Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Kiểm soát nhiễm khuẩn 1. Khái niệm về kiểm soát nhiễm khuẩn Kiểm soát nhiễm khuẩn là việc xây dựng, triển khai và giám sát thực hiện các quy định, hướng dẫn, quy trình chuyên môn về kiểm soát nhiễm khuẩn nhằm giảm thiểu nguy cơ lây nhiễm vi sinh vật gây bệnh cho người bệnh, nhân viên y tế và cộng đồng trong quá trình cung cấp dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh [23]. Các văn bản quy phạm pháp luật về/ liên quan đến kiểm soát nhiễm khuẩn Điều 62 Luật khám chữa bệnh quy định: Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm thực hiện các biện pháp KSNK: Giám sát, khử khuẩn, tiệt khuẩn, vệ sinh, xử lý chất thải…Thông tư 16/2018/TT-BYT ngày 20 tháng 7 năm 2018 quy định về KSNK trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.Quyết định số 3671/QĐ-BYT, ngày 27 tháng 09 năm 2012, phê duyệt các hướng dẫn KSNK cùng với tài liệu hướng dẫn thực hành KSNK môi trường BV.Quyết định mới nhất số 3916/QĐ-BYT, ngày 28 tháng 08 năm 2017, phê duyệt các hướng dẫn KSNK trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh [23], [21], [22].
Nhiễm khuẩn bệnh viện 1. Định nghĩa nhiễm khuẩn bệnh viện Theo tổ chức Y tế thế giới, NKBV được định nghĩa như sau: NKBV là những nhiễm khuẩn mắc phải trong thời gian NB điều trị tại BV và nhiễm khuẩn này không hiện diện cũng như không nằm trong giai đoạn ủ bệnh tại thời điểm nhập viện. NKBV thường xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi NB nhập viện [40]. Thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện hiện nay Tại Hoa Kỳ, hàng năm ước tính có 2 triệu NB bị NKBV, làm 90.000 người tử vong, làm tốn thêm 4,5 tỉ dollar viện phí.
Nghiên cứu về hiệu quả của Chương trình kiểm soát NKBV SENIC (Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control) đã khẳng định Chương trình kiểm soát NKBV bao gồm giám sát và áp dụng kỹ thuật có thể làm giảm 33% NKBV. Từ đó, nhiều BV đã cải tiến các biện pháp kiểm soát NKBV và đã đạt được nhiều thành công. Từ năm 2007, Hiệp hội KSNK và dịch tễ học Thang Long University Library 4 Hoa Kỳ APIC (Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology) đã đưa ra mục tiêu “hướng đến không có NKBV” [40]. Tình hình NKBV tại Việt Nam: Theo nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng và cộng sự thực hiện năm 2006- 2007 tại 62 BV khu vực phía Bắc đại diện các tuyến như: BV trung ương, tuyến tỉnh, thành phố, quận, huyện cho thấy tỉ lệ NKBV trung bình là 7,8% trong đó các BV tuyến Trung ương tỉ lệ NKBV là 5,4%, các BV tuyến tỉnh, thành phố tỉ lệ NKBV là 8,3%, tỉ lệ NKBV tại các tuyến quận, huyện là 6,3% [7].
Năm 2005, Bệnh viện Bạch Mai giám sát tại 36 BV với 7541 NB, tỉ lệ NKBV là 7,8%. Các nhiễm khuẩn thường gặp: Nhiễm khuẩn hô hấp (41,9%), NKVM (27,5%), NKTN (13,1%), nhiễm khuẩn đường tiêu hoá (10,3%), nhiễm khuẩn da và mô mềm (4,1%), các nhiễm khuẩn khác (2%) [25]. Nguyên nhân nhiễm khuẩn bệnh viện Căn nguyên nhiễm trùng bệnh viện có thể do vi khuẩn, virus hoặc kí sinh trùng. Các nhiễm trùng bệnh viện do vi khuẩn gây ra được gọi là NKBV, nguyên nhân trực tiếp là do tiếp xúc với vi khuẩn dưới nhiều hình thức khác nhau.
Với đa số vi khuẩn gây NKBV thời gian ủ bệnh là 48 giờ (thời kỳ ủ bệnh đặc trưng). Do đó gọi là NKBV khi xuất hiện sau khi vào viện tối thiểu 48 giờ [29]. NKBV đặc biệt dễ phát hiện trên những cơ thể mà sức chống đỡ bị suy yếu, hệ miễn dịch bị suy giảm, thường xuất hiện ở bệnh nhân thuộc các khoa hồi sức tích cực. Trên các bệnh nhân này vốn đã có những VK thường trú không gây bệnh cho người khỏe.
