Luận án tiến sĩ thực trạng tuân thủ vệ sinh tay tại bệnh viện quân y 354 và 105 và đánh giá kết quả một số biện pháp can thiệp cải thiện vệ sinh tay của bệnh viện quân y 354

Luận án tiến sĩ nghiên cứu thực trạng tuân thủ vệ sinh tay tại bệnh viện quân y 354 và 105 và đánh giá kết quả một số biện, phát triển phương pháp mới, đánh giá hiệu quả ứng dụng

• Tác giả: Phùng Thị Phương
• Người hướng dẫn: PGS TS Kim Bảo Giang
• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Y tế công cộng
• Đề tài: Thực Trạng Tuân Thủ Vệ Sinh Tay Tại Bệnh Viện Quân Y 354 Và 105: Đánh Giá Hiệu Quả Biện Pháp Can Thiệp
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• MỤC LỤC
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Một số khái niệm liên quan đến vệ sinh tay
• 1.2. Một số nét về nhiễm khuẩn bệnh viện
• 1.3. Tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện
• 1.4. Đường lây truyền nhiễm khuẩn bệnh viện
• 1.5. Hậu quả của nhiễm khuẩn bệnh viện
• 1.6. Một số biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn tại các cơ sở y tế
• 1.7. Sự liên quan về thực hành vệ sinh tay và nhiễm khuẩn bệnh viện
• 1.8. Nội dung thực hành vệ sinh tay
• 1.9. Các yếu tố ảnh hưởng đến hành vi vệ sinh tay
• 1.10. Các yếu tố ảnh hưởng đến việc loại bỏ vi sinh vật trên bàn tay
• 1.11. Thực trạng tuân thủ vệ sinh tay và các biện pháp can thiệp tăng cường tuân thủ vệ sinh tay
• 1.11.1. Thực trạng tuân thủ vệ sinh tay trên thế giới
• 1.11.2. Thực trạng tuân thủ vệ sinh tay trong các cơ sở y tế tại Việt Nam
• 1.11.3. Một số nghiên cứu về biện pháp can thiệp tăng cường vệ sinh tay
• 1.11.4. Một số chính sách và văn bản pháp lý về tuân thủ vệ sinh tay
• 1.12. Giới thiệu về địa bàn nghiên cứu
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Địa điểm, thời gian và đối tượng nghiên cứu
• 2.1.1. Địa điểm nghiên cứu
• 2.1.2. Thời gian nghiên cứu
• 2.1.3. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.3.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.1.3.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Giai đoạn 2: Giai đoạn lập kế hoạch và thực hiện can thiệp
• 2.4. Sai số và hạn chế sai số
• 2.5. Xử lý số liệu
• 2.6. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Thực trạng kiến thức và tuân thủ vệ sinh tay trước can thiệp
• 3.2.1. Kiến thức vệ sinh tay
• 3.2.2. Đánh giá tuân thủ vệ sinh tay
• 3.3. Triển khai thực hiện chương trình can thiệp vệ sinh tay
• 3.4. Đánh giá kết quả sau can thiệp vệ sinh tay tại BV Quân y 354
• 3.4.1. So sánh hiệu quả tuân thủ vệ sinh tay trước và sau can thiệp
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
• 4.2. Kiến thức của nhân viên y tế về vệ sinh tay
• 4.3. Đánh giá tuân thủ vệ sinh tay trước can thiệp
• 4.4. Đánh giá tỷ lệ chung tuân thủ vệ sinh tay
• 4.5. Đánh giá tỷ lệ tuân thủ vệ sinh tay trước can thiệp theo các yếu tố liên quan
• 4.6. Đánh giá tuân thủ vệ sinh tay sau can thiệp
• 4.7. Đánh giá tỷ lệ chung tuân thủ vệ sinh tay sau can thiệp
• 4.8. Đánh giá sự tuân thủ vệ sinh tay sau can thiệp theo các yếu tố liên quan
• 4.9. Kết quả cấy vi sinh vật bàn tay nhân viên y tế tại Bệnh viện Quân Y 354
• 4.10. Hạn chế của nghiên cứu
• CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Thực trạng tuân thủ vệ sinh tay tại bệnh viện quân y 354 và 105

Thực trạng tuân thủ vệ sinh tay tại bệnh viện quân y 354 và 105 cho thấy một bức tranh đáng lo ngại về việc thực hiện các quy trình vệ sinh tay. Theo nghiên cứu, tỷ lệ tuân thủ vệ sinh tay trong bệnh viện này chỉ đạt mức trung bình, với nhiều nhân viên y tế chưa thực hiện đúng quy trình. Việc này không chỉ ảnh hưởng đến sức khỏe của bệnh nhân mà còn làm gia tăng nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện. Các yếu tố như thiếu kiến thức, thói quen không tốt và áp lực công việc đã góp phần vào tình trạng này. Đặc biệt, việc thiếu các biện pháp giám sát và khuyến khích từ ban lãnh đạo bệnh viện cũng là một nguyên nhân chính dẫn đến sự tuân thủ kém. "Tỷ lệ tuân thủ vệ sinh tay chỉ đạt 50% trong các tình huống cần thiết", một trong những kết quả đáng chú ý từ nghiên cứu.

1.1. Kiến thức và thực hành vệ sinh tay

Nghiên cứu chỉ ra rằng kiến thức của nhân viên y tế về vệ sinh tay còn hạn chế. Mặc dù nhiều nhân viên nhận thức được tầm quan trọng của việc kiểm soát nhiễm khuẩn, nhưng họ vẫn không thực hiện đúng quy trình. "Kiến thức về quy trình vệ sinh tay chỉ đạt 60% trong số nhân viên được khảo sát", cho thấy cần có các chương trình đào tạo và nâng cao nhận thức. Việc thiếu các tài liệu hướng dẫn cụ thể và không có các buổi tập huấn thường xuyên đã dẫn đến tình trạng này. Cần thiết phải có các biện pháp can thiệp để cải thiện kiến thức và thực hành vệ sinh tay của nhân viên y tế tại hai bệnh viện này.

1.2. Đánh giá hiệu quả can thiệp

Sau khi triển khai các biện pháp can thiệp, tỷ lệ tuân thủ vệ sinh tay tại bệnh viện quân y 354 đã có sự cải thiện đáng kể. Kết quả cho thấy tỷ lệ tuân thủ tăng lên 80% sau can thiệp. Các biện pháp như tổ chức các buổi tập huấn, cung cấp tài liệu hướng dẫn và giám sát thường xuyên đã phát huy hiệu quả. "Việc thực hiện các biện pháp can thiệp đã giúp nâng cao nhận thức và thực hành vệ sinh tay của nhân viên y tế", một trong những nhận định từ nghiên cứu. Điều này không chỉ giúp giảm thiểu nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện mà còn nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân.

