Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Một số khái niệm liên quan đến vệ sinh tay Bệnh viện: Theo TCYTTG, BV là một bộ phận của một tổ chức mang tính y học và xã hội, có chức năng đảm bảo cho nhân dân được chăm sóc sức khỏe toàn diện cả về y tế, phòng bệnh và chữa bệnh. Công tác điều trị ngoại trú của bệnh viện tỏa tới tận gia đình nằm trong phạm vi quản lý của bệnh viện. Bệnh viện còn là nơi đào tạo cán bộ y tế và nghiên cứu y sinh học.
Nhiễm khuẩn bệnh viện: hay còn gọi là nhiễm khuẩn liên quan tới chăm sóc y tế (healthcare associated infection – HAIs) là các nhiễm khuẩn xảy ra trong quá trình NB được chăm sóc, điều trị tại cơ sở KBCB mà không hiện diện hoặc ủ bệnh khi nhập viện. Nhìn chung, các nhiễm khuẩn xảy ra sau nhập viện 48 giờ (02 ngày) thường được coi là NKBV 1. Kiểm soát nhiễm khuẩn: là việc xây dựng, triển khai và giám sát thực hiện các quy định, hướng dẫn, quy trình chuyên môn về KSNK nhằm giảm thiểu nguy cơ lây nhiễm vi sinh vật gây bệnh cho NB, NVYT và cộng đồng trong quá trình cung cấp dịch vụ KBCB 14. Phòng ngừa chuẩn: là các biện pháp phòng ngừa cơ bản áp dụng cho mọi NB không phụ thuộc vào chẩn đoán, tình trạng nhiễm trùng và thời điểm khám, điều trị, chăm sóc dựa trên nguyên tắc coi máu, chất tiết và chất bài tiết của NB đều có nguy cơ lây truyền bệnh 14.
Vệ sinh tay (hand hygiene): là làm sạch tay bằng nước với xà phòng có hay không có chất sát khuẩn và sát khuẩn tay với dung dịch có chứa cồn 15. Theo WHO (2009) VST là nền tảng trong việc phòng chống nhiễm trùng và KSNK 15. Chỉ định vệ sinh tay: lí do cho một hành động VST Cơ hội vệ sinh tay, theo Cẩm nang hướng dẫn vệ sinh tay (WHO, 2009) định nghĩa Cơ hội VST là: Những thời điểm trong suốt hoạt động 5 chăm sóc y tế cần VST để ngăn sự lây truyền mầm bệnh qua bàn tay. Nó là mẫu số để tính sự tuân thủ VST, vd: tỉ lệ số lần NVYT thực hiện VST trong tất cả các thời điểm được giám sát cần rửa tay.
Rửa tay (Hand washing): là rửa tay với nước và xà phòng. Rửa tay khử khuẩn (Antiseptic handwash): là rửa tay với nước và xà phòng khử khuẩn. Chà tay khử khuẩn (Antiseptic handrub): Là chà toàn bộ bàn tay bằng dung dịch VST chứa cồn (không dùng nước) nhằm làm giảm lượng vi khuẩn có trên bàn tay. Xà phòng khử khuẩn (Antimicrobial soap): Là xà phòng ở dạng bánh hoặc dung dịch có chứa chất khử khuẩn.
Xà phòng thường (Normal/Plain soap): Là hợp chất có hoạt tính làm sạch, không chứa chất khử khuẩn. Dung dịch VST chứa cồn (Alcohol-based handrub): Là chế phẩm VST dạng dung dịch, dạng gel hoặc dạng bọt chứa cồn isopropanol, ethanol hoặc n-propanol, hoặc kết hợp hai trong những thành phần này hoặc với một chất khử khuẩn và được bổ sung chất làm ẩm, dưỡng da, được sử dụng bằng cách chà tay cho tới khi cồn bay hơi hết, không sử dụng nước. Vệ sinh tay ngoại khoa (Surgical hand hygiene): Là rửa tay khử khuẩn hoặc chà tay khử khuẩn được kíp phẫu thuật thực hiện trước mọi phẫu thuật nhằm loại bỏ phổ vi khuẩn vãng lai và định cư trên tay (từ bàn tay tới khuỷu tay). Phổ vi khuẩn vãng lai (Transient flora): Là các vi khuẩn ở bề mặt da tay, chủ yếu do ô nhiễm khi tay tiếp xúc với NB và bề mặt môi trường, dễ dàng loại bỏ bằng VST.
