thư Đại Trực Tràng Tại Bệnh Viện Bình Dân
• Loại tài liệu: khóa luận tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• DANH SÁCH THUẬT NGỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC HÌNH
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Đại cương xì miệng nối sau phẫu thuật cắt ung thư đại trực tràng
• 1.2. Nhắc lại giải phẫu đại trực tràng
• 1.3. Dịch tễ ung thư đại trực tràng
• 1.4. Lâm sàng và cận lâm sàng chẩn đoán ung thư đại trực tràng
• 1.5. Điều trị phẫu thuật
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 2.2. Đối tượng nghiên cứu
• 2.3. Tiêu chuẩn chọn bệnh
• 2.4. Tiêu chuẩn loại bệnh
• 2.5. Phương pháp nghiên cứu
• 2.6. Thiết kế nghiên cứu
• 2.7. Phương tiện thu thập số liệu
• 2.8. Định nghĩa các biến trong nghiên cứu
• 2.9. Cận lâm sàng
• 2.10. Các yếu tố liên quan
• 2.11. Xử lý số liệu
• 2.12. Quy trình thực hiện nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Chỉ số BMI
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân xì miệng nối sau phẫu thuật cắt ung thư đại trực tràng
• 3.3. Đặc điểm sinh hiệu
• 3.4. Triệu chứng lâm sàng
• 3.5. Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân xì miệng nối sau phẫu thuật cắt ung thư đại trực tràng
• 3.6. Đặc điểm hình ảnh
• 3.7. Đặc điểm yếu tố liên quan bệnh nhân xì miệng nối sau phẫu thuật cắt ung thư đại trực tràng
• 3.8. Bệnh lý dẫn đến phẫu thuật
• 3.9. Tình trạng thiếu máu trước phẫu thuật
• 3.10. Chuẩn bị ruột trước phẫu thuật
• 3.11. Tình trạng 6 bụng
• 3.12. Phương pháp phẫu thuật
• 3.13. Loại phẫu thuật
• 3.14. Kỹ thuật nối
• 3.15. Truyền máu trong lúc phẫu thuật
• 3.16. Thời gian phẫu thuật
• 3.17. Thời gian phát hiện xì miệng nối
• 3.18. Đánh giá thang điểm gây mê ASA
• 4. CHƯƠNG 4: ĐẶC ĐIỂM CHUNG BỆNH NHÂN XÌ MIỆNG NỐI SAU PHẪU THUẬT CẮT UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG
• 4.1. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân xì miệng nối sau phẫu thuật cắt ung thư đại trực tràng
• 4.2. Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân xì miệng nối sau phẫu thuật cắt ung thư đại trực tràng
• 4.3. Đặc điểm yếu tố liên quan bệnh nhân xì miệng nối sau phẫu thuật cắt ung thư đại trực tràng
• 4.4. Hạn chế nghiên cứu
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng Xì Miệng Nối

Nghiên cứu này tập trung vào việc phân tích đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của xì miệng nối sau phẫu thuật cắt ung thư đại trực tràng tại Bệnh viện Bình Dân. Xì miệng nối là một biến chứng nghiêm trọng, ảnh hưởng đến quá trình hồi phục của bệnh nhân. Từ năm 2015 đến 2018, nghiên cứu đã thu thập dữ liệu từ nhiều bệnh nhân để xác định các triệu chứng và yếu tố liên quan đến biến chứng này.

1.1. Đặc Điểm Lâm Sàng Của Bệnh Nhân Sau Phẫu Thuật

Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân xì miệng nối bao gồm các triệu chứng như đau bụng, sốt, và tình trạng tiêu hóa không ổn định. Những triệu chứng này thường xuất hiện trong vòng 1-2 tuần sau phẫu thuật, và việc nhận diện sớm có thể giúp cải thiện kết quả điều trị.

1.2. Tình Trạng Cận Lâm Sàng Sau Phẫu Thuật

Cận lâm sàng bao gồm các xét nghiệm máu, hình ảnh học như CT scan và siêu âm. Những kết quả này giúp xác định tình trạng sức khỏe tổng quát của bệnh nhân và phát hiện sớm các biến chứng như xì miệng nối.