II. Đánh giá hiệu quả biện pháp can thiệp

Đánh giá hiệu quả của các biện pháp can thiệp cho thấy sự thay đổi tích cực trong việc tuân thủ vệ sinh tay. Các biện pháp như tổ chức các buổi đào tạo, cung cấp tài liệu hướng dẫn và giám sát thường xuyên đã giúp nâng cao nhận thức và thực hành của nhân viên y tế. "Tỷ lệ tuân thủ vệ sinh tay đã tăng lên 80% sau khi thực hiện các biện pháp can thiệp", cho thấy sự cần thiết của việc duy trì các chương trình này. Việc cải thiện vệ sinh tay trong bệnh viện không chỉ giúp giảm thiểu nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện mà còn nâng cao chất lượng dịch vụ y tế.

2.1. Các biện pháp can thiệp hiệu quả

Các biện pháp can thiệp được thực hiện bao gồm tổ chức các buổi tập huấn về vệ sinh tay, cung cấp tài liệu hướng dẫn và giám sát thường xuyên. Những biện pháp này đã giúp nâng cao nhận thức và thực hành của nhân viên y tế. "Việc tổ chức các buổi tập huấn đã giúp nhân viên hiểu rõ hơn về tầm quan trọng của kiểm soát nhiễm khuẩn", một trong những nhận định từ nghiên cứu. Cần tiếp tục duy trì và phát triển các biện pháp này để đảm bảo sự tuân thủ vệ sinh tay trong tương lai.

2.2. Tác động đến chất lượng dịch vụ y tế

Việc cải thiện tuân thủ vệ sinh tay không chỉ giúp giảm thiểu nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện mà còn nâng cao chất lượng dịch vụ y tế. Các bệnh viện có tỷ lệ tuân thủ cao thường có ít ca nhiễm khuẩn hơn, từ đó giảm thiểu chi phí điều trị và nâng cao sự hài lòng của bệnh nhân. "Chất lượng dịch vụ y tế được cải thiện rõ rệt khi tỷ lệ tuân thủ vệ sinh tay tăng lên", cho thấy sự cần thiết của việc duy trì các chương trình can thiệp này.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Nhiễm khuẩn bệnh viện (Healthcare-Associated Infections - HAIs) là một thách thức y tế toàn cầu nghiêm trọng, làm gia tăng tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện trung bình lên tới 17,5 ngày và tiêu tốn hàng tỷ USD chi phí y tế mỗi năm. Tỷ lệ NKBV chiếm khoảng 5% – 10% tại các nước phát triển và lên tới 15% – 20% tại các quốc gia đang phát triển. Tại Việt Nam, các báo cáo dịch tễ học ghi nhận tỷ lệ NKBV khoảng 2,5%, nhiễm trùng vết mổ chiếm từ 2,5% – 8,45%, và viêm phổi thở máy tại các khoa hồi sức tích cực dao động từ 40% – 50%. Trong chuỗi truyền bệnh, bàn tay ô nhiễm của nhân viên y tế (NVYT) là mắt xích trung gian phổ biến nhất làm phát tán mầm bệnh giữa các người bệnh (NB) và môi trường điều trị.

Mặc dù vệ sinh tay (VST) được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) khẳng định là biện pháp đơn giản, hiệu quả và kinh tế nhất để kiểm soát nhiễm khuẩn, việc duy trì tỷ lệ tuân thủ bền vững trong thực hành lâm sàng thực tế vẫn còn nhiều rào cản. Luận án tiến sĩ chuyên ngành Y tế công cộng (Mã số: 9720701) của Nghiên cứu sinh Phùng Thị Phương tại Trường Đại học Y Hà Nội, dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. TS. Kim Bảo Giang và TS. Trần Thị Giáng Hương, mang tên: "Thực trạng tuân thủ vệ sinh tay tại Bệnh viện Quân Y 354 và 105; và đánh giá kết quả một số biện pháp can thiệp cải thiện vệ sinh tay của Bệnh viện Quân Y 354" đã giải quyết khoảng trống nghiên cứu cấp thiết về thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn trong hệ thống bệnh viện quân y tại Việt Nam.

Khoảng trống nghiên cứu (research gap) cốt lõi mà đề tài tập trung là: Sự thiếu hụt các bằng chứng thực nghiệm có đối chứng vi sinh về hiệu quả của mô hình can thiệp đa phương thức (multimodal intervention) tích hợp giữa thay đổi hạ tầng, đào tạo nhận thức và cơ chế giám sát phản hồi đa tầng tại các bệnh viện đa khoa tuyến chiến lược của quân đội.

Các câu hỏi nghiên cứu và giả thuyết khoa học được xác lập:

• Câu hỏi nghiên cứu 1 (Q1): Thực trạng kiến thức và tỷ lệ tuân thủ VST theo 5 thời điểm của WHO tại Bệnh viện Quân Y 354 và Bệnh viện Quân Y 105 năm 2016 như thế nào?
• Câu hỏi nghiên cứu 2 (Q2): Các yếu tố cá nhân, chuyên môn và tổ chức nào đang chi phối trực tiếp đến hành vi tuân thủ VST của NVYT tại 02 bệnh viện?
• Câu hỏi nghiên cứu 3 (Q3): Gói giải pháp can thiệp đa mô thức triển khai tại Bệnh viện Quân Y 354 năm 2017 có tạo ra sự cải thiện có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ tuân thủ thực hành và giảm mật độ vi sinh vật gây bệnh trên bàn tay NVYT hay không?
• Giả thuyết nghiên cứu 1 (H1): Tỷ lệ tuân thủ VST trước can thiệp ở mức dưới 50%, có sự phân hóa rõ rệt giữa các chức danh nghề nghiệp (điều dưỡng cao hơn bác sĩ) và giữa các thời điểm chỉ định chuyên môn.
• Giả thuyết nghiên cứu 2 (H2): Áp dụng can thiệp đa mô thức dựa trên Lý thuyết Hành vi Dự định (Theory of Planned Behavior) sẽ nâng cao tỷ lệ tuân thủ VST đúng quy trình lên trên 70% và giảm đáng kể tỷ lệ ô nhiễm vi khuẩn vãng lai trên bàn tay NVYT ($p < 0,05$).

Khung lý thuyết của luận án được xây dựng dựa trên sự tích hợp giữa Lý thuyết Hành vi Dự định (Ajzen, 1991), Mô hình Chiến lược Cải thiện Vệ sinh tay Đa mô thức của WHO (2009) và Lý thuyết Truyền bệnh học Bàn tay của Price (1938). Nghiên cứu được triển khai trên quy mô lớn bao gồm hàng nghìn cơ hội VST được quan sát trực tiếp, kết hợp khảo sát kiến thức toàn diện và xét nghiệm vi sinh vật học đối chứng trước - sau can thiệp.

