Luận văn BSNT: Điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng tiêm ngoài màng cứng tại Thái Nguyên

Luận văn thạc sĩ nghiên cứu hay kết quả điều trị bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phương pháp nội khoa kết, đánh giá hiện trạng, phân tích vấn đề, đề xuất biện

• Tác giả: Trần Ngọc Thụy
• Người hướng dẫn: PGS. Lưu Thị Bình
• Trường học: Trường Đại học Y dược - Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Kết quả điều trị bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phương pháp nội khoa kết hợp với tiêm hydrocortison ngoài màng cứng
• Loại tài liệu: Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú
• Năm xuất bản: 2016
• Địa điểm: Thái Nguyên

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Đặc điểm giải phẫu - Sinh cơ học vùng thắt lưng
• 1.2. Đại cương thoát vị đĩa đệm
• 1.3. Điều trị bằng tiêm hydrocortisone ngoài màng cứng
• 1.4. Các nghiên cứu về hiệu quả của việc điều trị tiêm steroid ngoài màng cứng cho bệnh nhân thoát vị đĩa đệm
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu
• 2.3. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4. Nội dung nghiên cứu
• 2.5. Xử lý số liệu
• 3. CHƯƠNG 3: ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 3.1. Kết quả điều trị của đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị chung
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung
• 4.2. Kết quả điều trị bằng tiêm hydrocortison ngoài màng cứng
• 4.3. Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị
• KẾT LUẬN
• KHUYẾN NGHỊ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về kết quả điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng là một trong những nguyên nhân chính gây ra đau lưng và đau thần kinh tọa. Việc điều trị bệnh lý này thường gặp nhiều thách thức. Phương pháp tiêm hydrocortison ngoài màng cứng đã được áp dụng rộng rãi và cho thấy hiệu quả tích cực trong việc giảm đau và cải thiện chức năng vận động cho bệnh nhân. Nghiên cứu này sẽ đánh giá kết quả điều trị và các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị.

1.1. Đặc điểm của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng thường xảy ra ở các vị trí L4-L5 và L5-S1. Tình trạng này gây ra đau lưng và có thể dẫn đến các triệu chứng thần kinh. Theo thống kê, tỷ lệ mắc bệnh này ngày càng gia tăng, đặc biệt ở lứa tuổi lao động.

1.2. Tầm quan trọng của việc điều trị thoát vị đĩa đệm

Việc điều trị kịp thời và hiệu quả thoát vị đĩa đệm không chỉ giúp giảm đau mà còn cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Phương pháp điều trị hiện đại như tiêm hydrocortison ngoài màng cứng đã chứng minh được hiệu quả trong nhiều nghiên cứu.

II. Thách thức trong điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

Mặc dù có nhiều phương pháp điều trị, nhưng việc lựa chọn phương pháp phù hợp vẫn là một thách thức lớn. Các yếu tố như độ tuổi, mức độ thoát vị và tình trạng sức khỏe tổng quát của bệnh nhân đều ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Nhiều bệnh nhân vẫn gặp khó khăn trong việc tìm kiếm phương pháp điều trị hiệu quả.

2.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị

Các yếu tố như tuổi tác, giới tính, và thời gian mắc bệnh có thể ảnh hưởng đến hiệu quả của phương pháp tiêm hydrocortison. Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân trẻ tuổi thường có kết quả điều trị tốt hơn.

2.2. Những khó khăn trong việc tiếp cận điều trị

Nhiều bệnh nhân gặp khó khăn trong việc tiếp cận các phương pháp điều trị hiện đại do chi phí cao hoặc thiếu thông tin. Điều này dẫn đến việc nhiều người không nhận được sự chăm sóc y tế cần thiết.

III. Phương pháp tiêm hydrocortison trong điều trị thoát vị đĩa đệm

Tiêm hydrocortison ngoài màng cứng là một phương pháp điều trị nội khoa hiệu quả cho bệnh nhân thoát vị đĩa đệm. Phương pháp này giúp giảm viêm và đau, từ đó cải thiện khả năng vận động cho bệnh nhân. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng tiêm hydrocortison có thể mang lại kết quả tích cực trong thời gian ngắn.

3.1. Cơ chế hoạt động của hydrocortison

Hydrocortison là một loại steroid có tác dụng chống viêm mạnh mẽ. Khi tiêm vào khu vực bị ảnh hưởng, nó giúp giảm viêm và đau, từ đó cải thiện tình trạng của bệnh nhân.

3.2. Quy trình tiêm hydrocortison

Quy trình tiêm hydrocortison cần được thực hiện bởi các bác sĩ chuyên khoa. Bệnh nhân sẽ được theo dõi chặt chẽ sau khi tiêm để đảm bảo an toàn và hiệu quả điều trị.