II. Vấn Đề Và Thách Thức Trong Nghiên Cứu Xì Miệng Nối

Xì miệng nối là một trong những biến chứng phổ biến nhất sau phẫu thuật cắt ung thư đại trực tràng. Tỷ lệ xì miệng nối dao động từ 2,9% đến 15,3%, gây ra nhiều thách thức cho các bác sĩ trong việc quản lý và điều trị. Việc hiểu rõ các yếu tố nguy cơ và triệu chứng lâm sàng là rất quan trọng để giảm thiểu tỷ lệ này.

2.1. Các Yếu Tố Nguy Cơ Gây Xì Miệng Nối

Các yếu tố nguy cơ bao gồm tình trạng dinh dưỡng kém, tuổi tác cao, và các bệnh lý nền như tiểu đường. Những yếu tố này có thể làm tăng khả năng xảy ra biến chứng xì miệng nối sau phẫu thuật.

2.2. Khó Khăn Trong Chẩn Đoán Sớm

Chẩn đoán sớm xì miệng nối thường gặp khó khăn do triệu chứng không rõ ràng. Việc thiếu thông tin và kinh nghiệm trong việc nhận diện triệu chứng có thể dẫn đến chậm trễ trong điều trị.

III. Phương Pháp Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng Xì Miệng Nối

Nghiên cứu được thực hiện bằng cách thu thập dữ liệu từ bệnh nhân tại Bệnh viện Bình Dân trong khoảng thời gian từ 2015 đến 2018. Phương pháp nghiên cứu bao gồm phân tích lâm sàng và cận lâm sàng để xác định các yếu tố liên quan đến xì miệng nối.

3.1. Thiết Kế Nghiên Cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp hồi cứu, thu thập dữ liệu từ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân. Điều này giúp đảm bảo tính chính xác và độ tin cậy của thông tin.

3.2. Phương Pháp Phân Tích Dữ Liệu

Dữ liệu được phân tích bằng phần mềm SPSS để xác định mối liên hệ giữa các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng với biến chứng xì miệng nối. Phân tích thống kê giúp đưa ra những kết luận chính xác hơn.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Về Xì Miệng Nối Sau Phẫu Thuật

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ xì miệng nối sau phẫu thuật cắt ung thư đại trực tràng là một vấn đề nghiêm trọng. Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng đã được xác định rõ ràng, giúp các bác sĩ có thể chẩn đoán và điều trị kịp thời.

4.1. Tỷ Lệ Xì Miệng Nối Trong Nghiên Cứu

Tỷ lệ xì miệng nối trong nghiên cứu này là 10%, cho thấy đây là một biến chứng phổ biến và cần được chú ý trong quá trình điều trị.

4.2. Đặc Điểm Lâm Sàng Của Bệnh Nhân

Các triệu chứng lâm sàng như đau bụng, sốt, và tình trạng tiêu hóa không ổn định đã được ghi nhận. Những triệu chứng này cần được theo dõi chặt chẽ để phát hiện sớm biến chứng.

V. Kết Luận Về Nghiên Cứu Xì Miệng Nối

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc nhận diện sớm các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng là rất quan trọng trong việc quản lý xì miệng nối sau phẫu thuật cắt ung thư đại trực tràng. Các bác sĩ cần được đào tạo để nhận diện và xử lý kịp thời các biến chứng này.

5.1. Tương Lai Của Nghiên Cứu

Nghiên cứu trong tương lai cần mở rộng quy mô và thời gian để có thể thu thập thêm dữ liệu và xác định rõ hơn các yếu tố nguy cơ liên quan đến xì miệng nối.

5.2. Đề Xuất Giải Pháp Cải Thiện

Cần có các chương trình đào tạo cho bác sĩ về cách nhận diện và xử lý sớm các triệu chứng xì miệng nối, nhằm giảm thiểu tỷ lệ biến chứng và cải thiện chất lượng điều trị.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1. Tổng quan tài liệu 1. Dịch tễ ung thư đại trực tràng Ung thư đại trực tràng đứng hàng đầu trong ung thư đường tiêu hoá ở châu Âu và đứng thứ hai ở Việt Nam va châu A. Nam mắc nhiều hơn nữ với tỷ lệ 1,1 — 1,3 lần và nhiều nhất ở độ tuổi từ 40 đến 60.