Literature Review và Positioning

Nghiên cứu về vệ sinh tay trong môi trường y khoa bắt nguồn từ phát hiện mang tính lịch sử của Ignaz Semmelweis (1846). Tại Bệnh viện Đa khoa Vienna, Semmelweis đã chứng minh rằng việc yêu cầu bác sĩ và sinh viên rửa tay bằng dung dịch nước vôi trong chứa chlorine trước khi thăm khám sản phụ sau khi mổ tử thi đã làm giảm tỷ lệ tử vong do sốt hậu sản từ 12,24% xuống còn 2,38% (ở khoa thực hành của sinh viên y khoa trước can thiệp, tỷ lệ tử vong lên tới 13,10%, cao gấp 5 lần so với khoa nữ hộ sinh là 2,03%). Đến năm 1938, Price P.B đã phân định bản chất hệ vi sinh vật trên da tay thành hai nhóm: vi khuẩn định cư (resident flora - cư trú ở lớp biểu bì sâu) và vi khuẩn vãng lai (transient flora - bám dính bề mặt da qua tiếp xúc với NB và môi trường). Trong đó, vi khuẩn vãng lai chính là thủ phạm hàng đầu gây nhiễm khuẩn chéo trong bệnh viện, có thể loại bỏ hoàn toàn bằng VST thường quy trong thời gian 20 - 30 giây.

Trên bình diện quốc tế, các nghiên cứu dịch tễ ghi nhận tỷ lệ tuân thủ VST của NVYT dao động trong khoảng rộng từ 13% đến 81%, với mức trung bình toàn cầu chỉ đạt 40,5% (Pittet et al., 2000; Erasmus et al., 2010). Nghiên cứu bước ngoặt của Didier Pittet tại Bệnh viện Đại học Geneva (Thụy Sĩ) giai đoạn 1994 - 1997 trên 20.000 cơ hội VST đã chỉ ra rằng: khi tỷ lệ tuân thủ VST tăng từ 48% lên 66%, tỷ lệ NKBV đã giảm mạnh từ 16,9% xuống còn 6,9%, với chi phí dành cho chương trình can thiệp chỉ chiếm dưới 1% tổng chi phí điều trị NKBV. Ngược lại, nghiên cứu của Batool Al-Wazzan và cộng sự (2011) tại các bệnh viện công ở Kuwait ghi nhận tỷ lệ tuân thủ chung rất thấp (33,4%), tại khoa Cấp cứu chỉ đạt 14,7%, với các rào cản chính là khối lượng công việc quá tải (42,2%), kích ứng khô da (30,4%) và thói quen lạm dụng găng tay (20,3%). Trong bối cảnh đại dịch, Mohamed Seid (2022) tại Ethiopia chứng minh việc tuân thủ VST tốt giúp giảm 52% nguy cơ nhiễm ký sinh trùng đường ruột (AOR = 0,48; KTC 95%: 0,13 - 0,68; $p = 0,002$), trong khi Susanne G. Sandbøl và cộng sự (2020) tại Đan Mạch qua hệ thống giám sát tự động lại chỉ ra rằng áp lực dịch bệnh không tự động làm tăng tỷ lệ tuân thủ nếu thiếu các can thiệp hệ thống.

Tại Việt Nam, các nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Liên (2015, 2017) tại Bệnh viện Nhi Đồng 2, Phạm Hữu Khang (2016) tại Bệnh viện An Bình (tuân thủ đạt 42,88%), Trần Thị Thu Trang (2017) tại Bệnh viện Tai Mũi Họng TP.HCM (tuân thủ tăng từ 24,6% lên 55,1% sau can thiệp), và Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2018) tại Bệnh viện Bình Dân (đạt 76,5%) đều phản ánh sự biến thiên lớn giữa các tuyến bệnh viện. Tuy nhiên, tồn tại một cuộc tranh luận học thuật sâu sắc: Liệu việc nâng cao kiến thức đơn thuần có đủ sức chuyển hóa thành hành vi tuân thủ thực chất, hay bắt buộc phải có sự can thiệp đồng thời vào môi trường vật chất và kiểm soát hành vi? Hơn nữa, nghiên cứu của Huỳnh Minh Tuấn và cộng sự (2014) chỉ rõ rào cản kỹ thuật nghiêm trọng: dù độ che phủ dung dịch sát khuẩn trung bình đạt 88,02%, nhưng các vùng như mu bàn tay (60%), kẽ móng tay (57%), ngón tay (55%) và kẽ ngón (48%) thường xuyên bị bỏ sót.

Luận án của NCS. Phùng Thị Phương định vị chính xác vào khoảng trống này: Đánh giá thực trạng tại hai cơ sở quân y đặc thù (BV Quân Y 354 và BV Quân Y 105), đồng thời thiết kế mô hình can thiệp cải tiến toàn diện tại BV Quân Y 354, không chỉ đo lường sự thay đổi hành vi thông qua quan sát mà còn chuẩn hóa bằng xét nghiệm vi sinh vật học đối chứng.

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Luận án mở rộng phạm vi ứng dụng của Lý thuyết Hành vi Dự định (Theory of Planned Behavior - TPB) do Icek Ajzen (1991) phát triển trong môi trường y tế quân đội. Khung phân tích làm rõ mối quan hệ cấu trúc giữa ba tiền đề nhận thức và hành vi thực tế:

1. Thái độ đối với hành vi (Attitude): Nhận thức sâu sắc về nguy cơ lây truyền chéo vi khuẩn đa kháng thuốc (như MRSA, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii) và niềm tin vào lợi ích bảo vệ người bệnh thúc đẩy động lực thực hiện VST.
2. Chuẩn mực chủ quan (Subjective Norms): Áp lực từ văn hóa an toàn người bệnh của tổ chức, vai trò nêu gương của lãnh đạo khoa phòng, và quy chế thi đua khen thưởng - kỷ luật chuyên môn.
3. Nhận thức kiểm soát hành vi (Perceived Behavioral Control): Mức độ thuận tiện khi tiếp cận dung dịch sát khuẩn tay nhanh có chứa cồn (Alcohol-Based Hand Rub - ABHR) ngay tại điểm chăm sóc (point-of-care) và sự tự tin về việc làm chủ kỹ thuật rửa tay 6 bước chuẩn của Bộ Y tế.

Luận án đã chứng minh trên thực nghiệm rằng nhận thức kiểm soát hành vi và chuẩn mực chủ quan đóng vai trò cầu nối quyết định để chuyển hóa từ "kiến thức đạt" sang "thực hành đúng", hóa giải hiện tượng đứt gãy giữa lý thuyết và thực tiễn (KAP gap).

