Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu và cơ chế bệnh sinh của bệnh thoát vị đĩa đệm 1. Đặc điểm giải phẫu cột sống 1. Thân đốt sống thắt lưng Cột sống thắt lưng có 5 đốt sống, với đặc điểm: - Thân đốt sống rất to và chiều ngang rộng hơn chiều trước sau. Ba đốt sống thắt lưng cuối có chiều cao ở phía trước thấp hơn phía sau nên khi nhìn từ phía bên trông như một cái chêm [3], [8] - Chân cung (cuống sống) to, khuyết trên của chân cung nông, khuyết dưới sâu.
- Mỏm ngang dài và hẹp, mỏm gai rộng, thô, dày, hình chữ nhật đi thẳng ra sau. - Mặt khớp của mỏm khớp nhìn vào trong và về sau, mặt khớp dưới có tư thế ngược lại.1: Giải phẫu đốt sống thắt lưng nhìn từ trên xuống [58] Đây là đoạn cột sống đảm nhiệm chủ yếu các chức năng của cả cột sống, đó là chức năng chịu tải trọng và chức năng vận động. Các quá trình bệnh lý liên quan đến yếu tố cơ học thường hay xảy ra ở đây, do chức năng vận động bản lề, nhất là ở các đốt cuối L4, L5 [47]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4 Đĩa đệm Cột sống bao gồm 24 đơn vị vận động và mỗi đơn vị bao gồm 2 thân đốt sống và đĩa đệm nằm giữa.
Về tổng thể, nếu không tính đến cột sống cùng - cụt, đĩa đệm chiếm 1/5 chiều dài cột sống cổ, 1/5 chiều dài cột sống ngực và khoảng 1/3 chiều dài cột sống thắt lưng[7]. Đĩa đệm cột sống gồm nhiều cấu trúc sụn góp phần vào cấu trúc mềm dẻo và chịu lực của cột sống. Gồm có 3 vùng: bao xơ đĩa đệm, nhân nhày và vùng trung gian chuyển tiếp. Phần ngoài bao xơ được cung cấp bởi mạng lưới mao mạch tham gia nuôi dưỡng dây chằng và tổ chức mô mềm xung quanh.
Vùng khác của đĩa đệm được nuôi dưỡng dựa trên sự thẩm thấu qua đĩa sụn tiếp [9]. Mặc dù các tế bào tương đồng như của sụn khớp, đĩa đêm vẫn có những cấu trúc và tính chất chuyển hóa riêng. Tỷ trọng tế bào của đĩa đệm thấp hơn so với của sụn khớp và đĩa đệm cho thấy quá trình thoái hóa diễn ra sớm hơn bất kỳ tế bào nào trong cơ thể [3]. Đĩa đệm nằm trong khoang gian đốt bao gồm: mâm sụn, bao xơ đĩa đệm và nhân nhầy.
Các đường kính của đĩa đệm bằng các đường kính của thân đốt sống tương ứng. Chiều cao của đĩa đệm tăng dần từ đoạn cổ đến đoạn cùng [47].2: Cấu trúc đĩa đệm [58] Mâm sụn: là cấu trúc thuộc về thân đốt sống nhưng nó có liên quan chức năng dinh dưỡng trực tiếp với đĩa đệm. Nó đảm bảo dinh dưỡng cho khoang gian đốt nhờ lỗ sàng ở bề mặt thân đốt và lớp canxi dưới mâm sụn giúp vận Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 5 chuyển phần lớn những chất liệu chuyển hóa từ khoang tủy của thân đốt sống theo kiểu khuếch tán [7]. Vòng sợi: gồm nhiều vòng sơ sụn đồng tâm được cấu tạo bằng những sợi sụn rất chắc và đàn hồi, đan ngoặc với nhau kiểu xoắn ốc.
