CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Lịch sử vệ sinh bàn tay Năm 1843, bác sỹ Oliver Wendell Holmes (Mỹ) cho rằng, vệ sinh bàn tay có thể phòng ngừa được sốt hậu sản. Ông đã rất kinh ngạc trước tỷ lệ sốt hậu sản tại các bệnh viện ở Mỹ mà ông tin tưởng rằng nguyên nhân chính là do sự lây truyền vi khuẩn từ sản phụ này sang sản phụ khác qua bàn tay các bác sỹ. Ông đã yêu cầu một bác sỹ của khoa Sản (nơi ông làm việc) nghỉ việc 1 tháng sau 2 trường hợp bà mẹ tử vong mà ông cho rằng liên quan đến vệ sinh bàn tay của bác sỹ đó.
Ý kiến của ông đã bị nhiều bác sỹ cùng thời phản đối [9]. Cuối những năm 1840, Bác sỹ Ignaz Semmelweis (1818-1865) công tác tại Bệnh viện đa khoa Vienne (Áo) khám phá ra sự khác biệt về tỷ lệ tử vong ở các bà mẹ sau sinh con giữa hai khoa Sản của bệnh viện. Năm 1846, Semmelweis nghiên cứu và thấy rằng tại hai khoa Sản của bệnh viện, cùng thực hành một kỹ thuật rửa tay. Khoa thứ nhất là khoa thực hành của sinh viên y khoa, nơi mà chỉ có các bác sỹ và sinh viên y khoa làm việc có tỷ lệ tử vong do sốt hậu sản là 13,10%; tỷ lệ này cao gấp gần 5 lần so với khoa thứ 2 là khoa hướng dẫn thực hành cho nữ hộ sinh (bao gồm các nữ hộ sinh và học sinh hộ sinh) có tỷ lệ tử vong ở các bà mẹ sau sinh là 2,03%.
Ông quan sát và thấy rằng các bác sỹ và sinh viên y khoa thường không rửa tay sau khi thăm khám mỗi người bệnh, thậm chí sau khi mổ tử thi người bệnh. Ông cho rằng nguyên nhân sốt hậu sản là do bàn tay không rửa của các bác sỹ và các sinh viên y khoa chứa tác nhân gây bệnh. Ông đã đề xuất sử dụng dung dịch nước vôi trong (chứa chlorine) để rửa tay vào thời điểm chuyển tiếp sau mổ tử thi sang thăm khám người bệnh. Tỷ lệ tử vong của các bà mẹ sau đó đã giảm từ 12,24% xuống 2,38%.
Tuy nhiên, tại thời điểm đó, nhiều người cho rằng khuyến cáo rửa tay giữa những lần tiếp xúc với người bệnh của Semmelweis là quá nhiều và không bác sỹ nào chấp nhận đôi bàn tay của họ chính là nguyên nhân gây tử vong hậu sản. Một số người khác thì cho rằng kết quả nghiên cứu của ông là thiếu bằng chứng khoa học. Năm 1849 ông bị sa thải khỏi bệnh viện Vienne và tới làm việc ở khoa Sản phụ bệnh viện Pest's St. 5 Năm 1879, tại một hội thảo khoa học ở Paris, bác sỹ Louis Pasteur đã lên tiếng: “Nguyên nhân gây tử vong ở những bà mẹ bị nhiễm trùng hậu sản chính là các bác sỹ đã sử dụng bàn tay khám các bà mẹ bị bệnh rồi khám các bà mẹ mạnh khoẻ”.
Sau đó, ông đã đưa ra lý thuyết về “Mầm bệnh” và phương pháp tiệt khuẩn Pasteur được sử dụng tới ngày nay. Trong những năm đó, khuyến cáo rửa tay đã gặp rất nhiều khó khăn bởi thiếu phương tiện rửa tay, thiếu nước, sự gia tăng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn trong khi đó nhân viên y tế rất thiếu kiến thức về vệ sinh bệnh viện. Điều đó đã giải thích cho sự phản ứng của các bác sỹ trước khuyến cáo rửa tay giữa những lần tiếp xúc với những người bệnh khác nhau, họ cho rằng rửa tay như vậy là quá nhiều [9]. Năm 1992, một báo cáo khoa học New England công bố kết quả nghiên cứu về rửa tay tại khoa Hồi sức cấp cứu.