IV. Kết quả nghiên cứu về hiệu quả điều trị thoát vị đĩa đệm

Nghiên cứu cho thấy rằng phương pháp tiêm hydrocortison ngoài màng cứng mang lại kết quả điều trị khả quan cho bệnh nhân thoát vị đĩa đệm. Sau 15 và 30 ngày điều trị, nhiều bệnh nhân đã có sự cải thiện rõ rệt về mức độ đau và khả năng vận động.

4.1. Đánh giá mức độ đau sau điều trị

Theo thang điểm VAS, nhiều bệnh nhân cho biết mức độ đau giảm đáng kể sau khi tiêm hydrocortison. Điều này cho thấy hiệu quả của phương pháp này trong việc giảm đau.

4.2. Cải thiện chức năng vận động

Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng khả năng vận động của bệnh nhân được cải thiện rõ rệt sau điều trị. Điều này giúp bệnh nhân quay trở lại với các hoạt động hàng ngày một cách dễ dàng hơn.

V. Kết luận và triển vọng tương lai trong điều trị thoát vị đĩa đệm

Kết quả điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng tiêm hydrocortison cho thấy hiệu quả tích cực. Tuy nhiên, cần có thêm nhiều nghiên cứu để xác định rõ hơn các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Tương lai, việc áp dụng các phương pháp điều trị mới và cải tiến sẽ giúp nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân.

5.1. Tương lai của phương pháp điều trị

Các nghiên cứu mới về phương pháp điều trị thoát vị đĩa đệm sẽ giúp cải thiện hiệu quả và an toàn cho bệnh nhân. Việc áp dụng công nghệ mới trong điều trị cũng sẽ mở ra nhiều cơ hội.

5.2. Khuyến nghị cho bệnh nhân

Bệnh nhân nên tìm hiểu kỹ về các phương pháp điều trị và tham khảo ý kiến bác sĩ để có lựa chọn phù hợp nhất cho tình trạng của mình.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây hội chứng đau thắt lưng hông và đau thần kinh tọa, ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng sống cũng như khả năng lao động của người bệnh. Theo các nghiên cứu dịch tễ học, có từ 63% đến 73% các trường hợp đau cột sống thắt lưng và khoảng 72% các ca đau thần kinh tọa xuất phát từ bệnh lý thoát vị đĩa đệm, trong đó 90% đến 95% tổn thương khu trú tại hai tầng đĩa đệm thấp là L4-L5 và L5-S1. Tại Việt Nam, thống kê ghi nhận khoảng 17,41% người mắc bệnh cơ xương khớp bị thoái hóa cột sống kết hợp thoát vị đĩa đệm, với tỷ lệ nam giới mắc bệnh cao gấp 2 lần nữ giới.

Vấn đề đặt ra trong thực hành lâm sàng là việc điều trị nội khoa thông thường đơn thuần thường kéo dài, hiệu quả giảm đau chậm và dễ tái phát, trong khi phẫu thuật xâm lấn tiềm ẩn nhiều rủi ro và chỉ định tương đối hạn chế. Xuất phát từ thực tiễn đó, đề tài nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu đánh giá toàn diện hiệu quả điều trị bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phương pháp nội khoa kết hợp tiêm Hydrocortison ngoài màng cứng, đồng thời xác định các yếu tố lâm sàng và hình ảnh học ảnh hưởng đến kết quả can thiệp.

Nghiên cứu được triển khai trên 62 bệnh nhân nội trú và ngoại trú tại Khoa Cơ Xương Khớp, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên trong giai đoạn từ tháng 11 năm 2015 đến tháng 6 năm 2016. Luận văn cung cấp bằng chứng y học xác thực về khả năng cải thiện triệu chứng đau theo thang điểm nhìn trực quan, phục hồi biên độ vận động cột sống và nâng cao chất lượng sinh hoạt hàng ngày ở hai mốc thời gian 15 ngày và 30 ngày sau can thiệp, mang lại giá trị thực tiễn cao cho chiến lược điều trị bảo tồn ít xâm lấn.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu xây dựng trên nền tảng lý thuyết giải phẫu - sinh cơ học cột sống và cơ chế sinh bệnh học thần kinh của thoát vị đĩa đệm. Về mặt sinh cơ học, đĩa đệm cột sống thắt lưng đóng vai trò như một bộ giảm xóc thủy lực chịu tải trọng cơ thể, với nhân nhầy chứa tới 80% là nước nằm trong bao xơ nhiều lớp đan xen. Khi chịu các tải trọng nén ép lớn, áp lực nội đĩa đệm có thể tăng từ 25 kg ở tư thế nằm ngửa lên đến 200 kg khi cúi gập người và đạt mức 275 kg khi mang vật nặng 20 kg. Sự thoái hóa cấu trúc kết hợp với vi chấn thương lặp đi lặp lại dẫn đến đứt rách vòng sợi, làm nhân nhầy thoát vị ra sau bên, trực tiếp chèn ép các rễ thần kinh thuộc đám rối thắt lưng cùng từ L4 đến S3.

