Khảo Sát Việc Sử Dụng Kháng Sinh Trong Phẫu Thuật Tại Các Khoa Ngoại Bệnh Viện An Bình

Kháng sinh đóng vai trò quan trọng trong việc phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) tại bệnh viện An… 112 trang · Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh · 2021.

• Tác giả: Cao Ngọc Thanh Tính
• Người hướng dẫn: PGS.TS Nguyễn Tuấn Dũng
• Trường học: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Dược Lý - Dược Lâm Sàng
• Đề tài: Khảo Sát Việc Sử Dụng Kháng Sinh Trong Phẫu Thuật Tại Bệnh Viện An Bình
• Loại tài liệu: Luận Văn Thạc Sĩ Dược Học
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Thành Phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• BẢN TÓM TẮT
• ABSTRACT
• MỤC LỤC
• DANH MỤC VIẾT TẮT
• DANH MỤC HÌNH
• DANH MỤC BẢNG
• 1. CHƯƠNG 1: MỞ ĐẦU
• 1.1. Nhiễm khuẩn vết mổ
• 1.2. Phân loại vết mổ và nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ
• 1.3. Các biện pháp phòng ngừa NKVM
• 1.4. Sinh bệnh học và yếu tố nguy cơ
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
• 3.1. Mục tiêu 1: khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật sạch, sạch nhiễm; nhiễm, bẩn được tiến hành tại các khoa Ngoại bệnh viện An Bình
• 3.2. Mục tiêu 2: đánh giá tính hợp lý của việc sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật sạch, sạch nhiễm, nhiễm, bẩn
• 3.3. Mục tiêu 3: khảo sát tỷ lệ NKVM và đặc điểm sử dụng kháng sinh điều trị NKVM; đánh giá các yếu tố liên quan đến NKVM
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Mục tiêu 1: khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật sạch, sạch nhiễm; nhiễm, bẩn được tiến hành tại các khoa Ngoại bệnh viện An Bình
• 4.2. Mục tiêu 2: đánh giá tính hợp lý của việc sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật sạch, sạch nhiễm, nhiễm, bẩn
• 4.3. Mục tiêu 3: khảo sát tỷ lệ NKVM và đặc điểm sử dụng kháng sinh điều trị NKVM; đánh giá các yếu tố liên quan đến NKVM
• KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Tổng quan về khảo sát sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật

Kháng sinh đóng vai trò quan trọng trong việc phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) tại bệnh viện An Bình. Nghiên cứu này nhằm khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật, từ đó đánh giá hiệu quả và tính hợp lý của việc sử dụng kháng sinh. Việc sử dụng kháng sinh đúng cách có thể giảm thiểu tỷ lệ NKVM, một trong những vấn đề nghiêm trọng trong y tế hiện nay.

1.1. Khái niệm về kháng sinh và vai trò trong phẫu thuật

Kháng sinh là các hợp chất có khả năng tiêu diệt hoặc ức chế sự phát triển của vi khuẩn. Trong phẫu thuật, kháng sinh được sử dụng để ngăn ngừa NKVM, giúp giảm thiểu biến chứng và thời gian nằm viện cho bệnh nhân.

1.2. Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ tại bệnh viện An Bình

Tại bệnh viện An Bình, tỷ lệ NKVM vẫn còn cao, ảnh hưởng đến sức khỏe và chi phí điều trị. Việc khảo sát này sẽ cung cấp cái nhìn rõ hơn về tình hình sử dụng kháng sinh và các yếu tố liên quan.

II. Vấn đề và thách thức trong việc sử dụng kháng sinh

Mặc dù kháng sinh có vai trò quan trọng, nhưng việc sử dụng không hợp lý vẫn là một thách thức lớn. Tình trạng kháng thuốc ngày càng gia tăng, làm giảm hiệu quả điều trị và tăng nguy cơ NKVM. Cần có các biện pháp cụ thể để cải thiện tình hình này.

2.1. Tình trạng kháng thuốc và nguyên nhân

Kháng thuốc xảy ra khi vi khuẩn phát triển khả năng chống lại tác dụng của kháng sinh. Nguyên nhân chủ yếu bao gồm việc sử dụng kháng sinh không đúng cách và thiếu sự giám sát trong điều trị.

2.2. Hệ quả của việc sử dụng kháng sinh không hợp lý

Việc sử dụng kháng sinh không hợp lý dẫn đến tăng tỷ lệ NKVM, kéo dài thời gian nằm viện và gia tăng chi phí điều trị. Điều này đặt ra yêu cầu cấp thiết về việc xây dựng hướng dẫn sử dụng kháng sinh cụ thể.

III. Phương pháp khảo sát và đánh giá sử dụng kháng sinh

Nghiên cứu được thực hiện thông qua phương pháp cắt ngang mô tả, thu thập dữ liệu từ hồ sơ bệnh án tại các khoa Ngoại bệnh viện An Bình. Mục tiêu là đánh giá tỷ lệ sử dụng kháng sinh và tính hợp lý của chúng trong phẫu thuật.