Phổ vi khuẩn định cư (Resident flora): Là các vi khuẩn tồn tại và phát triển trong tế bào biểu bì da tay, đồng thời cũng thấy ở bề mặt da tay 6 và được loại bỏ (diệt khuẩn) bằng VST ngoại khoa. Vùng kề cận NB (Patient zone): Là vùng xung quanh NB như: giường bệnh, bàn, ga trải giường, các dụng cụ thiết bị trực tiếp phục vụ NB. Vùng kề cận NB thường ô nhiễm các vi sinh vật có từ NB. Thủ thuật sạch/ vô khuẩn: bất kì hoạt động chăm sóc nào gồm tiếp xúc trực tiếp hay gián tiếp với niêm mạc, da không lành lặn hay một dụng cụ y khoa xâm lấn.
Trong suốt thủ thuật đó, không nên làm lây truyền bất kì mầm bệnh nào. Dịch cơ thể: Bất kì chất/ dịch từ cơ thể: - Máu. - Chất thải/ bài tiết: nước tiểu, phân, chất nôn ói, phân su, sản dịch. - Chất tiết: nước bọt, niêm dịch, tinh dịch, sữa và sữa non, nước mắt, chất gây (cho đến lần tắm đầu tiên).
- Dịch cơ thể: dịch màng phổi, dịch cổ trướng, hoạt dịch, dịch ối, dịch não tuỷ, dịch báng, mủ, trừ mồ hôi. - Bất kì mẫu xét nghiệm sinh học được lấy từ cơ quan thể (gồm mẫu mô, nhau thai, tế bào, cơ quan, tuỷ xương). Vị trí thiết yếu: Các vị trí quan trọng liên quan đến nguy cơ nhiễm khuẩn, được hiểu là vị trí cơ thể hoặc các dụng cụ y khoa phải được bảo vệ khỏi những mầm bệnh gây hại do (được gọi là các vị trí quan trọng do nguy cơ nhiễm khuẩn cho NB), hay các vị trí cơ thể/ các dụng cụ y khoa có khả năng làm phơi nhiễm bàn tay với dịch cơ thể hay các tác nhân gây bệnh đường máu (được gọi là các vị trí quan trọng do nguy cơ phơi nhiễm với dịch cơ thể). Cả hai nguy cơ này có thể xảy ra cùng lúc.
Găng tay y tế: Găng tay được sử dụng trong các thủ thuật y khoa: - Găng khám sạch và vô khuẩn. - Găng phẫu thuật. 7 - Găng sử dụng trong hoá trị liệu. Chăm sóc bàn tay: những hành động giúp giảm nguy cơ tổn thương hay kích ứng da.
Dụng cụ y khoa xâm lấn: Một dụng cụ y khoa được đặt cả qua da hay niêm mạc hay một lỗ tự nhiên. Nhiễm khuẩn: sự xâm lấn và nhân lên của các vi sinh vật gây bệnh ở một phần cơ thể hay mô, có thể làm tổn thương mô sau đó và dẫn tới bệnh qua các cơ chế gây độc tế bào khác nhau. Tuân thủ VST trong nghiên cứu này là: rửa tay với nước và xà phòng hoặc dung dịch sát khuẩn tay chứa cồn/ cồn tại các thời điểm cần VST. Một số nét về nhiễm khuẩn bệnh viện 1.
Tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện 1. Các tác nhân vi sinh vật Tất cả mọi vi sinh vật đều có thể là tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện 16: Vi khuẩn, virut, nấm, ký sinh trùng. Vi khuẩn: Là tác nhân gây bệnh phổ biến nhất 17. Vi khuẩn gây NKBV có thể từ hai nguồn gốc khác.
Vi khuẩn nội sinh, thường cư trú ở lông, tuyến mồ hôi, tuyến chất nhờn. Vi khuẩn ngoại sinh có thể từ dụng cụ y tế, NVYT, không khí, nước hoặc lây nhiễm chéo giữa các người bệnh. Một số loại vi khuẩn chủ yếu gây NKBV là: - Cầu khuẩn gram (+): tụ cầu, liên cầu. hầu hết đã kháng nhiều loại kháng sinh như Penicilline, gần đây phát hiện đã kháng Methiciline.