Bao lấy nhân nhày tạo nên chu vi ngoài của đĩa đệm và được chia ra làm 2 vùng: vùng chứa collagen ở phía ngoài và vùng chuyển tiếp phía trong, gần với nhân nhày. Bao xơ được tập hợp bởi nhiều lớp xơ sụn đồng tâm chồng lên nhau, ở mỗi lớp, các sợi đi theo hướng xoắn ốc tạo một góc chếch khoảng 30 độ lên trên hoặc xuống dưới. Hai lớp sát nhau sẽ có góc ngược hướng nhau (tạo nên hệ thống sợi dạng lưới).3: Đĩa đệm gian đốt sống [41] Nhân nhầy: là di tích của dây sống, có hình cầu hoặc bầu dục, nằm ở khoảng nối 1/3 giữa với 1/3 sau của đĩa đệm, cách mép ngoài của vòng sợi 3 - 4 mm, chiếm khoảng 40% bề mặt của đĩa đệm cắt ngang. Nhân nhày nằm ở trung tâm đĩa đêm, trong bao xơ nhưng không ở chính giữa mà hơi lệch về phía sau.
Về đại thể, nhân nhày mềm, độ dẻo cao, màu hơi vàng. Về mặt vi thể, nhân có cấu trúc lưới, phía ngoài là các sợi collagen, ở giữa là chất gelatin dạng sợi có đặc tính ưa nước, trong đó có chất keo glucoprotein có chứa nhiều nhóm sulphat có tác dụng hút và ngậm nước, đồng thời ngăn cản sự khuếch tán ra ngoài. Do đó nhân nhầy có tỉ lệ nước rất cao, cao nhất lúc mới sinh (90%) và giảm dần theo tuổi, đảm bảo nhân nhầy có độ Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 căng phồng và giãn nở rất tốt. Tuy nhiên đến năm 50 tuổi sẽ chỉ còn khoảng 70% nước [8].
Nhân nhầy giữ vai trò hấp thu chấn động theo trục thẳng đứng và di chuyển như một viên bi nửa lỏng trong các động tác gấp duỗi, nghiêng và xoay của cột sống. Khi cột sống vận động (nghiêng, cúi, ưỡn) thì nhân nhầy sẽ di chuyển dồn lệch về phía đối diện và đồng thời vòng sợi cũng chun giãn. Đây cũng là một trong các nguyên nhân làm cho nhân nhầy ở đoạn cột sống cổ dễ lồi ra sau [26], [58]. Nuôi dưỡng của đĩa đệm: Từ khi sinh ra cho đến khoảng 8 tuổi, đĩa đệm được nuôi dưỡng bởi một số mạch cấp máu cho cả đĩa sụn tiếp cũng như bao xơ.
Ở độ tuổi cao hơn, sự nuôi dưỡng hoàn toàn dựa vào quá trình thẩm thấu. Có hai cách, thẩm thấu từ thân đốt sống qua đĩa sụn tiếp vào đĩa đệm và ngược lại, thẩm thấu từ bao xơ (nhờ một số mạch máu đến bao xơ) vào đĩa đệm [12]. Thần kinh chi phối Dây chằng dọc trước Đĩa đệm Dây chằng dọc sau Hình 1.4 Tương quan đĩa đệm, các dây chằng và thần kinh cảm giác[12] 1. Dây chằng Cột sống được bao phủ phía trước và phía sau theo chiều dài của nó bởi dây chằng dọc trước và dây chằng dọc sau.
Dây chằng dọc sau được mô tả gồm Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 7 2 lớp sâu và nông. Dây chằng dọc trước và dọc sau đều đóng góp vào độ vững, mức độ di động và mềm dẻo của cột sống [7]. Dây chằng dọc trước được tạo nên bởi các sợi dọc dày đặc. Những sợi này dính chặt và các đĩa gian đốt sống và các rìa lồi lên của thân đốt sống nhưng không dính và phần giữa của các thân đốt sống.
Phần giữa các thân đốt sống dây chằng dày lên để lấp vào vùng lõm ở mặt trước các thân đốt, làm cho mặt trước cột sống phẳng hơn. Nó được tạo nên bởi vài lớp sợi khác nhau về chiều dài nhưng đan cài chặt chẽ với nhau. Những sợi nông nhất, là những sợi dài nhất và trải dài giữa bốn hoặc năm đốt sống. Những sợi sâu hơn nằm ngay bên dưới trải dài giữa hai hoặc ba đốt sống và lên đốt sống kế cận.