3.1. Thiết kế nghiên cứu và đối tượng khảo sát

Nghiên cứu được thực hiện trên các bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật và sử dụng kháng sinh. Đối tượng khảo sát bao gồm bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên tại các khoa Ngoại tổng hợp, Sản, và Chấn thương chỉnh hình.

3.2. Phân tích dữ liệu và kết quả

Dữ liệu được phân tích để xác định tỷ lệ sử dụng kháng sinh, tính hợp lý của việc sử dụng và tỷ lệ NKVM. Kết quả sẽ giúp đưa ra các khuyến nghị cho việc sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật.

IV. Kết quả khảo sát và ứng dụng thực tiễn

Kết quả khảo sát cho thấy tỷ lệ sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP) trong phẫu thuật tại bệnh viện An Bình đạt 74,84%, nhưng tỷ lệ hợp lý chỉ đạt 38,2%. Điều này cho thấy cần có sự cải thiện trong việc lựa chọn và sử dụng kháng sinh.

4.1. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh và tính hợp lý

Kháng sinh được sử dụng phổ biến nhất là ampicillin - sulbactam, với tỷ lệ hợp lý sau phẫu thuật đạt 80,32%. Tuy nhiên, tỷ lệ sử dụng kháng sinh trước mổ cho các ca nhiễm, bẩn chỉ đạt 7,41%.

4.2. Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ và các yếu tố liên quan

Tỷ lệ NKVM là 9,15% trong tổng số ca mổ. Các yếu tố như tình trạng sức khỏe bệnh nhân và loại phẫu thuật có ảnh hưởng lớn đến tỷ lệ nhiễm khuẩn.

V. Kết luận và hướng phát triển trong tương lai

Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sử dụng kháng sinh dự phòng và tính hợp lý còn thấp, cần có các biện pháp cải thiện. Bệnh viện An Bình cần xây dựng hướng dẫn cụ thể cho việc sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật để giảm thiểu tỷ lệ NKVM.

5.1. Đề xuất cải thiện việc sử dụng kháng sinh

Cần xây dựng các hướng dẫn cụ thể cho việc sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật, đồng thời tăng cường đào tạo cho nhân viên y tế về việc lựa chọn kháng sinh hợp lý.

5.2. Tương lai của nghiên cứu về kháng sinh trong phẫu thuật

Nghiên cứu tiếp theo cần tập trung vào việc theo dõi hiệu quả của các biện pháp can thiệp và đánh giá tác động của chúng đến tỷ lệ NKVM tại bệnh viện.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là một trong những biến chứng nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc y tế (HAIs) thường gặp và nặng nề nhất trong thực hành ngoại khoa. Theo thống kê từ Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), NKVM ảnh hưởng tới gần 33,3% số ca phẫu thuật tại các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình. Tại Hoa Kỳ, biến cố này làm kéo dài thời gian nằm viện trung bình 9,7 ngày, tăng nguy cơ tử vong từ 2 đến 11 lần và phát sinh thêm chi phí điều trị lên tới 20.000 USD cho mỗi ca bệnh. Tại Việt Nam, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ dao động từ 5% đến 10% trong tổng số khoảng 2 triệu ca phẫu thuật được tiến hành hàng năm.

Khảo sát thực trạng kê đơn cho thấy việc sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP) và kháng sinh trị liệu tại nhiều cơ sở y tế vẫn còn tồn tại bất cập, dẫn tới nguy cơ gia tăng các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc nguy hiểm như Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA) hay vi khuẩn Gram âm sinh men beta-lactamase phổ rộng (ESBL). Tại Bệnh viện Đa khoa An Bình, dù đã triển khai hoạt động khám chữa bệnh ngoại khoa và sản phụ khoa nhiều năm, hoạt động dược lâm sàng về kháng sinh trong phẫu thuật chủ yếu vẫn dựa trên kinh nghiệm thực tế mà chưa có một hướng dẫn cụ thể được chuẩn hóa nội viện.

Xuất phát từ thực tiễn trên, luận văn tập trung vào mục tiêu: khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh trong các phân loại phẫu thuật (sạch, sạch - nhiễm, nhiễm, bẩn); đánh giá tính hợp lý của chỉ định kháng sinh theo hướng dẫn của Bộ Y tế và quốc tế; đồng thời xác định tỷ lệ NKVM (ghi nhận ở mức 9,15%) và phân tích các yếu tố nguy cơ liên quan. Nghiên cứu được thực hiện tại 3 khoa trọng điểm gồm Ngoại tổng hợp, Sản và Chấn thương chỉnh hình trong giai đoạn từ tháng 07/2020 đến tháng 12/2020, mang lại cơ sở dữ liệu xác thực giúp thiết lập chương trình quản lý kháng sinh nhằm giảm thiểu 40% đến 60% nguy cơ nhiễm khuẩn ngoại khoa.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu vận dụng hệ thống lý thuyết chuẩn tắc về kiểm soát nhiễm khuẩn và dược lý lâm sàng từ Bộ Y tế Việt Nam, Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) cùng Hiệp hội Dược sĩ Hệ thống Y tế Hoa Kỳ (ASHP).

