Chương 1 TỔNG QUAN 1. Đặc điểm giải phẫu - Sinh cơ học vùng thắt lưng 1. Cấu tạo đĩa đệm cột sống thắt lưng Đĩa đệm nằm giữa hai đốt sống, hoạt động như một lò so giảm sóc, có tác dụng chống đỡ có hiệu quả các sang chấn cơ giới. Kích thước của đĩa đệm to dần từ trên xuống dưới và dày từ 9 - 10mm.
Chiều cao đĩa đệm thắt lưng ở phía trước lớn hơn phía sau nên đĩa đệm có dáng hình thang ở bình diện đứng thẳng dọc. Do vậy, đĩa đệm khi chưa bị thoái hóa hoặc thoát vị sẽ tạo cho CSTL có độ cong sinh lý ưỡn ra trước. Đĩa đệm ngoài việc tạo hình dáng cho cột sống còn có khả năng hấp thu, phân tán và dẫn truyền, làm giảm nhẹ các chấn động trọng tải theo dọc trục cột sống. Cấu trúc của đĩa đệm gồm hai phần: * Nhân nhầy: có hình cầu hoặc hình bầu dục.
- Nằm ở khoảng nối 1/3 giữa với 1/3 sau của đĩa đệm, cách mép ngoài của vòng sợi 3 - 4mm, chiếm khoảng 40% của đĩa đệm cắt ngang. - Chứa 80% là nước, có đặt tính hút nước mạnh, chất gian bào chủ yếu là mucop olysaccarite, không có mạch máu và thần kinh. - Khi vận động (cúi, nghiêng, ưỡn) thì nhân nhầy sẽ di chuyển dồn lệch về phía đối diện và đồng thời vòng sợi cũng chun giãn. Đây cũng là một trong những cơ chế làm cho nhân nhầy ở đoạn CSTL dễ lồi ra sau.
- Đặc điểm của áp lực nội đĩa đệm CSTL: ở người do dáng đi thẳng nên đoạn dưới CSTL phải chịu những trọng tải dồn nén xuống trên vài cm2 diện tích bề mặt, áp lực trọng tải này sẽ nhân lên gấp nhiều lần khi tư thế cột sống không nằm trên trục sinh lý của nó ( có liên quan tới nghề nghiệp) [45] Đặc điểm của áp lực nội đĩa đệm: + Tư thế nằm ngửa thoải mái: 25kg. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4 + Tư thế đứng thẳng: 100kg. + Tư thế ngồi thẳng: 150kg. + Tư thế cúi ra trước: 200kg.
+ Tư thế cúi ra trước-tay xách 20kg: 275kg. + Khi ho, hắt hơi, rặn, cười sẽ tăng thêm 50kg. Đây chính là lý do ảnh hưởng tới nghề nghiệp và cường độ lao động của bệnh lý đĩa đệm [18]. * Vòng sợi: - Là những bó sợi tạo bởi những vòng sợi đồng tâm.
- Được cấu tạo bằng những sụn sợi rất chắc và đàn hồi, các bó sợi đan xen nhau kiểu xoắn ốc, chạy xiên từ ngoài vào trong, các bó sợi của vòng sợi tạo thành nhiều lớp, giữa các lớp có các vách ngăn được gọi là yếu tố đàn hồi. Cấu trúc này làm tăng sức bền, giúp vòng sợi chịu được những áp lực lớn. Sự nuôi dưỡng ở đĩa đệm nghèo nàn, chỉ có ít mạch máu và thần kinh phân bố cho vòng sợi. Do đó, đĩa đệm chỉ được nuôi dưỡng bằng hình thức khuyết tán.
- Ở đoạn CSTL, phần sau và sau bên được cấu tạo bởi một ít các sợi mảnh, nên ở đây bề dày của vòng sợi mỏng hơn chỗ khác. Đây là điểm yếu nhất của vòng sợi,dễ bị phá hủy gây thoát vị sau bên Hình 1.1 Cấu trúc đĩa đệm cột sống nguồn theo tác giả Frank U, Netter [6] LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Sinh cơ học đĩa đệm Nhân nhầy nằm giữa mâm sụn của hai đốt sống liền kề, chứa 80% là nước. Khi lực ép dọc trục nén lên đốt sống, nước chứa trong nhân nhầy thoát ra ngoài vào thân đốt và vào tổ chức phần mềm xung quanh đĩa đệm làm đĩa đệm bè rộng, chiều cao khoang gian đốt giảm, dịch trong khoang bị cô đặc chỉ còn những phân tử lớn ở trong khoang nhất là mucopolysaccarit, sẽ hút nước trở lại nhằm giữ một áp lực nhất định trong khoang.