Cơ chế đau trong thoát vị đĩa đệm không chỉ đơn thuần do chèn ép cơ giới mà còn do phản ứng viêm vô khuẩn cục bộ giải phóng các chất trung gian hóa học gây đau như phospholipase A2, prostaglandin và cytokin. Dựa trên cơ chế này, kỹ thuật tiêm ngoài màng cứng sử dụng hỗn dịch Hydrocortison acetat hàm lượng 125 mg kết hợp 25 mg Lidocain trong 5 ml giúp kháng viêm mạnh tại chỗ, ức chế quá trình phù nề rễ thần kinh, đồng thời gây tê ngắn hạn giúp cắt đứt chuỗi phản xạ co thắt cơ cạnh sống. Toàn bộ quy trình điều trị tuân thủ Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh về cơ xương khớp ban hành theo Quyết định số 361/QĐ-BYT ngày 25 tháng 01 năm 2014 của Bộ Y tế.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả tiến cứu có đối chứng, theo dõi và phân tích dọc từng trường hợp lâm sàng. Cỡ mẫu nghiên cứu gồm 62 bệnh nhân được chẩn đoán xác định thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng qua thăm khám lâm sàng và hình ảnh chụp cộng hưởng từ hạt nhân. Cỡ mẫu 31 bệnh nhân cho mỗi nhóm được tính toán đảm bảo độ tin cậy thống kê cho các nghiên cứu can thiệp lâm sàng tại bệnh viện tuyến trung ương. Phương pháp chọn mẫu áp dụng kỹ thuật ghép cặp tương đồng chặt chẽ giữa nhóm nghiên cứu và nhóm chứng về các biến số nền tảng gồm nhóm tuổi, giới tính, tính chất nghề nghiệp và khu vực địa lý nhằm loại trừ tối đa các yếu tố gây nhiễu.

Quy trình can thiệp chia làm hai nhánh rõ rệt: Nhóm chứng gồm 31 bệnh nhân được điều trị phác đồ thuốc nội khoa chuẩn (Nivalin, Nucleo forte, Methycobal, Mobic 7,5 mg, Myonal 50 mg và Paracetamol 0,5 g). Nhóm nghiên cứu gồm 31 bệnh nhân áp dụng phác đồ nội khoa tương tự kết hợp liệu trình tiêm Hydrocortison ngoài màng cứng qua đường lỗ cùng cụt với tần suất 3 lần, mỗi lần cách nhau đúng 5 ngày. Dữ liệu lâm sàng được thu thập tại ba thời điểm: trước can thiệp, sau 15 ngày điều trị nội trú khi xuất viện và sau 30 ngày tái khám ngoại trú. Các tiêu chí đánh giá bao gồm mức độ đau theo thang điểm số học Visual Analog Scale từ 0 đến 10 điểm, độ giãn cột sống qua nghiệm pháp Schober, góc căng rễ thần kinh qua nghiệm pháp Lassègue, tầm vận động cột sống đo bằng thước đo hai cành và mức độ cải thiện chức năng sinh hoạt hàng ngày theo thang điểm Oswestry kết hợp tiêu chuẩn tổng hợp Amor B.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Kết quả can thiệp trên 62 bệnh nhân cho thấy sự vượt trội rõ rệt của phương pháp nội khoa kết hợp tiêm ngoài màng cứng so với điều trị thuốc đơn thuần ở cả hai mốc đánh giá 15 ngày và 30 ngày:

• Cải thiện mức độ đau thần kinh tọa: Trước điều trị, 100% bệnh nhân ở cả hai nhóm đều chịu đựng mức độ đau vừa đến đau nặng với điểm đau trung bình trên thang Visual Analog Scale dao động từ 6 đến 8 điểm. Sau 15 ngày, nhóm tiêm ngoài màng cứng có trên 70% bệnh nhân chuyển sang mức đau nhẹ hoặc không còn cảm giác đau, trong khi nhóm chứng tỷ lệ này chỉ đạt khoảng 35%. Đến ngày thứ 30, tỷ lệ hết đau và đau nhẹ ở nhóm can thiệp duy trì vững chắc trên 85%, điểm số trung bình giảm xuống dưới 2 điểm.
• Phục hồi độ giãn cột sống và giải phóng chèn ép rễ: Góc nâng chân thẳng trong nghiệm pháp Lassègue của nhóm nghiên cứu cải thiện ngoạn mục từ mức dưới 45 độ trước điều trị lên trên 70 đến 80 độ ở hơn 80% bệnh nhân sau 30 ngày. Độ giãn cột sống thắt lưng đo bằng nghiệm pháp Schober tăng từ dưới 12/10 cm lên mức bình thường 13/10 đến 14/10 cm ở 77,4% bệnh nhân nhóm tiêm ngoài màng cứng, cao hơn đáng kể so với mức 41,9% của nhóm chứng.
• Phục hồi biên độ vận động và sinh hoạt chức năng: Tầm vận động cột sống ở các động tác cúi gập trên 70 độ, duỗi trên 25 độ và nghiêng xoay hai bên phục hồi nhanh chóng ở nhóm nghiên cứu. Đánh giá chức năng sinh hoạt thường nhật theo thang Oswestry ghi nhận 74,2% bệnh nhân nhóm can thiệp đạt mức độ rất tốt sau 30 ngày so với 32,3% ở nhóm đối chứng.
• Tính an toàn của kỹ thuật can thiệp: Trong suốt liệu trình 3 mũi tiêm với liều Hydrocortison acetat 125 mg mỗi lần, không ghi nhận bất kỳ tai biến nặng nề nào như sốc phản vệ, tụ máu ngoài màng cứng, tổn thương rễ thần kinh hay nhiễm trùng khoang ngoài màng cứng; các phản ứng đau tức nhẹ tại chỗ tiêm tự thoái lui hoàn toàn sau vài giờ.

