ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp là bệnh mãn tính, phổ biến trên thế giới cũng như ở Việt Nam, là mối đe dọa rất lớn đối với sức khỏe con người. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) tăng huyết áp là một trong sáu yếu tố nguy cơ chính ảnh hưởng đến phân bố gánh nặng toàn cầu [3]. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, tỉ lệ mắc THA trung bình là 18% dân số, thay đổi ở các nước như Indonesia khoảng 15%, Malaysia 11%, Đài Loan 28%, cũng như các nước Âu – Mỹ như Hà Lan 37%, Pháp 24%, Hoa kỳ 24% [13]. Tại Việt Nam, tần suất THA ngày càng gia tăng và đáng báo động.
Theo nghiên cứu của Đặng Văn Chung năm 1960 tỷ lệ THA ở người lớn phía Bắc Việt Nam chỉ là 1% đến năm 1992 theo điều tra của Trần Đỗ Trinh tỷ lệ này là 11,7% [4]. Tăng huyết áp ở người lớn đại đa số là không có căn nguyên, chỉ một số nhỏ 5- 10% là có căn nguyên [30]. Hầu hết các bệnh nhân bị THA (trên 90%) thường không có dấu hiệu nào cảnh báo trước. Do vậy, rất nhiều người bệnh khi đã bị các biến chứng của THA, thậm chí tử vong mới biết mình bị THA [4],[6].
Tăng huyết áp là bệnh mãn tính, phải điều trị liên tục và lâu dài. Nếu không được điều trị tốt sẽ có rất nhiều biến chứng nặng nề, nguy hiểm tính mạng hoặc không hồi phục, thậm chí có thể gây tử vong hoặc để lại các di chứng ảnh hưởng đến sức khỏe của người bệnh và trở thành gánh nặng cho gia đình và xã hội. Nhằm giúp cho người bệnh đến khám được tiếp cận thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng và dịch vụ kỹ thuật theo đúng yêu cầu chuyên môn. BYT đã ban hành Quyết định số 1313/QĐ-BYT, ngày 22 tháng 4 năm 2013 về việc hướng dẫn quy trình khám bệnh tại khoa Khám bệnh nhằm cải tiến quy trình trong khám bệnh, hướng dẫn này nhằm mục đích rút ngắn thời gian chờ khám bệnh, giảm thủ tục phiền hà cho người bệnh và nâng cao chất lượng khám bệnh.
Tại Bệnh viện đa khoa huyện Cao Lãnh hiện tại đang áp dụng Quy trình khám chữa bệnh tại Khoa khám bệnh nhưng thực trạng của quy trình khám bệnh cho người bệnh tăng huyết áp như thế nào thì chưa được nghiên cứu. Để tìm hiểu rõ về quy trình khám bệnh tại Khoa khám bệnh như thế nào? Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng đến quy trình khám bệnh 2 cho người bệnh tăng huyết áp tại Khoa khám bệnh, bệnh viện đa khoa huyện Cao Lãnh, Đồng Tháp, năm 2016”. Kết quả nghiên cứu sẽ giúp cho lãnh đạo bệnh viện có chiến lược phát triển bệnh viện nói chung và tại khoa khám bệnh nói riêng trong thời gian tới. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1.
Mô tả thực trạng quy trình khám bệnh cho người bệnh tăng huyết áp tại Khoa khám bệnh, bệnh viện đa khoa huyện Cao Lãnh, Đồng Tháp, năm 2016. Phân tích thuận lợi và khó khăn trong việc thực hiện quy trình khám bệnh cho người bệnh tăng huyết áp tại Khoa khám bệnh, bệnh viện đa khoa huyện Cao Lãnh, Đồng Tháp, năm 2016. Một số định nghĩa và khái niệm. Định nghĩa huyết áp (HA) Là áp lực ở trong lòng động mạch góp phần giúp cho máu được luân chuyển trong động mạch tới các mô và cơ quan.
Huyết áp tối đa (còn gọi là huyết áp tâm thu) là do lực co bóp của tim tạo nên. Huyết áp của chúng ta ở mức cao nhất khi tim co bóp. Trái lại huyết áp tối thiểu (còn gọi là huyết áp tâm trương) là do trương lực thành mạch tạo nên (và trong thời kỳ tim giãn – tâm trương). Huyết áp bị ảnh hưởng bởi tim (sức co bóp và nhịp đập); độ của máu; thể tích máu lưu thông và bản thân thành mạch (sức đàn hồi) [7].