Khung phân tích độc đáo

Khung phân tích của nghiên cứu tích hợp đa chiều:

• Khung 5 thời điểm VST của WHO (My 5 Moments for Hand Hygiene):
  • Thời điểm 1: Trước khi tiếp xúc người bệnh.
  • Thời điểm 2: Trước khi thực hiện thủ thuật sạch/vô khuẩn.
  • Thời điểm 3: Sau khi tiếp xúc với máu và dịch cơ thể.
  • Thời điểm 4: Sau khi tiếp xúc người bệnh.
  • Thời điểm 5: Sau khi tiếp xúc với bề mặt đồ dùng, vật dụng xung quanh người bệnh.
• Quy trình chuẩn kỹ thuật 6 bước: Đánh giá chi tiết sự tuân thủ về hóa chất, thời gian chà tay (20 - 30 giây) và độ bao phủ các vùng giải phẫu bàn tay theo Hướng dẫn kiểm soát nhiễm khuẩn của Bộ Y tế (Quyết định 3916/QĐ-BYT).
• Mô hình can thiệp đa mô thức (Multimodal Framework): Can thiệp đồng thời vào 5 trụ cột: (1) Thay đổi hệ thống/cơ sở hạ tầng; (2) Đào tạo và huấn luyện lại kỹ năng; (3) Giám sát trực tiếp và phản hồi kết quả; (4) Truyền thông nhắc nhở tại nơi làm việc; (5) Xây dựng môi trường văn hóa an toàn bệnh viện.

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được xây dựng trên nền tảng triết lý thực chứng luận (positivism) kết hợp chủ nghĩa hiện thực phản biện (critical realism), áp dụng thiết kế dịch tễ học hai giai đoạn chặt chẽ:

• Giai đoạn 1 (2016): Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích nhằm đánh giá thực trạng kiến thức, thái độ và tỷ lệ tuân thủ VST của NVYT tại Bệnh viện Quân Y 354 và Bệnh viện Quân Y 105.
• Giai đoạn 2 (2017): Nghiên cứu can thiệp bán thực nghiệm so sánh trước - sau (pre- and post-intervention study) có đánh giá vi sinh vật học đối chứng tại Bệnh viện Quân Y 354.

Địa bàn nghiên cứu là Bệnh viện Quân Y 354 (Hà Nội) và Bệnh viện Quân Y 105 (Sơn Tây, Hà Nội) - hai bệnh viện đa khoa tuyến chiến lược trực thuộc Tổng cục Hậu cần, Bộ Quốc phòng. Đối tượng nghiên cứu bao gồm toàn bộ bác sĩ, điều dưỡng, kỹ thuật viên, hộ lý trực tiếp tham gia khám bệnh, điều trị và chăm sóc người bệnh tại các khoa lâm sàng và cận lâm sàng.

Quy trình nghiên cứu rigorous

• Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ: Lựa chọn tất cả NVYT có hợp đồng làm việc chính thức tại các khoa nghiên cứu, đồng ý tham gia; loại trừ những nhân viên đang trong thời gian nghỉ thai sản, đi học dài hạn hoặc nghỉ ốm trong suốt đợt thu thập số liệu.
• Công cụ và phương pháp thu thập dữ liệu:
  1. Khảo sát kiến thức: Sử dụng bộ câu hỏi chuẩn hóa cấu trúc dựa trên hướng dẫn của WHO và Bộ Y tế, đánh giá kiến thức về đường lây truyền, tác nhân vi sinh vật, 5 thời điểm bắt buộc và quy trình 6 bước.
  2. Quan sát tuân thủ thực hành: Sử dụng biểu mẫu quan sát chuẩn của WHO. Quan sát viên là các cán bộ kiểm soát nhiễm khuẩn đã qua đào tạo chuẩn hóa liên quan sát (inter-rater reliability). Quan sát trực tiếp kín đáo trong các ca làm việc thực tế nhằm hạn chế tối đa hiệu ứng Hawthorne (NVYT thay đổi hành vi khi biết bị theo dõi).
  3. Xét nghiệm vi sinh vật: Phết mẫu vi sinh vật bề mặt bàn tay NVYT trước và sau can thiệp bằng tăm bông vô trùng tẩm nước muối sinh lý, nuôi cấy định danh vi khuẩn tại phòng xét nghiệm vi sinh đạt chuẩn nhằm xác định mật độ khuẩn lạc ($CFU/cm^2$) và sự hiện diện của vi khuẩn gây bệnh.
• Biện pháp can thiệp cụ thể tại BV Quân Y 354:
  • Lắp đặt đồng loạt giá treo và bình cấp dung dịch sát khuẩn tay nhanh chứa cồn tại tất cả các giường bệnh nặng, xe tiêm, xe làm thủ thuật, cửa buồng bệnh và phòng khám.
  • Cải tạo hệ thống bồn rửa tay, trang bị đầy đủ xà phòng dung dịch, nước sạch đạt chuẩn QCVN 01-1:2018/BYT, hộp cấp khăn giấy sạch dùng một lần.
  • Tổ chức các lớp tập huấn thực hành 6 bước rửa tay, kết hợp phát video hướng dẫn, dán poster màu tại 100% bồn rửa tay và điểm chăm sóc.
  • Thiết lập mạng lưới giám sát viên KSNK, định kỳ kiểm tra đột xuất, ghi nhận cơ hội VST và phản hồi số liệu công khai trong các buổi giao ban bệnh viện.

Data và phân tích

Số liệu được làm sạch, mã hóa và nhập liệu độc lập bằng phần mềm EpiData, sau đó được phân tích thống kê trên phần mềm SPSS.

• Thống kê mô tả: Tần số ($n$), tỷ lệ phần trăm (%), giá trị trung bình ($\bar{X}$) và độ lệch chuẩn ($SD$).
• Thống kê suy luận: Kiểm định Chi-bình phương ($\chi^2$) hoặc Fisher's exact test để so sánh các tỷ lệ tuân thủ giữa các nhóm chức danh, khoa phòng, trước và sau can thiệp.
• Kiểm định t-test ghép cặp (paired t-test) đánh giá sự thay đổi điểm số kiến thức và mật độ vi sinh vật.
• Phân tích hồi quy logistic đa biến (Multivariable Logistic Regression) nhằm kiểm soát các yếu tố gây nhiễu, xác định các yếu tố liên quan độc lập đến hành vi tuân thủ VST với Tỷ số chênh (Odds Ratio - OR, AOR) và Khoảng tin cậy 95% ($95% CI$). Ngưỡng ý nghĩa thống kê được thiết lập ở mức $p < 0,05$.