Thông thường chẩn đoán NKBV ở khoa hồi sức tích cực là NK phổi, NK tiết niệu, NK huyết và NK liên quan đến ống thông [32], [34]. NKBV thứ phát có tới 1/3 là do các VK nội sinh, thường khu trú ởđường hô hấp, đường tiêu hóa, và xảy ra trong khoảng 7 ngày nằm viện. Vi khuẩn ngoại sinh, xâm nhập trực tiếp qua đường hô hấp hoặc đường tiết niệu chiếm 20%, trường hợp này xảy ra vào bất kỳ thời gian nào trong quá trìnhnằm viện và chỉ có thể phòng được nếu đảm bảo tuân thủ nghiêm ngặt chế độ vệ sinh chuẩn [35]. Vi sinh vật gây NKBV khác nhau tùy theo cộng đồng bệnh nhân, cơ sởy tế và quốc gia, khu vực.
- Vi khuẩn: Là căn nguyên chủ yếu, các vi khuẩn gây NKBV có thể là: 5 + Các vi khuẩn cộng sinh: là các vi khuẩn cư trú bình thường ở cơ thể người khỏe mạnh, trở thành vi khuẩn gây bệnh khi có điều kiện thích hợp. Ví dụ tụ cầu không đông huyết tương cư trú trên da gây nhiễm khuẩn catheter nội mạch hay Escherichia coli (E. coli) cư trú ở đường ruột gây nhiễm khuẩn tiết niệu[44]. + Các vi khuẩn gây bệnh: Có độc tính cao, có khả năng gây nhiễm khuẩn (lẻ tẻ hoặc thành dịch) bất chấp tình trạng của vật chủ.
Ví dụ: Trực khuẩn Gram dương, kỵ khí như Clostridium gây hoại thư; Vi khuẩn Gram dương: Staphylococcus aureus (S. aureus) (vi khuẩn cư trú trên da, mũi của cả bệnh nhân và nhân viên y tế), liên cầu tan huyết bê-ta (betahaemolytic streptococci) có thể gây rất nhiều loại nhiễm khuẩn khác nhau ở phổi, xương, tim, dòng máu và thường kháng với nhiều loại kháng sinh; Vi khuẩn Gram âm: các vi khuẩn đường ruột như E. coli, Proteus, Klebsiellaspp. có thể xâm nhập nhiều vị trí gây NKBV (lòng ống thông tĩnh mạch, ống thông bàng quang, lòng ống thông có đầu dò)[37]; Một số vi khuẩn Gram âm khác như Pseudomonas spp.
cư trú trong đường tiêu hoá của bệnh nhân nằm viện; Một số vi khuẩn khác có nguy cơ gây nhiễm khuẩn bệnh viện với tính chất rất đặc thù như Legionella spp. có thể gây viêm phổi (lẻ tẻ hoặc thành nhóm) trong thời gian rất nhanh thông qua hít phải không khí ẩm bị nhiễm vi khuẩn (không khí điều hoà nhiệt độ, vòi tắm, khí trị liệu)[26]. - Virus: Nhiều loại virus có thể gây NKBV như virus viêm gan B và C (thông qua truyền máu, lọc máu, tiêm truyền, nội soi tiêu hoá); virus hợp bào hô hấp (RSV); rotavirus và các virus đường ruột (lan truyền qua đường tay - miệng,phân - miệng). Các loại virus khác như Cytomegalo virus, HIV, Ebola, cúm,Herpes simplex và thuỷ đậu (varicella – zoster) cũng có thể lan truyền trong bệnh viện[49], [45].
- Nấm và ký sinh trùng: Một số loại nấm và ký sinh trùng như Giardia lamblia, Candida albicans, Aspergillus, Cryptococcus neoformans, Cryptosporidium… là các vi sinh vật có khả năng gây nhiễm trùng cơ hội khi bệnh nhân phải điều trị kháng sinh phổ rộng hay suy giảm miễn dịch nặng. Không khí, bụi và đất là những nơi có thể có Aspergillussp. đặc biệt trong thời gian bệnh viện có xâydựng. Thang Long University Library 6 1.
Các yếu tố thuận lợi và phương thức nhiễm khuẩn bệnh viện Có rất nhiều yếu tố thuận lợi dẫn đến NKBV ở NB như[38], [28]: Các yếu tố nội sinh (do chính bản thân NB): Các yếu tố từ NB làm thuận lợi cho NKBV gồm tuổi, tình trạng sức khỏe. NB có can thiệp phẫu thuật, NB đa chấn thương… đều có nguy cơ cao mắc NKBV. Các yếu tố ngoại sinh: Các yếu tố có thể gặp trong môi trường như không khí, nước, bề mặt vật dụng xung quanh NB. Môi trường BV, đặc biệt tại các khoa như khoa HSTC ngoại và các khoa ngoại đều có nguy cơ gây NKBV[53], [25].