Khi lực trọng tải giảm thì áp lực trong khoang đĩa đệm giảm theo, nước từ bên ngoài sẽ đi vào khoang đĩa đệm, nhân nhầy sẽ trở lại chiều cao ban đầu và chiều cao khoang gian đốt được phục hồi. Áp lực trọng tải và áp lực keo có tác dụng đối lập nhau. Như vậy, sự luân chuyển giữa áp lực thủy tĩnh và áp lực keo có ý nghĩa trong việc trao đổi chất để nuôi dưỡng tổ chức đĩa đệm, cũng như chức phận của đoạn vận động [56]. Chức năng cơ học của đĩa đệm Cột sống thắt lưng được cấu tạo bởi các đốt sống cứng xen kẽ là những đĩa đệm có khả năng đàn hồi nên tạo cho cột sống có những tính chất ưu việt: vừa có khả năng trụ vững, vừa linh hoạt và mang tính đàn hồi có thể xoay chuyển theo các hướng.
Đĩa đệm tham gia những vận động của cột sống như một tổ chức có khả năng thay đổi hình dạng. Khi đứng thẳng, CSTL phải tải trọng phần trên của cơ thể. Khi có thêm trọng tải bổ xung, đĩa đệm phải chịu một lực ép lớn hơn nhiều. Theo Nachemon [58], với tải trong 100 kg, nếu đĩa đệm tốt sự giảm chiều cao sẽ là 1.44 mm, khi loại bỏ tải trọng, chiều cao đĩa đệm sẽ trở lại bình thường.
Nếu đĩa đệm bị thoái hóa, sự giảm chiều cao khoang gian đốt là 2 mm và không có sự phục hồi lại chiều cao ban đầu. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 Ngoài ra, đĩa đệm còn có chức năng “giảm xóc” nhằm làm giảm bớt các sang chấn cơ học lên trục cột sống do tải trọng. Nếu lực trọng tải lên cột sống cân đối làm tăng áp lực nội đĩa đệm, lực này ép lên các vòng sợi bên ngoài theo mọi hướng. Khi loại bỏ trọng tải, nhân nhầy lại trở về vị trí ban đầu.
Khi cột sống giữ lâu ở một tư thế, lực ép lên trục dọc cột sống không cân đối, nhân nhầy sẽ dồn về nơi chịu ít lực hơn, cùng với sự thoái hóa theo tuổi, vòng sợi dễ bị rách tại vị trí lực đè ép liên tục. Giải phẫu dây thần kinh tọa (dây TK hông to, dây TK ngồi) Đám rối thắt lưng cùng nằm sát thành sau chậu hông, ngay phía bên xương cùng và mặt trước cơ hình quả lê. Đám rối thắt lưng cùng được tạo bởi thân thắt lưng cùng và ngành trước của các dây cùng I, II, I và IV.2 Cấu trúc đám rối cùng nguồn theo tác giả Frank U, Netter[6] Thần kinh ngồi gồm hai dây: thần kinh chày và thần kinh mác chung - Thần kinh mác chung do các sợi sau của đám rối thắt lưng cùng tạo thành (L4 - S2). - Thần kinh chày do các sợi trước của đám rối cùng tạo thành (L4 - S3).
LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 7 Thần kinh ngồi đi từ trong chậu hông bé qua khuyết ngồi lớn ở dưới cơ hình quả lê ra vùng mông. Ở mông: nằm trước cơ mông lớn, sau các cơ chậu hông mấu chuyển, rồi qua rãnh giữa củ ngồi và mấu chuyển lớn xuống khu đùi sau. Tới đỉnh trám khoeo chia đôi thành thần kinh chày và thần kinh mác chung. + Thần kinh mác chung: chia hai nhánh tận (TK mác nông và TK mác sâu).