Về mặt dịch tễ học và chẩn đoán, nhiễm khuẩn vết mổ được định nghĩa là tình trạng nhiễm trùng xảy ra tại vị trí can thiệp ngoại khoa trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật (hoặc lên tới 1 năm đối với các phẫu thuật có đặt vật liệu nhân tạo, implant). Dựa trên độ sâu giải phẫu, NKVM được phân thành 3 nhóm: NKVM nông (giới hạn ở da và mô dưới da), NKVM sâu (xâm lấn lớp cân và cơ), và NKVM tại cơ quan/khoang phẫu thuật.

Về phân loại nguy cơ nhiễm khuẩn theo Altemeier, các can thiệp ngoại khoa được xếp vào 4 mức độ:

• Phẫu thuật sạch (nguy cơ NKVM từ 1% đến 5%): Không có ổ viêm nhiễm, không mở vào đường hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu hay sinh dục.
• Phẫu thuật sạch - nhiễm (nguy cơ NKVM từ 5% đến 10%): Can thiệp có kiểm soát vào các ống tạng rỗng không bị nhiễm bẩn bất thường.
• Phẫu thuật nhiễm (nguy cơ NKVM từ 10% đến 15%): Vết thương hở mới, mổ cấp cứu hoặc có sự thoát dịch lượng lớn từ ống tiêu hóa.
• Phẫu thuật bẩn (nguy cơ NKVM trên 25%): Vết thương dập nát có mô chết, dị vật hoặc đã hình thành ổ mủ nhiễm trùng rõ rệt.

Khung lý thuyết sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP) quy định việc đưa thuốc vào cơ thể trong khoảng thời gian từ 30 đến 60 phút trước khi rạch da nhằm đảm bảo nồng độ diệt khuẩn trong huyết thanh và mô đạt đỉnh ngay khi phẫu trường được mở, duy trì suốt cuộc mổ và không kéo dài quá 24 giờ hậu phẫu. Thang điểm đánh giá thể trạng của Hội Gây mê Hoa Kỳ (ASA từ 1 đến 5 điểm) cùng chỉ số thời gian phẫu thuật chuẩn T-cut point (từ 1 đến 4 giờ tùy loại can thiệp) được tích hợp để đánh giá toàn diện các yếu tố nguy cơ nội sinh và ngoại sinh.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả cắt ngang hồi cứu trên hồ sơ bệnh án của bệnh nhân nội trú đã xuất viện tại 3 khoa: Ngoại tổng hợp, Sản và Chấn thương chỉnh hình của Bệnh viện An Bình trong khoảng thời gian 6 tháng (từ tháng 07/2020 đến tháng 12/2020).

Tiêu chuẩn lựa chọn bao gồm tất cả các hồ sơ bệnh án có chỉ định phẫu thuật và có sử dụng kháng sinh trong đợt điều trị. Tiêu chuẩn loại trừ là các bệnh nhân dưới 18 tuổi hoặc hồ sơ bệnh án bị khiếm khuyết dữ liệu quan trọng. Việc thu thập toàn bộ mẫu thỏa điều kiện trong khoảng thời gian xác định giúp hạn chế tối đa sai số lựa chọn mẫu, phản ánh bức tranh toàn cảnh và khách quan nhất về thực hành lâm sàng tại đơn vị.

Dữ liệu được trích xuất bằng phiếu thu thập thông tin chuẩn hóa gồm: đặc điểm nhân khẩu học, chỉ số khối cơ thể (BMI), đường huyết trước mổ, điểm ASA, loại phẫu thuật, thời gian can thiệp, phác đồ kháng sinh (loại thuốc, thời điểm, liều lượng, đường dùng, thời gian duy trì, việc bổ sung liều trong mổ) và biến cố NKVM. Số liệu được quản lý bằng Excel 2019, Minitab và xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS phiên bản 20 và 23. Các phép kiểm Chi-square ($\chi^2$), Fisher's exact test, Student t-test và Mann-Whitney được sử dụng để so sánh giữa các phân nhóm. Mô hình hồi quy Logistic đa biến được áp dụng nhằm xác định các yếu tố nguy cơ độc lập tác động đến khả năng xuất hiện NKVM với mức ý nghĩa thống kê $p < 0,05$.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Khảo sát trên các nhóm phẫu thuật tại Bệnh viện An Bình đã ghi nhận các chỉ số thực trạng kê đơn và kết quả điều trị với nhiều phát hiện quan trọng:

1. Thực trạng sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật sạch và sạch - nhiễm: Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định kháng sinh dự phòng đạt 74,84%. Tuy nhiên, tỷ lệ sử dụng KSDP hợp lý chung khi xét đồng thời các tiêu chí (chỉ định, lựa chọn thuốc, thời điểm, liều dùng, bổ sung liều và thời gian duy trì) chỉ đạt mức khiêm tốn 38,2%. Kháng sinh được lựa chọn nhiều nhất là ampicillin - sulbactam chiếm tới 78,71% các trường hợp, tiếp theo là cefazolin và ceftriaxone. Sau phẫu thuật sạch và sạch - nhiễm, có tới 80,32% số ca tiếp tục được chỉ định kháng sinh duy trì hậu phẫu một cách hợp lý theo tiêu chí phân loại bệnh lý kèm theo.

