MỞ ĐẦU Nhờ vào sự tiến bộ của khoa học kĩ thuật mà ngành y tế đã có những bước phát triển vượt bậc trong điều trị, tuy nhiên phẫu thuật can thiệp ngoại khoa vẫn là phương pháp tối ưu trong các bệnh lý nghiêm trọng và khẩn cấp. Vì vậy những vấn đề liên quan đến quá trình phẫu thuật luôn được giới y khoa quan tâm và đánh giá hằng năm. Trong đó, các nghiên cứu năm 2018 của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) cho thấy nhiễm khuẩn vết mổ là loại nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc y tế (HAIs) thường xuyên xảy ra nhất ở các nước thu nhập thấp đến trung bình và ảnh hưởng lên một phần ba số ca phẫu thuật [46]. Mặc dù thuộc nhóm có khả năng phòng ngừa nhiễm khuẩn cao nhất, nhiễm khuẩn vết mổ vẫn là một gánh nặng y tế và gây tử vong ở nhiều nước.
Ở Mĩ, nhiễm khuẩn vết mổ làm tăng thời gian nằm viện của bệnh nhân lên trung bình 9,7 ngày, tăng tỷ lệ tử vong từ 2 lần lên đến 11 lần và gia tăng chi phí nằm viện thêm 20.000 USD cho mổi ca [19]. Tại Việt Nam, bệnh viện Bạch Mai thống kê trong giai đoạn 2011 - 2013, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ trên phẫu thuật tiêu hóa ở khoa Ngoại là 3,6% và ở bệnh viện Nguyễn Tri Phương là 2,2% [14], [18]. Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến quá trình lành và khả năng nhiễm khuẩn của vết mổ (NKVM), bao gồm cả yếu tố nội sinh không thể tránh khỏi như tuổi, giới tính… và yếu tố ngoại sinh như vi khuẩn, vi sinh vật, nấm… Tuy nhiên, các yếu tố ngoại sinh vẫn có thể phòng tránh hiệu quả bằng cách chọn phương pháp mổ nội soi, chế độ dinh dưỡng hợp lý, ngưng hút thuốc và sử dụng kháng sinh trước mổ. Việc sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP) trong phẫu thuật đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc giảm biến cố NKVM, giảm chi phí điều trị về sau và khả năng đề kháng thuốc của vi khuẩn [38], [42].
Vì vậy sử dụng KSDP hiện nay vẫn là một trong những công tác quan trọng của dược lâm sàng tại bệnh viện. Bệnh viện đa khoa An Bình được thành lập năm 2001 nên công tác dược lâm sàng vẫn chưa thực sự được phát triển mạnh. Việc sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật ngoại khoa và mổ lấy thai chỉ được các bác sĩ lựa chọn dựa trên kinh nghiệm và các hướng dẫn chung của Bộ Y tế mà chưa có một hướng dẫn cụ thể được xây dựng riêng cho bệnh. Vì vậy đề tài được thực hiện nhằm đưa ra một đánh giá sơ bộ về tình hình sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật tại bệnh viện với các mục tiêu sau: 1.
Khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật sạch, sạch nhiễm; nhiễm, bẩn được tiến hành tại các khoa Ngoại bệnh viện An Bình. Đánh giá tính hợp lý của việc sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật sạch, sạch nhiễm; nhiễm, bẩn. Khảo sát tỷ lệ NKVM và đặc điểm sử dụng kháng sinh điều trị NKVM. Đánh giá các yếu tố liên quan đến NKVM.1 Nhiễm khuẩn vết mổ: 1.
Khái niệm: Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là nhiễm khuẩn xảy ra tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho tới một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả (phẫu thuật implant) [3]. Nhiễm khuẩn vết mổ Biểu bì da Nhiễm khuẩn vết mổ nông Tổ chức dưới da Cơ, tổ chức liên kết Nhiễm khuẩn vết mổ sâu Cơ quan/khoang cơ thể Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể Hình 1. Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ [3]. Phân loại vết mổ và nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ Bảng 1.