Thảo luận kết quả

Hiệu quả giảm đau và phục hồi vận động nhanh chóng ở nhóm nghiên cứu được giải thích bởi cơ chế tác động trực tiếp của thuốc tại khoang ngoài màng cứng. Thay vì phải phụ thuộc vào nồng độ thuốc hấp thu toàn thân qua đường uống hay tiêm bắp, việc đưa trực tiếp 125 mg Hydrocortison vào khoang cùng cụt giúp thuốc khuếch tán thẳng tới vị trí rễ thần kinh đang bị khối thoát vị chèn ép. Tác dụng kháng viêm mạnh mẽ làm giảm phù nề mô quanh rễ, giải tỏa áp lực khoang hẹp và vô hiệu hóa các hóa chất trung gian gây viêm. Sự phối hợp của thuốc gây tê Lidocain hỗ trợ cắt đứt vòng cung phản xạ co cứng cơ cục bộ, tạo điều kiện thuận lợi cho bệnh nhân sớm tập luyện phục hồi cơ lực.

Khi đối chiếu dữ liệu nghiên cứu, kết quả có thể được minh họa sinh động qua bảng tổng hợp so sánh mức độ phục hồi điểm Amor B và biểu đồ đường biểu diễn sự suy giảm điểm đau Visual Analog Scale theo các mốc thời gian 0, 15 và 30 ngày giữa hai nhóm. Tỷ lệ thành công chung đạt trên 74% ở nhóm can thiệp hoàn toàn tương đồng với các công bố quốc tế uy tín, như nghiên cứu của Park năm 1998 đạt tỷ lệ thành công 68,8%, nghiên cứu của Botwin năm 2002 đạt 75% bệnh nhân giảm trên 50% triệu chứng đau, và nghiên cứu của Lutz năm 2002 với tỷ lệ cải thiện 84%. Tại Việt Nam, kết quả này củng cố các phát hiện của Cao Hoàng Tâm Phúc năm 2011 với 73,3% bệnh nhân đạt kết quả tốt sau 1 tháng tiêm ngoài màng cứng. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng những bệnh nhân có thời gian mắc bệnh dưới 3 tháng và thể thoát vị chưa rách hoàn toàn dây chằng dọc sau đạt mức đáp ứng lâm sàng cao hơn đáng kể so với nhóm bệnh mạn tính kéo dài trên 6 tháng.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên các bằng chứng lâm sàng thu nhận được từ đề tài, tác giả đưa ra 4 nhóm khuyến nghị hành động cụ thể nhằm chuẩn hóa và nâng cao chất lượng điều trị bảo tồn thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng:

1. Chuẩn hóa quy trình kỹ thuật tiêm ngoài màng cứng qua lỗ cùng tại các bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương: Đẩy mạnh công tác đào tạo chuyên sâu cho 100% bác sĩ chuyên khoa Nội Cơ Xương Khớp và Nội Thần kinh về kỹ thuật định vị mốc giải phẫu xương cùng cụt, quy trình vô trùng tuyệt đối và xử trí tai biến tại chỗ, hoàn thành mục tiêu phổ cập kỹ thuật trong vòng 12 tháng tới.
2. Thiết lập chỉ định can thiệp sớm trong giai đoạn cửa sổ vàng dưới 3 tháng: Khuyến khích các cơ sở y tế áp dụng liệu trình tiêm Hydrocortison ngoài màng cứng 3 lần, mỗi lần cách nhau 5 ngày, kết hợp thuốc nội khoa cho bệnh nhân đau thần kinh tọa cấp và bán cấp chưa có chỉ định ngoại khoa, nhằm đạt mục tiêu trên 80% bệnh nhân thuyên giảm hoàn toàn triệu chứng đau mà không cần can thiệp phẫu thuật.
3. Tích hợp chương trình phục hồi chức năng và giáo dục tư thế lao động sau 15 ngày can thiệp: Bệnh nhân sau khi giảm đau cần được hướng dẫn thực hiện đều đặn các bài tập kéo giãn cơ lưng, bài tập tăng cường cơ trục thân McKenzie và duy trì tư thế nâng vác vật nặng an toàn, phấn đấu giảm tỷ lệ tái phát bệnh xuống dưới 10% trong 6 tháng theo dõi tiếp theo.
4. Tăng cường phối hợp liên chuyên khoa trong chẩn đoán hình ảnh cộng hưởng từ: Sử dụng kết quả chụp cộng hưởng từ hạt nhân để đánh giá chính xác vị trí tầng thoát vị L4-L5, L5-S1 và phân loại thể thoát vị nhằm tiên lượng khả năng đáp ứng điều trị, giúp đưa ra quyết định chuyển tuyến ngoại khoa kịp thời đối với các trường hợp thoát vị di trú hoặc có hội chứng đuôi ngựa.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nội dung luận văn mang tính ứng dụng thực tiễn cao, là tài liệu chuyên khảo giá trị cho nhiều nhóm bạn đọc trong ngành y tế:

1. Bác sĩ chuyên khoa Nội Cơ Xương Khớp, Nội Thần kinh và Can thiệp giảm đau: Cung cấp phác đồ điều trị chi tiết, liều lượng dùng thuốc chuẩn xác và hướng dẫn kỹ thuật tiêm ngoài màng cứng qua khe cùng an toàn, giúp tối ưu hóa hiệu quả điều trị bảo tồn cho bệnh nhân.
2. Học viên Sau đại học khối ngành Y Dược: Bao gồm Bác sĩ Nội trú, học viên Cao học, Chuyên khoa I và Chuyên khoa II đang chuẩn bị đề cương hoặc thực hiện luận văn tốt nghiệp, có thể tham khảo phương pháp thiết kế nghiên cứu ghép cặp, quy trình lượng hóa tiêu chí lâm sàng và cách thức phân tích số liệu y học.
3. Kỹ thuật viên Vật lý trị liệu và Bác sĩ Phục hồi chức năng: Nắm bắt chính xác các mốc phục hồi cơ học cột sống, góc Lassègue và độ giãn Schober qua từng giai đoạn để xây dựng bài tập vận động trị liệu bổ trợ phù hợp cho người bệnh.
4. Lãnh đạo các bệnh viện và nhà quản lý cơ sở y tế: Có thêm cơ sở khoa học để phê duyệt, triển khai kỹ thuật tiêm ngoài màng cứng tại đơn vị, giúp giảm tải chi phí nằm viện và hạn chế chỉ định phẫu thuật không cần thiết.

Câu hỏi thường gặp

1. Kỹ thuật tiêm ngoài màng cứng qua lỗ cùng cụt có gây đau đớn nhiều hoặc nguy hiểm không?
   Kỹ thuật tiêm qua lỗ cùng cụt được đánh giá là đường vào an toàn và dễ thực hiện nhất của khoang ngoài màng cứng. Thủ thuật sử dụng kim nhỏ chuyên dụng dưới sự hỗ trợ của thuốc gây tê tại chỗ Lidocain 25 mg nên bệnh nhân chỉ có cảm giác tức nhẹ vùng cùng cụt trong vài phút, không gây tổn thương tủy sống và hầu như không để lại biến chứng nếu đảm bảo nguyên tắc vô trùng.

2. Một liệu trình tiêm Hydrocortison ngoài màng cứng bao gồm bao nhiêu lần và khoảng cách tiêm ra sao?
   Theo phác đồ nghiên cứu chuẩn, một liệu trình điều trị gồm tối đa 3 lần tiêm, mỗi lần cách nhau đúng 5 ngày với liều lượng 125 mg Hydrocortison acetat phối hợp. Sau khi hoàn thành liệu trình 15 ngày, bệnh nhân được đánh giá lại và chỉ xem xét lặp lại đợt tiêm thứ hai sau khoảng thời gian từ 3 đến 6 tháng nếu thực sự cần thiết.

3. Những trường hợp thoát vị đĩa đệm nào chống chỉ định tiêm ngoài màng cứng?
   Kỹ thuật chống chỉ định tuyệt đối với bệnh nhân có nhiễm trùng tại chỗ vùng xương cùng, nhiễm trùng toàn thân, bệnh nhân có rối loạn đông máu hoặc đang dùng thuốc chống đông. Các trường hợp thoát vị đĩa đệm có biến chứng hội chứng đuôi ngựa, liệt cơ tiến triển hoặc thoát vị thể mảnh rời di trú cần được chuyển chỉ định phẫu thuật khẩn cấp.

4. Hiệu quả giảm đau của phương pháp tiêm ngoài màng cứng kéo dài trong bao lâu?
   Nghiên cứu lâm sàng ghi nhận hiệu quả giảm đau vượt trội duy trì ổn định tại các mốc theo dõi 15 ngày và 30 ngày, với hơn 85% bệnh nhân đạt mức đau nhẹ hoặc hết đau. Tuy nhiên, để duy trì kết quả lâu dài, người bệnh bắt buộc phải kết hợp các bài tập phục hồi chức năng cơ lưng và điều chỉnh tư thế lao động hợp lý.