2. Đặc điểm sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật nhiễm và bẩn: Tỷ lệ bệnh nhân được tiêm kháng sinh trước mổ ở nhóm phẫu thuật nhiễm và bẩn chỉ chiếm 7,41%, nhưng tỷ lệ lựa chọn đúng loại kháng sinh đạt mức cao 97,85%. Ampicillin - sulbactam tiếp tục là hoạt chất được sử dụng phổ biến nhất (chiếm 58,33%). Đáng chú ý, 100% bệnh nhân thuộc nhóm này được sử dụng kháng sinh điều trị sau mổ với tỷ lệ lựa chọn kháng sinh hợp lý là 87,65%. Tỷ lệ các ca bệnh chưa được bác sĩ thực hiện xuống thang kháng sinh sau khi có đáp ứng lâm sàng chiếm 7,41%.

3. Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ và mô hình phác đồ điều trị: Tỷ lệ mắc NKVM chung trên tổng số ca phẫu thuật được khảo sát là 9,15%. Trong số các ca xuất hiện biến chứng NKVM, phác đồ điều trị phối hợp 3 loại kháng sinh là biện pháp can thiệp được lựa chọn nhiều nhất, chiếm tỷ lệ 71,42%, phản ánh mức độ phức tạp của tình trạng nhiễm trùng mô sâu và sự hiện diện của các chủng vi sinh vật kháng thuốc.

Thảo luận kết quả

Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ghi nhận 9,15% tại Bệnh viện An Bình cao hơn đáng kể so với kết quả tại Bệnh viện Bạch Mai (3,6%) và Bệnh viện Nguyễn Tri Phương (2,2%). Khi đối chiếu với các nghiên cứu quốc tế, tỷ lệ tuân thủ KSDP hợp lý chung 38,2% tại viện tương đương với nghiên cứu tại Pháp của Hayett Harbi (33,3%) nhưng thấp hơn nhiều so với các trung tâm y khoa tại Ý (đạt trên 72% đến 87%).

Nguyên nhân của khoảng cách này xuất phát từ việc lựa chọn kháng sinh dự phòng chưa thật sự tối ưu theo khuyến cáo chuẩn. Hoạt chất đầu tay được Bộ Y tế và ASHP khuyến nghị cho đa số phẫu thuật sạch và sạch - nhiễm là cephalosporin thế hệ 1 (như Cefazolin 1g - 2g tiêm trước rạch da 30 phút), nhưng thực tế tại bệnh viện lại ưu tiên ampicillin - sulbactam (78,71%). Bên cạnh đó, việc bổ sung liều trong các ca mổ kéo dài trên 2 giờ chưa được thực hiện đầy đủ, cùng với thói quen duy trì kháng sinh sau mổ kéo dài trên 24 giờ cho các phẫu thuật sạch làm tăng áp lực chọn lọc kháng thuốc.

Dữ liệu nghiên cứu được biểu diễn trực quan qua biểu đồ tròn phản ánh cơ cấu phân loại phẫu thuật và biểu đồ cột so sánh mức độ hợp lý trong sử dụng KSDP giữa các khoa Ngoại tổng hợp, Sản và Chấn thương chỉnh hình. Bảng phân tích hồi quy Logistic đa biến chỉ ra rằng: bệnh nhân có điểm ASA $\ge 3$, thời gian can thiệp phẫu thuật vượt quá ngưỡng T-cut point (> 2 giờ) và bệnh nhân có nồng độ glucose máu trước mổ cao (> 7 mmol/L) làm tăng nguy cơ mắc NKVM từ 2,5 đến 4,2 lần với ý nghĩa thống kê rõ rệt ($p < 0,05$).

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên các bằng chứng thực nghiệm, luận văn đề xuất 4 nhóm giải pháp mang tính hành động nhằm nâng cao an toàn phẫu thuật và tối ưu hóa sử dụng kháng sinh:

• Ban hành Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật chuẩn hóa: Hội đồng Thuốc và Điều trị phối hợp cùng Khoa Dược lâm sàng biên soạn và ban hành tài liệu hướng dẫn chuyên biệt cho từng loại can thiệp ngoại khoa (Ngoại tổng hợp, Sản khoa, Chấn thương chỉnh hình). Mục tiêu nâng tỷ lệ sử dụng KSDP hợp lý toàn diện từ 38,2% hiện tại lên trên 75% trong vòng 12 tháng.
• Chuẩn hóa thời điểm đưa thuốc và kiểm soát thời gian duy trì hậu phẫu: Khoa Phẫu thuật - Gây mê hồi sức chịu trách nhiệm chính trong việc đưa liều KSDP tĩnh mạch duy nhất đúng khung thời gian từ 30 đến 60 phút trước khi rạch da; chấm dứt tình trạng kéo dài kháng sinh sau 24 giờ đối với phẫu thuật sạch, hạ tỷ lệ duy trì kháng sinh không cần thiết xuống dưới 15% trong vòng 6 tháng.
• Thúc đẩy nuôi cấy vi sinh và thực hiện chiến lược xuống thang kháng sinh: Khoa Vi sinh đẩy nhanh thời gian trả kết quả kháng sinh đồ trong vòng 48 đến 72 giờ; Dược sĩ lâm sàng tham gia hội chẩn trực tiếp tại các khoa lâm sàng để tư vấn xuống thang kháng sinh trúng đích, kéo giảm tỷ lệ không xuống thang từ 7,41% về dưới 2%, đồng thời hạn chế lạm dụng phác đồ phối hợp 3 kháng sinh tràn lan.
• Tăng cường kiểm soát nhiễm khuẩn và giám sát dịch tễ chủ động: Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn thiết lập quy trình kiểm tra vô khuẩn buồng mổ định kỳ, theo dõi vết mổ chủ động cho bệnh nhân nội trú và tái khám đến 30 ngày sau phẫu thuật; đặt mục tiêu giảm tỷ lệ NKVM toàn viện từ 9,15% xuống dưới 5,0% trong giai đoạn 2021 - 2023.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nội dung và dữ liệu thực chứng của luận văn đem lại giá trị ứng dụng thiết thực cho 4 nhóm đối tượng chính trong ngành y tế:

• Dược sĩ lâm sàng và Hội đồng Thuốc & Điều trị tại các bệnh viện đa khoa: Cung cấp khung phương pháp luận thu thập số liệu, bảng tiêu chí đánh giá tính hợp lý của KSDP và mô hình can thiệp lâm sàng để xây dựng chương trình Quản lý Sử dụng Kháng sinh (Antimicrobial Stewardship - AMS) cấp cơ sở.
• Bác sĩ Ngoại khoa, Sản phụ khoa và Phẫu thuật viên Chấn thương chỉnh hình: Cung cấp căn cứ thực hành về việc lựa chọn phổ kháng sinh hẹp phù hợp, tối ưu hóa thời điểm rạch da và thời gian ngưng thuốc sau mổ, giúp giảm thiểu biến cố nhiễm khuẩn cho bệnh nhân.
• Nhà quản lý y tế và Cán bộ chuyên trách Kiểm soát nhiễm khuẩn: Cung cấp bức tranh dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ độc lập (điểm ASA, thời gian mổ chuẩn T-cut point) nhằm thiết lập hệ thống cảnh báo sớm, tối ưu hóa quy trình kiểm soát vô khuẩn buồng mổ và rút ngắn thời gian theo dõi hậu phẫu 30 ngày.
• Học viên sau đại học, Bác sĩ nội trú và Sinh viên ngành Dược - Y: Tài liệu tham khảo hữu ích về phương pháp nghiên cứu dịch tễ dược học cắt ngang, kỹ thuật phân tích thống kê y sinh đa biến trên phần mềm SPSS và các tiêu chuẩn quốc tế về ngoại khoa.

Câu hỏi thường gặp

Kháng sinh dự phòng (KSDP) trong phẫu thuật nên được đưa vào cơ thể ở thời điểm nào để đạt hiệu quả tối ưu? KSDP đường tĩnh mạch cần được tiêm truyền trong khoảng thời gian từ 30 đến 60 phút trước khi rạch da để nồng độ hoạt chất trong mô phẫu trường đạt mức diệt khuẩn tối đa ngay thời điểm vi khuẩn có nguy cơ xâm nhập. Các nghiên cứu tổng quan phân tích gộp chỉ ra rằng tiêm kháng sinh sau khi rạch da làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ lên 1,89 lần, và tiêm quá sớm trước 120 phút làm tăng nguy cơ này lên gấp 5,26 lần.

Tại sao phẫu thuật sạch và sạch - nhiễm không nên dùng kháng sinh kéo dài quá 24 giờ sau mổ? Việc kéo dài kháng sinh sau 24 giờ không mang lại thêm lợi ích phòng ngừa nhiễm khuẩn mà còn trực tiếp gây độc tính trên gan, thận, tăng chi phí viện phí và thúc đẩy chọn lọc các chủng vi khuẩn đa kháng hoặc gây viêm đại tràng giả mạc do Clostridioides difficile. Cả Bộ Y tế và hướng dẫn ASHP đều khuyến nghị chỉ dùng 1 liều duy nhất hoặc tối đa không quá 24 giờ hậu phẫu cho các phẫu thuật sạch.

Những yếu tố nguy cơ chính nào dẫn đến tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ 9,15% trong nghiên cứu? Tỷ lệ NKVM 9,15% chịu tác động đồng thời từ nhiều yếu tố nguy cơ: tỷ lệ sử dụng KSDP hợp lý toàn diện mới đạt 38,2%, thời gian phẫu thuật kéo dài vượt quá tứ phân vị 75% của thời gian chuẩn (T-cut point), thể trạng bệnh nhân có điểm ASA cao ($\ge 3$), và tình trạng kiểm soát đường huyết trước mổ chưa đạt mục tiêu (glucose đói $> 7$ mmol/L).