Phân loại vết mổ và nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ [36]. Nguy cơ Loại Định nghĩa NKVM vết mổ (%) Là những phẫu thuật không có nhiễm khuẩn, không mở vào đường Sạch 1-5 hô hấp, tiêu hóa, sinh dục và tiết niệu, phẫu thuật sau chấn thương. Vết thương sạch được đóng kín giai đoạn đầu hoặc được dẫn lưu kín. Là các phẫu thuật mở vào đường hô hấp, tiêu hoá, sinh dục và tiết niệu trong điều kiện có kiểm soát và không bị nhiễm bẩn bất Sạch thường.
Một số trường hợp đặc biệt xếp các phẫu thuật đường mật, 5 - 10 nhiễm ruột thừa, âm đạo và hầu họng vào loại vết mổ sạch - nhiễm nếu không có bằng chứng nhiễm khuẩn/ không phạm phải lỗi vô khuẩn trong khi mổ Là các vết thương hở, chấn thương có kèm vết thương mới hoặc những phẫu thuật xảy ra lỗi vô khuẩn lớn hoặc để thoát lượng lớn Nhiễm dịch từ đường tiêu hoá. Những phẫu thuật mở vào đường sinh dục, 10 - 15 đường tiết niệu, đường mật có nhiễm khuẩn hoặc tại những vị trí có nhiễm khuẩn cấp tính nhưng chưa hoá mủ Là các chấn thương cũ kèm theo mô chết, dị vật hoặc nhiễm phân. > 25 Bẩn Các phẫu thuật có nhiễm khuẩn rõ hoặc có mủ Tương ứng với phân loại vết mổ, NKVM được chia thành 3 loại với tiêu chuẩn tiên quyết là: nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật. Bên cạnh đó mổi phân loại sẽ đi kèm với các tiêu chuẩn khác nhau: (1) NKVM nông: - Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật - Và chỉ xuất hiện ở vùng da hay vùng dưới da tại đường mổ.
- Và có ít nhất một trong các triệu chứng sau: a. Chảy mủ từ vết mổ nông. Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng từ vết mổ. Có ít nhất một trong những dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau, sưng, nóng, đỏ và cần mở bung vết mổ, trừ khi cấy vết mổ âm tính.
Bác sĩ chẩn đoán NKVM nông. (2) NKVM sâu - Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm đối với đặt implant. - Và xảy ra ở mô mềm sâu (cân/cơ) của đường mổ. - Và có ít nhất một trong các triệu chứng sau: a.
Chảy mủ từ vết mổ sâu nhưng không từ cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật. Vết thương hở da sâu tự nhiên hay do phẫu thuật viên mở vết thương khi bệnh nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau: sốt > 380C, đau, sưng, nóng, đỏ, trừ khi cấy vết mổ âm tính. Abces hay bằng chứng NKVM sâu qua thăm khám, phẫu thuật lại, Xquang hay giải phẫu bệnh. Bác sĩ chẩn đoán NKVM sâu.
(3) NKVM tại cơ quan/khoang phẫu thuật: - Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm đối với đặt implant - Và xảy ra ở bất kỳ nội tạng, loại trừ da, cân, cơ, đã xử lý trong phẫu thuật. - Và có ít nhất một trong các triệu chứng sau: a. Chảy mủ từ dẫn lưu nội tạng. Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng ở cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật.
Abces hay bằng chứng khác của nhiễm trùng qua thăm khám, phẫu thuật lại, Xquang hay giải phẫu bệnh. Bác sĩ chẩn đoán NKVM tại cơ quan/khoang phẫu thuật [3], [23]. Tình trạng NKVM và hậu quả NKVM là loại nhiễm khuẩn thường gặp nhất trong các loại nhiễm khuẩn bệnh viện và là nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở người bệnh được phẫu thuật trên toàn thế giới. Ở một số bệnh viện khu vực châu Á như Ấn Độ, Thái Lan cũng như tại một số nước châu Phi, NKVM gặp ở 8,8% - 24% người bệnh sau phẫu thuật.