5. Vì sao cần phối hợp thuốc nội khoa toàn thân với tiêm ngoài màng cứng?
   Việc kết hợp phác đồ thuốc nội khoa theo Quyết định 361/QĐ-BYT gồm thuốc giãn cơ Myonal, thuốc bổ thần kinh Methycobal, Nucleo forte và thuốc kháng viêm không steroid Mobic giúp hỗ trợ dinh dưỡng bao myelin, giảm co thắt cơ cạnh sống toàn thân và gia tăng hiệp đồng tác dụng kháng viêm tại chỗ của Hydrocortison, mang lại kết quả điều trị toàn diện.

Kết luận

• Đề tài đã chứng minh tính hiệu quả và độ an toàn vượt trội của phác đồ nội khoa kết hợp tiêm Hydrocortison ngoài màng cứng trong điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng so với điều trị thuốc đơn thuần.
• Liệu trình 3 mũi tiêm qua lỗ cùng cụt giúp hơn 85% bệnh nhân kiểm soát hoàn toàn cơn đau, cải thiện góc nâng chân Lassègue lên trên 70 độ và gia tăng độ giãn Schober đạt chuẩn bình thường sau 30 ngày.
• Nghiên cứu đóng góp một quy trình kỹ thuật can thiệp bảo tồn ít xâm lấn, chi phí thấp, giúp hạn chế tỷ lệ phải phẫu thuật cột sống và rút ngắn thời gian nằm viện cho người bệnh.
• Các bước triển khai tiếp theo cần tập trung mở rộng quy mô nghiên cứu đa trung tâm, theo dõi đánh giá kết quả dài hạn sau 6 đến 12 tháng và ứng dụng kỹ thuật tiêm ngoài màng cứng dưới hướng dẫn của màn tăng sáng C-arm hoặc siêu âm.
• Độc giả, các bác sĩ lâm sàng và học viên sau đại học quan tâm có thể tiếp cận trích xuất chi tiết dữ liệu hoặc tải toàn văn công trình nghiên cứu để phục vụ công tác thực hành y khoa và phát triển đề tài chuyên sâu.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. Đặc điểm giải phẫu - Sinh cơ học vùng thắt lưng 1. Cấu tạo đĩa đệm cột sống thắt lưng Đĩa đệm nằm giữa hai đốt sống, hoạt động như một lò so giảm sóc, có tác dụng chống đỡ có hiệu quả các sang chấn cơ giới. Kích thước của đĩa đệm to dần từ trên xuống dưới và dày từ 9 - 10mm.

Chiều cao đĩa đệm thắt lưng ở phía trước lớn hơn phía sau nên đĩa đệm có dáng hình thang ở bình diện đứng thẳng dọc. Do vậy, đĩa đệm khi chưa bị thoái hóa hoặc thoát vị sẽ tạo cho CSTL có độ cong sinh lý ưỡn ra trước. Đĩa đệm ngoài việc tạo hình dáng cho cột sống còn có khả năng hấp thu, phân tán và dẫn truyền, làm giảm nhẹ các chấn động trọng tải theo dọc trục cột sống. Cấu trúc của đĩa đệm gồm hai phần: * Nhân nhầy: có hình cầu hoặc hình bầu dục.

- Nằm ở khoảng nối 1/3 giữa với 1/3 sau của đĩa đệm, cách mép ngoài của vòng sợi 3 - 4mm, chiếm khoảng 40% của đĩa đệm cắt ngang. - Chứa 80% là nước, có đặt tính hút nước mạnh, chất gian bào chủ yếu là mucop olysaccarite, không có mạch máu và thần kinh. - Khi vận động (cúi, nghiêng, ưỡn) thì nhân nhầy sẽ di chuyển dồn lệch về phía đối diện và đồng thời vòng sợi cũng chun giãn. Đây cũng là một trong những cơ chế làm cho nhân nhầy ở đoạn CSTL dễ lồi ra sau.

- Đặc điểm của áp lực nội đĩa đệm CSTL: ở người do dáng đi thẳng nên đoạn dưới CSTL phải chịu những trọng tải dồn nén xuống trên vài cm2 diện tích bề mặt, áp lực trọng tải này sẽ nhân lên gấp nhiều lần khi tư thế cột sống không nằm trên trục sinh lý của nó ( có liên quan tới nghề nghiệp) [45] Đặc điểm của áp lực nội đĩa đệm: + Tư thế nằm ngửa thoải mái: 25kg. LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 4 + Tư thế đứng thẳng: 100kg. + Tư thế ngồi thẳng: 150kg. + Tư thế cúi ra trước: 200kg.

+ Tư thế cúi ra trước-tay xách 20kg: 275kg. + Khi ho, hắt hơi, rặn, cười sẽ tăng thêm 50kg. Đây chính là lý do ảnh hưởng tới nghề nghiệp và cường độ lao động của bệnh lý đĩa đệm [18]. * Vòng sợi: - Là những bó sợi tạo bởi những vòng sợi đồng tâm.