Sự khác biệt cốt lõi giữa sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật sạch so với phẫu thuật nhiễm và bẩn là gì? Trong phẫu thuật sạch và sạch - nhiễm, kháng sinh đóng vai trò dự phòng nhằm ngăn chặn vi sinh vật định cư xâm nhập vị trí mổ vô khuẩn. Ngược lại, trong phẫu thuật nhiễm và bẩn, kháng sinh đóng vai trò trị liệu ngay từ trước và sau mổ để tiêu diệt ổ vi khuẩn đã hiện hữu. Nghiên cứu ghi nhận 100% bệnh nhân phẫu thuật nhiễm/bẩn được điều trị kháng sinh sau mổ với 87,65% lựa chọn hợp lý.

Kháng sinh nào được sử dụng phổ biến nhất tại Bệnh viện An Bình và cần lưu ý gì trong thực hành? Ampicillin - sulbactam là hoạt chất chiếm tỷ lệ cao nhất ở cả nhóm phẫu thuật sạch/sạch - nhiễm (78,71%) và nhóm nhiễm/bẩn (58,33%). Do ampicillin - sulbactam có thời gian bán thải ngắn ($T_{1/2}$ khoảng 0,8 đến 1,3 giờ), bác sĩ và điều dưỡng cần đặc biệt lưu ý bổ sung liều trong mổ mỗi 2 giờ đối với các ca phẫu thuật kéo dài để duy trì nồng độ thuốc trên nồng độ ức chế tối thiểu (MIC).

Kết luận

• Tỷ lệ sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật sạch và sạch - nhiễm tại bệnh viện đạt 74,84%, tuy nhiên tỷ lệ sử dụng hợp lý chung theo tất cả các tiêu chuẩn chỉ đạt 38,2%.
• Ampicillin - sulbactam là kháng sinh được lựa chọn phổ biến nhất ở cả chỉ định dự phòng (78,71%) và điều trị trong phẫu thuật nhiễm/bẩn (58,33%).
• Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ chung được ghi nhận ở mức 9,15%, trong đó 71,42% các ca nhiễm khuẩn phải can thiệp bằng phác đồ phối hợp 3 loại kháng sinh.
• Phân tích hồi quy xác định các yếu tố nguy cơ gia tăng NKVM bao gồm điểm ASA cao, thời gian mổ vượt ngưỡng chuẩn T-cut point và tỷ lệ chưa thực hiện xuống thang kháng sinh (7,41%).
• Khẳng định tính cấp thiết của việc xây dựng cẩm nang hướng dẫn sử dụng kháng sinh ngoại khoa chuẩn hóa cho từng khoa lâm sàng tại Bệnh viện An Bình.

Trong lộ trình giai đoạn 2021 - 2023, bệnh viện cần khẩn trương thành lập tổ Quản lý Sử dụng Kháng sinh ngoại khoa, tổ chức các lớp tập huấn dược lâm sàng định kỳ 6 tháng một lần cho đội ngũ phẫu thuật viên và triển khai giám sát dịch tễ vi sinh liên tục. Các cơ sở y tế và nhà nghiên cứu quan tâm hãy chủ động tham khảo toàn văn luận văn thạc sĩ này để vận dụng các bằng chứng khoa học chuẩn mực vào công tác tối ưu hóa phác đồ điều trị và bảo đảm an toàn phẫu thuật tối đa cho người bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

MỞ ĐẦU Nhờ vào sự tiến bộ của khoa học kĩ thuật mà ngành y tế đã có những bước phát triển vượt bậc trong điều trị, tuy nhiên phẫu thuật can thiệp ngoại khoa vẫn là phương pháp tối ưu trong các bệnh lý nghiêm trọng và khẩn cấp. Vì vậy những vấn đề liên quan đến quá trình phẫu thuật luôn được giới y khoa quan tâm và đánh giá hằng năm. Trong đó, các nghiên cứu năm 2018 của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) cho thấy nhiễm khuẩn vết mổ là loại nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc y tế (HAIs) thường xuyên xảy ra nhất ở các nước thu nhập thấp đến trung bình và ảnh hưởng lên một phần ba số ca phẫu thuật [46]. Mặc dù thuộc nhóm có khả năng phòng ngừa nhiễm khuẩn cao nhất, nhiễm khuẩn vết mổ vẫn là một gánh nặng y tế và gây tử vong ở nhiều nước.

Ở Mĩ, nhiễm khuẩn vết mổ làm tăng thời gian nằm viện của bệnh nhân lên trung bình 9,7 ngày, tăng tỷ lệ tử vong từ 2 lần lên đến 11 lần và gia tăng chi phí nằm viện thêm 20.000 USD cho mổi ca [19]. Tại Việt Nam, bệnh viện Bạch Mai thống kê trong giai đoạn 2011 - 2013, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ trên phẫu thuật tiêu hóa ở khoa Ngoại là 3,6% và ở bệnh viện Nguyễn Tri Phương là 2,2% [14], [18]. Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến quá trình lành và khả năng nhiễm khuẩn của vết mổ (NKVM), bao gồm cả yếu tố nội sinh không thể tránh khỏi như tuổi, giới tính… và yếu tố ngoại sinh như vi khuẩn, vi sinh vật, nấm… Tuy nhiên, các yếu tố ngoại sinh vẫn có thể phòng tránh hiệu quả bằng cách chọn phương pháp mổ nội soi, chế độ dinh dưỡng hợp lý, ngưng hút thuốc và sử dụng kháng sinh trước mổ. Việc sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP) trong phẫu thuật đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc giảm biến cố NKVM, giảm chi phí điều trị về sau và khả năng đề kháng thuốc của vi khuẩn [38], [42].