Theo Globocan 2012, ung thư đại trực tràng tại Việt Nam chiếm 8,5%, thé giới là 9,7% trong tat cả các loại ung thư [21]. Lâm sàng và cận lâm sàng chan đoán ung thư đại trực trang Lâm sàng: Rối loạn tiêu hoá (tiêu chảy, táo bón hoặc tiêu chảy và táo bón xen kẽ), đi tiêu máu, đau bụng, bán tắc ruột, báng bụng, sờ thấy khối u ở giai đoạn muộn, ung thư đại trực tràng có thêm hội chứng trực tràng, đi tiêu phân nhỏ det, di cầu mất tự chủ ở giai đoạn khi ung thư xâm lan cơ that ngoài hậu môn, thăm trực tràng sờ thấy khối u, thiếu máu thiếu sắt không rõ nguyên nhân, hội chứng cận ung thư (chán ăn, mệt mỏi, sụt cân, suy kiệt) [15]. Cận lâm sàng: - Chan đoán xác định: Nội soi đại trực tràng và sinh thiết, chụp đại tràng cản quang, chụp đại tràng đối quang kép. - Đánh giá giai đoạn và xâm lẫn: CT scan ngực bụng chậu, siêu âm bụng, siêu âm qua nội soi trực tràng, MRI, PET CT.

-_ Tiên lượng và theo dõi điều trị: CEA. Điều trị phẫu thuật Điều trị ung thư đại trực tràng chủ yếu là phẫu thuật; hóa trị, xạ trị, miễn dịch chỉ là điều trị hỗ trợ. Nguyên tắc phẫu thuật ngày nay là cắt rộng đoạn đại trực tràng mang u cùng với mạc treo tương ứng, mạch máu nuôi dưỡng, mạch bạch huyết và phải đảm bảo diện cắt an toàn. Phương pháp phẫu thuật có thể mé hở hoặc nội soi, tuy nhiên mỗ nội soi lành vết thương nhanh hơn so với mồ hở [3].

Phẫu thuật cắt đại tràng mới hiện nay là phẫu thuật CME: Cắt đại tràng và các mạch máu, hạch bạch huyết liên quan bằng cách cắt nguyên khối đại tràng mạc treo và cắt mạch máu trung tâm dé loại bỏ hoàn toàn các hạch bạch huyết đi căn [38]. Tổng quan tài liệu Phẫu thuật cắt trực tràng hiện nay thường được sử dụng là phẫu thuật TME: Cắt trước thấp kèm cắt toàn bộ mạc treo trực tràng, hạch bạch huyết và tổ chức mỡ quanh trực tràng đối với các ung thư ở 1⁄3 giữa va 1/3 dưới trực tràng, vì đối với 1/3 trên trực tràng thì phẫu thuật cắt mạc treo trực tràng ít quan trọng hơn do tỷ lệ tái phát tại chỗ thấp [6], [29]. Phương pháp tái lập lưu thông đại trực tràng hiện nay thường dùng gồm nối tận — tận và tận — bên. Kỹ thuật nối có thé nối bằng tay một hoặc hai lớp hay có thé nối bằng máy Stapler [5].

Một số phẫu thuật cắt đại tràng cụ thể: Phẫu thuật cắt đại tràng phải được chỉ định đối với ung thư ở ruột non, manh tràng, đại tràng lên. Cắt đại tràng phải thành một khối: Gồm 10 cm cuối của hồi tràng, manh tràng, đại tràng lên, góc gan và 1/3 hoặc 1/2 bên phải của đại tràng ngang tùy vị trí của khối u. Phẫu thuật cắt đại tràng phải mở rộng được chỉ định đối với ung thư ở đại tràng góc gan hoặc đoạn gần — giữa dai tràng ngang. Cắt đại tràng phải thành một khối: Gồm 10 cm cuối của hồi tràng, manh tràng, đại tràng lên và đại tràng ngang.

Phẫu thuật cắt đại tràng trái: Chỉ định đối với ung thư ở đại tràng ngang bên trái cách góc lách 0 — 5 cm, đại tràng góc lách, dai tràng xuống, phần đầu của đại tràng chậu hông. Cắt đại tràng trái thành một khối cụ thể: 1⁄2 đại tràng ngang bên trái, đại tràng góc lách, đại tràng xuống và đại tràng sigma. Phẫu thuật cắt đại tràng ngang được chỉ định đối với ung thư ở đoạn giữa của đại tràng ngang. Cắt đoạn đại tràng ngang.

