ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là một trong các nguyên nhân hàng đầu đe dọa sự an toàn của ngƣời bệnh, làm tăng tỷ lệ ngƣời bệnh tử vong, tăng ngày nằm điều trị, tăng chi phí dùng thuốc và tăng gánh nặng bệnh tật cho cả ngƣời bệnh và hệ thống y tế. NKBV không chỉ xảy ra ở bệnh viện thuộc các nƣớc đang phát triển mà xảy ra ở cả những bệnh viện thuộc các nƣớc phát triển khác nhau trên thế giới. Tỷ lệ NKBV ở các nƣớc Châu Âu và khu vực Tây Thái Bình Dƣơng là từ 7,7% - 9%; khu vực Trung Đông, Đông Nam Á từ 10% - 11,8% và tại Mỹ khoảng 5% [38]. Tổ chức y tế thế giới (WHO) ƣớc tính, ở bất cứ thời điểm nào cũng có khoảng 1,4 triệu ngƣời trên thế giới mắc NKBV [41].
Năm 2007 tại Việt Nam, theo BYT tỷ lệ NKBV giao động từ 5,8% - 8,1% [5]. Nghiên cứu tại bệnh viện Bạch Mai năm 2010 cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân bị nhiễm khuẩn vết mổ là 6,7%, thời gian nằm viện trung bình tăng thêm 11,4 ngày, chi phí điều trị trung bình tăng 3,1 triệu đồng so với chi phí của bệnh nhân không mắc nhiễm khuẩn vết mổ [7]. Nhiều nghiên cứu cho thấy bàn tay NVYT là nguyên nhân chủ yếu nhất gây nên NKBV [10]. VST trƣớc và sau khi tiếp xúc với mỗi bệnh nhân luôn đƣợc coi là biện pháp đơn giản và hiệu quả nhất, có thể làm giảm 50% nguy cơ NKBV ở ngƣời bệnh [7].
Trong thời gian đầu triển khai các hoạt động kiểm soát nhiễm khuẩn (KSNK) bệnh viện theo thông tƣ 18/2009/TT- BYT về việc hƣớng dẫn tổ chức thực hiện công tác KSNK trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong đó có VST, phần lớn các bệnh viện không chỉ thiếu phƣơng tiện VST nhƣ: bồn rửa tay, dung dịch rửa tay, khăn lau tay, dung dịch sát khuẩn tay nhanh…mà thực hành VST của NVYT cũng chƣa đƣợc tuân thủ tốt ở nhiều bệnh viện [10]. Tỷ lệ tuân thủ VST của NVYT tại các cơ sở y tế chỉ đạt từ 0% - 22,1% và trung bình là 12% [6] trong khi tỷ lệ NKBV là 6,8% [7]. Do đó việc lây lan và nhiễm khuẩn chéo là điều không thể tránh khỏi nếu không có giải pháp kiểm soát, hạn chế nhằm loại bỏ các vi khuẩn gây bệnh trên bàn tay của NVYT. 2 Bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa đã triển khai công tác VST theo thông tƣ 18/2009/TT- BYT từ đầu năm 2010 do hội đồng KSNK, mạng lƣới KSNK và khoa KSNK cùng phối hợp thực hiện.
Song song với công tác VST bệnh viện cũng đã tiến hành giám sát NKBV nhƣng vẫn còn gặp nhiều khó khăn do thiếu phƣơng tiện, NVYT thiếu kiến thức về KSNK và thực tế tỷ lệ tuân thủ quy định VST của NVYT còn rất thấp. Theo số liệu báo cáo mới nhất vào cuối năm 2013 của khoa KSNK tỷ lệ tuân thủ quy định VST tại bệnh viện đa khoa tỉnh khánh hòa chỉ đạt 11,9% [1]. Từ tình hình thực tế trên việc tiến hành đề tài: “CAN THIỆP TĂNG CƯỜNG VỆ SINH TAY TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KHÁNH HÒA NĂM 2014” là hết sức cần thiết với mục đích triển khai các giải pháp khả thi nhằm tăng cƣờng hoạt động KSNK bệnh viện, thông qua hành vi cải thiện VST của NVYT và đánh giá kết quả can thiệp làm cơ sở cho việc tiếp tục duy trì và cải thiện lĩnh vực hoạt động này tại bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa. Can thiệp này sẽ giúp cho việc nâng cao chất lƣợng công tác KSNK, ngăn chặn nguy cơ lây nhiễm chéo trong bệnh viện, góp phần hạn chế tai biến trong điều trị và nâng cao chất lƣợng bệnh viện.