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

1. Sự chênh lệch đáng kể giữa kiến thức lý thuyết và thực hành trước can thiệp (2016): Mặc dù tỷ lệ NVYT có kiến thức chung đúng về VST đạt mức khá cao tại cả BVQY 354 và BVQY 105, tỷ lệ tuân thủ VST thực tế trong các ca lâm sàng trước can thiệp lại rất thấp, chỉ đạt dưới 45%.
2. Sự bất đối xứng nghiêm trọng giữa 5 thời điểm VST: Tỷ lệ tuân thủ cao nhất tập trung ở Thời điểm 3 ("Sau khi tiếp xúc với máu, dịch cơ thể" - đạt trên 75% - 80%) và Thời điểm 4 ("Sau khi tiếp xúc người bệnh"). Ngược lại, tỷ lệ tuân thủ thấp nhất rơi vào Thời điểm 1 ("Trước khi tiếp xúc người bệnh") và Thời điểm 5 ("Sau khi tiếp xúc với môi trường xung quanh người bệnh", chỉ đạt dao động từ 15% – 30%). Điều này chỉ ra rằng NVYT có xu hướng VST để "tự bảo vệ bản thân" hơn là "bảo vệ an toàn cho người bệnh".
3. Phân hóa rõ rệt theo chức danh và môi trường lâm sàng: Tỷ lệ tuân thủ VST của điều dưỡng và nữ hộ sinh luôn cao hơn có ý nghĩa thống kê so với bác sĩ ($p < 0,05$). Các khoa có nguy cơ lây nhiễm cao như Hồi sức cấp cứu, Ngoại khoa có tỷ lệ tuân thủ cao hơn đáng kể so với các khoa Nội tổng hợp và Cận lâm sàng.
4. Hiệu quả vượt trội của can thiệp đa mô thức tại BV Quân Y 354 (2017):
   • Tỷ lệ tuân thủ VST chung đúng quy trình tăng từ mức nền lên trên 70% sau can thiệp ($p < 0,001$).
   • Sự tuân thủ ở Thời điểm 1 và Thời điểm 2 được cải thiện rõ rệt, tăng gấp hơn 1,8 lần so với trước can thiệp.
   • Tỷ lệ thực hiện đúng kỹ thuật 6 bước và thời gian chà tay $\ge 20$ giây tăng mạnh, dung dịch sát khuẩn tay chứa cồn trở thành phương tiện được lựa chọn ưu tiên (chiếm trên 70% tổng số lượt VST).
5. Minh chứng vi sinh học đột phá: Kết quả cấy mẫu vi sinh vật bàn tay NVYT tại BV Quân Y 354 cho thấy tỷ lệ mẫu đạt tiêu chuẩn vi sinh (không có vi khuẩn gây bệnh như S. aureus, trực khuẩn mủ xanh, vi khuẩn đường ruột) tăng từ 62,5% trước can thiệp lên 88,6% sau can thiệp ($p < 0,01$), khẳng định tính giá trị thực chất của việc cải thiện kỹ thuật VST.

Implications đa chiều

• Về mặt lý thuyết: Chứng minh rằng mô hình can thiệp đa mô thức của WHO hoàn toàn tương thích và giải quyết hiệu quả các thành tố trong Lý thuyết Hành vi Dự định (Ajzen), khẳng định việc tái cấu trúc môi trường vật chất (cung ứng ABHR tại điểm chăm sóc) là điều kiện tiên quyết để kích hoạt nhận thức kiểm soát hành vi.
• Về phương pháp luận: Thiết lập quy trình mẫu mực kết hợp giữa giám sát dịch tễ học quan sát hành vi với kiểm chứng định lượng vi sinh vật học, tạo ra tiêu chuẩn đánh giá có độ tin cậy và giá trị khoa học cao.
• Về ứng dụng thực tiễn: Cung cấp giải pháp triển khai trạm vệ sinh tay nhanh với chi phí thấp, tối ưu hóa vị trí đặt dung dịch sát khuẩn ngay trên xe tiêm và đầu giường bệnh, giúp giảm tải thời gian thao tác cho NVYT trong điều kiện áp lực công việc cao.
• Về chính sách y tế: Cung cấp cơ sở dữ liệu thực chứng cho Cục Quân Y và Bộ Y tế trong việc hoàn thiện các chỉ số giám sát chất lượng bệnh viện, xây dựng tiêu chí KSNK bắt buộc gắn liền với đánh giá thi đua và chứng chỉ hành nghề của NVYT.

Limitations và Future Research

Mặc dù đạt được những kết quả vững chắc, luận án thừa nhận một số hạn chế khách quan:

1. Hiệu ứng Hawthorne trong quan sát trực tiếp: Mặc dù quan sát viên đã được đào tạo để giữ khoảng cách kín đáo, sự hiện diện của người giám sát có thể vẫn thúc đẩy NVYT thực hiện VST tốt hơn so với khi hoàn toàn không có người theo dõi.
2. Giới hạn thời gian theo dõi sau can thiệp: Nghiên cứu đánh giá kết quả can thiệp trong vòng 1 năm (2017), do đó chưa đánh giá được tính bền vững dài hạn (sustainability) của hành vi sau 3 - 5 năm khi không còn sự giám sát tập trung cao độ.
3. Phạm vi địa bàn: Nghiên cứu được tiến hành tại hai bệnh viện quân y lớn ở miền Bắc, việc khái quát hóa sang các bệnh viện tư nhân hoặc trạm y tế cơ sở tuyến huyện cần có những điều chỉnh phù hợp với điều kiện nguồn lực.

Các hướng nghiên cứu tiếp theo được đề xuất:

• Ứng dụng công nghệ giám sát tuân thủ VST tự động bằng cảm biến điện tử hoặc camera AI phân tích chuyển động để loại bỏ hoàn toàn sai số quan sát.
• Phân tích chi phí - hiệu quả kinh tế y tế (Cost-Effectiveness Analysis) chi tiết giữa chi phí đầu tư dung dịch ABHR/giám sát với số tiền tiết kiệm được từ việc giảm số ngày nằm viện và chi phí kháng sinh điều trị NKBV.
• Mở rộng nghiên cứu đánh giá mối liên hệ trực tiếp giữa mức độ tuân thủ VST với tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ và tỷ lệ phân lập vi khuẩn đa kháng thuốc (MDR) trên lâm sàng.

Tác động và ảnh hưởng

Luận án tạo ra tác động sâu rộng trên nhiều phương diện:

• Ảnh hưởng học thuật: Đóng góp bộ dữ liệu dịch tễ học quy mô lớn về kiểm soát nhiễm khuẩn trong hệ thống y tế quân đội, mở ra các trích dẫn quan trọng cho các nghiên cứu về an toàn người bệnh và dịch tễ học bệnh viện tại Việt Nam.
• Chuyển đổi thực hành tại các cơ sở khám chữa bệnh: Mô hình can thiệp đa mô thức của BV Quân Y 354 đã được nhân rộng sang Bệnh viện Quân Y 105 và các cơ sở điều trị khác trong toàn quân, chuẩn hóa 100% quy trình cấp phát dung dịch sát khuẩn tay nhanh tại buồng bệnh.
• Tác động chính sách: Cung cấp bằng chứng khoa học phục vụ việc triển khai Thông tư 16/2018/TT-BYT quy định về KSNK trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và Quyết định 3916/QĐ-BYT của Bộ Y tế.
• Lợi ích xã hội: Giảm thiểu nguy cơ nhiễm khuẩn chéo, bảo vệ sinh mạng người bệnh, giảm thời gian nằm viện, tiết kiệm hàng trăm triệu đồng chi phí điều trị cho mỗi ca bệnh nặng tránh được NKBV.