Phẫu thuật cắt đại tràng chậu hông được chỉ định đối với ung thư ở đoạn đại tràng chậu hông. Cắt đoạn đại tràng chậu hông trên và dưới khối u ít nhất 5 cm. Tổng quan tài liệu Phẫu thuật cắt toàn bộ đại tràng: Cắt 10 cm cuối hồi tràng, manh tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng sigma và một phần hay toàn bộ trực tràng. Một số phẫu thuật cắt trực tràng cụ thể: Phẫu thuật cắt trước (phẫu thuật bảo tồn cơ that): Gồm 2 loại phẫu thuật cắt trước và cắt trước thấp.

Phẫu thuật được gọi là cắt trước thấp nếu sau khi cắt miệng nối trực tràng nằm bên dưới ngách trực tràng — bàng quang. Chỉ định khi khối u ở 2/3 trên trực tràng, cách bờ hậu môn > 6 cm. Thực hiện với các kỹ thuật như sau: -_ Phía trên khối u: Cắt tai nơi giáp giữa dai tràng sigma và đại tràng xuống -_ Phía đưới khối u: Cắt tại vị trí giới hạn dưới cách khối u 5 cm đối với khối u ở 1⁄3 trên trực tràng. Đối với khối u ở 1/3 giữa trực tràng: Giới hạn dưới để cắt trực tràng cách khối u tối thiểu 2 cm (đối với tế bao ung thư có độ biệt hoá tốt) hay 5 cm (đối với tế bào ung thư có độ biệt hoá kém).

-_ Tái lập lưu thông nối đại tràng trực tràng còn lại bang Stapler hay bằng tay. Phẫu thuật Hartman được chỉ định đối với ung thư nằm ở đoạn trực tràng giữa mà không thể khâu nối được. Hiện nay phẫu thuật này ít áp dụng khi có máy khâu nối. Thường áp dụng trong cấp cứu và bệnh nhân thẻ trạng kém.

Kỹ thuật thực hiện như sau: Cắt đoạn đại tràng chậu hông và trực tràng sau đó đóng mỏm trực tràng dưới và đưa đầu trên đại tràng chậu hông ra hé chậu trái làm hậu môn nhân tạo. Phẫu thuật kéo tuột (Pull — Through) được chỉ định đối với ung thư ở đoạn trực tràng thấp cách bờ hậu môn 3 — 6 cm và/hoặc ung thư ở giai đoạn sớm và kích thước khối u < 2 cm không xâm lan cơ vòng hậu môn. Kỹ thuật thực hiện như sau: Cắt bỏ toàn bộ trực tràng, kéo tuột đại tràng chậu hông qua lỗ hậu môn và nối đại tràng với hậu môn theo ngả tầng sinh môn. Phẫu thuật cắt trực tràng qua ngã bụng và tầng sinh môn (Phẫu thuật Miles) được chỉ định khi ung thư trực tràng ở 1/3 dưới, không thê thực hiện phẫu thuật bảo Chương 1.

Tổng quan tài liệu tồn cơ thắt (ung thư xâm lấn cơ that hay vào vùng chậu, rối loạn chức năng cơ vòng có sẵn trước phẫu thuật). Thực hiện kỹ thuật đồng thời với hai ê — kíp mỗ: - Ê~ kíp phẫu thuật ngả bụng: Cắt ngang nơi giáp giữa đại tràng sigma và đại tràng xuống, đóng tạm đầu dưới, đưa đầu trên ra ngoài làm hậu môn nhân tạo. - E-kip phẫu thuật ngả tang sinh môn: Khâu kín ống hậu môn, cắt dây chang hậu môn — cùng, vào khoang trước xương cùng, cắt cơ nâng hậu môn, tách trực tràng ra khỏi tiền liệt tuyến hay âm đạo, rút bỏ trực tràng ra ngoài và khâu lại tang sinh môn. Phẫu thuật đoạn chậu được thực hiện như sau: Cắt bỏ trực tràng kèm theo các tạng lân cận (bàng quang, tiền liệt tuyến, tử cung, buồng trứng, thành sau âm dao.