Báo cáo cho thấy, mặc dù đã áp dụng những biện pháp giáo dục và giám sát đặc biệt, nhưng tỷ lệ tuân thủ rửa tay ở cán bộ y tế chỉ xấp xỉ 30% và tỷ lệ cao nhất chỉ đạt 48%. Cũng năm đó CDC (Mỹ) ước tính mỗi năm tại Mỹ có khoảng 2 triệu người bệnh mắc nhiễm khuẩn bệnh viện và chi phí cho việc điều trị các người bệnh trên tiêu tốn hơn 45 tỉ đô la Mỹ. Năm 1993 đã có 11 nhân viên y tế mắc bệnh viêm gan A do không rửa tay sau khi tiếp xúc với 1 trong 2 người bệnh viêm gan A [11]. Tầm quan trọng của rửa tay 1.
Bàn tay là vật trung gian truyền bệnh NVYT hàng ngày dùng bàn tay là công cụ để khám chữa bệnh và chăm sóc người bệnh, do đó bàn tay của NVYT thường xuyên tiếp xúc với da, máu, dịch tiết sinh học, dịch tiết của người bệnh. Các vi khuẩn gây bệnh từ người bệnh truyền qua tay của NVYT, làm cho bàn tay của NVYT là nguồn chứa các vi khuẩn gây bệnh [12]. 6 5 bước bàn tay phát tán mầm bệnh: - Mầm bệnh định cư trên da người bệnh và bề mặt các đồ vật - Mầm bệnh bám vào da tay của NVYT - Mầm bệnh sống trên da tay - Rửa tay ít dẫn đến da tay nhiễm khuẩn - Da tay nhiễm khuẩn phát tán mầm bệnh sang người bệnh, đồ vật. Trong một nghiên cứu được thực hiện trên 77 bàn tay của NVYT tại bệnh viện Chợ Rẫy – TP Hồ Chí Minh cho kết quả, trung bình có 267,378 vi khuẩn/cm2 trong đó: Bàn tay bác sỹ có chứa 275,110 vi khuẩn/cm2; bàn tay điều dưỡng chứa 126,875 vi khuẩn/cm2 [12].
Các chủng vi khuẩn thường có trên bàn tay NVYT [26]: a) Vi khuẩn định cư: Ít có khả năng gây nhiễm khuẩn trừ khi chúng xâm nhập vào cơ thể qua các thủ thuật xâm lấn như phẫu thuật, đặt catherter lòng mạch. Cần rửa tay bằng hóa chất khử khuẩn như cồn hoặc chlorhexidine với thời gian đủ dài nhằm loại bỏ các vi khuẩn này. b) Vi khuẩn vãng lai: Loại vi khuẩn này xuất hiện ở bàn tay NVYT khi bàn tay bị nhiễm bẩn từ người bệnh hoặc các đồ vật bẩn trong môi trường bệnh viện trong quá trình chăm sóc và điều trị. Vi khuẩn vãng lai gồm mọi sinh vật có mặt trong môi trường bệnh viện (vi khuẩn, vi rút, ký sinh trùng) và là thủ phạm chính gây lên NKBV, có thể loại bỏ hầu hết các vi khuẩn này bằng biện pháp RTTQ với nước và xà phòng thường hoặc chà xát tay bằng dung dịch rửa tay có chứa cồn.
Hiệu quả của rửa tay và mối liên quan với nhiễm khuẩn bệnh viện Bàn tay là công cụ đa năng nhất trong lao động và các sinh hoạt hàng ngày của con người nhưng nó cũng là phương tiện chính để truyền tải phát tán mầm bệnh. Các nghiên cứu cho thấy rằng bàn tay của một người có thể mang tới 4,6 triệu mầm bệnh. Các mầm bệnh trên bàn tay bao gồm: loại bám dính, loại tạm trú và loại thường trú. Vi khuẩn cư trú trên bàn tay tập trung một số lượng lớn ở các kẽ tay và kẽ móng tay.