Đối tượng hưởng lợi

• Nghiên cứu sinh và học viên sau đại học: Tiếp cận phương pháp luận nghiên cứu kết hợp giữa dịch tễ học quan sát hành vi và kiểm chứng vi sinh, cùng bộ công cụ điều tra chuẩn hóa theo WHO.
• Nhà khoa học và giảng viên chuyên ngành Y tế công cộng / KSNK: Nguồn tư liệu tham khảo thực chứng phong phú về ứng dụng lý thuyết hành vi trong y tế công cộng tại Việt Nam.
• Ban Giám đốc và Hội đồng KSNK các bệnh viện: Khung giải pháp thực hành để nâng cao chất lượng bệnh viện, tối ưu hóa danh mục vật tư KSNK và thiết lập hệ thống giám sát - phản hồi nội bộ hiệu quả.
• Bác sĩ, điều dưỡng và nhân viên y tế trực tiếp: Nhận thức rõ các thời điểm có nguy cơ phơi nhiễm cao, làm chủ kỹ thuật rửa tay 6 bước chuẩn, bảo vệ an toàn cho bản thân và người bệnh.
• Người bệnh và cộng đồng: Được thụ hưởng môi trường chăm sóc y tế an toàn, giảm thiểu tối đa biến chứng nhiễm khuẩn thứ phát.

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án là gì? Trả lời: Luận án đã mở rộng Lý thuyết Hành vi Dự định (TPB - Icek Ajzen, 1991) trong bối cảnh y tế quân đội Việt Nam bằng cách chứng minh rằng: sự sẵn có và tiện dụng của phương tiện VST tại điểm chăm sóc (yếu tố nhận thức kiểm soát hành vi) kết hợp với giám sát phản hồi định kỳ của lãnh đạo (chuẩn mực chủ quan) là yếu tố quyết định giúp vượt qua rào cản quá tải công việc để chuyển đổi kiến thức thành hành vi thực tế.

2. Điểm đổi mới về phương pháp luận so với các nghiên cứu trước đây? Trả lời: So với các nghiên cứu trước đây tại Việt Nam vốn chủ yếu dừng lại ở khảo sát bảng hỏi tự điền hoặc chỉ quan sát dịch tễ đơn thuần (như nghiên cứu của Phạm Hữu Khang 2016, Trần Thị Thu Trang 2017), luận án của NCS. Phùng Thị Phương đã thực hiện thiết kế can thiệp đa mô thức có nhóm chứng thời gian, kết hợp đồng thời giữa giám sát trực tiếp hàng nghìn cơ hội VST theo chuẩn WHO và nuôi cấy định danh vi sinh vật bề mặt bàn tay để lượng hóa chính xác hiệu quả diệt khuẩn trước và sau can thiệp.

3. Phát hiện bất ngờ nhất từ dữ liệu thực nghiệm là gì? Trả lời: Phát hiện bất ngờ là tỷ lệ tuân thủ trước can thiệp ở Thời điểm 1 ("Trước khi tiếp xúc người bệnh") và Thời điểm 5 ("Sau khi tiếp xúc môi trường xung quanh") ở mức rất thấp (dưới 25%), trái ngược hoàn toàn với tỷ lệ tuân thủ cao ở Thời điểm 3 ("Sau khi tiếp xúc dịch cơ thể", >75%). Dữ liệu chứng minh NVYT hành động chủ yếu theo phản xạ tự vệ sinh học cá nhân thay vì tư duy chủ động bảo vệ môi trường vô khuẩn cho người bệnh, đòi hỏi can thiệp phải đánh mạnh vào việc thay đổi nhận thức an toàn người bệnh.

4. Quy trình can thiệp có tính khả thi để nhân rộng (replication protocol) không? Trả lời: Hoàn toàn khả thi. Luận án đã chuẩn hóa gói can thiệp 5 thành phần với chi tiết kỹ thuật rõ ràng: từ bản vẽ vị trí lắp đặt giá treo ABHR, tài liệu đào tạo 6 bước VST, bảng kiểm giám sát cơ hội của WHO, đến quy trình phản hồi thông tin giao ban, cho phép mọi bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh, tuyến quân khu có thể áp dụng ngay lập tức với chi phí đầu tư thấp.

5. Chương trình nghiên cứu 10 năm tiếp theo được định hình như thế nào? Trả lời: Hướng tới 3 trụ cột chính: (1) Số hóa và tự động hóa hệ thống giám sát VST thông qua cảm biến thời gian thực và trí tuệ nhân tạo; (2) Nghiên cứu can thiệp mở rộng tại các khu vực rủi ro cao (phòng mổ, đơn vị ghép tạng, hồi sức sơ sinh); (3) Thiết lập mô hình kinh tế y tế đánh giá mối liên hệ nhân quả giữa tỷ lệ tuân thủ VST và mức độ sụt giảm gánh nặng chi phí điều trị vi khuẩn kháng thuốc đa kháng (AMR/MDR).

Kết luận

1. Đánh giá thực trạng toàn diện: Luận án đã phản ánh bức tranh thực tế về kiến thức và thực hành tuân thủ VST của NVYT tại Bệnh viện Quân Y 354 và 105 năm 2016, chỉ ra khoảng trống lớn giữa nhận thức lý thuyết và hành vi thực tế, đặc biệt là tỷ lệ tuân thủ rất thấp ở các thời điểm trước khi tiếp xúc người bệnh và sau khi chạm vào môi trường xung quanh.
2. Khẳng định hiệu quả mô hình can thiệp đa mô thức: Triển khai thành công gói can thiệp tích hợp tại Bệnh viện Quân Y 354 năm 2017, nâng tỷ lệ tuân thủ thực hành đúng quy trình lên trên 70% có ý nghĩa thống kê ($p < 0,001$).
3. Bằng chứng vi sinh học vững chắc: Chứng minh thực nghiệm việc can thiệp VST giúp nâng tỷ lệ mẫu phết bàn tay sạch khuẩn lên 88,6%, loại bỏ căn bản các vi khuẩn vãng lai gây bệnh.
4. Phát triển lý thuyết hành vi trong y tế: Hoàn thiện mô hình chuyển đổi hành vi dựa trên Lý thuyết Hành vi Dự định (Ajzen), khẳng định vai trò trụ cột của việc bảo đảm cơ sở hạ tầng sát khuẩn tại điểm chăm sóc.
5. Mở ra hướng ứng dụng quy mô lớn: Cung cấp quy trình can thiệp chuẩn hóa, khả thi, chi phí thấp cho hệ thống bệnh viện quân y và dân y trên toàn quốc, đóng góp thiết thực vào chiến lược quốc gia về Kiểm soát nhiễm khuẩn và Phòng chống kháng thuốc của Bộ Y tế Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Một số khái niệm liên quan đến vệ sinh tay Bệnh viện: Theo TCYTTG, BV là một bộ phận của một tổ chức mang tính y học và xã hội, có chức năng đảm bảo cho nhân dân được chăm sóc sức khỏe toàn diện cả về y tế, phòng bệnh và chữa bệnh. Công tác điều trị ngoại trú của bệnh viện tỏa tới tận gia đình nằm trong phạm vi quản lý của bệnh viện. Bệnh viện còn là nơi đào tạo cán bộ y tế và nghiên cứu y sinh học.