Sơ lược xì miệng nối sau phẫu thuật cắt ung thư đại trực tràng Xi miệng nối đại trực tràng là hiện tượng dịch, phân chảy từ lòng đại tràng ra 6 bụng qua miệng nối, sau phẫu thuật cắt đại trực tràng [4], [15]. Chan đoán xì miệng nối dựa vào: Xuất hiện hơi/mủ/phân trong 6 bụng hay ống dẫn lưu; xì miệng nối được xác định thông qua nội soi đại trực tràng; CT scan có cản quang hay khám trực tràng (chỉ riêng với vị trí xì miệng nỗi ở trực tràng thấp); xi miệng nối được xác nhận trong quá trình phẫu thuật [15], [40]. Nhóm nghiên cứu Quốc tế về ung thư trực tràng (ISGRC) phân chia xì miệng nối thành 3 độ [32]: - Grade A: Xi miệng nối không cần can thiệp tích cực. - Grade B: Xi miệng nối cần can thiệp tích cực nhưng không cần phẫu thuật mở bụng lại.

- Grade C: Xi miệng nối cần phẫu thuật mở bụng lại. Xì miệng nối sau phẫu thuật cắt cắt ung thư đại trực tràng làm tăng nguy cơ tử vong so với bệnh nhân không xì miệng nối (15,8% so với 2,5%), tăng thời gian 10 Chương 1. Tổng quan tài liệu nằm viện (28 ngày so với 10 ngày), tăng tỷ lệ tử vong (32% so với 4%), tăng tỷ lệ tái phát ung thư [13], [16], [23]. Cơ chế sự lành miệng nối Sinh lý lành miệng nối: Miệng nói sẽ bị yếu bắt đầu từ ngày hậu phẫu thứ I hay thứ 2 cho đến quá trình được kết thúc bằng việc lành hoàn toàn, thực bào và nguyên bào sợi giảm đi, thay vào đó hình thành các bó collagen đàn hồi.

Miệng nối ruột già chỉ đạt được khoảng 75% độ bền sau 4 đến 6 tháng [4]. Sự suy yếu ở miệng nối ống tiêu hóa: Giai đoạn viêm là giai đoạn yếu nhất do hoạt động này phân hủy collagen. Sau 48 giờ độ bền vững của miệng nối đại tràng giảm đến 70%. Các yếu tố tại chỗ và hệ thống có thể là nguyên nhân làm suy yếu lành miệng nối ống tiêu hóa.

Bất cứ nguyên nhân nào làm chậm trễ sự tổng hợp hay thúc day nhanh sự phá hủy collagen đều có nguy cơ gây xì miệng nói. Nguy cơ xì miệng nối cao nhất từ ngày thứ 4 đến thứ 7 sau mồ [4]. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự lành miệng nối Các yếu tố do bệnh nhân: BMI — suy dinh dưỡng, bệnh lý kèm theo như tim mạch, tăng huyết áp, đái tháo đường, hút thuốc lá, uống rượu bia, dùng NSAIDs, Steroid, đánh giá thang điểm gây mê ASA trước phẫu thuật, các trị số sinh học như hematocrit, protide, chức năng gan thận,. Yếu tố tại chỗ chủ yếu là bệnh lý của ruột: VỊ trí ung thư, viêm loét đại trực tràng, lao ruột, thuyên tắc mach máu mac treo, ruột dan do tắc, tổn thương do tia xạ, nhiễm khuẩn 6 bụng, ruột không sach,.

Yếu tố do bác sĩ phẫu thuật: Yếu tố kỹ thuật thường được nhiều tác giả xem là nguyên nhân chính, bác sĩ không chuyên khoa, khâu nối không đúng kỹ thuật làm miệng nối bị căng, thiếu máu nuôi, hoặc khâu thưa, dé vật lạ chèn vào miệng nối, lấy không hết tổn thương ở ruột, thao tác phẫu thuật thô bạo, dùng máy nối không đúng cách, không kiểm tra lại miệng nối sau khi khâu và không kiểm tra lại toàn 6 bụng trước khi kết thúc cuộc mỏ, thời gian mồ kéo dài [4]. Tổng quan tài liệu 1.