7 Rửa tay với xà phòng là hành động làm sạch bàn tay bằng nước sạch và các loại xà phòng hoặc có thể là nước rửa tay diệt trùng cồn – một chất tẩy rửa không cần nước. NKBV lây truyền qua một số con đường, tuy nhiên việc lây truyền thông qua bàn tay của nhân viên y tế là phổ biến nhất [32]. NKBV gây ra những hậu quả vô cùng nghiêm trọng không chỉ với người bệnh mà còn đối với các nhân viên y tế. Sự tuân thủ rửa tay của NVYT (như rửa tay với nước và xà phòng, rửa tay với dung dịch sát khuẩn tay chứa cồn) được coi là biện pháp đơn giản và hiệu quả nhất để phòng ngừa hiệu quả nhiễm khuẩn bệnh viện [32].
Bàn tay nhân viên y tế chứa từ 3,9 x 104 đến 4,6 x 106 vi khuẩn [31]. Trong một nghiên cứu được thực hiện ngẫu nhiên trên 77 bàn tay của nhân viên y tế tại bệnh viện Chợ Rẫy – TP Hồ Chí Minh cho kết quả, trung bình có 267.378 vi khuẩn/cm2, trong đó: bàn tay của bác sĩ có chứa 275.110 vi khuẩn/cm2; bàn tay điều dưỡng chứa 126.875 vi khuẩn/cm2 [15]. Vệ sinh bàn tay đúng cách sẽ làm loại bỏ hầu hết lớp vi sinh vật gây ra nhiễm khuẩn bệnh viện cho người bệnh. Hiệu quả của vệ sinh bàn tay với các loại hóa chất khác nhau được mô tả ở hình 1.
A= tay chưa rửa B= tay sau khi rửa với nước và xà phòng C= tay sau khi sát khuẩn bằng dung dịch có chứa cồn. Hiệu quả của việc rửa tay với các loại hóa chất khác nhau Nhiều nghiên cứu cũng khẳng định vệ sinh tay bằng dung dịch có chứa cồn là biện pháp quan trọng nhất để dự phòng sự lây truyền tác nhân gây bệnh trong các cơ sở y tế [33]. Một nghiên cứu của GS. Didier Pittet ở Thụy Sỹ từ năm 1994 đến 8 1997 trên 20.000 cơ hội rửa tay của NVYT tại bệnh viện thực hành Geneva, ông đã sử dụng phương pháp giám sát sự tuân thủ rửa tay của nhân viên y tế và phản hồi tới họ kết quả giám sát đó.
Đối tượng được giám sát là tất cả cán bộ y tế ở các khoa lâm sàng, thời điểm giám sát là tất cả các ngày trong tuần, 20 phút đầu tiên của một ca làm việc. Kết quả nghiên cứu đã cho thấy: khi tỷ lệ tuân thủ rửa tay của nhân viên y tế tăng từ 48% (1994) lên 66% (1997) thì tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện giảm từ 16,9% (1994) xuống còn 6,9% (1997); phương pháp này được đánh giá là hữu hiệu hơn là phương pháp giáo dục rửa tay [23]. Tại Việt Nam, can thiệp làm tăng sự tuân thủ vệ sinh bàn tay của NVYT cũng mang lại hiệu quả tích cực trong việc làm giảm tỷ lệ NKBV. Tại bệnh viện Bình Dân, sau khi phát động chương trình vệ sinh bàn tay, tỷ lệ NKBV đã giảm từ 17,1% trước can thiệp xuống còn 2,1% sau can thiệp, thời gian nằm viện và chi phí sử dụng kháng sinh cũng đã giảm.
Bệnh viện Bạch Mai đã chú trọng công tác nhiễm khuẩn bệnh viện, đồng thời tiến hành tuyên truyền, tập huấn về công tác VSBT khi thăm khám bệnh nhân. Nhờ vậy, tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện từ 1,5% (1995) giảm xuống còn 0,8% (2006) [12]. Đánh giá được tầm quan trọng của vệ sinh bàn tay trong việc phòng ngừa và giảm tỷ lệ NKBV, từ năm 1996 Bộ Y tế đã đã ban hành Quy trình rửa tay thường quy có minh hoạ bằng hình ảnh.