Nhiễm khuẩn bệnh viện: hay còn gọi là nhiễm khuẩn liên quan tới chăm sóc y tế (healthcare associated infection – HAIs) là các nhiễm khuẩn xảy ra trong quá trình NB được chăm sóc, điều trị tại cơ sở KBCB mà không hiện diện hoặc ủ bệnh khi nhập viện. Nhìn chung, các nhiễm khuẩn xảy ra sau nhập viện 48 giờ (02 ngày) thường được coi là NKBV 1. Kiểm soát nhiễm khuẩn: là việc xây dựng, triển khai và giám sát thực hiện các quy định, hướng dẫn, quy trình chuyên môn về KSNK nhằm giảm thiểu nguy cơ lây nhiễm vi sinh vật gây bệnh cho NB, NVYT và cộng đồng trong quá trình cung cấp dịch vụ KBCB 14. Phòng ngừa chuẩn: là các biện pháp phòng ngừa cơ bản áp dụng cho mọi NB không phụ thuộc vào chẩn đoán, tình trạng nhiễm trùng và thời điểm khám, điều trị, chăm sóc dựa trên nguyên tắc coi máu, chất tiết và chất bài tiết của NB đều có nguy cơ lây truyền bệnh 14.

Vệ sinh tay (hand hygiene): là làm sạch tay bằng nước với xà phòng có hay không có chất sát khuẩn và sát khuẩn tay với dung dịch có chứa cồn 15. Theo WHO (2009) VST là nền tảng trong việc phòng chống nhiễm trùng và KSNK 15. Chỉ định vệ sinh tay: lí do cho một hành động VST Cơ hội vệ sinh tay, theo Cẩm nang hướng dẫn vệ sinh tay (WHO, 2009) định nghĩa Cơ hội VST là: Những thời điểm trong suốt hoạt động 5 chăm sóc y tế cần VST để ngăn sự lây truyền mầm bệnh qua bàn tay. Nó là mẫu số để tính sự tuân thủ VST, vd: tỉ lệ số lần NVYT thực hiện VST trong tất cả các thời điểm được giám sát cần rửa tay.

Rửa tay (Hand washing): là rửa tay với nước và xà phòng. Rửa tay khử khuẩn (Antiseptic handwash): là rửa tay với nước và xà phòng khử khuẩn. Chà tay khử khuẩn (Antiseptic handrub): Là chà toàn bộ bàn tay bằng dung dịch VST chứa cồn (không dùng nước) nhằm làm giảm lượng vi khuẩn có trên bàn tay. Xà phòng khử khuẩn (Antimicrobial soap): Là xà phòng ở dạng bánh hoặc dung dịch có chứa chất khử khuẩn.

Xà phòng thường (Normal/Plain soap): Là hợp chất có hoạt tính làm sạch, không chứa chất khử khuẩn. Dung dịch VST chứa cồn (Alcohol-based handrub): Là chế phẩm VST dạng dung dịch, dạng gel hoặc dạng bọt chứa cồn isopropanol, ethanol hoặc n-propanol, hoặc kết hợp hai trong những thành phần này hoặc với một chất khử khuẩn và được bổ sung chất làm ẩm, dưỡng da, được sử dụng bằng cách chà tay cho tới khi cồn bay hơi hết, không sử dụng nước. Vệ sinh tay ngoại khoa (Surgical hand hygiene): Là rửa tay khử khuẩn hoặc chà tay khử khuẩn được kíp phẫu thuật thực hiện trước mọi phẫu thuật nhằm loại bỏ phổ vi khuẩn vãng lai và định cư trên tay (từ bàn tay tới khuỷu tay). Phổ vi khuẩn vãng lai (Transient flora): Là các vi khuẩn ở bề mặt da tay, chủ yếu do ô nhiễm khi tay tiếp xúc với NB và bề mặt môi trường, dễ dàng loại bỏ bằng VST.

Phổ vi khuẩn định cư (Resident flora): Là các vi khuẩn tồn tại và phát triển trong tế bào biểu bì da tay, đồng thời cũng thấy ở bề mặt da tay 6 và được loại bỏ (diệt khuẩn) bằng VST ngoại khoa. Vùng kề cận NB (Patient zone): Là vùng xung quanh NB như: giường bệnh, bàn, ga trải giường, các dụng cụ thiết bị trực tiếp phục vụ NB. Vùng kề cận NB thường ô nhiễm các vi sinh vật có từ NB. Thủ thuật sạch/ vô khuẩn: bất kì hoạt động chăm sóc nào gồm tiếp xúc trực tiếp hay gián tiếp với niêm mạc, da không lành lặn hay một dụng cụ y khoa xâm lấn.

Trong suốt thủ thuật đó, không nên làm lây truyền bất kì mầm bệnh nào. Dịch cơ thể: Bất kì chất/ dịch từ cơ thể: - Máu. - Chất thải/ bài tiết: nước tiểu, phân, chất nôn ói, phân su, sản dịch. - Chất tiết: nước bọt, niêm dịch, tinh dịch, sữa và sữa non, nước mắt, chất gây (cho đến lần tắm đầu tiên).

- Dịch cơ thể: dịch màng phổi, dịch cổ trướng, hoạt dịch, dịch ối, dịch não tuỷ, dịch báng, mủ, trừ mồ hôi. - Bất kì mẫu xét nghiệm sinh học được lấy từ cơ quan thể (gồm mẫu mô, nhau thai, tế bào, cơ quan, tuỷ xương). Vị trí thiết yếu: Các vị trí quan trọng liên quan đến nguy cơ nhiễm khuẩn, được hiểu là vị trí cơ thể hoặc các dụng cụ y khoa phải được bảo vệ khỏi những mầm bệnh gây hại do (được gọi là các vị trí quan trọng do nguy cơ nhiễm khuẩn cho NB), hay các vị trí cơ thể/ các dụng cụ y khoa có khả năng làm phơi nhiễm bàn tay với dịch cơ thể hay các tác nhân gây bệnh đường máu (được gọi là các vị trí quan trọng do nguy cơ phơi nhiễm với dịch cơ thể). Cả hai nguy cơ này có thể xảy ra cùng lúc.