- Trực khuẩn gram (+): Bacillus, Clostridium perfringens (hoại thư sinh hơi). gây bệnh ở mắt, mô mềm, phổi, vết thương. - Vi khuẩn gram (-): Pseudomonas aeruginosa (trực khuẩn mủ xanh), E. coli, Salmonella, Shigella, Klebsiella, Proteus, 8 Enterobacter.
thường gây bệnh nặng, khó điều trị do đã kháng các kháng sinh thông dụng. Vi rút: Một số vi rút có thể lây truyền NKBV như vi rút viêm gan B và C, vi rút hợp bào đường hô hấp, SARS và vi rút đường ruột. Các vi rút khác cũng luôn lây truyền trong bệnh viện như Cytomegalovirus, HIV, Ebola, Influenza, Herper, Varicella- Zoster. Ký sinh trùng và nấm: Một số ký sinh trùng (Giardia lamblia) có thể lây truyền dễ dàng giữa người trưởng thành và trẻ em.
Nhiều loại nấm và ký sinh trùng là các sinh vật cơ hội và là nguyên nhân nhiễm trùng trong khi điều trị quá nhiều kháng sinh và trong trường hợp suy giảm miễn dịch (Candida albicans, Aspergillus spp, Cryptococcus neoformans,…). Căn nguyên nhiễm trùng là nấm thường kháng thuốc cao và gặp rất nhiều khó khăn trong quá trình điều trị. Các yếu tố nguy cơ Môi trường: Các tác nhân gây bệnh có thể gặp trong môi trường (không khí, nước, bề mặt vật dụng xung quanh người bệnh) như nấm vi khuẩn hoặc các loại vi rút và các ký sinh trùng 16. Người bệnh: Các yếu tố từ NB làm thuận lợi cho NKBV gồm tuổi, tình trạng sức khỏe và phương pháp điều trị được áp dụng.
Nguy cơ có thể được phân loại theo 3 mức độ khác nhau: nguy cơ mức độ thấp, trung bình và mức độ cao. Ngoài ra NB cao tuổi dễ mắc bệnh còn liên quan đến tình trạng dinh dưỡng kém. Từ hoạt động chăm sóc và điều trị: Do sử dụng các dụng cụ, thiết bị xâm nhập. Bốn NKBV phổ biến được xác định liên quan đến thủ thuật xâm lấn hoặc phẫu thuật là nhiễm trùng đường tiết niệu do đặt ống thông (catheter-associated urinary tract infection); viêm phổi liên quan đến thở máy (ventilator-associated pneumonia); nhiễm trùng vết mổ (surgical site infection); nhiễm trùng máu liên quan đến ống thông (catheter related 9 bloodstream infection) 16.
Từ việc sử dụng kháng sinh không thích hợp: Tình trạng kháng thuốc của trực khuẩn Gram (-) gây NKBV ngày càng gia tăng và phổ biến ở tất cả các khoa điều trị trong BV và tình trạng đa kháng thường xảy ra với các kháng sinh thuộc nhóm quinolon, cephalosporin thế hệ 3 và aminoglycosid. Sự bùng nổ ngày càng nhiều chủng trực khuẩn mủ xanh và A.baumannii đa kháng kháng sinh ở trong và ngoài khoa điều trị tích cực đang là vấn đề thường xuyên được đề cập tới ngày càng nhiều ở hầu hết các nghiên cứu gần đây. Khi sử dụng kháng sinh không hợp lý sẽ làm tăng chủng kháng thuốc do có sự phối hợp chọn lọc tự nhiên và thay đổi các thành phần gen kháng thuốc của vi khuẩn. Do NVYT chưa tuân thủ các quy định phòng ngừa nhiễm khuẩn như: tuân thủ VST còn thấp, sử dụng chung găng tay, xử lý các dụng cụ y tế để dùng lại đặc biệt là các dụng cụ nội soi chưa đúng quy định 18.
Thực hành KSNK tối thiểu được khuyến cáo trong cơ sở y tế là tất cả NV, NB và người nhà NB, dù mới bị nghi hay khẳng định đã bị nhiễm khuẩn đều áp dụng biện pháp phòng ngừa chuẩn (Standard precautions – SP). Thành phần khuyến cáo của phòng ngừa chuẩn gồm thực hành/ sử dụng đúng cách vệ sinh bàn tay, vệ sinh hô hấp và che miệng khi ho, phương tiện phòng hộ cá nhân, làm sạch môi trường, xử lý chất thải, phòng tránh thương tính do vật sắc nhọn, xử lý đồ vải và dụng cụ chăm sóc NB, lau chùi, khử khuẩn và tiệt trùng dụng cụ.