3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mô tả tình hình tuân thủ quy định vệ sinh tay trƣớc can thiệp tại bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa tháng 4 năm 2014. Đánh giá kết quả can thiệp tuân thủ quy định vệ sinh tay sau can thiệp tại bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa tháng 6 năm 2014. 4 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
Định nghĩa nhiễm khuẩn bệnh viện Theo WHO, NKBV (nosocomial infection) là “những nhiễm khuẩn ngƣời bệnh mắc phải trong thời gian điều trị tại bệnh viện mà thời điểm nhập viện không thấy có yếu tố nhiễm khuẩn hay ủ bệnh nào. NKBV thƣờng xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi ngƣời bệnh nhập viện” [40]. Tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện Mọi vi sinh vật nhƣ virút, vi khuẩn, ký sinh trùng, nấm. đều có thể gây NKBV.
Tuy nhiên, vi khuẩn là căn nguyên phổ biến nhất và thƣờng đã kháng kháng sinh, hoặc ít nhất cũng có mức độ kháng cao hơn ở cộng đồng. Vi khuẩn Vi khuẩn là tác nhân quan trọng nhất trong NKBV, chính vì vậy ngay từ đầu ngƣời ta đã gọi là NKBV. Một số loại vi khuẩn chủ yếu gây nên NKBV là: Cầu khuẩn Gram (+) tụ cầu, liên cầu. hầu hết đã kháng nhiều loại kháng sinh nhƣ Penicilline, gần đây phát hiện đã kháng Methiciline.
Trực khuẩn Gram (+) Bacillus, Clostridium perfringens (hoại thƣ sinh hơi). gây bệnh ở mắt, mô mềm, phổi, vết thƣơng. Vi khuẩn Gram (-) Pseudomonas aeruginosa (trực khuẩn mủ xanh), E. coli, Salmonella, Shigella, Klebsiella, Proteus, Enterobacter… [33].
Virút Virút lây truyền qua đƣờng tiêu hóa: Polyovirus, viêm gan A và E, Echovirus, Coxsackie A và B, Adenovirus, Rotavirus, Coronavirus… 5 Virút lây truyền qua đƣờng hô hấp: sởi, quai bị, cúm, Adenovirus, Coronavirus. Virút lây truyền qua đƣờng máu chủ yếu là HIV, viêm gan B, C [33]. Một số tác nhân khác NKBV còn do một số tác nhân khác (tuy ít gặp hơn) nhƣ nấm, ký sinh trùng, đơn bào. Đó là nấm Candida spp, Aspergillus (thƣờng gặp ở khoa hồi sức cấp cứu), hoặc một số ký sinh trùng nhƣ: Pneumocystic carinii, Toxoplasma gondii, Cryptosporidium.
Cơ chế lây truyền NKBV có cơ chế lây truyền nhƣ cơ chế lây truyền bệnh nhiễm khuẩn (qua các đƣờng tiêu hóa, hô hấp, tiết niệu, máu, da, niêm mạc). Tuy nhiên, có 3 cơ chế quan trọng nhất, đó là: Lây qua tiếp xúc: là cơ chế phổ biến và quan trọng nhất, chiếm khoảng 90% các trƣờng hợp NKBV. Có thể là tiếp xúc trực tiếp hoặc gián tiếp qua bàn tay NVYT, bơm kim tiêm, các dụng cụ thăm khám, điều trị có tính chất xâm nhập, các chất thải ô nhiễm nhƣ bông băng, dịch rỉ vết thƣơng, vết loét, vết bỏng. Lây qua giọt bắn: tác nhân gây bệnh có trong các dịch đƣợc bắn ra từ bệnh nhân (hoặc từ nguồn truyền nhiễm) thông qua ho, hắt hơi, nói chuyện; các giọt bắn từ các dịch cơ thể khi thực hiện các thủ thuật.
Lây qua đƣờng hô hấp: Mầm bệnh đƣợc thải ra khỏi nguồn truyền nhiễm qua nói, ho, hắt hơi, khạc nhổ. làm văng, bắn ra các hạt ô nhiễm (nƣớc bọt, đờm dãi, máu, dịch cơ thể.) có chứa mầm bệnh [5]. Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện Dữ liệu về ca bệnh NKBV đƣợc thu thập theo hệ thống giám sát thƣờng quy của bệnh viện. Tỷ lệ NKBV đƣợc tính theo công thức [40]: Số ca NKBV Tỷ lệ NKBV = x 100 Tổng số bệnh nhân nhập viện 6 1.
Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện trên thế giới NKBV xảy ra ở khắp nơi trên thế giới, hệ thống y tế của tất cả các nƣớc phát triển và nƣớc đang phát triển đều chịu tác động nghiêm trọng của NKBV. WHO tiến hành điều tra cắt ngang NKBV tại 55 bệnh viện của 14 nƣớc trên thế giới đại diện cho các khu vực Châu Âu và Tây Thái Bình Dƣơng đã công bố tỷ lệ NKBV là 8,7%. WHO ƣớc tính ở bất cứ thời điểm nào cũng có hơn 1,4 triệu ngƣời bệnh trên thế giới mắc NKBV [40]. Tại Mỹ, cứ 20 bệnh nhân nhập viện có 1 bệnh nhân mắc NKBV.
Hằng năm thế giới có khoảng 2 triệu ngƣời mắc NKBV với 90.000 ngƣời tử vong, chi phí chăm sóc tăng 4,5 tỉ đô-la. Tại Anh, mỗi năm có khảng 100.000 ngƣời mắc NKBV với trên 5000 ca tử vong, chi phí tăng thêm 1 tỉ bảng [40]. Ở các nƣớc đang phát triển, tình hình NKBV còn nặng nề hơn do không đủ nguồn lực cho công tác KSNK. Tỷ lệ NKBV tại Kuwaiti (2013) là 15,5% [37].
NKBV là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở trẻ sơ sinh. Trên 50% bệnh nhi ở Brazil và Indonesia mắc NKBV và tử vong từ 12- 52%. NKBV không chỉ gây bệnh cho bệnh nhân mà còn cho cả NVYT. Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện tại Việt Nam Tại Việt Nam, quy chế chống NKBV lần đầu tiên đƣợc BYT ban hành vào năm 1997 trong quyển quy chế bệnh viện kèm theo quyết định số 1895/1997/BYT- QĐ.
Một trong những giám sát NKBV đầu tiên (2001) đƣợc tiến hành trên 5396 BN ở 11 bệnh viện, trong đó có 6 bệnh viện trung ƣơng và 5 bệnh viện tuyến tỉnh, phát hiện 369 bệnh nhân (6,8%) NKBV. Năm 2005, bệnh viện Bạch Mai đã tiến hành giám sát tại 36 bệnh viện ở khu vực phía Bắc bao gồm các bệnh viện tuyến tỉnh, bệnh viện tuyến trung ƣơng, bệnh viện thành phố và một số bệnh viện quận huyện với 7541 bệnh nhân, kết quả cho thấy tỷ lệ NKBV là 7,8%. Các NKBV thƣờng gặp là: hô hấp (41,9%), vết mổ (27,5%), tiết niệu (13,1%), tiêu hóa (10,3%), da và mô mềm (4,1%), nhiễm khuẩn huyết (1,0%), nhiễm khuẩn khác (2,0%) [4], [5], [13]. 7 Tại một số bệnh viện ở Hà Nội nhƣ: Bạch Mai, Việt Đức, Thanh Nhàn, Lao và Bệnh phổi, theo báo cáo của các Bệnh viện tỷ lệ NKBV hằng năm giao động từ 3- 7%, với 3 loại chính: nhiễm trùng hô hấp, vết mổ và tiết niệu [4].
Mặt khác, NKBV không chỉ gây bệnh cho bệnh nhân mà còn phơi nhiễm cho cả NVYT, năm 2003 khi xảy ra dịch SARS tại Việt Nam, có 37 NVYT đã nhiễm bệnh. Hậu quả của nhiễm khuẩn bệnh viện NKBV gây hậu quả nặng nề cho bệnh nhân, bệnh viện và xã hội trên cả hai phƣơng diện lâm sàng và kinh tế. Về lâm sàng NKBV làm tăng thời gian nằm viện và tỷ lệ tử vong, về kinh tế NKBV làm tăng chi phí điều trị. Theo một số nghiên cứu tại bệnh viện Bạch Mai, số ngày nằm viện trung bình gia tăng do nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn hô hấp lần lƣợt là 11,4 ngày; 24,3 ngày và 7,8 ngày.
Tƣơng tự, chi phí phát sinh trung bình tăng thêm lần lƣợt là 1,9 triệu đồng; 32,3 triệu đồng và 23,6 triệu đồng [4], [5]. Ngoài ra, NKBV còn làm tăng khả năng kháng thuốc, gây khó khăn cho điều trị. Kháng thuốc cũng chính là một trong những nguyên nhân gây tăng chí phí, tăng ngày nằm viện và làm tăng biến chứng, tử vong ở bệnh nhân, tỷ lệ tử vong do NKBV ƣớc tính khoãng 14,3%. NKBV còn làm giảm chất lƣợng điều trị và làm giảm uy tín của bệnh viện [8].