Định nghĩa tăng huyết áp (THA) Tăng huyết áp là khi huyết áp tâm thu lớn hơn hoặc bằng 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương lớn hơn hoặc bằng 90 mmHg [6],[7],[27]. Tăng huyết áp có thể là tăng cả huyết áp tối đa, huyết áp tối thiểu, hoặc chỉ tăng một trong hai dạng đó [11]. Khái niệm khám bệnh Khám bệnh là việc hỏi bệnh, khai thác tiền sử, bệnh sử và khám thực thể, khi cần thiết thì chỉ định cho làm các cận lâm sàng phù hợp để chẩn đoán và chỉ định phương pháp điều trị thích hợp [19]. Chẩn đoán tăng huyết áp Chẩn đoán xác định THA dựa vào trị số huyết áp đo được sau khi đo huyết áp đúng quy trình.
Ngưỡng chẩn đoán THA thay đổi theo từng cách đo huyết áp [6]. Các ngưỡng chẩn đoán tăng huyết áp theo từng cách đo Huyết áp tâm Huyết áp tâm Nội dung thu trương (HATT) (HATTr) Cán bộ y tế đo theo đúng quy trình ≥ 140 mmHg ≥ 90 mmHg Đo bằng máy đo HA tự động 24 giờ ≥ 130 mmHg ≥ 80 mmHg Tự đo tại nhà (đo nhiều lần) ≥ 135 mmHg ≥ 85 mmHg 5 1. Chẩn đoán mức độ THA: Dựa vào trị số huyết áp do cán bộ y tế đo được Bảng 1. Phân độ huyết áp HA tâm thu HA tâm trương Phân độ HA (mmHg) (mmHg) HA tối ưu < 120 <80 HA bình thường 120-129 80 – 84 Tiền THA 130- 139 85 - 89 THA độ I (nhẹ) 140 – 159 90 – 99 THA độ 2 (trung bình) 160 – 179 100 – 109 THA độ 3 (nặng) ≥ 180 ≥ 110 THA tâm thu đơn độc ≥ 140 < 90 Phân độ Tăng huyết áp dựa vào chỉ số HATT và HATTr hoặc chỉ một trong hai dạng đó.
Khi HATT và HATTr không cùng mức phân độ khác nhau thì chọn mức cao hơn để xếp loại. THA tâm thu đơn độc cũng được đánh giá theo mức biến động của HATT [6]. Các biến chứng của THA: 1. Tim mạch: Suy tim và bệnh mạch vành là hai biện chứng và nguyên nhân gây tử vong cao nhất đối với THA.
Dầy thất trái là biến chứng sớm do dầy cơ tim trái. Suy mạch vành biểu hiện bằng cơn đau thắt ngực. Não: Tai biến mạch não thường gặp như nhũng não, xuất huyết não, tai biến mạch não thoáng qua. Thận: Xơ vỡ động mạch thận và suy thận 4.
Mắt: Xuất huyết và xuất huyết võng mạc và phù gai thị. Các yếu tố nguy cơ và biến chứng của THA 1. Các nguyên nhân gây ra tăng huyết áp Phần lớn THA ở người trưởng thành là không rõ nguyên nhân (THA nguyên phát), chỉ có khoảng 10% các trường hợp là có nguyên nhân (THA thứ phát). Các nguyên nhân gây THA thứ phát: 6 Bệnh thận cấp hoặc mãn tính; Viêm cầu thận cấp/mãn, viêm thận kẽ, sỏi thận, thận đa nang, thận ứ nước, suy thận.
Hẹp động mạch thận. U tủy thượng thận. Cường Aldosterone tiên phát. Hội chứng Cushing.
Bệnh lý tuyến giáp/cận giáp, tuyến yên. Do thuốc, liên quan đến thuốc. Hẹp eo động mạch chủ [4]. Các yếu tố nguy cơ tim mạch Tăng huyết áp có mối tương quan liên tục và có mức độ với tăng nguy cơ bệnh mạch vành và đột quỵ.