+ Thần kinh chày: chia hai nhánh tận (TK gan chân trong và TK gan chân ngoài). Đại cương thoát vị đĩa đệm 1. Khái niệm, đặc điểm dịch tễ thoát vị đĩa đệm Thoát vị đĩa đệm luôn là vấn đề thời sự đối với sức khoẻ cộng đồng, là nguyên nhân chính gây ra đau cột sống thắt lưng không chỉ ở Việt Nam mà còn phổ biến trên thế giới. Năm 2004 Reed SC cho rằng 90% dân số đều đã từng đau thắt lưng ít nhất một lần trong đời, đau thắt lưng đứng hàng thứ hai trong số những lý do khiến bệnh nhân phải đi khám bệnh sau nhiễm lạnh và cảm cúm [70].
Ở Mỹ khoảng 8,4 triệu người bị đau thắt lưng mạn tính, trong đó một tỷ lệ không nhỏ có nguyên nhân do TVĐĐ [49]. Theo Robertson (2001), thoát vị đĩa đệm gặp chủ yếu ở lứa tuổi từ 20 đến 50, trong đó nam gặp nhiều hơn nữ. Tại Hà Lan, vào giữa những năm 1990 chi phí trực tiếp và gián tiếp về chăm sóc y tế cho TVĐĐ khoảng 1,6 tỷ đô la hàng năm. Ở Hà Lan chi phí của bệnh đau lưng chiếm 1.
Ước tính tỷ lệ bị TVĐĐ cột sống thắt lưng khoảng 25 đến 40/100.000 người ở châu Âu, khoảng 70/100. Tại Việt Nam có tới 17% những người trên 60 tuổi mắc chứng đau thắt lưng[10]. Theo Nguyễn Văn Thạch bệnh xảy ra ở khoảng 30% dân số, hay gặp ở lứa tuổi từ 35 – 55 [23]. Theo số liệu điều tra mới nhất (2009), nước ta có khoảng 17,41% người mắc bệnh về xương khớp bị thoái hoá cột sống và LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 8 TVĐĐ, trong đó nam giới có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn nữ giới 2 lần [13] .Giống như các quốc gia trên thế giới, tỷ lệ nam giới tại Việt Nam mắc bệnh cao gấp 2 lần nữ giới[13].
Sinh bệnh học thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng Cột sống thắt lưng nâng đỡ 80% trọng lượng cơ thể và là vùng có vận động lớn, đĩa đệm hoạt động như một “lò xo giảm sóc”. Vì phải thích nghi với hoạt động cơ học lớn, chịu áp lực cao thường xuyên và đĩa đệm được nuôi dưỡng bằng đường thẩm thấu là chủ yếu nên đĩa đệm thắt lưng sớm bị loạn dưỡng và thoái hóa tổ chức. TVĐĐ là hậu quả của quá trình thoái hóa, xẩy ra ở các thành phần của cột sống, trước hết ở đĩa đệm tiếp đến các mặt khớp, thân đốt sống, dây chằng. Quá trình thoái hóa tiến triển theo tuổi và thường phát triển ở nhiều khoang gian đốt.
TVĐĐ cột sống là tình trạng bệnh lý trong đó nhân nhầy đĩa đệm thoái hóa di lệch khỏi vị trí sinh lý và xẩy ra như một biến chứng của quá trình thoái hóa cột sống [57],[60]. Nếu nhân nhầy đã thoái hóa nặng thì vòng sợi bị đè ép bẹt ra, vượt quá giới hạn của thân xương và chiều cao của đĩa đệm giảm xuống. Các tấm sụn trong phải chịu đựng các chấn động liên tục dẫn đến thoái hóa và thay thế bằng sụn sợi [52] Thoát vị đĩa đệm xẩy ra chủ yếu ở 30 - 50 tuổi, ưu thế ở nam giới vì liên quan đến cơ học. Thoát vị đĩa đệm có thể ở nhiều nơi nhưng 95% xẩy ra ở L4 - L5 và L5 - S1 [36].
Nếu thoát vị đĩa đệm ở L4 - L5 sẽ chèn ép vào rễ L5, nếu thoát vị đĩa đệm ở L5 - S1 sẽ chèn ép vào rễ S1. Chấn thương nhẹ lặp đi lặp lại làm vòng sợi dần dần phì đại, thường gặp ở vị trí sau bên, và cuối cùng tạo thành vết rách. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.