Vì vậy sử dụng KSDP hiện nay vẫn là một trong những công tác quan trọng của dược lâm sàng tại bệnh viện. Bệnh viện đa khoa An Bình được thành lập năm 2001 nên công tác dược lâm sàng vẫn chưa thực sự được phát triển mạnh. Việc sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật ngoại khoa và mổ lấy thai chỉ được các bác sĩ lựa chọn dựa trên kinh nghiệm và các hướng dẫn chung của Bộ Y tế mà chưa có một hướng dẫn cụ thể được xây dựng riêng cho bệnh. Vì vậy đề tài được thực hiện nhằm đưa ra một đánh giá sơ bộ về tình hình sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật tại bệnh viện với các mục tiêu sau: 1.

Khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật sạch, sạch nhiễm; nhiễm, bẩn được tiến hành tại các khoa Ngoại bệnh viện An Bình. Đánh giá tính hợp lý của việc sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật sạch, sạch nhiễm; nhiễm, bẩn. Khảo sát tỷ lệ NKVM và đặc điểm sử dụng kháng sinh điều trị NKVM. Đánh giá các yếu tố liên quan đến NKVM.1 Nhiễm khuẩn vết mổ: 1.

Khái niệm: Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là nhiễm khuẩn xảy ra tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho tới một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả (phẫu thuật implant) [3]. Nhiễm khuẩn vết mổ Biểu bì da Nhiễm khuẩn vết mổ nông Tổ chức dưới da Cơ, tổ chức liên kết Nhiễm khuẩn vết mổ sâu Cơ quan/khoang cơ thể Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể Hình 1. Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ [3]. Phân loại vết mổ và nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ Bảng 1.

Phân loại vết mổ và nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ [36]. Nguy cơ Loại Định nghĩa NKVM vết mổ (%) Là những phẫu thuật không có nhiễm khuẩn, không mở vào đường Sạch 1-5 hô hấp, tiêu hóa, sinh dục và tiết niệu, phẫu thuật sau chấn thương. Vết thương sạch được đóng kín giai đoạn đầu hoặc được dẫn lưu kín. Là các phẫu thuật mở vào đường hô hấp, tiêu hoá, sinh dục và tiết niệu trong điều kiện có kiểm soát và không bị nhiễm bẩn bất Sạch thường.

Một số trường hợp đặc biệt xếp các phẫu thuật đường mật, 5 - 10 nhiễm ruột thừa, âm đạo và hầu họng vào loại vết mổ sạch - nhiễm nếu không có bằng chứng nhiễm khuẩn/ không phạm phải lỗi vô khuẩn trong khi mổ Là các vết thương hở, chấn thương có kèm vết thương mới hoặc những phẫu thuật xảy ra lỗi vô khuẩn lớn hoặc để thoát lượng lớn Nhiễm dịch từ đường tiêu hoá. Những phẫu thuật mở vào đường sinh dục, 10 - 15 đường tiết niệu, đường mật có nhiễm khuẩn hoặc tại những vị trí có nhiễm khuẩn cấp tính nhưng chưa hoá mủ Là các chấn thương cũ kèm theo mô chết, dị vật hoặc nhiễm phân. > 25 Bẩn Các phẫu thuật có nhiễm khuẩn rõ hoặc có mủ Tương ứng với phân loại vết mổ, NKVM được chia thành 3 loại với tiêu chuẩn tiên quyết là: nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật. Bên cạnh đó mổi phân loại sẽ đi kèm với các tiêu chuẩn khác nhau: (1) NKVM nông: - Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật - Và chỉ xuất hiện ở vùng da hay vùng dưới da tại đường mổ.

- Và có ít nhất một trong các triệu chứng sau: a. Chảy mủ từ vết mổ nông. Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng từ vết mổ. Có ít nhất một trong những dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau, sưng, nóng, đỏ và cần mở bung vết mổ, trừ khi cấy vết mổ âm tính.

Bác sĩ chẩn đoán NKVM nông. (2) NKVM sâu - Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm đối với đặt implant. - Và xảy ra ở mô mềm sâu (cân/cơ) của đường mổ. - Và có ít nhất một trong các triệu chứng sau: a.

Chảy mủ từ vết mổ sâu nhưng không từ cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật. Vết thương hở da sâu tự nhiên hay do phẫu thuật viên mở vết thương khi bệnh nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau: sốt > 380C, đau, sưng, nóng, đỏ, trừ khi cấy vết mổ âm tính. Abces hay bằng chứng NKVM sâu qua thăm khám, phẫu thuật lại, Xquang hay giải phẫu bệnh. Bác sĩ chẩn đoán NKVM sâu.