Tuy nhiên, các nguy cơ khác như: Tuổi, hút thuốc lá và cholesterol cũng dẫn đến tăng nguy cơ bệnh tim mạch với bất cứ mức THA nào. Do đó, nguy cơ tuyệt đối bệnh tim mạch ở bệnh nhân THA dao động mạnh (khoảng trên 20 lần) tùy thuộc vào tuổi, giới, mức HA và sự hiện diện các yếu tố nguy cơ khác. Theo nghiên cứu của Steven A Grover, nguy cơ đột quỵ cao 10% đến trên 20% ở từng người có yếu tố nguy cơ tim mạch [33]. Các yếu tố nguy cơ tim mạch chủ yếu là: Rối loạn lipid máu.
Có Albumin niệu hoặc mức lọc cầu thận <60ml. Tiền sử gia đình có người mắc BTM sớm (nam <55, nữ <65 tuổi) theo nghiên cứu Robert R Quinn [31]. Quá cân/béo phì, béo bụng. Uống nhiều rượu.
Ít hoạt động thể lực. Stress và căng thẳng tâm lý [4]. Các biến chứng THA Tăng huyết áp gây nên tổn thương ở nhiều cơ quan trong cơ thể, đặc biệt hay gặp là tổn thương ở tim, não, thận, mắt và mạch máu lớn.những tổn thương này được gọi chung là tổn thương cơ quan đích hay biến chứng của THA. Các biến chứng của THA nguy hiểm không chỉ bởi vì có thể chết người, mà ngoài ra còn để lại di chứng nặng nề (liệt do tai biến mạch máu não, suy tim, suy thận, mù lòa.) ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của BN và là gánh nặng của gia đình và xã hội.
Biến chứng bệnh ĐM vành – NMCT: đây là một trong những biến chứng nguy hiểm, gây tỷ lệ tử vong rất cao. Cứ tăng mỗi 20mmHg HATT (khi HATT thay đổi từ 115-180mmHg) và/hoặc tăng mỗi 10mmhg HATTr (khi HATTr tăng từ 75- 100mmHg thì tăng gấp 2 lần nguy cơ [28]. 7 Biến chứng suy tim: Tỷ lệ bị suy tim do THA đã tăng lên đáng kể trong những năm gần đây. Với phụ nữ và nam giới khoảng 40 tuổi, nguy cơ bị suy tim khoảng 20% trong những năm còn lại của cuộc đời.
Phình động mạch chủ (ĐMC) bụng: tỷ lệ bệnh nhân bị phình động mạch chủ bụng ngày càng tăng lên do số người già có mang các yếu tố nguy cơ tim mạch từ thời trung niên ngày càng tăng; THA là một trong các yếu tố nguy cơ chính gây phình ĐMC bụng. Phình tách ĐMC: có tới 80% BN bị phình tách ĐMC có THA. Cơ chế gây phình tách ĐMC bao gồm kết hợp cả tác động của sóng mạch tăng và tiến triển của vữa xơ động mạch. HA càng tăng thì BN có nguy cơ bị phình tách ĐMC càng cao Bệnh mạch máu ngoại biên: THA là yếu tố nguy chính gây bệnh mạch máu ngoại biên: Như tắc mạch, giãn mạch chi.
Tai biến mạch máu não (TBMMN): Xuất huyết não và nhồi máu não là nguyên nhân gây tử vong rất cao, có thể liệt toàn thân hoặc nữa người làm cho BN đi lại, sinh hoạt rất khó khăn, có khi phải nằm một chỗ phải chăm sóc lâu dài tại nhà. THA là nguyên nhân chủ yếu gâyTBMMN. Khoảng 50% trường hợp TBMMN là do THA. Người bị THA có nguy cơ bị TBMMN cao gấp 3-4 lần so với người có HA bình thường, ngay cả những người có chỉ số HA ở giới hạn cao của bình thường 130/86mmHg cũng có nguy cơ bị TBMMN tăng gấp 1,5 lần.
Suy thận mạn tính: Bệnh thận mạn tính là một biến chứng quan trọng của THA và làm tăng nguy cơ tim mạch lên đáng kể vì các BN bị giảm chức năng thận mức độ nhẹ (mức lọc cầu thận dưới 60ml/phút) làm tăng tỷ lệ bị tổn thương cơ quan đích, như phì đại thất trái, đái ra protein, phù. Các biến chứng về mắt: Mờ mắt, xuất huyết và phù gai thị.