Tại Việt Nam, NKVM. 6 xảy ra với tỷ lệ 5% – 10% trong số khoảng 2 triệu người bệnh được phẫu thuật hàng năm. Khoảng trên 90% NKVM thuộc loại nông và sâu. NKVM để lại hậu quả nặng nề cho người bệnh do kéo dài thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ tử vong và tăng chi phí điều trị.
Một vài nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy NKVM làm tăng gấp 2 lần thời gian nằm viện và chi phí điều trị trực tiếp [3], [35]. Các biện pháp phòng ngừa NKVM Kiểm soát tốt NKVM làm giảm rõ rệt tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện chung của toàn bệnh viện, qua đó cải thiện chất lượng khám chữa bệnh ở một bệnh viện. Các biện pháp đã được xác định có hiệu quả cao trong phòng ngừa NKVM gồm: (1) Tắm bằng xà phòng có chất khử khuẩn cho người bệnh trước phẫu thuật; (2) Loại bỏ lông và chuẩn bị vùng rạch da đúng quy định; (3) Khử khuẩn tay khi thực hiện các thủ thuật ngoại khoa và thường quy bằng dung dịch vệ sinh tay chứa cồn; (4) Áp dụng đúng liệu pháp KSDP (KSDP); (5) Tuân thủ chặt chẽ quy trình vô khuẩn trong buồng phẫu thuật và khi chăm sóc vết mổ… (6) Kiểm soát đường huyết (dưới 200 mg/dL ở bệnh nhân có hoặc không có bệnh đái tháo đường), ủ ấm người bệnh trong phẫu thuật. (7) Duy trì tốt các điều kiện vô khuẩn khu phẫu thuật như dụng cụ, đồ vải dùng trong phẫu thuật cần được tiệt khuẩn đúng quy trình, nước vô khuẩn cho vệ sinh tay ngoại khoa và không khí sạch trong buồng phẫu thuật.
Triển khai đồng bộ và nghiêm ngặt các biện pháp phòng ngừa được nêu ở trên có thể làm giảm 40% - 60% NKVM, giảm tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật, rút ngắn thời gian nằm viện, đồng thời hạn chế sự xuất hiện các chủng vi khuẩn đa kháng kháng sinh. Ngoài ra, giám sát là một biện pháp quan trọng trong phòng ngừa NKVM. Thường xuyên giám sát thực hành vô khuẩn ngoại khoa ở nhân viên y tế (NVYT), giám sát phát hiện NKVM ở người bệnh được phẫu thuật và thông báo kịp thời kết quả giám sát cho từng phẫu thuật. 7 viên, cho lãnh đạo từng đơn vị ngoại khoa và cho lãnh đạo bệnh viện góp phần làm giảm đáng kể NKVM ở người bệnh được phẫu thuật [3], [35], [42].
Sinh bệnh học và yếu tố nguy cơ Tác nhân gây bệnh: Vi khuẩn là tác nhân chính gây NKVM, tiếp theo là nấm. Rất ít bằng chứng cho thấy vi rút và ký sinh trùng là tác nhân gây NKVM. Các vi khuẩn chính gây NKVM thay đổi tùy theo từng cơ sở khám chữa bệnh và tùy theo vị trí phẫu thuật. Các vi khuẩn gây NKVM có xu hướng kháng kháng sinh ngày càng tăng và là vấn đề nổi cộm hiện nay, đặc biệt là các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc như: S.
aureus kháng methicillin, vi khuẩn gram (-) sinh β-lactamases phổ rộng, E. coli, Pseudomonas sp, A. Ngoài ra, còn có sự xuất hiện các chủng nấm gây NKVM [14], [15]. Các chủng vi khuẩn gây NKVM thường gặp ở một số loại phẫu thuật [14].
Loại phẫu thuật Vi khuẩn thường gặp Ghép bộ phận giả S. epidermidis Phẫu thuật tim, thần kinh Mắt S.