(3) NKVM tại cơ quan/khoang phẫu thuật: - Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm đối với đặt implant - Và xảy ra ở bất kỳ nội tạng, loại trừ da, cân, cơ, đã xử lý trong phẫu thuật. - Và có ít nhất một trong các triệu chứng sau: a. Chảy mủ từ dẫn lưu nội tạng. Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng ở cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật.

Abces hay bằng chứng khác của nhiễm trùng qua thăm khám, phẫu thuật lại, Xquang hay giải phẫu bệnh. Bác sĩ chẩn đoán NKVM tại cơ quan/khoang phẫu thuật [3], [23]. Tình trạng NKVM và hậu quả NKVM là loại nhiễm khuẩn thường gặp nhất trong các loại nhiễm khuẩn bệnh viện và là nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở người bệnh được phẫu thuật trên toàn thế giới. Ở một số bệnh viện khu vực châu Á như Ấn Độ, Thái Lan cũng như tại một số nước châu Phi, NKVM gặp ở 8,8% - 24% người bệnh sau phẫu thuật.

Tại Việt Nam, NKVM. 6 xảy ra với tỷ lệ 5% – 10% trong số khoảng 2 triệu người bệnh được phẫu thuật hàng năm. Khoảng trên 90% NKVM thuộc loại nông và sâu. NKVM để lại hậu quả nặng nề cho người bệnh do kéo dài thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ tử vong và tăng chi phí điều trị.

Một vài nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy NKVM làm tăng gấp 2 lần thời gian nằm viện và chi phí điều trị trực tiếp [3], [35]. Các biện pháp phòng ngừa NKVM Kiểm soát tốt NKVM làm giảm rõ rệt tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện chung của toàn bệnh viện, qua đó cải thiện chất lượng khám chữa bệnh ở một bệnh viện. Các biện pháp đã được xác định có hiệu quả cao trong phòng ngừa NKVM gồm: (1) Tắm bằng xà phòng có chất khử khuẩn cho người bệnh trước phẫu thuật; (2) Loại bỏ lông và chuẩn bị vùng rạch da đúng quy định; (3) Khử khuẩn tay khi thực hiện các thủ thuật ngoại khoa và thường quy bằng dung dịch vệ sinh tay chứa cồn; (4) Áp dụng đúng liệu pháp KSDP (KSDP); (5) Tuân thủ chặt chẽ quy trình vô khuẩn trong buồng phẫu thuật và khi chăm sóc vết mổ… (6) Kiểm soát đường huyết (dưới 200 mg/dL ở bệnh nhân có hoặc không có bệnh đái tháo đường), ủ ấm người bệnh trong phẫu thuật. (7) Duy trì tốt các điều kiện vô khuẩn khu phẫu thuật như dụng cụ, đồ vải dùng trong phẫu thuật cần được tiệt khuẩn đúng quy trình, nước vô khuẩn cho vệ sinh tay ngoại khoa và không khí sạch trong buồng phẫu thuật.

Triển khai đồng bộ và nghiêm ngặt các biện pháp phòng ngừa được nêu ở trên có thể làm giảm 40% - 60% NKVM, giảm tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật, rút ngắn thời gian nằm viện, đồng thời hạn chế sự xuất hiện các chủng vi khuẩn đa kháng kháng sinh. Ngoài ra, giám sát là một biện pháp quan trọng trong phòng ngừa NKVM. Thường xuyên giám sát thực hành vô khuẩn ngoại khoa ở nhân viên y tế (NVYT), giám sát phát hiện NKVM ở người bệnh được phẫu thuật và thông báo kịp thời kết quả giám sát cho từng phẫu thuật. 7 viên, cho lãnh đạo từng đơn vị ngoại khoa và cho lãnh đạo bệnh viện góp phần làm giảm đáng kể NKVM ở người bệnh được phẫu thuật [3], [35], [42].

Sinh bệnh học và yếu tố nguy cơ Tác nhân gây bệnh: Vi khuẩn là tác nhân chính gây NKVM, tiếp theo là nấm. Rất ít bằng chứng cho thấy vi rút và ký sinh trùng là tác nhân gây NKVM. Các vi khuẩn chính gây NKVM thay đổi tùy theo từng cơ sở khám chữa bệnh và tùy theo vị trí phẫu thuật. Các vi khuẩn gây NKVM có xu hướng kháng kháng sinh ngày càng tăng và là vấn đề nổi cộm hiện nay, đặc biệt là các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc như: S.

aureus kháng methicillin, vi khuẩn gram (-) sinh β-lactamases phổ rộng, E. coli, Pseudomonas sp, A. Ngoài ra, còn có sự xuất hiện các chủng nấm gây NKVM [14], [15]. Các chủng vi khuẩn gây NKVM thường gặp ở một số loại phẫu thuật [14].

Loại phẫu thuật Vi khuẩn thường gặp Ghép bộ phận giả S. epidermidis Phẫu thuật tim, thần kinh Mắt S.