Từ hoạt động chăm sóc và điều trị: Các phẫu thuật, tiểu phẫu thuật, các can thiệp thủ thuật xâm lấn… là những yếu tố nguy cơ quan trọng nhất trong NKBV, do sử dụng các dụng cụ, thiết bị xâm nhập[55]. Các yếu tố liên quan đến sự tuân thủ của NVYT: Thiếu kiến thức, thái độ và kỹ năng thực hành của NVYT. Từ việc sử dụng kháng sinh không thích hợp: Sự lạm dụng kháng sinh trong điều trị cũng là yếu tố nguy cơ mắc NKBV. Theo nghiên cứu của Đỗ Trọng Cán, Đinh Thị Thanh Huyền tỷ lệ kháng kháng sinh dòng cephalosporin thế hệ 2, 3 là 97,8% [1].
Trước khi phân chia các phương thức lây truyền của các tác nhân gâybệnh, cần phải phân tích rõ các yếu tố dẫn đến NKBV cho bệnh nhân. Với mỗi loại NKBV lại có những yếu tố nguy cơđặc thù riêng, được liệt kê trongbảng 1. Từ các yếu tố gây NKBV trong bảng 1.1, nhận thấy có 5 đường lâytruyền chính của các tác nhân gây NKBV: qua tiếp xúc, qua các giọt nhỏ, đường không khí, qua thuốc, vector (vật trung gian truyền bệnh). Một số tác nhân có thể lây truyền theo một hoặc nhiều con đường khác nhau.
Lây truyền qua tiếp xúc xảy ra khi BN tiếp xúc trực tiếp hoặc gián tiếp với nguồn bệnh như: khi BN đụng chạm vào các dụng cụ nhiễm bẩn, quần áo bẩn hoặc bàn tay của nhân viên y tế không được rửa sạch. Lây truyền qua tiếp xúc là nguyên nhân phổ biến và quan trọng nhất. Tác nhân theo con đường này bao gồm các VK gram(-) đa kháng, các tác nhân đường ruột như: Clostridium difficile, Shigella, hoặc Rotavirus, các tác nhân ở da và mô mềm như: S. aureus và Streptococcus pyogenes, các virus như: Adenovirus và Varicella-zoster virus [31], [2].
Lây truyền qua các giọt nhỏ: Các giọt đờm nhỏ tiết ra khi BN ho, hắthơi, nói chuyện, qua các thiết bị xâm nhập vào đường hô hấp như: hút đờm, nội soi phế quản. 7 Các giọt nhỏ này chứa VK phân tán trong không khí và đọng lại trên kết mạc, niêm mạc mũi hoặc miệng BN. Các tác nhân lây truyền. Các yếu tố thường gặp với từng loại nhiễm khuẩn bệnh viện Loại NKBB Yếu tố gây NKBV TLTK Nhiễm Thời gian lưu ống thông khuẩn Vị trí đặt ống thông (tĩnh mạch đùi > cảnh trong >dưới đòn) [35] ống thông Loại ống thông động tĩnh Tuổi già, trẻ đẻ non mạch Nuôi dưỡng hoàn toàn ngoài đường tiêu hóa Viêm phổi Thời gian thông khí nhân tạo kéo dài liên quan Dùng thuốc kháng H2, tăng PH dạ dày, sử dụng kháng sinh đến trước đó, dùng các thuốc gây suy giảm miễn dịch [26] thở máy Nuôi dưỡng đường ruột.
Tuổi> 60, trẻ đẻ non, bệnh phổi mạn tính, phẫu thuật ngực bụng, rối loạn ý thức, đặt nội khí quản cấp cứu. Nhiễm Kỹ thuật mổ khuẩn Thời gian cạo tóc, lông trước khi phẫu thuật vết mổ Các ống dẫn lưu Nhiễm khuẩn ở các vị trí khác [39] Tuổi già, trẻ đẻ non Béo phì, suy dinh dưỡng, đái tháo đường, ungthư Thời gian tiền phẫu thuật kéo dài Nhiễm Đái tháo đường, suy thận khuẩn Thời gian đặt ống thông tiểu [45] tiết niệu Hệ thống dẫn lưu hở Phụ nữ, thai nghén, tuổi già, trẻ đẻ non 1.