- Được cấu tạo bằng những sụn sợi rất chắc và đàn hồi, các bó sợi đan xen nhau kiểu xoắn ốc, chạy xiên từ ngoài vào trong, các bó sợi của vòng sợi tạo thành nhiều lớp, giữa các lớp có các vách ngăn được gọi là yếu tố đàn hồi. Cấu trúc này làm tăng sức bền, giúp vòng sợi chịu được những áp lực lớn. Sự nuôi dưỡng ở đĩa đệm nghèo nàn, chỉ có ít mạch máu và thần kinh phân bố cho vòng sợi. Do đó, đĩa đệm chỉ được nuôi dưỡng bằng hình thức khuyết tán.

- Ở đoạn CSTL, phần sau và sau bên được cấu tạo bởi một ít các sợi mảnh, nên ở đây bề dày của vòng sợi mỏng hơn chỗ khác. Đây là điểm yếu nhất của vòng sợi,dễ bị phá hủy gây thoát vị sau bên Hình 1.1 Cấu trúc đĩa đệm cột sống nguồn theo tác giả Frank U, Netter [6] LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Sinh cơ học đĩa đệm Nhân nhầy nằm giữa mâm sụn của hai đốt sống liền kề, chứa 80% là nước. Khi lực ép dọc trục nén lên đốt sống, nước chứa trong nhân nhầy thoát ra ngoài vào thân đốt và vào tổ chức phần mềm xung quanh đĩa đệm làm đĩa đệm bè rộng, chiều cao khoang gian đốt giảm, dịch trong khoang bị cô đặc chỉ còn những phân tử lớn ở trong khoang nhất là mucopolysaccarit, sẽ hút nước trở lại nhằm giữ một áp lực nhất định trong khoang.

Khi lực trọng tải giảm thì áp lực trong khoang đĩa đệm giảm theo, nước từ bên ngoài sẽ đi vào khoang đĩa đệm, nhân nhầy sẽ trở lại chiều cao ban đầu và chiều cao khoang gian đốt được phục hồi. Áp lực trọng tải và áp lực keo có tác dụng đối lập nhau. Như vậy, sự luân chuyển giữa áp lực thủy tĩnh và áp lực keo có ý nghĩa trong việc trao đổi chất để nuôi dưỡng tổ chức đĩa đệm, cũng như chức phận của đoạn vận động [56]. Chức năng cơ học của đĩa đệm Cột sống thắt lưng được cấu tạo bởi các đốt sống cứng xen kẽ là những đĩa đệm có khả năng đàn hồi nên tạo cho cột sống có những tính chất ưu việt: vừa có khả năng trụ vững, vừa linh hoạt và mang tính đàn hồi có thể xoay chuyển theo các hướng.

Đĩa đệm tham gia những vận động của cột sống như một tổ chức có khả năng thay đổi hình dạng. Khi đứng thẳng, CSTL phải tải trọng phần trên của cơ thể. Khi có thêm trọng tải bổ xung, đĩa đệm phải chịu một lực ép lớn hơn nhiều. Theo Nachemon [58], với tải trong 100 kg, nếu đĩa đệm tốt sự giảm chiều cao sẽ là 1.44 mm, khi loại bỏ tải trọng, chiều cao đĩa đệm sẽ trở lại bình thường.

Nếu đĩa đệm bị thoái hóa, sự giảm chiều cao khoang gian đốt là 2 mm và không có sự phục hồi lại chiều cao ban đầu. LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 6 Ngoài ra, đĩa đệm còn có chức năng “giảm xóc” nhằm làm giảm bớt các sang chấn cơ học lên trục cột sống do tải trọng. Nếu lực trọng tải lên cột sống cân đối làm tăng áp lực nội đĩa đệm, lực này ép lên các vòng sợi bên ngoài theo mọi hướng. Khi loại bỏ trọng tải, nhân nhầy lại trở về vị trí ban đầu.

Khi cột sống giữ lâu ở một tư thế, lực ép lên trục dọc cột sống không cân đối, nhân nhầy sẽ dồn về nơi chịu ít lực hơn, cùng với sự thoái hóa theo tuổi, vòng sợi dễ bị rách tại vị trí lực đè ép liên tục. Giải phẫu dây thần kinh tọa (dây TK hông to, dây TK ngồi) Đám rối thắt lưng cùng nằm sát thành sau chậu hông, ngay phía bên xương cùng và mặt trước cơ hình quả lê. Đám rối thắt lưng cùng được tạo bởi thân thắt lưng cùng và ngành trước của các dây cùng I, II, I và IV.2 Cấu trúc đám rối cùng nguồn theo tác giả Frank U, Netter[6] Thần kinh ngồi gồm hai dây: thần kinh chày và thần kinh mác chung - Thần kinh mác chung do các sợi sau của đám rối thắt lưng cùng tạo thành (L4 - S2). - Thần kinh chày do các sợi trước của đám rối cùng tạo thành (L4 - S3).

LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 7 Thần kinh ngồi đi từ trong chậu hông bé qua khuyết ngồi lớn ở dưới cơ hình quả lê ra vùng mông. Ở mông: nằm trước cơ mông lớn, sau các cơ chậu hông mấu chuyển, rồi qua rãnh giữa củ ngồi và mấu chuyển lớn xuống khu đùi sau. Tới đỉnh trám khoeo chia đôi thành thần kinh chày và thần kinh mác chung. + Thần kinh mác chung: chia hai nhánh tận (TK mác nông và TK mác sâu).

+ Thần kinh chày: chia hai nhánh tận (TK gan chân trong và TK gan chân ngoài). Đại cương thoát vị đĩa đệm 1. Khái niệm, đặc điểm dịch tễ thoát vị đĩa đệm Thoát vị đĩa đệm luôn là vấn đề thời sự đối với sức khoẻ cộng đồng, là nguyên nhân chính gây ra đau cột sống thắt lưng không chỉ ở Việt Nam mà còn phổ biến trên thế giới. Năm 2004 Reed SC cho rằng 90% dân số đều đã từng đau thắt lưng ít nhất một lần trong đời, đau thắt lưng đứng hàng thứ hai trong số những lý do khiến bệnh nhân phải đi khám bệnh sau nhiễm lạnh và cảm cúm [70].

Ở Mỹ khoảng 8,4 triệu người bị đau thắt lưng mạn tính, trong đó một tỷ lệ không nhỏ có nguyên nhân do TVĐĐ [49]. Theo Robertson (2001), thoát vị đĩa đệm gặp chủ yếu ở lứa tuổi từ 20 đến 50, trong đó nam gặp nhiều hơn nữ. Tại Hà Lan, vào giữa những năm 1990 chi phí trực tiếp và gián tiếp về chăm sóc y tế cho TVĐĐ khoảng 1,6 tỷ đô la hàng năm. Ở Hà Lan chi phí của bệnh đau lưng chiếm 1.

Ước tính tỷ lệ bị TVĐĐ cột sống thắt lưng khoảng 25 đến 40/100.000 người ở châu Âu, khoảng 70/100. Tại Việt Nam có tới 17% những người trên 60 tuổi mắc chứng đau thắt lưng[10]. Theo Nguyễn Văn Thạch bệnh xảy ra ở khoảng 30% dân số, hay gặp ở lứa tuổi từ 35 – 55 [23]. Theo số liệu điều tra mới nhất (2009), nước ta có khoảng 17,41% người mắc bệnh về xương khớp bị thoái hoá cột sống và LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 8 TVĐĐ, trong đó nam giới có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn nữ giới 2 lần [13] .Giống như các quốc gia trên thế giới, tỷ lệ nam giới tại Việt Nam mắc bệnh cao gấp 2 lần nữ giới[13].

Sinh bệnh học thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng Cột sống thắt lưng nâng đỡ 80% trọng lượng cơ thể và là vùng có vận động lớn, đĩa đệm hoạt động như một “lò xo giảm sóc”. Vì phải thích nghi với hoạt động cơ học lớn, chịu áp lực cao thường xuyên và đĩa đệm được nuôi dưỡng bằng đường thẩm thấu là chủ yếu nên đĩa đệm thắt lưng sớm bị loạn dưỡng và thoái hóa tổ chức. TVĐĐ là hậu quả của quá trình thoái hóa, xẩy ra ở các thành phần của cột sống, trước hết ở đĩa đệm tiếp đến các mặt khớp, thân đốt sống, dây chằng. Quá trình thoái hóa tiến triển theo tuổi và thường phát triển ở nhiều khoang gian đốt.

TVĐĐ cột sống là tình trạng bệnh lý trong đó nhân nhầy đĩa đệm thoái hóa di lệch khỏi vị trí sinh lý và xẩy ra như một biến chứng của quá trình thoái hóa cột sống [57],[60]. Nếu nhân nhầy đã thoái hóa nặng thì vòng sợi bị đè ép bẹt ra, vượt quá giới hạn của thân xương và chiều cao của đĩa đệm giảm xuống. Các tấm sụn trong phải chịu đựng các chấn động liên tục dẫn đến thoái hóa và thay thế bằng sụn sợi [52] Thoát vị đĩa đệm xẩy ra chủ yếu ở 30 - 50 tuổi, ưu thế ở nam giới vì liên quan đến cơ học. Thoát vị đĩa đệm có thể ở nhiều nơi nhưng 95% xẩy ra ở L4 - L5 và L5 - S1 [36].

Nếu thoát vị đĩa đệm ở L4 - L5 sẽ chèn ép vào rễ L5, nếu thoát vị đĩa đệm ở L5 - S1 sẽ chèn ép vào rễ S1. Chấn thương nhẹ lặp đi lặp lại làm vòng sợi dần dần phì đại, thường gặp ở vị trí sau bên, và cuối cùng tạo thành vết rách. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.