Ở mặt bên của các thân đốt sống, dây chằng được tạo nên bởi một ít sợi ngắn đi từ đốt sống này đến đốt sống kế tiếp, được ngăn cách khỏi chỗ lỏm giữa các thân đốt sống bởi những lỗ cho mạch máu chạy qua [4]. Dây chằng dọc sau nằm trong ống sống và trải dài dọc mặt sau của các thân dốt sống, từ màng mái tới xương cùng, rộng hơn ở trên và dày ở vùng ngực hơn là ở các vùng cổ và thắt lưng. Các sợi mịn và bóng của nó gắn chặt với các đĩa gian đốt sống, các tấm sụn trong đầu xương và rìa lồi của các thân đốt sống liền kề, nhưng ở giữa những chỗ bám này và được ngăn cách với thân đốt sống bởi các tĩnh mạch sống nền và các nhánh tĩnh mạch dẫn máu từ các tĩnh mạch sống nền [8]. Dây chằng dọc sau đóng vai trò quan trọng trong quá trình hình thành khối thoát vị đĩa đệm.
Dây chằng dọc sau chạy dọc từ sọ tới xương cùng, làm thành một lá chắn ngăn không cho đĩa đệm thoát vị ra sau. Dây chằng vàng: Dây chằng vàng phủ phần sau của ống sống và bám từ cung đốt này đến cung đốt khác và tạo nên một bức vách thẳng ở phía sau ống sống để bảo vệ tuỷ sống và các rễ thần kinh. Chiều dày của dây chằng vàng tăng dần từ trên Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 8 xuống dưới. Dây chằng vàng có tính đàn hồi, khi cột sống cử động, sẽ góp phần kéo cột sống trở về nguyên vị trí [20].
Sự phì đại của dây chằng vàng cũng là một nguyên nhân gây đau kiểu rễ vùng thắt lưng cùng. Các dây chằng khác: Dây chằng bao khớp: bao quanh giữa khớp trên và dưới của hai đốt sống kế cận [16]. Dây chằng trên gai và dây chằng liên gai có chức năng liên kết các mỏm gai với nhau [22].4 Rễ thần kinh Mỗi tầng đĩa đệm có một đôi rễ thần kinh đi ra từ bao màng cứng qua lỗ liên hợp. Các rễ phía sau dẫn truyền các sợi cảm giác từ thần kinh sống đến tủy sống, rễ phía trước chủ yếu mang các sợi vận động và dọc theo đó có những sợi cảm giác, từ tủy sống đến rễ thần kinh.
Các rễ phía sau và phía trước ở hai bên được bao bọc bởi bao rễ trong ống thần kinh. Các thụ thể của rễ trước nằm ở phần trước của tủy sống trong khi đó các thụ thể của các rễ phía sau nằm ở vùng hạch rễ phía sau. Vùng hạch phía sau thường nằm ở phần tận của rễ sau trong phần đỉnh của bao rễ, hướng xuống dưới đến chân cung và gần đến nách rễ. Hạch của rễ có đường kính tăng dần từ L1 đến L5 [1].
Cơ chế bệnh sinh thoát vị đĩa đệm Vai trò và phương thức hoạt động của đĩa đệm Đĩa đệm hoạt động như một vật thể hấp thụ lực, khi tác động lên cột sống. Các đĩa đệm có 2 chức năng chính: - Phân tán lực nén, khả năng biến dạng cho phép đĩa đệm phân tán lực trên toàn bộ mặt khớp của thân sống chứ không tập trung trên vùng ngoại vị của thân sống [15]. - Cho phép sự di chuyển đa mặt phẳng giữa các thân sống kế tiếp nhau. Sự di chuyển này cùng với khả năng di chuyển của các diện khớp trên, dưới cho phép Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.