Găng tay y tế: Găng tay được sử dụng trong các thủ thuật y khoa: - Găng khám sạch và vô khuẩn. - Găng phẫu thuật. 7 - Găng sử dụng trong hoá trị liệu. Chăm sóc bàn tay: những hành động giúp giảm nguy cơ tổn thương hay kích ứng da.

Dụng cụ y khoa xâm lấn: Một dụng cụ y khoa được đặt cả qua da hay niêm mạc hay một lỗ tự nhiên. Nhiễm khuẩn: sự xâm lấn và nhân lên của các vi sinh vật gây bệnh ở một phần cơ thể hay mô, có thể làm tổn thương mô sau đó và dẫn tới bệnh qua các cơ chế gây độc tế bào khác nhau. Tuân thủ VST trong nghiên cứu này là: rửa tay với nước và xà phòng hoặc dung dịch sát khuẩn tay chứa cồn/ cồn tại các thời điểm cần VST. Một số nét về nhiễm khuẩn bệnh viện 1.

Tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện 1. Các tác nhân vi sinh vật Tất cả mọi vi sinh vật đều có thể là tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện 16: Vi khuẩn, virut, nấm, ký sinh trùng. Vi khuẩn: Là tác nhân gây bệnh phổ biến nhất 17. Vi khuẩn gây NKBV có thể từ hai nguồn gốc khác.

Vi khuẩn nội sinh, thường cư trú ở lông, tuyến mồ hôi, tuyến chất nhờn. Vi khuẩn ngoại sinh có thể từ dụng cụ y tế, NVYT, không khí, nước hoặc lây nhiễm chéo giữa các người bệnh. Một số loại vi khuẩn chủ yếu gây NKBV là: - Cầu khuẩn gram (+): tụ cầu, liên cầu. hầu hết đã kháng nhiều loại kháng sinh như Penicilline, gần đây phát hiện đã kháng Methiciline.

- Trực khuẩn gram (+): Bacillus, Clostridium perfringens (hoại thư sinh hơi). gây bệnh ở mắt, mô mềm, phổi, vết thương. - Vi khuẩn gram (-): Pseudomonas aeruginosa (trực khuẩn mủ xanh), E. coli, Salmonella, Shigella, Klebsiella, Proteus, 8 Enterobacter.

thường gây bệnh nặng, khó điều trị do đã kháng các kháng sinh thông dụng. Vi rút: Một số vi rút có thể lây truyền NKBV như vi rút viêm gan B và C, vi rút hợp bào đường hô hấp, SARS và vi rút đường ruột. Các vi rút khác cũng luôn lây truyền trong bệnh viện như Cytomegalovirus, HIV, Ebola, Influenza, Herper, Varicella- Zoster. Ký sinh trùng và nấm: Một số ký sinh trùng (Giardia lamblia) có thể lây truyền dễ dàng giữa người trưởng thành và trẻ em.

Nhiều loại nấm và ký sinh trùng là các sinh vật cơ hội và là nguyên nhân nhiễm trùng trong khi điều trị quá nhiều kháng sinh và trong trường hợp suy giảm miễn dịch (Candida albicans, Aspergillus spp, Cryptococcus neoformans,…). Căn nguyên nhiễm trùng là nấm thường kháng thuốc cao và gặp rất nhiều khó khăn trong quá trình điều trị. Các yếu tố nguy cơ Môi trường: Các tác nhân gây bệnh có thể gặp trong môi trường (không khí, nước, bề mặt vật dụng xung quanh người bệnh) như nấm vi khuẩn hoặc các loại vi rút và các ký sinh trùng 16. Người bệnh: Các yếu tố từ NB làm thuận lợi cho NKBV gồm tuổi, tình trạng sức khỏe và phương pháp điều trị được áp dụng.

Nguy cơ có thể được phân loại theo 3 mức độ khác nhau: nguy cơ mức độ thấp, trung bình và mức độ cao. Ngoài ra NB cao tuổi dễ mắc bệnh còn liên quan đến tình trạng dinh dưỡng kém. Từ hoạt động chăm sóc và điều trị: Do sử dụng các dụng cụ, thiết bị xâm nhập. Bốn NKBV phổ biến được xác định liên quan đến thủ thuật xâm lấn hoặc phẫu thuật là nhiễm trùng đường tiết niệu do đặt ống thông (catheter-associated urinary tract infection); viêm phổi liên quan đến thở máy (ventilator-associated pneumonia); nhiễm trùng vết mổ (surgical site infection); nhiễm trùng máu liên quan đến ống thông (catheter related 9 bloodstream infection) 16.

Từ việc sử dụng kháng sinh không thích hợp: Tình trạng kháng thuốc của trực khuẩn Gram (-) gây NKBV ngày càng gia tăng và phổ biến ở tất cả các khoa điều trị trong BV và tình trạng đa kháng thường xảy ra với các kháng sinh thuộc nhóm quinolon, cephalosporin thế hệ 3 và aminoglycosid. Sự bùng nổ ngày càng nhiều chủng trực khuẩn mủ xanh và A.baumannii đa kháng kháng sinh ở trong và ngoài khoa điều trị tích cực đang là vấn đề thường xuyên được đề cập tới ngày càng nhiều ở hầu hết các nghiên cứu gần đây. Khi sử dụng kháng sinh không hợp lý sẽ làm tăng chủng kháng thuốc do có sự phối hợp chọn lọc tự nhiên và thay đổi các thành phần gen kháng thuốc của vi khuẩn. Do NVYT chưa tuân thủ các quy định phòng ngừa nhiễm khuẩn như: tuân thủ VST còn thấp, sử dụng chung găng tay, xử lý các dụng cụ y tế để dùng lại đặc biệt là các dụng cụ nội soi chưa đúng quy định 18.

Thực hành KSNK tối thiểu được khuyến cáo trong cơ sở y tế là tất cả NV, NB và người nhà NB, dù mới bị nghi hay khẳng định đã bị nhiễm khuẩn đều áp dụng biện pháp phòng ngừa chuẩn (Standard precautions – SP). Thành phần khuyến cáo của phòng ngừa chuẩn gồm thực hành/ sử dụng đúng cách vệ sinh bàn tay, vệ sinh hô hấp và che miệng khi ho, phương tiện phòng hộ cá nhân, làm sạch môi trường, xử lý chất thải, phòng tránh thương tính do vật sắc nhọn, xử lý đồ vải và dụng cụ chăm sóc NB, lau chùi, khử khuẩn và tiệt trùng dụng cụ.